ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Эффективность лечения и Эффективность лечения и преемственность ведения больных преемственность ведения больных

острыми аллергическими острыми аллергическими заболеваниями на догоспитальном заболеваниями на догоспитальном

этапе и в стационареэтапе и в стационаре

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. ЦЕЛЬ РАБОТЫ.

Определить эффективность и безопасность Определить эффективность и безопасность клинических рекомендаций по преемственному клинических рекомендаций по преемственному лечению больных с неотложными острыми лечению больных с неотложными острыми аллергическими заболеваниями на догоспитальном аллергическими заболеваниями на догоспитальном этапе и в стационаре.этапе и в стационаре.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1.1. Сравнить эффективность и безопасность Сравнить эффективность и безопасность «новых» антигистаминов с традиционными «новых» антигистаминов с традиционными препаратами, используемыми при лечении легких препаратами, используемыми при лечении легких острых аллергических заболеваний.острых аллергических заболеваний.

2.2. Определить эффективность и безопасность Определить эффективность и безопасность глюкокортикостероидной терапии и «новых» глюкокортикостероидной терапии и «новых» антигистаминов при лечении тяжелых острых антигистаминов при лечении тяжелых острых аллергических заболеваний.аллергических заболеваний.

3.3. Оценить эффективность и безопасность Оценить эффективность и безопасность клинических рекомендаций по преемственному клинических рекомендаций по преемственному лечению больных острыми аллергическими лечению больных острыми аллергическими заболеваниями на различных этапах оказания заболеваниями на различных этапах оказания неотложной помощи.неотложной помощи.

Характеристика исследования

Этапы исследования

Догоспитальный (СМП) Госпитальный Амбулаторный

Дизайн Рандомизированное многоцентровое простое слепое

Ретроспективное случай-контроль

Проспективное когортное

Учетная форма Клиническая карта обследова-ния больного ОАЗ

Клиническая карта больного ОАЗ

Анкета пациента перенесшего ОАЗ

Анализируемые параметры

Методы лечения Факторы риска, причинно-следственные связи

Частота возникновения новых случаев заболеваний

Группы (по лечению)

Контроль-ная

Иссле-дуемая





Объем 311 268 47 154 12 12

Структура исследования больных ОАЗСтруктура исследования больных ОАЗ

Догоспитальный этап - СМПДогоспитальный этап - СМП

В исследовании участвовало В исследовании участвовало 1144 центров-станций СМП России и центров-станций СМП России и КазахстанаКазахстана (Владикавказ, Ессентуки, Кисловодск, Пятигорск, (Владикавказ, Ессентуки, Кисловодск, Пятигорск, Одинцово, Кимры, Пермь, Тверь, Курск, Нефтеюганск, Норильск, Одинцово, Кимры, Пермь, Тверь, Курск, Нефтеюганск, Норильск, Северодвинск, Кокшетау, Атерау) в 2002-2003 годахСеверодвинск, Кокшетау, Атерау) в 2002-2003 годах

В В исследуемую группуисследуемую группу включено включено 268268 пациентов с ОАЗ в возрасте пациентов с ОАЗ в возрасте от 12 до 79 летот 12 до 79 лет, средний возраст , средний возраст 37,037,016,3 лет16,3 лет

Для сравнения (традиционное лечение) использовались данные Для сравнения (традиционное лечение) использовались данные вызовов бригад СМП по поводу ОАЗ на вызовов бригад СМП по поводу ОАЗ на 13 подстанциях 4 13 подстанциях 4 административных округов Москвыадминистративных округов Москвы. .

ВВ контрольную группу контрольную группу отобрано отобрано 311 311 пациентов с ОАЗ в возрасте пациентов с ОАЗ в возрасте от 12 до 87 летот 12 до 87 лет, средний возраст , средний возраст 37,637,621,0 лет21,0 лет

49

114

55

49

Аллергический ринит и конъюнктивит

Локализованная крапивница

Отек Квинке

Генерализованная крапивница

Количество больных разными формами ОАЗ в Количество больных разными формами ОАЗ в исследуемых группах (исследуемых группах (nn=268=268))

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Впервые в жизни – 40% Повторно – 60%

Методы лечения ОАЗ на догоспитальном этапеМетоды лечения ОАЗ на догоспитальном этапе

хлоропирамин хлоропирамин (Супрастин) (Супрастин) 2% 1 мл - 2% 1 мл - 311311 чел. чел.

ВнутримышечноПерорально

цетиризинцетиризин (Аллертек) 10 мг - (Аллертек) 10 мг - 8686 чел. чел.

фексофенадинфексофенадин (Телфаст) 120 мг - (Телфаст) 120 мг - 4343 чел. чел.

акривастинакривастин (Семпрекс) 8 мг - (Семпрекс) 8 мг - 9090 чел. чел.

лоратадинлоратадин (Кларифер) 10 мг - (Кларифер) 10 мг - 4949 чел. чел.

Контрольная группа (Контрольная группа (nn=189)=189)Исследуемая группа (Исследуемая группа (nn=268)=268)

Методы исследованияМетоды исследования

- Анализ клинических карт обследования больных ОАЗ на СМП- Анализ клинических карт обследования больных ОАЗ на СМП

- Мониторные визиты в центры-станции СМП- Мониторные визиты в центры-станции СМП

- Статистический анализ и сравнение исследуемой и контрольной - Статистический анализ и сравнение исследуемой и контрольной группы с использованием критериев Манна-Уитни, Хи-квадрата с группы с использованием критериев Манна-Уитни, Хи-квадрата с поправкой Йетса и точного двустороннего критерия Фишера поправкой Йетса и точного двустороннего критерия Фишера

Характеристика обследуемых больных на Характеристика обследуемых больных на догоспитальном этапедогоспитальном этапе

Показатель цетири-зин

фексо-фенадин

акри-вастин

лората-дин Исслед. Контроль

Мужчины 32 17 32 14 95 / 35% 124 / 40%Женщины 54 26 58 35 173 / 65% 187 / 60%Возраст, лет, (МSD)

39,817,9

35,614,9

35,515,8

35,915,1

37,016,3 37,621,0

Всего: 86 43 90 49 268 311Легкие ОАЗ 47 31 63 28 169 / 63% 189 / 61%

Тяжелые ОАЗ 39 12 27 21 99 / 37% 122 / 39%

* * Статистические различия между группами незначимы (Статистические различия между группами незначимы (pp>0,05)>0,05)

АллергенКоличество случаев, (%)

Итого, %цетиризин

фексофенадин

акривастин

лоратадин#

Лекарственные препараты* 13 9 21 35 19

Пыльца растений 22 26 13 10 18Пищевая аллергия** 15 12 13 21 15

Химические агенты*** 5 2 8 8 6

Пыль, шерсть 9 12 2 4 6Алкоголь и его суррогаты 6 2 1 4 3

Укус насекомых 1 0 6 2 3

Неизвестно 29 37 36 16 30

Причины развития ОАЗПричины развития ОАЗ

* НПВС, антибиотики, нистатин, противостолбнячная сыворотка, препараты железа, * НПВС, антибиотики, нистатин, противостолбнячная сыворотка, препараты железа, витамины, БАД.витамины, БАД.

** Цитрусовые, шоколад, орехи, ягоды, рыба и морепродукты, мед, яйца.** Цитрусовые, шоколад, орехи, ягоды, рыба и морепродукты, мед, яйца.

*** Моющие средства, краска для волос, крем, дезодорант.*** Моющие средства, краска для волос, крем, дезодорант.

# В выборке преобладают вызовы (В выборке преобладают вызовы (nn=36) с октября по март 2002/2003 гг.=36) с октября по март 2002/2003 гг.

Клинические проявления ОАЗ на Клинические проявления ОАЗ на догоспитальном этапедогоспитальном этапе

Показательцетиризин

(n=86)фексофенадин

(n=43)акривастин

(n=90) лоратадин

(n=49)

Сыпь 60 63 81 63

Кожный зуд 63 60 86 69

Отек Квинке 29 16 21 31

Ринит 48 51 32 24

Конъюнктивит 44 49 31 31

Осиплость голоса 19 23 10 16

Диспепсия 6 2 3 4


Лекарственные средства, применяемые Лекарственные средства, применяемые для лечения ОАЗ до вызова СМПдля лечения ОАЗ до вызова СМП

32

3 6

59

0

40

80

120

160

Традиционное лечение

Новые АГП*

Другие лек. препараты**

Не проводилось

* Кларитин, аллертек, семпрекс** Эуфиллин, кетотифен, глюконат кальция, капли в нос

51% - супрастин12% - диазолин11% - тавегил8% - димедрол1% - пипольфен17% - их сочетание

Выраженность клинических симптомов Выраженность клинических симптомов легких ОАЗ (легких ОАЗ (n=169)n=169) через 40 минут после через 40 минут после

начала лечения (% по группам)начала лечения (% по группам)

52

42

6

68

32

0

5246

2

78

18

4

0

20

40

60

80

100

Купирование Улучшение Без изменения

цетиризин*

фексофенадин*

акривастин*

лоратадин*


Эффективность лечения больных ОАЗ Эффективность лечения больных ОАЗ «традиционными»«традиционными» и «новыми» и «новыми»

антигистаминными препаратами на антигистаминными препаратами на догоспитальном этапе догоспитальном этапе

Эффект терапии Традиционные (n=189)

Новые(n=169)

Статистическая значимость

различий

Купирование 10,1% 59,1%

p<0,01Улучшение 62,4% 37,9%

Без динамики 27,5% 3,0%

Госпитализация 20,1% 1,2%

Повторный вызов 4,8% 1,2% p=0,0659

Побочные действия новых Побочные действия новых антигистаминных препаратов (антигистаминных препаратов (n=268)n=268)

акривастин 1

цетиризин 2

лоратадин 1

фексофенадин

0

98,5%98,5%

1,5% - 1,5% - сонливость, головная боль

Побочные действие в контрольной групее - 32% (p<0,01)

Под наблюдением было Под наблюдением было 280 280 больных с ОАЗ в двух больных с ОАЗ в двух

многопрофильных стационарах скорой медицинской помощи многопрофильных стационарах скорой медицинской помощи

Москвы в Москвы в 2001 (2001 (nn=57), 2002 (=57), 2002 (nn=116) и 2003 (=116) и 2003 (nn=107) =107) годахгодах

В исследование включено В исследование включено 201201 пациент с тяжелыми ОАЗ в пациент с тяжелыми ОАЗ в

возрасте возрасте от 15 до 82 летот 15 до 82 лет, средний возраст , средний возраст 45,5±17,645,5±17,6 лет лет

Госпитальный этапГоспитальный этап

Отдельно проанализировано Отдельно проанализировано 110 110 больных, которые получили больных, которые получили только противоаллергическую терапию, чтобы нивелировать только противоаллергическую терапию, чтобы нивелировать влияние других лекарств (гипотензивных, сахароснижающих влияние других лекарств (гипотензивных, сахароснижающих и т.д.) на течение ОАЗ.и т.д.) на течение ОАЗ.

Противо-аллергическая

терапия

1 группа(n=70)




Среднесуточная доза ГКС

(МSD), мг 135±65 130±60 105±55 75±45

Дополнительно - «новые» АГП

«традиционные» АГП

глюконат кальция, хлористый кальций

Эффективность различных схем лечения Эффективность различных схем лечения тяжелых ОАЗ (тяжелых ОАЗ (nn=110)=110)

Эффективность 1 группа 2 группа 3 группа 4 группаПродолжительность купирования ОАЗ, дни, МSD

2,81,8 3,21,8 4,42,4 7,34,9

Средняя ±SE ±SD

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Пр

од

ол

жи

тел

ьн

ос

ть к

уп

ир

ов

ан

ия

, с

ут.

p=0,016

p<0,001

p=0,001

Эффективность различных схем лечения Эффективность различных схем лечения тяжелых ОАЗ (тяжелых ОАЗ (nn=110)=110)

Рекомендуемая терапия:Рекомендуемая терапия:

- адекватные дозы ГКС (монотерапия адекватные дозы ГКС (монотерапия ±± АГП) АГП)

- симптоматическая терапия строго по показаниямсимптоматическая терапия строго по показаниям

Традиционное лечение:Традиционное лечение:

- комбинация нескольких АГП 1 поколения- комбинация нескольких АГП 1 поколения

- глюконат кальция, хлористый кальций- глюконат кальция, хлористый кальций

- уменьшенная доза ГКС- уменьшенная доза ГКС

- непоказанные лекарственные средства- непоказанные лекарственные средства

Группы исследуемых больных в Группы исследуемых больных в зависимости от проведенного лечения на зависимости от проведенного лечения на догоспитальном и госпитальном этапах догоспитальном и госпитальном этапах

((nn=201)=201)

1 группа (n=47) – больные ОАЗ, получившие рекомендуемую терапию в стационаре и на догоспитальном этапе

2 группа (n=47) - больные, получившие традиционное лечение на обоих этапах.

3 группа (n=107) - больные, получившие рекомендуемую терапию в стационаре и традиционное лечение на догоспитальном этапе

Клинические проявления ОАЗ на Клинические проявления ОАЗ на госпитальном этапегоспитальном этапе

Показатель Итого

(n=201)1 группа

(n=47)*2 группа

(n=47)*3 группа(n=107)*

Мужчины 68 / 34% 15 13 40

Женщины 133 / 66% 32 34 67Возраст, лет, (МSD) 45,5±17,6 45,0±14,8 42,5±18,3 47,0±18,4

Клинические симптомы

Потеря сознания, АД 11 5 5 1

Сыпь 139 27 38 70

Зуд 201 47 47 107

Отек 142 33 27 82

Затруднение дыхания 57 14 13 30

Нарушение глотания 37 11 8 18

Осиплость 23 3 6 14

ЖКТ симптомы 14 5 6 3


Причины развития ОАЗ Причины развития ОАЗ (в %)(в %)

Аллерген Всего




(n=107)

Пищевой продукт 38,8 34,0 42,6 39,2

Лекарства 30,8 42,6 23,4 29,0

Бытовая химия 7,9 6,4 10,6 7,5

Укус насекомого 5,5 6,4 6,4 4,7

Пыль, шерсть, пыльца 1,0 0 0 1,9

Не известен 16,0 10,6 17,0 17,7


Лекарственные средства, применяемые больными Лекарственные средства, применяемые больными для лечения ОАЗ до госпитализации (%)для лечения ОАЗ до госпитализации (%)

272 7

64

0

40

80

Традиционное лечение

Новые АГП*

Другие лек. препараты**

Не проводилось

* Кларитин, аллертек, семпрекс* Кларитин, аллертек, семпрекс** Глюконат кальция, ** Глюконат кальция, хлористый кальций, эуфиллин, хлористый кальций, эуфиллин, фенозепам, темпалгинфенозепам, темпалгин

51% - супрастин 5% - диазолин13% - тавегил 2% - димедрол 2% - фенкарол27% - их сочетание

ПоказательВсего

n=2011 группа

n=472 группа

n=47 3 группа

n=107P1

1-2P2

1-3P3

2-3

Длительность госпитализации (М±SD)

6,7±4,1 4,8±3,1 8,6±5,2 6,8±3,6 ** ** н

Количество больных, пролеченных в р/о

113 (56%)

34 (72%) 13 (28%) 66 (62%) * н *

Начальная доза ГКС, мг, преднизолона (М±SD)

110±60 115±60 70±30 120±60 * н *

Длительность ГКС терапии, дни (М±SD)

4,4±2,6 2,8±1,6 5,1±3,3 4,9±2,4 * * н

Общая доза ГКС 520±410 390310 490±460 590410 н н н

Положительная динамика от начала лечения, часы

14±17 8±7 25±30 12±8 * * *

Улучшение состояния от начала лечения, часы

28±26 15±10 48±42 25±16 *** * **

Остаточные явления ОАЗ при выписке, %

6 0 21 1,5 *** ** ***

Основные показатели лечения больных ОАЗ по группамОсновные показатели лечения больных ОАЗ по группам

Статистическая значимость различий: * – Статистическая значимость различий: * – pp<0,05, * * – <0,05, * * – pp<0,01, * * * - <0,01, * * * - pp<0,001, н – <0,001, н – pp>0,05>0,05

Эффективность 1 группа 2 группа 3 группа Р

t купирования ОАЗ, дни, МSD 1,81,1 6,94,4 3,32,3 p<0,01

Эффективность лечения ОАЗ исследуемых группах Эффективность лечения ОАЗ исследуемых группах стационарного лечениястационарного лечения

Median 25%-75% Min-Max

1 2 3

Исследуемые группы

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Прод

ол

жите

льность

купирования,

сут.

Группа 1 Группа 2 Группа 30 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Время, сут.

-0,1

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

Пе

рсе

нти

ль

Распределение пациентов исследуемых групп по Распределение пациентов исследуемых групп по продолжительности купирования ОАЗпродолжительности купирования ОАЗ

Амбулаторный этапАмбулаторный этап

Характеристика наблюдаемых больныхХарактеристика наблюдаемых больных

ПоказательВсего(n=24)

1 когорта(n=12)

2 когорта(n=12)

Мужчины 7 / 27% 4 3Женщины 17 / 73% 8 9Возраст, лет, (МSD) 43,8±16,8 50,0±18,3 38,6±14,0


Повторные аллергические реакции у наблюдаемых Повторные аллергические реакции у наблюдаемых больных в течение 6 месяцев больных в течение 6 месяцев

16%

58%

0

1

2

3

4

5

6

7

1 2

* * Статистические различия между группами Статистические различия между группами p=p=0,00,044

ВЫВОДЫ:ВЫВОДЫ:

1.1. «Новые» антигистамины (цетиризин, фексофенадин, акривастин и «Новые» антигистамины (цетиризин, фексофенадин, акривастин и лоратадин) более эффективны и безопасны при лечении легких лоратадин) более эффективны и безопасны при лечении легких острых аллергических заболеваний, чем традиционные (супрастин). острых аллергических заболеваний, чем традиционные (супрастин). «Новые» антигистамины повышают частоту купирования «Новые» антигистамины повышают частоту купирования аллергических проявлений на 49% и снижают частоту госпитализации аллергических проявлений на 49% и снижают частоту госпитализации на 19%.на 19%.

2.2. Проведение адекватной глюкокортикостероидной терапии при Проведение адекватной глюкокортикостероидной терапии при тяжелых острых аллергических заболеваниях и отказ от уменьшения тяжелых острых аллергических заболеваниях и отказ от уменьшения их дозы при добавлении традиционных противоаллергических их дозы при добавлении традиционных противоаллергических средств (супрастина, диазолина, димедрола, тавегила, пипольфена, средств (супрастина, диазолина, димедрола, тавегила, пипольфена, глюконата кальция, хлористого кальция) увеличивают глюконата кальция, хлористого кальция) увеличивают эффективность лечения в 1,5-2,6 раз.эффективность лечения в 1,5-2,6 раз.

3.3. Преемственное ведение пациентов с тяжелыми острыми Преемственное ведение пациентов с тяжелыми острыми аллергическими заболеваниями на догоспитальном и госпитальном аллергическими заболеваниями на догоспитальном и госпитальном этапах уменьшает в 3,8 раза сроки лечения заболевания.этапах уменьшает в 3,8 раза сроки лечения заболевания.

4.4. Преемственное ведение больных острыми аллергическими Преемственное ведение больных острыми аллергическими заболеваниями на догоспитальном и госпитальном этапах заболеваниями на догоспитальном и госпитальном этапах способствует уменьшению на 41% частоты рецидивов аллергических способствует уменьшению на 41% частоты рецидивов аллергических реакций в течение 6 месяцев после выписки больных из стационара.реакций в течение 6 месяцев после выписки больных из стационара.

Клинические исследования антигистаминных препаратов Клинические исследования антигистаминных препаратов 1

3

Сезонный Сезонный аллергический риниталлергический ринит

278278Бельгия, Бельгия, 20032003

РандомизированноРандомизированное многоцентровоее многоцентровое

ЛевоцетиризиЛевоцетиризинн

Атопический дерматит Атопический дерматит Дети от 1 года. Дети от 1 года.

81781714 стран, 14 стран, 2002 2002

МетаанализМетаанализЦетиризинЦетиризин

Хроническая Хроническая идиопатическая идиопатическая крапивницакрапивница

190190Германия, Германия, 2000 2000

РандомизированноРандомизированное многоцентровоее многоцентровое

ДезлоратадинДезлоратадин

108108Тайланд, Тайланд, 2001 2001

МногоцентровоеМногоцентровое

Хроническая Хроническая идиопатическая идиопатическая крапивницакрапивница

418418США,2000 США,2000 РандомизированноеРандомизированноеФексофенадиФексофенадинн

Сезонный Сезонный аллергический риниталлергический ринит

10261026США, 1998 США, 1998 РандомизированноРандомизированное многоцентровоее многоцентровое

ДезлоратадинДезлоратадин

Хронические Хронические аллергические аллергические заболеваниязаболевания

181181США, 1995США, 1995МногоцентровоеМногоцентровоеТерфенадинТерфенадин

Аллергический ринитАллергический ринит226722671966-1997 1966-1997 Метаанализ 16 Метаанализ 16 рандомизированнрандомизированных исследованийых исследований

Астемизол, Астемизол, терфенадин, терфенадин, лоратадин, лоратадин, цетиризинцетиризин

Характеристика Характеристика пациентовпациентов

ОбъемОбъем(чел.)(чел.)

Место и Место и дата дата

Дизайн Дизайн исследованияисследованияПрепаратПрепарат

Лекарственные средства, применяемые врачами Лекарственные средства, применяемые врачами СМП (в %) при СМП (в %) при тяжелых ОАЗтяжелых ОАЗ в группах с наличием в группах с наличием

((nn=99) и без (=99) и без (nn=218) протокола лечения =218) протокола лечения

ГКС ГКС ±± АГП АГП

ГКС + глюконат кальция, хлористый кальцийГКС + глюконат кальция, хлористый кальций

Без ГКС (моно- или комбинация из препаратов: супрастин, тавегил, димедрол, Без ГКС (моно- или комбинация из препаратов: супрастин, тавегил, димедрол, глюконат кальция, хлористый кальций, эуфиллинглюконат кальция, хлористый кальций, эуфиллин))

52

20

2823

19

58

0

20

40

60

Основная группа Контрольная группа

p<0,001

p<0,001

Отек Квинке29%

Генерализованная крапивница

25%

Анафилактический шок10%

Отек Квинке + крапивница

36%

Количество пациентов в исследуемых группах Количество пациентов в исследуемых группах по формам тяжелых ОАЗ (%)по формам тяжелых ОАЗ (%)

Documents

ЦЕЛЬ РАБОТЫ