כוויות דרכי הנשימה כוויות דרכי הנשימה ושאיפת עשןושאיפת עשן

ד"ר תומר צורהמחלקה לכירורגיה פלסטית

הדסה עין כרם

הקדמההקדמה

שכיחות הפגיעות בדרכי הנשימה בקרב נפגעי שכיחות הפגיעות בדרכי הנשימה בקרב נפגעי בקירוב. בקירוב.30%30%כוויות מגיע לכדי כוויות מגיע לכדי

שיעור התמותה בנפגעי שאיפת עשן ללא כוויות שיעור התמותה בנפגעי שאיפת עשן ללא כוויות..10%10%--5%5%מגיע לכדי מגיע לכדי

שיעור התמותה בנפגעי שאיפת עשן הסובלים שיעור התמותה בנפגעי שאיפת עשן הסובלים..50%50%גם מכוויות חמורות מגיע ללמעלה מ – גם מכוויות חמורות מגיע ללמעלה מ –

בעשורים האחרונים ירידה בתמותה כתוצאה בעשורים האחרונים ירידה בתמותה כתוצאהמהלם תת נפחי, בעיות המודינמיות, בעיות מהלם תת נפחי, בעיות המודינמיות, בעיות

מטבוליות וזיהומים.מטבוליות וזיהומים.

פתופיזיולוגיהפתופיזיולוגיה

:תוארו שלושה שלבים לפגיעה:תוארו שלושה שלבים לפגיעה

א. אי ספיקה נשימתית חדה.א. אי ספיקה נשימתית חדה.

שעות שעות 7272 – – 4848ב. בצקת ריאות המתרחשת ב. בצקת ריאות המתרחשת מהפגיעה.מהפגיעה.

ימים ימים 77 – – 55ג. ברונכופנומוניה המתרחשת ג. ברונכופנומוניה המתרחשת לאחר הפגיעה.לאחר הפגיעה.

אי ספיקה נשימתית חדהאי ספיקה נשימתית חדה

:שני מרכיבים הגורמים לאי ספיקה נשימתית חדה:שני מרכיבים הגורמים לאי ספיקה נשימתית חדהא. חנק מיידי כתוצאה מהפגיעה התרמית. די א. חנק מיידי כתוצאה מהפגיעה התרמית. די

מ"צ כדי לגרום לעווית מ"צ כדי לגרום לעווית 150150בטמפרטורת אויר של כ – בטמפרטורת אויר של כ – של שרירי הלרינקס ולסגירתו.של שרירי הלרינקס ולסגירתו.

אויר יבש הוא מוליך גרוע לחום ולכן רק לעיתים אויר יבש הוא מוליך גרוע לחום ולכן רק לעיתים רחוקות נגרמות כוויות ישירות לדרכי הנשימה כתוצאה רחוקות נגרמות כוויות ישירות לדרכי הנשימה כתוצאה

משאיפת אויר חם יבש. שאיפת קיטור לעומת זאת משאיפת אויר חם יבש. שאיפת קיטור לעומת זאת תגרום כמעט תמיד לכוויות של דרכי הנשימה.תגרום כמעט תמיד לכוויות של דרכי הנשימה.

ב. המרכיב השני הינו שאיפת גזים רעילים בעיקר ב. המרכיב השני הינו שאיפת גזים רעילים בעיקר פחמן חד חמצני וציאנידים.פחמן חד חמצני וציאנידים.

COCOהרעלת הרעלת

.גז חסר צבע, ריח וטעם.גז חסר צבע, ריח וטעם:הפרעה להובלת חמצן בדם במנגנונים הבאים:הפרעה להובלת חמצן בדם במנגנונים הבאים

למולקולת ההמוגלובין בזיקה למולקולת ההמוגלובין בזיקה COCO. קשירת . קשירת 11 מזו של חמצן, גורמת לירידה מזו של חמצן, גורמת לירידה 210210הגדולה פי הגדולה פי

בזמינות ההמוגלובין להובלת חמצן לרקמות.בזמינות ההמוגלובין להובלת חמצן לרקמות.. הסטת עקום הדיסוציאציה של ההמוגלובין . הסטת עקום הדיסוציאציה של ההמוגלובין 22

שמאלה, כך שפחות חמצן משתחרר לרקמות.שמאלה, כך שפחות חמצן משתחרר לרקמות.. חסימת תהליכי נשימה תוך תאיים ע"י . חסימת תהליכי נשימה תוך תאיים ע"י 33

קשירת לחלבוני הפוספורילציה המחומצנת קשירת לחלבוני הפוספורילציה המחומצנת המכילים ברזל.המכילים ברזל.

סימניםסימנים - - COCOהרעלת הרעלת

:סימני ההרעלה מגוונים ואינם ייחודיים:סימני ההרעלה מגוונים ואינם ייחודייםכאב ראש, הרגשה כללית רעה, כאבי בטן, טשטוש כאב ראש, הרגשה כללית רעה, כאבי בטן, טשטוש

ראיה, סחרחורת ובחילה, תעוקת חזה, קוצר נשימה, ראיה, סחרחורת ובחילה, תעוקת חזה, קוצר נשימה, אובדן הכרה, תרדמת ומוות. חשיפה כרונית עשויה אובדן הכרה, תרדמת ומוות. חשיפה כרונית עשויה

להתבטא בהפרעות בריכוז, עצבנות יתר ושינויי להתבטא בהפרעות בריכוז, עצבנות יתר ושינויי אישיות.אישיות.

40%40% - - 10%10%תסמונת נוירולוגית מאוחרת תוארה ב תסמונת נוירולוגית מאוחרת תוארה ב ימים לאחר ההחלמה לכאורה ימים לאחר ההחלמה לכאורה 4040 – – 22מהנפגעים מהנפגעים

מהאירוע החד.מהאירוע החד. “ “cherry redcherry red “ “ .עור וריריות נדיר.עור וריריות נדיר

אבחנהאבחנה - - COCOהרעלת הרעלת

אבחנה: ע"י אנמנזה, סימנים קליניים ומדידת רמות אבחנה: ע"י אנמנזה, סימנים קליניים ומדידת רמותקרבוקסי-המוגלובין.קרבוקסי-המוגלובין.

מצביעות על מצביעות על 10%10%רמות קרבוקסי-המוגלובין מעל רמות קרבוקסי-המוגלובין מעל גורמות למוות. גורמות למוות.50%50%הרעלה. רמות מעל הרעלה. רמות מעל

פעמים רבות למרות סימנים קליניים להרעלה ערכי פעמים רבות למרות סימנים קליניים להרעלה ערכיהקרבוקסי-המוגלובין תקינים או נמוכים יחסית.הקרבוקסי-המוגלובין תקינים או נמוכים יחסית.

מכל סימני ההרעלה, אירוע של אבדן הכרה ומישכו מכל סימני ההרעלה, אירוע של אבדן הכרה ומישכודווח כמנבא הופעת תסמונת נוירולוגית מאוחרת.דווח כמנבא הופעת תסמונת נוירולוגית מאוחרת.

טיפולטיפול - - COCOהרעלת הרעלת

.הפסקת החשיפה לרעלן.הפסקת החשיפה לרעלן.אמצעי החייאה לפי הצורך.אמצעי החייאה לפי הצורך קיצור זמן מחצית . קיצור זמן מחצית 100%100%נשימת חמצן בריכוז נשימת חמצן בריכוז .

חיים של קרבוקסי-המוגלובין מכארבע שעות חיים של קרבוקסי-המוגלובין מכארבע שעות לכארבעים דקות.לכארבעים דקות.

טיפול בחמצן היפרברי ) תא לחץ ( – קיצור זמן טיפול בחמצן היפרברי ) תא לחץ ( – קיצור זמןמחצית חיים לכעשרים דקות, אספקת חמצן מחצית חיים לכעשרים דקות, אספקת חמצן

מומס ישירות בפלסמה לרקמות, הורדת בצקת מומס ישירות בפלסמה לרקמות, הורדת בצקת המוח, תחרות עם פח"ח על אתרי הקישור המוח, תחרות עם פח"ח על אתרי הקישור

בציטוכרום.בציטוכרום.

הרעלת ציאנידיםהרעלת ציאנידים

לרוב מלווה בהרעלת לרוב מלווה בהרעלתCOCO...ספיגה מהירה מדרכי הנשימה, ריריות, קיבה ועור.ספיגה מהירה מדרכי הנשימה, ריריות, קיבה ועור ,קישור לפריציטוכרום אוקסידאז במיטוכונדריה, קישור לפריציטוכרום אוקסידאז במיטוכונדריה

עיכובו וגרימה לירידה בניצול החמצן ובמטבוליזם עיכובו וגרימה לירידה בניצול החמצן ובמטבוליזם האירובי.האירובי.

ריכוז בכדוריות אדומות. מטבוליזם במיטוכונדריה ריכוז בכדוריות אדומות. מטבוליזם במיטוכונדריההמעביר סולפור מתיאוסולפאט המעביר סולפור מתיאוסולפאט rhodanaserhodanaseע"י ע"י

לציאניד ויוצר תיאוציאנאט המופרש בשתן.לציאניד ויוצר תיאוציאנאט המופרש בשתן.

הרעלת ציאנידים - סימניםהרעלת ציאנידים - סימנים

:סימנים בלתי יחודיים:סימנים בלתי יחודייםכאב ראש, עילפון, ורטיגו, תחושת בערה בפה כאב ראש, עילפון, ורטיגו, תחושת בערה בפה

ובגרון, חרדה, דיספנאה, עליה בקצב הלב ובגרון, חרדה, דיספנאה, עליה בקצב הלב ובלחץ הדם, בחילה, הקאות, הזעה. סימנים ובלחץ הדם, בחילה, הקאות, הזעה. סימנים

מאוחרים כוללים פרכוסים, טריסמוס, תרדמת, מאוחרים כוללים פרכוסים, טריסמוס, תרדמת, דיכוי נשימתי ובצקת ראות, הפרעות קצב.דיכוי נשימתי ובצקת ראות, הפרעות קצב.

קיימת קורלציה מסוימת בין רמות בדם קיימת קורלציה מסוימת בין רמות בדם מ"ג אחוז אין מ"ג אחוז אין 0.020.02לקליניקה. ברמה נמוכה מ – לקליניקה. ברמה נמוכה מ –

מ"ג אחוז מ"ג אחוז 0.30.3סימנים. רמה הגבוהה מ – סימנים. רמה הגבוהה מ – קשורה במוות.קשורה במוות.

הרעלת ציאנידים - טיפולהרעלת ציאנידים - טיפול

.מתן חמצן.מתן חמצן טיפול בניטריטים: אמיל ניטריט וסודיום ניטריט טיפול בניטריטים: אמיל ניטריט וסודיום ניטריט

היוצרים מטהמוגלובין שהוא בעל זיקה גבוהה היוצרים מטהמוגלובין שהוא בעל זיקה גבוהה לציאניד וגורם לשיחרורו מהציטוכרום.לציאניד וגורם לשיחרורו מהציטוכרום.

מתן סודיום תיאוסולפאט הקושר את הציאניד מתן סודיום תיאוסולפאט הקושר את הציאנידמהמטהמוגלובין ויוצר סודיום תיאוציאנאט מהמטהמוגלובין ויוצר סודיום תיאוציאנאט

המופרש בשתן.המופרש בשתן. הידרוקסיקובלאמין מדולל בסודיום הידרוקסיקובלאמין מדולל בסודיום

תיאוסולפאט.תיאוסולפאט.

בצקת דרכי הנשימה ובצקת בצקת דרכי הנשימה ובצקת ראותראות

נובעת כתוצאה מהגירוי הכימי של תוצרי נובעת כתוצאה מהגירוי הכימי של תוצריבעירה חלקית או מלאה של חומרים אורגנים בעירה חלקית או מלאה של חומרים אורגנים

וסינטטים שונים.וסינטטים שונים. דרגת הפגיעה ומיקומה נקבעת ע"י מסיסות דרגת הפגיעה ומיקומה נקבעת ע"י מסיסות

החומרים במים, משך החשיפה וגודלם של החומרים במים, משך החשיפה וגודלם של החלקיקים.החלקיקים.

שעות ונסוגה שעות ונסוגה 12-3612-36הבצקת מתפתחת בתוך הבצקת מתפתחת בתוך ..3-43-4ביום ה – ביום ה –

בצקת ראות - תוצרי בערהבצקת ראות - תוצרי בערה

PVCPVC - - הם בעלי הם בעלי 7575פולט גזים שונים מהם פולט גזים שונים מהם פוטנציל טוקסי כגון חומצה כלורית הגורמת פוטנציל טוקסי כגון חומצה כלורית הגורמת לנזק לרירית דרכי הנשימה העליונות ופוסגן לנזק לרירית דרכי הנשימה העליונות ופוסגן

שהוא בעל מסיסות נמוכה ועיקר הנזק מתבטא שהוא בעל מסיסות נמוכה ועיקר הנזק מתבטא במערכת הנשימה התחתונה.במערכת הנשימה התחתונה.

אמוניה – תגובה דלקתית חריפה של רירית אמוניה – תגובה דלקתית חריפה של ריריתדרכי הנשימה העליונות.דרכי הנשימה העליונות.

.דו תחמוצת הגופרית – תוצר בערה של גומי. דו תחמוצת הגופרית – תוצר בערה של גומיטרכאיטיס, ברונכיטיס וברונכיוליטיס.טרכאיטיס, ברונכיטיס וברונכיוליטיס.

בצקת ראות – תוצרי בערה בצקת ראות – תוצרי בערה המשךהמשך

תחמוצות חנקן ואלדהידים – בערת חומרים תחמוצות חנקן ואלדהידים – בערת חומריםסינטטים עץ לבוד וכותנה. חומרים טוקסיים סינטטים עץ לבוד וכותנה. חומרים טוקסיים

ביותר. מסיסי שומן וגורמים לשינוי בפרקציה ביותר. מסיסי שומן וגורמים לשינוי בפרקציה השומנית של ממברנת התאים ולהרס שלהם. השומנית של ממברנת התאים ולהרס שלהם.

גורמים לנזק בפעילות הציליארית של דרכי גורמים לנזק בפעילות הציליארית של דרכי האוויר ובכך מקטינים את סילוק ההפרשות האוויר ובכך מקטינים את סילוק ההפרשות והחלקיקים הנספחים. גורמים נזק לבועיות והחלקיקים הנספחים. גורמים נזק לבועיות

והתפתחות בצקת ראות מהירה.והתפתחות בצקת ראות מהירה.

בצקת ראות - פתופיזיולוגיהבצקת ראות - פתופיזיולוגיה

תגובה דלקתית מקומית המתאפיינת תחילה ע"י תגובה דלקתית מקומית המתאפיינת תחילה ע"י בזרימת הדם בזרימת הדם 1111היפרמיה ) עלייה של עד פי היפרמיה ) עלייה של עד פי

שעות מתחילת הפגיעה(. שעות מתחילת הפגיעה(.4848האורכת לפחות האורכת לפחות התהליך הדלקתי נובע הן מנזק ישיר לתאי התהליך הדלקתי נובע הן מנזק ישיר לתאי

האפיתל והן כתוצאה משחרור חומרים כמוטקטים האפיתל והן כתוצאה משחרור חומרים כמוטקטים הגורמים למיגרציה של נויטרופילים.הגורמים למיגרציה של נויטרופילים.

נויטרופילים משופעלים משחררים פרוטאזות נויטרופילים משופעלים משחררים פרוטאזותוראדיקלים של חמצן הגורמים למוות של תאים וראדיקלים של חמצן הגורמים למוות של תאים

ולעלייה בחדירות כלי הדם הראתיים.ולעלייה בחדירות כלי הדם הראתיים.

בצקת ראות – פתופיזיולוגיה בצקת ראות – פתופיזיולוגיה המשךהמשך

כתוצאה ממות תאים נושרים קטעי רירית כתוצאה ממות תאים נושרים קטעי ריריתהגורמים לחסימת דרכי אויר. נוצרים אזורי הגורמים לחסימת דרכי אויר. נוצרים אזורי

תמט ריאתי ואזורי אמפיזמה.תמט ריאתי ואזורי אמפיזמה. הגורם להפרעה הגורם להפרעה 22נזק ישיר לפנוימוציטים מסוג נזק ישיר לפנוימוציטים מסוג

בייצור סורפקטנט יחד עם עלייה בחדירות בייצור סורפקטנט יחד עם עלייה בחדירות הקפילרות תורמים אף הם לתמט הראתי.הקפילרות תורמים אף הם לתמט הראתי.

שינוי בזרימת דם מאזורים מאווררים לבלתי שינוי בזרימת דם מאזורים מאווררים לבלתימאווררים מגביר את תמונת הכשל הנשימתי.מאווררים מגביר את תמונת הכשל הנשימתי.

ברונכופנומוניהברונכופנומוניה

חסימת דרכי הנשימה ע"י אקסודאט ומקטעי חסימת דרכי הנשימה ע"י אקסודאט ומקטעירירית שהתקלפו במקביל לירידה באספקת רירית שהתקלפו במקביל לירידה באספקת

הדם לאזורים אלו מהווים גורמים המקלים על הדם לאזורים אלו מהווים גורמים המקלים על קולוניזצית חיידקים.קולוניזצית חיידקים.

יש לזכור כי בחולה מונשם אין למהר ולבצע יש לזכור כי בחולה מונשם אין למהר ולבצעאקסטובציה מייד עם הקלת הבצקת משום אקסטובציה מייד עם הקלת הבצקת משום שזיהום יופיע בדר"כ בהמשך והחולה עלול שזיהום יופיע בדר"כ בהמשך והחולה עלול

להזדקק לאינטובציה חוזרת.להזדקק לאינטובציה חוזרת.

שאיפת עשן - אבחנהשאיפת עשן - אבחנה

שיטות בלתי ישירות כגון: כוויות בפנים, שערות שיטות בלתי ישירות כגון: כוויות בפנים, שערותחרוכות בנחיריים, כוויה בחלל סגור, שיעול חרוכות בנחיריים, כוויה בחלל סגור, שיעול

וצרידות.וצרידות..לרינגוסקופיה – אבחון מרבית הנזקים הגבוהים.לרינגוסקופיה – אבחון מרבית הנזקים הגבוהים.ברונכוסקופיה.ברונכוסקופיה מיפוי קסנון רדיואקטיבי – אבחון פגיעה בפרנכימה מיפוי קסנון רדיואקטיבי – אבחון פגיעה בפרנכימה

הראתית. מעשנים, מחלה ראתית קודמת הראתית. מעשנים, מחלה ראתית קודמת והיפר-ונטילציה מעוותים את התוצאות.והיפר-ונטילציה מעוותים את התוצאות.

שאיפת עשן – אבחנה המשךשאיפת עשן – אבחנה המשך

תפקודי ריאה – פגיעה בתינגודת דרכי האויר תפקודי ריאה – פגיעה בתינגודת דרכי האוירובהיענות. החסרון: הכרח בשיתוף פעולה מצד ובהיענות. החסרון: הכרח בשיתוף פעולה מצד

החולה.החולה. צילומי חזה – ללא כל תועלת אבחנתית עם צילומי חזה – ללא כל תועלת אבחנתית עם

הגעת החולים.הגעת החולים.

שאיפת עשן – טיפולשאיפת עשן – טיפול.מתן חמצן.מתן חמצן.מתן מוקדם של מרחיבי סימפונות.מתן מוקדם של מרחיבי סימפונות אינטובציה מיידית בכל נפגע מחוסר הכרה ובנפגעים אינטובציה מיידית בכל נפגע מחוסר הכרה ובנפגעים

עם חסימה מאיימת והופעה של מצוקה נשימתית.עם חסימה מאיימת והופעה של מצוקה נשימתית. - הנשמה - הנשמהCPAP, HFV, IRVCPAP, HFV, IRV...תוספת לחות לחמצן.תוספת לחות לחמצן.החייאת נוזלים – יש להיזהר מהעמסת יתר.החייאת נוזלים – יש להיזהר מהעמסת יתר – אנטיביוטיקה פרופילקטית וסטירואידים – אנטיביוטיקה פרופילקטית וסטירואידים

קונטראינדיקציה.קונטראינדיקציה.

הנשמההנשמה

בעשור האחרון חל שינוי בתפיסת צורת בעשור האחרון חל שינוי בתפיסת צורתההנשמה בפגיעה ריאתית חריפה.ההנשמה בפגיעה ריאתית חריפה.

המטרה: הפחתת הלחץ הסוף שאיפתי ו / או המטרה: הפחתת הלחץ הסוף שאיפתי ו / אוהפחתת נפח ההנשמה.הפחתת נפח ההנשמה.

עקב ירידה בהיענות הראה ובאחוז רקמת עקב ירידה בהיענות הראה ובאחוז רקמתהראה התקינה הזמינה לשחלוף גזים, עולה הראה התקינה הזמינה לשחלוף גזים, עולה השכיחות לברו-טראומה ולהרס הפרנכימה השכיחות לברו-טראומה ולהרס הפרנכימה

התקינה בלחצי הנשמה גבוהים ובנפחים התקינה בלחצי הנשמה גבוהים ובנפחים גבוהים.גבוהים.

High frequency High frequencyהנשמה – הנשמה – ventilationventilation

( מ"ל / ק"ג ( 1-31-3הנשמה בנפחים קטנים ) הנשמה בנפחים קטנים ) מ"ל / ק"ג ובתדירות גבוהה.ובתדירות גבוהה.

.מסייעת בהפחתת הברו-טראומה הריאתית.מסייעת בהפחתת הברו-טראומה הריאתית מקצרת את משך הנשיפה ובכך מונעת את חזרת מקצרת את משך הנשיפה ובכך מונעת את חזרת

הראה לנפח מנוחה ומסייעת בגיוס בועיות.הראה לנפח מנוחה ומסייעת בגיוס בועיות..תואר שיפור בסילוק הפרשות מדרכי הנשימה.תואר שיפור בסילוק הפרשות מדרכי הנשימה יש להקפיד על תוספת לחות לגז הנשאף בכדי יש להקפיד על תוספת לחות לגז הנשאף בכדי

למנוע טרכיאו-ברונכיטיס נימקית.למנוע טרכיאו-ברונכיטיס נימקית.

Inverse ratio Inverse ratioהנשמה – הנשמה – ventilationventilation

( היחס בין אינספיריום לאקספיריום ( היחס בין אינספיריום לאקספיריוםEE::II גדול ) גדול ) ..1:11:1 מ – מ –

המחשבה היא שמירת לחץ ממוצע גבוה בדרכי המחשבה היא שמירת לחץ ממוצע גבוה בדרכיהנשימה ובבועיות הראה.הנשימה ובבועיות הראה.

השיטה תורמת לגיוס יחידות ראה לאורך זמן השיטה תורמת לגיוס יחידות ראה לאורך זמןוזאת ע"י הארכת האינספיריום.וזאת ע"י הארכת האינספיריום.

בשלב זה עדיין אין מספיק נתונים המשווים בשלב זה עדיין אין מספיק נתונים המשוויםשיטה זו לשיטות הנשמה קונבנציונליות בנפגעי שיטה זו לשיטות הנשמה קונבנציונליות בנפגעי

שאיפת עשן.שאיפת עשן.