РАК СЕЧОВОГО МІХУРА - ТАКТИКА ЛІКУВАННЯ

Яремче, 13-15 лютого 2008 року

Я хочу зупинитися сьогодні разом з ВАМИ на тактиці лікування важкого, смертельного захворювання, а самена принципах тактики лікування

раку сечового міхура

На пленарному засіданні AUA в Анахаймі 22 травня 2007 року Dr.Donald Skinner представив лекцію John K.Lattimer «Лікування інвазивного раку сечового міхура: засвоєні уроки".

Dr.Lattimer, посідає посаду професора в Колумбійському Університеті протягом 25 років, нещодавно у віці 92 років він помер.

Був проведений огляд його біографії, та в його честь Dr.Skinner була прочитана лекція. Лектор обговорив уроки, засвоєні за 36 років його діяльності.

У 20% хворих з нещодавно встановленним діагнозом перехідноклітинного раку розвинеться низькодиференційована інвазивна пухлина.

На неблагоприємний прогноз вказують

рак in situ, лімфоваскулярна інвазія (LVI) та стадія пухлини pT1b.

Уява про лікування низькодиференційованого перехідноклітинного раку не узгоджена, що погіршує наслідки.

Це викликано факторами, повязаними як з хворими так і з лікарями.

За даними статистики серед хворих програми Medicare з 1991 по 2000 рік 35% не отримували лікування, і тільки 23% була виконана цистектомія.

LVI при перехідноклітинному раку выступає як незалежний прогностичний фактор локальних, віддалених та сумарних рецидивів, через те необхідно звертати увагу на цей фактор……

Вважається, що розширена нижня заочеревинна та тазова лімфодисекція одночасно з радикальною цистектомією збільшує виживання

За даними бази USC, яка включає в себе 1591 хворих інвазивним раком сечового міхура, більшість смертей від перехідноклітинного раку виникає в перші 3 роки

Позитивні хирургічні краї при цистектомії як правило повязані з локальними рецидивами та смертю від переходноклітинного раку.

Серед хворих з метастазами в лимфовузли при відсутності ефекту від хірургічного лікування та хіміотерапії 90% помирають на протязі 24 місяців після операції.

Тим не менше, в 85% випадків при пухлинах, які не виходять за межі органа, видуження настає після проведеної цистектомії.

Dr.Skinner виступає за лікування пакетів лімфовузлів, оскільки середнє число вилікуваних лімфовузлів при цьому вдвоє вище, ніж у випадку застосування лікування до групи лимфовузлів (в средньому 68 та 31).

Визначення щільності лімфовузлів, гістологічної стадії та адювантна хіміотерапія покращують виживання.

При щільності лімфовузлів <20% виживання значно вище, ніж при щільності >20%.

У багатооперуючих хірургів в центрах з великим потоком хворих наслідки краще, а позитивний хірургічний край спостерігається рідше.

Це підтвержує хорошу хірургічну техніку. 14 цистектомій на рік значно зменьшує

кількість ускладнень Розширена лімфодисекція покращувала

виживання у 4-х різних крупних центрах.

Цистектомія призводить до вилікування в 85% випадків при пухлинах, які не виходять за межі органа та дозволяє визначити гістологічну стадію.

Відносно хіміотерапії, лектор виступає за застосування хіміотерапії у хворих LN+, оскільки це дає перевагу у виживанні 10%.

Dr. Skinner застерігає, що неоадювантна хіміотерапія, за даними дослідження SWOG 8710, потребує скрупульозного вивчення.

Потребують особливої уваги хворі, які були включені в дослідження після такого тривалого периоду без хірургічної стандартизації або лімфодисекції.

У тих, кому була проведена лімфодисекція, виживання було в два рази вищим, проте при мета-аналізі перевага виявилась незначною!!!

На думку лектора, хіміотерапія показана певній групі хворих та потребує індивідуального підходу.

За його досвідом, цистектомія не покращує виживання при пухлинах, які виходять за межі органа.

При пухлинах стадії pT3N0 не показано значної переваги, таким чином, багато хворих отримують надлишкове лікування.

В 29% випадків при пухлинах рТ1-2N0M0 та LVI 5-річне виживання складає тільки 52%.

Неоадювантна терапія показана при пухлинах певних гістологічних підтипів рТ3N0 з LVI або позитивними лімфовузлами.

Висновок полягав в тому, що хіміотерапія не замінить адекватної операції та не виправить недоліків в хірургічній техніці, та щоб покращити наслідки, слід зконцентрувати увагу на удосконаленні техніки операцій

Кому б Ви не стали виконувати цистектомію?

Неможливо видалити сечовий міхур з пухлиною?

Важкий загальний стан пацієнта? Супутні захворювання? МTS? Які? Неможливо виконати адекватний

варіант відведення сечі?

Характеристика стадій Та, Т1 та CIS Та – пухлина обмежена уротелієм,

екзофітна частина папілярної структури і не проростає lamina propria детрузора

Т1 – виходить з уротелію, але проростає мембрану, що відділяє уротелій від глибших шарів. Проростання детрузора немає.

Характеристика стадій Та, Т1 та CIS

CIS низькодиференційована (анапластична) карцинома, обмежена уротелієм із плоскою, не папілярною структурою. Може розміщуватись як локально так і дифузно а також бути разом із папілярною пухлиною. На відміну від папіломи виглядає, як гіперемована, оксамитова слизова, дещо піднята, але інколи зовсім невидима.

Характеристика ступеня диференціації (WHO-класифікація)

G1 високодиференційована пухлина

G2 помірнодиференційована пухлина

G3 низькодиференційована пухлина

Прогноз пацієнта корелює із стадією та ступенем диференціації, будучи найсприятливішим для ТаG1 та найменш сприятливим для T1G3 та CIS.

Лікування та гістологічне дослідження Стандартом лікування папілярних

пухлин Та і Т1 є повне макроскопічне видалення пухлини за допомогою трансуретральної резекції (ТУР) разом із прилягаючою частиною детрузора.

Лікування та гістологічне дослідження CIS неможливо видалити при

допомозі трансуретральної резекції.

Діагноз CIS встановлюється на основі множинних біопсій та цитологічного дослідження сечі.

Лікування та гістологічне дослідження Враховуючи високий ризик рецидиву

та прогресії пухлини після трансуретральної резекції, рекомендується ад’ювантна внутрішньоміхурова терапія для всіх стадій (Та, Т1 та CIS)

Чому би не визначати чутливість пухлини до конкретного хіміопрепарату?

Прогностичні фактори Пухлини низького ризику: одинока,

TaG1 до 3 см в діаметрі Пухлини високого ризику: T1G3,

мультифокальні, часто рецидивуючі, CIS

Пухлини проміжного ризику:всі інші, Ta-1, G1-2, мультифокальні, понад 3 см

Оптимальним лікуванням для пухлин низького ризику (одиноких ТaG1 є повна ТУР (стандарт) плюс одна інстиляція хіміопрепарату (мітоміцин С, епірубіцин або доксорубіцин) на протязі 6 годин після резекції.

Лікування Лікування пухлин проміжного

ризику (множинних, Та-Т1 G1-2) – повна ТУР (стандарт) з подальшою повторною ТУР через 4-6 тижнів при будь-яких сумнівах щодо повноти попередньої резекції.

Лікування Ад’ювантна внутрішньоміхурова терапія

є необхідною для пухлин проміжного ризику, але ще не існує консенсусу щодо оптимального препрату та схеми проведення. Внутрішньоміхурова терапія знижує імовірність рецидивування але не прогресії пухлини і пов’язана з незначними побічними ефектами.

BCG – препарат рекомендований для пухлин високого ризику.

Рекомендації для пухлин низького ризику: Повна ТУР (стандарт) Негайна інстиляція

хіміопрепарату

Рекомендації для пухлин проміжного ризику: Повна ТУР (стандарт) Повторна ТУР якщо не досягнута повна

резекція 3А. Ад’ювантна внутрішньоміхурова

хіміотерапія (препарат на вибір), схема на вибір, тривалість не повинна перевищувати 1 рік.або

3В. Ад’ювантна внутрішньоміхурова імунотерапія: препарат BCG (повна доза, або зменшена доза у випадку побічних ефектів). Тривалість найменше 1 рік, на вибір до 3-х років

Рекомендації для пухлин високого ризику:

Лікування пухлин високого ризику Та-1, G3 з чи без carcinoma in situ, а також самої carcinoma in situ полягає в:

Повна ТУР папілярних пухлин (стандарт) Повторна ТУР через 4-6 тижнів (рекомендовано) Ад’ювантна внутрішшньоміхурова імунотерапія:

препарат BCG (повна доза, або зменшена доза у випадку побічних ефектів). Тривалість найменше 1 рік, на вибір до 3-х роківабо

Радикальна цистектомія негайна (на вибір) або після BCG при відсутності ефекту (стандарт)

Дякую за увагу