สถานการณ์โรคมือเท้าปาก จังหวัดสุรินทร์

สถานการณ์�โรคมื�อเท้�าปาก

จั�งหวั�ดส�ร�นท้ร�

สำ��นั�กระบ�ดวิ�ทย� กรมควิบค�มโรค

Outline

- สถานการณ์�โรคมื�อ เท้�า ปาก ในประเท้ศไท้ยและจั�งหวั�ดส�ร�นท้ร�- สถานการณ์�โรคมื�อ เท้�า ปาก ในอ!าเภอต่$างๆในจั�งหวั�ดส�ร�นท้ร�- ประวั�ต่�ผู้'�ป(วัยเส)ยชี)วั�ต่ด�วัยโรคมื�อ เท้�า ปาก- โรคมื�อ เท้�า ปากและการร�กษา- แนวัท้างการเก,บส�.งส$งต่รวัจั- แนวัท้างเฝ้0าระวั�ง สอบสวัน และรายงานโรค กรณ์)สงส�ยต่�ดชี�1อเอนเท้

อโรไวัร�ส (Enterovirus) ท้).มื)อาการร�นแรง และการระบาดของโรคมื�อ เท้�า ปาก

JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV DEC0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

201420135-yr Median

สถานการณ์�โรคมื�อ เท้�าปากในประเท้ศไท้ยเท้)ยบก�บค$ามื�ธยฐาน5 ป5ย�อนหล�ง


100

200

300

400

500

600

700

201420135-yr Median

สถานการณ์�โรคมื�อ เท้�าปากในจั�งหวั�ดส�ร�นท้ร�เท้)ยบก�บค$า มื�ธยฐาน 5 ป5ย�อนหล�ง


20

40

60

80

100

120

140

160

201420135-yr Median

สถานการณ์�โรคมื�อ เท้�าปากในอ!าเภอเมื�องเท้)ยบก�บค$ามื�ธยฐาน 5 ป5ย�อนหล�ง


1

2

3

4

5

6

7

201420135-yr Median

สถานการณ์�โรคมื�อ เท้�าปากในอ!าเภอชี�มืพลบ�ร)เท้)ยบก�บค$ามื�ธยฐาน 5 ป5ย�อนหล�ง


50

100

150

200

250

201420135-yr Median

สถานการณ์�โรคมื�อ เท้�าปากในอ!าเภอปราสาท้เท้)ยบก�บค$ามื�ธยฐาน 5 ป5ย�อนหล�ง


10

20

30

40

50

60

201420135-yr Median

5.30 นั. หมืดสต่� ปล�กไมื$ต่�.น เร)ยกไมื$ร' � ส7กต่�วั ต่�วัเข)ยวั บ�ดาน!าไปรพ. ชี�มืพลบ�ร)

6.00 นั. GCS E1V1M1 pupil-fixed dilation, no pulse DTX 232 mg%, EKG: Asystole, CPR เส)ยชี)วั�ต่Serum for EV71 Ab, Rectal swab for EV71 รอผล lab จ�กกรมวิ�ทย�CSF for EV71

มื)ต่�$มืแดงบร�เวัณ์ขาหน)บ ๒ ข�าง และมื)ต่�$มื แดงในปาก ล!าคอ และศ)รษะ ร�บประท้าน

อาหาร นมื ได�ต่ามืปกต่� ไมื$ซึ7มื ไมื$ไข�8.00 นั.ต่�$มืในปากและท้).น$องมืากข71น ด'ดนมืไมื$ได� อาเจั)ยนต่ลอด และได�ไปร�กษาท้).คล�น�ก แพท้ย�วั�น�จัฉั�ยโรคมื�อเท้�า ปาก แนะน!าไปร�กษารพ 20.00 นั. มื)ชี�กเกร,งต่าลอย 5 คร�1ง และอ$อนเพล)ย.

7/7/14 8/7/14 9/7/14 10/7/14 11/7/14

เด,กชีายอาย� 4 ป5 อย'$ศ'นย�เด,ก เล,กเด)ยวัก�บพ).สาวัผู้'�ป(วัย มื)ผู้�.น

ข71นท้).ฝ้(ามื�อ ไมื$มื)ไข�

6/7/145/7/14

ไปต่ลาดน�ดก�บมืารดา

ไปศ'นย�เด,กเล,กก�บ มืารดา (มืารดาไปท้!าฟั=น)

17/7/14

พบพ).สาวัของผู้'�ป(วัยมื)ต่�$มืข71น

บร�เวัณ์ปลายล�1นไมื$มื)ไข�

มื)น�องชีายของเด,กท้).อย'$ในศ'นย�เด,กเล,กป(วัยเป>นโรคมื�อเท้�า ปาก เมื�.อต่�นเด�อนมื�.ย. 57

Timeline: แสำดงอ�ก�รผ��ป่�วิยช�ยอ�ย� 10 เด!อนั เสำ"ยช"วิ�ตจ�กโรคม!อ เท�� ป่�ก พ).สาวัผู้'�ป(วัยอาย� 4 ป5 เร)ยนในศ'นย�เด,กเล,กแห$งหน7.ง

ก�รต�ดเช!$อ Enterovirus 71 (EV71)

• 20-50% of HFMD in Thailand caused by EV71 • Severe EV71 = midbrain Encephalitis

- high fever 3 high fever 3-4 d. 4 d- dyspnea dyspnea, cough (rare)- acute pulmonary edema - acute cardiac failure (myocarditis -liked)

• Mostly occur in young children (<5 yr)

Categories of Enteroviruses

Viral meningitis, rash,ARD

4 types(68-71)Other Enteroviruses

Viral meningitis, with orchitis

32 typesEchioviruses

Viral meningitis, but no orchitis

6 types (B1-B6)Coxsackie B viruses

Viral meningitis plus, rash, ARD, myocarditis, orchitis

23 types ( A1-A22, A24)

Coxsackie A viruses

Asymptomatic infection, viral meningitis, paraalytic disease, poliomyelitis

3 typesPolioviruses

Clinical DiseasesSerotypesVirus

Pathogenesis of enterovirus infection

Rhino,echo,coxsackie,polio

Replication in oropharynx

Primary viremia

Target Tissue Secondary viremia

Skin Muscle Brain Meninges Liver

Echo

Coxsackie

A

Echo

Coxsackie

A, B

Polio

Coxsackie

Echo

Polio

Coxsackie

Echo

Coxsackie

1. ผู้'�ป(วัยมื)ไข�ร$วัมืก�บอาการหอบเหน�.อยเฉั)ยบพล�น และมื)อาการหร�อ อาการแสดงท้).บ$งชี)1การต่�ดเชี�1อใน ระบบประสาท้ส$วันกลาง (CNS infection)

อย$างใดอย$างหน7.งด�งต่$อไปน)11.1 ชี�ก/ เกร,ง (seizure/convulsion) หร�อ1.2 ต่รวัจัร$างกายพบ meningeal sign หร�อ encephalitis หร�อ1.3 ส�.น (tremor) หร�อ1.4 แขน ขาอ$อนแรง (acute flaccid paralysis) หร�อ1.5 ต่รวัจัร$างกายพบ myoclonic jerk

ไมื$วั$าผู้'�ป(วัยจัะมื)หร�อไมื$มื)อาการของโรคมื�อ เท้�า ปาก (Hand-foot-mouth disease) หร�ออาการ ของโรคแผู้ลในคอหอย (Herpangina) ซึ7.งผู้'�ป(วัย

ฝ่ฝ่ฝ่ฝ่ฝ่ฝ่ฝ่ จัะมื)เฉัพาะแผู้ลในปากโดยไมื$มื)ผู้�.นหร�อต่�$มืน�าท้).ฝ้(ามื�อฝ้(าเท้�า

อ�ก�รของก�รต�ดเช!$อในักล�'มEnterovirus

ข�อป่ฏิ�บ�ต� • รายงานผู้'�ป(วัยท้�กรายภายใน 24 - 48 ชี�.วัโมืง โดยแจั�งข�อมื'ลเบ�1องต่�นเท้$าท้).มื)ราย

ละเอ)ยดมืา ท้าง1) เมืล� [email protected] หร�อ2) โท้รแจั�งท้).หมืายเลข 0 2590 1881 หร�อ3) ส$งรายละเอ)ยดผู้'�ป(วัยต่ามืแบบฟัอร�มื - EV ไปท้).ส!าน�กระบาดวั�ท้ยา ( โท้รสาร 0 2591

8579) หมืายเหต่� ในรายท้).ผู้'�ป(วัยมื)อาการของโรคมื�อ เท้�า ปาก (Hand-foot-mouth

disease) หร�อมื) อาการแผู้ลในปากเพ)ยงอย$างเด)ยวั (Herpangina) ร$วัมืด�วัย ให�รายงานโรค ต่ามืระบบรายงาน 506 ด�วัย โดยรายงานผู้'�ป(วัยจัากรห�ส ICD10 ท้�1งรห�ส B08.4 และ B08.5 โดยรายงานเฉัพาะ ผู้'�ป(วัยท้).ได�ร�บการวั�น�จัฉัย�จัากแพท้ย�

• สอบสวันโรค ส�มืภาษณ์�ผู้'�ป(วัย ญาต่� และค�นหาผู้'�ป(วัยเพ�.มืเต่�มืจัากสมืาชี�ก ครอบคร�วัในบ�าน โรงเร)ยน ศน'ย�เด,กเล,ก และในชี�มืชีนเด)ยวัก�น

• เก,บต่�วัอย$างส$งต่รวัจัท้างห�องปฏิ�บ�ต่�การต่ามืแนวัท้างท้).ก!าหนด ( เฉัพาะผู้'�ป(วัย และครอบคร�วั)

• พ�จัารณ์าส$งต่$อให�ก�มืารแพท้ย�เป>นผู้'�ด'แล

2. ผู้'�ป(วัยมื)อาการของโรคมื�อ เท้�า ปาก (Hand-foot-mouth disease) หร�อโรคแผู้ลในคอหอย (Herpangina) ร$วัมืก�บมื)ไข�ส'ง ≥ 39 องศาเซึลเซึ)ยส

และมื)อาการแสดงอย$างใดอย$างหน7.ง ด�งต่$อไปน)1 2.1 อาเจั)ยน 2.2 ท้�องเส)ย

2.3 ซึ7มื2.4 หอบเหน�.อย2.5 อาการท้างระบบประสาท้ส$วันกลาง (ด�งข�างต่�น)

ข�อป่ฏิ�บ�ต� • ด!าเน�นการรายงาน สอบสวัน และเก,บต่�วัอย$าง เชี$นเด)ยวัก�บกรณ์)ผู้'�

ป(วัยแบบท้). 1 • รายงานโรคต่ามืระบบรายงาน 506 ด�วัย โดยรายงานผู้'�ป(วัยจัากรห�ส

ICD10 ท้�1งรห�ส B08.4 (Hand-foot-mouth disease) และ B08.5 (Herpangina) โดยรายงานเฉัพาะผู้'�ป(วัยท้).ได�ร�บ การวั�น�จัฉั�ยจัากแพท้ย�

3. ผู้'�ป(วัยมื)อาการของโรคมื�อ เท้�า ปาก (Hand-foot-mouth disease) หร�อมื)โรคแผู้ลในคอหอย (Herpangina) ท้).ไมื$มื)อาการร�นแรง (ไมื$ครบต่ามื

เกณ์ฑ์�ข�อ 1 หร�อข�อ 2) ข�อป่ฏิ�บ�ต� • รายงานโรคต่ามืระบบรายงาน 506 ด�วัย โดยรายงานผู้'�ป(วัยจัากรห�ส

ICD10 ท้�1งรห�ส B08.4 และ B08.5 และควับค�มืโรคต่ามืแนวัท้างของกรมื ควับค�มืโรค

• ต่รวัจัสอบวั$ามื)ผู้'�ป(วัยเป>นกล�$มืก�อนในหมื'$บ�าน ศ'นย�เด,กเล,ก สถานร�บ เล)1ยงเด,ก โรงเร)ยนหร�อไมื$

หากพบผู้'�ป(วัยมื)ล�กษณ์ะเป>นกล�$มืก�อน ได�แก$- ผู้'�ป(วัยมืากกวั$า 2 ราย ในศ'นย�เด,กเล,ก สถานร�บเล)1ยงเด,ก หร�อ

ห�องเร)ยนเด)ยวัก�นภายใน 1 ส�ปดาห� - ผู้'�ป(วัยมืากกวั$า 5 ราย ในโรงเร)ยนเด)ยวัก�น หร�อหมื'$บ�านเด)ยวัก�น

ภายใน 1 สป=ดาห� ให้�ด��เนั�นัก�รด�งนั"$

- รายงานโรคต่ามืระบบรายงาน 506 ด�วัย โดยรายงานผู้'�ป(วัยจัากรห�สICD10 ท้�1งรห�ส B08.4 (Hand-foot-mouth disease) และ B08.5 (Herpangina)

โดยรายงานเฉัพาะ ผู้'�ป(วัยท้).ได�ร�บการวั�น�จัฉั�ยจัากแพท้ย�- สอบสวันโรคและรายงานผู้ลการสอบสวันโรค ต่ามืแบบฟัอร�มื

สอบสวันโรคมื�อเท้�าปาก ในค'$มื�อน�ยามืโรคต่�ดเชี�1อ และส$งท้).ส!าน�กงานป0องก�น ควับค�มืโรค

- เก,บต่�วัอย$างส$งต่รวัจั (ต่ามืแนวัท้างท้).ก!าหนด) - ควับค�มืโรคต่ามืแนวัท้างของกรมืควับค�มืโรค

ก�รวิ�นั�จฉั�ยและก�รเก+บสำ�,งสำ'งตรวิจสำ��ห้ร�บผ��ป่�วิยสำงสำ�ยEV 71 1. Clinical diagnosis (suspicious when outbreak)2. Viral identification :-

- acute phase :- Throat swab culture and 1st serum specimen- convalescent phase :- stool culture and 2nd serum specimen

3. Polymerase Chain Reaction for EV 71

ข�$นัตอนัก�รเก+บต�วิอย'�งสำ'งตรวิจผ��ป่�วิยสำงสำ�ย Enterovirus ท",จะม"อ�ก�รร�นัแรง/HFMD

ห้ร!อม"ก�รระบ�ดเป่-นักล�'มก�อนั เก+บ

Throat swabในัสำ�ป่ด�ห้�แรกของการเร�.มืป(วัยโดยใชี�ไมื� swab ก�านพลาสต่�กเก,บลงใน VTM ส)ชีมืพ' ท้).อ�ณ์หภ'มื� 4 องศาเซึลเซึ)ยส (ร)บน!าส$งให�เร,วัท้).ส�ด)

เก+บ Stool 8 กร�มื (2 น�1วัห�วัแมื$มื�อ) 7 วั�น หล�งป(วัยแต่$ไมื$เก�น 14 วั�น เก,บใส$ภาชีนะท้).สะอาดแล�วัปBดฝ้าให�แน$น ท้).อ�ณ์หภ'มื� 4 องศาเซึลเซึ)ยส (ร)บน!าส$งให�เร,วัท้).ส�ด)

เก+บเล!อด (Clotted blood) 2 คร�$ง (Paired serum) ประมืาณ์ 3มื�ลล�กร�มื คร�1งแรกท้!าเร,วัท้).ส�ดภายใน 3 วั�นหล�งเร�.มืป(วัย คร�1งท้).สองห$างจัากคร�1งแรก 14 วั�น ผู้ลพบระด�บแอนต่�บอด)ในซึ)ร� .มืค'$ต่$างก�นอย$างน�อย 4 เท้$า ท้).อ�ณ์หภ'มื� 4 องศาเซึลเซึ)ยส (ร)บน!าส$งให�เร,วัท้).ส�ด)

ศู�นัย�วิ�ทย�ศู�สำตร�ก�รแพทย�ท", 9 นัครร�ชสำ"ม� Tel.044-346006-13 Fax.044-

346018กรมวิ�ทย�ศู�สำตร�ก�รแพทย� Tel.02-5910000 Fax.02-

5915974ห�องส$งต่�วัอย$าง ต่$อ 99248,

99614 ห�อง Lab ไวัร�ส ต่$อ 99210

เก+บ Rectal swab

ภ�ยในั 2 สำ�ป่ด�ห้�แรกหล�งวั�นเร�.มืมื)ไข� โดยใชี�ไมื� swab ก�านพลาสต่�กเก,บลงใน VTM ส)ชีมืพ' ท้).อ�ณ์หภ'มื� 4 องศาเซึลเซึ)ยส (ร)บน!าส$งให�เร,วัท้).ส�ด)

เก+บ CSF

ปร�มืาณ์ 2 มื�ลล�ล�ต่ร ใส$ภาชีนะปลอดเชี�1อ (ร)บน!าส$งให�เร,วัท้).ส�ด)***กรณี"พบผ��ป่�วิยนั�อย

กวิ'� 20 คนั ให�เก,บต่�วัอย$างจัากผู้'�ป(วัยจั!านวัน 5 คนท้).มื)ประวั�ต่�ไข� หร�อมื)อาการ Herpangina/Hand-foot-mouth lesion ในกล�$มืก�อนเด)ยวัก�น

***กรณี"พบก�รระบ�ดเป่-นักล�'มก�อนัต�$งแต' 20 คนัข2$นัไป่ ให�เก,บต่�วัอย$างจัากผู้'�ป(วัย 6 - 10 คนท้).มื)ประวั�ต่�ไข� หร�อมื)อาการ Herpangina/Hand-foot-mouth lesion ในกล�$มืก�อนเด)ยวัก�น

โรคม!อ เท�� ป่�กต�ดต'อได�อย'�งไร• น!1ามื'ก น!1าลาย น!1าจัากต่�$มืพองและแผู้ลในปาก หร�อต่�ดจัาก

การไอจัามืรดก�น• อ�จัจัาระของผู้'�ป(วัย เชี�1อเข�าร$างกายท้างปาก โดยต่�ดมืาก�บมื�อ

หร�อภาชีนะท้).ใชี�ร$วัมืก�น เชี$น ชี�อน แก�วัน!1า หร�อของเล$น • ต่�ดต่$อก�นได�ง$ายในสถานท้).ท้).มื)เด,กอย'$ร$วัมืก�นจั!านวันมืาก • การแพร$ต่�ดต่$อเก�ดข71นค$อนข�างง$ายในชี$วังส�ปดาห�แรกของ

การป(วัย และแมื�อาการท้�เลาลงแล�วั ก,ย�งอาจัแพร$เชี�1อได�บ�าง เน�.องจัากเชี�1อจัะถ'กข�บออกมืาก�บอ�จัจัาระได�นานถ7ง 6-8 ส�ปดาห�• แสดงอาการป(วัยภายใน 3 - 5 วั�นหล�งได�ร�บเชี�1อ โดยไข�เป>น

อาการแสดงเร�.มืแรกของโรค

• Treatment1. ร�กษาต่ามือาการ เชี$นยาแก�ปวัด, Xylocaine ฯลฯ2. ท้านอาหารท้).ไมื$ร�อน ไมื$เค,มื3. เฝ้0าระวั�ง HFMD ชีน�ดท้).มื)อาการร�นแรง ( ถ�ามื) ควัร admit และ

investiagate เชี�1อ)4. ใชี� IVIG, ECMO ใน severe life threatening HFMD

ป่4ญห้�1. วั�ธ)การเก,บส�.งส$งต่รวัจั specimen ส!าหร�บ Enterovirus2. VTM มื)ไมื$เพ)ยงพอ3. ผู้'�ป(วัยท้).ได�ร�บการหย�ดเร)ยนไมื$ได�ร�บการ Isolate อย$างชี�ดเจัน ย�งคงแพร$เชี�1อต่$อไปในชี�มืชีน

สำ�,งท",ด��เนั�นัก�รไป่แล�วิ1. ประชี�มืพ).เล)1ยงศ'นย�พ�ฒนาเด,กเล,กในพ�1นท้).อ!าเภอ

ชี�มืพลบ�ร)และอ!าเภอท้$าต่'มื จั�งหวั�ด ส�ร�นท้ร� เพ�.อค�ดกรองโรคมื�อ เท้�า ปาก

โดยใชี�แบบค�ดกรองท้).พ�ฒนาข71น2. ประชี�มืแพท้ย� และเจั�าหน�าท้).

สาธารณ์ส�ข จัากโรงพยาบาล รพ.สต่. ในอ!าเภอชี�มืพลบ�ร) เพ�.อชี)1แจังแนวัท้าง

การเฝ้0าระวั�งโรคค�ดกรองในโรง พยาบาล การสอบสวันและเก,บ

ต่�วัอย$างเพ�.มืเต่�มืกรณ์)พบผู้'�ป(วัยอาการร�นแรง3. ชี)1แจังแนวัท้างการเก,บและการส$งส�.งส$งต่รวัจัแก$ท้).ประชี�มืกล�$มืบ�คลากรท้างห�องปฏิ�บ�ต่�การในจั�งหวั�ดส�ร�นท้ร�

สำ�,งท",ต�องด��เนั�นัก�รต'อ1. ต่�ดต่ามืและประเมื�นผู้ลการเฝ้0าระวั�งโรค

มื�อเท้�าปาก ในศ'นย�พ�ฒนาเด,กในพ�1นท้). อ!าเภอชี�มืพลบ�ร)และอ!าเภอท้$าต่'มื และ

ต่�ดต่ามืสถานการณ์�การระบาดของโรคมื�อ เท้�าปาก ในอ!าเภอเมื�อง และอ!าเภออ�.นของ

จั�งหวั�ดส�ร�นท้ร� เพ�.อควับค�มืการระบาดของโรคในวังกวั�าง2. การจั�ดหา VTM ให�เพ)ยงพอ3. ส!ารวัจัวั�ธ)การค�ดกรองและป0องก�นโรคมื�อเท้�าปากต่ามืมืาต่รฐานของศ'นย�พ�ฒนาเด,กเล,ก ท้�1งจั�งหวั�ดส�ร�นท้ร�

แนัวิท�งค�ดกรองและควิบค�มเด+ก/นั�กเร"ยนั สำงสำ�ย โรคม!อ เท�� ป่�ก

ศู�นัย�พ�ฒนั�เด+กเล+ก/โรงเร"ยนัป่ระถม

รพ.สำต.

• ส$งต่$อข�อมื�ลเด,กป(วัยไปให�

อสมื.• แจั�งผู้'�น!าชี�มืชีนใน

พ�1นท้).ท้).มื)ผู้'�ป(วัยหลายรายหร�ออาการร�นแรง

รพช.

- ค�ดกรองเด,กน�กเร)ยนต่ามืศ'นย�พ�ฒนาเด,กเล,กท้).ต่นร�บผู้�ดชีอบท้�กวั�นท้).เปBดเร)ยน ถ�าหากพบผู้'�ป(วัยสงส�ย โรคมื�อ เท้�า ปาก ให�หย�ดเร)ยน 7 วั�น- รายงานการค�ดกรองให�ก�บรพ.สต่.ท้ราบเป>นรายวั�น

สำสำอ.

อสำม.

บ��นัเด+กป่�วิย: ออกต่รวัจั หร�อด'อาการท้).บ�านของเด,กท้).ป(วัยเป>นโรคมื�อ เท้�า ปาก ท้�กวั�นเป>นเวัลา 7 วั�น บ��นัอ!,นัๆ: ให�ค!าแนะน!าแก$ผู้'�ปกครองในการชี$วัยด'อาการเด,กในบ�านท้�กวั�นเมื�.อพบให�แจั�งอสมื.และแยกออกจัากเด,กอ�.น/ค�ดกรองเด,กในชี�มืชีน

ร�บผู้'�ป(วัยสงส�ย โรคมื�อ เท้�า ปากจัากศ'นย�เด,กและส$งต่$อ ไปร�บการร�กษาและย�นย�นโรคท้). รพชี.

รายงานการค�ดกรองหร�อ zero reportให�ก�บรพชี. (ท้�1งกรณ์)ท้).พบและไมื$พบผู้'�ป(วัยท้).สงส�ยเป>นโรคมื�อ เท้�า ปาก) อาท้�ต่ย�ละ 2-3 คร�1ง

-ร$วัมืออกสอบสวันโรคในกรณ์)cluster ใหญ$-บ�นท้7กในรง. 506

ท�องถ�,นั

ต่�ดต่ามืสถานการณ์�และประชีาส�มืพ�นธ�ชีาวับ�านได�ร�บท้ราบ และประชีาส�มืพ�นธ�ให�ผู้'�ปกครองต่ระหน�กการในแยกเด,กป(วัยสน�บสน�นอ�ปกรณ์�ท้).จั!าเป>นแก$ศ'นย�เด,กเล,กในการท้!า Big cleaning day

ผ��ป่กครอง

ให�ควัามืร' �ในการป0องก�นโรคมื�อเท้�าปาก• อสมื.• ผู้'�ปกครอง/ชี�มืชีนใน

พ�1นท้).ส!าค�ญ

ผ��ป่กครองเด+กป่�วิย:ก�นเด,กป(วัยไมื$ให�เล$นก�บเด,กคนอ�.น(ภายในบ�าน/นอกบ�าน)ผ��ป่กครองเด+กไม'ป่�วิย:ก�นเด,กไมื$ป(วัยไมื$ให�ไปเล$นก�บเด,กป(วัย

Documents

สถานการณ์โรคมือเท้าปาก จังหวัดสุรินทร์