第七章 猝 死　Sudden death

猝死是法医工作中经常遇到的案例

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第一节　概　述

一、猝死的定义　　是由于潜在的疾病或功能障碍于开始感到

不适后 24 小时内发生的突然的意外的死亡。完整术语应为急速的意外地自然性死亡。

二、猝死的特点

1.发病突然，死亡急骤

2. 意外性

3. 内因 4. 诱因　

常见的诱发因素

1. 剧烈的体力活动

2. 过冷过热

3. 精神、心理因素

4. 暴饮暴食

5. 轻微外力作用

三、猝死的内外条件因素

• 一、性别：男 / 女 2 ： 1• 二、年龄：两个高峰 0-6 月 　　　　　　　　　　 30-50 • 三、其他

四、猝死的原因• 一：心血管疾病猝死 40-50%• 二：呼吸系统疾病猝死 16-22%• 三：神经系统疾病猝死 15-18%• 四：消化系统疾病猝死 8-10%• 五：泌尿生殖疾病猝死 5-10% • 六：其他疾病猝死 5- 8%

五、猝死的法医学鉴定• （一）现场勘查（一）现场勘查• （二）案情调查（二）案情调查• （三）尸体解剖和辅助检查（生化、毒物、药物、细（三）尸体解剖和辅助检查（生化、毒物、药物、细

菌等实验室检查）菌等实验室检查）• （四）死因分析及鉴定（四）死因分析及鉴定• 死因明确死因明确（排除暴力死及损伤）—死因鉴定死因鉴定• 病变不足以致死病变不足以致死——排除法确定或分析可能的死因排除法确定或分析可能的死因• 中毒与疾病并存中毒与疾病并存• 自然疾病与损伤共存自然疾病与损伤共存——难难，损伤与疾病的参与度，损伤与疾病的参与度

损伤、疾病与死因的关系• 损伤轻微而无明显的器质性病变———抑制死• 损伤轻微而伴有明显的器质性病变——疾病是

主要死因，损伤只是诱因• 损伤严重而伴有明显的器质性病变。 （一）损伤与疾病有关 1 、损伤导致疾病 2 、疾病导致损伤 （二）损伤与疾病无关 1 、损伤是构成死亡的唯一因素而不考虑疾病 2 、损伤为主，疾病为辅 3 、疾病为主，损伤为辅

第二节　引起急性的常见疾病

　　心血管系统疾病心血管系统疾病　呼吸系统疾病　呼吸系统疾病　中枢神经系统疾病　中枢神经系统疾病　消化系统疾病　消化系统疾病　其它原因　其它原因

一、心血管系统疾病冠动脉粥样硬化心脏病

猝死机理：心肌梗死广泛或梗死区破裂以及室壁瘤破裂引起急性心包填塞、致死性心律失常尤其心室纤颤或心脏停搏（心脏骤停）

鉴定要点：有明显的冠状动脉硬化（ III-IV 级以上），但心肌改变未必明显，鉴定心肌病变部明显的冠心病猝死，必须首先排除暴力性损伤致死的死因，也必须排除其他自然性疾病致死的死因。

冠动脉粥样硬化狭窄分级

• I 级 < 25%

• II 级 26%-50%

• III 级 51%-75%

• IV 级 >76%

高血压性心脏病高血压性心脏病

病变：病变：左室向心性肥大，心室乳头肌和肉柱也较粗大，心 肌质左室向心性肥大，心室乳头肌和肉柱也较粗大，心 肌质地坚实，剖面上可见纤细白色条纹，有的病例心室腔扩张。地坚实，剖面上可见纤细白色条纹，有的病例心室腔扩张。

猝死机理：猝死机理：心脏过度肥大后，因毛细血管没有相应增 加，心脏过度肥大后，因毛细血管没有相应增 加，肥大的心肌相对缺血、退变、纤维组织增生，最终可因心力衰竭肥大的心肌相对缺血、退变、纤维组织增生，最终可因心力衰竭而猝死。而猝死。

鉴定要点：鉴定要点：高血压性心脏病致死，检见代偿、失代偿及左心高血压性心脏病致死，检见代偿、失代偿及左心衰的改变。衰的改变。

冠状动脉口狭窄　　　　　　

猝死机理：

管口狭窄的基础上，由于体力活动增加或情管口狭窄的基础上，由于体力活动增加或情绪激动，甚至在休息或睡眠中，突然发生绪激动，甚至在休息或睡眠中，突然发生反反射性冠状动脉痉挛所致急性心肌缺血、心动射性冠状动脉痉挛所致急性心肌缺血、心动过速和心室纤颤而猝死。过速和心室纤颤而猝死。

冠状动脉栓塞　　　　　　

鉴定要点：鉴定要点：　　　当在冠状动脉或其分支内发现血栓或栓　　　当在冠状动脉或其分支内发现血栓或栓子时，就必须在心腔及肺内仔细寻找栓子。子时，就必须在心腔及肺内仔细寻找栓子。然后，将所发现的栓子材料与可疑栓子来源然后，将所发现的栓子材料与可疑栓子来源处组织制成切片，进行仔细的组织学检查。处组织制成切片，进行仔细的组织学检查。

冠状动脉结节性多动脉炎猝死机理：猝死机理：　　　　　　坏死及炎症累及内膜可有坏死及炎症累及内膜可有血栓形成血栓形成，或，或

因管壁纤维增生和内膜增厚、管腔狭窄或闭塞因管壁纤维增生和内膜增厚、管腔狭窄或闭塞而引起心肌缺血，发生心绞痛或心肌梗死，并而引起心肌缺血，发生心绞痛或心肌梗死，并可引起猝死。在炎症的急性期，管壁坏死严重可引起猝死。在炎症的急性期，管壁坏死严重可以发生破裂，或者冠状动脉瘤破裂均可引起可以发生破裂，或者冠状动脉瘤破裂均可引起急性心包堵塞而致猝死。急性心包堵塞而致猝死。

先天性冠状动脉畸形

畸形：畸形：• 左冠状动脉开口于右侧主动脉窦左冠状动脉开口于右侧主动脉窦• 冠状动脉开口于肺冠状动脉开口于肺• 一支冠状动脉缺如一支冠状动脉缺如• 一支冠状动脉及其分支过细一支冠状动脉及其分支过细

　　有时也可合并有其他心血管畸形或其他内脏器官畸形，并与有时也可合并有其他心血管畸形或其他内脏器官畸形，并与遗传有关。遗传有关。

粥样硬化性主动脉瘤粥样硬化性主动脉瘤 多见于腹主动脉，尤其是肾动脉以下的腹主动脉。

猝死机理：猝死机理：　　　　主动脉中层平滑肌萎缩，内弹主动脉中层平滑肌萎缩，内弹力板破裂，局部管壁变薄弱，在血力板破裂，局部管壁变薄弱，在血压的冲击下逐渐扩张形成梭形或囊压的冲击下逐渐扩张形成梭形或囊状动脉瘤，动脉瘤一旦破裂便可发状动脉瘤，动脉瘤一旦破裂便可发致命性大出血而猝死。致命性大出血而猝死。

主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤 主要发生在升主动主要发生在升主动　脉和主动脉弓，少　脉和主动脉弓，少　发生在腹主动脉　发生在腹主动脉病变病变

主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤

猝死机理：猝死机理：　　　　多因夹层动脉瘤向处膜破裂，引起急性大出多因夹层动脉瘤向处膜破裂，引起急性大出

血而致猝死：破裂口在主动脉瓣上方（窦瘤破血而致猝死：破裂口在主动脉瓣上方（窦瘤破裂），刚死于急性心包填塞；破裂口如在动脉裂），刚死于急性心包填塞；破裂口如在动脉导管的瘢痕处，则血液涌入胸腔，尤其是左胸导管的瘢痕处，则血液涌入胸腔，尤其是左胸腔形成血胸、纵隔血肿或出血性休克。腔形成血胸、纵隔血肿或出血性休克。

梅毒性主动脉瘤梅毒性主动脉瘤猝死机理：猝死机理：　动脉破裂　动脉破裂，引起急性大出，引起急性大出　血而致猝死，破裂口在主　血而致猝死，破裂口在主　动脉瓣上方，可引起急性　动脉瓣上方，可引起急性

　心包　心包填塞破裂口在主动脉填塞破裂口在主动脉

　弓，则血液可破入　弓，则血液可破入气管气管，，

　引起大咯血和窒；也可破　引起大咯血和窒；也可破

　入　入食管食管而引起呕血而猝死。而引起呕血而猝死。

MarfanMarfan 综合症综合症

猝死机理：猝死机理：儿童多死于感染；成人多死于心血管病，儿童多死于感染；成人多死于心血管病，如心力衰竭、主动脉瘤或夹层动脉瘤破裂等。如心力衰竭、主动脉瘤或夹层动脉瘤破裂等。

鉴定要点：鉴定要点：典型的典型的 MarfanMarfan综合征有上述眼部、骨骼、综合征有上述眼部、骨骼、心血管病变和家族史等四项中任何两项，即可诊断。但，心血管病变和家族史等四项中任何两项，即可诊断。但，大多数属完全型，内脏除心血管病变处无其他病变。如出大多数属完全型，内脏除心血管病变处无其他病变。如出现特发性主动脉扩张、主动脉窦动脉瘤或主动脉瓣病等也现特发性主动脉扩张、主动脉窦动脉瘤或主动脉瓣病等也可诊断为可诊断为 MarfanMarfan综合征。综合征。

心肌炎心肌炎

病毒性心肌炎病毒性心肌炎白喉性心肌炎白喉性心肌炎风湿性心肌炎风湿性心肌炎孤立性心肌炎孤立性心肌炎

心传导系统异常所致猝死心传导系统异常所致猝死 心传导系统出血心传导系统出血 心传导系统炎症心传导系统炎症脂肪浸润脂肪浸润 纤维化纤维化 心脏神经病心脏神经病 心传导系统肿瘤心传导系统肿瘤 心传志系统发育异常心传志系统发育异常 其他其他

二、中枢神经系统疾病蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血脑出血脑出血脑梗死流行性脊髓膜炎流行性脊髓膜炎流行性乙型脑炎脑脓肿癫痫颅内肿瘤颅内肿瘤

蛛网膜下腔出血猝死机理：猝死机理：　　　颅内压增高，进而影响呼吸循环中枢；大　　　颅内压增高，进而影响呼吸循环中枢；大量血液流入脑脊液，抵达蛛网膜粒，使脑脊液量血液流入脑脊液，抵达蛛网膜粒，使脑脊液回流受阻、颅内压增高，乃至脑压迫、脑疝。回流受阻、颅内压增高，乃至脑压迫、脑疝。

鉴定要点鉴定要点：：　　　首先要排除外伤及其他死因。必须查出引　　　首先要排除外伤及其他死因。必须查出引

起原发性蛛网膜下腔出血点和病变。起原发性蛛网膜下腔出血点和病变。

脑出血脑出血原因：原因：高血压病高血压病 ;; 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 ;; 脑血管畸形脑血管畸形 ;; 动脉瘤动脉瘤 大脑出血：中风 ,血管瘤破裂　　发病突然，短时间内陷入昏迷状态。桥脑出血：　　　病人突然深度昏迷、高热、瞳孔极缩小。 小脑出血　　　

三、呼吸系统疾病猝死急性喉头水肿急性喉头水肿支气管哮喘支气管哮喘肺出血肺出血肺炎肺炎肺气肿和气胸肺气肿和气胸

四、消化系统疾病猝死

急性消化道出血急性消化道出血急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎急性扩张及胃破裂急性扩张及胃破裂急性出血坏死性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎

五、其它原因•异位妊娠•羊水栓塞•成人急死综合症•婴幼儿急死综合症•抑制死

思考题

猝死的特点和诱因？猝死的法医学鉴定？