以医院管理年为契机　　　　　　 持续提升医院管理水平

王 东王 东

2007.5.29

一、关于医院管理年（简称管理年）—— 永恒的课题

（一）医院管理年活动的背景： 1 、“十六大”目标——全面建设高水平小康社会 高水平小康社会的内涵目标：

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（ 1 ）三个素质：提高全民族思想道德素质、科学文化素质、健康素质 （ 2 ）三个体系 ：比较完备的现代国民教育体系 科学和文化创新体系 全民健身和医疗卫生体系（ 3 ）时间： 20 年（注：背景时间决定了管理年是长期的工作） （ 4 ）和谐社会

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2 、十六届四中全会：党执政力的一个重要方面 —— 提高构建社会主义和谐社会的能力

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3 、医院及医疗工作的状况及特点 ：医疗与人民群众利益息息相关，其性质决定了

在构建和谐社会中的重要地位。 目前医院工作状况（卫生部评价）大的方面和谐，小的方面不和谐和谐之中存在不和谐

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和谐：多年努力，我国已建立起了一个比较有规模、有水平的医疗服务体系，不单为人民群众的健康提供了多层次的服务，同时也提高了健康水平。 　　不和谐：城市医院规模越来越大、条件越来越好，设备好、收费高、少部份人占有大多数卫生资源，城市医院发展与我国经济发展水平和人民群众承受力不适应等。

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4 、温总理在十届全国人代会第三次会议，政府工作报告。 “ 切实解决群众看病难、看病贵的问题”

人民代表广泛认同，积极响应

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温家宝总理：我国医院建设、管理和改革取得重大进展和成

果的同时，还必须看到在发展和前进的过程中还存在着问题，有的问题群众意见很大，社会反响很强烈。对此吴仪同志、卫生部党组都非常重视。

我们也看到，卫生工作的现状与党中央、国务院的要求和人民群众的期望还存在很大差距。（ 2005 年卫生工作会议 吴仪）

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5 、医院管理工作的重心： 解决现阶段工作中的主要矛盾解决群众看病难、看病贵的问题解决群众医疗水平差距过大的问题解决部份群众看不起病、看不好病的问题

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6 、“以病人为中心、以提高医疗服务质量为主题”的医 院管理年活动

目的：贯彻党的十六大和十六届三、四中全会精神端正办院方向——以病人为中心端正办院宗旨——为人民服务加强医院管理——提高质量改善服务态度——确保安全规范医疗行为——解决热点问题

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（二）医院管理年的六条目标 1 、提高医疗质量、保障医疗安全、保证和巩固基

础医疗、护理质量、提高医疗服务的安全性和有效性。 2 、改进服务流程、改善就诊环境、方便病人。 3 、提高服务意识、改善服务态度、增进医患沟通、

转变服务作风、注重诚信服务、构建和谐医患关系，为人民提供温馨、细心、爱心、耐心的服务。

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4 、加强财务管理、依法规范经济活动、核算和分配办法，提高经济管理水平，控制医疗成本、降低医疗费用。

5 、严格医药费用管理，杜绝不合理收费。 6 、大力弘扬白求恩精神，加强职业道德和行

业作风建设，树立良好的医德医风，发扬救死扶伤、治病救人的优良传统。

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二、解读《医院管理评价指南（试行）》

（一）《医院管理评价指南》出台背景： 评审——评价

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80 年代初：中国改革开放后，各行各业生机勃勃，发展迅速，而医院情况：脏、乱、差；水平低、效率低下；服务态度不好 故出台了《医院评审》

结合国内、外管理经验建立了整体分级评审体系

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医院评审的意义：建立了整体分级评审体系建立了规范化、标准化的医院管理概念推动了医院快速发展为卫生系统全行业管理奠定了基础

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医院评审出现的问题：历史原因，在设计、导向、评审管理上出现问题弄虚作假、浮夸风——片面政绩，法律意识淡漠医院不断在规模、设备上投入——过度市场化追求高精尖、不注重基础——华而不实忽略人文及心灵抚慰——执行制度不力98 年评审工作紧急叫停

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之后卫生部未再提出医院管理导向性、系统性政策，而此时的医院在管理模式、性质、规模等均有较大变化，随着社会主义市场经济的深入及政府投入的逐步减少，医院在营运方式上也有很大变化，社会各界对医院要求越来越高，出现了后来情况：评百佳医院、行业放心医院，医院 ISO 认证等。

医院的公益性，要求政府必须回答这些混乱行业标准是否认可。故评审——复审

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2004 年上半年：卫生部杭州会议医院复审，重新评价（马晓伟副部长）下半年： 2004 年 6 月 18日：《三级综合医院评审标准》出台，医政司9 月 16日：《三级综合医院评审标准修订（试行）》

同时出台了评审办法稿，广泛征求意见要求两点： 1 、转变观念 2 、国际接轨

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2005 年 1 月 13日：《医院管理年与评价研讨会》卫生部昆明会议《医院管理年与评价指南》进入讨论全国大、中、小（县级）医院讨论，回顾了过去，总结了经验，达成共识。即：复审 标准→指南注：《标准》以医院规模，功能任务导向，仍然误导医院上规模、争设备、创收等《医院管理评价指南》指导医院管理、质量、服务、安全

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2005 年 2 月 21日：《医院管理评价指南》正式出台，北京《医院管理评价指南》的结构及分析： 1 、全文短 <1.3万字 2 、分七部份，近 300 条相关要求 第一部份：依法管理，占《医院管理评价指南》 17%第二部 份 ： 质 量 管 理 及 持 续 改 进 ， 占《医 院 管 理 评 价指南》 45%第三部份：医疗安全、服务，占《医院管理评价指南》 15%第四部份：绩效仅占《医院管理评价指南》 5%

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分析： 1 、《医院管理评价指南》重点：质量、安全及

持续改进2 、吸取了《评审》经验与教训，并努力消除

《评审》的影响。 3 、国际接轨：即将原来评价的导向转变为“以

病人为中心”的理念

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比较：长远——当前——长远发展内涵——外延——内涵建设软件——硬件——软件建设基础——高精尖——基础质量社会效益——经济——社会效益

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《医院管理评价指南》特点：

1 、四化：法制化、规范化、科学化、标准化 2 、重点：质量、安全、服务、绩效 3 、高度原则性与广泛适应性 4 、六无：无分值要求、无实施细则、无业务收入指标、无技术项目、无设备要求、无科教研指标

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《医院管理评价指南》指导思想：坚持正确办院宗旨坚持科学发展观

《医院管理评价指南》宗旨：坚持“以病人为中心”，端正办院方向，牢固树立为

人民服务的宗旨，把社会效益放在首位。

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《医院管理评价指南》主题：提高医院管理水平，把持续改进医疗质量和保障医

疗安全作为医院管理和核心内容，为人民群众提供优质、高效、安全、便捷和经济的医疗服务，不断满足人民群众日益增长的医疗卫生需求，根据卫生管理法律、法规、规章等有关规定。

依法执业—保证质量—安全管理—优质服务—百姓满意度—持续改进

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医院管理年活动自 2005 年开展，已连续 3年，其指导思想与活动目标不变，但内容与要求不断深化，持续推进，突出医院管理长效机制的建立。

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一、活动主题 :

以病人为中心，提高医疗服务质量

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二、主要内容 维护群众利益，保证医疗质量和医疗安全，构建和谐医患关系，优化执业环境。 三、目 的 针对医院管理和发展中存在的问题，落实院长责任，

提高医疗质量，降低医药费用，改进服务作风。通过深入的开展医院管理年活动，逐步建立科学、规范的公立医院管理制度，促进社会主义和谐社会建设。

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四、核心内容

保证医疗质量和医疗安全

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五、活动范围

全国各级各类医院，重点是公立医院。

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六、实施步骤：1 、 2007年 3月：下发通知，全面部署；2 、 2007年 4月— 2008年 4月：组织实施；3 、 2008年 5月：总结表彰。

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七、六大工作目标：1 、提高医疗质量 .保障医疗安全 .巩固基础医疗和护理质量 .保证医疗服务的安全性和有效性。 2 、改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医。3 、提高服务意识，改善服务态度，转变服务作风，注重诚信服务，增进医患沟通，优化医疗执业环境（新增），构建和谐医患关系。

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4 、加强财务管理，规范收支管理，完善分配办法，控制医药费用。5 、严格医药费用管理，杜绝不合理收费。 6 、加强思想道德教育，树立社会主义荣辱观，加强医院文化建设（新增），推进精神文明建设，纠正损害群众利益的不正之风。

六大工作目标： 医院管理年活动相关知识

八、 39项重点要求：2005 年医院管理年活动重点要求 33项；2006 年重点要求 45项 （新增 12项如下）

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第 2 项：建立医院及其医务人员违法违规行为公示制度。依法查处违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医师外出会诊管理暂行规定》的行为并予以公示。

第 6 项：执行《处方管理办法（试行）》，加强处方规范化管理，逐步实行按药品通用名处方，探索开展处方点评工作，登记并通报不合理处方。第 8 项：落实护士配备标准，规范护士执业行为，加强护理管理，提高护理服务意识、水平、质量和专业技术能力。

新增 12项 医院管理年活动相关知识

第 15项：加强挂号管理，创新挂号便民方式，提高预约挂号比例，开展就诊流程指导，增加专家门诊数量。第 29项：提高医院经济管理水平，加强财务监督分析，建立患者医药费用控制指标。第 30项：严格执行国家有关药品集中招标采购的制度和规定，将应招标药品全部纳入集中招标采购，做到公开、透明、公正。严禁擅自采购应招标药品。

新增 12项 医院管理年活动相关知识

新增 12项第 33项：严格执行住院患者费用每日清制度，将药品 .医用耗材和医疗服务名称 .数量 .单价 . 金额等通过适当方式告知患者。患者出院时，提供详细的总费用清单。第 35项：完善医疗服务项目的病历记录和费用核查制度，定期对患者进行核查，病历没有记录的医疗项目不得收取费用。第 36项：认真组织开展以“八荣八耻”为主要内容的社会主义荣辱观教育，坚持全心全意为人民健康服务的宗旨，努力构建和谐医患关系。

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第 38项：坚决贯彻落实中央和卫生部关于治理医药购销领域商业贿赂的工作部署，认真扎实做好自查自纠、查处案件和健全制度等项工作。第 44项：认真处理群众投诉、举报，严肃查处损害群众利益的行为。第 45项：加强纠风工作，落实纠风工作责任制，强化医院院长管理责任。

新增 12项 医院管理年活动相关知识

新增内容：（ 1 ）加大医院院长管理责任。明确院长是医院质量管理第一责任人，坚持科学发展观和正确的政绩观。医院院长减少临床专业技术服务，以主要精力加强和改善医院管理、维护公益性质。（ 2 ）全面推行医院院务公开制度，向社会公开相关信息，接受群众监督，听取群众意见；结合医师定期考核，建立医院及其医务人员违法违规行为公示制度。

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（ 3 ）健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全制度。做到人人知晓，落实到位。

（ 4 ）坚持公立医院公益性质，坚持合理检查、合理用药、因病施治。严格控制、规范使用高值耗材和贵重药品，继续实行三级医院同类医学检验、医学影像检查结果互认。

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（ 5 ）严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，开展抗菌药物临床应用和细菌耐药监测，提高抗菌药物临床合理应用水平。培养临床药师，实施临床用药监控，加强药品不良反应与药害事故的监测与报告。（ 6 ）在临床护理工作中贯穿“以病人为中心”的服务理念，正确实施治疗和护理措施，密切观察患者病情变化，为患者提供基本生活护理服务，提供康复和健康指导，保障患者安全和护理工作质量。

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（ 7 ）加强医疗技术和人员资格准入，维护患者安全。严格对大型医用设备、器官移植技术、介入技术、人工关节等高新技术的准入和临床应用管理。（ 8 ）加强临床检验、医学影像、病理和临床用血管理，提高质量。（ 9 ）创建平安医院，优化医疗执业环境。（ 10 ）落实各项惠民措施，努力缓解看病贵。

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（ 11 ）严格执行国家有关药品、医用耗材集中招标采购的制度和规定，将应招标药品、医用耗材全部纳入集中招标采购，做到公开、透明、公正。严禁擅自采购应招标药品、医用耗材。

（ 12 ）加强医院文化建设，强调忠诚的服务精神和人道的服务文化。

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一、检查标准 省卫生厅第三批医院复查与管理年活动评价，检查标准为《四川省医院复查及管理评价标准（试行） 2005》，但检查更严、更细、更实。

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二、本次省检特点1 、严格按照《四川省医院复查及管理评价标准

(2005)》逐项检查评价打分，查严、查实、查细，扣分不手软；

2 、凡“酌情扣分”项目，扣分起点为分值的 20-50% ，起点有所提高；

3 、检查组成员十分认真，细致，严格。

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三、迎检态度 1 、必须是良好的迎检态度，积极、热情、认真，尊重省检专家，接受抽问人员不躲不避，旁人不递点子（否则视为“不知晓”扣分）；

2 、接受检查时，当医疗工作与受检出现冲突时，应以病人为主，以工作为重，礼貌文明的对待检查者，避免某些低级错误发生（不顾一切盲目应对检查）。

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四、临床、医技、门诊必查内容1 、依法执业：排班本人员资质；交接班本审签；超范围执业等（如妇科对性病治疗，口腔手术兼做美容术等）。2 、法律法规必考人员：院班子成员、内、外大科主任、医务、护理、院办主任。

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3 、现场查看、提问、查病历抽问 12名工作人员岗位职责：医师、护士、药剂、检验、放射、职能人员各 2 名；抽问 10名医生、 5 名护士“法律法规”： 12 个主要法律法规以及 2006至今新颁布法律法规，知晓法规名称和主要内容；

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检查急诊科：急救药械备用完好；抽查医护人员除颤、起博、呼吸机等急救设备使用技能；查看排班表，人员与功能任务适应；检查绿色通道： 120接诊电话记录→出车时间记录→急救记录→留观或出室记录，急诊检诊报告 30分钟出具。

抽查内、外 3 名科主任科室质控工作：质控制度，质控方案，质控活动记录，质控考核评价，对职能部门质量意见的整改。

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抽查科主任、护士长每年 2 次的质量安全教育记录和操作技术规范培训资料；现场检查医务人员三基三严；抽查 3 个科室前 5 位病种质量与费用分析：病种费用是否合理？增高或降低的原因？诊疗适宜性？有无乱收、漏收费？如何改进？费用分析不是单纯的低价分析；抽查核心制度执行：

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抽问医务人员 16 个核心制度知晓；检查执行情况。①询问病人：住院时间？主管医师？科室主任？诊断？治疗方式？是否有选择？②查看病历及相关记录，检查核心制度在病历中的体现，如三级查房记录与审签；危重病人抢救参加人员的职称与签名；会诊制度等；查看重大手术报告审批；手术分级管理；术前讨论涵盖六个方面（容易忽略输血和抗菌药物使用）；疑难、死亡病案讨论；抗菌药物使用合理性；感染疾病药敏送检率（≥ 50％）；③护理核心制度主要抽查分级护理与查对制度执行。

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（ 8 ）麻醉工作进科检查，看手术。（ 9 ）现场查看医护人员的无菌技术操作，消毒隔离执行，传染病诊断标准与报告；入手术室抽查洗手。（ 10 ）抽查择期手术术前平均住院日是否纳入科室质控，超过 3 天有无分析记录；（ 11 ）抽查 ICU 人员岗位职责；出入室标准；工作流程；

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（ 12 ）查传染病漏报，尤其查放射科对摄片肺结核，检验科对结核痰菌阳性的登记与报告；（ 13 ）查看医疗废物的分类收集以及运送、贮存和处置的登记，检查放射性废物，检验科医疗废物以及病理科废弃大标本的管理与处置；（ 14 ）检查各类内镜和口腔器械的清洗消毒，询问操作人员清洗消毒程序；

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（ 15 ）院感重点部门全查，按照感染管理要求进行（感染疾病科、手术室、 ICU 、导管室、产房、新生儿室、内镜室、血透室、口腔科、检验科、输血科、供应室、营养科、洗浆房）；

（ 16 ）检查门诊：抽查门诊病历，检查三合理；检查门诊办对三合理的监控措施和对医疗质量和安全的管理措施，查原始记录；检查门诊等候病人意外应急抢救预案，抽问门诊人员知晓情况 ( 门诊所有人员应知晓 ) ；

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五、职能部门重点查阅资料，分值约 400 多分查尊重患者，医患沟通培训记录；三合理目标，措施；2 、检查职能部门的职责分工以及部门之间职责交叉的协调机制；3 、各委员会资料：工作计划、记录、纪要，执行检查、总结等；4 、医疗质量管理：查方案、质量培训、新技术准入（项目与医院等级适应；在核准的诊疗科目内开展；有准入审批、监督评价、损害处置、退出制度等）；

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5 、院感管理：查院感组织、制度、执行检查、每年不少于 2 次的培训等；6 、人力资源和科教对卫生技术人员梯队建设的制度、目标、措施等；7 、院领导与职能部门研究质量安全的专题记录；职能部门质量安全工作汇报记录；分管护理院长与护理部研究工作的记录；护理部主任汇报工作记录。

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一、下列法律法规施行时间？《处方管理办法》 2007.5.1

《医师定期考核管理办法》 2007.5.1

《艾滋病防治条例》 2006.3.1

《医院感染管理办法》 2006.9.1

《医疗机构临床实验室管理办法》 2006.6.1

《放射诊疗管理规定》 2006.3.1

《医师外出会诊管理暂行规定》 2005.7.1

《执行医师法》 1999.5.1

《传染病防治法》 2004.12.1

《医疗机构管理条例》 1994.9.1

《医疗事故处理条例》 2002.9.1

《突发公共卫生事件应急条例》 2003.5.9

《护士管理办法》 1994.1.1

《医疗废物管理条例》 2003.6.16

《医院工作制度》 1982.11.12

《抗菌药物临床应用基本原则》 2004.10.9

《麻醉药品和精神药品管理条例 》

2005.11.1

《医疗机构临床用血管理办法》 1999.1.5

二、《执业医师法》及相关规定 ,医师分为几级、几类？ 医师分为执业医师、执业助理医师两级；类别分为：临床、中医（包括中医、民族医、中西医结合）、口腔、公共卫生四类。

三、《医师定期考核管理办法》规定，医师考核周期和考核程序？（ 1 ）每 2 年一个考核周期。（ 2 ）定期考核分执业医师考核和执业助理医师考核；考核类别分为临床 .中医 . 口腔 .公共卫生。（ 3 ）考核程序分为：一般程序、简宜程序。（ 4 ）符合简宜程序的医师：① 5 年以上执业经历，考核周期内有良好行为记录；② 12 年以上执业经历，考核周期内无不良行为记录；③省级以上卫生行政部门规定的其他情形。

四、《医师定期考核管理办法》规定了什么制度？国家实行医师行为记录制度，记录医师良好行为和不良行为，作为医师考核的依据之一；

五、《医师定期考核管理办法》规定了哪些情形之一，认定为考核不合格？

（ 1 ）在发生的医疗事故中负有完全或主要责任的；（ 2 ）未经所在机构或者卫生行政部门批准，擅自

在注册地点以外的医疗、预防、保健机构进行执业活动的；（ 3 ）跨执业类别进行执业活动的；（ 4 ）代他人参加医师资格考试的；

（ 5 ）在医疗卫生服务活动中索要患者及其亲友财物或者牟取其他不正当利益的；（ 6 ）索要或者收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或其工作人员给予的回扣、提成或者谋取其他不正当利益的；（ 7 ）通过介绍病人到其他单位检查、治疗或者购买药品、医疗器械等收取回扣或者提成的；（ 8 ）出具虚假医学证明文件，参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销的；（ 9 ）未按照规定执行医院感染控制任务，未有效实施消毒或者无害化处置，造成疾病传播、流行的；

（ 10 ）故意泄漏传染病人、病原携带者、疑似传染病病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料的；（ 11 ）疾病预防控制机构的医师未依法履行传染病监测、报告、调查、处理职责，造成严重后果的；（ 12 ）考核周期内，有一次以上医德考评结果为医德较差的； （ 13 ）无正当理由不参加考核，或者扰乱考核秩序的；（ 14 ）违反《执业医师法》有关规定，被行政处罚的。

六、《医师定期考核管理办法》规定，考核不合格医师卫生行政部门可采取哪些措施？暂停执业活动 3 个月至 6 个月，并接受培训和继续医学教育；暂停执业活动期满，再次考核。对考核合格者，允许其继续执业，但该医师在本考核周期内不得评优和晋升；对再次考核不合格的，注销注册，收回医师执业证书。

七、《执业医师法》的基本内容是什么？（ 1 ）加强医师队伍建设，提高医师职业道德和业务素质，保障医师合法权益，保护人民健康。（ 2 ）建立了两个核心制度即：医师资格考试制度、医师执业注册制度。（ 3 ）制定了执业规则。（ 4 ）建立了考核和培训机制。（ 5 ）对执业医师作出了法律责任的规定。

八、执业助理医师的能否独立执业？执业医师和执业助理医师的权限？ 原则上执业助理医师不能独立执业。《执业医师法》第 30 条规定，执业助理医师应当在执业医师的指导下，在医疗、预防、保健机构中按照其执业类别执业。在乡，民族乡、镇的医疗、预防、保健机构中工作的执业助理医师，可以根据医疗诊治的情况和需要，独立从事一般的执业活动。《执业医师法》第 14 条规定，医师经注册后（执业医师），可在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。

九、什么是医疗事故？医疗事故的分级分等是怎么规定的？ 医疗事故是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中，违反医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理常规、规范，过失造成患者人身损害的事故。

医疗事故分为 4 级 11 等。（一级：甲、乙等；二级：甲、乙、丙、丁等；三级：甲、乙、丙、丁、戊等；四级：未分等。）

十、发生医疗事故争议，有几种解决途径？ 医患协商、行政调解、司法诉讼三种。

十一、医师外出会诊的审批程序是什么？①邀请医院发书面正式邀请函；②受邀医院根据来函了解该院是否有从事该项诊疗项目的资质；③在不影响本单位正常业务工作和安全的前提下，医务管理部门及时安排医师会诊。（未经批准，医师不得擅自外出会诊。）

十二、《医师外出会诊管理暂行规定》中，哪些情形不得派出医师外出会诊？（ 1 ）会诊邀请超出本单位诊疗科目或本单位不具备相应资质；（ 2 ）会诊邀请超出被邀请医师执业范围；（ 3 ）邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件；（ 4 ）省级卫生行政部门规定的其他情形。

十三、列举《处方管理办法》中，对处方书写的要求？①患者一般情况、临床诊断填写清晰完整；②西药和中成药可以分别处方，也可开具一张处方；③每张处方不得超过 5 种药品；④使用经药监部门批准公布的药品通用名称；⑤用法用量应按照药品说明书规定的使用；⑥开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕等。

十四、《处方管理办法》对超常处方的处理？①超常处方 3 次以上且无正当理由，予以警告并限制其处方权；②限制处方权后，仍然连续 2 次以上出现超常处方且无正当理由，取消处方权。

十五、《传染病防治法》传染病分类、报告时限、报告程序？（ 1 ）分甲、乙、丙 3 类。 甲类传染病（ 2 种）：鼠疫、霍乱。 乙类传染病（ 25种）：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、猎犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。

丙类传染病（ 10种）：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血结膜炎、麻风病、流行性地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病、感染性腹泻（除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病）。（ 2 ）传染病责任疫情报告单位和人员：各级各类医疗机构、疾病预防控制机构、采供血机构，均为责任报告单位；其执行职务的人员均为责任报告人员。

（ 3 ）报告时限：甲类传染病（鼠疫、霍乱）和乙类传染病中传染性非典型肺炎、肺炭疽、脊髓灰质炎（ 06 年新增）人感染高致病性禽流感的病人、疑似病人，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时， 2 小时内报告。 对其他乙类、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者在诊断后， 24 小时内报告（ 06 年修改）。

（ 4 ）报告程序：责任报告人→疫情管理办公室→网络直报及市 CDC 。

十六、突发公共卫生事件等报告时限？发现突发公共卫生事件时，应在 2 小时内报告卫生行政部门。4 种情形之一：①发生或可能发生传染病暴发、流行的②发生或可能发生不明原因的群体性疾病的③发生传染病菌种、毒种丢失的④发生或可能发生重大食物和职业中毒时间的

十七、《医院感染管理办法》要求，院感事件报告时限？经调查证实发生下列情形： 5 例以上医院感染暴发；或导致患者死亡；或导致 3 人以上人身损害后果，应于 12 小时内报告卫生行政部门； 发生下列情形： 10例以上医院感染暴发事件；发生特殊病原体或新发病原体的医院感染；可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染，应在 2 小时内报告。

十八、重大医疗过失行为报告时限？应于 12 小时内向所在地县级卫生行政部门报告；重大医疗过失行为导致 3 名患者死亡、 10名患者出现人身损害的，应立即向卫生行政部门报告。

十九、 医疗废物包括哪些？ 感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物。

二十、医疗废物的处理原则？分类收集，密封转运，集中处置。对高危险性废物（病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等），应先行压力灭菌，再按感染性废物收集处理。

二十一、发生医疗废物流失、泄露、扩散，如何处理？立即采取减少危害的紧急处理措施，对致病人员提供医疗救护和现场救援，并在 48 小时内向卫生行政部门、环保部门报告，并向可能受到危害的单位和居民通报。在调查处理结束后，应将调查结果向前述两部门报告。（紧急措施：⑴确定流失、泄露、扩散医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围和严重程度；⑵组织人员启动应急预案，进行现场处理；⑶尽量避免与减少对人及环境的影响，必要时封锁污染区；⑷采取安全措施，从轻到重对污染区和污染物进行消毒和无害化处置；⑸注意工作人员职业保护。）

二十二、医疗质量和医疗安全的核心制度？ （ 16 个核心制度，应人人知晓） 首诊负责制度、三级医师查房制度、分级

护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、处方制度、查对制度、病历书写与管理制度、转院制度、临床用血审核制度、临床药事管理制度、交接班制度。

二十三、三基三严的内容？ 基础理论、基本知识、基本技能；严格要求、严密组织、严谨态度。

二十四、医疗事故依据损害程度分为哪些责任？ 行政责任；民事赔偿责任；刑事责任。

二十五、输血时由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对的项目？ 患者姓名、性别、年龄、病案号、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。

三级医院部分质量控制指标1 、法定传染病报告率 100％2 、重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100％3 、急危重症抢救成功率≥ 80％4 、感染病例病原学及药敏送检率≥ 50％5 、无菌手术切口甲级愈合率≥ 97％6 、无菌手术切口感染率≤ 0.5％7 、医院感染率≤ 10％8 、医院感染漏报率≤ 10％9 、处方合格率≥ 95％10 、病房床位与病房护士病例 1:0.411 、基础护理合格率≥ 90％12 、危重患者护理合格率≥ 90％