Оплата медицинской помощи в стационаре по клинико-статистическим группам

(КСГ,КЗГ,DRG)

Методологическое обеспечение внедрения способа оплаты на основе КСГ по поручению Минздрава РФ осуществляется Федеральным

фондом ОМС

ТФОМС Республики Татарстан входит в состав рабочей группы ФФОМС

Разработчиком российской модели является Всемирный банк

Клинико-статистические (затратные) группы (КЗГ,КСГ) - это объединение клинически однородных (в пределах одного класса заболевания по МКБ-Х) и сходных по средней ресурсоемкости стационарных случаев в группы

КСГ

Клинически однородная группа

Ресурсоемкость+

Принципы формирования КСГТерапевтические и хирургическиеПризнаком хирургической КСГ является

оперативное вмешательствоВзрослые и детиКСГ объединяет несколько одно или несколько

заболеваний в пределах одного класса заболеваний по МКБ-Х

Определение ресурсоемкости по каждой КСГ осуществлялось с учетом средней длительности и стоимости лечения

Не включены социально значимые заболевания (туберкулез, психические), ВМП

Разработка и внедрение КСГ В 2013 году на базе проанализированных около 1,5 млн.

случаев госпитализаций за период 2011-2012 гг. сформирована 121 группа КСГ

С 2014 года способ оплаты на основе КСГ в стационаре внедрен в 9 пилотных медицинских организациях разного уровня:

ГАУЗ РТ БСМП г. Наб. ЧелныГАУЗ МКДЦГАУЗ ДРКБ МЗ РТГАУЗ ГКБ№7ГАУЗ «Альметьевская детская больница с перинатальным

центром»ГАУЗ «Камский детский медицинский центр»ГАУЗ «Зеленодольская ЦРБ»ГАУЗ «Арская ЦРБ»ГАУЗ «Мамадышская ЦРБ»

КСГ №10 «Хронический бронхит, ХОБЛ, астма, эмфизема»

Класс МКБ-Х «Заболевания органов дыхания»

Код МКБ-Х

Количество случаев(2011 год)

Средняя длительность лечения(2011 год)

Стоимость 1 случая(2011 год)

Хронический бронхит

J40-J42

6012 10,8 7913,28

ХОБЛ J44 9083 11,4 8870,7Астма J45-

J468780 10,3 8147,2

Эмфизема J43 5 11,0 8803,9

Код МЭС Наименование МЭС Тариф КЗГ Тариф

301003 Хрон. бронхит простой 8457,12 КЗГ №10«Хронический бронхит, ХОБЛ, астма, эмфизема, бронхоэктатическая болезнь»

301004 Хрон. бронхит гнойный 11276,16

301005 Хрон. обструктивный бронхит

12215,84

301006 Бронх.астма средней тяжести

10336,48

301007 Бронх.астма тяж.течение 12215,84

301012 Бронхоэктатическая болезнь 13155,52

301013 Бронхоэктатическая болезнь с осл.

19733,28

301014 Идиопатич. фибр. альвеолит без осл.

15034,88

301016 Идиопатич. фибр. альвеолит с осл.

14095,2

607002 Хр. бронхит: простой, слиз-гнойный, обструктивный. Неуточненные хр.бронхиты. Эмфизема

10297,65

И т.д.

Всего 16 МЭС 16 тарифов 1 КСГ 1 тариф

Порядок оплаты медицинской помощи в стационаре на основе КСГ

Установлен Тарифным соглашением об оплате медицинской помощи по ТП ОМС на 2014 год (Приложение №1)

Расчет стоимости лечения по КСГ

Базовая ставка стоимости случая лечения*

Базовый тариф – средний объем финансирования, приходящийся на одного пролеченного пациента1. Расчет базового тарифа случая стационарной помощи:

Σ стоимости всех случаев госпитализации количество случаев госпитализации в

круглосуточный стационар

2011 год: 7 284 508 415,11:714 308 = 10 197,99 рублей2012 год: 7 486 778 099,00 : 688 606= 10 872,37 рублей2014 год - 17 851,31 руб.

Х Интегрированныйкоэффициент

Расчет стоимости лечения по КСГ

базовый тариф случая стационарной помощи

Интегрированный коэффициент:-Коэффициент относительной затратоемкости по группе-Коэффициент сложности оперативных вмешательств (для хирургических групп)-Коэффициент кратности оперативных вмешательств (для хирургических групп)-Коэффициент управления-Коэффициент уровня стационара-Коэффициент сложности курации больных (в РТ не применялся)

Х Интегрированныйкоэффициент

Расчет стоимости лечения по терапевтическим КСГ

базовый тариф стоимости случая стационарной помощи

х

коэффициент относительной

затратоемкости х

коэффициент уровня стационара

Коэффициент уровня стационара:1 уровень – 0,79312 уровень – 1,0000

3 уровень – 1,1613

Пример оплаты по терапевтическим КСГ

• Диагноз «Острая внебольничная пневмония»• КСГ 8• Базовый тариф стоимости - 17 851,31 руб.• Коэффициент относительной затратоемкости –

0,93• Коэффициент уровня стационара (3 уровень) -

1,1613• Стоимость 17 851,31х0,93х1,1613 = 19 279,57

руб.

Расчет стоимости лечения по хирургическим КСГ

базовый тариф стоимости случая стационарной помощи

х

коэффициент относительной

затратоемкостих

коэффициент категории сложности оперативного вмешательства

К этой формуле еще применяется коэффициент уровня стационара

коэффициент кратности оперативных вмешательств

х

Определение категории сложности оперативного вмешательства

• Приказ МЗ РТ от 14.04.2014 №627 «О порядке кодификации оперативных вмешательств».

• Приказ МЗ РТ от 06.12.2012 №1905 «Об утверждении Инструкции по учету оперативных вмешательств при оказании стационарной помощи в медицинских организациях»

Коэффициенты сложности оперативного вмешательства

Чем выше категория сложности оперативного вмешательства, тем выше коэффициент, соответственно, оплата

Пример. Холецистэктомия открытым доступом (3 категория сложности), коэффициент сложности оперативного вмешательства 0,95,

Холецистэктомия лапароскопическая (4 категория сложности), коэффициент -1,5)

Коэффициенты кратности оперативного вмешательства

2 операции – 1,1

3 операции – 1,2

4 операции – 1,3

5 операций – 1,4

Оплата по хирургическим КСГ (пример)

Диагноз: Язва желудка. Ушивание язвы желудка.(9.05.2014). Резекция желудка дистальная субтотальная с использованием видеоэндоскопических технологий (20.05.2014).

Оплата по хирургическим КСГ (примеры) Оперативное вмешательство – хирургическая КСГ (12) коэффициент относительной затратоемкости 1,19 коэффициент уровня стационара – 1,1613 коэффициент кратности оперативного вмешательства (2

операции) -1,1 коэффициент сложности оперативного вмешательства (при

нескольких операциях для расчета стоимости выбирается оперативное вмешательство с большим коэффициентом

ушивание язвенного дефекта (3 категория сложности) – 1,6, резекция желудка видеоэндоскопическая (4 категория сложности) – 2,5

Стоимость -17 851,31 руб. х 1,19 х 1,1 х 2,5 х1,1613 = 67 841,3 руб.

Особенности оплаты по КСГ

• Полностью оплачиваются все случаи лечения длительностью более 4 дней

• Случаи лечения длительностью менее 4 дней – оплачиваются в размере 50% от стоимости

• Если стоимость лечения по хирургической КСГ меньше терапевтической, для оплаты – используется терапевтическая КСГ

Оплата по КСГ в 2014 году (8 мес.)

Оплата по КСГ в 2014 году

Перспективы: увеличение количества КСГ, компромисс между обобщением и разумной детализацией заболеваний, не входящих в стандартную модель КСГ по потребляемым ресурсам, например: ОИМ с тромболизисом или без него; ожоги 3 степени, ожоговая болезнь и т.д.пересмотр относительных коэффициентов затратоемкости на основе статистических сведений (об использовании дорогостоящих лекарственных препаратов, медицинских изделий, сопутствующих заболеваний) при соответствующих изменениях нормативной и информационной базыопыт субъектов РФ, входящих в рабочую группу, (Екатеринбург по формированию КСГ по профилям «онкология» и «медицинская реабилитация»)

Благодарю за внимание!