ברזיס' מאיר פרופובטיחות לאיכות המרכז

קליניתוהאוניברסיטה הדסה

העברית

החיים סוף מול רפואה

לילך עמותת של שנתית אסיפה5.4.2013

Scoring: health care system (20%), availability (25%), cost (15%), quality (40%)

Longstanding traditionState planPublic awareness

UK

Unavailability of opiates

Lack of coordination

Italy

Economist - Intelligence Unit 2010

“High-level policy support is crucial with more training for

palliative care”

Ranking End-of-Life Care Across the World

בינלאומיתשל השוואהבסוף איכותהטיפול

החיים

הקברניט מודיע: מתרסקים. לכל אחד משאלה אחרונה:

רוסי מבקש וודקה

גרמני בירה

צרפתי יין

איטלקי פיצה...

הישראלי מבקש דעה שנייה...

"אזרחי ישראל בחרו בנורמליות"

תמורות בחברה הישראלית בשנים האחרונות פותחות הזדמנות לעיסוק בנושא

המוות

עם התקרבות המדינה לגיל השלישי

עבור עם שורד שואה ומלחמות ותאב חיים המוות לא רק טאבו - הוא סתירה

במהות

When Death is Good for LifePers Soc Psychol Rev 2012

Awareness of mortality motivate people to enhance physical health; live up to positive standards & beliefs; build supportive relationships & encourage development of peaceful, charitable communities; & foster open-minded & growth-oriented behaviors.

מי רוצה למות ?כך

הרוב לאפרדוקס:

רוב מתים בבתי חולים בסביבה קרה ומנוכרת עם צינורות, מכונות, והארכת סבל ונגד

רצונםאיכות טיפול ירודה ובזבוז משאבים*: מחסור בטיפול תומך, העדר ידיעה על העדפות, עודף העברות לחדרי מיון עם

אשפוזים מיותרים וטיפולים עקרים מלווים בסבל

שליש מכלל תקציב הבריאות מוצא בשנה האחרונה *לחיים

עובדות על סוף החיים מסקרים בחו"ל ובישראל חולים רבים סובלים סבל הניתן להקלה •

(כאב, קוצר נשימה ואי שקט) רבים מקבלים טיפולים הסותרים •

העדפותיהם רבים מעדיפים הקלה על סבל מהארכת •

חיים: איכות על פני אורך חיים רוב אנשים מעדיפים למות בבית ומתים •

בבי"ח הקרובים סובלים יותר מחולה בלי הכרה• אם נפטרים בטיפול נמרץ, שביעות רצון •

הקרובים נמוכה יותר - למרות עלות יותר גבוהה

-240סקר מ ואחיות בתי 20רופאיםחולים

חסרי 2/3 טיפולים שנותנים מדווחיםתמיד תוחלת כמעט או קרובות לעיתים

רוצים 70% היו שלא טיפולים נותניםתמיד לעצמם כמעט או קרובות לעיתים

קושי 2/3 עם לחולה מורפין יתנו לאאלא נשימה

לא כלל או רחוקות לעיתים

1/4 " כאלו " החייאות slow codeמבצעים ' , ושות שרון פנינה להט 2012יעל

סקר מוסדות סיעוד בירושלים

שלבים שונים לפגיעה באיכות הטיפול

ניסיון עם סדנת סימולציה במ.ס.ר.

לפני בית החולים: העדר היערכות

בבית החולים: העדר מיומנות צוות

שירותי חירום: מד"א ומלר"דמקום וזמן גרועים לברר העדפות

Burdensome transitions are common, vary according to state, and are associated with poor quality in end-of-life careEOL transitions among nursing home residents with cognitive issues. NEJM 2011.

מנהל רשת מוסדות סיעוד: "אנחנו מקום מעבר. מוות לא צריך לקרות אצלנו. נעביר

את הדייר למות בבית חולים".

מנהל בית החולים השיב: "אנחנו מקום מעבר. מוות לא צריך לקרות אצלנו. נעביר

את הדייר חזרה למוסד שלך למות שם".

מוות - לא אצלי

האירוע הצפוי ביותר זוכה להיערכות הנמוכה ביותר

מפגש מנהל מוסד סיעודי ומנהל בית חולים

- מ צוותים סיעוד 32סקר מוסדותבירושלים

אינן החיים בסוף לטיפול הדייר העדפותשימונה: ונדיר שגרתי בירור אין לרוב ידועות

. כוח מיופה , אינן הן לרוב ידועות כשהעדפות גם

/ בעת הדייר עם מועברות או ו מכובדות. חולים לבית העברה

, אספירציות בשל מוכנס הזנה צינור , רצון- נגד במטפלים מחסור או תזונה תת

המשפחה. , - ללא לרוב מיטבי תת הינו בכאב טיפול

אופיאטים.באמצעי לעצמו רוצה היה לא הצוות לרוב

. למטופלים נותנים שהם החיים הארכת , אדם כוח הכשרה חסרים כי מודה הצוות

. החיים בסוף לטיפול ותשתית

207- ו " 95שאלונים - , שאולוב אדיר ר ד אחרים ועובדים אחיות רופאים של 2012ראיונות

האתגרים

אתגרים בהיערכות לטיפול בסוף החיים

אתגרים בטיפול

המידי

תוצאות בלתי רצויות של

רגולציה

מחסומים פסיכולוגיים

חסרים בהכשרה

אתגרים תפעוליים וכלכליים

•). . . ר ) ס מ סדנת ולמיומנות לידע הצוותים הכשרת

• : העדפות לבירור ניטור איכות בקרת

•)* הוורארד ) מודל במוסד תומך לטיפול תשתית *Palliative care for long-term care residents. The Gerontologist. 2013

בהזדמנויות בירור העדפות/הצעה למנוי מיופה כוח •

מעבר לדיור מוגן ומוסד או בקשה לעובד זר, סוף שונות:

כמה שבירור זה יהיה נפוץ יותר, –אשפוז או בקופהכך תפחת רגישותו.

אינטגרציה מערכתית: בין מוסד, מד"א ובית •חולים כדוגמת אנגליה

סיעוד במוסדות רצויות התערבויותובכלל

End-of-life Care Pathway

היה עם סרטן גרורתי של מעי 71גיסי בן גס וגרורה חוסמת כליה שמאלית.

לאחר ניסיון כואב וכושל להכניס סטנט, הוא נשלח להכנסת צינור ניקוז חיצוני.

שאלתי: למה?

“80% of patients suffer side effects from tube diversion: pain, infection, bleeding, discomfort and reduced quality of life.”

J of Endo-urology 2010; 24: 129

Dr. P. Russo, Urology ServiceMemorial Sloan-Kettering Cancer Center

“It’s easier to put a tubethan to talk with the patient”

האם לפי החוק חובה על הרופא לתת טיפול תומך לבני משפחת חולה הנוטה

למות? .A כן.Bלא.Cאינני יודע/ת

התפלגות התשובות בכנס הגריאטרי האחרון בחיפה

יודעים 50%גם בסקר צוותי בתי חולים רק זאת.

כשליש אמרו: יש לפעול על פי רצון המשפחה.

חינוך לחוק דורש הקניית מיומנות להקשבה

אחוז המשפחות המסכימים להיגדים שליליים

הרגשתי שהצוות לא ממש התחשב בדעות שלי/שלנו 60 13*

הרגשתי לא מספיק מעורב/ת בהחלטות 57 23*

מבחינת הטיפול הרגיז אותי שלא ידעתי מה קורהבחולה

43 10*

לא הסבירו לי אפשריות שונות לטיפול בחולה 57 20*

הבעיות של החולה לא הוסברו באופן ברור 53 3*

הרגשתי לא נוח לשאול שאלות 53 10*

לא ניתן לי להשתתף בהחלטות על הטיפול 60 17*

הרגשתי בודד/ת וללא תמיכה 43 17*

הרגשתי שלחצו עלי לקבל החלטות 27 7*

* p<0.005לטובת קבוצת ההתערבות

התערבות

ביקורת

Guyatt. Measuring patient and relative satisfaction with level or aggressiveness of care and involvement in care decisions in the context of life threatening illness. J Clinical Epidem 1995

שביעות רצון משפחות מקבלת החלטות בסוף - שנה גוטסמן, אחות ראשית, פנימית תואר שני בסיעודהחיים

הדסה ה"צ

אחוז המשפחות המסכימים להיגדים שליליים

הרגשתי שהצוות לא ממש התחשב בדעות שלי/שלנו 60 13*

הרגשתי לא מספיק מעורב/ת בהחלטות 57 23*

מבחינת הטיפול הרגיז אותי שלא ידעתי מה קורהבחולה

43 10*

לא הסבירו לי אפשריות שונות לטיפול בחולה 57 20*

הבעיות של החולה לא הוסברו באופן ברור 53 3*

הרגשתי לא נוח לשאול שאלות 53 10*

לא ניתן לי להשתתף בהחלטות על הטיפול 60 17*

הרגשתי בודד/ת וללא תמיכה 43 17*

הרגשתי שלחצו עלי לקבל החלטות 27 7*

* p<0.005לטובת קבוצת ההתערבות

התערבות

ישיבה יזומה עם המשפחה: עדכון על מצב הקשבה לקרובים עם תקשורת ,החולה

מכבדת. משפחות העריכו השותפות גם כאשר

הקשבה משפרת שביעות רצון משפחות ההחלטה הייתה מנוגדת לעמדתן.מקבלת החלטות בסוף החיים

JAMA 2005;293:1374

JAMA 2005;294:359

2009;151:345

לצרכים הרגשיים לקראת פרידה :מקרוב

הקשבה, כבוד ונוכחות

צורך בשיפור מיומנויות צוות רפואי

מול סוף החיים

Teaching End-of-Life Conversation NEJM 2012; 366;18

הכשרת צוות דרך סדנת סימולציה: לשפר מיומנות רופא לטפל בצרכים של מטרה

משפחות וחולים בסוף החיים בעזרת שחקנים מקצועיים, במרכז הארצי לסימולציה רפואית.

: כיצד לברר העדפות המטופל לסוף חייו, תרחישיםכיצד לטפל בעימותים בקרב המשפחה ו/או הצוות,

כיצד לטפל בבקשה "לעשות הכל", ואיך להסביר אם צריך או לא להחדיר צינור הזנה.

סדנה במרכז הארצי לסימולציה רפואית

לשיפור מיומנויות רופא מול סוף החיים

סברו שהסימולציה 95% בתי חולים: 19 רופאים מ-60השתתפו תרמה במידה רבה עד מאוד לשיפור מיומנויות תקשורת להחלטות

בסוף החיים

המתנסים נתנו הסכמתם להצגת הסרטונים למטרת הוראה

רופאה גריאטרית

תושבת מחלקה סיעודית עם דמנציה, מיעוט 86התרחיש: בת באכילה ואספירציות, ירידה במשקל ופצעי לחץ. אמרה בעבר שאינה מעוניינת בהארכת חיים עם צינורות. הבן, מיופה כוח, תומך בגישה

זו.

רופא פנימי

עמדות משפחות על הכנסת צינור הזנה אצל קרוב עם דמנציה מתקדמתחצי מהקרובים לא מרוצים מדרך קבלת

ההחלטה: הרגישו לחץ והעדר הסבר ותמיכה. פחות מחצי זכרו הסבר על תופעות לוואי

וחלופות. רק רבע סברו שהחולה היה רוצה טיפול זה.

I. Golan et al. PEG in Incompetent Geriatric Patients: Poorly Informed, Constrained and Paradoxical Decisions. IMAJ 2007

* Teno JM et al. Decision-Making and Outcomes of Feeding Tube Insertion: A Five-State Study. J Am Geriatrics Soc. 2011

ממצאים דומים בסקר גדול בארה"ב.עבור אלה שנפטרו עם צינור, הייתה שביעות

רצון פחותה מאיכות הטיפול בסוף החיים.

סיכום ספרות על הזנה בצינור עבור קשיש עם דמנציה

מתקדמת

אין הוכחה מספקת לתועלת של הזנה בצינור על הישרדות, איכות חיים, מצב

תזונתי, תפקוד, מניעת אספירציה ופצעי לחץ

Cochrane Systematic Review (2009): עם הזנה 409 מטופלים, 1821 מחקרים תצפיתיים על 7

)RCT’sבצינור (אין

מחקרים חדשים מראים יותר פצעי לחץ עם צינור הזנה והעדר תועלת על הישרדות

Teno JM et al. Feeding Tubes and the Prevention or Healing of Pressure Ulcers. Arch Intern Med. 2012; Does Feeding Tube Insertion

and Its Timing Improve Survival? J Am Geriatr Soc. 2012

התינוק עסוק באכילה בשל צרכים מטבוליים

גבוהים

עם ההזדקנות ירידה טבעית בתיאבון ובצרכים מטבולים

“Old people bear fasting most easily, then adults, much less youths and least of all children” Hippocrates

האם אנחנו מרגישים צורך להאכיל הורים להחזיר את מה שקיבלנו בתור ילדים?

ירידה בתאבון עם הזדקנות

אי וודאות

סופיות

ב

↓ efficacy of technologies

Ventilationantibiotics dopamine dialysis

PEGCPR

ב

↑ value for palliative care

Morphine for pain, dyspnea

& distress

דילמותערכיםאמונותעימותים

?חוק

אי וודאות

סופיות

ב

↓ efficacy of technologies

Ventilationantibiotics dopamine dialysis

PEGCPR

ב

↑ value for palliative care

Morphine for pain, dyspnea

& distress

כיבוד העדפותתמיכה רגשית תמיכה בקרוביםהרגעת עימותים

הקשבהאי-עזיבהנוכחות

כבוד

אי וודאות

סופיות

ב

↓ efficacy of technologies

Ventilationantibiotics dopamine dialysis

PEGCPR

ב

↑ value for palliative care

Morphine for pain, dyspnea

& distress

כיבוד העדפותתמיכה רגשית תמיכה בקרוביםהרגעת עימותים

הקשבהאי-עזיבהנוכחות

כבוד

הקשבה

Cognitive Skills

Emotional Skills

על הצוות המטפל ליצור סביבה מוגנת עם אמון ללא תנאי עליו יכול להסתמך המטופל – סביבה הדומה לזו של חיבוק

אימהי*

פרופסור מריאנה אמיר ז"ל פסיכולוגית קלינית, מרכז רפואי סורוקה

Marianne Amir: Run for your life Journal of Clinical Oncology 2003

* החיוני להתפתחות הילד )Winnicot(לפי

על תפקיד הצוות בסוף החיים

סיכוםמול סוף החיים החולה והמשפחה זקוקים

לכבוד, לאמפתיה ולתמיכה. חשיבה קוגניטיבית אינה נותנת מענה לצרכים האלה

– להם המפתח הוא אינטליגנציה רגשית.

סימולציה יכולה להכשיר להקשבה, להתמודדות עם עימותים, להקלת סבל ותמיכה במשפחה בלי להעמיס עליה

החלטות.

וזאת כחלק מאסטרטגיה כוללת עם התערבות לבירור העדפות ומנוי מיופה כוח כהצעה שגרתית במעברים לבית מוגן או

למוסד ובשחרור מאשפוז.