27
Целесообразность облигатной парааортальной лимфаденэктомии у больных раком почки Б. Я. Алексеев МНИОИ им. П. А. Герцена

Целесообразность облигатной парааортальной лимфаденэктомии у больных раком почки

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Целесообразность облигатной парааортальной лимфаденэктомии у больных раком почки. Б. Я. Алексеев МНИОИ им. П. А. Герцена. Потенциальные преимущества парааортальной лимфаденэктомии (ЛАЭ) у больных раком почки. Более точное стадирование распространенности опухолевого процесса - PowerPoint PPT Presentation

Citation preview

Page 1: Целесообразность облигатной парааортальной лимфаденэктомии у больных раком почки

Целесообразность облигатной парааортальной лимфаденэктомии у больных раком почки

Б. Я. АлексеевМНИОИ им. П. А. Герцена

Page 2: Целесообразность облигатной парааортальной лимфаденэктомии у больных раком почки

Потенциальные преимущества парааортальной лимфаденэктомии (ЛАЭ) у больных раком почки

Более точное стадирование распространенности опухолевого процесса

Снижение риска развития локо-регионарного рецидива

Улучшение выживаемости больных

Page 3: Целесообразность облигатной парааортальной лимфаденэктомии у больных раком почки

Cтадирование: + Метастатическое поражение

лимфатических узлов (ЛУ) значительно ухудшает прогноз заболевания

Методы лучевой диагностики не позволяют с достаточной специфичностью диагностировать метастазы в регионарных ЛУ до операции (ложно-позитивные данные – 58-75%)

Pantuck et al., 2003; Studer et al., 1990, Minervini et al., 2001

Page 4: Целесообразность облигатной парааортальной лимфаденэктомии у больных раком почки

Cтадирование: +

Увеличение числа удаленных ЛУ приводит к увеличению частоты выявления метастазов

При раке мочевого пузыря и предстательной железы расширение объема ЛАЭ приводит к улучшению выживаемости

Terrone et al., 2003; Herr et al., 2003; Bader et al., 2007

Page 5: Целесообразность облигатной парааортальной лимфаденэктомии у больных раком почки

Стадирование: ̶ Решающее влияние на объем ЛАЭ

оказывает опыт хирурга и техника выполнения операции (субъективный фактор!)

Нет единого стандарта патоморфологического исследования:

- увеличение числа ЛУ при использовании методики растворения жировой клетчатки

- увеличение частоты выявления метастазов при иммуногистохимическом исследованииTerrone et al., 2003; Koren et al., 1997; Jeffers et al., 1994

Page 6: Целесообразность облигатной парааортальной лимфаденэктомии у больных раком почки

Стадирование: ̶

Несмотря на невысокую специфичность, чувствительность КТ и МРТ в диагностике метастазов в забрюшинных ЛУ высока: ложно-отрицательные результаты наблюдаются в ~ 4% случаев

Studer et al, 1990; Blom et al., 1999

Page 7: Целесообразность облигатной парааортальной лимфаденэктомии у больных раком почки

Частота выявления метастазов в ЛУ у больных РП

Автор, год Число больных % больных с метастазами в ЛУ

Ditonno P, 1992 97 6,2

EORTC № 30881, 1999 336 3,3

Minervini A, 2001 49 2

Аляев Ю. Г., 2003 474 6,3

Wille AH, 2003 100 3

Blute МL, 2004 887 4

Hashimoto K, 2005 234 4,7

Matsuyama H, 2005 100 7

Canfield SE, 2006 2643 1,5

Karakiewicz PI, 2007 3618 4,72

Page 8: Целесообразность облигатной парааортальной лимфаденэктомии у больных раком почки

Частота выявления метастазов в ЛУ у больных РП (МНИОИ им. П. А. Герцена)

354 больных РП без отдаленных метастазов, которым

выполнена нефрэктомия с ЛАЭ

Метастатическое поражение

регионарных ЛУ 23 больных (6,49%)

Выявлено при предоперационного

обследования9 больных (2,54%)

Выявлено интраоперационно

3 больных (0,85%)

Выявлено при плановом гистологическом

исследовании11 больных (3,11%)

Метастатическое поражение

1 ЛУ8 больных (2,26%)

Метастатическое поражение 2-х и

более ЛУ 3 больных (0,85%)

Page 9: Целесообразность облигатной парааортальной лимфаденэктомии у больных раком почки

Факторы прогноза выявления метастазов в ЛУ (МНИОИ им. П. А. Герцена: монофакторный анализ)

Фактор прогноза Больные N0 Больные N+ р

Возраст больных Средний 55,59 + 11,54 56,91 + 10,69р > 0,1

Диапазон 16 - 80 34 - 76

Размер опухоли почки, см

Средний 6,87 + 3,45 9,34 + 4,86 p < 0,001

Диапазон 0,4 - 26 5 - 25

Число удаленных ЛУ Среднее 7,26 + 4,73 10 + 5,95

р > 0,05Диапазон 1 - 27 3 - 24

Клиническая стадия, число больных (%)

I стадия (T1NхM0)

148 (44,72) 0 (0)

р < 0,001II стадия

(T2NхM0)107 (32,32) 5 (21,74)

III стадия (T3NхM0)

76 (22,96) 18 (78,26)

Page 10: Целесообразность облигатной парааортальной лимфаденэктомии у больных раком почки

Факторы прогноза выявления метастазов в ЛУ (МНИОИ им. П. А. Герцена: мультифакторный анализ)

Фактор прогноза p

Возраст 0,5

Размер опухоли почки 0,27

Клиническая стадия 0,029

Количество удаленных л/у 0,98

Степень дифференцировки опухоли 0,79

Page 11: Целесообразность облигатной парааортальной лимфаденэктомии у больных раком почки

Прогностическое значение размеров опухоли для выявления метастазов в ЛУ

Размер опухоли, см

Число больных (%) р

N0 N+

0 – 5 117 (99,15%) 1 (0,85%) 0,0067

5.1 – 10 150 (92,02%) 13 (7,98%)

10.1 – 15 28 (80%) 7 (20%) < 0,001

> 15 4 (66,7%) 2 (33,3%) < 0,005

Page 12: Целесообразность облигатной парааортальной лимфаденэктомии у больных раком почки

Имеет ли клиническое значение выявление метастазов в ЛУ при ЛАЭ?

В рандомизированных исследованиях не показано влияния на выживаемость больных N+ какой-либо адъювантной терапии после нефрэктомии (лучевая терапия, МПА, вакцинотерапия, интерферон, интерлейкин-2)

Kjaer et al., 1987; Pizzocaro et al., 1987; Galligioni et al., 1996;Pizzocaro et al., 2001; Clark et al., 2003

Page 13: Целесообразность облигатной парааортальной лимфаденэктомии у больных раком почки

Преимущества ЛАЭ в стадировании??? Влияние субъективных факторов,

связанных с хирургической методикой и патоморфологическим исследованием, на результаты выполнения ЛАЭ

Невысокая частота (4%) метастатического поражения неизмененных по данным предоперационного обследования ЛУ

Отсутствие эффективной адъювантной терапии у больных N+

Page 14: Целесообразность облигатной парааортальной лимфаденэктомии у больных раком почки

Снижение риска развития локо-регионарного рецидива

Page 15: Целесообразность облигатной парааортальной лимфаденэктомии у больных раком почки

Частота локо-регионарных рецидивов после нефрэктомии

Автор, год

% рецидив

ов

ЛАЭ

Itano et al., 2000

1.8 да

Rassweiler et al., 2003

2.2 нет

Pantuck et al., 2003

2.8 Нет различий в группах ЛАЭ и без

нее

Page 16: Целесообразность облигатной парааортальной лимфаденэктомии у больных раком почки

Выполнение ЛАЭ у больных без признаков метастатического поражения ЛУ не приводит к снижению частоты локо-регионарного рецидива

Page 17: Целесообразность облигатной парааортальной лимфаденэктомии у больных раком почки

Улучшение выживаемости больных

Page 18: Целесообразность облигатной парааортальной лимфаденэктомии у больных раком почки

Ретроспективные исследования: ЛАЭ + 511 больных РП – 5-летняя выживаемость:- расширенная ЛАЭ – 66%- ограниченная ЛАЭ – 58%- нет сравнения групп по стадии, степени

дифференцировки и возрасту 1320 больных – достоверное улучшение

выживаемости при выполнении ЛАЭ, НО:- в группе ЛАЭ возраст – 55,5 лет, в группе без

ЛАЭ – 64,1- при сравнительном анализе с учетом

возраста различий в выживаемости не выявлено

Herrlinger et al., 1991;Schafhauser, 1999

Page 19: Целесообразность облигатной парааортальной лимфаденэктомии у больных раком почки

Ретроспективные исследования: ЛАЭ ̶

Автор, год Число больны

х

НЭ vs НЭ + ЛАЭ (5-летняя

выживаемость)

Siminovitch, 1982

102 69% vs 58% (различия

недостоверны)

Minervini, 2001

108 79% vs 78%

Pantuck, 2003

495 нет различий

Page 20: Целесообразность облигатной парааортальной лимфаденэктомии у больных раком почки

Протокол EORTC 30881 Единственное проспективное

рандомизированное исследование 772 больных РП клинической

стадии T1-3N0M0 Рандомизация на 2 группы:- нефрэктомия без ЛАЭ – 389

больных- нефрэктомия с полной ЛАЭ – 383

больных

Page 21: Целесообразность облигатной парааортальной лимфаденэктомии у больных раком почки

Протокол EORTC 30881

Метастазы в ЛУ выявлены только у 3,3% больных

Достоверных различий выживаемости больных, которым выполняли и не выполняли ЛАЭ не выявлено

Page 22: Целесообразность облигатной парааортальной лимфаденэктомии у больных раком почки

Протокол EORTC 30881

Причина смерти НЭ без ЛАЭ

НЭ + ЛАЭ

Живы 254 (65%) 246 (64%)

Рак почки 67 (17%) 68 (18%)

Сердечно-сосудистые заболевания

28 (7%) 29 (8%)

Другие 40 (10%) (10%)

Page 23: Целесообразность облигатной парааортальной лимфаденэктомии у больных раком почки

ЛАЭ не приводит к увеличению выживаемости больных РП без признаков наличия лимфогенных метастазов

Page 24: Целесообразность облигатной парааортальной лимфаденэктомии у больных раком почки

Потенциальные преимущества парааортальной (ЛАЭ) у больных раком почки

Более точное стадирование распространенности опухолевого процесса: в некоторых клинических ситуациях

Снижение риска развития локо-регионарного рецидива: нет

Улучшение выживаемости больных: нет

Page 25: Целесообразность облигатной парааортальной лимфаденэктомии у больных раком почки

ЛАЭ: выводы

Облигатная парааортальная ЛАЭ не показана больным РП без признаков поражения ЛУ, так как не приводит к значимому улучшению стадирования, снижению частоты локо-регионарных рецидивов и улучшению выживаемости больных

Page 26: Целесообразность облигатной парааортальной лимфаденэктомии у больных раком почки

ЛАЭ: выводы

Парааортальная ЛАЭ, возможно, улучшает результаты лечения больных с высоким риском лимфогенного метастазирования (стадия сТ3, большие размеры опухоли), но необходимы проспективные рандомизированные исследования

Page 27: Целесообразность облигатной парааортальной лимфаденэктомии у больных раком почки

Рекомендации EAU 2007

ЛАЭ должна быть ограничена областью ворот почки, так как расширенная ЛАЭ не приводит к улучшению выживаемости

Расширенная ЛАЭ не может считаться терапевтической процедурой у больных без лимфогенных метастазов