Upload
harlan-briggs
View
47
Download
4
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Целесообразность облигатной парааортальной лимфаденэктомии у больных раком почки. Б. Я. Алексеев МНИОИ им. П. А. Герцена. Потенциальные преимущества парааортальной лимфаденэктомии (ЛАЭ) у больных раком почки. Более точное стадирование распространенности опухолевого процесса - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Целесообразность облигатной парааортальной лимфаденэктомии у больных раком почки
Б. Я. АлексеевМНИОИ им. П. А. Герцена
Потенциальные преимущества парааортальной лимфаденэктомии (ЛАЭ) у больных раком почки
Более точное стадирование распространенности опухолевого процесса
Снижение риска развития локо-регионарного рецидива
Улучшение выживаемости больных
Cтадирование: + Метастатическое поражение
лимфатических узлов (ЛУ) значительно ухудшает прогноз заболевания
Методы лучевой диагностики не позволяют с достаточной специфичностью диагностировать метастазы в регионарных ЛУ до операции (ложно-позитивные данные – 58-75%)
Pantuck et al., 2003; Studer et al., 1990, Minervini et al., 2001
Cтадирование: +
Увеличение числа удаленных ЛУ приводит к увеличению частоты выявления метастазов
При раке мочевого пузыря и предстательной железы расширение объема ЛАЭ приводит к улучшению выживаемости
Terrone et al., 2003; Herr et al., 2003; Bader et al., 2007
Стадирование: ̶ Решающее влияние на объем ЛАЭ
оказывает опыт хирурга и техника выполнения операции (субъективный фактор!)
Нет единого стандарта патоморфологического исследования:
- увеличение числа ЛУ при использовании методики растворения жировой клетчатки
- увеличение частоты выявления метастазов при иммуногистохимическом исследованииTerrone et al., 2003; Koren et al., 1997; Jeffers et al., 1994
Стадирование: ̶
Несмотря на невысокую специфичность, чувствительность КТ и МРТ в диагностике метастазов в забрюшинных ЛУ высока: ложно-отрицательные результаты наблюдаются в ~ 4% случаев
Studer et al, 1990; Blom et al., 1999
Частота выявления метастазов в ЛУ у больных РП
Автор, год Число больных % больных с метастазами в ЛУ
Ditonno P, 1992 97 6,2
EORTC № 30881, 1999 336 3,3
Minervini A, 2001 49 2
Аляев Ю. Г., 2003 474 6,3
Wille AH, 2003 100 3
Blute МL, 2004 887 4
Hashimoto K, 2005 234 4,7
Matsuyama H, 2005 100 7
Canfield SE, 2006 2643 1,5
Karakiewicz PI, 2007 3618 4,72
Частота выявления метастазов в ЛУ у больных РП (МНИОИ им. П. А. Герцена)
354 больных РП без отдаленных метастазов, которым
выполнена нефрэктомия с ЛАЭ
Метастатическое поражение
регионарных ЛУ 23 больных (6,49%)
Выявлено при предоперационного
обследования9 больных (2,54%)
Выявлено интраоперационно
3 больных (0,85%)
Выявлено при плановом гистологическом
исследовании11 больных (3,11%)
Метастатическое поражение
1 ЛУ8 больных (2,26%)
Метастатическое поражение 2-х и
более ЛУ 3 больных (0,85%)
Факторы прогноза выявления метастазов в ЛУ (МНИОИ им. П. А. Герцена: монофакторный анализ)
Фактор прогноза Больные N0 Больные N+ р
Возраст больных Средний 55,59 + 11,54 56,91 + 10,69р > 0,1
Диапазон 16 - 80 34 - 76
Размер опухоли почки, см
Средний 6,87 + 3,45 9,34 + 4,86 p < 0,001
Диапазон 0,4 - 26 5 - 25
Число удаленных ЛУ Среднее 7,26 + 4,73 10 + 5,95
р > 0,05Диапазон 1 - 27 3 - 24
Клиническая стадия, число больных (%)
I стадия (T1NхM0)
148 (44,72) 0 (0)
р < 0,001II стадия
(T2NхM0)107 (32,32) 5 (21,74)
III стадия (T3NхM0)
76 (22,96) 18 (78,26)
Факторы прогноза выявления метастазов в ЛУ (МНИОИ им. П. А. Герцена: мультифакторный анализ)
Фактор прогноза p
Возраст 0,5
Размер опухоли почки 0,27
Клиническая стадия 0,029
Количество удаленных л/у 0,98
Степень дифференцировки опухоли 0,79
Прогностическое значение размеров опухоли для выявления метастазов в ЛУ
Размер опухоли, см
Число больных (%) р
N0 N+
0 – 5 117 (99,15%) 1 (0,85%) 0,0067
5.1 – 10 150 (92,02%) 13 (7,98%)
10.1 – 15 28 (80%) 7 (20%) < 0,001
> 15 4 (66,7%) 2 (33,3%) < 0,005
Имеет ли клиническое значение выявление метастазов в ЛУ при ЛАЭ?
В рандомизированных исследованиях не показано влияния на выживаемость больных N+ какой-либо адъювантной терапии после нефрэктомии (лучевая терапия, МПА, вакцинотерапия, интерферон, интерлейкин-2)
Kjaer et al., 1987; Pizzocaro et al., 1987; Galligioni et al., 1996;Pizzocaro et al., 2001; Clark et al., 2003
Преимущества ЛАЭ в стадировании??? Влияние субъективных факторов,
связанных с хирургической методикой и патоморфологическим исследованием, на результаты выполнения ЛАЭ
Невысокая частота (4%) метастатического поражения неизмененных по данным предоперационного обследования ЛУ
Отсутствие эффективной адъювантной терапии у больных N+
Снижение риска развития локо-регионарного рецидива
Частота локо-регионарных рецидивов после нефрэктомии
Автор, год
% рецидив
ов
ЛАЭ
Itano et al., 2000
1.8 да
Rassweiler et al., 2003
2.2 нет
Pantuck et al., 2003
2.8 Нет различий в группах ЛАЭ и без
нее
Выполнение ЛАЭ у больных без признаков метастатического поражения ЛУ не приводит к снижению частоты локо-регионарного рецидива
Улучшение выживаемости больных
Ретроспективные исследования: ЛАЭ + 511 больных РП – 5-летняя выживаемость:- расширенная ЛАЭ – 66%- ограниченная ЛАЭ – 58%- нет сравнения групп по стадии, степени
дифференцировки и возрасту 1320 больных – достоверное улучшение
выживаемости при выполнении ЛАЭ, НО:- в группе ЛАЭ возраст – 55,5 лет, в группе без
ЛАЭ – 64,1- при сравнительном анализе с учетом
возраста различий в выживаемости не выявлено
Herrlinger et al., 1991;Schafhauser, 1999
Ретроспективные исследования: ЛАЭ ̶
Автор, год Число больны
х
НЭ vs НЭ + ЛАЭ (5-летняя
выживаемость)
Siminovitch, 1982
102 69% vs 58% (различия
недостоверны)
Minervini, 2001
108 79% vs 78%
Pantuck, 2003
495 нет различий
Протокол EORTC 30881 Единственное проспективное
рандомизированное исследование 772 больных РП клинической
стадии T1-3N0M0 Рандомизация на 2 группы:- нефрэктомия без ЛАЭ – 389
больных- нефрэктомия с полной ЛАЭ – 383
больных
Протокол EORTC 30881
Метастазы в ЛУ выявлены только у 3,3% больных
Достоверных различий выживаемости больных, которым выполняли и не выполняли ЛАЭ не выявлено
Протокол EORTC 30881
Причина смерти НЭ без ЛАЭ
НЭ + ЛАЭ
Живы 254 (65%) 246 (64%)
Рак почки 67 (17%) 68 (18%)
Сердечно-сосудистые заболевания
28 (7%) 29 (8%)
Другие 40 (10%) (10%)
ЛАЭ не приводит к увеличению выживаемости больных РП без признаков наличия лимфогенных метастазов
Потенциальные преимущества парааортальной (ЛАЭ) у больных раком почки
Более точное стадирование распространенности опухолевого процесса: в некоторых клинических ситуациях
Снижение риска развития локо-регионарного рецидива: нет
Улучшение выживаемости больных: нет
ЛАЭ: выводы
Облигатная парааортальная ЛАЭ не показана больным РП без признаков поражения ЛУ, так как не приводит к значимому улучшению стадирования, снижению частоты локо-регионарных рецидивов и улучшению выживаемости больных
ЛАЭ: выводы
Парааортальная ЛАЭ, возможно, улучшает результаты лечения больных с высоким риском лимфогенного метастазирования (стадия сТ3, большие размеры опухоли), но необходимы проспективные рандомизированные исследования
Рекомендации EAU 2007
ЛАЭ должна быть ограничена областью ворот почки, так как расширенная ЛАЭ не приводит к улучшению выживаемости
Расширенная ЛАЭ не может считаться терапевтической процедурой у больных без лимфогенных метастазов