肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七

肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七

1. 三病概念

概 述概 述

肺痿： 肺痿： 以多唾浊沫，短气为主症。 以多唾浊沫，短气为主症。 一般多因热在上焦，津液枯燥所致，但也有津伤及气而肺中虚冷，肺气痿弱不振。 一般多因热在上焦，津液枯燥所致，但也有津伤及气而肺中虚冷，肺气痿弱不振。

肺痈： 肺痈： 以咳嗽、胸痛、吐腥臭脓痰为主症。 以咳嗽、胸痛、吐腥臭脓痰为主症。 是感受风邪热毒，致使肺生痈脓 是感受风邪热毒，致使肺生痈脓

咳嗽上气： 咳嗽上气：

相当于现代的咳喘病。 相当于现代的咳喘病。 本篇所论多是表邪内饮及夹有热邪壅气的肺胀证，非单纯外感或内伤咳嗽。 本篇所论多是表邪内饮及夹有热邪壅气的肺胀证，非单纯外感或内伤咳嗽。

第 1 条第 1 条

问曰：热在上焦者，因咳为肺痿。 肺痿之病从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。

曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。　

【词解】【词解】

▲ 消渴： ▲ 消渴：

指口渴不已，饮水即消。包括消渴病与消渴症。 指口渴不已，饮水即消。包括消渴病与消渴症。 ▲ 快药：

▲ 快药：

指泻下峻猛之药。 指泻下峻猛之药。

▲ 浊唾涎沫： ▲ 浊唾涎沫：

浊唾指稠痰，涎沫指稀痰。浊唾指稠痰，涎沫指稀痰。

【提要】 【提要】 本条论述肺痿的成因、肺痿和肺痈的主症及鉴别。本条论述肺痿的成因、肺痿和肺痈的主症及鉴别。

讲 解讲 解1 ．肺痿（虚热性）的成因：

重亡津液

汗出 汗出 呕吐 呕吐 消渴，小便利数 消渴，小便利数 便难，被快药下利 便难，被快药下利

肺脏气阴受损 肺脏气阴受损

全身阴虚，虚火上炎 全身阴虚，虚火上炎

肺气痿弱不振 肺气痿弱不振

热在上焦

肺气上逆 肺气上逆

久咳

肺痿

讲 解讲 解2 ． 肺痿、肺痈的脉症2 ． 肺痿、肺痈的脉症

脉――――寸口脉数―（数虚）必数而无力。

证―――－咳，口中反有浊唾涎沫。

脉――――寸口脉数―（数虚）必数而无力。

证―――－咳，口中反有浊唾涎沫。肺痿肺痿

肺痈 肺痈 脉――――反滑数―必数而有力。

证――――口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，咳

唾脓血 .

脉――――反滑数―必数而有力。

证――――口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，咳

唾脓血 .

3 ．从脉象上鉴别诊断 3 ．从脉象上鉴别诊断

肺痿―阴虚有热―虚热―脉数而虚

肺痈―实热蕴肺―实热―脉数而实

肺痿―阴虚有热―虚热―脉数而虚

肺痈―实热蕴肺―实热―脉数而实

1. 阴液亏耗是肺痿发生的根本原因，故肺痿病的主症是咳吐浊唾涎沫，脉数虚。

2. 临床应注意应鉴别相似的病证。肺痿

和肺痈两者均有咳嗽、吐痰、脉数，但一虚一实，表现不同，不可混淆。

【辨治要领与思路】

肺痿分型肺痿分型

虚热证 --- 麦门冬汤 --- 润养肺胃 , 下气化痰 （ 10 ）肺痿

虚寒证 --- 甘草干姜汤 --- 温肺复气 （ 5 ）

第 10条

第 10条

火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。

麦门冬七升 半夏一升 人参三两 甘草二两 粳米三合 大枣十二枚

讲 解讲 解1．虚热肺痿的证候特点： 1．虚热肺痿的证候特点：

上气 上气 咽喉不利 咽喉不利 咳吐浊唾咳吐浊唾

2 ．病机：“大逆上气”。 2 ．病机：“大逆上气”。

3 ．治法：清养肺胃，止逆下气 3 ．治法：清养肺胃，止逆下气

4 ．方药；麦门冬汤4 ．方药；麦门冬汤★ 用量只有麦门冬的 1/7 ，祛痰而不化燥，降逆而不伤正人参 甘草 粳米 大枣―益胃气，滋化源，生津液。★ 用量只有麦门冬的 1/7 ，祛痰而不化燥，降逆而不伤正人参 甘草 粳米 大枣―益胃气，滋化源，生津液。

第 5 条第 5 条

肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。

【词解】【词解】

▲ 遗尿： ▲ 遗尿：

一般指睡中小便自遗，这里小便失禁解。 一般指睡中小便自遗，这里小便失禁解。 ▲ 父咀： ▲ 父咀：

用牙咬碎。 用牙咬碎。

【提要】 【提要】

本条论述虚寒肺痿的证治。 本条论述虚寒肺痿的证治。

讲 解讲 解1 ．虚寒肺痿的成因： 1 ．虚寒肺痿的成因：

① 是虚热肺痿失治，久则阴损及阳；

② 是素体阳虚，肺气衰弱，痿弱不振，不能摄纳和

输布津液，故频吐涎沫。

① 是虚热肺痿失治，久则阴损及阳；

② 是素体阳虚，肺气衰弱，痿弱不振，不能摄纳和

输布津液，故频吐涎沫。

2 ．证状特点：2 ．证状特点： 吐涎沫

不咳，不渴

遗尿，小便数

头眩

吐涎沫

不咳，不渴

遗尿，小便数

头眩

3 ．治法：温肺复气3 ．治法：温肺复气

讲 解讲 解4 ．方药：甘草干姜汤4 ．方药：甘草干姜汤

炙甘草（甘温）―补中益气

炮干姜（辛温）―温复肺气之阳

炙甘草（甘温）―补中益气

炮干姜（辛温）―温复肺气之阳

★ 二者辛甘合用，重在温中焦阳气以养肺，实乃培土生金之法。★ 二者辛甘合用，重在温中焦阳气以养肺，实乃培土生金之法。

★《伤寒论》中亦有甘草干姜汤，其主治病势危重的阳虚厥逆证，用干姜而非炮姜。★《伤寒论》中亦有甘草干姜汤，其主治病势危重的阳虚厥逆证，用干姜而非炮姜。

1 ．临床辨证应注意知常达变。虚热肺痿是肺痿病中最常见的证型，但虚热肺痿日久，阴虚及阳，最终可转化为虚寒肺痿。

2 ．虚寒肺痿的主症是多涎唾，口淡不渴

，小便频数。

【辨治要领与思路】

第 3,4 条第 3,4 条

上气面浮肿，肩息，其脉浮大，不治，又加利尤甚。

上气喘而燥者，属肺张，欲作风水，发汗则愈。

【词解】【词解】

▲ 上气： ▲ 上气：

气逆而上。 气逆而上。 ▲肩息： ▲肩息：

气喘时抬肩呼吸，是呼吸极端困难的表现。气喘时抬肩呼吸，是呼吸极端困难的表现。

【提要】 【提要】

论述了上气的虚实两种病情。 论述了上气的虚实两种病情。

讲 解讲 解 1 ．虚喘证候： 1 ．虚喘证候：

气喘肩息

颜面浮肿

＋脉浮大无力

气喘肩息

颜面浮肿

＋脉浮大无力 2 ． 实喘证候： 2 ． 实喘证候：

气逆

咳嗽而烦躁

当见小便不利，周身浮肿

＋脉浮大有力。

气逆

咳嗽而烦躁

当见小便不利，周身浮肿

＋脉浮大有力。

① 只有辨证准确才能避免误治。此两条皆为上气 , 一虚一实 , 前后对举 , 相互比较 , 意在明确辨证 , 以免发生虚虚实实之误。 ②推断疾病预后其有重要临床意义。前条为正虚气脱 , 多见于久病重证 , 是病危之象 , 故预后不良。后者为邪实气闭 , 多属新病暴发 , 治疗较易 , 故预后良好。均反映 " 实证易治 , 虚证难疗 " 之规律。

【辨治要领与思路】

第 6 条第 6 条

咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。

射干 麻黄 紫菀 冬花 生姜 半夏 五味子 大枣 细辛

【词解】【词解】

▲ 水鸡： ▲ 水鸡：

青蛙。青蛙。

【提要】 【提要】

本条论述寒饮郁肺的咳嗽上气证治。 本条论述寒饮郁肺的咳嗽上气证治。

讲 解讲 解1 ．症状表现：“咳、痰、喘、鸣”四字概括。1 ．症状表现：“咳、痰、喘、鸣”四字概括。

咳：咳声重浊

痰：痰多，质清稀

喘：不得平卧

鸣：喉中水鸡声

咳：咳声重浊

痰：痰多，质清稀

喘：不得平卧

鸣：喉中水鸡声

★还可见发热恶寒之表证★还可见发热恶寒之表证

3 ．治法：散寒宣肺，降逆化痰3 ．治法：散寒宣肺，降逆化痰

2 ．推测病因病机：当为寒饮郁肺，肺气不宣，痰阻气道。2 ．推测病因病机：当为寒饮郁肺，肺气不宣，痰阻气道。

讲 解讲 解4 ．方药：射干麻黄汤4 ．方药：射干麻黄汤 射干― 消痰开结

麻黄―宣肺平喘

半夏 生姜 细辛―温散寒饮

款冬花 紫菀―温肺止咳

五味子―收敛肺气，并制约麻、辛、姜、夏之过敏

大枣―安中扶正，调和诸药

射干― 消痰开结

麻黄―宣肺平喘

半夏 生姜 细辛―温散寒饮

款冬花 紫菀―温肺止咳

五味子―收敛肺气，并制约麻、辛、姜、夏之过敏

大枣―安中扶正，调和诸药

★射干麻黄汤与小青龙汤鉴别：★射干麻黄汤与小青龙汤鉴别：

第 7 条第 7 条

咳逆上气，时时吐浊 , 但坐不得眠 ,皂荚丸主之。

【提要】 【提要】

本条论述痰浊壅肺的咳喘证治。本条论述痰浊壅肺的咳喘证治。

讲 解讲 解1 ．证候特点：以“咳、痰、喘”三字概括。 1 ．证候特点：以“咳、痰、喘”三字概括。

咳：咳逆连连

痰：量多质粘，虽痰出而咳喘不减

喘：但坐不得卧

咳：咳逆连连

痰：量多质粘，虽痰出而咳喘不减

喘：但坐不得卧

2 ．治法：宣壅导滞，利窍涤痰2 ．治法：宣壅导滞，利窍涤痰

皂荚―宣壅导滞，利窍涤痰

酥炙，做成蜜丸―调其燥烈之性

枣膏调服―顾护胃气，以免损伤中气

皂荚―宣壅导滞，利窍涤痰

酥炙，做成蜜丸―调其燥烈之性

枣膏调服―顾护胃气，以免损伤中气

3 ．方药：皂荚丸3 ．方药：皂荚丸

1.“ 咳喘，吐唾浊，但坐不得卧”为本证辩证要点。痰浊壅塞气道，呼吸困难，若不速救治，有痰壅气闭之危险，故当急治。

2.皂荚丸为涤痰利窍之峻剂，使用时要注意

其应用方法：酥炙、蜜丸、枣膏调服。

【辨治要领与思路】

【词解】【词解】

▲目如脱状： ▲目如脱状：

是形容两目胀突，如将脱出的样子。 是形容两目胀突，如将脱出的样子。

【提要】 【提要】

本条论述饮热迫肺的肺胀证治。 本条论述饮热迫肺的肺胀证治。

讲 解讲 解

1. 症状： 1. 症状：

可用“咳、喘、胀”三字概括。 可用“咳、喘、胀”三字概括。

脉浮大有力 脉浮大有力 浮脉主表，亦主在上，

大脉主热，亦主邪实

浮脉主表，亦主在上，

大脉主热，亦主邪实2. 病因病机： 2. 病因病机：

素有饮邪内停 素有饮邪内停 外感风热 外感风热

水饮夹热邪上逆，导致肺气胀满。 水饮夹热邪上逆，导致肺气胀满。

＋＋

讲 解讲 解

3. 治法： 3. 治法： 宣肺泄热，化饮降逆 宣肺泄热，化饮降逆

4. 方药： 4. 方药： 越婢加半夏汤 越婢加半夏汤

麻黄＋石膏―― 辛凉发散，宣泄水气，善清里热

生姜＋半夏－－ 散饮降逆

甘草＋大枣―― 安中补脾

麻黄＋石膏―― 辛凉发散，宣泄水气，善清里热

生姜＋半夏－－ 散饮降逆

甘草＋大枣―― 安中补脾

1.“ 其人喘，目如脱状”，是饮热迫肺肺胀的主症。尤其是“目如脱状“，形象地描述了肺气胀满，气壅于上，两目胀突的症状。

【辨治要领与思路】

2. 本方麻黄用量大，且配加石膏，既可清热除烦化饮，又能防麻黄发散太过，是其配伍要点。

2. 本方麻黄用量大，且配加石膏，既可清热除烦化饮，又能防麻黄发散太过，是其配伍要点。

【提要】 【提要】

此两条论述寒饮夹热咳喘，病邪偏表与偏里的不同证治此两条论述寒饮夹热咳喘，病邪偏表与偏里的不同证治

讲 解讲 解

1. 咳而脉浮 1. 咳而脉浮 －－－邪盛于上而近于表 －－－邪盛于上而近于表

治疗原则： 治疗原则：

－－－散饮除热，止咳平喘 －－－散饮除热，止咳平喘

厚朴―降气除满

麻黄＋杏仁―宣肺平喘

石膏―清热除饮

半夏＋干姜＋细辛―温化寒饮

五味子―收敛肺气

小麦―养心护胃安中

厚朴―降气除满

麻黄＋杏仁―宣肺平喘

石膏―清热除饮

半夏＋干姜＋细辛―温化寒饮

五味子―收敛肺气

小麦―养心护胃安中

厚朴麻黄汤 厚朴麻黄汤

以方测证当见：以方测证当见：

胸满、烦躁、口渴、休息不能平卧，脉浮数或浮紧等症

胸满、烦躁、口渴、休息不能平卧，脉浮数或浮紧等症

讲 解讲 解

1. 咳而脉沉 1. 咳而脉沉 －－－水饮停于胸肺 －－－水饮停于胸肺

治疗原则： 治疗原则：

－－－逐水消饮止咳 －－－逐水消饮止咳

泽漆―泻水逐饮

紫参―清热祛湿

桂枝 生姜 半夏 白前――温阳化饮，

止咳平喘

人参 干草―健脾益气，扶助正气

黄芩―清泻肺热

泽漆―泻水逐饮

紫参―清热祛湿

桂枝 生姜 半夏 白前――温阳化饮，

止咳平喘

人参 干草―健脾益气，扶助正气

黄芩―清泻肺热

泽漆汤 泽漆汤

以方测证当见：以方测证当见：

咳唾引胸胁痛，或水气外溢肌表出现浮肿，或小便不利等症

咳唾引胸胁痛，或水气外溢肌表出现浮肿，或小便不利等症

1.通过脉象的“浮、沉”强调辨病势的重要性，

【辨治要领与思路】

2. 咳喘日久，易伤正气，治当顾及扶正。厚朴麻黄汤、泽漆汤均有顾护正气药物，前者病情较急，以祛邪为主，只用小麦顾护心气，用五味子收敛肺气。后者病情较缓，耗气亦较重，故用人参、桂枝养心健脾，标本并治。

2. 咳喘日久，易伤正气，治当顾及扶正。厚朴麻黄汤、泽漆汤均有顾护正气药物，前者病情较急，以祛邪为主，只用小麦顾护心气，用五味子收敛肺气。后者病情较缓，耗气亦较重，故用人参、桂枝养心健脾，标本并治。

【提要】 【提要】

本条论述外寒内饮而夹热的咳喘证治。 本条论述外寒内饮而夹热的咳喘证治。

讲 解讲 解

1. 病因： 1. 病因： 内因――“心下有水”，上逆干肺。

外因――“脉浮”，感受寒邪。

内因――“心下有水”，上逆干肺。

外因――“脉浮”，感受寒邪。2. 病机：2. 病机： 饮邪郁而化热，与寒邪上逆干肺。 饮邪郁而化热，与寒邪上逆干肺。

脉浮―风寒袭表

烦躁而喘―饮邪郁而化热，热扰心神

脉浮―风寒袭表

烦躁而喘―饮邪郁而化热，热扰心神

3. 证状： 3. 证状：

讲 解讲 解

4 ．治法： 4 ．治法： 解表化饮，清热除烦 解表化饮，清热除烦

5 ．方药： 5 ．方药：

小青龙加石膏汤小青龙加石膏汤

麻黄＋桂枝―解表散寒，宣肺平喘

干姜＋细辛＋半夏―温肺化饮

芍药＋五味子―收敛肺气，以防宣散太过

甘草―调和诸药

石膏―清热除烦

麻黄＋桂枝―解表散寒，宣肺平喘

干姜＋细辛＋半夏―温肺化饮

芍药＋五味子―收敛肺气，以防宣散太过

甘草―调和诸药

石膏―清热除烦

咳嗽上气四个证型咳嗽上气四个证型

• 寒饮郁肺 ---射干麻黄汤 ---散寒宣肺 , 降逆化痰（ 6 ）

• 痰浊壅肺 ---皂荚丸 ---宣壅导滞 , 利窍涤痰（ 7 ）• 痰浊壅肺 ---皂荚丸 ---宣壅导滞 , 利窍涤痰（ 7 ）

• 饮热迫肺 ---越婢加半夏汤 ---宣肺泄热 , 降逆平（ 13 ）• 饮热迫肺 ---越婢加半夏汤 ---宣肺泄热 , 降逆平（ 13 ）• 寒饮挟热 --- 小青龙加石膏汤 --- 解表化饮 , 清热除（ 14 ）• 寒饮挟热 --- 小青龙加石膏汤 --- 解表化饮 , 清热除（ 14 ）

鉴别比较鉴别比较 越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤、厚朴麻黄汤三方均用麻黄、石膏、半夏，其病理因素均有饮、热和外邪，如何区分？

越婢加半夏汤病病势上，相对病情较急；

厚朴麻黄汤病位在上，在外，气滞较重；

小青龙加石膏汤病势向上，相对病情较缓。

越婢加半夏汤病病势上，相对病情较急；

厚朴麻黄汤病位在上，在外，气滞较重；

小青龙加石膏汤病势向上，相对病情较缓。

咳嗽上气用药规律咳嗽上气用药规律

• 咳嗽上气多用麻黄；• 温化水饮多用半夏、干姜、细辛；• 郁热烦躁多用石膏；• 痰浊粘稠用皂荚。• 麻黄配桂枝，意在发汗解表；• 麻黄配石膏，意在平喘，清郁热；• 麻黄配射干，意在开痰散结；• 麻黄配厚朴、杏仁，意在宣肺理气除满。

思考题

1 肺痿、肺痈的脉证如何鉴别？2 掌握咳嗽上气的病机、主证及 四首治疗代表方剂。