1

신규 개설 요양기관 설명회신규 개설 요양기관 설명회신규 개설 요양기관 설명회신규 개설 요양기관 설명회

2011. 9.2011. 9.

2

건강보험제도

건강보험심사평가원

진료비 심사실적 및 심사에 대한 이해

청구명세서 작성방법

안내사항

요양기관 현황 변경신고

3

I. 건강보험제도

4

건강보험제도

국민의 보험료로 조성국민의 보험료로 조성 사회적 공동비용사회적 공동비용

55

건강보험제도의 원칙

형평성과 급여의적절성 보장

재정의 안정성 추구

보편적 의료서비스

의료의 상품화방지

6

건강보험 용어개요

요양기관요양기관 : 건강보험 적용대상자의 질병 ·부상 ·출산 등에 대하여 요양급여를 실시하는 곳

- 종류 : 상급종합 , 종합병원 , 병원 , 의원 , 약국 , 희귀의약품센터 ,

보건기관 , 조산원 등

요양급여요양급여 : 건강보험에서 질병 ·부상 ·출산 등에 대하여 복지부장관이 정하는 방법 및 절차 등에 따라 제공되는 서비스

- 진찰 ·검사 , 약제 ·치료재료의 지급 , 처치 ·수술 , 예방 ·재활 , 입원 ,

간호 , 이송

요양급여비용요양급여비용 : 요양기관에서 건강보험 적용 대상자에게 제공한 각 요양 급여에 소요되는 모든 비용

- 진료행위에 대한 기술료 , 약제비 및 치료재료비

용 어 정 리 Tip Tip

7

요양 (보험 )급여 범위

모든 의료행위 , 약제 ,

치료재료 등

모든 의료행위 , 약제 ,

치료재료 등

가격 , 급여방법 제한 없음

가격 , 급여방법 제한 없음

비급여비급여 (( 보험제외보험제외 ))비급여비급여 (( 보험제외보험제외 ))

가격 , 급여방법 제한 있음가격 , 급여방법 제한 있음

급여급여 (( 보험대상보험대상 ))급여급여 (( 보험대상보험대상 ))

8

8

보험료 납부

심사결과통보

심사평가결과통보

심사청구

의료정보제공

진료비확인신청

보험관리 업무 요양급여 업무 ( 진료 )

급여정책 및 급여기준 업무심사 평가 업무

진료비용 지급

진료제공

건강보험 관리주체

9

II. 건강보험심사평가원

1010

대구지원 70명

심사부 심사부 5050 명명운영부 운영부 2020 명 명 심사부 심사부 5050 명명운영부 운영부 2020 명 명

7 개지원 18 부본 원1 연구소 17 실 59 부

정원 1,667명 (’11.1월 )

심사평가원 조직심사평가원 조직

본원 364 명내외

지원686 명

대구지원 98 명

진료심사평가위원회 1050 명 내외

전문 . 자문심사위원 601 명

본원333 명 지원

268 명

대구지원 38 명

1111

병의원 진료비심사 관련 업무분장병의원 진료비심사 관련 업무분장병의원 진료비심사 관련 업무분장병의원 진료비심사 관련 업무분장

주 요 업 무

지 원지 원 7 지원18 부

7 지원18 부

운영부 : 요양기관현황관리 ( 인력 , 장비 , 시설 등 ) 인력 등 사후관리 심사평가부 : 심사 , 사후관리 , 이의신청 민원 ( 수진내역확인 ) 적정급여자율개선제도 , 융합심사

운영부 : 요양기관현황관리 ( 인력 , 장비 , 시설 등 ) 인력 등 사후관리 심사평가부 : 심사 , 사후관리 , 이의신청 민원 ( 수진내역확인 ) 적정급여자율개선제도 , 융합심사

구 분 조 직

본 원본 원1 연구소

17 실59 부

1 연구소17 실59 부

심사 : 종합병원이상 급여기준실 , 약제관리실 ( 수가 , 약가 , 치료재료

등 ) : 수가등재및개정수가등재및개정 , , 신의료기술결정신의료기술결정 ,, 급여기준 신설 및 개정급여기준 신설 및 개정 ,, 급여기준 모니터링 등급여기준 모니터링 등

현지조사 : 부당 , 허위청구 진료비 확인 평가 : 약제적정성평가 , 요양병원 등

심사 : 종합병원이상 급여기준실 , 약제관리실 ( 수가 , 약가 , 치료재료

등 ) : 수가등재및개정수가등재및개정 , , 신의료기술결정신의료기술결정 ,, 급여기준 신설 및 개정급여기준 신설 및 개정 ,, 급여기준 모니터링 등급여기준 모니터링 등

현지조사 : 부당 , 허위청구 진료비 확인 평가 : 약제적정성평가 , 요양병원 등

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광주구분

지역

업무관장

본원

전국

종합전문종합병원치대부속치과병원한방병원

지 원

서울 부산 대구 대전 수원 창원

서울인천강원

부산제주

대구경북

광주전남전북

대전충남충북

경기 울산경남

병원 , 치과병원 , 의원 , 치과의원 , 한의원 ,

보건의료원 , 약국 , 조산원 , 보건기관 ( 보건소 ,

보건지소 , 보건진료소 )

진료비 심사 업무관장

13

III. 심사평가원 주요업무에 대한 이해

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- 대구지원 관내 요양기관 분포 ( 종별 ) 는 의원 31.7%, 약국 26.6%, 한의원 15.6%, 치과의원 14.9% 순임

- 요양기관 개설은 ‘ 00 년 61,776 개소 -> ’11 년 82,805 개소로 34.0% 증가

구분 계 종합병원

한방병원 병원 요양

병원치과병원 한의원 의 원 치과

의원 약국 보건지소 등

전국 82,805

319 182 1,368 942 20212,31

727,78

214,96

921,21

33,511

대구지원 8,512 30 15 182 120 24 1,329 2,696 1,267 2,265 584

경북 4,070 18 8 78 82 8 566 1,179 525 1,049 557

대구 4,442 12 7 104 38 16 763 1,517 742 1,216 27

전국대비 10.3 9.4 8.2 13.3 12.7 11.9 10.8 9.7 8.5 10.7 16.6

( 단위 : 개소 ,% / 2011.7 월 )요양기관 개설현황

15

진료비 청구건수 현황

( 단위 : 백만건 )

ʼ07 ʼ08 ʼ09 ʼ10

심사결정건수 ( 전국 )

1,0331,033

1,1191,119

1,2781,278

1,3051,305

* 건강보험 , 의료급여 해당

ʼ11.상반기

662662

( 단위 : 백만건 )

ʼ07 ʼ08 ʼ09 ʼ10

심사결정건수 ( 대구 )

105105

123123

130130

132132

ʼ11.상반기

6767

16

진료비 청구현황

* 건강보험 , 의료급여 해당

252252

( 단위 : 천억원 )

진료비 ( 전국 )

486486

ʼ07 ʼ08 ʼ09 ʼ10

364364395395

441441

ʼ11.상반기

486486( 단위 : 천억원 )

진료비 ( 대구 )

ʼ07 ʼ08 ʼ09 ʼ10

28283030

3434

3737

1919

ʼ11.상반기

17

진료비 심사

요양기관으로부터 요양기관으로부터 청구된 비용청구된 비용에 대하여에 대하여

•• 관계법령의 적합성여부관계법령의 적합성여부 •• 의의 ·· 약학적 보편 타당성 여부 약학적 보편 타당성 여부 •• 경제적 비용효과 및 합목적성 여부 등을경제적 비용효과 및 합목적성 여부 등을

공정하고 객관적으로 확인하여 결정하는 행정행위공정하고 객관적으로 확인하여 결정하는 행정행위

양질의 의료서비스 제공 및 국민건강증진양질의 의료서비스 제공 및 국민건강증진

18

진료비 심사기준

요양기관에서 청구한 요양급여비용 심사 시 내용적인 적합성 및 비용적인적합성 여부를 확인함에 있어 그 판단기준이 되는 실체적인 내용을 의미

심사기준

18

국민건강보험법 , 시행령 , 시행규칙

국민건강보험요양급여의 기준에관한 규칙

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항요양급여비용의 내역 , 건강보험 요양급여행위 및 그 상대가치 점수 , 산정지침 ( 고시 )

보건복지부 행정해석

심사평가원장이 진료심사평가위원회의심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준 ( 심사지침 )

건강보험법상 심사기준 기타 심사기준

중증환자에게 처방ㆍ투여하는 약제중 보건복지부장관이 정하여 고시하는 약제에 대해 중증질환심의위원회의 심의를 거쳐 심사평가원장이 공고한 요양급여기준 및 방법에 관한 세부사항

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진료비 심사처리 절차

심평원

( 명세서 접수 )

요양기관

전산 점검 전문 심사 심사사후관리

단순 청구오류 수정

서비스청구

• 기재점검• 자동점검• 기준 점검 ( 상병 심사 , 전문가 점검 )• DUR 점검 등

심사유형 분류

( 일반 , 전문심사대상 )

• 기관정보 분석 - 진료비 규모 - 심사ㆍ평가 결과등• 명세서ㆍ방문 심사

• 진료비 종합상담

• 진료내역ㆍ명세서 연계 심사 재점검

• 청구착오 재점검

정산결과통보

심사결과통보

심사결과통보 ,

종합정보 제공

정산결과통보

공 단

피드백

심사위원회 심사(3 차심사 )

• 심사기준 설정

- 167 개 세부분과위원회

- 1,050 명 심사위원

심사위원 심사(2 차심사 )

• 전문의학적 판단에 의한 진료적정성 심사

- 상근위원 50 명

- Peer review : 300 여명

심사직원 심사(1 차심사 )

• 요양급여기준

• 심사기준 범위내 심사

요양기관

심평원 홈페이지

• 요양기관- 우리병원정보보기- 심사기준 , 현황 - 자율개선제- 평가결과 등

• 국 민

- 질병 , 수술진료정보- 병원 , 약품정보등

전문 심사단계

20

상병전산심사 현황

점검 개시 상병분야

2003 ~ 2005 년급성호흡기감염증 ( 감기 ), 질식분만 ( 입원 ), 치아우식증

2007 ~ 2008 년

고혈압 · 당뇨 , 피부염 , 급성충수염 ( 입원 ),

치아맹출장애 ,

정상임신관리 , 무릎관절증 , 위염 , 추간판장애 ,

중이염 , 결막염 , 만성비염 및 굴염 , 한방 다빈도진료내역 ( 침 , 구 , 부항 )

2009 년 백선증 , 탈구염좌 및 긴장 , 위식도역류질환 및

소화성궤양 , 방광염 및 질염

2010 년

위장염 및 대장염

눈꺼풀 및 눈물기관의 장애 , 바깥귀의 질환 얕은손상의

열린상처 , 연조직장애 (’11 년 3 월 접수분부터 심사조정 )

전산심사 대상 상병

21

상병은 정확하게 , 상병기호란 ( 주•부상병 및 배제진단명 ) 을 이용

하여 기재

- 특히 일자별 작성기관 , 만성질환 등

- 상병 , 증상을 특정내역 (MX999 등 ) 에 기재한 경우는 점검

불가능

적용 전 모니터링 기간에 심사조정내역서 반드시 확인

- 건의사항 등 있는 경우 의료단체 또는 심평원 통하여 의견 개진

상병 전산심사 관련 안내

22

- 최면진정제 장기처방- 치과 소화기관용제- 슬관절치환술 , 반월판 연골절제술 ( 내 , 외측동시 ), 사지관절 절제술 , 견봉성형술- 한방물리요법-약제 다품목 처방 , 척추수술

심사방법 : 해당 명세서 전건 정밀심사 ( 심사위원 자문 및 진료내역 분석 등 )

목적 - 심사상 관리가 필요한 항목 , 사회적 이슈 , 진료비가 비정상적으로 증가한 항목을 대상으로 집중심사하여 심사의 일관성 및 진료의 적정성 제고

목적 - 심사상 관리가 필요한 항목 , 사회적 이슈 , 진료비가 비정상적으로 증가한 항목을 대상으로 집중심사하여 심사의 일관성 및 진료의 적정성 제고

선정항목 선정항목

2011 년 선별집중심사 항목

23

-관리대상기관 • 질병별 외래 방문횟수가 월등히 높고 청구건수도 많은 의료기관

- 집중관리 방법• 유선 , 문서 , 대면 상담 • 전문심사 , 분과위원회 , 방문심사 등

내원일수 집중관리 국민 1 인당 외래

방문횟수

24

요양급여적정성 평가요양급여적정성 평가

필요성 • 서비스 과다제공 (Over-Use) 의 가능성

• 서비스 과소제공 (Under-Use) 의 가능성

• 서비스 오용 (Mis-Use) 가능성

• 의료서비스의 질적 수준 차이

목 적 • 의료의 질적 수준 향상 및 비용부담의 적정화 도모

- 부적절한 진료 방법의 최소화

- 진료의 오남용 방지

- 효율적인 진료 유도

25

2006

• 약제급여적정성 진통소염제추가

• 뇌졸증 (

본평가 )• 제왕절개분만• CT• 수혈

2007

• 약제급여 고가약품목수추가• 수술의 예방적 항생제• 진료량지표• 뇌졸중• 슬관절치환술• CT• 수혈

2008

• 약제급여• 제왕절개분만• 수술의예방적항생제•진료량지표•급성심근경색증•뇌졸중 •요양병원•슬관절치환술•CT•수혈•관상동맥우회로술

2009

•약제급여•제왕절개분만•수술의예방적 항생제•진료량지표•급성심근경색증•뇌졸중•요양병원•혈액투석•의료급여정신과•수혈•관상동맥우회로술

2010

• 약제급여•제왕절개분만•수술의예방적 항생제•진료량지표•급성심근경색증•뇌졸중•요양병원•혈액투석•의료급여정신과•고혈압•관상동맥우회로술

2011 년 평가항목 : 대장암 , 간암 , 위암 , 당뇨병

평가 현황

26

근 거근 거 보건복지부가족부 장관은 요양기관에 질문 , 검사를 할 수 있음( 건강보험법 제 84 조 )

보건복지부가족부 장관은 요양기관에 질문 , 검사를 할 수 있음( 건강보험법 제 84 조 )

26

현지조사 [ 실사 ]

개념 요양기관의 진료 및 청구내역이 법령 , 각종 고시 등 심사

기준에

맞는지 , 허위 · 부당 청구한 사실은 없는지 등에 대해 현지에

출장하여 조사하는 것

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구분

세부내역산출자료 전산청구기관상병범위 모든 상병위험도보정( 환자분류체계 )

KOPG( 외래환자분류체계 )

진료비 단위 원외처방약제비 포함산출 단위 외래지표

자율시정통보 대상기관 분기별 자율지표 1.35 이상인 기관

의료 관련단체 현지지도기관 자 율 시 정 통 보 를 3 회 이 상 통보받은 기관

현지조사 대상기관 자 율 시 정 통 보 를 5 회 이 상 통보받은 기관

의원급 자율지표 산출방식 의원급 자율지표 산출방식

28

심사평가원이 제공하는 다양한 정보제공 서비스 ( 유선 , 대면 , 문서 등 ) 를 통하여요양기관이 스스로 적정급여를 할 수 있도록 유도하는 제도임

심사ㆍ평가ㆍ실사 등의 결과물

심사ㆍ평가ㆍ실사 등의 결과물

동료 의사진료와

비교분석

동료 의사진료와

비교분석

다양한 활동( 교육ㆍ 1:1 상담 등 )

다양한 활동( 교육ㆍ 1:1 상담 등 )

요양기관 정보제공요양기관 정보제공

28

적정급여자율개선제도

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IV. 청구명세서 작성방법 등

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요양급여비용 심사청구서 및 명세서는 반드시 당해 요양기관 종사자가 직접 작성하여야 함

2 인 이상 공동으로 작성한 경우에는 작성책임자 ( 성명 , 생년월일 ) 만 기재

대행청구의 경우 대행청구단체의 작성자 기재( 기호 , 명칭 , 이외에 작성자 성명 , 생년월일을 추가로 기재 )

전자서명이 필요한 전자문서는 요양기관 대표자 ( 청구인 ) 가 청구내용 및 금액을 확인한 후 지정된 전송항목에 전자서명을 하여야 함

30

일반원칙

31

[ 예시 ] 제 9 장 ( 순환기계통의 질환 ) 중 I69(뇌혈관질환의 후유증 ) 은 후유증의 종류를 나타내는 세분류코드를 5번째와 6번째 자리에 기재

[ 예시 ] 제 9 장 ( 순환기계통의 질환 ) 중 I69(뇌혈관질환의 후유증 ) 은 후유증의 종류를 나타내는 세분류코드를 5번째와 6번째 자리에 기재

작성예시

I69.0 거미막밑출혈의 후유증 I69.0 지주막하출혈의 후유증

I69.000 지주막하출혈의 후유증 , 인지결핍I69.001 지주막하출혈의 후유증 , 실어증

: I69.018 지주막하출혈의 후유증 , 기타후유증I69.019 지주막하출혈의 후유증 , 상세불명의 후유증

KCD-5 차KCD-5 차 KCD-6 차KCD-6 차

상 병 명 질 병 코 드 비고

십이지장염K298 O

K29 X

좌골의 골절 , 폐쇄성M32820 O

M3282 X

질병코드 기재원칙 한국표준질병 · 사인분류 (KCD-6 차개정 )

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심사참고 제출자료 예시

청구구 분 참고자료

MRI

방사선

고시에 의거 인정되는 질병이 R/O인 경우 : 입원 및 촬영당시 환자상태 확인되는 경과기록지 및 판독지 여러회 촬영시 소견서 및 촬영전의 상태가 확인되는 경과기록지 및 판독지

C T

고시에 의거 인정되는 질병이 R/O인 경우 : 입원 및 촬영당시 환자 상태 확인되는 경과기록지 및 소견서 , 판독지 200% 이상 산정시 판독지 여러회 촬영시 실시 소견서 및 촬영전의 경과기록지 및 판독지

미생물약제감수성검사 ( 나 406) 는 검사결과를 첨부하여 청구하여야 함 미생물약제감수성검사검사료

방사선학적으로 중등도 이하 (Kellgren-Lawrence Grade I, II, III) 의 슬관절의 골관절염과 견관절주위염에 인정하므로 증빙자료 첨부히루안플러스주등

약제

검사 결과 및 다량 투여시는 경과기록지 , 다량투여 소견서 알부민

골밀도 검사결과 , 최초 투여일 및 총 투여일수포사맥스 등 골다공증 치료제

투여기간 및 사유 기재 ( 약제감수성결과지 첨부 )장기 투여시 관련자료 기재 또는 첨부항생제

최초 입원일 기재 및 장기입원 사유를 확인할 수 있는 자료첨부입원료장기입원

심사참고자료 제출 안내

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청구구 분 참고자료

영상자료 (MRI 또는 CT 와 BONE SCAN)

영상자료 (MRI, CT)

LDK ( 동영상자료 ) 특발성 척추측만증 ( 만곡 각도 확인 가능자료 )

- 경피적 척추성형술 - 경피적 척추후굴 풍선복원술

내시경하추간판절제술( 경추 , 요추 )

척추고정술 수술전후 단순 X- RAY - MRI, CT 입원 당시 임상기록지

척추수술

수술기록지 보존적치료 시행확인 자료

보존적치료 시행 확인자료 수술기록지

수술기록지 여러 가지 수술을 동시에

시행한 복잡한 수술

수술

수술

견봉성형술 및 회전근개 파열 복원술 중 근 및 건성형이 동반된 경우

관절경하수술 - 자가연골세포이식술 - 자가연골이식술

요실금 근본수술

체외금속고정술

십자인대성형술

수술기록지

수술기록지  - 상병의 크기 , 부위 확인되는 자료 ( 수술전 , 시행중 관절경사진 등 )

수술기록지 및 판독소견이 작성된 요류역학검사 결과지 ( 그래프 포함 )

수술 기록지 , 방사선 필름 등

수술부위 확인되는 수술기록지 , 인공건 사용시 사용소견서 , 관절경 사진 등

심사참고 제출자료 예시

34

진료기록부 작성 및 보존

진료기록부 기록 및 비치

의료법 제 22 조

의료인은 각각 진료기록부 , 조산기록부 또는 간호기록부와 그 밖의 진료에 관한 기록을 비치하여 해당 의료행위에 관한 사항과 소견을 상세히 기록하고 서명함

의료법시행규칙 제 14 조 , 제 15 조 , 제 16 조

의료인 또는 의료기관의 개설자는 진료기록부 등을 보건복지부령이 정하는 바에 의하여 보존하여야 함

전자서명법에 의한 전자성명이 기재된 전자문서로 작성ㆍ보관할 수 있음

진료기록부 10 년 , 수술기록 10 년 , 검사소견기록 5 년 등

34

진료비 관련 자료관리

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필수 보존 자료

보존 자료

국민건강보험법 시행규칙 제 46 조

요양급여비용심사청구서 및 명세서

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제 7 조

약제 및 치료재료 기타 요양급여의 구성요소의 구입에 관한 서류

개인별 투약기록 및 처방전 ( 약국 )

그 밖에 요양급여비용의 산정에 필요한 서류 및 이를 증명하는 서류

요양급여비용 계산서ㆍ영수증 부본 ( 본인부담금 수납대장 )* 보존기간 : 5 년 ( 처방전은 3 년 )

35

진료비 관련 자료관리

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V. 안내사항

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• 진료비 청구가 무료입니다

EDI 청구기관인 경우 EDI 해지 심사평가원에 가입신청 필수 www.hira.or.kr 진료비청구포털서비스 (배너 ) >

신청 및 자료제출 > 전산청구 프로그램 설치

전산매체 ( 디스켓 ) 청구기관인 경우사용하시는 청구프로그램에서 표준 SAM 파일 생성여부 확인 필요

진료비청구포털서비스 가입신청 후 프로그램 설치

진료비 청구 포탈 시스템 (’11.6.29. 서비스 개시 )

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38

골다공증 약제기준변경 ( 보건복지부고시 2011-116 호 )

현행 개정- 칼시토닌 ( 살카토닌 , 엘카토닌 ), raloxifene 제제 , 활성형 Vit D3 및 bisphosphonate 제제 등의 약제는 골밀도검사에서 같은 성 , 젊은 연령의 정상치보다 3표준편차 (QCT 의 경우 110㎎ /㎤ ) 이상 감소된 경우 ( 검사결과지첨부 )에만 보험급여하되 , 약제들의 투여기간은 6개월 정도 투여함을 원칙으로 하며 , 이후에도 계속적으로 약제의 투여가 필요한

경우는 사례별로 검토하여 급여토록 함 .

- 칼시토닌 ( 살카토닌 , 엘카토닌 ), raloxifene 제제 , 활성형 Vit D3 제제 및 bisphosphonate 제제 등의 약제 ( 검사결과지 첨부 )   가 . 투여대상 1) Central bone〔요추 , 대퇴 (Ward's triangle 제외 )〕 : Dual-Energy X-ray Absorptiometry (DXA) 를 이용하여 골밀도 측정시 T-score 가 -2.5 이하인 경우 (T-score ≤ -2.5)     2) 정량적 전산화 단층 골밀도 검사 (QCT) : 80㎎ / ㎤ 이하인 경우 3) 상기 1),2) 항 이외 : 골밀도 측정시 T-score가 -3.0 이하인 경우 (T-score ≤ -3.0)   나 . 투여기간 : 최대 1 년 이내 ( 단 , 투여대상 3) 항에 해당하는 경우에는 6 개월 이내 )     ※ 투여대상 1),2) 에 해당하는 경우로 투여기간 이후에도 계속적으로 약제의 투여가 필요한 경우 (골절이 있거나 steroid 등의 약제를 장기 투여하는 등 ) 는 사례별로 검토하여 급여토록 함

~~ 중략~~ 맥스마빌 , 포사맥스플러스 , 리드론플러스 , 에비스타 삭제 (2011.10.1시행 )

39

홈페이지 접수 : 요양기관서비스 - 진료비청구 - 재심사조정청구 /이의신청 ,

심판청구서면접수 : 관련 서식에 내역 기재하여 팩스 또는 우편 접수서식 : 홈페이지 - 서식자료실

심판청구행정소송

재심사조정청구

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심사결정 통보 받은 후 90 일 이내에 제기 30 일이내에 답변 ( 심사평가원장 )

이의신청 심판청구 절차 없이 곧바로 가능( 법원 판결 )

행정소송

이의신청 심사결정 통보 받은 후 90 일이내에 제기 6060 일이내일이내에 답변 ( 심사평가원장 )

심판청구 이의신청 결정에 불복하는 경우 90 일 이내 제기( 보건복지부장관 )

진료비 권리구제 방법재심사조정청구

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단순청구오류 서비스

청구명세서 접수과정에서 확인되는 청구오류건을 심사전에 요양기관이스스로 수정 . 보완할 수 있도록 하는 서비스 ( 접수후 2 일이내 수정 . 보완 )

단순 청구오류 수정ㆍ보완 서비스란 ?단순 청구오류 수정ㆍ보완 서비스란 ?

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02 : 보장기관기호 10 : 수진자 성명 , 주민등록번호 24 : 성별과 다른 진료30 : 청구서 , 명세서 구분08 : 요양개시일 , 조제투약일 기재누락23 : 처방전 교부번호 착오36 : 진료확인번호누락 및 착오 ( 의료급여 )38 : 연령비교 납득 곤란 상병

04 : 상병분류기호 16 : 내 ( 입 ) 원일수와 요양일수 착오28 : 분리청구건 입원개시일 누락91 : 수진자 주민등록번호 상이40 : 부정확한 상병 기재66 : 처방전 사용기간 초과 조제 ( 약국 )78 : 처방전 발행기관기호 누락 및 착오

B ( 급여삭제 )

A (금액착오산정 )K (코드착오 ) U ( 의약분업 예외구분코드 )

F ( 증빙자료 미제출 ) L ( 수탁기관기호 또는 검사일 누락 및 착오 )B ( 야간가산 시간 미기재 )

K (코드착오 )

단순청구오류 (6 종 )

원외처방청구오류 (2 종 )

기재착오 심사불능 (15 종 )

단순청구오류 서비스

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단순청구오류 수정 방법11

로그인로그인22

요양기관서비스→진료비청구 - 단순청구오류수정요양기관서비스→진료비청구 - 단순청구오류수정33

건강보험 심사평가원 홈페이지 접속 ( 　　　　　　　　　 )

단순청구오류수정

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진료비 청구전 병원 자체점검하여 진료비 접수

- 현재 병원급을 대상으로 실시

-’11.7 월 :‘ 약국 , 보건기관

- ’12 년 예정 : 의원급

진료비 청구전 병원 자체점검하여 진료비 접수

- 현재 병원급을 대상으로 실시

-’11.7 월 :‘ 약국 , 보건기관

- ’12 년 예정 : 의원급

< 단순청구 vs 사전점검 서비스 >< 단순청구 vs 사전점검 서비스 >

구분 청구오류 사전점검 서비스 단순 청구오류 수정서비스

대상기관 공인인증서 등록한 병원급 이상 공인인증서 등록 기관

서비스 이용( 수정 ) 시기

진료비 청구 전 ( 수시로 ) 진료비청구 접수 후 (2일이내 )

참고 : 준비사항

– 서비스이용을 위해 청구오류 사전점검서비스로 데이터 전송할 수 있는 별도 조치

필요 ( 청구 S/W 업체 관리자 또는 요양기관 관련업무 담당자에게 문의 )

참고 : 준비사항

– 서비스이용을 위해 청구오류 사전점검서비스로 데이터 전송할 수 있는 별도 조치

필요 ( 청구 S/W 업체 관리자 또는 요양기관 관련업무 담당자에게 문의 )

청구오류 사전점검서비스청구오류 사전점검서비스

4444

http://www.hira.or.kr

홈페이지 안내 ( www. Hira.or.kr)

요양기관서비스요양기관서비스

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정보방정보방

홈페이지 - 요양기관서비스 - 심사정보 - 정보방 -청구관련코드조회

- 질병코드 . 수가 . 약가 , 치료재료

홈페이지 - 요양기관서비스 - 심사정보 - 정보방 -청구관련코드조회

- 질병코드 . 수가 . 약가 , 치료재료

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심사진행과정조회심사진행과정조회

- 심사정보 , 현황신고 , 신청및자료제출 , 진료비청구 , 평가- 심사정보 , 현황신고 , 신청및자료제출 , 진료비청구 , 평가 홈페이지 - 요양기관서비스

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VI. 요양기관 현황 변경신고

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1. 변경사항 발생시 신고방법의료인력 변경 현황

현황변경 신청방법 : 인터넷 신고 또는 요양기관현황변경통보서 우편 접수

상근 인력 : 주 5 일 이상 이면서 주 40 시간 이상 근무하는 경우 비상근 인력 : 주 3 일 이상 이면서 주 20 시간 이상 근무하는 경우기타 인력 : 비상근 기준 미달 또는 두 요양기관에 동시에 근무하는 경우

대진약사- 휴가자의 인적사항 , 부재기간 및 대진자의 인적사항 , 근무기간 기재

영양사 , 조리사 - 즉시 신고- 상근근무자만 가산적용

대진의사- 관할 보건소 신고 후 심평원으로 통보 ( 신고 )- 수련중인 전공의 , 공중보건의 , 징병의는 대진의 불가 * 제출서류 : 개설신고증명서 사본 ( 앞 , 뒤면 )

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•제출서류 : 면허증 사본 ( 의사 , 약사 , 물리치료사 , 작업치료사는 제외 )•조리사 자격증은 시 .군 . 구청에서 면허증으로 교부 후 제출 ( 면허증 교부일자부터 조리사로 인정 )

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1. 변경사항 발생시 신고방법요양기관 대표자 등 변경

명칭변경

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- 개설허가증 ( 신고증명서 ) 또는 약국개설등록증 사본 ( 앞 ,뒤면 )

- 요양기관 기호 새로 받아야 함- 요양기관현황통보서 , 의료기관개설허가증 ( 신고증명서 ) 사본 , 사업자등록증 사본 , 통장사본 , 의료장비관련서류

개설자 ( 대표 ) 변경

- 개설허가증 ( 신고증명서 ) 사본 앞 , 뒤면- 법인등기부등본사본

법인 개설자 변경

- 개설신고 ( 허가 ) 구역 내 이전 : 변경신고 ( 요양기관현황변경통보서 , 개설허가증 ( 신고증명서 ) 사본 앞 , 뒤면 ) - 개설신고 ( 허가 ) 관할구역 외 이전 : 폐업 및 개설 신고 ( 요양기관현황변경통보서 , 개설허가증 ( 신고증명서 ) 사본 , 폐업사실확인서 , 사업자등록증사본 , 통장사본 , 의료장비관련서류 )

소재지 변경

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1. 변경사항 발생시 신고방법의료장비 변동 신고

장비 신고시 기본 제출 서류 : 요양기관현황변경통보서 , 의료장비별 세부내역표

장비 신규 신고시 첨부 자료

장비 폐기 신고시 장비명 , 모델명 , 폐기유형 , 폐기일 통보

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- 일반장비 : 품목허가 ( 신고 ) 증 , 구입증빙자료 ( 세금계산서 또는 매매계약서 )

- 방사선장비 : 일반장비 + 진단용 방사선 발생장치의 설치 및 사용 신고증명서

- 특수의료장비 : 일반장비 + 특수의료장비 등록필증 , 검사필증

- 특수방사선의료장비 : 방사선장비 + 특수의료장비 등록필증 , 검사필증

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1. 변경사항 발생시 신고방법요양급여비용 수령 계좌번호

병실수 및 병상수

개설허가증 ( 신고증명서 ) 사본 앞 ,뒤면

입원실 경우 일반 및 상급 병실 /병상 구분 필요의원급은 29 병상까지 가능하며 11 병상이상일 경우 50%이상을 일반병상으로 두어야 함

요양기관현황변경통보서 1 부 ( 인터넷 또는 팩스 접수 불가 )

요양기관현황변경통보서 개설자 날인란에 반드시 인감 날인

( 법인의 경우 법인 인감 날인 )

첨부자료 : 개설자 인감증명서 ( 법인 경우 법인 인감증명서 ), 변경 후 계좌 통장 사본

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