血栓血栓与止血检查与止血检查

武汉大学医学检验系武汉大学医学检验系黄伏生黄伏生

前 言前 言　　　止血、凝血　　　　止血、凝血　　　　　　　　　　　动态平衡　　　血液通畅流动　　　　　　　　　　动态平衡　　　血液通畅流动　　　抗凝、纤溶　　　　　　抗凝、纤溶　　　局部血管受损 血管反射性收缩 启动止血机制局部血管受损 血管反射性收缩 启动止血机制 血凝块形成 血凝块形成 出血逐渐停止 出血逐渐停止

抗凝和纤溶系统激活 抗凝和纤溶系统激活 限制血 限制血

凝块延伸 局限于凝块延伸 局限于受损局部受损局部

止血功能完成 生理性纤溶 血栓溶解 止血功能完成 生理性纤溶 血栓溶解

恢复血管壁的光滑性 恢复血管壁的光滑性 血流正常 血流正常

互相制约 即不会出血不止，也不会血栓栓塞互相制约 即不会出血不止，也不会血栓栓塞

第一节 止血、凝血机制第一节 止血、凝血机制

完整的完整的血血管壁管壁结构和功能结构和功能

正常止血机制正常止血机制 有效的 有效的血小板血小板质量和数质量和数量量

足够的血足够的血浆浆凝血因子凝血因子活性活性

一、血管结构一、血管结构（（一一）） 大血管的基本结构 大血管的基本结构 1. 1. 内膜内膜 内皮层 内皮层 w-pw-p 小体（内含小体（内含 vWvW

FF ）） pp 选择素选择素 (GMP(GMP －－ 140)140) 内膜下结缔组织内膜下结缔组织 2.2. 中膜中膜 弹性蛋白质 弹性蛋白质 平滑肌细胞平滑肌细胞 3.3. 外膜外膜 结缔组织 结缔组织

（二）小血管（二）小血管 11 、 、 组成组成：小动脉 小静脉 微循环血管：小动脉 小静脉 微循环血管 22 、 、 结构结构：平滑肌、弹力纤维、胶原等：平滑肌、弹力纤维、胶原等

（三）毛细血管（三）毛细血管 结构结构：内皮细胞：内皮细胞 间质细胞 间质细胞

二、血管的止血作用二、血管的止血作用 （一） 内皮的止血作用（一） 内皮的止血作用 11 、 收缩作用；、 收缩作用； 22 、 激活血小板；、 激活血小板； 33 、 促进血液凝固；、 促进血液凝固； 44 、 血液凝固的调节作用。 、 血液凝固的调节作用。

（二）间质细胞（二）间质细胞

11 、收缩功能调节进入组织的血流量、收缩功能调节进入组织的血流量 22 、调节毛细血管的生长机制；、调节毛细血管的生长机制； 33 、促进脂肪细胞、巨噬细胞、成骨 、促进脂肪细胞、巨噬细胞、成骨

细胞和平滑肌细胞分化。 细胞和平滑肌细胞分化。

（三）（三）血管受损后的止血血管受损后的止血

小动脉收缩 血流减慢 血小板黏附聚小动脉收缩 血流减慢 血小板黏附聚集 集

血栓形成血栓形成 受损内皮细胞释放受损内皮细胞释放 vWF vWF 血小板聚集和释放反应 血小板聚集和释放反应 血管强烈收缩血管强烈收缩 受损内皮细胞释放受损内皮细胞释放 TF TF 启动外源性凝血系统　（启动外源性凝血系统　（ 同 同

时）时） 启动内源性凝血系统 启动内源性凝血系统 胶原纤维暴露 胶原纤维暴露 启动内源性凝血系统启动内源性凝血系统

共同共同目的：促进和维持止血目的：促进和维持止血

血管损伤

血管收缩 胶原暴露 组织因子释放

因子Ⅻ激活出血

5-HT

TXA2

血小板粘附

聚集

释放

血小板血栓

内、外源性凝血

系统激活

止血血栓 止血血流缓慢

血管外血肿压迫

三、血小板结构三、血小板结构

（一）表面结构和生化组成（一）表面结构和生化组成

11 、细胞外衣 糖蛋白糖链部分 、细胞外衣 糖蛋白糖链部分 , , 是许多血小板膜受体是许多血小板膜受体 部位（如部位（如 APTAPT 、肾上腺素、胶原、凝血酶）、肾上腺素、胶原、凝血酶） 2 、细胞膜　 （１）膜脂质： 磷脂总脂质量 75% 　～　 80% 　

胆固醇占２０ % ～２５ % 　 糖脂占２ % ～５ % 　　　　

（２）膜蛋白 １） GPIb—1X 复合物： 2 ） GPⅡb—Ⅲa 复合物： 3 ）其它 GP ：

（３）其它

（二）骨架系统和收缩蛋白

电镜下：血小板的胞质中可见 微管 微丝 膜下细丝 三者构成血小板的骨架系统

维持血小板的形态 释放反应和收缩功能

１、微管： 是血小板骨架的主要组成部分 , 维持血小板

的形状。

2 、微丝： 微丝由肌动蛋白细丝及肌球蛋白粗丝组成，

两者构成血小板的收缩蛋白参与血小板收缩活动，伪足形成和释放反应

3. 膜下细丝： 其结构和作用与微丝相似。血小板的收缩是肌

动蛋白细丝与肌球蛋白粗丝相互滑动 , 收缩蛋白收缩的结果 , 使血小板变形 , 伸展形成伪足，血小板内容物移向血小板中央部位参与血小板释放反应。

（三）细胞器和内容物（三）细胞器和内容物

电镜下：重要的细胞器是电镜下：重要的细胞器是 αα 颗粒、颗粒、致密颗粒和溶酶体颗粒致密颗粒和溶酶体颗粒三种。三种。

1.α1.α 颗粒颗粒

11 ）） β-β- 血小板球蛋白（血小板球蛋白（ β-TGβ-TG ）） 22 ）肝素中和因子（ ）肝素中和因子（ PG4 PG4 ）） 33 ）凝血酶敏感蛋白 ）凝血酶敏感蛋白 (TSP)(TSP) 44 ） ） PLTPLT 衍生生长因子（ 衍生生长因子（ PDGF PDGF ）） 55 ）纤维连接蛋白（）纤维连接蛋白（ FnFn ））

22 ．致密颗粒（．致密颗粒（ δδ ）） 11 ）） ATPATP 维持血小板形态、功能、 维持血小板形态、功能、

代谢活动所需能量的来源。 代谢活动所需能量的来源。 22 ）） ADPADP 血小板聚集的重要物质。血小板聚集的重要物质。3.3. 溶酶体颗粒溶酶体颗粒 (λ(λ 颗粒颗粒 )) 细胞的消化装置细胞的消化装置4.4. 其他其他 线粒体，进行生物氧化，产生线粒体，进行生物氧化，产生 ATPATP ，供，供

能。能。

四、血小板的止血功能四、血小板的止血功能 （一） 血小板的活化（一） 血小板的活化

　　 11 、血小板与胶原物质间的粘着；、血小板与胶原物质间的粘着；　　 22 、加速内皮损伤处的凝血因子活化，、加速内皮损伤处的凝血因子活化，

使　　纤维蛋白在损伤处沉着；使　　纤维蛋白在损伤处沉着；　　 33 、释放血小板内容物，活化更多的血、释放血小板内容物，活化更多的血

小　　板。小　　板。

（二） 血小板粘附功能 （ （二） 血小板粘附功能 （ PADPAD ）） 　　 11 、 、 GPIb—ⅨGPIb—Ⅸ ：是：是 vWFvWF 的受体，的受体， vWFvWF 在　在　

　　　血小板与内皮细胞下组织起桥联作用，　　　血小板与内皮细胞下组织起桥联作用，缺　　乏缺　　乏 GPIb—ⅨGPIb—Ⅸ 是巨大血小板综合症。是巨大血小板综合症。

　　 22 、、 GPⅡb-ⅢaGPⅡb-Ⅲa ，， GPⅠa-ⅡaGPⅠa-Ⅱa 等。等。 GPⅡb-GPⅡb-ⅢaⅢa 是　　纤维蛋白原（是　　纤维蛋白原（ FgFg ）的受体，参与）的受体，参与 PPAgAg，如果，如果

缺乏或减少缺乏或减少 ,PAg,PAg 功能减低，见于血小板无功能减低，见于血小板无力 症。力 症。

((四）四）  血小板的聚集功能（血小板的聚集功能（    PAGPAG ））

PAGPAG 因素因素 : : 1.GPⅡb-Ⅲa 1.GPⅡb-Ⅲa 　　 PgPg的受体的受体 ,,「第一相「第一相 PAGPAG ：　　 ：　　 指外源性致聚剂诱导指外源性致聚剂诱导 GPⅡb-Ⅲa FgGPⅡb-Ⅲa Fg 」」

2. PLT2. PLT被激活： 被激活： 3. Fg：

4.Ca²﹢4.Ca²﹢：： FgFg与 与 GPⅡb-ⅢaGPⅡb-Ⅲa 结合需要结合需要 Ca²﹢ Ca²﹢ 　　　 参与。　　　 参与。

　　

（五）释放（分泌）反应（（五）释放（分泌）反应（ PRγPRγ ）） 释放因素：释放因素：1. 1. 诱导剂：强作用：凝血酶、胶原、 诱导剂：强作用：凝血酶、胶原、 AA2318723187;; 中强作用：中强作用： TXA2; TXA2; 弱作用：弱作用： ADPADP 、肾上腺、肾上腺

素、 去甲肾 腺素、血管加压素、素、 去甲肾 腺素、血管加压素、 5—HT5—HT 。。2. 2. 骨架系统：完整的骨架系统是释放反应的基 骨架系统：完整的骨架系统是释放反应的基

本条件本条件3. Ca²3. Ca²﹢﹢：： PLTPLT 、、 PRrPRr反应需要反应需要 Ca²Ca²﹢﹢。。

（六）血小板的止血机制 血小板的止血机制

五、凝血因子特征与功能五、凝血因子特征与功能  

（一）凝血因子的一般特征（一）凝血因子的一般特征　　　　　　

一）依赖维生素一）依赖维生素 KK凝血因子凝血因子 11 ．． FⅡFⅡ （凝血酶原）：（凝血酶原）： 22 ．． FⅦFⅦ （稳定因子）：（稳定因子）： 33 ．． FⅨFⅨ （血浆凝血活酶成分）（血浆凝血活酶成分） 44 ．． FⅩFⅩ （（ stuart-prowerstuart-prower因子）因子）

二）接触凝血因子二）接触凝血因子 1.FⅫ1.FⅫ （接触因子） （接触因子） 2.FⅪ2.FⅪ ：： 3.3. 激肽释放酶原（激肽释放酶原（ PKPK）：）： 4.4. 高分子量激肽原（高分子量激肽原（ HMWKHMWK））

三）凝血酶敏感因子三）凝血酶敏感因子　　 11 ．因子Ⅰ（纤维蛋白原．因子Ⅰ（纤维蛋白原 FgFg）） 22 ．因子．因子 VV （易变因子）：为（易变因子）：为 FxaFxa 的辅助因子，的辅助因子，

参与体 内共同凝血途径激活。是体内最不稳定参与体 内共同凝血途径激活。是体内最不稳定的凝血因子。的凝血因子。

3.FⅧ3.FⅧ 复合物（抗血友病球蛋白复合物（抗血友病球蛋白 AHGAHG ）） :: 由由 FFⅧⅧ 促凝活 性（Ⅷ：促凝活 性（Ⅷ： CC ）与）与 VWFVWF 结合形成复结合形成复合物。合物。

4. FⅩⅢ(4. FⅩⅢ( 纤维蛋白稳定因子纤维蛋白稳定因子 )) ：由：由 22 条条 αα 链和链和33 条条 ββ 链以二硫键连接而成四聚体糖蛋白（链以二硫键连接而成四聚体糖蛋白（ αα22

ββ22

四）其它凝血因子四）其它凝血因子

11 ．因子 Ⅲ（组织因子）：广泛存在于．因子 Ⅲ（组织因子）：广泛存在于各组织中，特别在脑、胎盘和肺含量丰各组织中，特别在脑、胎盘和肺含量丰富。在正常情况下血液中不存在富。在正常情况下血液中不存在 FⅢFⅢ ，，FⅢFⅢ 与与 FⅦFⅦ 或或 FⅦaFⅦa 形成复合物。形成复合物。

22 ．． FⅣFⅣ （（ Ca²Ca²﹢﹢）：）：

凝血因子歌诀凝血因子歌诀

一纤二凝三组因， 四钙五易六五仝。一纤二凝三组因， 四钙五易六五仝。七稳八抗九成分，　第十因子是原文。七稳八抗九成分，　第十因子是原文。前质接触加纤稳，　激释酶原和高分。前质接触加纤稳，　激释酶原和高分。

六．凝血机制　　

　　 60年代初 Davis与 Ratnoff等提出了凝血瀑布学说，“瀑布学说”：血液凝固是一系列凝血因子酶促反应过程，每个凝血因子都被其前因子激活，最后生成纤维蛋白的过程。

““ 瀑布学说”瀑布学说”

33 个途径： 个途径： 外源性凝血途径外源性凝血途径

　内　内源性凝血途径源性凝血途径

　共　共同凝血途径同凝血途径

内源性凝血途径表面接触

PKHMWK

Ⅻ Ⅻa

Ⅺ Ⅺa

Ⅸ Ⅸa

Ⅸa·Ca2+ · VIII

PF3

VIIa·III · Ca2+

PF3

X Xa

Xa·V · Ca2+

PF3

II IIa

Fg Fb 可溶性纤维蛋白聚合体XIIIa XIII

不可溶性纤维蛋白聚合体肽 A 、肽 B

VII

III

外源性凝血途径组织损伤

APTT

PT

TT

（一）内凝血途径：（一）内凝血途径：

F a a Ⅸ ⅧF a a Ⅸ Ⅷ 由由 F F a Ⅻ ⅫF F a Ⅻ Ⅻ CaCa² PF3 ² PF3 复合复合

物物 形成过程形成过程

(( 二二 )) 外凝血途径外凝血途径

外凝血途径是指外凝血途径是指 TFTF 释放到 血液 释放到 血液 TFTF －Ⅶ－Ⅶ a—Ca²﹢a—Ca²﹢复合形成过程 复合形成过程

（三）共同途径（三）共同途径 　 　 共同凝血途径是指从共同凝血途径是指从 FXFX 的激活到的激活到

纤维蛋白形成的过程，它是内、外凝血纤维蛋白形成的过程，它是内、外凝血系统的共同凝血阶段。系统的共同凝血阶段。

11 ．凝血酶原酶的形成．凝血酶原酶的形成 （（ 11 ）因子）因子 XX 的激活： 的激活： （（ 22 ）因子）因子 VV 的激活： 的激活： 22 ．凝血酶的生成．凝血酶的生成

凝血过程基本特征：凝血过程基本特征：11 、凝血蛋白酶促反应具有逐级放大功能、凝血蛋白酶促反应具有逐级放大功能22 、凝血首先启动的是外源性凝血途径、凝血首先启动的是外源性凝血途径33 、外源性凝血途径激活继而激活内源性凝血途、外源性凝血途径激活继而激活内源性凝血途径径

44 、凝血过程具有正、负反馈调节功能、凝血过程具有正、负反馈调节功能55 、凝血酶激活蛋白、凝血酶激活蛋白 CC 系统系统66 、生理性凝血只局限于受损血管的局部、生理性凝血只局限于受损血管的局部77 、细胞和体液的抗凝作用、细胞和体液的抗凝作用

七、抗凝与纤溶七、抗凝与纤溶及调节系统及调节系统　　　　　　

　　 正常情况下，即使有少量凝血因子被激活或　　 正常情况下，即使有少量凝血因子被激活或促凝物质进入血循环，血液也不会发生凝固，这促凝物质进入血循环，血液也不会发生凝固，这与人体存在完善的抗凝血机制有关。与人体存在完善的抗凝血机制有关。

　　　同时，由于生理或病理造成损伤导致局部发　　　同时，由于生理或病理造成损伤导致局部发生血液凝固，也不会导致全身的血管发生血栓。生血液凝固，也不会导致全身的血管发生血栓。这主要是因为机体有一套完善的纤溶系统，它们这主要是因为机体有一套完善的纤溶系统，它们可以及时溶解和清除多余的血液凝块。同时还可可以及时溶解和清除多余的血液凝块。同时还可激活抗纤溶系统，使机体血液保持着凝血与纤溶激活抗纤溶系统，使机体血液保持着凝血与纤溶的动态平衡状态。的动态平衡状态。

　　

　　

一、正常的抗凝血机制：一、正常的抗凝血机制：（一）细胞抗凝作用（一）细胞抗凝作用11 ．单核—巨噬细胞 ．单核—巨噬细胞 吞噬吞噬

组织因子组织因子 免疫复合物免疫复合物 凝血酶原酶凝血酶原酶 纤维蛋白（原）的降解产物等纤维蛋白（原）的降解产物等

2.2. 血管壁内皮细胞血管壁内皮细胞 释放 释放

前列环素（前列环素（ PGIPGI22 ））一氧化氮（一氧化氮（ NONO ））

抑制血小板激活抑制血小板激活扩张血管扩张血管促进血液流动促进血液流动

(( 二二 )) 体液抗凝作用体液抗凝作用 　 　 11..抗凝血酶抗凝血酶 FF aⅨaⅨ 、Ⅶ、Ⅶ aa

　　　　摄取灭活

肝 αα22—M —M ( 一 ) Thrombase.PK.Thrombase.PK.

细 肝素（ 肝素（ ++ ） ） αα11—AT —AT ( 一 ) FF aⅪaⅪ ；； ThrombaseThrombase

　　合成 胞　　　　　 AT— ⅢAT— Ⅲ ( 一 ) F aⅧF aⅧ ；；ⅪⅪ a, a,K.PLⅨa, a,K.PLⅨ

  

　　

2.2. 蛋白蛋白 CC 系统的特性：系统的特性：

　　　　　　　　肝脏肝脏　　　　　　合成　（依赖维生素合成　（依赖维生素 KK） ） 　 蛋白　 蛋白 SS 活化　（辅因子）活化　（辅因子）

蛋白蛋白CC

灭活 FⅤa 和Ⅷ a ：激活纤溶系统

抑制 FⅩa 与血小板磷脂的结合

增强 AT-Ⅲ 与凝血酶的结合

3. 3. 组织因子途径抑制物（ 组织因子途径抑制物（ TFPITFPI ））　　　　　　　　　　 TFPITFPI 　　　　　　　　　　　　　（－）　　　　　　　　　　　（－）

　　　　　　　　　　　　 F aⅩF aⅩ　　　　　　　　　　　　　　 CaCa²²+ +

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（－）（－）

　　　　　　　　 TFTF －Ⅶ－Ⅶ a—a—CaCa²+²+

　　　　　　　　（（抑制抑制外凝血途径外凝血途径））

4.4. 蛋白蛋白 ZZ （（ PZPZ ）和蛋白）和蛋白 ZZ依赖的蛋白酶抑制物依赖的蛋白酶抑制物（（ ZPIZPI ） ）

      PZPZ ZPIZPI

ⅩⅩa-ZPI-PZa-ZPI-PZ（－）（－）

Ⅹ Ⅹaa

二、纤维蛋白溶解系统二、纤维蛋白溶解系统

1.1. 纤溶酶原（纤溶酶原（ PLGPLG ）： 当血液凝固时， ）： 当血液凝固时， PLGPLG 大大量吸附于纤维蛋白网上，在量吸附于纤维蛋白网上，在 t-PAt-PA或 或 u-PAu-PA 作用作用下，激活成下，激活成 PLPL ，溶解，溶解 FbFb

2.2. 组织型纤溶酶原激活物（组织型纤溶酶原激活物（ t-PAt-PA ）：血管内皮细）：血管内皮细胞合成， 胞合成， t-PAt-PA 激活激活 PLGPLG 主要在主要在 FbFb 上进行上进行

3.3.尿激酶型纤溶酶原激活物（尿激酶型纤溶酶原激活物（ u-PAu-PA ）：由肾小管）：由肾小管上皮细胞和血管内皮细胞产生，上皮细胞和血管内皮细胞产生， u-PAu-PA 可直接激可直接激活活 PLGPLG而不需要而不需要 FbFb 作为辅助因子作为辅助因子

4. PLG4. PLG 的作用与的作用与 t-PA t-PA 、、 u-PAu-PA 三者的三者的关系关系

　　　　　　　　　　　　 PLGPLG

t-PA t-PA 　　 Fb Fb 　　 u-PAu-PA

PLPL

　　 FbFb 、、 FgFg

水解水解 转化转化凝血因子凝血因子 : : V Ⅶ Ⅹ Ⅺ Ⅻ血浆蛋白补体血浆蛋白补体 GPGPIIbb 、、 GPIIbGPIIb

单链单链 t-PA t-PA 、、 u-PAu-PA为双为双链链谷氨酸谷氨酸 PLGPLG 成懒氨酸成懒氨酸 PPLGLG

降解降解

四、纤溶机制四、纤溶机制

也是一系列的也是一系列的酶促反应酶促反应

两个阶段：两个阶段：纤溶酶原激活变为纤溶酶纤溶酶原激活变为纤溶酶 纤溶酶水解纤维蛋白和其他蛋纤溶酶水解纤维蛋白和其他蛋白质的过程白质的过程

(( 三三 )) 纤溶过程基本特征纤溶过程基本特征11 、生理性纤溶过程仅局限于已形成、生理性纤溶过程仅局限于已形成 FbFb 的局的局部部

22 、凝血酶降解交联的、凝血酶降解交联的 FbFb 与降解非交联的与降解非交联的 FFbb 有所不同有所不同 ::

(1)(1) 降解交联降解交联 FbFb 的速度较慢。的速度较慢。 (2)(2) 降解产物有独特的结构，降解产物有独特的结构， DDDD 是特异性是特异性的的 FDPFDP ，其出现表明已经形成，其出现表明已经形成 FbFb 。。

33 、血小板的纤溶作用：加速纤溶酶的形成、血小板的纤溶作用：加速纤溶酶的形成和血块的溶解，释放抗纤溶物质。和血块的溶解，释放抗纤溶物质。

三、纤溶抑制物三、纤溶抑制物 1.1. 纤溶酶原激活抑制物－纤溶酶原激活抑制物－ 11 （（ PAI-1PAI-1 ）） 2.2. 纤溶酶原激活抑制物－纤溶酶原激活抑制物－ 22 （（ PAI-2PAI-2 ）） 3.3. 蛋白蛋白 CC 抑制物（抑制物（ PCIPCI ）） 4. 4. αα22 －抗纤溶酶（ －抗纤溶酶（ αα22 －－ APAP ）） 5. α5. α2 2 －巨球蛋白－巨球蛋白

第二节 临床常用试验及应用第二节 临床常用试验及应用

一、临床常用实验一、临床常用实验

毛细血管脆性试验毛细血管脆性试验 (CFT)(CFT)

出血时间出血时间 (BT)(BT)

血小板计数血小板计数 (PLT)(PLT)

血块收缩时间血块收缩时间 (CRT)(CRT)

反应血管壁和血小板在止血和血栓形成中的作用

凝血时间测定凝血时间测定 (CT) (CT) 检测内源性凝血途径

活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间 (APTT)(APTT)

血浆凝血酶原时间血浆凝血酶原时间 (PT) (PT) 检测外源性凝血途径

凝血酶时间凝血酶时间 (TT) (TT) 检测是否存在纤溶亢进或抗凝物质

纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物 (FDP)(FDP)

D-D- 二聚体二聚体 (DD) (DD) 检测血栓形成后纤溶系统情况

二、一期止血缺陷筛选实验二、一期止血缺陷筛选实验 （一）一期止血缺陷主要是血管壁和血小板缺陷（一）一期止血缺陷主要是血管壁和血小板缺陷

所致所致

1.1. 出血时间（出血时间（ BTBT ）和血小板数（）和血小板数（ PLTPLT ）量均）量均正常正常

2.BT2.BT 延长延长 PLTPLT 减少减少 3. BT3. BT 延长延长 PLTPLT 正常正常 4. BT4. BT 延长延长 PLTPLT 增多增多

（二）二期止血缺陷筛检试验的应用（二）二期止血缺陷筛检试验的应用

二期止血缺陷是指凝血和纤溶异常所引起的止二期止血缺陷是指凝血和纤溶异常所引起的止血功能缺陷，其筛检试验在临床应用时又分为以下血功能缺陷，其筛检试验在临床应用时又分为以下四种情况：四种情况：1.1. 活化部分凝血活酶时间（活化部分凝血活酶时间（ APTTAPTT ）和凝血酶原时）和凝血酶原时

间（间（ PTPT ）都正常；）都正常；2.2. APTTAPTT延长和延长和 PTPT正常；正常；3.3. APTTAPTT时间正常和时间正常和 PTPT延长；延长；4.4. APTTAPTT 和和 PTPT都延长。都延长。

三、临床常用实验三、临床常用实验11 、血浆凝血酶原时间、血浆凝血酶原时间 (PT)(PT)测定测定检测原理：检测原理：在抗凝血浆中，加入足够量的组织凝血活酶在抗凝血浆中，加入足够量的组织凝血活酶 (( 含含 TT

F)F) 和适量的钙离子，即可满足外源性凝血的全部条件。从加和适量的钙离子，即可满足外源性凝血的全部条件。从加钙离子到血浆开始凝固所需的时间即钙离子到血浆开始凝固所需的时间即 PTPT 。。方法学评价：方法学评价：手工法、仪器法手工法、仪器法质量控制质量控制参考值：参考值：成人：成人： 1111 ～～ 15S15S ，新生儿延长，新生儿延长 22～～ 3S3S

PTR(PTR( 凝血酶原比例凝血酶原比例 )=)=被检被检 PT/PT/ 正常正常 PTPT ：： 0.850.85～～ 1.1.1515

临床意义：临床意义： PTPT 是检测外源性凝血因子有无缺陷的筛检试验，是检测外源性凝血因子有无缺陷的筛检试验， 也是监测口服抗凝剂用量有效的监测指标。也是监测口服抗凝剂用量有效的监测指标。 口服抗凝药的监测：口服抗凝药的监测： INR(INR(国际标准化比国际标准化比值值 ))

22 、活化部分凝血活酶时间、活化部分凝血活酶时间 (APTT)(APTT) 测定测定检测原理：检测原理：在抗凝血浆中，加入足量的活化接触因子在抗凝血浆中，加入足量的活化接触因子激活剂激活剂 ((如白陶土如白陶土 )) 和部分凝血活酶和部分凝血活酶 ((代替血小板磷代替血小板磷脂脂 )) ，再加入适量的钙离子即可满足内源性凝血的，再加入适量的钙离子即可满足内源性凝血的全部条件。从加钙离子到血浆开始凝固所需的时间全部条件。从加钙离子到血浆开始凝固所需的时间即即 APTTAPTT 。。参考值：参考值： 25.0725.07 ～～ 35.0S35.0S

临床意义：临床意义：模拟内源性凝血的全部条件，检测内源性模拟内源性凝血的全部条件，检测内源性凝血因子和共同途径凝血因子有无缺陷的筛检试验。凝血因子和共同途径凝血因子有无缺陷的筛检试验。

APTTAPTT 延长：延长：超过正常超过正常 1010秒以上秒以上 APTTAPTT 缩短：缩短： 监测肝素治疗：监测肝素治疗：

33 、凝血酶时间、凝血酶时间 (TT)(TT) 测定测定检测原理：检测原理：在受检血浆中加入“标准化”凝血酶溶液，在受检血浆中加入“标准化”凝血酶溶液，直接将直接将 FgFg转变为转变为 FF ，测定血浆开始凝固所需的时间。，测定血浆开始凝固所需的时间。方法学评价方法学评价质量控制质量控制参考值：参考值： 1616～～ 18S18S

临床意义：临床意义：检测有无检测有无 FgFg 异常，以及是否发生纤溶、存异常，以及是否发生纤溶、存在抗凝物质的情况。在抗凝物质的情况。

TTTT 延长：超过正常延长：超过正常 33秒以上秒以上

44 、纤维蛋白、纤维蛋白 (( 原原 ))降解产物测定降解产物测定

检测原理：检测原理：胶乳凝集试验、反向血凝试验、葡萄球菌聚胶乳凝集试验、反向血凝试验、葡萄球菌聚集试验集试验

方法学评价：方法学评价：胶乳凝集试验应用最多胶乳凝集试验应用最多

质量控制：质量控制：每次均需做阴、阳性对照每次均需做阴、阳性对照

参考值：参考值：胶乳凝集法：阴性或＜胶乳凝集法：阴性或＜ 5mg/L5mg/L

反向血凝法：＜反向血凝法：＜ 10mg/L 10mg/L

葡萄球菌聚集：阴性或＜葡萄球菌聚集：阴性或＜ 2mg/L2mg/L

临床意义：临床意义：主要反映是否存在血栓形成或纤溶系统亢进主要反映是否存在血栓形成或纤溶系统亢进 阳性或增高：见于阳性或增高：见于

D-D- 二聚体测定二聚体测定

检测原理：检测原理：胶乳凝集法、胶乳凝集法、 ELISAELISA法法

方法学评价方法学评价质量控制：质量控制：每次均需做阴、阳性对照每次均需做阴、阳性对照

参考值：参考值：阴性或＜阴性或＜ 0.25mg/L0.25mg/L

临床意义：临床意义：用于诊断继发性纤溶亢进症，是区别原用于诊断继发性纤溶亢进症，是区别原 发性和继发性纤溶亢进的发性和继发性纤溶亢进的良好指标。良好指标。

阳性：阳性：

第三节 凝血机制实验在第三节 凝血机制实验在临床疾病中的应用（临床疾病中的应用（举例举例））

一、血小板功能异常性疾病一、血小板功能异常性疾病 血小板功能异常所引起的出血症称为血小板功能异常所引起的出血症称为血小板功能异常症，分为遗传性和获得性血小板功能异常症，分为遗传性和获得性两类。 两类。

（一） 遗传性血小板功能异常症（一） 遗传性血小板功能异常症

常见的有血小板无力症、巨血小板综常见的有血小板无力症、巨血小板综合症、贮藏池病、血小板第三因子缺乏症合症、贮藏池病、血小板第三因子缺乏症和血小板活化缺陷症等。多数患者表现有和血小板活化缺陷症等。多数患者表现有皮肤和粘膜轻度至中度的出血倾向，在创皮肤和粘膜轻度至中度的出血倾向，在创伤、手术和分娩出血加重，且难止血。伤、手术和分娩出血加重，且难止血。

1.  1.  血小板无力症（血小板无力症（ thrombostheniathrombosthenia ） 亦） 亦称称 GlanzmannGlanzmann 病病。系常染色体隐性遗传。系常染色体隐性遗传

它的基因缺陷是血小板膜它的基因缺陷是血小板膜 GPⅡb/ⅢaGPⅡb/Ⅲa数量减少或缺乏，也可出现数量减少或缺乏，也可出现 GPⅡb/ⅢaGPⅡb/Ⅲa基因的缺陷。患者的血小板对基因的缺陷。患者的血小板对 ADPADP 、胶、胶原、肾上腺素、凝血酶、花生四烯酸等原、肾上腺素、凝血酶、花生四烯酸等诱导剂无聚集反应。 诱导剂无聚集反应。

2. 2. 巨血小板综合症 亦称巨血小板综合症 亦称 Bernard-SoulierBernard-Soulier综合症。综合症。系常染色体隐性遗传。系常染色体隐性遗传。

它的基因缺陷是血小板膜它的基因缺陷是血小板膜 GPⅠb/ⅨGPⅠb/Ⅸ 或或GPVGPV 的数量减少或缺乏，也可有的数量减少或缺乏，也可有 GPⅠbGPⅠb/Ⅸ/Ⅸ 或或 GPVGPV 基因的缺陷。患者的血小板基因的缺陷。患者的血小板膜不能结合膜不能结合 vWF,vWF, 使其不能粘附于内皮使其不能粘附于内皮下组织，并对瑞斯托霉素（下组织，并对瑞斯托霉素（ restocetirestocetinn ）不发生凝集反应。）不发生凝集反应。

（二）血小板减少（二）血小板减少 1.1. 原发性（特发性）血小板减少性紫癜原发性（特发性）血小板减少性紫癜

原发性（特发性）血小板减少性紫癜原发性（特发性）血小板减少性紫癜（（ ITPITP ）是一种自身免疫性疾病。）是一种自身免疫性疾病。【检验】【检验】 BPCBPC 减少；血小板寿命缩短等。 减少；血小板寿命缩短等。

2.2. 继发性血小板减少性紫癜 继发性血小板减少性紫癜 （举例）（举例） 继发性血小板减少性紫癜是指有明继发性血小板减少性紫癜是指有明确的病因或在某些原发病的基础上发生确的病因或在某些原发病的基础上发生的血小板减少伴随临床出血症候群。的血小板减少伴随临床出血症候群。【检验】【检验】

除除 CFTCFT 阳性、阳性、 BPCBPC 减少和减少和 BTBT 延长外，延长外，可有血管收缩（可有血管收缩（ CRTCRT ）和凝血酶原消耗）和凝血酶原消耗试验（试验（ PCTPCT ）不佳。）不佳。

二、血管性疾病二、血管性疾病 （一）血管性血友病（一）血管性血友病 血管性血友病（血管性血友病（ vWDvWD ））是由于因是由于因

子Ⅷ复合物中的血管性血友病因子（子Ⅷ复合物中的血管性血友病因子（ vWvWFF ）基因的合成与表达缺陷而导致它的）基因的合成与表达缺陷而导致它的质和量异常所引起的出血性疾病。质和量异常所引起的出血性疾病。 VWDVWD是仅次于血友病是仅次于血友病 AA 的另一种常见的出血的另一种常见的出血性疾病。 性疾病。

ⅠⅠ 型型 要是由于要是由于 vWFvWF 量的合成减少所致，而量的合成减少所致，而 vWvWFF 多聚体的结构基本正常。本型患者为常染色多聚体的结构基本正常。本型患者为常染色体显性遗传。体显性遗传。

ⅡⅡ 型型 主要是由于主要是由于 vWFvWF 的结构与功能缺陷所致。的结构与功能缺陷所致。 ⅢⅢ 型型 主要是由于主要是由于 vWFvWF 的抗原和活性均极度减的抗原和活性均极度减低或缺乏所致。Ⅲ型患者为常染色体隐性遗传，低或缺乏所致。Ⅲ型患者为常染色体隐性遗传，临床出血严重。临床出血严重。

三、三、凝血功能异常凝血功能异常

（一）弥散性血管内凝血（一）弥散性血管内凝血 弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（ DICDIC）是由于多）是由于多种病因所引起的病理生理过程的一个中种病因所引起的病理生理过程的一个中间环节。间环节。

发 病 机 制发 病 机 制11 ．组织因子及其类似物激活外源性凝血．组织因子及其类似物激活外源性凝血

系 统系 统22 ．血管内皮细胞受损，．血管内皮细胞受损， FⅫFⅫ 激活启动内激活启动内

源 性凝血系统源 性凝血系统33 ．血小板活化，促进凝血反．血小板活化，促进凝血反4. 4. 纤溶酶激活致凝血－纤溶进一步失调纤溶酶激活致凝血－纤溶进一步失调

【检验】【检验】筛 检 试 验（首先）筛 检 试 验（首先）

PLTPLT 减低减低

PTPT 延长延长

FgFg含量减低含量减低

确 诊 试 验确 诊 试 验

TTTT 延长延长

3P3P试验阳性和试验阳性和 DDDD 由阴转阳由阴转阳

对典型对典型 DICDIC 可以作出诊断。但这些试验可以作出诊断。但这些试验的敏感性和特异性较差，更缺乏早期诊的敏感性和特异性较差，更缺乏早期诊断的价值。断的价值。

DICDIC的实验室诊断内容的实验室诊断内容11 ．凝血酶生成的实验室检查．凝血酶生成的实验室检查

D-D- 二聚体 二聚体 分析纤维蛋白单体的分析纤维蛋白单体的 3P3P试验 试验 乙醇胶试验（检查纤维蛋白单体） 乙醇胶试验（检查纤维蛋白单体） 纤维蛋白肽纤维蛋白肽 A A 凝血酶原片断凝血酶原片断 11＋＋ 2 2 凝血酶凝血酶 -- 抗凝血酶复合物 抗凝血酶复合物

22 ．凝血因子和血小板消耗的筛选试验 ．凝血因子和血小板消耗的筛选试验 PTPT 、、 APTTAPTT 、、 TTTT 纤维蛋白原定量纤维蛋白原定量 血小板计数 血小板计数

3.3. 辅助试验辅助试验 纤维蛋白纤维蛋白 // 纤维蛋白原降解产物纤维蛋白原降解产物 优球蛋白或稀释全血凝块溶解试验 优球蛋白或稀释全血凝块溶解试验 AT-Ⅲ,αAT-Ⅲ,α22-- 抗纤溶酶，抗纤溶酶， FV FV

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