第二章 临床特征和诊断第二章 临床特征和诊断

第一节 龋病的病理过程第一节 龋病的病理过程

第二节 龋病的分类及临床表现第二节 龋病的分类及临床表现

一、好发牙一、好发牙

恒牙 磨牙 > 双尖牙 > 智牙 > 上前牙 > 下

前牙

磨牙 6│6 7│7 > 6│6 7│7

乳牙 E│E > E│E > D > 上前牙 > 下前牙

恒牙 磨牙 > 双尖牙 > 智牙 > 上前牙 > 下

前牙

磨牙 6│6 7│7 > 6│6 7│7

乳牙 E│E > E│E > D > 上前牙 > 下前牙

二、好发牙面二、好发牙面

咬 面 咬 面

邻面 邻面

颊舌 颊舌

基托

卡环基牙

基托

卡环基牙

三、龋病的分类三、龋病的分类

按龋损深度

浅龋

按龋损深度

浅龋窝沟龋平滑面龋根面龋

窝沟龋平滑面龋根面龋

中龋

深龋

中龋

深龋

按龋病进展速度

急性龋 （ acute caries ）

猛性龋 （ rampant caries ）

按龋病进展速度

急性龋 （ acute caries ）

猛性龋 （ rampant caries ）

慢性龋 （ chronic caries ）

静止龋 （ arrested caries ）

继发龋 （ secondary caries ）

慢性龋 （ chronic caries ）

静止龋 （ arrested caries ）

继发龋 （ secondary caries ）

第三节 诊断及鉴别诊断第三节 诊断及鉴别诊断

一、常用检查和诊断方法一、常用检查和诊断方法

视诊探诊温度诊X 线检查光导纤维照射其 它 ： 显 微 放 射 摄 影 氩离子激光照射

视诊探诊温度诊X 线检查光导纤维照射其 它 ： 显 微 放 射 摄 影 氩离子激光照射

二、龋病的诊断二、龋病的诊断

浅龋

中龋深龋

浅龋

中龋深龋

窝沟龋平滑面龋根龋

窝沟龋平滑面龋根龋

三、鉴别诊断三、鉴别诊断

（一）浅龋的鉴别诊断（一）浅龋的鉴别诊断

病因 临床表现

浅龋 三联因素 发好部位，好发牙齿

釉质发育不全 牙胚胎时期感染等 部位不等

氟斑牙 高氟 对称分布，深褐色，质硬

釉质钙化不全 矿化程度低 任何牙面，表面光滑，大小不一

病因 临床表现

浅龋 三联因素 发好部位，好发牙齿

釉质发育不全 牙胚胎时期感染等 部位不等

氟斑牙 高氟 对称分布，深褐色，质硬

釉质钙化不全 矿化程度低 任何牙面，表面光滑，大小不一

（二）深龋的鉴别诊断（二）深龋的鉴别诊断

深龋 慢性牙髓炎

主诉 无严重牙痛史 激发痛，自发痛，夜间痛

冷热诊 ↓激发痛，去除 ↑↑冷热激发痛

探诊 无穿髓 穿髓，探痛明显

深龋 慢性牙髓炎

主诉 无严重牙痛史 激发痛，自发痛，夜间痛

冷热诊 ↓激发痛，去除 ↑↑冷热激发痛

探诊 无穿髓 穿髓，探痛明显

第四章 龋病的治疗第四章 龋病的治疗

治疗目的治疗目的

终止病变过程，保护牙髓，恢

复牙齿的形态、功能、美观，维持

正常 关系。

终止病变过程，保护牙髓，恢

复牙齿的形态、功能、美观，维持

正常 关系。

治疗原则治疗原则

早期龋，保守治疗

龋洞形成，修复性方法

深龋近髓，先保护牙髓，再修复

早期龋，保守治疗

龋洞形成，修复性方法

深龋近髓，先保护牙髓，再修复

第一节 保守方法第一节 保守方法

一、化学疗法 (chemical therapy)一、化学疗法 (chemical therapy)

化学药物处理龋损，使病变终止

或消除。

化学药物处理龋损，使病变终止

或消除。

( 一 ) 适应证( 一 ) 适应证

恒牙早期龋

乳牙浅龋

静止龋

恒牙早期龋

乳牙浅龋

静止龋

( 二 ) 药物( 二 ) 药物

氟化物

75% NaF 甘油 8% 氟化亚锡溶液

酸性磷酸氟化钠 含氟凝胶

硝酸银

10% 硝酸银 氨硝酸银

氟化物

75% NaF 甘油 8% 氟化亚锡溶液

酸性磷酸氟化钠 含氟凝胶

硝酸银

10% 硝酸银 氨硝酸银

二、再矿化疗法(remineralizative therapy)二、再矿化疗法(remineralizative therapy)

( 一 ) 适应证( 一 ) 适应证

光滑面早期龋

龋易感者

光滑面早期龋

龋易感者

( 二 ) 再矿化液( 二 ) 再矿化液 钙、磷、氟 钙、磷、氟

( 三 ) 应用方法( 三 ) 应用方法 漱口液，局涂 漱口液，局涂

( 一 ) 适应证( 一 ) 适应证

窝沟可疑龋

面深沟裂

窝沟可疑龋

面深沟裂

三、窝沟封闭 (pit and fissue sealing)三、窝沟封闭 (pit and fissue sealing)

( 二 ) 封闭剂( 二 ) 封闭剂

双酚 A 甲基丙烯酸缩水甘油酯双酚 A 甲基丙烯酸缩水甘油酯

( 三 ) 方法( 三 ) 方法清洁牙面→隔湿→酸蚀→涂布→光固化清洁牙面→隔湿→酸蚀→涂布→光固化

第二节 修复性治疗第二节 修复性治疗

一、牙体修复的生物学功能一、牙体修复的生物学功能

( 一 ) 釉质( 一 ) 釉质

无基釉

釉柱的方向

釉质的厚度

无基釉

釉柱的方向

釉质的厚度

（二）牙髓牙本质复合体（二）牙髓牙本质复合体

（三）牙骨质（三）牙骨质

（四）牙周组织（四）牙周组织

二、牙体修复的基本原则、步骤二、牙体修复的基本原则、步骤

( 一 ) 窝洞的预备( 一 ) 窝洞的预备

窝洞——龋洞经手术制备后形成

的洞形。

窝洞——龋洞经手术制备后形成

的洞形。

1 ．分类：

I 、Ⅱ、 III 、Ⅳ、Ⅴ

单面洞，复面洞，复杂洞

近中邻 面洞，远中邻 面洞

1 ．分类：

I 、Ⅱ、 III 、Ⅳ、Ⅴ

单面洞，复面洞，复杂洞

近中邻 面洞，远中邻 面洞

2 ．基本原则

（ 1 ）去净龋坏组织

（ 2 ）保护牙髓

（ 3 ）尽量保留健康牙体组织

（ 4 ）预备抗力形、固位形

2 ．基本原则

（ 1 ）去净龋坏组织

（ 2 ）保护牙髓

（ 3 ）尽量保留健康牙体组织

（ 4 ）预备抗力形、固位形

抗力形

使充填体和余留牙齿能够承受咬

力而不会破裂的形状。

抗力形

使充填体和余留牙齿能够承受咬

力而不会破裂的形状。

洞深 盒状洞形

洞深 盒状洞形

阶梯预备 外形圆缓 去除无基釉，薄壁弱尖

阶梯预备 外形圆缓 去除无基釉，薄壁弱尖

固位形

使充填体能保留于洞内承受 力后

不移位、不脱落的形状。

固位形

使充填体能保留于洞内承受 力后

不移位、不脱落的形状。

侧壁固位（ irictional walls ）侧壁固位（ irictional walls ）

倒凹固位 倒凹固位

鸠尾固位 鸠尾固位

梯形固位 梯形固位

支架固位支架固位

3 ．窝洞预备的一般步骤：

（ 1 ）扩大开口

（ 2 ）去除龋坏组织

（ 3 ）设计洞形、制备外形

3 ．窝洞预备的一般步骤：

（ 1 ）扩大开口

（ 2 ）去除龋坏组织

（ 3 ）设计洞形、制备外形

原则 以病变为基础 扩展到健康牙体组织 外形应尽量避开承受 力部位 外形圆缓 邻面应位于接触区以外

原则 以病变为基础 扩展到健康牙体组织 外形应尽量避开承受 力部位 外形圆缓 邻面应位于接触区以外

（ 4 ）制备抗力形、固位形

（ 5 ）修整、清理窝洞

（ 4 ）制备抗力形、固位形

（ 5 ）修整、清理窝洞

（二）隔湿（二）隔湿

1 ．吸水棉球，棉卷1 ．吸水棉球，棉卷

2 ．吸唾器2 ．吸唾器

3 ．橡皮障隔湿3 ．橡皮障隔湿

（三）窝洞消毒（三）窝洞消毒

窝洞消毒药物要求：

1. 消毒力强，易于渗透而不刺激牙髓

2. 可促进继发性牙本质形成

3. 安抚、止痛作用而不着色

窝洞消毒药物要求：

1. 消毒力强，易于渗透而不刺激牙髓

2. 可促进继发性牙本质形成

3. 安抚、止痛作用而不着色

常用的窝洞消毒药物：

1. 酚类

(1) 25%麝香草酚酒精溶液酚： Thymol 5.0g

95%酒精 200ml

用途：深度窝洞消毒

常用的窝洞消毒药物：

1. 酚类

(1) 25%麝香草酚酒精溶液酚： Thymol 5.0g

95%酒精 200ml

用途：深度窝洞消毒

(2) 樟脑酚合剂配方：樟脑 6g

苯酚 3g

95%酒精 1ml

用途：中或深度窝洞消毒(3) 丁香油酚配方：丁香油酚 82%

橄榄油 18%

用途：轻微消毒作用、深龋的安抚 治疗、牙髓炎止痛

(2) 樟脑酚合剂配方：樟脑 6g

苯酚 3g

95%酒精 1ml

用途：中或深度窝洞消毒(3) 丁香油酚配方：丁香油酚 82%

橄榄油 18%

用途：轻微消毒作用、深龋的安抚 治疗、牙髓炎止痛

2. 乙醇－ 75%酒精

用途：复合树脂充填窝洞消毒

3. 硝酸银：常用氨化硝酸银用途： (1) 浅度窝洞消毒

(2) 浅龋的治疗

(3)脱敏

2. 乙醇－ 75%酒精

用途：复合树脂充填窝洞消毒

3. 硝酸银：常用氨化硝酸银用途： (1) 浅度窝洞消毒

(2) 浅龋的治疗

(3)脱敏

（四）垫底作基（四）垫底作基

目的

隔绝外界和修复材料的刺激，保护牙髓，垫

平洞底，形成充填洞型

目的

隔绝外界和修复材料的刺激，保护牙髓，垫

平洞底，形成充填洞型

常用垫底材料可硬性 Ca(OH)2-Dycal

配方： 甲组成份 乙组成分Ca(OH)251% 三氧化钛 45.1

ZnO9.23 钨酸钙 15.2

硬脂酸锌 0.29 硫酸钙 0.6

氨磺酰乙基甲 J1-3 二醇脂 39.1

基苯 39.48 或水杨酸脂 用途： 1. 间接或直接盖髓治疗 2. 树脂充填前垫底材料

常用垫底材料可硬性 Ca(OH)2-Dycal

配方： 甲组成份 乙组成分Ca(OH)251% 三氧化钛 45.1

ZnO9.23 钨酸钙 15.2

硬脂酸锌 0.29 硫酸钙 0.6

氨磺酰乙基甲 J1-3 二醇脂 39.1

基苯 39.48 或水杨酸脂 用途： 1. 间接或直接盖髓治疗 2. 树脂充填前垫底材料

三种粘固粉的主要成份、性能三种粘固粉的主要成份、性能

（五）窝洞的充填（五）窝洞的充填

口腔修复材料必须具备的性能： 能承受较大的咀嚼压力、扭力、冲击力，且耐磨

有可塑性，方便操作，但不要在短时间内变硬

颜色、透明度与牙齿相似，并且在口腔内不变色

化学性质稳定，不在唾液内溶解变性

膨胀系数和牙体组织接近，与洞壁密合

对人体无毒性，对口腔内软硬组织无刺激性，并且不导热，不导电

口腔修复材料必须具备的性能： 能承受较大的咀嚼压力、扭力、冲击力，且耐磨

有可塑性，方便操作，但不要在短时间内变硬

颜色、透明度与牙齿相似，并且在口腔内不变色

化学性质稳定，不在唾液内溶解变性

膨胀系数和牙体组织接近，与洞壁密合

对人体无毒性，对口腔内软硬组织无刺激性，并且不导热，不导电

三、银汞合金修复术三、银汞合金修复术

银汞合金的主要成分

汞和银合金（银，锡，铜，锌）

银汞合金的主要成分

汞和银合金（银，锡，铜，锌）

主要性能 汞齐化 抗压强度 体积变化 蠕变 腐蚀，变色

主要性能 汞齐化 抗压强度 体积变化 蠕变 腐蚀，变色

可塑性 传导性 无抑菌作用 汞污染

可塑性 传导性 无抑菌作用 汞污染

四、复合树脂修复术四、复合树脂修复术

（一）复合树脂充填适应证（一）复合树脂充填适应证

1 ． 前牙 I 、 III 、 IV 类洞修复　

2.　前牙、后牙 V 类洞修复

3.　后牙 I 、 II 类洞

4.　美容修复

5.　冠修复前的牙体充填

6.　大面积龋损修复

1 ． 前牙 I 、 III 、 IV 类洞修复　

2.　前牙、后牙 V 类洞修复

3.　后牙 I 、 II 类洞

4.　美容修复

5.　冠修复前的牙体充填

6.　大面积龋损修复

（二）复合树脂与牙体的粘接（二）复合树脂与牙体的粘接

1 ．对牙釉质的粘接1 ．对牙釉质的粘接

酸蚀技术（ acid etching technique ）

（ 1 ）酸蚀的作用 去污 增加自由能 活化表层 增加表面积和粗糙度

酸蚀技术（ acid etching technique ）

（ 1 ）酸蚀的作用 去污 增加自由能 活化表层 增加表面积和粗糙度

（ 2 ）酸蚀粘接机制

树脂——釉质的微机械嵌合 酸蚀剂种类： 30%～ 50% 磷酸 酸蚀刻时间： 1 分钟最佳

（ 2 ）酸蚀粘接机制

树脂——釉质的微机械嵌合 酸蚀剂种类： 30%～ 50% 磷酸 酸蚀刻时间： 1 分钟最佳

酸蚀粘接的模式 釉柱中心脱矿 釉柱周围脱矿 釉柱和釉柱周围脱矿

酸蚀粘接的模式 釉柱中心脱矿 釉柱周围脱矿 釉柱和釉柱周围脱矿

对牙釉质的影响 轻度脱矿——再矿化　　　　　　不会龋损

牙本质　　牙本质牙髓复合体　　牙髓病变

对牙釉质的影响 轻度脱矿——再矿化　　　　　　不会龋损

牙本质　　牙本质牙髓复合体　　牙髓病变

（ 3 ）釉质粘接剂

不含无机填料或少量填料的低粘度树脂

（ 3 ）釉质粘接剂

不含无机填料或少量填料的低粘度树脂

2 ．对牙本质的粘接

（ 1 ）粘接机制：

微机械扣锁作用（ micromechanical

interlocks ）

2 ．对牙本质的粘接

（ 1 ）粘接机制：

微机械扣锁作用（ micromechanical

interlocks ）

侧支

树脂突

混合层粘接层

（ 2 ）粘接步骤

处理剂 (conditioner)—— 去除玷污层

弱酸或 EDTA

（ 2 ）粘接步骤

处理剂 (conditioner)—— 去除玷污层

弱酸或 EDTA

玷污层(0.5-5μm )

变性的有机质

牙本质粉末

牙本质小管溢出液、唾液、细菌等

玷污层(0.5-5μm )

变性的有机质

牙本质粉末

牙本质小管溢出液、唾液、细菌等

影响洞壁密合度

不利于粘接剂的渗入和湿润

影响洞壁密合度

不利于粘接剂的渗入和湿润

玷污层酸蚀 二次湿润

吹干

牙髓

牙本质表层

Eliades G; Vougiouklakis G; Palaghias G Dent Mater 1999 Sep;15(5):310-7

（ 3 ）牙本质表面处理 弱酸或 EDTA

（ 3 ）牙本质表面处理 弱酸或 EDTA

管间牙本质

管周牙本质

涂布底胶 (primer)

含有溶于有机溶剂的亲水单体涂布底胶 (primer)

含有溶于有机溶剂的亲水单体

牙髓

溶解剂 + 单体取代水

牙髓

牙髓

溶解剂

牙髓

光固化

涂布粘接树脂 涂布粘接树脂

牙髓

树脂

五、玻璃离子粘固粉修复术五、玻璃离子粘固粉修复术

玻璃离子粘固粉

（ glass ionomer cement, GIC ）

玻璃离子粘固粉

（ glass ionomer cement, GIC ）

（一）组成（一）组成

1 ．粉末：主要成份为二氧化硅和氧化铝， CaF2 ， NaF

2 ．液体：聚丙烯酸水溶液 47.5%

洒石酸 5%

1 ．粉末：主要成份为二氧化硅和氧化铝， CaF2 ， NaF

2 ．液体：聚丙烯酸水溶液 47.5%

洒石酸 5%

（二）固化反应（二）固化反应

（三）主要性能（三）主要性能

硬化速度 充填 3‘～ 4’

垫底 4‘～ 5’

粘接 5‘～ 7’

抗压强度 抗张强度

硬化速度 充填 3‘～ 4’

垫底 4‘～ 5’

粘接 5‘～ 7’

抗压强度 抗张强度

体积变化

吸水性和溶解度

释氟能力

生物相容性

体积变化

吸水性和溶解度

释氟能力

生物相容性