经皮冠状动脉介入治疗的基本操作与注意事项

武警医学院附属医院心内科 田 军

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PCI 的适应症与禁忌症

确定适应证和禁忌证实际上是平衡 PCI 的收益和风险，收益 > 风险 = 相对适应证收益 < 风险 = 相对禁忌证

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平衡收益和风险需要考虑

患者的全身情况能否耐受操作；心肌缺血的严重程度；手术操作成功的可能性；可能发生的并发症及处理之的能力；远期效果；费用。

—针对心绞痛患者

PCI 的适应症

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非糖尿病患者， 1 或 2 支血管病变，病变血管支配较大区域的存活心肌，负荷试验显示支配区域心肌缺血，治疗成功的把握性很大，

理想的适应症

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较好的适应症糖尿病患者， 1 或 2 支血管病变，病变血管支配较大区域的存活心肌，负荷试验显示支配区域心肌缺血，治疗成功的把握性很大。

静脉桥局限性病变，不适于再次冠状动脉搭桥手术者。

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≥3 支血管病变，病变血管支配中等区域的存活心肌，无创负荷试验显示心肌缺血的证据治疗成功的把握性很大，

2~3 支病变，中或高危病变，左前降支近端的病变，糖尿病，左心室功能不全，

有争议的适应症

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PCI 的相对禁忌症—心绞痛患者

没有心肌损伤或缺血的客观证据，尚未进行药物治疗，病变狭窄≤ 50% ；病变血管支配较小区域的存活心肌，成功的把握性较小，有较高的发生并发症的危险性；适合冠状动脉搭桥手术的左主干患者。

—针对心肌梗死患者

PCI 的适应症

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直接 PCI 的理想适应证

伴有 ST 段抬高的 AMI ，或新出现的完全左束支传导阻滞的 AMI

能在发病 12 小时内施行 PCI ，或是发病 12 小时后患者仍有症状；发病 36 小时内发生了心源性休克，年龄＜ 75 岁，可以在休克发生 18小时内完成 PCI

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适合再灌注治疗，但有溶栓禁忌证的急性心肌梗死患者，属于较好的适应证。

直接 PCI 的较好适应证

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溶栓失败后患者仍然有持续或是反复心肌缺血，此时行 PCI 再通闭塞的血管称为补救 PCI 。

溶栓后仍有明显胸痛， ST 段抬高无显著回落，临床提示未再通，属于理想的适应证。

心源性休克，或血流动力学不稳定属于较好的适应证。

补救性 PCI （ Rescue PCI ）

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PCI 的相对禁忌症—心肌梗死患者

在心肌梗死急性期治疗非梗死相关动脉；已经溶栓，目前没有心肌缺血的症状；溶栓失败后 48~72 小时常规 PCI ； 发病已经超过 12 小时，目前没有心肌缺血的症状；术者经验不足；

— 针对冠状动脉搭桥术后的患者

PCI 的适应症

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理想的适应证

冠状动脉搭桥术 (CABG) 后 30 天内心肌缺血，通常由于血栓性静脉桥闭塞，应该急诊行 PCI；

静脉桥的血流与血压的关系密切，如果患者有低血压，和 / 或有严重的左心收缩功能降低，应该考虑在 IABP 的支持下进行再血管化治疗。

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术后 1~12 个月发生心肌缺血的主要原因是吻合口狭窄。术后 >1 年，在移植血管上出现局限的病变，而患者左心室功能良好；由于自体血管新病变引起的心绞痛，如果心绞痛不典型，应有客观的缺血证据；术后 >3 年的静脉桥病变，通常是粥样硬化斑块，斑块松软通常伴有血栓。

较好的适应证

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相对禁忌证 --CABG

静脉桥完全闭塞；多支血管病变，多支静脉桥闭塞，左心室功能受损。

PCI 的必备条件

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术前必需急救设备

除颤器呼吸复苏设备供氧系统主动脉内球囊反搏装置临时人工心脏起搏器

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各种药品和输液泵

抢救药品：肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺、阿拉明、利多卡因、阿托品、西地兰、地塞米松、心律平、异搏定等麻醉药： 1%利多卡因抗凝药：普通肝素、低分子肝素造影剂：优维显、欧耐派克、威氏派克其它： 0.9%氯化钠、 5％葡萄糖

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工作人员

术者和助手各 1名、护士 1名、心电、压力监护 1名、放射线技术员 1名，需要全麻时，临时配麻醉师 1名。

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完善术前各种辅助检查

血、尿常规检查和血型；血生化：肝、肾功能、血糖及电解质；出凝血时间、凝血酶原时间及活动度；肝炎及 HIV 等免疫学检查

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签定术前知情同意书

向病人及其家属讲明冠状动脉介入手术的必要性、手术方法及操作过程，术中和术后可能发生的意外情况、并发症及危险性。病人及家属表示理解，同意手术后在知情同意书上签字。

PCI 的术前术中用药

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术前用药

抗血小板：肠溶阿司匹林 100-300mg/d ，术前3 天开始使用。既往未服用阿司匹林的急性心肌梗死患者，在决定进行紧急介入治疗后应立即给予 300 mg水溶制剂口服。氯吡格雷首剂 300 mg ，继之以 75 mg/d ，急性心肌梗死行紧急介入治疗时口服氯吡格雷 300 mg （ 6 小时之内）或 600mg (3 小时之内），能迅速发挥抗血小板效应。抗心绞痛：硝酸脂， β 受体阻滞剂，钙抗剂等。可酌情给予镇静剂及 H2受体拮抗剂如奥美拉唑碘造影剂过敏，可用糖皮质激素。

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术中用药肝素： 7500~10000IU 或 100IU/KG ，手术每延长 1 小时，补用肝素 1000IU ，使 ACT≥300s 。硝酸甘油：术中 100(RC)/200(LC)μg 冠脉内注入，可重复使用 2~3 次。血小板糖蛋白Ⅱ b/Ⅲa拮抗剂： ACS ， DM ，无再流 (no flow) ，慢血流 (slow flow) ，等可考虑使用替罗非班。在“无 / 慢血流”的情况下，可应用腺苷、维拉帕米与硝普纳。

PCI 的基本操作及注意事项

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引导导管的操作

选择合适引导导管并冲洗之检查并连接“ Y” 形适配器( 止血阀 )盐水充分灌注适配器及引导导管、完全排除气体在导引钢丝引导下送引导导管至冠脉开口并调整二者的关系合适多角度投照，充分显露病变情况

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引导导管的操作要点

根据患者升主动脉宽度、冠脉开口情况和病变血管情况选择合适的引导导管，应当充分考虑引导导管的同轴性和支持力； 引导导管一旦进入冠状动脉首先观察压力，在确保无压力崁顿的情况下进行 PCI 操作；多角度投照以调整引导导管于良好的同轴状态。

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引导钢丝的操作

选择合适引导钢丝并适当塑形头端选择充分暴露狭窄病变的角度进行操作。 应用钢丝引导器轻柔送引导钢丝进入止血阀及导管，应用钢丝操控钮或拇指、食指轻柔捻转推送钢丝穿越病变至血管远端在确保钢丝位置不变的前提下卸下操控钮及引导器

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引导钢丝的操作要点根据病变的情况选择合适的钢丝钢丝头部需弯成一定的弯度，弯度的大小应根据病变血管的走形和特点来决定；钢丝出导管入冠状动脉口时，动作要轻柔，在确保推送钢丝无任何阻力情况下，捻转着将其送入血管内；钢丝通过狭窄病变时要边转动钢丝边推送；钢丝到位后要造影确认其在血管真腔内再操作

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引导钢丝的选择

一般病变和血栓病变：BMW(Guidant) 、 ATW(Cordis) 等

迂曲病变和严重狭窄病变：Choice PT Floppy(Boston) 、 Stablizer supersoft (Cordis) 等

迂曲血管需要超强支持置入支架时：Extra support(Guidant 、 Boston等 )

需要穿过支架网眼时：Traverse(Guidant) 、 ATW(Cordis)等

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钢丝的操作

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钢丝的操作 ( 血管成角 )第二弯

第一弯

第二弯

第一弯

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钢丝的操作 ( 血管成角 )

第二弯

第一弯

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钢丝的操作

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球囊导管的操作

选择合适的球囊导管用充有稀释造影剂的注射器适当负压抽吸球囊导管连接加压泵与球囊导管并抽以最大负压以盐水纱布清洁润滑导管外的钢丝沿钢丝送入球囊导管至病变处

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造影定位透视下加压扩张球囊至完全膨起数十秒或至破裂压 负压抽吸至球囊内造影剂完全排空透视下撤出球囊导管，保留钢丝位置不变造影观察球囊扩张后病变情况

球囊导管的操作

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球囊导管的操作

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球囊导管的操作要点

球囊导管的选择：以 1： 1 或 1： 1.1 血管直径之比选择球囊导管，对于准备置入支架的病变，可采用小一号的球囊进行预扩张，然后置入支架，对于严重钙化或弯曲处的病变，球囊预扩张要充分，只有充分的预扩张，支架才能顺利置放到位。球囊扩张时其压力应由小向大逐渐增加，直到球囊上病变压迹消失为止，

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支架导管的操作

必要时重复（ 3）和（ 4）选择合适的支架连接加压泵与支架球囊导管以盐水纱布清洁润滑导管外的钢丝沿钢丝送入支架球囊导管至病变处

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造影定位透视下加压扩张支架球囊至完全膨起十余秒或至破裂压 负压抽吸至球囊内造影剂完全排空透视下撤出球囊导管，保留钢丝位置不变造影观察支架释放后病变情况

支架导管的操作

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支架导管的操作

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支架的选择：在决定置入支架前，应先给予硝酸甘油，然后按照给予硝酸甘油后的血管直径根据 1： 1 的原则选择相应大小的支架 支架的释放压力 : 释放压力最低不应低于标准释放压力，否则支架膨胀不全，最高压力应视支架膨胀是否充分以及与血管直径之比来决定，一般常用 12-16Atm当高压扩张 (>16Atm) 仍不能使支架满意扩张时，为尽可能减少支架近、远端撕裂、夹层的发生 , 可换用长度短的非顺应性的高压球囊对未充分膨胀的支架部位再进行高压扩张。

支架导管的操作要点

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个别较硬的病变需高压力扩张，当球囊扩张压增加至 16 大气压仍不能使球囊上的压迹消失时，可换用长度短的非顺应性的高压球囊再试。如上述操作仍不能使压迹消失时，在狭窄局部未出现血管夹层情况下，还可换旋磨导管对该病变进行旋磨，然后再放置支架。若多处病变则支架先置入远端后置入近端。

支架导管的操作要点

PCI 成功的定义

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PCI使靶部位的管腔明显增大，残余狭窄 <20% ，且获得 TIMI3级血流（血管造影评价）。对狭窄的测量，目测和计算机辅助定量的结果经常不一致，而且成功率由术者报告时，成功的界定可能有疑问。

血管造影成功

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成功的 PCI 应达到血管造影成功的标准，同时住院期间无主要住院临床并发症（如死亡、心肌梗塞、急诊冠状动脉旁路手术）。

操作成功

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临床成功

PCI 近期临床成功是指患者自操作恢复后获得心肌缺血症状和 / 或体征的缓解的解剖学和操作的成功。远期临床成功要求近期临床成功保持持久，操作后患者心肌缺血症状和体征持续缓解 6 个月以上。

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术后处理

肠溶阿斯匹林 100~300mg/ 天氯吡格雷 75mg/ 天观察 BP ， HR ，心律，尿量，血容量ECG判断病情趋势监测心肌酶DM 和肾功能不好者， 72h 内注意造影剂肾病

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术后随访

3~6 月内，对左室功能不好， DM 患者，手术过程不理想，多血管病变，左前降支病变注意随访。二级预防指导，消除所有危险因素。6—9 个月后应常规冠造。