河南中医学院第一临床医学院 临床诊断学科

肾脏的生理单位和生理功能 肾小球滤过功能的检查 肾小管重吸收和排泌功能的检查 肾性酸碱平衡失调的检查 肾功能试验的选择与评价

肾 脏 的 生 理 单 位肾 脏 的 生 理 单 位 肾小球：毛细血管丛，肾小球囊

肾单位

肾小管： 近曲、远曲小管，髓袢

人每侧肾脏约有 100 万个肾单位，每个肾单位由肾小球和肾小管组成。 集合管不包括在肾单位内。

肾脏的生理功能肾脏的生理功能生成尿液，清除体内废物调节电解质平衡调节酸碱平衡内分泌功能

（一）生成尿液，清除体内废物1.

肾小球滤过作用：形成原尿 (120ml/min)

2. 肾小管选择性重吸收：水、糖、电解质3. 肾小管分泌和排泄作用： H ＋等

（二）调节水、电解质平衡1. Na ＋ 、 Cl － 、水的重吸收：肾小管

2. Ca2 ＋ 、 P 的重吸收：肾小管

3. K ＋的重吸收：近曲吸收（原尿中的钾几乎全部在近端小管被重吸收）、远曲排泌

（三）调节酸碱平衡

1. HCO3－的主动重吸收：近曲小管（ 90 ％

）

2. H ＋的排泌：远曲小管、髓袢

3. NH4 ＋的排泌：髓袢

（（四）内分泌功能四）内分泌功能1. 1 ， 25 －二羟骨化醇（活性 VitD3 ） 体内只有肾皮质细胞的微粒体上含 1— 羟化酶，它能使维生素 D 衍化的 25 羟骨化醇转化为 l 、 25 二羟骨化醇，成为维生素 D 的真正活性形式，以促进钙磷代谢。2. 促红细胞生成素

90 ％来自肾脏，皮质和髓质均可分泌。促进骨髓造血。3. 肾素 体内 90 ％肾素来源于肾脏，是将血管紧张素原转变为血管紧张素。

4. 前列腺素 皮质和髓质均合成前列腺素；产生的前列腺素有 A2 、 E2

几种。具有抑制血管平滑肌收缩、扩张血管；促钠的排泄、对抗 ADH 、促进水排泄的作用。

5. 激肽释放酶一激肽系统 肾脏的激肽释放酶 90 ％来自皮质，作用于激肽原，而生成激肽，其中的肾脏缓激肽具有对抗血管紧张素、扩张小动脉、增加肾血流量、促进水钠排泄及降低血压的作用。 另外，灭活激素（例如：胰岛素）。

肾功能检查的目的肾功能检查的目的

明确有无肾功能损伤肾脏损伤的程度和范围（累及肾小球、

肾小管，或两者均累及）借以制定治疗方案观察其动态变化，判断预后

肾小球滤过功能试验肾小球滤过功能试验

血清尿素氮、肌酐，

内生肌酐清除率，

GFR ，

β2- 微球蛋白

血尿素氮血尿素氮（（ blood urea nitrogenblood urea nitrogen ，， BUNBUN ））测定测定

90 ％ 经肾小球滤过入原尿， 40-60% 由肾小管、集合管吸收

少量由皮肤和肠道排出

尿素（ BU ）为体内蛋白质代谢的最终产物 （ 1g ： 0.3g ），肝合成；分子量 60道尔顿，不与蛋白结合。

（一）原 理

（二）方法 取静脉血检测。（三）参考值

成人： 3.2 － 7.1mmol/L ；儿童： 1.8 －6.5mmol/L

（四）临床意义 1. 肾性增高 (1) 慢性肾炎、肾盂肾炎、肾动脉硬化，结核和肿瘤

的晚期等； (2) 不敏感，有效肾单位 60 ～ 70 ％损伤； (3) 与血肌酐同时应用，可判断为肾性与肾前性功能

衰竭 ( 肾前性 :BUN↑ ， Scr 轻度升高 ) 。

2. 肾前性增高（ 1 ）长期大量蛋白质饮食；（ 2 ）体内蛋白质分解过度：组织大量坏死、消化道

出血、大面积烧伤、脓毒血症、急性传染病等；（ 3 ）肾血流量降低：脱水、休克、心衰、水肿等；3. 肾后性增高 尿道梗阻、前列腺肥大、泌尿生殖系统肿瘤等；4.BUN 减少 营养不良、低蛋白饮食、严重肝病等 肾小管重吸收功能↓ 肾上腺皮质功能减退

血清肌酐血清肌酐（（ secrum creatinine, Scr secrum creatinine, Scr ））测定测定（一）原理

内源性

外源性

Scr113D

20g 肌肉每天产生肌酐

1mg ，占大部分

高蛋白饮食

大部分经肾小球滤过排出

有较少分泌，

肾小管不重吸收

（二）方法 无 Cr 饮食 2 ～ 3天，取静脉血检查。（三）参考值 全血肌酐： 88 ～ 177µmol/L ； 血清肌酐：男性 53-106 µmol/L

女性 44-97 µmol/L

（四）临床意义 1. Scr 减少见于： 严重肝病。

2. Scr 升高见于：

（ 1 ） 同尿素，各种肾脏疾病肾小球功能损伤（ 2 ） 慢性肾功能不全的分期

代偿期 133 ～ 177 µmol/L

失代偿期 178～ 445 µmol/L

衰竭期 445～ 707 µmol/L

尿毒症期 》 707 µmol/L

（ 3 ） 较尿素氮更为准确反应肾功能

（ 4 ）肾功恶化与缓解追踪

（ 5 ）监测药物对肾损害与调整剂量

（ 6 ）提供透析与移植依据

内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（ endogenous endogenous creatinine clearance, Ccr creatinine clearance, Ccr ））

（一）原理 内生肌酐清除率（ Ccr ）：肾脏在单位时间内把若干容积血浆中的内生 Cr 全部清除出去。

肾小球滤过率（ GFR ）：指单位时间内，肾小球滤过的血浆液体量。

严格控制饮食 2 ～ 3天并避免剧烈运动的情况下， Ccr相当于 GFR 。

（二）方法 为排除体内、外因素的影响，试验前应禁食肉类 3天并避免剧烈运动。在第 4天早晨 8时将尿排干净，然后收集 8时起到第 5天早晨 8时、共 24小时的尿液，并加入甲苯4～ 5ml防腐。在第 4天任何时间内取血 3ml （抗凝），与 24小时尿液同时送检。测定血浆及尿中肌酐浓度，并结合尿量，计算内生肌酐清除率。

Ccr 计算公式如下 : Ccr(ml/min)=尿肌酐浓度 (mg/dl 或 umol/L) 24 小时尿量 (ml) 1.73(m2) 血肌酐浓度 (mg/dl 或 umol/L) 24×60(min) S(m2)

其中 1.73 为 70kg标准体重成人的体表面积；S为受试者体表面积，可根据如下公式计算 :S=身高 (cm)x0.0061+ 体重 (kg)x0.0128-0.1529

（三）参考值 成人： 80 ～ 120 ml/min/1.73m2 ； 儿童： 40 ～ 65 ml/min/1.73m2 。

X X

（四）临床意义1. 较早判断肾小球的损害： 80 ％正常

值 时，肌酐、尿素仍正常；2. 判断肾小球损害的程度： >90 ml/min 正常 60 ～ 89 ml/min 轻度损害 30 ～ 59 ml/min 中度损害 15 ～ 29 ml/min 重度损害 < 15 ml/min 终末期

3. 指导治疗 10 ml/min 袢利尿剂无效，应行人工透析 4. 观察肾移植成功与否：

成功者 Ccr逐渐回升；反之则不回升或下降。 5. 药物肾毒性观察及调整用药剂量的指标： 许多药物如抗肿瘤药、免疫抑制剂，在大剂量或长期使用中易产生肾损害，进而引起血药浓度增高，损害肝脏等器官，故在用药过程中通过观察 Ccr了解有无肾损害，并在 Ccr下降时调整药量。 6. 生理性下降 健康人随着年龄增长而肾实质体积缩小，肾血流量也减少，故 Ccr

值随年龄增长而有所下降。 一般 40岁以后，每十年 Ccr下降约 7 ～ 8 ml/min 。

血尿酸血尿酸 （ （ uric aciduric acid ，， UAUA ））测定测定

内源性

外源性UA

75%经肾小球滤过排出；98% 肾小管重吸收；

其它经肝胆排出；

体内核酸分解

外源性：动物肝、肾、胰和

贝类

（一）原理

（二）方法 取静脉血检测。

（三）参考值（磷钨酸盐法） 男性 268~488 mol/L ，女性 178~387mol/L

（四）临床意义 1. 血尿酸浓度升高 （ 1 ）肾性增高：肾小球滤过功能损伤，见 于肾炎、肾结核、肾盂肾炎、肾盂积水等。 （ 2 ）尿酸生成异常增多。 如痛风，血液病，恶性肿瘤等。 （ 3 ）妊高征。

2. 血尿酸浓度降低 （ 1 ）各种原因致肾小管重吸收功能损伤（范科 尼综合征）； （ 2 ）肝功能严重损伤； （ 3 ）其他：如长期禁食和糖尿病，常造成血中 酮体升高并由尿液中排出，竞争性地抑制肾 小管对血液中尿酸的排泄。

ββ2 2 －－微球蛋白（微球蛋白（ ββ22-MG-MG ））

β2-MG 是由淋巴细胞、血小板、多形核白细胞产生的一种小分子球蛋白，分子质量为 1.18万

D ，广泛存在于血浆、尿、脑脊液、唾液及初乳中。

正常情况下，可自由通过肾小球， 99.9 ％在近端肾小管吸收。

参考值 正常人 血 中 β2-M 为 0.8 ～ 2.4mg/L ， 平 均 约

1.5mg/L 。

临床意义 1. 肾小球病变：当肾小球滤过率降低时，血中 β2-

MG浓度升高，且与年龄、性别、肌肉组织的多少无关，因此血 β2 微球蛋白的可作为肾小球滤过率功能减退的指标之一；

2. 近端肾小管受损：尿中 β2- MG 升高；

3. 有炎症或肿瘤时，血、尿 β2-MG亦可明显升高。

肾小管功能试验肾小管功能试验

（一）原理 肾脏浓缩稀释远曲小管、集合管浓缩比重 大于 1.020 ；（二）方法（莫氏试验） 试验日正常进食，每餐含水量不宜超过 500 ～ 600ml ，此外

不再饮任何液体。晨8时排尿弃去，于 10 时、 12 时， 14时、16 时、 18时、 20 时，共留尿 6次为昼尿；自 20 时以后到次晨8时，全部尿液为夜尿。分别测定 7 个尿液标本的尿量和比重。

（三）参考值 24h 尿总量 1000 ～ 2000ml, 夜尿量 750ml ； 昼尿量：夜尿量为 3 ～ 4 ： 1 ； 尿最高比重在 1.020 以上，高低之比 0.009 。

尿浓缩稀释试验（昼夜尿比重试验）

（四）临床意义1. 肾源性疾病（ 1 ）肾小球疾病 急性肾小球肾炎：尿少， 尿比重增高。 慢性肾小球肾炎：病变累及肾小管，尿量增加，尿比重降低，晚期尿比重固定。（ 2 ）肾小管疾病 慢性肾盂肾炎： 病变以间质炎症为主者，损伤肾小管，尿量增加，尿比重降低。2. 其它：凡损伤肾小管功能的疾病（例如高血压

病），均可出现尿量和尿比重的变化。

尿渗量（尿渗量（ UOsmUOsm ））测定测定又称：尿渗透压又称：尿渗透压

Uosm 系指尿内全部溶质微粒总数而言，可反映溶质和水的相对排泄速度。 尿渗量是尿液浓缩程度的观察指标，常与血浆渗量共同使用。籍以评价肾脏浓缩与稀释功能，反映肾小管的重吸收能力。 尿比重易受溶质性质及其分子量大小的影响，如蛋白、糖类存在均可使尿比重增加； 尿渗量则仅与溶质微粒的数量有关，而与其大小无关，故较尿比重能更准确地反映肾小管的功能状况。

参考值： 尿渗量 :600 － 1000mOsm ／ kg·H20,24h 内变

化范围： 40-1400mOsm ／ kg·H20

血浆渗量为 300mOsm ／ kg·H20 ，正常人的尿渗量／血浆渗量比值为 (3-4.5) ： 1 。

尿渗量在 300mOsm ／ kg·H20 时称为等渗尿，高于血浆渗量表示尿液已经被浓缩，此时可称为高渗尿；低于血浆渗量表示尿液已被稀释，此时的尿液称为低渗尿。

临床意义 1．在禁止饮水 12 小时后，尿渗量应该大于800mOsm ／ kg·H20 ，尿渗量／血浆渗量比值应该大于 3 ： 1 。

肾脏浓缩稀释功能发生障碍时其比值可能降低到 1 ：1 ，或更低。

2．慢性肾盂肾炎、多囊肾等肾间质性病变；急性肾小管坏死、慢性肾炎合并肾小管病变时尿渗量可以降低。

酚红排泌试验（酚红排泌试验（ PSPPSP ））

（一）原理

酚红（ PSP ）是一种无毒染料。注入体内后大部分与血浆蛋白质结合，主要由近曲小管主动排泌，故尿中的排出量可作为近曲小管排泌功能的判断指标。

酚红（ PSP ）

20% 为肝胆排出

80 ％由肾排出

94 ％由近端肾小管上皮细胞排泌

游离酚红从肾小球滤过静脉注射

大部分与白蛋白结合；

部分游离

（二）方法 静脉注射 PSP ，检测 15、 30 、 60 和 120min

尿中 PSP 的量。更重要是 15min 排泌量（ 25 ％），敏感性高；随着年龄增大而降低；

（三）参考值 正常人 15 分钟排泌量为 25% ～ 51% （平均 35%）；

120 分钟排泌总量为 55%～ 84%（平均 70%）。 儿童的排泌量较成人高，老年人则偏低。

（四）临床意义

1. 肾脏疾病 （ 1 ）急性肾炎：多正常； （ 2 ）慢性肾脏病（ CKD ） : 慢性肾小球肾炎、 肾动脉硬化等。多降低；提示肾功能损害 50 ％。2. 肾外因素 （ 1 ）肾血流量降低：心力衰竭、脱水等导致。 （ 2 ）药物竞争性抑制：青霉素、保泰松、阿司匹林等。

3. PSP 排泌增高 （ 1 ）阻塞性肝胆疾病 （ 2 ）严重低蛋白血（ 3 ）甲状腺功能亢进

血浆血浆 COCO22 结合力（结合力（ COCO22CPCP ））测定测定（一）原理 机体酸碱平衡调节的机制主要包括血液缓冲系统、肺呼吸、肾脏排泄和重吸收以及细胞内外离子交换等。

CO2CP 代表血浆中结合状态的 CO2 的含量，间接反映血中 NaHCO3 的浓度。

HCO3-/H2CO3 的比值： 20 ： 1 。

（二）方法 取静脉血，密封送检。（三）参考值 22 ～ 31 mmol/L （ 50 ～ 70vol% ）

（四）临床意义 1.CO2CP 降低：（ 1 ）代谢性酸中毒。 肾功能不全； 严重腹泻、肠瘘引起 HCO3

-直接丢失； 乳酸、酮症、水杨酸等酸中毒时使 HCO3

-缓冲丢失等。

其与酸中毒的严重程度成正比。 轻度酸中毒 22 ～ 18 mmol/L 中度酸中毒 18～ 13.47 mmol/L 重度酸中毒 4.49 ～ 13.47 mmol/L 极重度酸中毒 4.49 mmol/L

（ 2 ）呼吸性碱中毒： 各种原因引起的肺通气过度。 2. CO2CP 增高： （ 1 ）呼吸性酸中毒： 呼吸中枢抑制、呼吸肌麻痹、呼吸道阻 塞、 胸廓和肺部病变等引起的肺泡通气 减弱。 （ 2 ）代谢性碱中毒： 各种原因导致剧烈呕吐引起的 H+ 丢失过多； HCO3

－过量负荷； 缺钾（糖皮质激素、利尿剂）。

肾血流量测定肾血流量测定肾血流量（ RBF ）测定 单位时间内流经双肾的血量。方法 目前多才用对氨马尿酸盐（ PAH ）进行测定。其对人体无害， 20 ％由肾小球滤过， 80 ％由肾小管分泌，不再被肾小管重吸收。 供应肾的血液量应包括供应肾的泌尿部分和非泌尿部分（如肾被膜、肾盂等），而上述测得的肾血浆流量仅代表供应泌尿部分的数值，因此应称为肾有效血浆流量和肾有效血流量。

约占心输出量的 20 ～ 25 ％；肾内各部分的血流量是不均匀的，供给

皮质的血流量最多，占肾总血流量的 90％以上；

肾皮质的血流较快 , 髓质的血流缓慢。

参考值RPF:600 ～ 800 ml/min RBF:1200 ～ 1400

ml/min临床意义1. 降低：（ 1 ）慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎晚期时，由于肾血管受损， 肾血流量可减低。（ 2 ）高血压症的早期，由于血管痉挛、肾动脉硬化，有效血 管减少，均可引起肾血流减少。（ 3 ）休克、心力衰竭时， RPF 可一过性明显减低。 （ 4 ）肾动脉粥样硬化2. 正常或增高： （ 1 ）急性肾小球肾炎的早期，由于肾充血，肾血流量仍可正常甚至超过正常。（ 2 ）肾盂肾炎早期 RPF 可正常，如伴发热可增高。（ 3 ）发热或应用扩张肾动脉药。

肾小球滤过分数肾小球滤过分数（（ FFFF ）） FF 是指肾小球滤过率和肾血浆流量的比值。 FF=GFR/RPF

参考值： 18 ～ 22% 即肾血浆流量中平均有 20 ％经肾小球滤过，其余的 80 ％则流经肾小管周围的毛细血管。 临床意义 反映肾小球滤过率和肾血浆流量的变化。 1. 增加：高血压病，心功能不全； 2.减少：急、慢性肾炎。

肾功能试验的选择与评价肾功能试验的选择与评价1.检查肾小球滤过功能， BUN 、 Cr 、 Ccr ； β2-MG 。2.反映近端肾小管的重吸收功能，可测定 β2-MG 、尿

糖、尿溶菌酶等。3.反映近端肾小管的排泌功能：酚红排泌试验。4.反映远端肾小管的水、电解质调节功能：浓缩稀释试验，尿渗量测定。5.反映远端肾小管的酸碱调节功能： CO2CP 。必要时

结合动脉血气分析。6.欲了解肾血循环，可选用 RPF 、 FF 等，必要时核素

肾图、肾动脉造影。

肾功能检查的结果与肾脏的病理损害并不一定成正比。

同时，肾外因素如心功能不全、休克、水肿、输尿管梗阻、药物等亦可影响肾脏功能。

故在评价结果时不能依赖某一项肾功试验，应结合临床表现及相关资料（放射、超声、同位素、肾活检等检查），进行全面综合分析，才能作出正确的判断。

课后复习解剖生理有助于本次课学习 !