ПМГМУ имени И.М. СеченоваКафедра патологии ФППО врачей

учебно-контролирующий модуль по учебно-контролирующий модуль по теме:теме:

Сердечная недостаточностьСердечная недостаточность

Автор модуля: доцент Новиков Алексей Автор модуля: доцент Новиков Алексей АлексеевичАлексеевич

Этиология. Основные причины Этиология. Основные причины смерти в России смерти в России

(2002 год)(2002 год)

14

3

4

13

28

1

27 21

7

56

Несчатные случаи,отравления и травмыБолезни органовпищеваренияБолезни органов дыхания

Новообразования

Инфекционные ипаразитарные болезниПрочие болезни

Гипертоническая болезнь

Ишемическая болезнь

Инсульты

Другие болезни системыкровообращения

Виды сердечной недостаточностиВиды сердечной недостаточностиo По происхождению:По происхождению: миокардиальная, миокардиальная,

перегрузочная, смешаннаяперегрузочная, смешаннаяo По скорости развития:По скорости развития: острая, хроническаяострая, хроническаяo По преимущественно поражаемому отделу По преимущественно поражаемому отделу

сердца:сердца: левожелудочковые, левожелудочковые, правожелудочковые и тотальныеправожелудочковые и тотальные

o По преимущественной недостаточности фазы По преимущественной недостаточности фазы сердечного цикла:сердечного цикла: систолические и систолические и диастолическиедиастолические

o По компенсированности: По компенсированности: компенсированные и компенсированные и некомпенсированныенекомпенсированные

o По величине ФВ: По величине ФВ: с высокой ФВ≥45%, с низкой с высокой ФВ≥45%, с низкой ФВФВ<<45%45%

Дисфункция миокарда

Гипоксия,работа дыхательных мышц

Давление влегочной артерии

КДО

Сократимость

Желудочковая релаксация

АктивностьРААС

ОПСС

САС

Сердечныйвыброс

Порочный круг развития ОСН

Vincent N. Mosesso,PREHOSPITAL EMERGENCY CARE JANUARY / MARCH 2003 VOLUME 7

Этиология хронической сердечной Этиология хронической сердечной недостаточностинедостаточности

ИБС + АГ41%

ИБС39%

РПС9%

АГ6%

Прочие5%

«Порочный круг» патогенеза ХСНФункция миокарда

Сердечныйвыброс

Симпатическая активация

ПостнагрузкаПреднагрузка

ВазоконстрикцияЗадержка натрия и воды

Потребление энергииТканевая гипоксия

Смерть кардиомиоцитов

ЧСССократимостьГипертрофия

миокарда

«…Активация симпатической нервной системы первоначально улучшает и поддерживает функцию миокрада. Однако, впоследствии это ведёт к стойкому повышению уровня норадреналина и снижению плотности 1-рецепторов, что для функции миокарда является губительным.» Goldstein S, Arch Intern Med 2002; 162: 641-648

Экстренные адаптационно-компенсаторные Экстренные адаптационно-компенсаторные гемодинамические механизмы при СНгемодинамические механизмы при СН

• Гетерометрический механизм Франка-Гетерометрический механизм Франка-Старлинга Старлинга (тоногенная дилятация при перегрузке (тоногенная дилятация при перегрузке объемом)объемом)

• Гомеометрический механизм Анрепа Гомеометрический механизм Анрепа (при (при перегрузке давлением происходит возрастание перегрузке давлением происходит возрастание силы сердечных сокращений)силы сердечных сокращений)

• Феномен Боудича или феномен ритмо-Феномен Боудича или феномен ритмо-инотропной зависимости инотропной зависимости (увеличение силы (увеличение силы сердечных сокращений при возрастании их сердечных сокращений при возрастании их частоты)частоты)

• Усиление инотропных регуляторных влияний Усиление инотропных регуляторных влияний на сердцена сердце

Соотношение выраженности клинических проявлений Соотношение выраженности клинических проявлений ХСН со степеньюХСН со степенью

дисфункции левого желудочкадисфункции левого желудочка

ФВ<40%, ХСН -; 50%

ФВ<40%, ХСН +; 25%

ФВ>40%, ХСН +; 25%

ФВ>40%, ХСН +ФВ<40%, ХСН +ФВ<40%, ХСН -

Sharpe, Doughty 1998

Гипертрофия ЛЖ: Гипертрофия ЛЖ: геометрическая характеристикагеометрическая характеристика

НормальнаяНормальнаягеометриягеометрия

ЭксцентрическаяЭксцентрическаягипертрофиягипертрофия

Концентрическое Концентрическое ремоделированиеремоделирование

КонцентрическаяКонцентрическая гипертрофиягипертрофия

110 110 гг//мм22,,77

125 125 гг//мм2 2

0,450,45

•САС (НА, А)САС (НА, А)

•РААС (А-II, РААС (А-II, альдостерон) альдостерон)

•вазопрессин вазопрессин

•эндотелин эндотелин

•фактор роста фактор роста

•цитокины (TNF цитокины (TNF 11 αα))

•система ПНФ (ANP, система ПНФ (ANP, BNP, CNP) BNP, CNP)

•простагландины простагландины (PgI(PgI22, PgE, PgE22, , простациклин)простациклин)

• калликреин-калликреин-кининовая система кининовая система (брадикинин) (брадикинин)

•АдреномедуллинАдреномедуллин

Изменения в системе нейрогормональной Изменения в системе нейрогормональной регуляции при ХСНрегуляции при ХСН

Прессорное, анти-Прессорное, анти-диуретическое, диуретическое, пролиферативное пролиферативное звенозвено

Депрессорное, Депрессорное, антипролиферативное, антипролиферативное, диуретическое звенодиуретическое звено

ЗАБОЛЕВАНИЕ ССС

С В КОНСТРИКЦИЯ

АРТЕРИОЛ

ИШЕМИЯ ПОЧЕК

ЗАДЕРЖКАНАТРИЯ И ВОДЫ

КРОВЕНАПОЛНЕНИЕ ИКОНСТРИКЦИЯ ВЕНУЛ

ПЕРЕГРУЗКАМАЛОГО КРУГА

АКТИВАЦИЯЦИРКУЛИРУЮЩИХНЕЙРОГОРМОНОВ

АКТИВАЦИЯТКАНЕВЫХ НЕЙРО-

ГОРМОНОВ

ГИПЕРТРОФИЯ(диастолическая

дисфункция)

ДИЛАТАЦИЯ(систолическая

дисфункция)

РИГИДНОСТЬ ЛЖРИГИДНОСТЬ ЛЖ

НАРУШЕНИЕ Ф-ЦИИНАРУШЕНИЕ Ф-ЦИИБАРОРЕФЛЕКСАБАРОРЕФЛЕКСА

Адаптировано из В.Ю.Мареев, 1996