第十二章 肾衰竭

肾功能不全的基本发病环节1

急性肾功能衰竭2

慢性肾功能衰竭3

尿毒症 4

目 录目 录

正常肾功能：

• 排泄功能• 调节功能• 内分泌功能

概 述

肾的生理功能

排泄功能： 代谢产物、药物、毒物；

调节功能： 水电解质、酸碱平衡；内分泌功能： 肾素、 EPO； 1,25(OH)2VitD3

正常肾功能的实现

• 肾小球滤过• 肾小管重吸收与分泌• 内分泌

共同基础：

肾细胞结构和功能的正常

肾衰竭的概念

任何原因引起的肾泌尿功能障碍，使代谢废物及毒性物质不能排出体外，导致水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有肾内分泌功能障碍的病理过程，称为肾衰竭。

根据病程长短和发病急缓可分为急性、慢性 肾衰竭和尿毒症。

第一节 急性肾功能衰竭

◆ 急性肾功能衰竭 (acute renal failure, ARF)

各种原因引起肾泌尿功能在短时间内急剧降低，导致机体内环境严重紊乱的病理过程。临床主要表现为少尿或无尿、高钾血症、代谢性酸中毒和氮质血症等。

一、病因和分类◆肾前性 病因：肾血流量下降 特点：无肾实质损害 功能性肾衰 严重时引起器质性病变◆肾性 病因：肾小管坏死、肾实质性疾病 特点：肾小管坏死多由肾缺血、肾中毒引起 急性肾小管坏死引起 ARF 可分为少尿 型和非少尿型◆肾后性 病因：肾以下尿路梗阻 特点：早期无肾实质损害 长时间梗阻可导致肾器质性损害

( 一 ) 肾前性急性肾功能衰竭(Prerenal acute renal failure)

有效循环血量↓有效循环血量↓ 肾血管收缩 肾血管收缩

肾血流灌注急剧↓肾血流灌注急剧↓

肾小球滤过率↓肾小球滤过率↓

肾前性急性肾功能衰竭肾前性急性肾功能衰竭(( 功能性肾衰功能性肾衰 ))

肾小球损伤 肾间质疾患

GFR↓

肾性急性肾功能衰竭( 器质性肾衰 )

( 二 ) 肾性急性肾功能衰竭(Intrarenal acute renal failure)

肾小管坏死

肾实质损害

( 三 ) 肾后性急性肾功能衰竭(Postrenal acute renal failure)

见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻

二、发病机制缺血 中毒

肾实质细胞损伤

功能 结构破坏

管球反馈

原尿回漏 肾小管梗阻肾血流

GFR

（一）肾缺血的损伤作用

肾灌注压降低

肾血流自身调节

GFR不变

BP 80～ 160 mmHg

GFR降低

BP<80 mmHg

肾血流失去自身调节

肾血管舒张或收缩 肾血管收缩

肾入球小动脉收缩

儿茶酚胺增加

肾素 - 血管紧张素系统活性增高 前列腺素生成减少（ PGE2 、 PGI2)

肾缺血再灌注损伤

内皮细胞肿胀 血流减少

急性肾衰时

内皮细胞损伤血小板聚集

内皮细胞 血流

正常

原尿由损伤的肾小管上皮间隙渗入细胞间质

（二）肾小管坏死与原尿返流

坏死的肾小管上皮脱落阻塞管腔

（三）肾小管阻塞

（一）少尿期 (oliguria stage) （二）多尿期 (diuresis stage)

（三）恢复期 (recovery stage)

三、临床经过和表现

三、临床经过和表现

少尿期

多尿期

恢复期

少尿或无尿血尿、蛋白尿、管型尿低比重尿尿钠高

尿的改变氮质血症水钠潴留电解质紊乱代谢性酸中毒其它

两种急性肾衰少尿期尿液变化比较

功能性急性肾衰 器质性急性肾衰尿比重 >1.020 <1.015

尿渗透压mmol/L

>500 <400

尿钠 mmol/L <20 >40

尿 / 血肌酐比 >40:1 <20:1

尿蛋白 阴性或微量 ＋～＋＋＋＋尿常规 正常 各种管型和细胞

少尿期－氮质血症

少尿期

多尿期

恢复期

尿的改变氮质血症水钠潴留高钾血症代谢性酸中毒其它

体内氮源性代谢产物不能排出血中非蛋白氮含量增高

少尿期－水钠潴留

少尿期

多尿期

恢复期

尿的改变氮质血症水钠潴留高钾血症代谢性酸中毒其它

水肿低钠血症细胞水肿

少尿期－高血钾症

少尿期

多尿期

恢复期

尿的改变氮质血症水钠潴留高钾血症代谢性酸中毒其它

尿钾排出减少细胞内钾外释摄入钾过多

少尿期－代谢性酸中毒

少尿期

多尿期

恢复期

尿的改变氮质血症水钠潴留高钾血症代谢性酸中毒其它

肾排酸功能降低体内固定酸生成增多

少尿期－内分泌异常

少尿期

多尿期

恢复期

尿的改变氮质血症水钠潴留高钾血症代谢性酸中毒其它 高镁血症、高磷血症、低钙血症

多尿期

少尿期

多尿期

恢复期 低比重尿

尿量

肾血流量和肾小球滤过功能恢复

肾小管重吸收功能尚不完善

渗透性利尿

肾小管阻塞解除 , 肾间质水肿消退400 ～ 5000ml/d

脱水、低钠、低钾

恢复期

少尿期

多尿期

恢复期肾小管上皮修复，肾功恢复机体内环境基本恢复稳定肾功能恢复需要半年到一年时间

非少尿型急性肾衰

◆不表现出少尿或无尿（ ＞ 400-600ml/d)

◆病理损害轻，可有尿浓缩障碍，可检出细胞和管型

◆存在有氮质血症

◆少尿型和非少尿型 ARF 可相互转化

( 一 ) 治疗原发病( 二 ) 对症治疗

严格控制入液量 处理高钾血症 纠正代谢性酸中毒 控制氮质血症 透析疗法 1.腹膜透析 2.血液透析

四、防治的病理生理基础

第三节 慢性肾功能不全

◆ 慢性肾功能衰竭 (chronic renal failure, ARF)

由各种慢性肾疾病引起肾实质严重损害，使肾单位进行性破坏、肾泌尿功能和内分泌功能严重障碍，从而导致代谢产物潴留、水、电解质紊乱的病理过程。

一、病 因

肾疾病：

慢性肾小球肾炎

继发性肾病

尿路慢性阻塞

全身性疾病：

高血压，糖尿病

»多 囊 肾

25 50 75 100

内生肌酐清除率占正常值的 %

临床表现

肾功能不全肾功能衰竭

尿毒症

无症状期肾储备功能降低

二、慢性肾衰的发展过程

三、发病机制

健存肾单位学说

矫枉失衡学说

肾小球过度滤过学说

( 一 ) 健存肾单位学说(Intact nephron hypothesis)

慢性肾脏疾病时，部分肾单位轻度受损或保持完整功能，称为健存肾单位(intact nephron) 。

慢性肾脏疾病时，部分肾单位轻度受损或保持完整功能，称为健存肾单位(intact nephron) 。

GFR↓ 血中某物质 (P)↑

( 矫枉 )浓度正常

某因子 (PTH)↑ 机体损害( 失衡 )

( 促进排泄 )

( 二 ) 矫枉失衡学说(Trade-off hypothesis)

健存肾单位长期代偿性肥大和功能增强

肾小球纤维化和硬化

( 三 ) 肾小球过度滤过学说(Glomerular hyperfiltration hypothesis)

四、功能代谢变化

( 一 ) 泌尿功能障碍

尿量

尿比重和渗透压

尿液成分

1. 尿量的变化 :

Normal: 1500ml/天 1000ml/ 白天 500ml/夜夜尿 （ nocturia)

多尿 （ polyuria) > 2000ml/d, 机制？

少尿 < 400ml/d

早期

晚期

慢性肾衰

多数肾单位被破坏髓袢功能受损

尿液浓缩障碍 健存肾单位血流↑

原尿溶质↑

渗透性利尿

原尿流速↑

重吸收↓

多尿

2. 尿比重和渗透压

早期 尿浓缩功能障碍稀释功能正常

低渗尿低比重尿

尿浓缩、稀释功能均丧失 等渗尿晚期

3. 尿液成分

蛋白尿 血尿 脓尿

( 二 ) 内环境紊乱

1. 水代谢紊乱

脱 水（限制水的摄入）

水潴留（水摄入增加）

(1). 钠代谢紊乱

“失盐性肾”，尿钠含量高。机制 :

健存肾单位原尿流速加快，重吸收↓ 肾小管对醛固酮反应性下降 尿中溶质↑，渗透性利尿 氮质血症致呕吐、腹泻使钠盐进一步丢失 因水肿出现而人为限制钠盐摄入

2. 电解质代谢紊乱

(2). 钾代谢紊乱

低钾血症

①摄食不足

②呕吐、腹泻

③长期应用利尿剂

高钾血症

①尿量减少

②酸中毒

③组织分解代谢增强

(3). 钙磷代谢紊乱

血磷升高

血钙降低

骨营养不良

(3). 钙磷代谢紊乱

血磷↑

血钙↓

矫 枉

GFR↓

排磷↓

血磷↑低钙血症

PTH分泌↑

重吸收磷↓

尿磷↑

血磷正常

血钙降低

①血磷升高

②1,25-(OH)2-D3 生成减少

③毒性物质的滞留

慢性肾衰晚期

健存肾单位

PTH 分泌

溶骨

骨营养不良

(4). 镁代谢障碍

CRF 晚期，肾小球滤过率明显降低，排镁减少，导致高镁血症，病人表现为肌肉无力、嗜睡甚至昏迷。

3. 酸碱平衡紊乱

GFR 降低，固定酸排泄障碍 近曲小管泌 H+ ↓， NH3

+

继发性 PTH ↑→ 抑制碳酸酐酶活性， NaHCO3

重吸收减少

↓

代谢性酸中毒

4. 氮质血症（ azotemia ）

GFR 含氮代谢废物蓄积 NPN>40mg/dl

尿素氮

肌 酐

尿酸氮

5. 肾性高血压

肾脏疾病

肾血流量↓GFR↓ 肾实质破坏

血容量↑

心输出量↑

钠水排出↓ 肾素分泌↑

血管紧张素 ↑Ⅱ

外周阻力↑

PGA2 、 PGE2↓

高血压

（六）贫血和出血倾向

促红细胞生成素减少

血中毒性物质蓄积

肠道吸收铁及营养物质减少

谷胱甘肽氧化

出血

第三节 尿毒症（ uremia)

尿毒症的概念

急、慢性肾功能衰竭发展到最严重的阶段，代谢终末产物和毒性物质在体内蓄积，水、电解质及酸碱平衡紊乱，内分泌功能失调而引起一系列自身中毒症状。

机能代谢变化机能代谢变化

神经系统：中枢神经系统——尿毒症性脑病 周围神经病变 机制：毒物引起神经细胞变性； 电解质和酸碱平衡紊乱 肾性高血压

消化系统：食欲不振，厌食，恶心，呕吐或腹泻 机制：产 NH3 增多； 胃肠道溃疡

心血管系统：充血性心力衰竭和心律紊乱 尿毒症性心包炎

呼吸系统：深大呼吸 尿毒症性肺炎；肺水肿；纤维素性胸膜炎

免疫系统：细胞免疫异常，体液免疫正常

皮肤：皮肤瘙痒，干燥，脱屑和颜色改变，尿素霜

慢性肾功能衰竭和尿毒症防治的病理生理基础

治疗原发病

低盐饮食

消除能增加肾功能负担的诱因

有效降低高血压

抗纤维化

对症治疗。

采用腹膜和血液透析 ( 人工肾 )

目前治疗尿毒症最有效的方法是什么？

氮质血症 : 肾功能不全时 , 由于肾小球滤过率下降 , 含氮的

代谢终产物如尿素、尿酸、肌酐等在体内蓄积 , 因而血中非蛋白氮 (NPN) 的含量增加 , 称为氮质血症。

BUN 并不是反映肾功能的灵敏指标。

NPN 升高以尿素氮为主 , 故临床以血尿素氮(BUN) 作为氮质血症的指标。

Homework

• Alterations of metabolism and function in oliguric stage of ARF.