肝脏病常用的实验室检查

第二临床医学院骨伤学院诊断学科

肝脏的主要功能

物质代谢功能

生物转化作用

分泌排泄功能

肝脏实验室检查的目的

了解有无肝实质的损害及严重程度 对肝功能状态进行动态观察 黄疸的诊断与鉴别诊断 肝脏损害的病因诊断 指导安全用药及大手术前的常规检查

一、蛋白质代谢检查

蛋白质代谢检查

肝合成白蛋白、脂蛋白、凝血因子、纤溶因子、各种转运蛋白等，肝脏受损时，这些蛋白下降； γ 球蛋白（非肝脏合成）在肝实质细胞受损、间质细胞增生时，球蛋白生成增加。

血清总蛋白、白蛋白

血清总蛋白（ TP ， serum total protein ）是血清所含各种蛋白的总称 , 包括血清A 和 G ，各占 60% 和 40%

白蛋白（ A ， albulin) 为血液中主要蛋白质，由肝脏合成，其半衰期为 15-19 天，可用溴甲酚绿法测定。

球蛋白及 A/G 比值

球蛋白 (G ， globulin) 为血清总蛋白中除去白蛋白以外的蛋白质 (TP-A=G) , 是多种蛋白质的混合物，其中包括含量较多的免疫球蛋白和补体、各种糖蛋白 , 脂蛋白、金属结合蛋白和酶类等，球蛋白主要是由单核 - 吞噬细胞系统合成 , 与机体免疫有关。

A/G 比值正常 >1 ，如 <1 称 A/G 比值倒置

各种蛋白参考值

血清总蛋白 STP 60-80g/L

白蛋白 A 40-55g/L

球蛋白 G 20-30g/L

A/G 比值 1.5-2.5 : 1

蛋白改变临床意义

血清总蛋白↑—高蛋白血症 蛋白质合成增加，尤其是 γ 球蛋白增高 血液浓缩

血清总蛋白↓—低蛋白血症 蛋白质摄入不足或消化不良 蛋白质丢失过多 消耗增加

蛋白改变临床意义

白蛋白↑—少见，脱水致血液浓缩 白蛋白↓

合成不足，常见肝脏损害（慢性肝病时 A 下降比急性肝病明显）

原料不足，长期饥饿、腹泻、消化道肿瘤和消化不良等

去路增加，丢失过多或消耗增加

蛋白改变临床意义

球蛋白↑感染、免疫反应，如疟疾、血吸虫等多发性骨髓瘤自身免疫性疾病，如 SLE 、风湿热等

球蛋白↓合成减低，如肾上腺皮质功能亢进、先天性免

疫缺陷

蛋白改变临床意义

A/G 比值

A/G 比值反映 A 、 G 浓度变化的关系，正常值 1.5-2.5/1 ，肝功损害严重时， A 下降， G 上升，使 A/G 比值变化，当 A/G﹤1时，称 A/G 比值倒置。

血清蛋白电泳

在碱性环境中 , 血清蛋白均带阴电荷，在电场中向阳极泳动，因各蛋白等电点和分子量各异，分子量小，阴电荷多者泳动快，分子量大，阴电荷少者泳动慢，电泳后从阳极开始，依次为 Α 、 α1-G 、 α2-G 、 β-G 及 γ-G五个区带，此种检查法称血清蛋白电泳。

正常血清蛋白电泳图

几种常见的电泳图形

血清前白蛋白测定

PAB(prealbumin)是一种载体蛋白 ,在电泳图谱上位于白蛋白前方看到一条染色很浅的区带，这就是前白蛋白。 PAB在肝脏合成，其半寿期短（约 2天 ),比白蛋白更能早期反映肝脏损害情况，为肝细胞损害早期灵敏的指标。

血清前白蛋白的临床意义

肝脏疾病， PAB 明显下降，平均下降﹥ 50% 慢性肝炎的监测

PAB持续↓ -- 肝硬化，预后不良 PAB↑--预后较好

肝移植病人的监测，反映移植肝的合成功能

胆红素代谢检查

胆红素的种类

非结合胆红素或间接胆红素，即UCB，指游离胆红素和胆红素 -白蛋白统称非结合胆红素。

结合胆红素或直接胆红素 ,即 CB,指胆红素葡萄糖醛酯或其硫酸酯称结合胆红素。

总胆红素即STB，为非结合胆红素和结合胆红素的总量。

UCB 和 CB 的特点和理化性质

UCB CB

结构特点 游离胆红素 与葡萄糖醛酸结合

分子量 585 937

重氮反应 间接反应 直接反应

透过生物膜 易，有毒性 不易

水溶性 否，不从尿中排出 是，可从尿中排出

胆红素正常代谢图

胆红素的正常参考值

总胆红素 3.4-17.1umol/L

结合胆红素 0-6.8umol/L

非结合胆红素 1.7-10.2umol/L

胆红素的临床意义

总胆红素判断有无黄疸及黄疸的程度隐性黄疸 17.1-34.2 umol/L轻度黄疸 34.2-171 umol/L中度黄疸 171-342 umol/L重度黄疸 ﹥ 342 umol/L

胆红素的临床意义

根据 STB 、 CB 及 UCB判断黄疸类型STB+UCB↑ 溶血性黄疸STB+CB↑ 阻塞性黄疸STB+CB+UCB↑ 肝细胞性黄疸

健康人及 3 种黄疸实验室检查

血清胆红素定量 umol/L 尿液 粪便

STB UCB CB 尿胆原 尿胆红素 颜色 粪胆原

健康人 3.4-17.1 1.7-10.2 0-6.8 (-) (-) 黄褐色 正常

溶血性 ↑↑ ↑↑ ↑或正常 强 (+) (-) 加深 增加

肝细胞性↑↑ ↑ ↑ (+)或 (-) (-) 浅or正常 ↓正常

阻塞性 ↑↑ ↑或正常 ↑↑ (-) (+) 变浅或正常 ↓

溶血性黄疸发生机制

肝细胞性黄疸发生机制

胆汁淤积性黄疸发生机制

肝脏病血清酶检查

肝病血清酶变化概述

变 化 机 理 常见血清酶 酶存在于肝细胞内，肝细胞受损后酶从细胞内释放入血，使血清酶活性升高 酶由肝细胞合成，肝脏疾病时肝细胞合成酶减少，使血清酶活性减低 维生素 K 依赖性凝血因子，因胆汁淤滞，胆汁酸盐不能进入肠道使维生素 K 吸收障碍，肝脏不能合成这些酶因子 胆道梗阻，酶排泄受阻，使血清酶浓度升高 肝脏纤维组织增生时某些酶活性升高

ALT 、 AST 、 ALD 、 LDH、 GDHCHE 、 LCAT 各种凝血因子

凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ ALP、 GGT

MAO、 PH、 PⅢP、 HA

肝脏病常见的血清酶

80% AST

ALP

ALT 20%AST

GGT

血清转氨酶

丙氨酸氨基转移酶 (ALT), 存在于肝细胞胞浆中，因肝内该酶活性较血清约高 100倍，故只要有 1%肝细胞坏死 ,即可使血清中的 ALT增高 1倍 ,因此 ,它是最敏感的肝功能检测指标之一。

天门冬氨酸氨基转移酶 (AST),在心肌含量最高，肝脏是其次，在肝损害时，其漏出量也较 ALT低。

两种转氨酶的特点

分布半衰期（小时）脏器 肝细胞

ALT肝脏、骨骼肌、肾脏、心肌等 主要在胞质 47

AST心肌、肝脏、骨骼肌、肾脏等

80% 在线粒体 20% 在胞浆 17

转氨酶的临床意义

疾 病 ALT与 AST ALT/AST

急性病毒性肝炎 ↑↑ ＞ 1

慢性病毒性肝炎 N 或↑ ＞ 1

酒精性肝病、脂肪肝 N 或↑ ＜ 1

肝硬化 N 、↓或↑ ＜ 1

N：正常；↑：轻度升高；↑↑：明显升高；↓：降低

碱性磷酸酶 (ALP)

是一种磷酸单脂水解酶参考值

成人40-110U/L儿童＜250U/L

碱性磷酸酶的临床意义

ALP分布于肝脏、骨骼、肠等，主要在肝脏

ALP分布在肝细胞血窦侧和毛细胆管侧的微绒毛上 , 经胆汁排入小肠 ,当胆汁排出不畅，毛细胆管压力增加时 ,可诱发产生大量 ALP，故胆汁淤滞时， ALP升高。

骨骼疾病时， ALP也可升高

黄疸时 ALP 、 BIL 及 ALT 的变化

黄 疸 类 型 ALP BIL ALT

阻塞性黄疸 ↑↑↑ ↑↑↑ ↑

肝细胞性黄疸 N或↑ ↑↑ ↑↑↑

溶血性黄疸 N ↑～↑↑ N

↑：增高；↑↑：较明显增高；↑↑↑：明显增高

γ- 谷氨酰转移酶 (γ-GT)

γ-GT活性 肾脏＞胰腺 ＞肝脏

在肝 γ-GT广泛分布于肝细胞毛细胆管侧和整个胆管系统，在胆汁淤滞时 , 肝内γ-GT 合成亢进，肝癌可合成 γ-GT 。

参考值 ＜50U/L

γ- 谷氨酰转移酶临床意义 肝癌

肝内阻塞 胆汁淤积 γ-GT↑

肝癌细胞产生 阳性率＞ 90%

阻塞性黄疸 γ-GT 上升幅度与黄疸程度平行 急性肝炎，若恢复期 γ-GT 升高提示肝炎未愈 慢性肝炎、肝硬化提示病情变化 急慢性酒精性肝炎、药物性肝病 γ-GT 是唯一

升高的酶。

肝胆疾病常用酶学变化总结

酶学指标 肝脏疾病

ALT AST GGT ALP

急性病毒性肝炎 ↑↑↑ ↑↑↑ ↑↑ ↑（轻 -中） （重）

酒精性或药物性肝炎 ↑ ↑-↑↑ ↑↑↑ N或↑慢性肝细胞性疾病 ↑ ↑ N或↑ N或↑

肝硬化 N或↑ N或↑ N或↑ N或↑胆汁淤积性疾病 ↑ ↑ ↑↑↑ ↑↑

病毒性肝炎标志物检测

病毒性肝炎病原体

甲型肝炎病毒 HAV

乙型肝炎病毒 HBV

丙型肝炎病毒 HCV

丁型肝炎病毒 HDV

戊型肝炎病毒 HEV

其他

病毒性肝炎类型

甲型 乙型 丙型 丁型 戊型

传染源 粪便 血液血源性物质

体液

血液血源性物质

体液

血液血源性物质

体液

粪便

传播途径 粪 -口 经皮肤经粘膜

经皮肤经粘膜

经皮肤经粘膜

粪 -口

慢性感染 否 是 是 是 否

基因组类别 ssRNA dsDNA ssRNA ssRNA ssRNA

乙型肝炎病毒标志物检测

各种体液中 HBV 的浓度

高 中等 低 / 不能检出血液血清

伤口渗出物

精液阴道分泌物唾液

尿液粪便汗液泪液乳汁

乙型肝炎抗原抗体来源

HBV: hepatitis B virus HBsAg: hepatitis B virus surface antigen HBsAb: hepatitis B virus surface antibody HBcAg: hepatitis B virus core antigen HBcAb: hepatitis B virus core antibody HBeAg: hepatitis B virus e antigen HBeAb: hepatitis B virus e antibody

乙肝血清学检测：乙肝抗原

表面抗原 (HbsAg)位于病毒表面，是一种糖蛋白最早出现的血清学标志现正感染的标志持续时间＞ 6个月 = 慢性感染刺激机体产生保护性抗体

乙肝血清学检测：乙肝抗原

c抗原 (HbcAg)

一般情况下，血液中测不到游离的 HbcAg

含量高表示 HBV复制活跃，传染性强，预后差

刺激机体产生抗 -Hbc( 非保护性抗体 )

乙肝血清学检测：乙肝抗原

e抗原 (HbeAg)

位于 HBV 的核心病毒复制及血清有感染性的指标传染性强刺激机体产生抗 -Hbe

乙肝血清学检测：乙肝抗体

表面抗体 (抗 -Hbs)

是一种保护性抗体

乙型肝炎疫苗注射后出现免疫力的标志

曾感染过乙肝，现有免疫力

乙肝血清学检测：乙肝抗体

e抗体 (抗 -Hbe)

若同时存在 HbeAg 阴转则提示预后良好

若同时存在 HBV DNA 阳性则提示HBV基因突变

乙肝血清学检测：乙肝抗体

c抗体 (抗 -Hbc)

是反映肝细胞受到 HBV侵害的可靠指标

与病情恢复或免疫力无关

抗 -Hbc IgM 是机体感染 HBV后血液中最早出现的特异性抗体，表示病毒处于复制状态

血清学检测的临床意义

HbsAg 抗 -Hbs HbeAg 抗 -Hbe 抗 -Hbc

临床意义

+ - + - + 现正感染，传染性强，大三阳

+ - - + + 现正感染，传染性低，小三阳

+ - - - + 现正感染，传染性低，或携带

- + - + + 乙肝恢复期，正产生免疫性

- + - - + 既往感染过，不需注射疫苗

- - - - + 既往感染过，需再注射疫苗

- + - - - 既往感染或接种过疫苗