Отчет о деятельности системы обязательного

медицинского страхования за 2012 год

Шойко Сергей Валентинович, директор ГУ ТФОМС граждан

Иркутской области

Система обязательного медицинского страхования Иркутской области

Государственное учреждение Территориальный фонд обязательного

медицинского страхования граждан Иркутской области

Страховых медицинских организаций - 5

Медицинских организаций - 162

Распределение страхового поля между СМО в системе ОМС по территории Иркутской области на 01.01.2013г.

Иркутский филиал «Страховая компания ОАО «СОГАЗ-Мед»

1 594 04063,03%

Иркутский филиал ОАО «РОСНО-МС»

323 10012,78%

ОАО «МАСКИ»

247 8599,80%

Филиал ООО «СК

«Ингосстрах-М» в г. Иркутске

223 6168,84%

Филиал ЗАО МСК

«Солидарность для жизни» в

Иркутской области

140 2065,54%

работающее население973 777

39%

неработающее население1 555 044

61%

Численность граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию

2 528 821

Структура страхового поля ОМС на территории Иркутской области

Структура медицинских организаций, работающих в системе ОМС Иркутской области в 2012 году (2013 г.)

Муниципальные – 25 (104)

• МБУЗ – 16• МАУЗ – 9

Федеральные - 11 (10)

Областные – 106 (16)

• ГБУЗ , ОГБУЗ – 89• ОГАУЗ, ГАУЗ - 17

Частные - 21

Негосударственные - 12

Исполнение плана по доходам бюджета ТФОМС за 2012 г.

Показатель

План 2012 согласно закону о бюджете от 10.12.2012 г. № 137-

ОЗ, тыс. руб.

Факт 2012, тыс. руб.

Уровень исполнения плана

% тыс. руб.

1 2 3 4=гр.3/гр.2*100% 5=гр.3-гр.2

Налоговые и неналоговые доходы 943 284,6 985 653,7 104,5 42 369,1 - налоговые поступления 113 815,7 161 042,3 141,5 47 226,6

- прочие неналоговые доходы 819 043,4 812 412,6 99,2 -6 630,8

- прочее (денежные взыскания (штрафы)) 10 425,5 12 199,0 117,0 1 773,5

Субвенции из ФОМС (на выполнение полномочий в сфере ОМС ) 11 531 748,6 12 125 842,2 105,2 594 093,6

Средства на реализацию нацпроекта "Здоровье"

612 390,8 519 557,6 84,8 -92 833,2

- субсидии бюджетам ТФОМС на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

21 364,4 21 046,8 98,5 -317,6

- субсидии на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан

42 256,4 41 202,8 97,5 -1 053,6

- средства на выплаты медицинскому персоналу участковой службы

548 770,0 457 308,0 83,3 -91 462,0

Исполнение плана по доходам бюджета ТФОМС за 2012 г.

Показатель

План 2012 согласно закону о бюджете от 10.12.2012 г. № 137-ОЗ, тыс. руб.

Факт 2012, тыс. руб.

Уровень исполнения плана

% тыс. руб.

1 2 34=гр.3/

гр.2*100%5=гр.3-гр.2

Средства на реализацию региональной программы модернизации здравоохранения

4 290 714,0 4 994 000,0 116,4 703 286,0

- субсидии на реализацию региональных программ модернизации здравоохранения субъектов РФ в части укрепления мат-тех.базы мед.учреждений

853 224,5 1 541 510,5 180,7 688 286,0

- субсидии на реализацию региональных программ модернизации здравоохранения субъектов РФ в части внедрения стандартов мед.помощи, повышение доступности амб. мед. помощи

3 223 741,3 3 223 741,3 100,0 0,0

- субсидии на реализацию региональных программы модерн здравоохранения субъектов РФ в части внедрения современных инф.систем в здравоохранение в целях перехода на полисы омс единого образца

213 748,2 228 748,2 107,0 15 000,0

Единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам

86 000,0 95 000,0 110,5 9 000,0

Прочие безвозмездные поступления в ТФОМС от бюджетов субъектов РФ (дополнительное финансирование в части амбулаторного гемодиализа)

39 206,0 39 206,0 100,0 0,0

Возврат средств от СМО в части внедрения стандартов 4 969,4 4 969,4 100,0 0,0Доходы бюджета территориального фонда омс от возврата остатков субсидий, субвенций и иных мбт, имеющих целевое назначение прошлых лет

6 359,6 6 359,6 100,0 0,0

Прочее (возвраты остатков субсидий) -163 070,8 -163 158,1 - -87,3Всего доходов 17 351 602,2 18 607 430,6 107,2 1 255 828,42011 год 14 704 275,9 84,7

Сведения по регрессным искам за 2012 год

Муниципальные образования

Регрессные иски 2012г.

Ангарск 30

Братск, Братский район 54

Саянск 21

Тулун 18

Куйтунский район 8

Усолье-Сибирское 42

Чунский район 14

Нижнеудинск 17

Тайшет 1

Шелехов 4

Иркутск 6

Усть-Уда 2

Усть-Илимск 14

Черемхово 18

Усть-Орда 5

Усть-Кут 26

ИТОГО 280

Регрессные иски 2011г. 2012г.

Количество возбужденных исполнительных производств

146 280

Полученная сумма возмещения средств ОМС

по регрессным искам за 2012г. 2 298 853,3 руб.

Территориальная программа государственных

гарантий оказания гражданам РФ бесплатной

медицинской помощи в Иркутской области за 2012

год исполнена по доходам в сумме 13 155,7 млн.

руб., что составляет 105,8 % от финансирования

Программы ОМС, утвержденной Постановлением

Правительства Иркутской области от 30.12.2011г

№427-пп, «О территориальной программе

государственных гарантий оказания гражданам РФ

бесплатной медицинской помощи в Иркутской

области на 2012 год».

Выполнение Территориальной программы ОМС за 2012 год

В расчете на 1 жителя:

План 4 950,2 руб.

Факт 5 236,6 руб.

13,155.712,435.90

Фактическое исполнение

Утвержденная стоимость

Выполнение Территориальной программы ОМС за 2012г. (по доходам)

Утвержден дефицит стоимости ТП ОМС 2011 г. – 37,1%Дефицит стоимости ТП в 2012 г. – 23,7 %Утвержден дефицит стоимости ТП ОМС 2011 г. – 37,1%Дефицит стоимости ТП в 2012 г. – 23,7 %

млн.руб.

Структура стоимости по видам медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС

Примечание: ** - из доклада Министра Здравоохранения по итогам работы учреждений здравоохранения в 2002 году от 02.07.2003г.

По плану Минздрава РФ к 2005 году**

Исполнение Программы ОМС по Иркутской области

2011г.

Исполнение Программы ОМС по

Иркутской области на 2012г.

0%

20%

40%

60%

80%

100%

40

61.4 59.710.0

5.3 5.1

5033.3 35.2

Амбулаторно-поликлинческая помощьМедицинская помощь в условиях дневного стационараСтационарно-поликлиническая помощь

Исполнение нормативов объемов медицинской помощи за 2012 год (на 1000 застрахованных)

1,894

8,962

490

1,983

7,210

460

Норматив базовый Факт

Доля расходов медицинских организаций Иркутской области на оказание медицинской помощи по Территориальной программе ОМС

за 2012г. ( по данным формы №14-Мед)

Муниципальные образования

Расходы ЛПУ на оказание

медицинской помощи по

территориальной программе ОМС

в том числе

стационар 59,72

дневной стационар всех

типовполиклиника стоматология

Боханский район 100,0 82,14 3,14 12,21 2,51Аларский район 100,0 77,97 3,50 15,77 2,75Баяндаевский район 100,0 75,42 2,50 18,00 4,07Осинский район 100,0 70,57 3,84 21,99 3,60Качугский район 100,0 67,47 3,40 26,87 2,27Мамско-Чуйский район 100,0 67,07 12,12 19,13 1,67Нукутский район 100,0 67,07 7,30 22,60 3,04Бодайбинский район 100,0 66,65 3,09 28,77 1,49Киренский район 100,0 65,46 11,85 18,93 3,76г. Иркутск 100,0 65,19 2,81 27,73 4,27г.Тайшет 100,0 62,79 7,92 23,38 5,90Эхирит-Булагатский район 100,0 61,82 3,24 29,57 5,38Нижнеудинский район 100,0 61,03 5,21 29,24 4,51Братский район 100,0 60,89 4,71 31,65 2,75г. Тулун 100,0 60,76 4,56 31,26 3,42Шелеховский район 100,0 60,39 4,54 28,04 7,03г. Усолье-Сибирское 100,0 60,37 4,97 22,97 11,69г. Черемхово 100,0 60,33 16,40 20,12 3,15г.Зима 100,0 60,17 9,75 24,11 5,97Катангский район 100,0 59,22 0,00 39,37 1,42г. Братск 100,0 57,82 5,69 31,75 4,73Куйтунский район 100,0 56,67 1,93 37,88 3,52Слюдянский район 100,0 56,38 5,71 29,67 8,24

( по данным формы №14-Мед)

Муниципальные образования

Расходы ЛПУ на оказание

медицинской помощи по

территориальной программе ОМС

в том числе

стационар 59,72

дневной стационар всех

типовполиклиника стоматология

г. Саянск 100,0 56,01 9,72 27,10 7,17г. Усть-Кут и район 100,0 55,33 6,77 32,41 5,49г. Усть-Илимск 100,0 53,15 6,98 34,94 4,93Жигаловский район 100,0 53,07 5,35 39,90 1,68Нижнеилимский район 100,0 51,78 7,93 32,67 7,62Заларинский район 100,0 51,63 6,08 40,26 2,03Казачинско-Ленский район 100,0 51,22 9,14 35,55 4,09Чунский район 100,0 50,54 2,74 40,61 6,11г.Ангарск и район 100,0 48,80 5,66 38,49 7,05г. Свирск 100,0 45,86 15,70 31,98 6,47Тайшетский район 100,0 43,54 38,22 13,46 4,78Ольхонский район 100,0 42,15 4,05 46,57 7,24Усть-Удинский район 100,0 40,51 1,17 54,19 4,13Балаганский район 100,0 38,19 8,99 49,11 3,71Черемховский район 100,0 37,19 14,10 44,16 4,55Тулунский район 100,0 36,98 11,93 49,54 1,55Иркутский район 100,0 32,93 1,29 60,13 5,65Усольский район 100,0 27,20 26,17 42,32 4,32 Зиминский район 100,0 24,46 19,96 52,46 3,12Усть-Илимский район 100,0 7,14 4,80 82,06 6,00Всего по области 100,0 59,72 5,07 30,21 5,01

Доля расходов медицинских организаций Иркутской области на оказание медицинской помощи по Территориальной программе ОМС

за 2012г.

0

2,000

4,000

6,000

8,000

10,000

12,000

14,000

16,000

18,000

20,000

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

70000

80000

121.5

5,702.9

15,451.3

18,491.7

654

17,347

37,877

41,526

тыс.

руб

.

Кол

ичест

во п

осе

щени

й,

чел

Динамика оказания медицинской помощи в Центрах здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской

Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака, за период с 01.12.2009 г. по 01.01.2013 г.

Сводный реестр по территории оказания медицинской помощи на 01.10.2012 года

Оказано медуслуг

в ЛПУ района

страхования

Иркутской области7 448 982

086 73,6%

Оказано

медуслуг на других территориях Иркутс

кой област

и2 544 115 092

25,2%

Оказано медуслуг на других территориях РФ123 631 696 1,2%

Сводный реестр по территории оказания медицинской помощи за январь-декабрь 2012 года

N п/п 

Территория проживания

Всего оказано мед.услуг

в том числе:

Оказано мед.услуг в МО района

Оказано мед.услуг на др.тер-ях области

Оказано мед. услуг на др. тер-ях РФ

руб. руб. % руб. % руб. %

1 Жит.др.терр. Ирк.обл. 35 121 920 0 0% 0 0% 35 121 920 100%2 Тулунский район 77 749 275 0 0% 77 410 937 99,60% 338 338 0,40%3 Усть-Илимский район 105 158 456 0 0% 104 383 403 98% 775 053 2%4 Иркутский район 278 204 250 41 889 034 15% 234 939 739 84% 1 375 477 1%5 Усольский район 175 655 817 30 304 263 17,30% 144 136 393 82% 1 215 161 0,70%

6 Зиминский район 45 247 204 8 704 160 19% 36 333 806 80% 209 238 1%

7 Черемховский район 110 515 037 26 911 667 24,40% 83 243 473 75,30% 359 897 0,30%

8 Свирск г. 57 794 894 18 711 138 32% 38 755 701 67% 328 055 1%

9 Ольхонский район 29 794 013 9 981 084 34% 19 561 672 65% 251 257 1%

10 Боханский район 72 979 224 28 181 171 38% 44 189 877 61% 608 176 1%

11 Заларинский район 98 366 686 39 316 569 40% 58 458 150 59,40% 591 967 0,60%

12 Усть-Удинский район 37 239 801 15 271 486 41% 21 814 626 58,60% 153 689 0,40%

13 Баяндаевский район 46 358 635 20 011 688 43% 25 655 703 55% 691 244 2,00%

14 Куйтунский район 95 632 227 47 029 137 49% 48 158 924 50,50% 444 166 0,50%

15 Балаганский район 28 151 170 13 874 692 49,30% 14 171 706 50,30% 104 772 0,40%

16 Качугский район 60 124 283 30 332 544 50% 29 485 516 49% 306 223 1%

17 Жигаловский район 34 343 131 17 517 602 51% 16 718 519 48,60% 107 010 0,40%

18 Катангский район 18 102 231 9 361 220 52% 8 600 212 47% 140 799 1%

19 Слюдянский район 150 172 325 82 670 581 55% 65 827 907 44% 1 673 837 1%

20 Осинский район 70 370 257 38 710 130 55% 31 068 413 44% 591 714 1%

21 Аларский район 86 644 122 49 817 607 57% 36 163 299 42% 663 216 1%

22 Эхирит-Булагатский р-он 105 430 011 61 217 657 58% 43 093 488 41% 1 118 866 1%

23 Нукутский район 61 372 891 36 177 499 59% 24 391 563 40% 803 829 1%

24 Чунский район 110 695 254 67 211 083 60,70% 40 521 452 36,60% 2 962 719 2,70%

Сводный реестр по территории оказания медицинской помощи за январь-декабрь 2012 года

N п/п 

Территория проживания

Всего оказано мед.услуг

в том числе:

Оказано мед.услуг в ЛПУ района

Оказано мед.услуг на др.тер-ях области

Оказано мед. услуг на др. тер-ях РФ

руб. руб. % руб. % руб. %

25 Братский район 204 970 322 126 684 196 62% 76 509 880 37% 1 776 246 1%

26 Шелехов г. и р-он 226 471 159 146 581 532 64,60% 78 878 335 35% 1 011 292 0,40%

27 Усолье-Сибирское г.

362 596 428 238 950 777 65,90% 121 912 451 33,60% 1 733 200 0,50%

28 Мамско-Чуйский район

26 571 599 17 489 844 66% 8 544 756 32% 536 999 2%

29 Нижнеудинск г. и р-он

209 079 745 144 429 728 69% 62 097 385 30% 2 552 632 1%

30 Тайшет г.и р-он 192 883 189 132 857 520 69% 51 373 144 27% 8 652 525 5%

31 Тулун г. 159 517 729 110 409 670 69% 47 930 053 30% 1 178 006 1%

32 Зима г. 131 119 160 91 484 709 69,80% 39 111 247 29,80% 523 204 0,40%

33 Нижнеилимский район

280 921 896 203 382 216 72% 74 609 981 26% 2 929 699 2%

34 Казаченско-Ленский р-н

83 039 275 59 724 267 72% 22 008 861 26% 1 306 147 2%

35 Бодайбо г. р-он 76 282 817 56 300 471 74% 17 964 340 23% 2 018 006 3%

36 Черемхово г. 281 647 471 212 547 053 75,60% 68 064 611 24% 1 035 807 0,40%

37 Ангарск г. и р-он 1 089 063 666 825 716 187 76% 256 156 592 23% 7 190 887 1%

38 Усть-Кут г. и р-он 234 975 189 179 014 833 76% 52 327 679 22% 3 632 677 2%

39 Саянск г. 224 737 776 177 171 991 79% 46 276 199 20% 1 289 586 1%

40 Киренский район 116 362 488 95 598 756 82% 19 848 737 17% 914 995 1%

41 Братск г. 1 158 753 553 993 860 668 86% 152 219 385 13% 12 673 500 1%

42 Усть-Илимск г. 491 276 289 437 569 364 89% 47 818 183 10% 5 888 742 1%

43 Иркутск г. 2 575 236 009 2 506 006 292 97% 53 378 794 2% 15 850 923 1%

Всего 10 116 728 874 7 448 982 086 73,6% 2 544 115 092 25,2% 123 631 696 1,2%

Территория %

33,721.0

26,174.9

25,165.8

8,662.9

6,719.6

6,270.5

5,761.7

5,588.1

5,567.2

Республика Саха (Якутия)

г. Санкт-Петербург

Краснодарский край

Новосибирск

Забайкальский край

г. Москва

Красноярский край

Бурятия

Прочие

2012г.

4,5

4,5

4,7

5,1

5,4

7,0

Итого 123 631,7 100

тыс.руб.

Взаиморасчеты с другими территориями РФ (перечислено за больных, пролеченных на других территориях РФ

в разрезе территорий)

20,3

21,2

27,3

Территория %

87,724.30

42,547.10

17,277.70

13,451.70

13,135.30

13,318.50

4,982.50

3,506.4

2,462.40

Республика Тыва

Санкт-Петербург

Новосибирск

Республика Саха (Якутия)

Красноярский край

Москва

Забайкальский край

Прочие

Бурятия

2012г.

1,3

1,9

2,7

7,3

7,2

7,4

Итого 182 855,9 100

тыс.руб.

Взаиморасчеты с другими территориями РФ (получено за пролеченных жителей других территорий)

9,4

14,8

48,0

Структура обоснованных жалоб граждан в СМО и ТФОМС

Взимание денежных средств в системе ОМС

Качество медицинской помощи

Организация работы ЛПУ

Этика и деонтология

Отказ в мед.помощи по ОМС

Обеспечение полисами

Прочие

45.5%

26.1%

10.9%

6.7%

4.8%

6.7%

1.8%

26.5%

36.8%

19.1%

8.8%

9.5%

0.0%

3.7%2012 г. 2011 г.

Всего обоснованных жалоб:2011 г. - 1652012 г. - 136 из них:

Всего обоснованных жалоб:2011 г. - 1652012 г. - 136 из них:

Жалобы и причины обоснованных обращений граждан за 2012 год

Наименование муниципального

образования

Обосно-ванных жалоб

Количество обоснован-ных жалоб на 10 тыс. застрахо-ванных

Органи-зация

работы ЛПУ

Этика и деонто-логия

Качество мед.

помощи

Лекар-ственное обеспече-

ние

Отказ в мед.

помощи

Взимание денеж-ных

средств Кол-во жалоб, с матери-альным возме-

щением

Сумма возме-щения

(в руб.)

  На 10 тыс. застрахованного населения

Шелеховский район 16 2,6 1,3   0,7     0,5 3 5108

г. Саянск 10 2,3 0,5    0,2   0,2 1,6 6 15666Жигаловский район 2 2         2      

Мам.-Чуйский р-он 1  1,9  1,9               

Братский район 5 0,9     0,3   0,3 0,2 1 1307Куйтунский район 3 0,9  0,3         0,6 2 3180г. Черемхово 5 0,9 0,4   0,5    0,2       Аларский район 2 0,9     0,4      0,4 1 409Баяндаевский район 1 0,9   0,9 0,9          

Город Тулун 4 0,8           0,6 3 4311г. Ангарск 19 0,7     0,4   0,08 0,15 4 48558Нижнеилимск. р-он 4 0,7      0,1     0,3 2 1492

Усть-Удинск. район 1  0,7  0,7               

г. Иркутск 38 0,6 0,1 0,1 0,2   0,06 0,13 8 36928г. Зима 3 0,6           0,3 1 4067Киренский район 1  0,5      0,5           Усть-Кутск. район 3 0,5 0,2    0,2     0,2 1 195Казач.-Ленск.й р-он 1 0,5     0,5          

Жалобы и причины обоснованных обращений граждан за 2012 год

Наименование муниципального

образования

Обосно-ванных жалоб

Количество обоснован-ных жалоб на 10 тыс. застрахо-ванных

Органи-зация

работы ЛПУ

Этика и деонто-логия

Качество мед.

помощи

Лекар-ственное обеспече-

ние

Отказ в мед.

помощи

Взимание денеж-ных

средств Кол-во жалоб, с матери-альным возме-

щением

Сумма возме-щения

(в руб.)

  На 10 тыс. застрахованного населения

г. Братск 8 0,3 0,08   0,2   0,04       г. Усолье-Сибирск. 3 0,3   0,1 0,1     0,1     Тайшетский район 2 0,25       0,1   0,1 2 21527Иркутский район 1  0,2  0,2                Слюдянский район 1 0,2       0,2           Нижнеудинский район 1  0,1            0,1    761 

г. Усть-Илимск  1 0,1       0,1           Чунский район                     Бодайбинский район                     Катангский район                     Зиминский район                     Балаганский район                     Заларинский район                     Тулунский район                     Усольский район                     Усть-Илимск. р-он                     Черемховск. район                     г.Свирск                     Качугский район                     Ольхонский район                     Боханский район                     Нукутский район                     Осинский район                     Эхирит-Булуг.р-он                     Всего 136 0,5 0,1 0,05 0,2 0,004 0,05 0,14 37 149 499

Динамика проведения МЭЭ, проведенной СМО

2011 год 2012 год

93,672

116,658

28,599 26,262

Количество МЭЭ

Выявлено нарушений

Код 1.5.Приобретение пациентом лекарственных средств и изделий медицинского назначения в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в "Перечень ЖНВЛС"

Код 1.4.Взимание платы за помощь предусмотренную Тер. Программой

Код 3.5.Повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 30 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 90 дней со дня завершения лечения в стационаре

Код 4.4.Наличие признаков фальсификации мед. документации

Код 4.1.Непредставление первичной мед. документации

Код 4.6.2.Несоответствие сроков лечения, согласно мед. документации, срокам указанным в реестре

Код 3.9.Необоснованное удлинение сроков лечения

Код 5.7.6.Включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стац. мед. помощи

Код 4.2.Дефекты оформления первичной мед. документации

прочее

Код 4.3.Отсутствие в первичной документации добровольного согласия

Код 4.6.1.Включение в счет на оплату мед. помощи и реестр счетов посещений, койко-дней не подтвержденных первичной мед. документацией

Код 5.7.5.Включение в реестр счетов мед. помощи амбулаторных посещений и пациенто-дней пребывания в дневном стационаре в период пребывания в круглосуточном стационаре

7

10

19

41

179

258

274

344

2,124

3,872

4,002

5,196

9,936

0.03%

0.04%

0.07%

0.16%

0.68%

0.98%

1.04%

1.31%

8.09%

14.74%

15.24%

19.79%

37.83%

Структура основных дефектов (нарушений) выявленных при проведении медико-экономической экспертизы (МЭЭ) страховыми

медицинскими организациями за 2012 год

Динамика количества ЭКМП, проведенной СМО

2011 год 2012 год

74,291

86,04784,835

73,272

Проведено ЭКМПСлучаев нарушений

Код 4.4. Наличие признаков фальсификации мед. документации"

Код 3.5. "Повторное обоснованное обращение"

Код 3.4. "Преждевременное прекращение лечения"

Код 3.8. "Непрофильная госпитализация"

Код 3.6. "Нарушение приемственности в лечении, приведшие к удлинению сроков лечения"

Код 3.3. "Выполнение непоказ., неоправдан. с клинич. точки зрения мероприятий"

прочие

Код 3.9. "Необоснованная задержка выписки"

Код 3.7. "Необоснованная госпитализац"

Код 4.3. "Отсутствие в первичной мед. документации: информир. добровольного согласия на мед вмешательство"

Код 3.12. "Необоснованное назначение лекарственной терапии"

Код 4.2. "Оформление мед. документации"

Код 3.2. "Невыполнение леч. Мероприятий"

175

212

447

489

764

1,061

1,384

2,560

3,136

3,721

6,714

14,238

38,371

0.2%

0.3%

0.6%

0.7%

1.0%

1.4%

1.9%

3.5%

4.3%

5.1%

9.2%

19.4%

52.4%

Структура основных дефектов (нарушений) выявленных при проведении экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП)

страховыми медицинскими организациями 2012 год

Объем проведенных ЭКМП в процентах от числа законченных случаев лечения за 2011-2012гг.

стационар поликлиника дневной стационар

7.0%

0.9%

7.4%

8.3%

0.7%

8.1%

5.0%

0.5%

3.0%

2011 год 2012 год норматив ФОМС

ТФОМС осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем проведения повторных медико-экономических экспертиз,

экспертиз качества медицинской помощи (реэкспертиз).Результаты реэкспертизы, проведенной за 2012 год.

Количество реэкспертиз по документальной проверке – 21 603

98%

Количество реэкспертиз по претензии – 408

2%

Количество реэкспертиз –

22 011(11% от экспертиз,

проведенных СМО) Норматив ФФОМС не

менее 10%

% от общего количества реэкспертиз

% от общего количества реэкспертиз

Показатели контрольно-ревизионной деятельности

2011г. 2012г.

34.45

26.74

42.22

34.1634.8031.98

Подлежит востановлению по итогам проверок за год. (нецелевое и штрафы)

Подлежало восстановлению с учетом невостановленного остатка на начало года.

Восстановлено

Процент восстановления:

82,4% 93,6%

Млн.руб.

2012 г. – 25, в т.ч.:

1 - по обращению отдела МВД РФ по Иркутскому

району

22 - по обращению Прокуратуры

2 – проверки СМО в связи с прекращением деятельности

Совместные и иные внеплановые проверки, в том числе по обращениям органов прокуратуры

Информационное обеспечение системы обязательного медицинского страхования

• Формирование отчетных форм медицинской статистики• Формирование счетов реестров и отчетности по ОМС• Проверка действительности полисов ОМС• Выписка и учет льготных рецептов• Формирование заявки на ЛС по ОНЛС• Ведение баз данных по оказанным услугам• Ведение электронной амбулаторной карты• Ведение электронной истории болезни

Программное обеспечение в медицинских организациях

• Ведение базы данных застрахованных• Ведение базы прикрепленного населения• Прием реестров из МО, проверка правильности расчетов на

основе утвержденного тарифа• Контроль выполнения муниципального заказа• Формирование заявок на изготовление полисов ОМС

единого образца

Программное обеспечение в страховых медицинских

организациях

•Формирование единого регистра застрахованных граждан области

•Формирование базы прикрепленного населения•Учет, контроль, экспертиза объемов и качества мед. помощи•Контроль выполнения объемов медицинской помощи•Формирование регистра льготников•Взаиморасчеты с другими территориями•Формирование отчетов

Программное обеспечение в Территориальном фонде

обязательного медицинского страхования

Состояние сайтов медицинских организаций(статья 20 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об

обязательном медицинском страховании в РФ;Распоряжение Министерства здравоохранения Иркутской области

от 03.10.2011г. №1333-мр «О создании сайтов»)

Всего медицинских организаций 175

Количество МО, у которых есть сайт 154

- в т.ч. без замечаний 51

Количество МО, у которых нет сайта 21

Муниципальное образование Всего застрахованныхКол-во граждан,

обеспеченных полисами единого образца

в т.ч. электронными

полисами %

Всего 2 537 226 1 148 195 41 066 45Эхирит-Булагатский 31 713 8 804 35 28Свирск г. 14 466 4 279 12 30Аларский 23 499 7 541 6 32Усть-Удинский район 14 855 4 918 4 33Мамско-Чуйский район 5 773 1 916 1 33Братск г. 245 907 82 738 877 34Чунский район 38 435 14 085 2 37Казаченско-Ленский район 19 674 7 464 2 38Зиминский район 13 323 5 066 48 38Братский район 58 736 22 377 49 38Шелехов г. 45 016 17 686 965 39Слюдянский район 42 936 16 957 40 39Шелеховский район 16 337 6 472 191 40Усть-Кут г. 47 756 18 982 5 40Ангарск г. 242 112 97 295 3 948 40Баяндаевский 12 233 4 948 7 40Усольский район 46 394 19 040 1 822 41Иркутский район 75 037 31 329 2 959 42Черемхово г. 55 924 23 828 15 43Зима г. 33 399 14 509 104 43Иркутск г. 631 497 274 483 24 284 43Усть-Кутский район 8 725 3 863 2 44Ольхонский район 9 273 4 120 2 44Заларинский район 31 939 14 423 83 45

Обеспечение полисами ОМС единого образца граждан Иркутской области

Муниципальное образование Всего застрахованныхКол-во граждан,

обеспеченных полисами единого образца

в т.ч. электронными

полисами %

Ангарский район 11 425 5 181 274 45Киренский район 21 313 9 721 2 46Черемховский район 29 796 13 892 18 47Тулунский район 26 538 12 735 3 48Осинский 21 229 10 294 5 48Качугский район 19 208 9 376 11 49Усть-Илимский район 19 095 9 447 12 49Усолье-Сибирское г. 87 796 43 631 3 692 50Куйтунский 33 469 16 941 260 51Бодайбинский район 8 103 4 396 0 54Жигаловский район 10 063 5 460 4 54Бодайбо г. 15 877 8 691 4 55Нижнеилимский район 56 713 31 106 903 55Тулун г. 47 304 26 287 1 56Саянск г. 43 608 24 421 272 56Усть-Илимск г. 90 635 52 258 98 58Боханский 25 950 15 183 8 59Нукутский 16 891 10 875 4 64Балаганский район 9 338 6 583 1 70Тайшет г. 37 120 26 238 5 71Тайшетский район 42 651 30 158 0 71Нижнеудинск г. 35 900 26 000 1 72Нижнеудинский район 32 327 24 496 2 76Катангский район 4 243 3 733 0 88Другие территории 47 328 13 969 23 30

Обеспечение полисами ОМС единого образца граждан Иркутской области

Основные задачи ГУ ТФОМС граждан Иркутской области на 2013 год1.Реализация положений Федеральных законов от 29.11.2010г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», от 21.11.2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Базовой и Территориальной программ ОМС, в том числе в части введения преимущественно одноканального финансирования.

2.Участие в реализации Долгосрочной целевой Программе развития здравоохранения Иркутской области на 2013-2020 годы и Плана мероприятий («Дорожная карта») «Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения» (Распоряжение Правительства РФ от 28.12.2012г. №2599-з).

3.Осуществление организационно-финансовой поддержки мероприятий по проведению профилактических осмотров, диспансеризации определенных групп взрослого и детского населения:

3.1. Проведение профилактических медицинских осмотров (Приказ МЗ РФ от 06.12.2012г. №1011н).

3.2. Проведение диспансеризации определенных групп взрослого населения.

3.3. Проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (Постановление Правительства РФ от 14.02.2012г. №116, Указ Президента РФ от 28.12.2012г. № 1688).

4.Совершенствование механизмов обеспечения и защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования в рамках обновленной нормативной правовой базы.

5.Проведение комплексных мер по контролю за соблюдением законодательства по ОМС, включая целевой характер использования средств страховыми медицинскими и медицинскими организациями.

Спасибо за внимание