Неврологичната наука бавно, но неотклонно се движи напред.Прави впечетление бързото внедряване на новите постижения в българската неврологична наука. XIII Национален конгрес по неврология,13.05.2013г.

““ЗА СВЕЩЕНАТА БОЛЕСТ”: ЗА СВЕЩЕНАТА БОЛЕСТ”: ОТ ДРЕВНОСТА ДО НАШИ ДНИОТ ДРЕВНОСТА ДО НАШИ ДНИ

проф д-р Ара Капрелян, дм проф д-р Ара Капрелян, дм Ръководител Катедра НБ,Ръководител Катедра НБ, МУ-ВарнаМУ-Варна

Епилепсията е едно от най-разпространените неврологични заболявания, засягащо до 4% от населението на земята, без географски, расови, полови, възрастови или социални ограничения.

По данни на СЗО около 50 млн. хора по света боледуват от епилепсия, близо 90% от които живеят в развиващите се географски райони. Честотата варира между 4-10/1000 души население, а заболяемостта – от 20 до 70/100 000 население. У нас болните с епилепсия са около 50 000.

ЗДРАВНО, СОЦИАЛНО И ИКОНОМИЧЕСКО ЗНАЧЕНИЕ НА ЕПИЛЕПСИЯТА

Социални последствия:

Семейни взаимоотношения

Социална изолация

Социално-икономическипоследствия: Разходи за здраве Загуба на работни дни Инвалидизация Смъртност поради

епилепсия

Качество на живот Психични последствия:

• Депресия• Когнитивни нарушения

Исторически източници сочат, че епилепсията е позната на човечеството още от древни времена.

Най-ранни писмени сведения са установени в Месопотамия преди повече от 3000 г. пр.н.е.

Описания на епилептични пристъпи са открити и в други антични култури от Китай, Египет и Индия (Аюр-Веда).

През 400 г. пр.н.е., в съчинението си „За свещената болест”, древногръцкият лекар Хипократ, („баща на медицината”), защитава схващането, че епилептичните припадъци имат органичен, а не „свръхестествен, божествен” произход. Той изказва предположение, че появата им е в резултат от натрупването на една от четирите течни съставки на човешкото тяло („флегма”) в мозъчните вени.

Наименованието епилепсия произлиза от древногръцката дума “ἐπιλαμβάνειν” („епиламбанеин”), която в превод означава „сграбчвам” или „атакувам”.

Hippokrates (400 B.C.)

“The Sacred Disease”

Древните народи наричат епилепсията: тайнствена болест (M. Divinus); демонична сила (M. Demoniacus); звездна болест (M. Astralis); лунна болест (M. Lunaticus); комитетска болест (M. Comitialis) и др. През средните векове в Европа и

Колониална Америка болестта се определя като “falling evil“ („падащо зло”).

По-късно немските учени Eduard Hitzig (невролог и психиатър) и Gustav Fritsch (анатом и физиолог) успяват да предизвикат и запишат епилептични пристъпи в мозъчната кора на лабораторни животни.

През следващите години, Frederic Gibbs, William Lennox, Wilder Penfield и Herbert Jasper разширяват познанията за болестта, предлагайки използваната и до днес класификация, включваща два основни типа епилептични пристъпи - парциални и генерализирани.

През 1929 г. немският невролог Hans Berger открива, че електрическите мозъчни сигнали могат да бъдат записани чрез скалпови електроди, поставяйки началото на клиничното приложение на ЕЕГ за изучаване и разграничаване на различни епилептични пристъпи.

Международната Лига за Борба с Епилепсията (ILAE) и Международното Бюро за Епилепсия (IBE) определят заболяването като: мозъчно разстройство, което се характеризира с трайно предразположение към генериране на епилептични пристъпи и със съответните невробиологични, когнитивни, психологични и социални последствия от това състояние.

Етиологична класификация на епилепсиите (2010 г.):

генетична (идиопатична) - причините са вече доказани или предполагаеми генетични дефекти, причиняващи предимно генерализирани епилепсии и синдроми или фокални фамилни синдроми;

„неизвестна” (криптогенна) - пристъпни състояния (електроклинични синдроми), при които е възможен все още недоказан генетичен дефект, например епилепсията с мигриращи фокални пристъпи и миоклоничната епилепсия в кърмаческа възраст, бенигнената Роландова епилепсия, синдромът на Panayiotopoulos и бенигнената окципитална епилепсия тип Gastaut.

СИМПТОМАТИЧНА ЕТИОЛОГИЯ

Хипокампална склерозаТумори глиоми, ДНЕТ, ганглио- и

олигодендроглиоми

Малформации на кортикалното развитие

фокални малформации на кортикалното развитие, хемимегаленцефалия, малформации на кортикалното развитие с невуси, шизенцефалия, лизенцефалия, холопрозенцефалия, кортикалнидисплазии, хетеротопии, хамартоми

Мозъчно-съдови малформации кавернозни ангиоми, АВМ, Sturge-Weber

Инфекции на ЦНС менингити, енцефалити и абсцеси

“Имуномедиирани” възпаления на ЦНС енцефалит на Rasmussen, васкулити

Хипоксично-исхемичнилокални инфаркти, мозъчни кръвоизливи, венозни тромбози, дифузни хипоксично-исхемични, перивентрикулна левкомалация,

Травми

Вродени заболяваниятуберозна склероза, прогресивни миоклонични епилепсии, метаболитни синдроми, митохондриални болести, хромозомни аберации, каналопатии

структурна/метаболитна (симптоматична) – вследствие на различни придобити, генетични и метаболитни условия, които причиняват структурни лезии на мозъчното вещество.

"Qui bene diagnoscit, bene curat"

ДИАГНОСТИКА

ДИАГНОСТИКА

ДИАГНОСТИКА Електрофизиологични методи на изследване

Клиничен случай. 37 г. болна (К.Р.) с епилепсия (КП и ГТКП). ЗЕП - при двустранна флаш стимулация леко удължено латентно време на P100 вълна. СЕП - при биаурикуларна стимулация снижена амплитуда на III и V вълна в ляво. ЕЕГ данни за генерализирана пароксизмална активност от комплекси остра бавна вълна.

Клиничен случай. 37 г. болна (К.Р.) с епилепсия (КП и ГТКП). ЗЕП - при двустранна флаш стимулация леко удължено латентно време на P100 вълна. СЕП - при биаурикуларна стимулация снижена амплитуда на III и V вълна в ляво. ЕЕГ данни за генерализирана пароксизмална активност от комплекси остра бавна вълна.

Структурни невроизобразяващи методи ( КТ, МРТ)

ДИАГНОСТИКА

СПЕКТ и ПЕТ - отразяват свързаните с епилептичните пристъпи промени в мозъчната перфузия, глюкозния метаболизъм и състоянието на неврорецепторите. Tc-99m-HMPAO СПЕКТ - установява увеличен рМКТ (хиперперфузия) в областта на епилептогенното огнище по време на епилептичен пристъп и намален (хипоперфузия) - в интерикталния период. Интерикталната (18F)-FDG ПЕТ - изобразява епилептогенното огнище под формата на зона с намален глюкозен метаболизъм (хипометаболизъм). Икталната намира ограничено клинично приложение, поради краткия полуживот (110 мин.) и удълженото усвояване на радиолиганда.

Клиничен случай. Болен (Б.К.) на 40 г. със структурна епилепсия (ПП и ГТКП) след травматичен субдурален хематом и мозъчна контузия. Интериктална 99mTc-HMPAO СПЕКТ: хипорефузионна зона в дясна предно-П област.

Клиничен случай. Болен (К.И.) на 60 г. с епилепсия (ПП и ГТКП). МРТ: нормален образ на главен мозък. Иктална 99mTc-HMPAO СПЕКТ: изразена зона на хиперперфузия в дясна предно-Т област.

Клиничен случай. Болна (М.Г.) на 51 г. с бавнорастящ глиом в дясна окципитална област и медикаментозно-резистентна епилепсия (ПП). Следоперативна 99mTc-MIBI СПЕКТ: патологична фиксация на нуклида в зоната на хирургичната интервенция (туморен рецидив).

Клиничен случай. Болна (Я.Я.) на 20 г. с епилепсия (КПП и ГТКП). Интериктална (18)F-FDG ПЕТ: добре отграничена хипометаболитна зона (епилептогенен фокус) в лява Т-П област.

Клиничен случай. Болен (Я.И.) на 19 г. с епилепсия (КПП и ГТКП). Интериктална (18)F-FDG ПЕТ: добре отграничена хипометаболитна зона (епилептогенен фокус) в дясна предно-Т област.

Клиничен случай. Болен (Х.Х.) на 35 г. с лимбичен енцефалит. (18)F-FDG ПЕТ: нехомогенно разпределена метаболитна активност в кортикалните структури с дискретна редукция в лява високо П област; линейно повишена активност в медиалната част на двата Т дяла към хипокампа, по-изразена в дясно.

Клиничен случай. Болна на 30 г. (К.П.) с билатерална кортикална хетеротопия и структурна епилепсия (КПП и ГТКП). Интериктална (18)F-FDG ПЕТ: билатерално от страничните вентрикули линеарни зони на метаболитна активност, проминираща на фона на ниската активност на бялото мозъчно вещество и доближаваща се до интензитета на мозъчната кора.

Клиничен случай. Болна на 30 г. (К.П.) с билатерална кортикална хетеротопия и структурна епилепсия (КПП и ГТКП). Интериктална (18)F-FDG ПЕТ: билатерално от страничните вентрикули линеарни зони на метаболитна активност, проминираща на фона на ниската активност на бялото мозъчно вещество и доближаваща се до интензитета на мозъчната кора.

Клиничен случай. Болен (Й.Й.) на 45 г. със структурна епилепсия (ПП и ГТКП) след менингоенцефалит. Интериктална (18)F-FDG ПЕТ: добре отграничена хипометаболитна зона в лява Ф-Т област.

Клиничен случай. Болен (Й.Й.) на 45 г. със структурна епилепсия (ПП и ГТКП) след менингоенцефалит. Интериктална (18)F-FDG ПЕТ: добре отграничена хипометаболитна зона в лява Ф-Т област.

Клиничен случай. Болен (П.А.) на 77 г. с множествени мозъчни метастази и структурна епилепсия (ПП). (18)F-FDG ПЕТ: множествени хиперметаболитни зони, съответстващи на мозъчни метастази.

Клиничен случай. Болен (П.А.) на 77 г. с множествени мозъчни метастази и структурна епилепсия (ПП). (18)F-FDG ПЕТ: множествени хиперметаболитни зони, съответстващи на мозъчни метастази.

Корегистрация на КТ/МРТ и СПЕКТ/ПЕТ

Методът разширява възможностите за откриване и измерване на епилептогенните лезии, както и за определяне на потенциалната епилептогенна зона при пациенти с нормални образи от КТ и МРТ.

Фузионната техника на образите от КТ, МРТ и ПЕТ осигурява по-добра локализационна диагноза на епилептогенните структурни лезии.

Клиничен случай. Болен на 32 г. с множествени липоми и структурна епилепсия (КПП и вторично ГТКП). Нативната КТ установява две туморни маси с хомогенна структура: перикалозна с размери 38/50mm и периинсуларна с размери 10/6mm. (Fig. 1. A1). 18-FDG PET/CT обективизира силно хипометаболитна зона (Fig. 1. A2). Директната фузия на образите с КТ и МРТ показва втора хипометаболитна зона

Клиничен случай. Болен на 32 г. с множествени липоми и структурна епилепсия (КПП и вторично ГТКП). Нативната КТ установява две туморни маси с хомогенна структура: перикалозна с размери 38/50mm и периинсуларна с размери 10/6mm. (Fig. 1. A1). 18-FDG PET/CT обективизира силно хипометаболитна зона (Fig. 1. A2). Директната фузия на образите с КТ и МРТ показва втора хипометаболитна зона

ЛЕЧЕНИЕ НА ЕПИЛЕПСИЯТА

Целите на антиепилептичното лечение са пълен контрол на епилептичните пристъпи или редукция на пристъпната честота и/или тежест, при добра поносимост, безопасност и съобразяване с лекарствените взаимодействия.

Етиологично - има за цел да отстрани съответните причини за епилептичните пристъпи.

Симптоматично - насочено към възстановяване на нормалната възбудимост на мозъчните неврони в епилептогенното огнище.

Основното лечение е медикаментозно, но при фармакорезистентни пристъпи се комбинира с различни неврохирургични и алтернативни методи.

Емпиричен период на лечение

1840 1860 1880 1900 1920 1940 1960 1980 20000

5

10

15

20

BromidePhenobarbital

PhenytoinPrimidone

Ethosuximide

Valproate

BenzodiazepineCarbamazepine

VigabatrinZonisamide

LamotrigineFelbamate

GabapentinTopiramate

Fosphenytoin

OxcarbazepineTiagabine

LevetiracetamPregabalin

Stiripentol

LacosamideRufinamide

Eslicarbazepine-acetate

Arzimanoglou et al. Epileptic Disord 2010;12:3–15

Arzimanoglou et al. Epileptic Disord 2010;12:3–15

След средата на XX в. - засилен процес на откриване на нови АЕМ вследствие разширяване на познанията за ЕМА и ролята на възбудните и задръжните невротрансмитери в патогенезата на епилепсията. Въвеждане на АЕЛ в клиничната практика

Бр

ой

АЕ

Л-в

а

Година

Новодиагностицирани епилепсии

Без пристъпи

Без пристъпи

“Рационална”политерапия

Хирургия

І АЕМ

ІІ АЕМ

“Трудно лечими”

40%

47%

13%

Brodie MJ and Kwan P, CNS Drugs 2001;15:1-12

Неврохирургично лечение

ААН, Асоциацията на неврохирурзите и Дружеството по епилепсия препоръчват следните клинични показания при определяне на кандидати за НХ лечение: наличие на медикаментозно-резистентна епилепсия според критериите на ILAE;липса на тежък неврологичен и психичен дефицит в резултат на пристъпите;уточнена епилептогенна зона, локализирана в „тиха” корова област (т.е. липса или относително нисък риск за следоперативен неврологичен дефицит);липса на противопоказания за хирургично лечение.

Хирургични и алтернативни методи на лечение

Лечебна (дефинитивна) неврохирургия - механично отстраняване на епилептогенната мозъчна тъкан:

Предно-медиална темпорална резекция (лобектомия); Функционална хемисферектомия (хемисферотомия); Лезионектомия; Амигдалохипокампектомия. Палиативна неврохирургия – изменение на невроналните

пътища, отговорни за генерирането и разпространението на епилептичните пристъпи:

Калозотомия; Множествени субпиални транссекции. NB! Радиохирургия – лечение на пациенти със структурна

епилепсия (хипокампална склероза, хипоталамични хамартоми) с помощта на гама нож или линеен ускорител;

Стереотаксична термокоагулация. NB! Алтернативни методи: стимулация на вагусовия или

тригеминалния нерв, ТМС, ДМС, кетогенна диета.

Прогноза

Съвременни епидемиологични данни сочат, че:

около 30% от пациентите с епилепсия са с леки клинични форми, които не се нуждаят от АЕМ; при 30% се постига лесен контрол на честотата на пристъпите с АЕМ, при 20% се наблюдава хронифициране на проявите, свързани със заболяването и частичен отговор на медикаментозното лечение; 20% имат лош контрол на пристъпите; постигането на успешно медикаментозно лечение е възможно при близо 70% от болните; след 2 до 5 години на пълен контрол над заболяването, лечението може да бъде преустановено в около 70% от болните в детска възраст и 60% от възрастните.

Прогноза

Смъртността сред болните с епилепсия е от 2 до 4 пъти по-висока отколкото сред общото население, като е най-висока през първите 10 години след поставяне на диагнозата;

Сред причините за смърт особено място заема т.н. „внезапна неочаквана смърт при епилепсия” (1:200 до 1:1000 случая годишно);

Възможни механизми за настъпване на смъртта: сърдечна аритмия; развитие на неврогенен белодробен оток;задушаване по време на епилептичен пристъп с

нарушение на съзнанието;вредно въздействие на АЕМ; повишено освобождаване на ендогенни опиоидни

вещества в организма на болните с епилепсия.

Днес, научните и практически постижения в областта на епилептологията са свързани главно с:

превенция на епилептогенезата;изучаване ролята на ИС и на имуномедиираните възпалителни реакции в патогенезата на епилептичните пристъпи;разкриване на рисковите условия при пациенти със специфични генетични нарушения (Dravet Syndrome, Tuberous Sclerosis Complex, Rett Syndrome);проучване на причините за внезапната смърт при болни с епилепсия;разработване на нови in vivo модели за бързо скриниране на потенциални АЕМ;приложение на съвременни високо специфични АЕЛ средства (напр. мозъчни импланти). 

ПЕРЕСПЕКТИВИ Бъдещи научни и практически постижения в приоритетни за епилептологиятa направления: ● детска епилепсия и мозъчно развитие; ● превенция на травмената епилепсия; ● неврогенетика и оптимизиран контрол на епилепт. пристъпи;● разкриване на патофизиологията на епилепсиите, епилептичните пристъпи и синдроми;● разширяване на терапевтичните възможности; ● подобряване на качеството на живот на болните. Приложение в неврологичната практика на: ● модерните нанотехнологии (усъвършенствано откриване на биологични маркери, извършване на молекулна диагностика, създаване и въвеждане в организма на нови АЕЛ средства;● методите на персонализираната медицина (индивидуален подход на лечение, основан на информация, свързана с фармакогенетиката, фармакогеномиката и протеогеномиката); ● методите на транслационната медицина - пренасяне знанията на медицинската наука и постиженията на медицинската техника до леглото на болния.