Интубации трахеи, Интубации трахеи, трудности, тактикатрудности, тактика

Главный анестезиолог МО Украины. Главный анестезиолог МО Украины. Начальник клиники Начальник клиники ((реанимации и реанимации и анестезиологиианестезиологии)) ГВКГ МОУ ГВКГ МОУкраиныкраины

полковник м/с Мельник В.М.полковник м/с Мельник В.М.  

История интубации трахеиИстория интубации трахеи 1543 Везалий эндотрахеальный наркоз у 1543 Везалий эндотрахеальный наркоз у

животных и механическая вентиляция животных и механическая вентиляция лёгкихлёгких

1910 Лиленталь интубация трахеи у 1910 Лиленталь интубация трахеи у человека при помощи ларингоскопачеловека при помощи ларингоскопа

1910 1910 Sir Ivan Magilla Sir Ivan Magilla разработка и введение разработка и введение в практику методики эндотрахеальной в практику методики эндотрахеальной интубации, описал технику назальной интубации, описал технику назальной интубацииинтубации

1955 Киев Маловичко Яков Александрович 1955 Киев Маловичко Яков Александрович первая интубация трахеипервая интубация трахеи

1956 Киев Госпиталь Татаринцев Иван 1956 Киев Госпиталь Татаринцев Иван Васильевич первая интубация трахеиВасильевич первая интубация трахеи

Эндотрахеальная Эндотрахеальная интубацияинтубация

Частота трудной интубацииЧастота трудной интубации

Встречаемость трудной интубации в Встречаемость трудной интубации в общей хирургии 1 : 2303общей хирургии 1 : 2303

В акушерстве частота гораздо выше В акушерстве частота гораздо выше и расценивается как 1 : 300и расценивается как 1 : 300

При обычной анестезии частота При обычной анестезии частота сложной интубации трахеи сложной интубации трахеи составляет 3-18%. составляет 3-18%.

И.Х.Вильсон Королевский госпиталь Дэвона и Эксетера, И.Х.Вильсон Королевский госпиталь Дэвона и Эксетера, Великобритания Великобритания

конфеденциальный опросник Великобритании

осложненияосложнения

1-28 процентов всех летальных исходов во 1-28 процентов всех летальных исходов во время наркоза приходится на ситуации, при время наркоза приходится на ситуации, при которых анестезиолог по каким-либо которых анестезиолог по каким-либо причинам не может осуществить ручную причинам не может осуществить ручную ИВЛ через маску или интубировать ИВЛ через маску или интубировать пациента.пациента.

(G. Edward Morgan Jr., MD and Maged S.Mikhail, MD)(G. Edward Morgan Jr., MD and Maged S.Mikhail, MD) Таким образом, случаи, при которых Таким образом, случаи, при которых

вентиляция через маску невозможна, а вентиляция через маску невозможна, а интубация неосуществима, встречаются с интубация неосуществима, встречаются с частотой 0.01-2 на каждые 10000 частотой 0.01-2 на каждые 10000 анестезий. анестезий.

Состояния, Состояния, осложняющие осложняющие

интубацию трахеи интубацию трахеи Кистозная гигрома (серозная киста) Гемангиома ГематомаКистозная гигрома (серозная киста) Гемангиома Гематома ИнФекции: Поднижнечелюстной абсцесс Перитонзиллярный ИнФекции: Поднижнечелюстной абсцесс Перитонзиллярный

абсцесс Эпиглотитабсцесс Эпиглотит Врождённые аномалииВрождённые аномалии Атрезия гортани Инородные тела Атрезия гортани Инородные тела Травма: Перелом гортани Перелом верхней и нижней челюсти Травма: Перелом гортани Перелом верхней и нижней челюсти Ожог дыхательных путей Ожог дыхательных путей Повреждение шейного отдела позвоночника Ожирение Повреждение шейного отдела позвоночника Ожирение Неадекватное разгибание шеи: Ревматоидный артрит Неадекватное разгибание шеи: Ревматоидный артрит

Анкилозирующий спондилит Анкилозирующий спондилит Скелетное вытяжение за теменные бугрыСкелетное вытяжение за теменные бугры Анатомические особенности: Аркообразное нёбо Короткая шея Анатомические особенности: Аркообразное нёбо Короткая шея

Макроглоссия Выступающие верхние резцы Макроглоссия Выступающие верхние резцы Микрогнатия ПрогнатизмМикрогнатия Прогнатизм

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТРУДНОЙ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТРУДНОЙ ИНТУБАЦИИИНТУБАЦИИ

Рис.1. Картина ротовой полости при выполнении теста Mallampati. Cтепень 1: Рис.1. Картина ротовой полости при выполнении теста Mallampati. Cтепень 1: визуализируются небные дужки, мягкое небо и язычок. Cтепень 2: визуализируются небные дужки, мягкое небо и язычок. Cтепень 2: визуализируются небные дужки и мягкое небо, однако преддверие полости рта визуализируются небные дужки и мягкое небо, однако преддверие полости рта скрыто основанием языка. Степень 3: визуализируется лишь мягкое небо. скрыто основанием языка. Степень 3: визуализируется лишь мягкое небо. Степень 4: мягкое небо не видно.Степень 4: мягкое небо не видно.

Рис.2. Классификация картины при ларингоскопии. Класс I: видны голосовые Рис.2. Классификация картины при ларингоскопии. Класс I: видны голосовые связки; класс II: голосовые связки видны лишь частично; класс III: виден только связки; класс II: голосовые связки видны лишь частично; класс III: виден только надгортанник; класс IV: не виден даже надгортанник. надгортанник; класс IV: не виден даже надгортанник.

Ведение заранее известной Ведение заранее известной трудной интубациитрудной интубации

Слепая эндоназальная интубацияСлепая эндоназальная интубация Использование эластичного бужаИспользование эластичного бужа Использование ларингеальной маскиИспользование ларингеальной маски Использование фиброволоконного Использование фиброволоконного

бронхоскопа бронхоскопа Ретроградная интубацияРетроградная интубация Транстрахеальная вентиляцияТранстрахеальная вентиляция Хирургические способы доступа к Хирургические способы доступа к

дыхательным путям (хирургическая дыхательным путям (хирургическая крикотиреотомия)крикотиреотомия)

Слепая эндоназальная Слепая эндоназальная интубацияинтубация Для правильного использования данной Для правильного использования данной

методики необходимо правильное методики необходимо правильное положение больного на столе положение больного на столе (принюхиваясь к утреннему воздуху). (принюхиваясь к утреннему воздуху). Хорошо смазанная эндоназальная трубка Хорошо смазанная эндоназальная трубка после вводного наркоза с сохранением после вводного наркоза с сохранением спонтанного дыхания проводится в спонтанного дыхания проводится в носоглотку. Анестезиолог при этом носоглотку. Анестезиолог при этом слушает дыхательные шумы на слушает дыхательные шумы на проксимальном конце трубки по мере её проксимальном конце трубки по мере её продвижения.продвижения.

Использование эластичного Использование эластичного бужабужа

после введния ларингоскопа в после введния ларингоскопа в случае трудной интубации случае трудной интубации анестезиолог может видеть анестезиолог может видеть только небольшую часть только небольшую часть голосовой щели или не видеть её голосовой щели или не видеть её вообще. Зачастую даже при такой вообще. Зачастую даже при такой ситуации удается провести гибкий ситуации удается провести гибкий буж с заранее приданной буж с заранее приданной кривизной кончика в трахею.кривизной кончика в трахею.

Использование Использование фиброволоконного фиброволоконного

бронхоскопабронхоскопаПреимуществами метода являются Преимуществами метода являются

его гибкость, возможности его гибкость, возможности использования для интубации как использования для интубации как носа, так и рта, четкая визуализация носа, так и рта, четкая визуализация голосовых связок с последующим голосовых связок с последующим введением трубки в трахею под введением трубки в трахею под контролем зрения, что исключает контролем зрения, что исключает всякие сомнения в правильности всякие сомнения в правильности положения эндотрахеальной трубки. положения эндотрахеальной трубки.

Использование ларингеальной Использование ларингеальной маски маски

Одним из применений является Одним из применений является использование её для поддержаиня использование её для поддержаиня проходимости верхних дыхательных проходимости верхних дыхательных путей в случае трудной интубации. При путей в случае трудной интубации. При этом не следует забывать, что этом не следует забывать, что ларингеальная маска не предохраняет ларингеальная маска не предохраняет верхние дыхательные пути от аспирации, верхние дыхательные пути от аспирации, что немаловажно при использовании что немаловажно при использовании ларингеальной маски при полном ларингеальной маски при полном желудке и воспалительных процессах рта желудке и воспалительных процессах рта и верхних дыхательных путей.и верхних дыхательных путей.

Ретроградная интубацияРетроградная интубация

Как правило под местной анестезией Как правило под местной анестезией производится пункция производится пункция крикотиреоидной мембраны иглой крикотиреоидной мембраны иглой Тоухи и эпидуральный катетер Тоухи и эпидуральный катетер проводится в направлении глотки. Он проводится в направлении глотки. Он извлекается через нос или рот, а извлекается через нос или рот, а затем по катетеру проводится затем по катетеру проводится эндотрахеальная трубка до тех пор, эндотрахеальная трубка до тех пор, пока она не упрется в стенку трахеи. пока она не упрется в стенку трахеи. После этого катетер обрезается на После этого катетер обрезается на уровне кожи и извлекатеся.уровне кожи и извлекатеся.

Транстрахеальная Транстрахеальная вентиляциявентиляция

технически это не метод достижения технически это не метод достижения интубации. При этой методике интубации. При этой методике эндотрахеальная трубка самого малого эндотрахеальная трубка самого малого размера (они обычно без манжеток) размера (они обычно без манжеток) вводится в трахею через крико-вводится в трахею через крико-тиреоидную мембрану. Последующая тиреоидную мембрану. Последующая вентиляция производится по обычной вентиляция производится по обычной методике, однако перед применением методике, однако перед применением ИВЛ положение трубки должно быть ИВЛ положение трубки должно быть тщательно верифицировано, так как тщательно верифицировано, так как применение ИВЛ может привести к применение ИВЛ может привести к очень серьезным осложнениям очень серьезным осложнениям

Хирургические способы Хирургические способы доступа к дыхательным путям доступа к дыхательным путям

(хирургическая (хирургическая крикотиреотомия)крикотиреотомия)Хирургический доступ к Хирургический доступ к

дыхательным путям является дыхательным путям является абсолютно необходимым в абсолютно необходимым в ситуациях, когда все ситуациях, когда все альтернативные методы альтернативные методы интубации и методы чрескожной интубации и методы чрескожной оксигенации не имеют успехаоксигенации не имеют успеха

Техника интубации, Техника интубации, преимущества и недостаткипреимущества и недостатки

Возможен ларинго-, Возможен ларинго-, бронхоспазмбронхоспазм

Оборудование для Оборудование для интубацииинтубации

Различные типы и размеры Различные типы и размеры эндотрахеальных трубок, бужи, жесткие эндотрахеальных трубок, бужи, жесткие проводники, зубные распорки, крючки, проводники, зубные распорки, крючки, щипцы и различные по длине, форме и щипцы и различные по длине, форме и аксессуарам клинки ларингоскопов.аксессуарам клинки ларингоскопов.

Ларингеальная маска (ЛМ)Ларингеальная маска (ЛМ)Комбинированный Комбинированный

пищеводотрахеальный воздуховодпищеводотрахеальный воздуховод

Ларингоскопы ламповые с Ларингоскопы ламповые с клинкамиклинками

КЛИНКИ ДЛЯ СЛОЖНОЙ ИНТУБАЦИИКЛИНКИ ДЛЯ СЛОЖНОЙ ИНТУБАЦИИ

РOLIO С-клинок изогнутый, размер 3, 4 Клинок РOLIO С-клинок изогнутый, размер 3, 4 Клинок предназначен для интубации людей с короткой предназначен для интубации людей с короткой шеей, с гипостеническим телосложением. В отличие шеей, с гипостеническим телосложением. В отличие от классических клинков имеет тупой угол от классических клинков имеет тупой угол соединения с рукояткой, благодаря чему соединения с рукояткой, благодаря чему улучшаются динамические качества при интубации.улучшаются динамические качества при интубации.

Ларингеальная маска (ЛМ)Ларингеальная маска (ЛМ)

Комбинированная пищеводно-Комбинированная пищеводно-трахеальная трубка.трахеальная трубка.

Рис. Комбинированная Рис. Комбинированная пищеводно-трахеальная трубка.пищеводно-трахеальная трубка.

Примечание: holes - отверстияПримечание: holes - отверстия

ССрочная рочная крикотироидотомия, крикотироидотомия,

трахеостомиятрахеостомия

Интубационный комплект для Интубационный комплект для сложной и стандартной сложной и стандартной

интубацииинтубации Компания «М.П.А. Медицинские партнеры» предлагает Компания «М.П.А. Медицинские партнеры» предлагает

оптимально подобранные типовые наборы инструментов и оптимально подобранные типовые наборы инструментов и оборудования Karl Storz для основных областей медицины.оборудования Karl Storz для основных областей медицины.

Клинический случайКлинический случай

Больная К.1958г.р. ИБ № 8488, поступила Больная К.1958г.р. ИБ № 8488, поступила в отделение ОТХ 20.05.99 для в отделение ОТХ 20.05.99 для радикальной мастэктомии. Анестезия: радикальной мастэктомии. Анестезия: введение стандартное, релаксанты введение стандартное, релаксанты ардуан 2 мг, фентанил 0,2, дитилин 200. ардуан 2 мг, фентанил 0,2, дитилин 200. Неоднократные попытки интубации. На Неоднократные попытки интубации. На 35 мин. от начала попытка интубация с 35 мин. от начала попытка интубация с помощью бронхоскопа – ларингоспазм. помощью бронхоскопа – ларингоспазм. На 45 мин. трахеостомия. Произведена На 45 мин. трахеостомия. Произведена операция. Выписана 27 мая .операция. Выписана 27 мая .

Клинический случайКлинический случай

Больной Г, 1950 г.р. № ИБ 17441 Больной Г, 1950 г.р. № ИБ 17441 поступил 26.11.96 в ОРВХ по поводу поступил 26.11.96 в ОРВХ по поводу локтевого бурсита. 27.11.96 Ведение локтевого бурсита. 27.11.96 Ведение в анестезию стандартное: Тиопентал в анестезию стандартное: Тиопентал 200, фентанил 0,1. Релаксант 200, фентанил 0,1. Релаксант панкурониум 4 мг, дитилин 200 мг. панкурониум 4 мг, дитилин 200 мг. Несколько попыток интубации. Несколько попыток интубации. Ларингоспазм. Трахеостомия на 15 Ларингоспазм. Трахеостомия на 15 мин. Произведена операция. Выписан мин. Произведена операция. Выписан 23.12.96 в у удовлетворительном 23.12.96 в у удовлетворительном состояниисостоянии

Спасибо за внимание