Нормативные документы, используемые при формировании Программы

О Программе государственных гарантий бесплатного оказания

гражданам медицинской помощи на территории Республики Татарстан на 2013 год и на плановый период

2014 и 2015 годов

Нормативные документы, используемые при формировании Программы

1. Федеральный закон от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (статьи 35-36)2. Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (статьи 80-83)3. Постановление Правительства Российской Федерации от 22.10.2012 №1074 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов».4. Приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования»5. Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25.12.2012 №11-9/10/2-5718 «О формировании и экономическом обосновании территориальной Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов.

Особенности формирования программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

• В рамках Программы РФ существенно снижен средний норматив объёма круглосуточной стационарной помощи: с 2,78 койко-дня на одного жителя в 2012 году до 2,35 койко-дня в 2015 году (или на 0,43 койко-дня), в рамках базовой программы ОМС – с 1,894 до 1,59 соответственно (или на 0,304 койко-дня).

• Снижение указанного норматива предполагает структурные преобразования в системе оказания медицинской помощи как за счёт переноса объёмов стационарной помощи на амбулаторный этап (поликлиники, дневные стационары), так и сокращения избыточного коечного фонда.

• Вместе с тем рост объёмов медицинской помощи в амбулаторных условиях и в условиях дневных стационаров является не настолько значительным, как сокращение стационарной помощи. Так, число пациенто-дней на одного жителя увеличивается с 0,59 в 2012 году до 0,71 в 2015 году (или на 0,12 пациенто-дня), в рамках базовой программы ОМС – с 0,49 до 0,59 соответственно (или на 0,1 пациенто-дня).

Изменение нормативов объема медицинской помощи в РТ

Посещений на 1 застрахованного

8,962


с профилак-тической целью

2,04

Посещений на 1 застрахованного по неотложной медицинской

помощи 0,36

Обращений в связи с

заболеваниями на 1

застрахованного 1,9


7,43 – 8,57

Койко-дней на 1 застрахованного

1,74


1,894

Пациенто-дней на 1 застрахованного

0,49


0,52Посещений на 1 застрахованного


2,04


помощи 0,36






2,04


помощи 0,36






2,04


помощи 0,36


7,43 – 8,57






2,04


помощи 0,36


7,43 – 8,57






2,04


помощи 0,36


8,962


7,43 – 8,57






2,04


помощи 0,36


1,894


8,962


7,43 – 8,57






2,04


помощи 0,36


1,894


8,962


7,43 – 8,57






2,04


помощи 0,36


1,74


1,894


8,962


7,43 – 8,57






2,04


помощи 0,36


0,49Койко-дней на 1 застрахованного

1,74


1,894


8,962


7,43 – 8,57






2,04


помощи 0,36



1,74


1,894


8,962


7,43 – 8,57






2,04


помощи 0,36

Пациенто-дней на 1 застрахованного 2013 год

0,531

Пациенто-дней на 1 застрахованного 2012 год


2013 год 1,875

Койко-дней на 1 застрахованного 2012 год

1,923

Посещений на 1 застрахованного 2012 год

9,273

Посещений на 1 застрахованного 2013 год

8,688






2,071


помощи 0,367

Средние нормативы объема медицинской помощи на 2013-2015 гг. по Программе РТ

Виды медицинской помощи Единица измерения

В рамках базовой программы ОМС

В рамках Программы государственных гарантий

2013 год 2014 год 2015 год 2013 год 2014 год 2015 год

Скорая медицинская помощь вызов на 1 жителя - - - 0,318 0,318 0,318

Медицинская помощь в амбулаторных условиях

всего посещений на 1 жителя / 1 застрахованное лицо 8,688 8,688 8,688 9,182 9,182 9,182

посещение с профилактической целью на 1 жителя / 1 застрахованное лицо

2,071 2,071 2,071 2,197 2,197 2,197

посещение по неотложной медицинской помощи на 1 застрахованное лицо

0,367 0,367 0,367 0,367 0,367 0,367

обращение в связи с заболеваниями на 1 жителя / 1 застрахованное лицо

1,953 1,953 1,953 2,068 2,068 2,068

Медицинская помощь в условиях дневных стационарах

пациенто-дней на 1 жителя / 1 застрахованное лицо 0,531 0,531 0,531 0,644 0,644 0,644

Медицинская помощь в стационарных условиях

койко-дней на 1 жителя / 1 застрахованное лицо 1,875 1,875 1,875 2,416 2,416 2,416

Паллиативная медицинская помощь в амбулаторных условиях

посещений на 1 жителя - - - 0,007 0,007 0,007

Средние нормативы финансовых затрат по ТП ОМС на 2012-2015 гг.

Вид медицинской помощи Единица измерения

В рамках Программы госгарантий РТ В рамках Программы госгарантий РФ

2012 год (с учетом ср-тв на содерж.)

2013 год 2014 год 2015 год 2012 год(5 статей) 2013 год 2014 год 2015 год

Скорая медицинская помощь рублей на 1 вызов 1 257,50 1 257,50 1 257,50 1 435,60 1 507,40 1 582,80

Медицинская помощь в амбулаторных

условиях

рублей на 1 посещение 270,06 169,5

рублей на 1 посещение с профилактической целью 293,60 293,60 293,60 266,30 318,40 348,40

рублей на 1 посещение по неотложной медицинской помощи

346,10 346,10 346,10 340,90 407,60 445,90

рублей на 1 обращение в связи с заболеваниями 694,90 694,90 694,90 772,30 923,40 1 010,30

Медицинская помощь в условиях дневных стационаров

рублей на 1 пациенто-день 413,12 672,90 672,90 672,90 470,50 570,00 590,00 620,00

рублей на 1 случай применения всмпомогательных репродуктивных технологий

101 414,80 101 414,80 101 414,80 106 253,90 113 109,00 119 964,10

Медицинская помощь в стационарных условиях

рублей на 1 койко-день 1 146,87 1 851,30 1 851,30 1 851,30 1 167,00 1 756,20 2 034,20 2 428,80

Особенности формирования программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

• Утверждена новая классификация рекомендуемых способов оплаты медицинской помощи в разрезе условий её оказания:

• - при оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях;• - при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях;• - при оплате медицинской помощи, оказанной в условиях дневного

стационара;• - при оплате скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской

организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации).

• Из утверждённого на 2012 год перечня исключены неэффективные способы, например оплата по среднепрофильному койко-дню, что позволяет конкретизировать требования к территориальным программам ОМС в отношении выбора, ориентированного на результат способа оплаты.

Способы оплаты медицинской помощи

При оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях

по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу

объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за

обращение (законченный случай)

за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение,

за обращение (законченный случай)

по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся

лиц с учетом показателей результативности деятельности

медицинской организации, в том числе с включением расходов на медицинскую

помощь, оказываемую в иных медицинских организациях

При оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях

за законченный случай лечения заболевания

за законченный случай лечения заболевания, включенного в

соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические

группы заболеваний)

При оплате медицинской помощи, оказанной в условиях

дневного стационара

за законченный случай лечения заболевания

При оплате скорой медицинской помощи

по подушевому нормативу финансирования

за вызов скорой медицинской помощи

по подушевому нормативу финансирования

в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи

Медицинская помощь, предоставляемая в рамкахТерриториальной программы ОМС РТ

ТП ОМС включает виды медицинской помощи в объеме:- базовой программы ОМС;-сверх базовой программы ОМС.В рамках базовой программы ОМС оказываются:- первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь;- скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации); - специализированная медицинская помощь (за исключением высокотехнологичной

медицинской помощи в 2013 и 2014 годах).Сверх базовой программы ОМС оказывается медицинская помощь в

амбулаторных условиях при:- заболеваниях, передаваемых половым путем, наркологических заболеваниях,

туберкулезе, психических расстройствах и расстройствах поведения (при отсутствии профильных амбулаторно-поликлинических отделений или специализированных диспансеров на территории муниципального района, городского округа);

-проведении профилактических медицинских осмотров на предмет выявления лиц, допускающих немедицинское потребление наркотических средств и психотропных веществ

В 2013 году из подраздела ТП ОМС «Сверх БП ОМС» исключена оплата:- проведения сезонных осмотров персонала, направляемого на работу в детские

оздоровительные учреждения;•медицинского освидетельствования граждан, желающих стать усыновителями,

опекунами (попечителями) или приемными родителями.

Особенности порядка формирования планового задания и оплаты первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях (кроме ФАП)

• Формирование планового задания и оплата первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях производится:

• - по тарифам на 1 обращение при оказании медицинской помощи по поводу заболевания;

• - по тарифам на 1 посещение при оказании медицинской помощи с профилактической целью;

• - по тарифам на 1 посещение при оказании медицинской помощи в неотложной форме.

• К обращениям по поводу заболевания относятся только законченные случаи лечения заболевания (законченные случаи поликлинического обслуживания по поводу лечения заболевания – СПО), при кратности не менее двух врачебных посещений к врачу одной врачебной специальности по поводу одного и того же основного заболевания и выполнении диагностических и лечебных мероприятий в соответствии со стандартами/протоколами/клиническими рекомендациями.


• В случаях, если в рамках законченного случая лечения заболевания были разовые посещения пациента к врачам других специальностей, в том числе выполненные в соответствии со стандартами/протоколами\клиническими рекомендациями, указанные посещения формируются в реестрах счетов и оплачиваются по стоимости профилактических посещений соответствующих врачебных специальностей при обязательном оформлении отдельных Талонов амбулаторного пациента на каждое посещение.

• В количество посещений, входящих в обращение по поводу заболевания, не входят посещения в связи с оказанием неотложной помощи.


• К посещениям в связи с оказанием медицинской помощи в неотложной форме относятся виды посещений при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, без явных признаков угрозы жизни пациента.

• В состав тарифов посещений в связи с оказанием неотложной помощи входят расходы на обеспечение граждан необходимыми лекарственными препаратами с целью снятия неотложного состояния пациента.

• Посещения в связи с оказанием медицинской помощи в неотложной форме не включаются в состав посещений случаев поликлинического обслуживания по поводу заболевания и должны быть оформлены в виде отдельного Талона амбулаторного пациента.


• К посещениям при оказании медицинской помощи с профилактической целью относятся следующие виды посещений:

• а) центров здоровья;• б) в связи с диспансеризацией определенных групп населения;• в) в связи с диспансерным наблюдением (в том числе разовые посещения при

диспансерном наблюдении по заболеванию);• г) в связи с профилактическими медицинскими осмотрами в соответствии с

порядками, утверждаемыми Министерством здравоохранения Российской Федерации, патронажем;

• д) медицинских работников, имеющих среднее медицинское образование, ведущих самостоятельный прием;

• е) с иными целями (разовые посещения по поводу заболевания, связанные с диагностическим обследованием, направлением на консультацию, госпитализацию, в дневной стационар, получением справки, санаторно-курортной карты и других медицинских документов, патронаж, оформление рецепта льготным категориям граждан);

• д) в связи с оказанием паллиативной медицинской помощи.


• Оплата первичной специализированной медико-санитарной помощи при стоматологических заболеваниях производится по персонифицированным реестрам счетов по соответствующим утвержденным в установленном порядке тарифам стоимости условной единицы труда (УЕТ) для видов посещений или обращения по поводу заболевания с дальнейшим формированием в персонифицированных реестрах счетов количества посещений либо обращений и стоимости оказанных медицинских услуг в следующем порядке:

• - при оказании медицинской помощи с профилактической целью - количества посещений пациента-физического лица с учетом 1,5 УЕТ за одно условно-физическое посещение;

• - при оказании медицинской помощи в неотложной форме - количества посещений пациента-физического лица с учетом 1,0 УЕТ за одно условно-физическое посещение;

• - при оказании медицинской помощи по поводу заболевания - количества обращений пациента-физического лица с учетом 9,3 УЕТ за одно условно-физическое обращение.

Особенности формирования программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской

помощи

• Финансовое обеспечение скорой медицинской помощи (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи) в 2013-2014 годах осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования.

• Объем скорой медицинской помощи по базовой программе обязательного медицинского страхования определяется исходя из норматива объема скорой медицинской помощи (0,318 вызова на 1 застрахованное лицо) и численности застрахованных лиц.

• Оказание скорой медицинской помощи не застрахованным и не идентифицированным в системе ОМС гражданам осуществляется за счет бюджетных ассигнований бюджета Республики Татарстан в рамках средств, предусмотренных на оплату медицинской помощи, оказанной незастрахованному контингенту населения.

Особенности финансирования скорой медицинской помощи

• Виды вызова скорой медицинской помощи будут подразделяться в зависимости от особенностей территориального расположения станций (отделений) скорой медицинской помощи (дальность обслуживания с учетом протяженности района, наличие дополнительных выплат к заработной плате медицинского персонала, работающего в сельской местности, обслуживание трассы М7).

• Порядок выбора конкретной станцией (отделением) скорой медицинской помощи вида тарифа вызова скорой медицинской помощи в зависимости от особенностей территориального расположения определяется установленным плановым заданием по Территориальной программе ОМС РТ.

Особенности финансирования скорой медицинской помощи

• Тарифы видов вызова скорой медицинской помощи подразделяются в зависимости от профиля бригады скорой помощи на:

• - вызовы общепрофильные;• - вызовы фельдшерские;• - вызовы интенсивной терапии;• - вызовы при невротических расстройствах, связанных со стрессом, расстройствах

поведения.• При проведении медицинской эвакуации (транспортировки) пациента из медицинской

организации, в которой отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи, в другую медицинскую организацию будет использоваться вид вызова скорой медицинской помощи «Медицинская эвакуация с целью транспортировки пациента».

• К указанному виду вызова скорой медицинской помощи относятся вызовы для транспортировки пациента в целях спасения жизни и сохранения здоровья (женщин в период беременности, родов, послеродовый период и новорожденных, лиц, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий).

• Медицинская эвакуация с целью транспортировки пациента осуществляется выездными бригадами скорой медицинской помощи с проведением во время транспортировки мероприятий по оказанию медицинской помощи, в том числе с применением медицинского оборудования (пункт 6 статьи 35 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»)

Тарифы на медицинские услуги в рамках ТП ОМС РТ

• Как и в 2012 году тарифы на медицинские услуги будут состоять из двух частей – базовые тарифы и коэффициенты (повышающие и индивидуальные).

• В базовую часть тарифа входят все виды затрат (кроме капитального ремонта и приобретения оборудования стоимостью свыше 100 тысяч рублей).

• Базовая часть тарифа всех медицинских услуг в системе ОМС – единая для всех медицинских организаций, участвующих в реализации ТП ОМС РТ, в том числе иных форм собственности.

• Индивидуальные коэффициенты утверждаются (как и в 2012 году) в разрезе:• - медицинских организаций – юридических лиц и их структурных

подразделений;• - условий оказания медицинской помощи (круглосуточный, дневной

стационары, амбулаторно-поликлиническая помощь)

Тарифы на оплату медицинских услуг в рамках ТП ОМС

• Тарифы на оплату медицинских услуг в амбулаторных условиях (посещения с профилактической целью и в связи с оказанием неотложной помощи и обращения по поводу заболевания) (кроме посещений в ФАП) включают денежные выплаты стимулирующего характера:

• - врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым, врачам общей практики (семейным врачам), медицинским сестрам участковым врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, медицинским сестрам врачей общей практики (семейных врачей);

• - врачам-специалистам и специалистам со средним медицинским образованием, участвующим в реализации мероприятий по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи.

• Тарифы на оплату медицинских услуг в амбулаторных условиях при оказании медицинской помощи в ФАП включают расходы на денежные выплаты стимулирующего характера медицинскому персоналу ФАПов.

• Тарифы на оплату медицинских услуг при оказании скорой медицинской помощи вне медицинской организации дополнительно включают расходы на денежные выплаты стимулирующего характера врачам, фельдшерам и медицинским сестрам скорой медицинской помощи.

• Тарифы на оплату медицинских услуг при оказании круглосуточной стационарной помощи включают расходы на денежные выплаты стимулирующего характера врачам и среднему медицинскому персоналу, оказывающим медицинские услуги в отделениях анестезиологии-реанимации и палатах реанимации и интенсивной терапии.


• Тарифы на оплату медицинских услуг врачами акушерами-гинекологами с проведением цитологического скрининга включают расходы на проведение микроскопического исследования влагалищных мазков на атипичные клетки (онкоцитология).

•В тариф вида посещения с профилактической целью «Посещения к среднему медицинскому персоналу смотровых кабинетов при проведении цитологического скрининга» включены расходы только на проведение микроскопического исследования влагалищных мазков на атипичные клетки (онкоцитология).

•Тарифы на оплату медицинских услуг врачами акушерами-гинекологами с выполнением исследований на внутриутробные инфекции для беременных, в том числе беременных группы риска, включают расходы на проведение необходимых видов исследований.


•В состав тарифа койко-дня дневных стационаров, развернутых на базе круглосуточных стационаров и амбулаторно-поликлинических учреждений, организованных для оказания медицинской помощи больным эндокринологического, психоневрологического, фтизиатрического, онкологического профиля, детям, а также на койках нефрологии для больных, получающих лечение методом хронического амбулаторного диализа, включаются расходы на питание, если в дневных стационарах медицинских организаций питание организовано.

•В состав тарифа койко-дня круглосуточного стационара при оказании медицинской помощи детям включаются затраты на предоставление спального места и питания одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя, находившегося с ребенком до достижения им возраста 4 лет, а с ребенком старше данного возраста – при наличии медицинских показаний.

•В состав тарифов посещений в связи с оказанием неотложной помощи входят расходы на обеспечение граждан необходимыми лекарственными препаратами с целью снятия неотложного состояния пациента.


• В случае отсутствия врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) по объективным причинам (при неукомплектованности либо недостаточной укомплектованности медицинской организации, оказывающей первичную врачебную медико-санитарную помощь, или ее подразделений, повышение квалификации, увольнение и т.д.), при ведении самостоятельного приема специалистами сестринского дела (фельдшер, акушерка), в реестрах могут выставляться посещения, связанные с первичным доврачебным амбулаторным приемом, по соответствующим тарифам посещений либо обращений в разрезе указанных врачебных специальностей.

• Указанные посещения либо обращения, связанные с первичным доврачебным амбулаторным приемом, в реестрах счетов подлежат оплате только при возложении отдельных функций лечащего врача на фельдшера, акушерку приказом руководителя медицинской организации, в котором указываются, в том числе причины возложения на фельдшера, акушерку отдельных функций лечащего врача, перечень отдельных функций лечащего врача, возлагаемых на фельдшера, акушерку.

Основные положения в рамках оказания медицинской помощи

Впервые сделан акцент на сопутствующие заболевания:

Лечение сопутствующего заболевания проводится в случае его обострения, а также если оно влияет на тяжесть и течение основного заболевания.

Пациент имеет право на получение лечебного питания с учетом особенностей течения основного и сопутствующего заболеваний.

Выписка пациента из стационара и дневного стационара осуществляется после стабилизации лабораторных показателей патологического процесса основного заболевания и сопутствующего заболевания, оказывающего влияние на тяжесть и течение основного заболевания.


При оказании медицинской помощи частота и кратность медицинских услуг определяются лечащим врачом в соответствии со стандартами медицинской помощи с учетом клинической ситуации, медицинских показаний и индивидуальных особенностей пациента.

В случае, если медицинские услуги и (или) лекарственные препараты, установленные стандартом с частотой предоставления 1, не показаны пациенту, то они ему не назначаются, что обосновывается соответствующей записью в медицинской карте стационарного больного.

Обеспечение граждан лекарственными препаратами и изделиями медицинского назначения

Новое:Назначение и применение лекарственных препаратов, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи и (или) Перечень ЖНВЛ, допускаются в случае наличия медицинских показаний по решению врачебной комиссии. Обеспечение лекарственными препаратами, медицинскими изделиями при оказании первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях производится за счет личных средств граждан, за исключением случаев оказания медицинской помощи гражданам, которым предусмотрено безвозмездное обеспечение лекарственными препаратами и медицинскими изделиями, а также в экстренной и неотложной форме.Лечащий врач, рекомендуя лекарственный препарат, медицинское изделие, специализированный продукт лечебного питания или заменитель грудного молока, обязан информировать пациента о возможности получения их без взимания платы в соответствии с законодательством Российской Федерации.

п.13 глава V Программы на 2013 г. «Порядок обеспечения граждан лекарственными препаратами»

Сроки ожидания плановой медицинской помощи

Возможна очередность на прием к врачу-терапевту участковому, врачу-педиатру участковому; врачу общей практики (семейному врачу) до 3 дней при оказании медицинской помощи в плановой форме при отсутствии острого и обострении хронического заболевания.

Предельные сроки ожидания плановых консультаций врачей специалистов и диагностических исследований:

-при оказании первичной медико-санитарной помощи в медицинской организации по месту прикрепления пациента - не более 14 дней;

-при оказании амбулаторной помощи в консультативной поликлинике, специализированной поликлинике и диспансере - не более 1 месяца;

-проведение компьютерной и магнитно-резонансной томографии – не более 3 мес.

Порядок внеочередного оказания медицинской помощи:-плановая медицинская помощь в амбулаторных условиях оказывается гражданам

во внеочередном порядке по месту прикрепления. -плановые консультации, диагностические и лабораторные исследования

осуществляются в течение 7 дней с даты обращения, зарегистрированного у лечащего врача.

п.11, 12 «Сроки ожидания МП» Главы V Программы 2013г.


Очередность специализированной помощи•Плановая медицинская помощь в стационарных условиях оказывается в порядке очередности, которая зависит от :-тяжести состояния пациента, -выраженности клинических симптомов, требующих госпитального режима, активной терапии и круглосуточного медицинского наблюдения при условии, что отсрочка оказания медицинской помощи на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния здоровья и угрозу жизни пациента.•Максимальный срок ожидания не более 2 месяцев с момента обращения пациента.

Очередность оказания ВМП в плановой форме определяется Листом ожидания МО, оказывающей высокотехнологичную медицинскую помощь.

Очередность ВМП

ГУ «ТФОМС Республики Татарстан»

Благодарим за внимание

Documents

Нормативные документы, используемые при формировании Программы