Доцент А.Н.СтояновКафедра нейрохирургии

и неврологии Одесского

Национального медицинского университета

СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ЧМТ

Инвалиды от всех травмИнвалиды от всех травм70 тыс. взрослых70 тыс. взрослых (4,7 на

10 тыс. населения) 17,6 тыс. детей17,6 тыс. детей (6,2 на 10

тыс. населения )

400 на 100 000 населения в год. 50% - легкие ЧМТ. 20% не обращаются за помощью

В Украине ежегодно – 200 000 В Украине ежегодно – 200 000 человек получают ЧМТ, человек получают ЧМТ, 12,5 - умирают12,5 - умирают

• ЛЗЧМТ – 80 % ЛЗЧМТ – 80 %

(госпитализация до 72 ч для наблюдения а не для лечения в Н/Х стационаре)

• Ср.степени тяжести – 10 %• Тяжелая – 10 %

Локальная ЧМТЛокальная ЧМТ – контузионный очаг в месте – контузионный очаг в месте удара/противоудараудара/противоудара

Диффузная ЧМТДиффузная ЧМТ – – смещение/деформация полушарий смещение/деформация полушарий относительно фиксированного стволаотносительно фиксированного ствола

Диффузное аксональное повреждениеДиффузное аксональное повреждение

• 40% после ЛЗЧМТ посттравматический 40% после ЛЗЧМТ посттравматический (постконтузионный)(постконтузионный) синдром:синдром:

сочетание соматических когнитивных эмоц. проявленийсочетание соматических когнитивных эмоц. проявлений

(недели – годы)(недели – годы)

Обусловлен легким диффузнымОбусловлен легким диффузным аксональным аксональным повреждением + психогенными соц. факторамиповреждением + психогенными соц. факторами

ГБГБ

ГоловокруженияГоловокружения

БессонницаБессонница

РаздражительностьРаздражительность

Снижение концентрации внманияСнижение концентрации внмания

Чувствительность к внешним раздражителямЧувствительность к внешним раздражителям

Страхи, тревога ,депрессияСтрахи, тревога ,депрессия

• Изменения в головном и спинном мозге при закрытой травме черепа / Б. И. Шарапов. - Кишинев : Картя Молдовеняскэ, 1962. - 112 с.

85 лет 1928 (7435 -с момента Сотворения Мира)

Курако Ю.Л.Курако Ю.Л.

Александр Павлович КорольАлександр Павлович Король

Выполнение Всесоюзной программы С.90 «Черепно-мозговая травма» на Юге Украины

член Всесоюзной проблемной комиссии по теме: «Эпидемиология, принципы диагностики, особенности клиники и лечения черепно-

мозговой травмы».

• Підручник “Нервові хвороби”. – К., 2013 р.• А.С.Сон А.С.Сон глава «Черепно-мозговая травма»

Механизмы, теории ЧМТ• Удара/противоудара • Второй очаг в зоне противоудара (отрицательное давление)• Кавитационный механизм (Отрицательное давление → мгновенное

образование полостей (cavum) ч/з мс отрицательное давление сменяется повышенным. Резким толчком полости смыкаются → разрушения и кровоизлияния в их стенках. Очаги ушиба имеют конусовидную форму с вершиной направленной вглубь мозга).

• Ротационная – травма РФ → выключение сознания (время и глубина зависят от степени повреждения РФ).

• Ротационное смещение мозга – сложность рельефа черепа, оболочки – множественные очаги

• Удар ликворной волны по стенкам желудочков мозга – точечные кровоизлияния под эпендимой (особенно в местах сужения желудочковой системы) - в стенках III и IV желудочков, сильвиевого водопровода. (много РФ)

• Гидравлического (гидродинамического удара) • Значительная травма – деформация черепа (закон Паскаля –

несжимаемой жидкости) (изменение давления – колебания мозга)• Удар по движущейся голове (падения, автокатастрофа) вкл. все

описанные механизмы.

Разрыв аксонов

первичное повреждение ствола мозга

Летальность 80-90%

Подкорково-Подкорково-диэнцефальный, диэнцефальный, орально-стволовойорально-стволовой

ПодкорковыйПодкорковый Корковый, Корковый, корково-подкорковыйкорково-подкорковый

Дислокации головного мозга

• Эпидуральная гематома

Острая Субдуральная гематома

• Хроническая Субдуральная гематома

• Внутримозговаягематома

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В МОЗГЕ ПОСЛЕ ЧМТМОЗГЕ ПОСЛЕ ЧМТ

Рис.1. Интерстициальный отек вещества мозга крысы через 7 дней после ЧМТ. гематоксилин-эозин, х 100.

Рис.2 Гидропическая дистрофия нейронов в вентральном гиппокампе гематоксилин-эозин, х 100.

Рис.3 Венозное полнокровие сосудов гипоталамуса через 14 днейРис.4 Участок облитерации внутрижелудочковых пространств

• Смертность от ЧМТ – 2,8 на 10 000• Смертность от Инсульта – 3,2 на 10 000

Так все починалось…

3 место после сердечно- сосудистых и онкологических заболеваний, 1 место в молодом возрасте

В России – вышла на 2 место, обогнав онкологические заболеванияВ России – вышла на 2 место, обогнав онкологические заболеванияПо суммарному экономическому ущербу – 1 местоПо суммарному экономическому ущербу – 1 место

… так продовжується

ВОЗ - частота ЧМТ ежегодно увеличивается на 2%,ВОЗ - частота ЧМТ ежегодно увеличивается на 2%,отмечается нарастание частоты более тяжелых видов отмечается нарастание частоты более тяжелых видов

М/Ж 2:1 – 3:1 в 20-24 года 4:1 Повторная – в 5 раз чаще

• Длительность острого периода 3-8 недель

• П/острого до 6 месяцевОтдаленный период – годы, иногда всю жизнь

Около 1 млн. украинцев имеют группу инвалидности по причине ЧМТ

• Январь – март• Суббота, воскресенье,

понедельник• Вторая половина суток• 59,9% неработающие

КЛАССИФИКАЦИЯ ЧМТ

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

• Сотрясение ГМ• Ушиб ГМ

- лёгкой степени;

- средней степени;

- тяжёлой степени;• Сдавление ГМ

- с ушибом;

- без ушиба;• Диффузное аксональное повреждение ГМ• Сдавление головы

СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ЧМТ

ПРИБЛИЗИТЕЛЬНОЕ СООТВЕТСТВИЕ ТЯЖЕСТИ ЧМТ И НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ

ПО ШКГ

• Лёгкая ЧМТ – 13-15 баллов

• ЧМТ средней тяжести – 9-12 баллов

• Тяжёлая ЧМТ – меньше 8 баллов

• № 295 «Про заходи щодо поліпшення організації та підвищення якості нейрохірургічної допомоги населенню України»

• всі хворі з гострою ЧМТ, незалежно від її тяжкості, підлягають обстеженню в нейрохірургічних якнайкраще оснащених стаціонарах.

• Завдання догоспітального етапу (якнайшвидше довезти потерпілого із тяжкою ЧМТ живим до стаціонара) виконується особами, які не мають медичної підготовки.

• За даними проведеного епідеміологічного дослідження у 1983 р. у різних регіонах України на догоспітальному етапі загинуло 7,5 особи на 1000 потерпілих. Цей показник суттєво не змінився. Так, у 1995–1996 рр. на догоспітальному етапі загинули 7,3–7,8 людини на 1000 потерпілих (середні європейські показники — 3–4) із ЧМТ. Основною причиною смерті хворих були несумісні з життям пошкодження головного мозку, а також травматичний шок (співвідношення 1:1).

• Существенное значение имеет качество оказания медицинской помощи на месте происшествия (обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, остановка наружного кровотечения, иммобилизация, введение обезболивающих препаратов).

• В США показатель смертности от ЧМТ с 1980 до 1982 г. снизился на 24 % , что связывают обязательной подготовки водителей по оказанию первичной медицинской помощи ( MR Klauber и соавт.). 

• По Украине в специализированные нейрохирургические (нейротравматологические) отделения доставляют лишь 1/4 пострадавших с острой ЧМТ (Е.Г. Педаченко, А.М. Морозов). Большинство больных, особенно в сельской местности (на которую приходится 1/3 всех ЧМТ), госпитализируют в общехирургические, травматологические и неврологические стационары.

Посттравматическая эпилепсия

УДК 616.839-005№ держреєстрації 0111U003341Інв. №

Міністерство охорони здоров'я УкраїниОдеський національний медичний університет

(ОНМедУ)65082, м. Одеса, Валіховський пр., 2; тел. 7233324 факс 7232215

ЗАТВЕРДЖУЮПерший проректор

ОНМедУЧлен-кор. НАМН України,

д. мед. н., професор В.Й.Кресюн 2012.11

ЗВІТПРО НАУКОВО-ДОСЛІДНУ РОБОТУ

Особливості клінічного перебігу, оптимізація діагностики, лікування та реабілітації

посттраматичної епілепсіїВИВЧЕННЯ ОСОБЛИВОСТЕЙ СТАНУ ЦНС, ВНС ПРИ

ПОСТТРАВМАТИЧНІЙ ЕПІЛЕПСІЇ(проміжний)

Керівник НДР Зав. кафедри нейрохірургіїі неврології, д. мед. н, професор

А.С.СонВвідповідальнийВиконавець

О.М.Стоянов

У 55,4 % пацієнтів тривожні, а у 51,8 % депресивні симптоми були клінічно значущі.Емоційні розлади корелювали з тривалістю перебігу ПТЕ, у середньому через 6,7 та 8,0 років після ЧМТ.Наявність вегетативних кризів зареєстрована при частих епілептичних нападах (75,0 %), переважання за типом «панічних атак», було на тлі депресивних нашарувань.

4 випадки на 1000

Повторные сотрясения – энцефалопатия боксеров (нарушения функции ходьбы, атаксия)

Кулачная деменция боксеров (патологические изменения как при БА)

Перенесенная ЧМТ – повышает риск БА

супертяжеловес

Магомед

Абдусаламов

Посттравматическая энцефалопатия Т.90

Сохранение общемозговых жалоб в сочетании с нейропсихологическими нарушениями КТ,МРТ – очаговые изменения

Михаэль Шумахер, 45 летгонщик формулы-1

• Повторнаея травматическая гематома в левом полушарии

• С 29 декабря - кома

Скорость клюва – 2000 км в час!

В среднем барабанит около 12 000 раз в день.

основание клюва «утоплено» в костях черепа и окружено костной губчатой тканью (демпфер).

• практически отсутствует субарахноидальное пространство (исключена подвижность мозга и формирование ушиба по механизму противоудара).

• малая масса мозга и большая площадь его соприкосновения с передними отделами внутренней поверхности черепа

• «Сотрясение головного мозга начинается там, где кончается сознание»

• У детей дошкольного возраста картина ЧМТ «размытая»,

почти отсутствует потеря сознания при ЧМТ • ОЧМТ частота потери сознания меньше, чем при ЗЧМТ.

• «феномен вундеркиндов» - ранняя миелинизация волокон ЦНС. Полная миелинизация волокон детского мозга --- клиника ЧМТ становится идентичной «взрослой».

Быстропроходящие симптомы при сотрясении мозга

• Нистагм;Нистагм;• Слабость конвергенции;Слабость конвергенции;• С-м Седана;С-м Седана;• С-м Гуревича-Мана;С-м Гуревича-Мана;• Тремор пальцев вытянутых рук;Тремор пальцев вытянутых рук;• Асимметрия лица;Асимметрия лица;• Снижение роговичных рефлексов;Снижение роговичных рефлексов;• Сухожильная Сухожильная гипер- и гипоанизорефлексия;гипер- и гипоанизорефлексия;• Снижение брюшных рефлексов;Снижение брюшных рефлексов;• Мышечная гипотония;Мышечная гипотония;• С-м Маринеску-Радовичи.С-м Маринеску-Радовичи.

Симптом СеданаПопытка к конвергенции глаз сразу же сменяется их расходящимсякосоглазием (временной дивергенцией)

Михаил Осипович (Иосифович) Гуревич 1878-1953

• Симптом Гуревича–Манна Усиление головной боли при открывании глаз и движениях глазных яблок в остром периоде!!! ЧМТ, свидетельствующее о раздражении мозговых оболочек.

• Cимптом Гуревича-Манна(окулостатический феномен Гуревича)тенденция к падению назад при конвергенции и взгляде вверх и к падению вперед при дивергенции и взгляде вниз (стоек – годы!! после ЧМТ)

• Симптом Гуревича – потеря равновесия при движениях взора, сопровождающегося шумом в ушах головокружением и недостаточность кровообращения в ВББ

Зограбяна (опущенной головы) симптом

• уменьшение интенсивности головной боли при переводе больного в положение Тренделенбурга при пониженном давлении цереброспинальной жидкости

• Уменьшение головной боли через 10–15 мин после поднятия ножного конца кровати после закрытой травмы головы.

Сурен Гегамович

Основные симптомы ушиба мозга

• Общемозговая симптоматикаОбщемозговая симптоматика (как правило характерна длительная потеря сознания);

• Очаговая симптоматикаОчаговая симптоматика (зависит от зоны поражения);

• Менингиальная симптоматикаМенингиальная симптоматика (в следствии нарушения целостности конвекситальных сосудов с явлениями субарахноидального кровотечения).

Ушиб головного мозга легкой степени

• - потеря сознания (от нескольких минут до десятков минут) • -возможна амнезия кон-, ретро-, антероградная;• -тошнота, рвота (повторная);

• -после восстановления сознания типично - головокружение, головная боль, слабость, шум в ушах;

• -приливы крови к лицу, потливость, другие вегетативные проявления и нарушения сна;

• -жизненно важные функции без особенностей;• возможна тахи- или брадикардия;• -неврологическая симптоматика мягкая (клонический

нистагм, лёгкая анизокория, признаки пирамидной недостаточности, менингеальные симптомы и др). регрессируют на 2-3 недели после ЧМТ.

Ушиб головного мозга средней степени

• Потеря сознания до десятков минут – часов;• Выраженная амнезия: кон-, ретро-, антероградная;• Головная боль;• Многократная рвота;• Нарушения психики;• Возможно нарушение жизненно важных функций ( бради-,

тахикардия; повышение АД, тахипное без нарушения ритма дыхания и проходимости трахеобронхиального дерева, субфебрилитет);

• Менингиальные симптомы;• Чёткая очаговая симптоматика, которая определяется

локализацией ушиба (зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы конечностей, нарушение чувствительности, речи и др.), которые постепенно исчезают в течении 2 – 5 недель. Иногда возникают стволовые симптомы.

Ушиб головного мозга тяжелой степени

• Потеря сознания от нескольких часов до нескольких недель;

• Часто психомоторное возбуждение;• Тяжёлая, неврологическая симптоматика,

доминируют стволовые симптомы;• Часто возникают генерализованные или

фокальные эпиприступы;• Очаговые симптомы регрессируют медленно и

неполностью;• Грубые остаточные явления, в первую

очередь, со стороны двигательной и психической сферы.

Диффузное аксональное повреждение мозга

• Специфическая очень тяжёлая форма ЧМТ - множественные разрывы аксонов в стволе мозга.

• Длительное коматозное состояние;• Кома сопровождается децеребрацией и декортикацией;• Вариабельность мышечного тонуса – от диффузной

мышечной гипотонии до гормеотонии;• Грубые стволовые симптомы – парез взгляда вверх,

снижение или отсутствие корнеальных рефлексов, двустороннее угнетение или выпадение глазодвигательного рефлекса и др.;

• Менингиальный синдром;• Пирамидно – экстрапирамидные двигательные

нарушения;• Нарушения дыхания, вегетативные нарушения;• Часто кома переходит в вегетативное состояние;• Остаются грубые симптомы выпадения, значительное

место занимают психические нарушения.

Сдавление головного мозга• Опасное наростание через время или сразу после Опасное наростание через время или сразу после

травмы травмы общемозговых или очаговых симптомов;общемозговых или очаговых симптомов;

Причины сдавления головного мозга при ЧМТПричины сдавления головного мозга при ЧМТ

• Внутричерепные гематомы;Внутричерепные гематомы;• Вдавленные переломы костей черепа;Вдавленные переломы костей черепа;• Субдуральные гигромы;Субдуральные гигромы;• Пневмоцефалия;Пневмоцефалия;• Посторонние предметы;Посторонние предметы;• Отёк или набухание головного мозга, в Отёк или набухание головного мозга, в

следствие тяжёлого ушиба.следствие тяжёлого ушиба.

Клиническая картина сдавления мозга

(в первую очередь гематомами)

• наличие светлого промежутка (период относительного благополучия)

• анизокория с мидриазом на стороне сдавления• брадикардия• гемипарез или гемиплегия на стороне,

противоположной сдавлению• эписиндром (особенно при вдавленных

переломах, ушибе мозга и хронических гематомах)

Клинические формы внутричерепных гематом

В зависимости от времени клинической манифестации :

• острые – до 3 суток• подострые – до 2-х недель• хронические – более 2-х недель

Переломы основания черепа• Переломы основания черепа (ПОЧ).

Тяжелая и среднетяжелая ЧМТ. повреждение базальных отделов, ствола мозга и ЧН. Переломы передней, средней и задней черепных ямок.

• Переломы передней черепной ямки в области окологлазничной клетчатки ("симптом очков"), назальная ликворея, иногда подкожной эмфиземой, повреждением обонятельного, зрительного или глазодвигательного нервов, травмой диэнцефальных отделов мозга.

• Переломы средней черепной ямки через пирамиды височной кости, параселлярные структуры, отверстия основания черепа. Кровотечения из уха, ликворея, кровоподтеки в области сосцевидного отростка (симптом Бэттла) и височной мышцы. Симптомы поражения гипоталамо-гипофизарных отделов мозга.

• Переломы задней черепной ямки - бульбарная симптоматика,

нарушением жизненно важных функций,

а также повреждением каудальных ЧН.

Алгоритм оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе

1) Оценка тяжести травмы.

2 Проведение реанимационных мероприятий, остановка наружного кровотечения, иммобилизация переломов.

3) Контроль за витальными функциями и поддержание их до поступления больного в специализированный стационар:

а) создание свободной проходимости дыхательных путей (укладка пострадавшего, выведение челюсти, введение воздуховода, при необходимости интубация трахеи и проведение ИВЛ);

б) пункционная катетеризация вены с проведением внутривенных инфузий;

в) стабилизация шейного отдела позвоночника;

4. Во время транспортировки необходим постоянный контроль глубины коматозного состояния, уровня АД, ЧСС, ЧД.

1. ИВЛ - в режиме нормовентиляции.

2. Снижение энергетических потребностей мозга и защита его от вторичной гипоксии: оксибутират Na с тиопенталом Na.

3. Гемодиллюция, улучшение микроциркуляции: реополиглюкин, пентоксифилин.

4. Улучшение мозгового кровотока: сермион, нимотоп, L-лизин эсцинат.

5. Восстановление проницаемости клеточных мембран: L-лизин эсцинат, дексазон.

6. Восстановление метаболизма головного мозга луцетам7. Отказ от дегидратационной терапии.

При диагностике преобладания При диагностике преобладания набуханиянабухания мозга. мозга.

Черний В. И., Городник Г. А. Острая церебральная недостаточность. – К.: Здоров’я, 2001. – 245 с

Терапия сочетанной формы отек-набуханиеТерапия сочетанной формы отек-набухание

Черний В. И., Городник Г. А. Острая церебральная недостаточность. – К.: Здоров’я, 2001. – 245 с

1.  Создание охранительного торможения мозга и снижение его энергетических потребностей.

2. Восстановление функции мембран (L-лизин эсцинат).

3. Восстановление мозгового кровообращения: препараты для улучшения микроциркуляции и объемного мозгового кровотока.

4. Повышение тонуса венозных сосудов, улучшение венозного оттока

5. Дегидратация ткани мозга: осмотические диуретики (с осторожностью), салуретики.

6. Восстановление метаболизма мозга.

4)4) профилактика и лечение отека-набухания головного мозга профилактика и лечение отека-набухания головного мозга

 

•·  лазикс – в/в 0,3-1,4 мг/кг в сутки; •·маннитол - в/в капельно 0,25-1 г/кг в сутки при диагностике преобладающего отека мозга.·  •10 - 20 % раствор аальбуминальбумина, в/в капельно в дозе 3-6 мл/кг в сутки. •· L-лизина эсцинат (водорастворимая соль сапонина эсцина из семян конского

каштана и аминокислоты L-лизина), в/в 10-20 мл в сутки в течение 5-7 дней.