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中央健康保險局中區業務組與 中區全體醫院聯繫會議. 醫療費用一科 101 年 12 月 26 日. 大 綱. 報告案一：中區醫院醫療費用申報概況 報告案二： 101 年第 1-2 季醫院總額管理方案 執行成果及檢討 報告案三： 102 年醫院總額管理方案 報告案四：專案報告 報告案五：轉請配合事項. 中區醫院醫療費用申報概況. 101 年第 2 季醫院總額點值. 101 年第 3 季 醫療費用點數 申報概況. 101 年第 3 季門住診 藥費 申報概況. 101 年第 3 季 特定項目藥費 申報概況. 門住診化療藥品成長率各分區比較. - PowerPoint PPT Presentation
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中央健康保險局中區業務組與中區全體醫院聯繫會議醫療費用一科
101年 12月 26日1
大 綱大 綱
2
報告案一中區醫院醫療費用申報概況報告案二 101年第 1-2季醫院總額管理方案 執行成果及檢討報告案三 102年醫院總額管理方案報告案四專案報告報告案五轉請配合事項
中區醫院醫療費用申報概況中區醫院醫療費用申報概況
3
101101 年第年第 22 季醫院總額點值季醫院總額點值
4
結算季別 項目 台北 北區 中區 南區 高屏 東區 全局101年 浮動點值 0830
5 0920
2 0875
1 0887
5 0933
4 0916
6 0880
6
第 1 季 平均點值 09097
09391
09255
09334
09549
09432
09278
101年 浮動點值 08723
09495
08876
09181
09320
08673
08980
第 2 季 平均點值 09282
09508
09314
09473
09537
09201
09382
101101 年第年第 33 季季醫療費用點數醫療費用點數申報概況申報概況
5
項目 特約類別 門診 住院 門住診當期申報點數( 百萬 )
醫學中心 4016 3589 7605區域醫院 3400 3426 6825地區醫院 2064 1532 3596合計 9480 8547 18026
當期成長率( 較去年同期 )
醫學中心 893 259 584區域醫院 292 -053 116地區醫院 -094 194 027合計 448 120 290
101101 年第年第 33 季門住診季門住診藥費藥費申報概況申報概況
6
項目 特約類別 門診 住院 門住診當期申報點數( 百萬 )
醫學中心 2002 547 2549區域醫院 1220 393 1614地區醫院 698 145 844合計 3920 1086 5006
當期成長率( 較去年同期)
醫學中心 888 -016 680區域醫院 -124 -571 -236地區醫院 -712 154 -574合計 247 -203 146
101101 年第年第 33 季季特定項目藥費特定項目藥費申報概況申報概況
7
項目 特約類別 癌症化學治療藥費
門診重症且大於6000以上處方藥費
一般藥費單價
當期申報點數人數 ( 千 ) 27 19 3080點數 ( 百萬 ) 763 189 3356
單價 28381
9746
1090 當期成長率( 較去年同
期 )
人數 1151 788 336點數 1838 359 -305單價 616 -398 -620
lsaquorsaquo8
門住診化療藥品成長率各分區比較門住診化療藥品成長率各分區比較
8
2012Q3門住診化療藥品成長率各分區比較
人數 每人藥費 醫令點數
( )百萬 人數 每人藥費 醫令點數台北 58 671 4146 240- 113 7 60 -0 78 6 76北區 17 416 1364 1 282 59 8 50 4 71 13 61中區 31 315 1576 2 355 118 5 30 8 35 14 09南區 21 422 1584 1 264 76 7 98 4 06 12 37高屏 22 887 1083 666- 15 4 97 -2 38 2 47總計 154 550 9868 1 999 380 6 82 1 14 8 93
成長值 成長率分區 人數
101101 年第年第 33 季門住診季門住診診療費診療費申報概況申報概況
9
項目 特約類別 門診 住院 門住診當期申報點數( 百萬 )
醫學中心 1579 1249 2828區域醫院 1568 1219 2787地區醫院 835 569 1404合計 3982 3037 7020
當期成長率( 較去年同期 )
醫學中心 618 195 427區域醫院 326 053 205地區醫院 -041 394 131合計 359 174 278
10
101101 年第年第 11 季季 _CT_CT或或 MRIMRI 利用率利用率
分區MRI檢查後 30天及 90天內 CT MRI利用率( 依部位別 )
CT檢查後 30天及 90天內 CT MRI利用率( 依部位別 )跨院 (DA_980) 同院 (DA_981) 跨院 (DA_982) 同院 (DA_983)30天內 90天內 30天內 90天內 30天內 90天內 30天內 90天內
台北 304 721 236 559 637 1174 494 947
北區 196 467 132 331 576 982 388 721
中區 385 724 295 546 672 1170 469 871
南區 217 496 156 364 429 906 307 705
高屏 208 543 134 376 567 1039 301 673
醫院層級申報醫院層級申報費用點數費用點數成長趨勢成長趨勢
11
( 單位百萬 )
診別 2010Q3 2010Q4 2011Q1 2011Q2 2011Q3 2011Q4 2012Q1 2012Q2 2012Q3
門診 8500 8615 8444 8873 9073 9063 8915 9325 9480
住院 8372 8358 8197 8527 8445 8580 8317 8690 8547
門住診 16872 16974 16641 17400 17519 17643 17232 18015 18026
醫院層級申報醫院層級申報門診費用點數門診費用點數成長趨勢成長趨勢
12
項目 2010Q3 2010Q4 2011Q1 2011Q2 2011Q3 2011Q4 2012Q1 2012Q2 2012Q3 件數 ( 千 ) 5116 5090 5042 5262 5267 5251 5306 5490 5372每件點數 1661 1693 1675 1686 1723 1726 1680 1699 1765每件診療 711 712 677 717 730 728 717 744 741每日藥費 5528 561 5663 5654 5757 5674 5459 5535 5712
醫院層級申報醫院層級申報住院費用點數住院費用點數成長趨勢成長趨勢
13
項目 2010Q3 2010Q4 2011Q1 2011Q2 2011Q3 2011Q4 2012Q1 2012Q2 2012Q3 件數 ( 千 ) 166 159 162 165 167 164 163 166 164每件點數 50418 52563 50746 51711 50650 52165 51081 52274 52164每日點數 5116 5173 5256 5229 5218 5280 5312 5255 5294每件住院日 986 1016 966 989 971 988 962 995 985
101101年年 1-21-2 季醫院總額管理方季醫院總額管理方案案執行成果及檢討執行成果及檢討
14
單價指標項目單價指標項目
15
項目
住院每人次平均非藥費單價 門診每人平均非藥費單價 門住診每人平均一般藥費單價101Q2 101Q1 101Q2 101Q1 101Q2
總家數 84 107 106 107 106
達成家數 58 65 60 89 84
達成率 69 61 57 83 79核減點數 ( 萬 ) -1470 -5490 -6980 -330 -490
醫院層級醫院層級101101 年第年第 22 季季門診申報單價門診申報單價成長概況成長概況 (( 比較去年同期比較去年同期 ))
16
分區 人數 醫療費用點數每人醫療費用點數
每人診療點數 每人藥費點數
每日藥費點數 台北 349 371 021 299-330-457
北區 419 517 093 233-152-243
中區 349 509 154 313-067-213
醫院層級醫院層級101101 年第年第 22 季季住診申報單價住診申報單價成長概況成長概況 (( 比較去年同期比較去年同期 ))
17
分區 人數 醫療費用點數 每人醫療費用點數
每人診療點數 每人藥費點數
每日藥費點數 每日醫療費用點數 每人住院日
台北 -080
-140
-060011
-457
-346056
-116
北區 -171
-151021108
-578
-524077
-056
中區 086195108148 -160
-212055053
特定項目特定項目
18
特定項目 核減點數101Q1 101Q2
呼吸器管理 900 1300
3 千萬點以下醫院 0 0急重症 0 0
癌症化學治療藥費 2600 1200門診重症且大於 6000以上處方藥費 0 0
( 單位萬 )
品質指標項目品質指標項目
19
達成率 家數 家數占率101Q1 101Q2 101Q1 101Q2
25以下 32 31 30 29 25~49 37 37 35 35 50~74 35 27 33 25 75以上 3 11 3 10總計 107 106 100 100增加點數 ( 萬 ) 9300 10800
審查結果審查結果
20
核減率 418 379
整體檔案分析核減點數 ( 萬 ) 38900 30800
分級審查送審比率家數占率 點數占率
101Q1 101Q2 101Q1 101Q20 58 44 2870 282010 17 70030 2 7 060 32050 3 3 540 64070 2 5 030 140100 42 30 6510 5380總計 107 106 100 100
102102 年延續年延續101101 年醫院總額管理方案年醫院總額管理方案
21
102102 年醫院總額管理模式年醫院總額管理模式
22
N
專業審查( 分級審查 )( 減量抽審 )單價指標鼓勵指標管理結果
是否達成預設點值 結算
特定項目（ 2 ）設定整體額度 特定項目（ 1 ）個別目標點數
結算
整體檔案分析核減點數( 申報數占率 04+成長貢獻率 06) 申報數占率及成長貢獻率不含代辦業務其他部門專款專用生產案件及特定項目
Y
專審核減檔案分析核
減
各季門住診申報資料
執行方式執行方式 __ 審查審查 (14)(14)
23
減量抽審 樣本月隨機樣本核減率回推 核定數
核減率分母為原始樣本數申復爭審流程依例行作業執行
分級審查
執行方式執行方式 __ 審查審查 (24)(24)
24
不含門診代辦業務案件急診品質提升方案獎勵點數生產案件提供矯正機關收容人醫療服務計畫點數
當季總申報數 分級審查基準值含送核補報及交付處方
當季未達分級審查基準值者前 3 季未經專業審查之醫院每年至少抽審 1季樣本月之送專審比率為隨機樣本數的 10核減結果回推至該季另外二個未審查月份抽審醫院名單及季別由本業務組隨機產生若門診或住診經專業審查結果樣本核減率大於 15(含 ) 則連續抽審該醫事類別
25
執行方式執行方式 __ 審查審查 (34)(34)
執行方式執行方式 __ 審查審查 (44)(44)
26
門診單張處方藥費小計大於 6000點且為重大傷病之藥費
非總額專款專用(
含交付處方)
分級審查基準值
急診檢傷分類 1 級或 2 級住院重大創傷及住院癌症手術之醫療費用點數長期使用呼吸器管理方案
門住診癌症化學治療藥費
之排外項目
整體檔案分析核減整體檔案分析核減基準值
門診代辦業務案件及急診品質提升方案獎勵點數
說明以上各項為 101年 1 月 1 日支付標準調整幅度全數之校正後數據資料 ( 以 101年第 2 季申報資料試算之 )
生產案件及提供矯正機關收容人醫療服務計畫點數
27
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (13)(13)
管理方案仍維持現行管理方案繼續執行照護品質審查評量表為供受評醫院及後續參與實地審查醫師了解以助於呼吸器照護醫療品質
提升增修評分說明及配分調整調整參與實地評量之審查醫師人數 自 102年起將現行參與實地評量之審查醫師人數由 3位調整為 2位平時考核監控指標合理病患來源比率操作型定義修改bull 分子來自合格上游病房之慢性呼吸照護病房新個案人次bull 分母慢性呼吸照護病房新個案人次 (原指標為呼吸器新個案 )
亞急性呼吸照護病房 (原RCC)與 ICU審查評量表配分調整
結構面配分由 24調降為 20呼吸治療師病床比調降 3護理人員照護病床比調降 1過程面配分由 56調高為 60呼吸治療師與護理人員照護品質各調增 2
評分說明增加相關專業人員評分內容文字說明
評分等級呼吸治療師與護理人員具 2年以上臨床經驗亦納入考量過程面評分四等級每等級分數調整
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (23)(23)
28
慢性呼吸照護病床 (原 RCW)與一般病房審查評量表配分調整
結構面 _呼吸治療師病床比調降 1分數移至過程面 _呼吸治療師對呼吸器設定與治療計畫及目標之適切性評分項目
過程面 _醫師呼吸治療師與護理人員之評分項目順序調整更符合實地審查流程評分說明
增列過程面指標項目之評分內容重點評分等級
過程面評分四等級每等級分數調整
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (33)(33)
29
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (2)(2)
30
項目199年第 1 季申報數 3 千萬點以下醫院之醫療費用點數（含交付處方）2急診檢傷分類 1 級或 2 級住院重大創傷及住院癌症手術之醫療費用點數3門住診癌症化學治療藥費4門診單張處方藥費大於 6000點且為重大傷病 ( 部分負擔代號 001)之藥費 ( 含交付處方 )設定整體額度
_ 整體 項目 3 101年各季基準值 (1+101年季平均人數成長率 ) 其他各項 101年各季基準值 (1+101 年季平均點數成長率 ) _ 個別醫院 項目 1 101年各季基準值 + 增減因素 其他各項沿用 101年各季基準值 _ 均攤各項整體超出點數 【 ( 申報數 iΣ申報數 i)04+(成長點數 iΣ成長點數 i)06】
31
執行方式執行方式 __ 單價管理單價管理住院每人次平均非藥費單價目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 5 成門診每人平均非藥費單價（含交付處方）目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 6 成門住診每人平均一般藥費單價（含交付處方）目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 5 成
單價指標
32
1以病例組合校正之住院案件出院後 14 日內再入院率 (TW-DRGs V32版 )
2以病例組合校正之住院案件出院後 3 日內急診率 (TW-DRGs V32版 )
3跨 (同 ) 院所門診同藥理醫療院所給藥日數重複率4門診糖尿病人論質計酬收案比例5醫院住院全人整合性照護計畫6長期照護機構住民醫療利用整合性照護計畫7精神科病人出院後 30 日內門診追蹤治療率8初期慢性腎臟病醫療給付改善方案之收案人數9 CT 或MRI影像交換上傳率（規劃中 )
鼓勵指標
指標逹成每項 005~015 當季送核總額內核定數
執行方式執行方式 __ 鼓勵指標鼓勵指標
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (13)(13)
33
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (23)(23)
增減因素
基礎 101年基準值
34
101年非藥費單價管理結果 ( 負值 5 成 )
101年藥費單價管理結果 ( 負值 5 成 )
101年品質指標管理結果 ( 全數反映 )
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (33)(33)
排除項目代辦業務及其他部門
特定項目
35
生產案件
專款專用
執行方式執行方式 __ 整體檔案分析核減整體檔案分析核減公式公式
36
整體檔案分析核減點數申報點數占率 04 成長貢獻率 06
申報點數占率 = 申報點數 iΣ申報點數 i成長貢獻率 = 成長點數 iΣ成長點數 i成長點數 = 申報點數 - 整體檔案分析基準值
申報點數排除項目比照整體檔案分析核減基準值排除項目為計算整體檔案分析核減之申報占率及成長貢獻率各季補報案件須於 次季第 2 個月的 10日 ( 含 ) 前受理完成逾期申報資料則累到次季併計
整體檔案分析核減點數 = 總核定數 -(總額 預估點值 )
執行方式執行方式 __ 整體檔案分析核減整體檔案分析核減回補機制回補機制
37
計算方式整體檔案分析核減點數與總申報點數比值大於 25以上之醫院超出 25以上的點數進行回補回補以
5成為上限全區回補點數上限設定 6千萬點
各季預估點值設定為 094如遇足以影響點值之突發狀況得加開聯繫會議決定預設點值調整事宜
102102 年醫院總額管理預估點值設定年醫院總額管理預估點值設定
38
以行政院研究發展考核委員會 91年「偏遠地區設置公共資訊服務站策略規劃」報告書中認定為偏遠程度低 ( 新社鄉東勢鎮竹塘鄉溪州鄉芳苑鄉大城鄉福興鄉集集鎮水里鄉竹山鎮 ) 及偏遠程度高 ( 和平鄉魚池鄉仁愛鄉國姓鄉鹿谷鄉中寮鄉信義鄉 ) 之保險對象以戶籍檔實際參與照護比率依醫療費用權重校正（偏遠程度低 12偏遠程度高 16）之結果占該醫院醫療費用40以上之醫院102年偏遠地區醫院名單比照 101年醫院總額結算執行架構偏遠地區認定原則辦理前開計算方式改以 101年 1-6月醫療費用重新計算並依權重校正後占該醫院醫療費用 40以上之醫院為符合對象計有 10家
本轄區本轄區 102102 年醫院總額結算執行架構年醫院總額結算執行架構偏遠地區認定原則偏遠地區認定原則
39
專案報告專案報告
40
安寧共照執行概況安寧共照執行概況
4141
自 100年 4 月實施之「安寧共同照護」試辦方案使重症末期患者有安寧療護需求但無法入住安寧病房時由安寧療護醫療團隊至病床旁提供照護而原醫療團隊仍持續提供住院照護使病人無需入住安寧病房亦可得到安寧照護
計畫內容計畫內容
42
透過安寧共同照護計畫建立醫院安寧療護推動政策提高醫護人員病人及家屬對安寧療護的認知進而增加醫護人員之照護技能擴大安寧療護的效益減少生命末期無效的醫療行為避免產生排擠效應而造成醫療品質下降及醫療資源分配不均
計畫目標計畫目標
43
癌症運動神經元老年期及初老期器質性精神病態其他大腦變質心臟衰竭慢性氣道阻塞他處未歸類者肺部其他疾病慢性肝病及肝硬化急性腎衰竭未明示者慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
收案對象（末期病患）收案對象（末期病患）
44
醫院應填具「安寧共同照護計畫」申請書向分區業務組提出申請經同意後始可申報醫院需成立「安寧共同照護小組」安寧共照負責醫師及專任護理人員至少各 1名視必要得增設社工心理師宗教師或志工等小組成員需受過安寧療護教育訓練基礎課程時數 80小時（含）以上繼續教育課程時數每年 20小時
參與院所及醫事人員資格參與院所及醫事人員資格
45
101年共計 20家醫院參與本方案（醫學中心 4 家區域醫院 13家地區醫院 3 家）有 18家醫院申報本計畫相關費用合計約344萬點申報費用已超過 100年全年總計（約 129萬點）收案人數 1809人收案人次 2036次收案人數及人次已超過 100年全年總計（ 721人 791人次）
中區醫院中區醫院 101101年年 1~91~9 月執行情形月執行情形
46
轉請配合事項轉請配合事項
47
宣導宣導 __ ＩＣ卡作業事宜ＩＣ卡作業事宜
48
依「全民健康保險特約醫療院所受理健保ＩＣ卡作業須知」辦理保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
37029B「加馬機立體定位放射手術」支付點數已包含放射治療所需之立體定位技術費治療過程中無論病患使用何種方式定位 (X光 CT MRI)其成本皆已包含於本項支付點數內不得另行申報病患施行該診療項目之前或後之診斷或追蹤治療是否需接受電腦斷層造影或磁振造影檢查等則屬臨床醫療專業範疇應依醫師專業判斷遵循臨床專業準則辦理
37029B37029B 「加馬機立體定位放射手術」「加馬機立體定位放射手術」相關申報規定相關申報規定
49
33070~33072B「電腦斷層造影」 33084~33085B「核磁共振造影」 係以次為給付單位若同時實施多部位之造影檢查時費用仍以申報一次為限
33070~33072B33070~33072B 「電腦斷層造影」「電腦斷層造影」相關申報規定相關申報規定
50
全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 26條第 1項規定特約醫院或診所得委託特約醫事檢驗所或特約醫事放射所辦理相關檢驗檢查業務即特約醫院或診所如委託檢驗 ( 查 ) 應交由本保險特約醫事服務機構不得交付非特約醫事服務機構委託轉（代）檢醫療費用申報規定如下
重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所辦理醫事檢驗辦理醫事檢驗 (( 查查 )) 之作業及申報規定之作業及申報規定
51
原開立處方院所 受委託轉（代）檢院所 申報醫療費用院所特約醫院或診所 特約醫院或診所 原開立處方之特約醫院或診所特約醫院 醫事檢驗所（放射所） 原開立處方之特約醫院特約診所 醫事檢驗所（放射所） 醫事檢驗所（放射所）
保險對象保險對象特定醫療資訊特定醫療資訊 (( 關懷名單關懷名單 )) 查詢查詢
5252
凡是開立 Nimetazepam Flunitrazepam Zolpidem等 3 項安眠鎮靜藥品請務必進入「保險對象特定醫療資訊查詢」平台查詢並給予保險對象必要之用藥輔導新增「保險對象特定醫療資訊查詢作業 -VPN首頁登入」於 101年 11月 1 日開放上線原有資訊平台與新增之 VPN入口網站等兩個查詢管道均可供進行查詢可依查詢習慣自行選擇
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (13)(13)
53
101年 11月 ~102年 2 月有開立 3 項安眠鎮靜藥品而未查詢或開啓率未逹 90之醫院將立意抽審其他將加強審查
首次就診尚未建立穩定醫病關係之病患開立超過 7日以上
非精神科神經科專科醫師開立同院連續治療期間超過 6 個月以上者
高劑量跨院領藥異常個案或領藥異常又開立慢性病連續處方箋個案列入加強審查
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保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (23)(23)
102年 3 月起經輔導未改善者依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 34 35條予以違約記點開啟率未達 90之醫院 未帶 IC卡病患若開立上述等 3 項安眠鎮靜藥品應以 3 日份以內為原則
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保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (33)(33)
支付標準調整支付標準調整 -- 自動補付說明自動補付說明
5656
發布日期 1010913 健保醫字第1010051715號令增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目1010913 健保醫字第 1010051720號公告增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目案其中追溯自 101年 1 月 1 日起生效之相關項目至 101年 9 月之差額費用將由本局統一辦理核算補付併於 101年第三季結算作業
57
58
醫令代碼 醫令名稱 原支付點數 調高後點數 調高點數差額02006K
一般病床住院診察費( 天 )
310 353
43
02007A 290 333
43
02008B 257 300
43
57114C 自然生產新生兒照護費 2000
3000 1000
57115C 剖腹生產新生兒照護費 3500
4000 500
57110C 嬰幼兒抽血 22 150 128
57119B 嬰兒保溫箱 127 200
73
80416B 腹腔鏡全子宮切除術 17134 19929 2795
80425C 腹腔鏡子宮肌瘤切除術 17134 20789 3655
院所不需再進行補報差額補付費用 = 當月院所申報上述 9 項醫令代碼調高差額點數times醫令數 times 支付成數 ( 支付成數包括兒童加成手術急診加成 30及一般特材加成53)內含基層醫院及 DRG案件費用之補付點數非浮動點值以 1 點 1 元計算浮動點值先採各分區最近一季 (101年第 2 季 ) 浮動點值計算逐月門診住院別分別核付並納入第三季總額結算
59
住院診斷關聯群 (Tw-DRGs)之標準給付額 (SPR)相對權重（ RW）上下限臨界點等參數配合併同調整101101(費用月) 起採用全國平均每人次點數（ 37345點rarr 37726點）增加 381點
標準給付額 (SPR) (35463點rarr 35793點）增加 330點上下限臨界點維持 885百分位及 25百分位論病例計酬項目按診療內容及平均住院日數計算調整支付點數考量本局不鼓勵自行要求剖腹產支付點數暫不調整
60
「全民健康保險醫事服務機構「全民健康保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」收取自費特材費用規範」重點摘要重點摘要61
61
保險醫事服務機構為保險對象提供醫療服務時應依健保法規定優先使用健保給付之特材品項全民健保尚未收載之特材品項保險醫事服務機構或特材許可證持有廠商應先向本局申請納入給付未向本局申請核價之特材健保不予給付且不得向保險對象收取自付費用
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 1155 ））
62
保險醫事服務機構可向病人收取金額自費之情形A 已向健保局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價
中或議價未完成之品項B 經健保局審議結果為不納入健保給付之品項 C 已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者上述 A B 品項之名稱品項代碼及醫療器材許可證字號 本局將公佈於本局全球資訊網已導入 DRG項目有上開項目自費情形者保險醫事服務機構應依 DRG支付通則規定辦理
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 2255 ））
63
各項手術處置等所需之「一般材料費」其費用已包含於手術治療處置hellip等支付標準不可向病人收取該等一般材料費用
個人衛生用品美容用品病患可攜回之保健衛生用品及依健保法第 39條規定不給付者不需來函申請認定
一般材料本局函復內含（已明訂內含項目如儀器設備檢驗試劑手術一般材料hellip等不需來函申請認定）
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 3535 ））
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與民眾權益相關規定 資訊公開保險醫事服務機構應依醫療法第 21條規定將自費特材品項報請直轄市縣（市）主管機關（衛生局）核定收取費用之標準並將該品項及費用產品特性副作用與健保已給付品項之療效比較公布於院所網際網路或明顯處所
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 4545 ））
65
與民眾權益相關規定 事前充分告知並簽立同意書保險醫事服務機構應於手術
或處置前 2 日為原則（緊急情況除外）交付自費品項費用及產品特性使用原因（含不符健保給付規定之原因）應注意事項副作用與健保給付品項之療效比較說明書予保險對象或家屬同時充分向保險對象或家屬解說及填寫同意書同意書載明事項應包含該等自費品項名稱品項代碼醫療器材許可證字號保險醫事服務機構特材單價數量及自費金額等
應摯發自費特材費用收據交予保險對象或家屬收存
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 5555 ））
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健保給付品項已納入健保給付且符合給付規定者 由健保給付保險醫事服務機構不得向病人收取自費 網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 差額給付品項目前有6 類
網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保部分給付 ( 差額負擔 )
二代健保實施後自付差額制度正式列入全民健康保險法第 45條
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (12)(12)
67
健保尚未納入給付品項經病患同意醫院得收取該特材之全額自費已向本局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價中或議價未完成之品項
經本局審議結果為不納入健保給付之品項已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保尚未納入給付特材品項表 (1011123新增 )
備註代碼 1 已受理審核中品項 2 不納入給付品項 3 納入給付品項
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (22)(22)
68
修支付通則二各 Tw-DRG之給付已包含當次住院屬支付標準及藥價基準所訂各項相關費用特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報或採分次住院或除病患同意使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」規定之特材外另行向保險對象收取給付範圍費用違反本項規定者整筆醫療費用不予支付
69
新增通則十四 DRG案件使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」之自費特材其醫院收費及健保支付方式 病患同意使用符合上述規範之自費特材醫院得收取該特材之全
額自費 DRG支付點數需扣除自費特材替代之原健保給付特材品項之支付
點數替代之特材品項由醫院自行併同醫療費用申報 併同醫療費用申報資料自費特材（含不給付項目及不符適應症
之個案）之品項名稱品項代碼單價數量收取自費總金額替代之原健保給付特材品項名稱品項代碼支付單價數量及支付點數
自費特材收取金額不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算70
DRGDRG 申報問題申報問題
7171
72
第 1 階段實施 DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 840 958 714 1011 1262 685 594 1044
100 1~3 662 846 477 704 -3042 450 580 807
101 1~3 602 699 464 712 124 412 563 627 1 622 728 473 746 -012 397 587 585 2 607 703 459 714 295 419 580 638 3 580 667 459 680 078 419 522 655
第 1 階段實施 DRG之住院案件平均每次住院天數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 418 420 416 400 -413 402 447 441 100 1~3 417 422 415 396 -107 400 444 435 101 1~3 413 419 411 390 -159 402 438 427 1 413 420 412 393 -126 398 436 419 2 415 421 410 391 -197 405 441 433 3 411 417 410 386 -153 404 436 428
101年第 1~3季 DRG平均住院天數負成長 (390天 ) 居全局最低 ( 全局平均 413天 )DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數(712點 ) 居全局最高 ( 全局平均 602點 )申報 DRG案件中少數醫院部分案件完全無相關檢驗檢查費用101年第一季 Tw-DRGs事後歸戶併案專業審查發現於門急診先施行之相關檢驗檢查項目未併入 DRG費用申報重申特約醫療院所不得將屬 Tw-DRGs當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報違反本項規定者整筆DRG醫療費用不予支付
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全民健康保險醫療辦法修正重點全民健康保險醫療辦法修正重點(101(101年年 1111月月 66 日修正日修正 ))
7474
實施日期自 102年 1 月 1 日起另為增加慢性病患就醫領藥便利性及提升住院醫療服務保障民眾醫療權益特別明定將該辦法第 6 條第 7 條第 10條及第 24條自發布日 (11月 6 日 ) 起實施
75
院所應將門診處方交由病人自行選擇於就醫之院所或其他符合規定的醫事服務機構調劑處置如為檢驗 ( 查 ) 項目亦可以轉檢或代檢方式交由其他特約醫事服務機構提供檢驗 ( 查 ) 服務(sect6)
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長期服藥無法親自就醫的慢性病人有下列特殊情況之一者得委請他人向醫師陳述病情開給相同方劑 (sect7) 行動不便經醫師認定或經受託人提供切結文件已出海為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務經受託人提供切結文件其他經保險人認定之特殊情形由病人自行以書面方式切結並簽名或蓋章所切結之文件應留存於病歷藥歷檔備查有證明文件者免切結
77
lsaquorsaquo7878
持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人如有下列情況得於領藥時提供切結文件即可一次領取全部用藥量 ( 由 2 個月修正為 90日 ) (sect24) 預定出國超過 2 個月返回離島地區或為遠洋漁船國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人保險對象如提供出國機票漁船進出港申請書或漁會報備函等相關證明文件得依修正前之規定辦理毋須提供切結
慢性病連續處方箋自上次給藥期間屆滿前 7 日起放寬為 10日起即可開始領取第 2 次或第 3 次用藥(sect24)
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lsaquorsaquo8080
特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
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透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
82
未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
83
同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
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實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
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執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
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通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
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經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
88
自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
89
門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
90
實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
91
92
大 綱大 綱
2
報告案一中區醫院醫療費用申報概況報告案二 101年第 1-2季醫院總額管理方案 執行成果及檢討報告案三 102年醫院總額管理方案報告案四專案報告報告案五轉請配合事項
中區醫院醫療費用申報概況中區醫院醫療費用申報概況
3
101101 年第年第 22 季醫院總額點值季醫院總額點值
4
結算季別 項目 台北 北區 中區 南區 高屏 東區 全局101年 浮動點值 0830
5 0920
2 0875
1 0887
5 0933
4 0916
6 0880
6
第 1 季 平均點值 09097
09391
09255
09334
09549
09432
09278
101年 浮動點值 08723
09495
08876
09181
09320
08673
08980
第 2 季 平均點值 09282
09508
09314
09473
09537
09201
09382
101101 年第年第 33 季季醫療費用點數醫療費用點數申報概況申報概況
5
項目 特約類別 門診 住院 門住診當期申報點數( 百萬 )
醫學中心 4016 3589 7605區域醫院 3400 3426 6825地區醫院 2064 1532 3596合計 9480 8547 18026
當期成長率( 較去年同期 )
醫學中心 893 259 584區域醫院 292 -053 116地區醫院 -094 194 027合計 448 120 290
101101 年第年第 33 季門住診季門住診藥費藥費申報概況申報概況
6
項目 特約類別 門診 住院 門住診當期申報點數( 百萬 )
醫學中心 2002 547 2549區域醫院 1220 393 1614地區醫院 698 145 844合計 3920 1086 5006
當期成長率( 較去年同期)
醫學中心 888 -016 680區域醫院 -124 -571 -236地區醫院 -712 154 -574合計 247 -203 146
101101 年第年第 33 季季特定項目藥費特定項目藥費申報概況申報概況
7
項目 特約類別 癌症化學治療藥費
門診重症且大於6000以上處方藥費
一般藥費單價
當期申報點數人數 ( 千 ) 27 19 3080點數 ( 百萬 ) 763 189 3356
單價 28381
9746
1090 當期成長率( 較去年同
期 )
人數 1151 788 336點數 1838 359 -305單價 616 -398 -620
lsaquorsaquo8
門住診化療藥品成長率各分區比較門住診化療藥品成長率各分區比較
8
2012Q3門住診化療藥品成長率各分區比較
人數 每人藥費 醫令點數
( )百萬 人數 每人藥費 醫令點數台北 58 671 4146 240- 113 7 60 -0 78 6 76北區 17 416 1364 1 282 59 8 50 4 71 13 61中區 31 315 1576 2 355 118 5 30 8 35 14 09南區 21 422 1584 1 264 76 7 98 4 06 12 37高屏 22 887 1083 666- 15 4 97 -2 38 2 47總計 154 550 9868 1 999 380 6 82 1 14 8 93
成長值 成長率分區 人數
101101 年第年第 33 季門住診季門住診診療費診療費申報概況申報概況
9
項目 特約類別 門診 住院 門住診當期申報點數( 百萬 )
醫學中心 1579 1249 2828區域醫院 1568 1219 2787地區醫院 835 569 1404合計 3982 3037 7020
當期成長率( 較去年同期 )
醫學中心 618 195 427區域醫院 326 053 205地區醫院 -041 394 131合計 359 174 278
10
101101 年第年第 11 季季 _CT_CT或或 MRIMRI 利用率利用率
分區MRI檢查後 30天及 90天內 CT MRI利用率( 依部位別 )
CT檢查後 30天及 90天內 CT MRI利用率( 依部位別 )跨院 (DA_980) 同院 (DA_981) 跨院 (DA_982) 同院 (DA_983)30天內 90天內 30天內 90天內 30天內 90天內 30天內 90天內
台北 304 721 236 559 637 1174 494 947
北區 196 467 132 331 576 982 388 721
中區 385 724 295 546 672 1170 469 871
南區 217 496 156 364 429 906 307 705
高屏 208 543 134 376 567 1039 301 673
醫院層級申報醫院層級申報費用點數費用點數成長趨勢成長趨勢
11
( 單位百萬 )
診別 2010Q3 2010Q4 2011Q1 2011Q2 2011Q3 2011Q4 2012Q1 2012Q2 2012Q3
門診 8500 8615 8444 8873 9073 9063 8915 9325 9480
住院 8372 8358 8197 8527 8445 8580 8317 8690 8547
門住診 16872 16974 16641 17400 17519 17643 17232 18015 18026
醫院層級申報醫院層級申報門診費用點數門診費用點數成長趨勢成長趨勢
12
項目 2010Q3 2010Q4 2011Q1 2011Q2 2011Q3 2011Q4 2012Q1 2012Q2 2012Q3 件數 ( 千 ) 5116 5090 5042 5262 5267 5251 5306 5490 5372每件點數 1661 1693 1675 1686 1723 1726 1680 1699 1765每件診療 711 712 677 717 730 728 717 744 741每日藥費 5528 561 5663 5654 5757 5674 5459 5535 5712
醫院層級申報醫院層級申報住院費用點數住院費用點數成長趨勢成長趨勢
13
項目 2010Q3 2010Q4 2011Q1 2011Q2 2011Q3 2011Q4 2012Q1 2012Q2 2012Q3 件數 ( 千 ) 166 159 162 165 167 164 163 166 164每件點數 50418 52563 50746 51711 50650 52165 51081 52274 52164每日點數 5116 5173 5256 5229 5218 5280 5312 5255 5294每件住院日 986 1016 966 989 971 988 962 995 985
101101年年 1-21-2 季醫院總額管理方季醫院總額管理方案案執行成果及檢討執行成果及檢討
14
單價指標項目單價指標項目
15
項目
住院每人次平均非藥費單價 門診每人平均非藥費單價 門住診每人平均一般藥費單價101Q2 101Q1 101Q2 101Q1 101Q2
總家數 84 107 106 107 106
達成家數 58 65 60 89 84
達成率 69 61 57 83 79核減點數 ( 萬 ) -1470 -5490 -6980 -330 -490
醫院層級醫院層級101101 年第年第 22 季季門診申報單價門診申報單價成長概況成長概況 (( 比較去年同期比較去年同期 ))
16
分區 人數 醫療費用點數每人醫療費用點數
每人診療點數 每人藥費點數
每日藥費點數 台北 349 371 021 299-330-457
北區 419 517 093 233-152-243
中區 349 509 154 313-067-213
醫院層級醫院層級101101 年第年第 22 季季住診申報單價住診申報單價成長概況成長概況 (( 比較去年同期比較去年同期 ))
17
分區 人數 醫療費用點數 每人醫療費用點數
每人診療點數 每人藥費點數
每日藥費點數 每日醫療費用點數 每人住院日
台北 -080
-140
-060011
-457
-346056
-116
北區 -171
-151021108
-578
-524077
-056
中區 086195108148 -160
-212055053
特定項目特定項目
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特定項目 核減點數101Q1 101Q2
呼吸器管理 900 1300
3 千萬點以下醫院 0 0急重症 0 0
癌症化學治療藥費 2600 1200門診重症且大於 6000以上處方藥費 0 0
( 單位萬 )
品質指標項目品質指標項目
19
達成率 家數 家數占率101Q1 101Q2 101Q1 101Q2
25以下 32 31 30 29 25~49 37 37 35 35 50~74 35 27 33 25 75以上 3 11 3 10總計 107 106 100 100增加點數 ( 萬 ) 9300 10800
審查結果審查結果
20
核減率 418 379
整體檔案分析核減點數 ( 萬 ) 38900 30800
分級審查送審比率家數占率 點數占率
101Q1 101Q2 101Q1 101Q20 58 44 2870 282010 17 70030 2 7 060 32050 3 3 540 64070 2 5 030 140100 42 30 6510 5380總計 107 106 100 100
102102 年延續年延續101101 年醫院總額管理方案年醫院總額管理方案
21
102102 年醫院總額管理模式年醫院總額管理模式
22
N
專業審查( 分級審查 )( 減量抽審 )單價指標鼓勵指標管理結果
是否達成預設點值 結算
特定項目（ 2 ）設定整體額度 特定項目（ 1 ）個別目標點數
結算
整體檔案分析核減點數( 申報數占率 04+成長貢獻率 06) 申報數占率及成長貢獻率不含代辦業務其他部門專款專用生產案件及特定項目
Y
專審核減檔案分析核
減
各季門住診申報資料
執行方式執行方式 __ 審查審查 (14)(14)
23
減量抽審 樣本月隨機樣本核減率回推 核定數
核減率分母為原始樣本數申復爭審流程依例行作業執行
分級審查
執行方式執行方式 __ 審查審查 (24)(24)
24
不含門診代辦業務案件急診品質提升方案獎勵點數生產案件提供矯正機關收容人醫療服務計畫點數
當季總申報數 分級審查基準值含送核補報及交付處方
當季未達分級審查基準值者前 3 季未經專業審查之醫院每年至少抽審 1季樣本月之送專審比率為隨機樣本數的 10核減結果回推至該季另外二個未審查月份抽審醫院名單及季別由本業務組隨機產生若門診或住診經專業審查結果樣本核減率大於 15(含 ) 則連續抽審該醫事類別
25
執行方式執行方式 __ 審查審查 (34)(34)
執行方式執行方式 __ 審查審查 (44)(44)
26
門診單張處方藥費小計大於 6000點且為重大傷病之藥費
非總額專款專用(
含交付處方)
分級審查基準值
急診檢傷分類 1 級或 2 級住院重大創傷及住院癌症手術之醫療費用點數長期使用呼吸器管理方案
門住診癌症化學治療藥費
之排外項目
整體檔案分析核減整體檔案分析核減基準值
門診代辦業務案件及急診品質提升方案獎勵點數
說明以上各項為 101年 1 月 1 日支付標準調整幅度全數之校正後數據資料 ( 以 101年第 2 季申報資料試算之 )
生產案件及提供矯正機關收容人醫療服務計畫點數
27
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (13)(13)
管理方案仍維持現行管理方案繼續執行照護品質審查評量表為供受評醫院及後續參與實地審查醫師了解以助於呼吸器照護醫療品質
提升增修評分說明及配分調整調整參與實地評量之審查醫師人數 自 102年起將現行參與實地評量之審查醫師人數由 3位調整為 2位平時考核監控指標合理病患來源比率操作型定義修改bull 分子來自合格上游病房之慢性呼吸照護病房新個案人次bull 分母慢性呼吸照護病房新個案人次 (原指標為呼吸器新個案 )
亞急性呼吸照護病房 (原RCC)與 ICU審查評量表配分調整
結構面配分由 24調降為 20呼吸治療師病床比調降 3護理人員照護病床比調降 1過程面配分由 56調高為 60呼吸治療師與護理人員照護品質各調增 2
評分說明增加相關專業人員評分內容文字說明
評分等級呼吸治療師與護理人員具 2年以上臨床經驗亦納入考量過程面評分四等級每等級分數調整
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (23)(23)
28
慢性呼吸照護病床 (原 RCW)與一般病房審查評量表配分調整
結構面 _呼吸治療師病床比調降 1分數移至過程面 _呼吸治療師對呼吸器設定與治療計畫及目標之適切性評分項目
過程面 _醫師呼吸治療師與護理人員之評分項目順序調整更符合實地審查流程評分說明
增列過程面指標項目之評分內容重點評分等級
過程面評分四等級每等級分數調整
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (33)(33)
29
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (2)(2)
30
項目199年第 1 季申報數 3 千萬點以下醫院之醫療費用點數（含交付處方）2急診檢傷分類 1 級或 2 級住院重大創傷及住院癌症手術之醫療費用點數3門住診癌症化學治療藥費4門診單張處方藥費大於 6000點且為重大傷病 ( 部分負擔代號 001)之藥費 ( 含交付處方 )設定整體額度
_ 整體 項目 3 101年各季基準值 (1+101年季平均人數成長率 ) 其他各項 101年各季基準值 (1+101 年季平均點數成長率 ) _ 個別醫院 項目 1 101年各季基準值 + 增減因素 其他各項沿用 101年各季基準值 _ 均攤各項整體超出點數 【 ( 申報數 iΣ申報數 i)04+(成長點數 iΣ成長點數 i)06】
31
執行方式執行方式 __ 單價管理單價管理住院每人次平均非藥費單價目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 5 成門診每人平均非藥費單價（含交付處方）目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 6 成門住診每人平均一般藥費單價（含交付處方）目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 5 成
單價指標
32
1以病例組合校正之住院案件出院後 14 日內再入院率 (TW-DRGs V32版 )
2以病例組合校正之住院案件出院後 3 日內急診率 (TW-DRGs V32版 )
3跨 (同 ) 院所門診同藥理醫療院所給藥日數重複率4門診糖尿病人論質計酬收案比例5醫院住院全人整合性照護計畫6長期照護機構住民醫療利用整合性照護計畫7精神科病人出院後 30 日內門診追蹤治療率8初期慢性腎臟病醫療給付改善方案之收案人數9 CT 或MRI影像交換上傳率（規劃中 )
鼓勵指標
指標逹成每項 005~015 當季送核總額內核定數
執行方式執行方式 __ 鼓勵指標鼓勵指標
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (13)(13)
33
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (23)(23)
增減因素
基礎 101年基準值
34
101年非藥費單價管理結果 ( 負值 5 成 )
101年藥費單價管理結果 ( 負值 5 成 )
101年品質指標管理結果 ( 全數反映 )
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (33)(33)
排除項目代辦業務及其他部門
特定項目
35
生產案件
專款專用
執行方式執行方式 __ 整體檔案分析核減整體檔案分析核減公式公式
36
整體檔案分析核減點數申報點數占率 04 成長貢獻率 06
申報點數占率 = 申報點數 iΣ申報點數 i成長貢獻率 = 成長點數 iΣ成長點數 i成長點數 = 申報點數 - 整體檔案分析基準值
申報點數排除項目比照整體檔案分析核減基準值排除項目為計算整體檔案分析核減之申報占率及成長貢獻率各季補報案件須於 次季第 2 個月的 10日 ( 含 ) 前受理完成逾期申報資料則累到次季併計
整體檔案分析核減點數 = 總核定數 -(總額 預估點值 )
執行方式執行方式 __ 整體檔案分析核減整體檔案分析核減回補機制回補機制
37
計算方式整體檔案分析核減點數與總申報點數比值大於 25以上之醫院超出 25以上的點數進行回補回補以
5成為上限全區回補點數上限設定 6千萬點
各季預估點值設定為 094如遇足以影響點值之突發狀況得加開聯繫會議決定預設點值調整事宜
102102 年醫院總額管理預估點值設定年醫院總額管理預估點值設定
38
以行政院研究發展考核委員會 91年「偏遠地區設置公共資訊服務站策略規劃」報告書中認定為偏遠程度低 ( 新社鄉東勢鎮竹塘鄉溪州鄉芳苑鄉大城鄉福興鄉集集鎮水里鄉竹山鎮 ) 及偏遠程度高 ( 和平鄉魚池鄉仁愛鄉國姓鄉鹿谷鄉中寮鄉信義鄉 ) 之保險對象以戶籍檔實際參與照護比率依醫療費用權重校正（偏遠程度低 12偏遠程度高 16）之結果占該醫院醫療費用40以上之醫院102年偏遠地區醫院名單比照 101年醫院總額結算執行架構偏遠地區認定原則辦理前開計算方式改以 101年 1-6月醫療費用重新計算並依權重校正後占該醫院醫療費用 40以上之醫院為符合對象計有 10家
本轄區本轄區 102102 年醫院總額結算執行架構年醫院總額結算執行架構偏遠地區認定原則偏遠地區認定原則
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專案報告專案報告
40
安寧共照執行概況安寧共照執行概況
4141
自 100年 4 月實施之「安寧共同照護」試辦方案使重症末期患者有安寧療護需求但無法入住安寧病房時由安寧療護醫療團隊至病床旁提供照護而原醫療團隊仍持續提供住院照護使病人無需入住安寧病房亦可得到安寧照護
計畫內容計畫內容
42
透過安寧共同照護計畫建立醫院安寧療護推動政策提高醫護人員病人及家屬對安寧療護的認知進而增加醫護人員之照護技能擴大安寧療護的效益減少生命末期無效的醫療行為避免產生排擠效應而造成醫療品質下降及醫療資源分配不均
計畫目標計畫目標
43
癌症運動神經元老年期及初老期器質性精神病態其他大腦變質心臟衰竭慢性氣道阻塞他處未歸類者肺部其他疾病慢性肝病及肝硬化急性腎衰竭未明示者慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
收案對象（末期病患）收案對象（末期病患）
44
醫院應填具「安寧共同照護計畫」申請書向分區業務組提出申請經同意後始可申報醫院需成立「安寧共同照護小組」安寧共照負責醫師及專任護理人員至少各 1名視必要得增設社工心理師宗教師或志工等小組成員需受過安寧療護教育訓練基礎課程時數 80小時（含）以上繼續教育課程時數每年 20小時
參與院所及醫事人員資格參與院所及醫事人員資格
45
101年共計 20家醫院參與本方案（醫學中心 4 家區域醫院 13家地區醫院 3 家）有 18家醫院申報本計畫相關費用合計約344萬點申報費用已超過 100年全年總計（約 129萬點）收案人數 1809人收案人次 2036次收案人數及人次已超過 100年全年總計（ 721人 791人次）
中區醫院中區醫院 101101年年 1~91~9 月執行情形月執行情形
46
轉請配合事項轉請配合事項
47
宣導宣導 __ ＩＣ卡作業事宜ＩＣ卡作業事宜
48
依「全民健康保險特約醫療院所受理健保ＩＣ卡作業須知」辦理保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
37029B「加馬機立體定位放射手術」支付點數已包含放射治療所需之立體定位技術費治療過程中無論病患使用何種方式定位 (X光 CT MRI)其成本皆已包含於本項支付點數內不得另行申報病患施行該診療項目之前或後之診斷或追蹤治療是否需接受電腦斷層造影或磁振造影檢查等則屬臨床醫療專業範疇應依醫師專業判斷遵循臨床專業準則辦理
37029B37029B 「加馬機立體定位放射手術」「加馬機立體定位放射手術」相關申報規定相關申報規定
49
33070~33072B「電腦斷層造影」 33084~33085B「核磁共振造影」 係以次為給付單位若同時實施多部位之造影檢查時費用仍以申報一次為限
33070~33072B33070~33072B 「電腦斷層造影」「電腦斷層造影」相關申報規定相關申報規定
50
全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 26條第 1項規定特約醫院或診所得委託特約醫事檢驗所或特約醫事放射所辦理相關檢驗檢查業務即特約醫院或診所如委託檢驗 ( 查 ) 應交由本保險特約醫事服務機構不得交付非特約醫事服務機構委託轉（代）檢醫療費用申報規定如下
重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所辦理醫事檢驗辦理醫事檢驗 (( 查查 )) 之作業及申報規定之作業及申報規定
51
原開立處方院所 受委託轉（代）檢院所 申報醫療費用院所特約醫院或診所 特約醫院或診所 原開立處方之特約醫院或診所特約醫院 醫事檢驗所（放射所） 原開立處方之特約醫院特約診所 醫事檢驗所（放射所） 醫事檢驗所（放射所）
保險對象保險對象特定醫療資訊特定醫療資訊 (( 關懷名單關懷名單 )) 查詢查詢
5252
凡是開立 Nimetazepam Flunitrazepam Zolpidem等 3 項安眠鎮靜藥品請務必進入「保險對象特定醫療資訊查詢」平台查詢並給予保險對象必要之用藥輔導新增「保險對象特定醫療資訊查詢作業 -VPN首頁登入」於 101年 11月 1 日開放上線原有資訊平台與新增之 VPN入口網站等兩個查詢管道均可供進行查詢可依查詢習慣自行選擇
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (13)(13)
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101年 11月 ~102年 2 月有開立 3 項安眠鎮靜藥品而未查詢或開啓率未逹 90之醫院將立意抽審其他將加強審查
首次就診尚未建立穩定醫病關係之病患開立超過 7日以上
非精神科神經科專科醫師開立同院連續治療期間超過 6 個月以上者
高劑量跨院領藥異常個案或領藥異常又開立慢性病連續處方箋個案列入加強審查
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保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (23)(23)
102年 3 月起經輔導未改善者依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 34 35條予以違約記點開啟率未達 90之醫院 未帶 IC卡病患若開立上述等 3 項安眠鎮靜藥品應以 3 日份以內為原則
55
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (33)(33)
支付標準調整支付標準調整 -- 自動補付說明自動補付說明
5656
發布日期 1010913 健保醫字第1010051715號令增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目1010913 健保醫字第 1010051720號公告增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目案其中追溯自 101年 1 月 1 日起生效之相關項目至 101年 9 月之差額費用將由本局統一辦理核算補付併於 101年第三季結算作業
57
58
醫令代碼 醫令名稱 原支付點數 調高後點數 調高點數差額02006K
一般病床住院診察費( 天 )
310 353
43
02007A 290 333
43
02008B 257 300
43
57114C 自然生產新生兒照護費 2000
3000 1000
57115C 剖腹生產新生兒照護費 3500
4000 500
57110C 嬰幼兒抽血 22 150 128
57119B 嬰兒保溫箱 127 200
73
80416B 腹腔鏡全子宮切除術 17134 19929 2795
80425C 腹腔鏡子宮肌瘤切除術 17134 20789 3655
院所不需再進行補報差額補付費用 = 當月院所申報上述 9 項醫令代碼調高差額點數times醫令數 times 支付成數 ( 支付成數包括兒童加成手術急診加成 30及一般特材加成53)內含基層醫院及 DRG案件費用之補付點數非浮動點值以 1 點 1 元計算浮動點值先採各分區最近一季 (101年第 2 季 ) 浮動點值計算逐月門診住院別分別核付並納入第三季總額結算
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住院診斷關聯群 (Tw-DRGs)之標準給付額 (SPR)相對權重（ RW）上下限臨界點等參數配合併同調整101101(費用月) 起採用全國平均每人次點數（ 37345點rarr 37726點）增加 381點
標準給付額 (SPR) (35463點rarr 35793點）增加 330點上下限臨界點維持 885百分位及 25百分位論病例計酬項目按診療內容及平均住院日數計算調整支付點數考量本局不鼓勵自行要求剖腹產支付點數暫不調整
60
「全民健康保險醫事服務機構「全民健康保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」收取自費特材費用規範」重點摘要重點摘要61
61
保險醫事服務機構為保險對象提供醫療服務時應依健保法規定優先使用健保給付之特材品項全民健保尚未收載之特材品項保險醫事服務機構或特材許可證持有廠商應先向本局申請納入給付未向本局申請核價之特材健保不予給付且不得向保險對象收取自付費用
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 1155 ））
62
保險醫事服務機構可向病人收取金額自費之情形A 已向健保局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價
中或議價未完成之品項B 經健保局審議結果為不納入健保給付之品項 C 已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者上述 A B 品項之名稱品項代碼及醫療器材許可證字號 本局將公佈於本局全球資訊網已導入 DRG項目有上開項目自費情形者保險醫事服務機構應依 DRG支付通則規定辦理
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 2255 ））
63
各項手術處置等所需之「一般材料費」其費用已包含於手術治療處置hellip等支付標準不可向病人收取該等一般材料費用
個人衛生用品美容用品病患可攜回之保健衛生用品及依健保法第 39條規定不給付者不需來函申請認定
一般材料本局函復內含（已明訂內含項目如儀器設備檢驗試劑手術一般材料hellip等不需來函申請認定）
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 3535 ））
64
與民眾權益相關規定 資訊公開保險醫事服務機構應依醫療法第 21條規定將自費特材品項報請直轄市縣（市）主管機關（衛生局）核定收取費用之標準並將該品項及費用產品特性副作用與健保已給付品項之療效比較公布於院所網際網路或明顯處所
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 4545 ））
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與民眾權益相關規定 事前充分告知並簽立同意書保險醫事服務機構應於手術
或處置前 2 日為原則（緊急情況除外）交付自費品項費用及產品特性使用原因（含不符健保給付規定之原因）應注意事項副作用與健保給付品項之療效比較說明書予保險對象或家屬同時充分向保險對象或家屬解說及填寫同意書同意書載明事項應包含該等自費品項名稱品項代碼醫療器材許可證字號保險醫事服務機構特材單價數量及自費金額等
應摯發自費特材費用收據交予保險對象或家屬收存
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 5555 ））
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健保給付品項已納入健保給付且符合給付規定者 由健保給付保險醫事服務機構不得向病人收取自費 網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 差額給付品項目前有6 類
網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保部分給付 ( 差額負擔 )
二代健保實施後自付差額制度正式列入全民健康保險法第 45條
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (12)(12)
67
健保尚未納入給付品項經病患同意醫院得收取該特材之全額自費已向本局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價中或議價未完成之品項
經本局審議結果為不納入健保給付之品項已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保尚未納入給付特材品項表 (1011123新增 )
備註代碼 1 已受理審核中品項 2 不納入給付品項 3 納入給付品項
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (22)(22)
68
修支付通則二各 Tw-DRG之給付已包含當次住院屬支付標準及藥價基準所訂各項相關費用特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報或採分次住院或除病患同意使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」規定之特材外另行向保險對象收取給付範圍費用違反本項規定者整筆醫療費用不予支付
69
新增通則十四 DRG案件使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」之自費特材其醫院收費及健保支付方式 病患同意使用符合上述規範之自費特材醫院得收取該特材之全
額自費 DRG支付點數需扣除自費特材替代之原健保給付特材品項之支付
點數替代之特材品項由醫院自行併同醫療費用申報 併同醫療費用申報資料自費特材（含不給付項目及不符適應症
之個案）之品項名稱品項代碼單價數量收取自費總金額替代之原健保給付特材品項名稱品項代碼支付單價數量及支付點數
自費特材收取金額不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算70
DRGDRG 申報問題申報問題
7171
72
第 1 階段實施 DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 840 958 714 1011 1262 685 594 1044
100 1~3 662 846 477 704 -3042 450 580 807
101 1~3 602 699 464 712 124 412 563 627 1 622 728 473 746 -012 397 587 585 2 607 703 459 714 295 419 580 638 3 580 667 459 680 078 419 522 655
第 1 階段實施 DRG之住院案件平均每次住院天數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 418 420 416 400 -413 402 447 441 100 1~3 417 422 415 396 -107 400 444 435 101 1~3 413 419 411 390 -159 402 438 427 1 413 420 412 393 -126 398 436 419 2 415 421 410 391 -197 405 441 433 3 411 417 410 386 -153 404 436 428
101年第 1~3季 DRG平均住院天數負成長 (390天 ) 居全局最低 ( 全局平均 413天 )DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數(712點 ) 居全局最高 ( 全局平均 602點 )申報 DRG案件中少數醫院部分案件完全無相關檢驗檢查費用101年第一季 Tw-DRGs事後歸戶併案專業審查發現於門急診先施行之相關檢驗檢查項目未併入 DRG費用申報重申特約醫療院所不得將屬 Tw-DRGs當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報違反本項規定者整筆DRG醫療費用不予支付
73
全民健康保險醫療辦法修正重點全民健康保險醫療辦法修正重點(101(101年年 1111月月 66 日修正日修正 ))
7474
實施日期自 102年 1 月 1 日起另為增加慢性病患就醫領藥便利性及提升住院醫療服務保障民眾醫療權益特別明定將該辦法第 6 條第 7 條第 10條及第 24條自發布日 (11月 6 日 ) 起實施
75
院所應將門診處方交由病人自行選擇於就醫之院所或其他符合規定的醫事服務機構調劑處置如為檢驗 ( 查 ) 項目亦可以轉檢或代檢方式交由其他特約醫事服務機構提供檢驗 ( 查 ) 服務(sect6)
76
長期服藥無法親自就醫的慢性病人有下列特殊情況之一者得委請他人向醫師陳述病情開給相同方劑 (sect7) 行動不便經醫師認定或經受託人提供切結文件已出海為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務經受託人提供切結文件其他經保險人認定之特殊情形由病人自行以書面方式切結並簽名或蓋章所切結之文件應留存於病歷藥歷檔備查有證明文件者免切結
77
lsaquorsaquo7878
持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人如有下列情況得於領藥時提供切結文件即可一次領取全部用藥量 ( 由 2 個月修正為 90日 ) (sect24) 預定出國超過 2 個月返回離島地區或為遠洋漁船國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人保險對象如提供出國機票漁船進出港申請書或漁會報備函等相關證明文件得依修正前之規定辦理毋須提供切結
慢性病連續處方箋自上次給藥期間屆滿前 7 日起放寬為 10日起即可開始領取第 2 次或第 3 次用藥(sect24)
79
lsaquorsaquo8080
特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
81
透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
82
未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
83
同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
84
實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
85
執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
86
通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
87
經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
88
自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
89
門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
90
實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
91
92
中區醫院醫療費用申報概況中區醫院醫療費用申報概況
3
101101 年第年第 22 季醫院總額點值季醫院總額點值
4
結算季別 項目 台北 北區 中區 南區 高屏 東區 全局101年 浮動點值 0830
5 0920
2 0875
1 0887
5 0933
4 0916
6 0880
6
第 1 季 平均點值 09097
09391
09255
09334
09549
09432
09278
101年 浮動點值 08723
09495
08876
09181
09320
08673
08980
第 2 季 平均點值 09282
09508
09314
09473
09537
09201
09382
101101 年第年第 33 季季醫療費用點數醫療費用點數申報概況申報概況
5
項目 特約類別 門診 住院 門住診當期申報點數( 百萬 )
醫學中心 4016 3589 7605區域醫院 3400 3426 6825地區醫院 2064 1532 3596合計 9480 8547 18026
當期成長率( 較去年同期 )
醫學中心 893 259 584區域醫院 292 -053 116地區醫院 -094 194 027合計 448 120 290
101101 年第年第 33 季門住診季門住診藥費藥費申報概況申報概況
6
項目 特約類別 門診 住院 門住診當期申報點數( 百萬 )
醫學中心 2002 547 2549區域醫院 1220 393 1614地區醫院 698 145 844合計 3920 1086 5006
當期成長率( 較去年同期)
醫學中心 888 -016 680區域醫院 -124 -571 -236地區醫院 -712 154 -574合計 247 -203 146
101101 年第年第 33 季季特定項目藥費特定項目藥費申報概況申報概況
7
項目 特約類別 癌症化學治療藥費
門診重症且大於6000以上處方藥費
一般藥費單價
當期申報點數人數 ( 千 ) 27 19 3080點數 ( 百萬 ) 763 189 3356
單價 28381
9746
1090 當期成長率( 較去年同
期 )
人數 1151 788 336點數 1838 359 -305單價 616 -398 -620
lsaquorsaquo8
門住診化療藥品成長率各分區比較門住診化療藥品成長率各分區比較
8
2012Q3門住診化療藥品成長率各分區比較
人數 每人藥費 醫令點數
( )百萬 人數 每人藥費 醫令點數台北 58 671 4146 240- 113 7 60 -0 78 6 76北區 17 416 1364 1 282 59 8 50 4 71 13 61中區 31 315 1576 2 355 118 5 30 8 35 14 09南區 21 422 1584 1 264 76 7 98 4 06 12 37高屏 22 887 1083 666- 15 4 97 -2 38 2 47總計 154 550 9868 1 999 380 6 82 1 14 8 93
成長值 成長率分區 人數
101101 年第年第 33 季門住診季門住診診療費診療費申報概況申報概況
9
項目 特約類別 門診 住院 門住診當期申報點數( 百萬 )
醫學中心 1579 1249 2828區域醫院 1568 1219 2787地區醫院 835 569 1404合計 3982 3037 7020
當期成長率( 較去年同期 )
醫學中心 618 195 427區域醫院 326 053 205地區醫院 -041 394 131合計 359 174 278
10
101101 年第年第 11 季季 _CT_CT或或 MRIMRI 利用率利用率
分區MRI檢查後 30天及 90天內 CT MRI利用率( 依部位別 )
CT檢查後 30天及 90天內 CT MRI利用率( 依部位別 )跨院 (DA_980) 同院 (DA_981) 跨院 (DA_982) 同院 (DA_983)30天內 90天內 30天內 90天內 30天內 90天內 30天內 90天內
台北 304 721 236 559 637 1174 494 947
北區 196 467 132 331 576 982 388 721
中區 385 724 295 546 672 1170 469 871
南區 217 496 156 364 429 906 307 705
高屏 208 543 134 376 567 1039 301 673
醫院層級申報醫院層級申報費用點數費用點數成長趨勢成長趨勢
11
( 單位百萬 )
診別 2010Q3 2010Q4 2011Q1 2011Q2 2011Q3 2011Q4 2012Q1 2012Q2 2012Q3
門診 8500 8615 8444 8873 9073 9063 8915 9325 9480
住院 8372 8358 8197 8527 8445 8580 8317 8690 8547
門住診 16872 16974 16641 17400 17519 17643 17232 18015 18026
醫院層級申報醫院層級申報門診費用點數門診費用點數成長趨勢成長趨勢
12
項目 2010Q3 2010Q4 2011Q1 2011Q2 2011Q3 2011Q4 2012Q1 2012Q2 2012Q3 件數 ( 千 ) 5116 5090 5042 5262 5267 5251 5306 5490 5372每件點數 1661 1693 1675 1686 1723 1726 1680 1699 1765每件診療 711 712 677 717 730 728 717 744 741每日藥費 5528 561 5663 5654 5757 5674 5459 5535 5712
醫院層級申報醫院層級申報住院費用點數住院費用點數成長趨勢成長趨勢
13
項目 2010Q3 2010Q4 2011Q1 2011Q2 2011Q3 2011Q4 2012Q1 2012Q2 2012Q3 件數 ( 千 ) 166 159 162 165 167 164 163 166 164每件點數 50418 52563 50746 51711 50650 52165 51081 52274 52164每日點數 5116 5173 5256 5229 5218 5280 5312 5255 5294每件住院日 986 1016 966 989 971 988 962 995 985
101101年年 1-21-2 季醫院總額管理方季醫院總額管理方案案執行成果及檢討執行成果及檢討
14
單價指標項目單價指標項目
15
項目
住院每人次平均非藥費單價 門診每人平均非藥費單價 門住診每人平均一般藥費單價101Q2 101Q1 101Q2 101Q1 101Q2
總家數 84 107 106 107 106
達成家數 58 65 60 89 84
達成率 69 61 57 83 79核減點數 ( 萬 ) -1470 -5490 -6980 -330 -490
醫院層級醫院層級101101 年第年第 22 季季門診申報單價門診申報單價成長概況成長概況 (( 比較去年同期比較去年同期 ))
16
分區 人數 醫療費用點數每人醫療費用點數
每人診療點數 每人藥費點數
每日藥費點數 台北 349 371 021 299-330-457
北區 419 517 093 233-152-243
中區 349 509 154 313-067-213
醫院層級醫院層級101101 年第年第 22 季季住診申報單價住診申報單價成長概況成長概況 (( 比較去年同期比較去年同期 ))
17
分區 人數 醫療費用點數 每人醫療費用點數
每人診療點數 每人藥費點數
每日藥費點數 每日醫療費用點數 每人住院日
台北 -080
-140
-060011
-457
-346056
-116
北區 -171
-151021108
-578
-524077
-056
中區 086195108148 -160
-212055053
特定項目特定項目
18
特定項目 核減點數101Q1 101Q2
呼吸器管理 900 1300
3 千萬點以下醫院 0 0急重症 0 0
癌症化學治療藥費 2600 1200門診重症且大於 6000以上處方藥費 0 0
( 單位萬 )
品質指標項目品質指標項目
19
達成率 家數 家數占率101Q1 101Q2 101Q1 101Q2
25以下 32 31 30 29 25~49 37 37 35 35 50~74 35 27 33 25 75以上 3 11 3 10總計 107 106 100 100增加點數 ( 萬 ) 9300 10800
審查結果審查結果
20
核減率 418 379
整體檔案分析核減點數 ( 萬 ) 38900 30800
分級審查送審比率家數占率 點數占率
101Q1 101Q2 101Q1 101Q20 58 44 2870 282010 17 70030 2 7 060 32050 3 3 540 64070 2 5 030 140100 42 30 6510 5380總計 107 106 100 100
102102 年延續年延續101101 年醫院總額管理方案年醫院總額管理方案
21
102102 年醫院總額管理模式年醫院總額管理模式
22
N
專業審查( 分級審查 )( 減量抽審 )單價指標鼓勵指標管理結果
是否達成預設點值 結算
特定項目（ 2 ）設定整體額度 特定項目（ 1 ）個別目標點數
結算
整體檔案分析核減點數( 申報數占率 04+成長貢獻率 06) 申報數占率及成長貢獻率不含代辦業務其他部門專款專用生產案件及特定項目
Y
專審核減檔案分析核
減
各季門住診申報資料
執行方式執行方式 __ 審查審查 (14)(14)
23
減量抽審 樣本月隨機樣本核減率回推 核定數
核減率分母為原始樣本數申復爭審流程依例行作業執行
分級審查
執行方式執行方式 __ 審查審查 (24)(24)
24
不含門診代辦業務案件急診品質提升方案獎勵點數生產案件提供矯正機關收容人醫療服務計畫點數
當季總申報數 分級審查基準值含送核補報及交付處方
當季未達分級審查基準值者前 3 季未經專業審查之醫院每年至少抽審 1季樣本月之送專審比率為隨機樣本數的 10核減結果回推至該季另外二個未審查月份抽審醫院名單及季別由本業務組隨機產生若門診或住診經專業審查結果樣本核減率大於 15(含 ) 則連續抽審該醫事類別
25
執行方式執行方式 __ 審查審查 (34)(34)
執行方式執行方式 __ 審查審查 (44)(44)
26
門診單張處方藥費小計大於 6000點且為重大傷病之藥費
非總額專款專用(
含交付處方)
分級審查基準值
急診檢傷分類 1 級或 2 級住院重大創傷及住院癌症手術之醫療費用點數長期使用呼吸器管理方案
門住診癌症化學治療藥費
之排外項目
整體檔案分析核減整體檔案分析核減基準值
門診代辦業務案件及急診品質提升方案獎勵點數
說明以上各項為 101年 1 月 1 日支付標準調整幅度全數之校正後數據資料 ( 以 101年第 2 季申報資料試算之 )
生產案件及提供矯正機關收容人醫療服務計畫點數
27
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (13)(13)
管理方案仍維持現行管理方案繼續執行照護品質審查評量表為供受評醫院及後續參與實地審查醫師了解以助於呼吸器照護醫療品質
提升增修評分說明及配分調整調整參與實地評量之審查醫師人數 自 102年起將現行參與實地評量之審查醫師人數由 3位調整為 2位平時考核監控指標合理病患來源比率操作型定義修改bull 分子來自合格上游病房之慢性呼吸照護病房新個案人次bull 分母慢性呼吸照護病房新個案人次 (原指標為呼吸器新個案 )
亞急性呼吸照護病房 (原RCC)與 ICU審查評量表配分調整
結構面配分由 24調降為 20呼吸治療師病床比調降 3護理人員照護病床比調降 1過程面配分由 56調高為 60呼吸治療師與護理人員照護品質各調增 2
評分說明增加相關專業人員評分內容文字說明
評分等級呼吸治療師與護理人員具 2年以上臨床經驗亦納入考量過程面評分四等級每等級分數調整
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (23)(23)
28
慢性呼吸照護病床 (原 RCW)與一般病房審查評量表配分調整
結構面 _呼吸治療師病床比調降 1分數移至過程面 _呼吸治療師對呼吸器設定與治療計畫及目標之適切性評分項目
過程面 _醫師呼吸治療師與護理人員之評分項目順序調整更符合實地審查流程評分說明
增列過程面指標項目之評分內容重點評分等級
過程面評分四等級每等級分數調整
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (33)(33)
29
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (2)(2)
30
項目199年第 1 季申報數 3 千萬點以下醫院之醫療費用點數（含交付處方）2急診檢傷分類 1 級或 2 級住院重大創傷及住院癌症手術之醫療費用點數3門住診癌症化學治療藥費4門診單張處方藥費大於 6000點且為重大傷病 ( 部分負擔代號 001)之藥費 ( 含交付處方 )設定整體額度
_ 整體 項目 3 101年各季基準值 (1+101年季平均人數成長率 ) 其他各項 101年各季基準值 (1+101 年季平均點數成長率 ) _ 個別醫院 項目 1 101年各季基準值 + 增減因素 其他各項沿用 101年各季基準值 _ 均攤各項整體超出點數 【 ( 申報數 iΣ申報數 i)04+(成長點數 iΣ成長點數 i)06】
31
執行方式執行方式 __ 單價管理單價管理住院每人次平均非藥費單價目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 5 成門診每人平均非藥費單價（含交付處方）目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 6 成門住診每人平均一般藥費單價（含交付處方）目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 5 成
單價指標
32
1以病例組合校正之住院案件出院後 14 日內再入院率 (TW-DRGs V32版 )
2以病例組合校正之住院案件出院後 3 日內急診率 (TW-DRGs V32版 )
3跨 (同 ) 院所門診同藥理醫療院所給藥日數重複率4門診糖尿病人論質計酬收案比例5醫院住院全人整合性照護計畫6長期照護機構住民醫療利用整合性照護計畫7精神科病人出院後 30 日內門診追蹤治療率8初期慢性腎臟病醫療給付改善方案之收案人數9 CT 或MRI影像交換上傳率（規劃中 )
鼓勵指標
指標逹成每項 005~015 當季送核總額內核定數
執行方式執行方式 __ 鼓勵指標鼓勵指標
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (13)(13)
33
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (23)(23)
增減因素
基礎 101年基準值
34
101年非藥費單價管理結果 ( 負值 5 成 )
101年藥費單價管理結果 ( 負值 5 成 )
101年品質指標管理結果 ( 全數反映 )
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (33)(33)
排除項目代辦業務及其他部門
特定項目
35
生產案件
專款專用
執行方式執行方式 __ 整體檔案分析核減整體檔案分析核減公式公式
36
整體檔案分析核減點數申報點數占率 04 成長貢獻率 06
申報點數占率 = 申報點數 iΣ申報點數 i成長貢獻率 = 成長點數 iΣ成長點數 i成長點數 = 申報點數 - 整體檔案分析基準值
申報點數排除項目比照整體檔案分析核減基準值排除項目為計算整體檔案分析核減之申報占率及成長貢獻率各季補報案件須於 次季第 2 個月的 10日 ( 含 ) 前受理完成逾期申報資料則累到次季併計
整體檔案分析核減點數 = 總核定數 -(總額 預估點值 )
執行方式執行方式 __ 整體檔案分析核減整體檔案分析核減回補機制回補機制
37
計算方式整體檔案分析核減點數與總申報點數比值大於 25以上之醫院超出 25以上的點數進行回補回補以
5成為上限全區回補點數上限設定 6千萬點
各季預估點值設定為 094如遇足以影響點值之突發狀況得加開聯繫會議決定預設點值調整事宜
102102 年醫院總額管理預估點值設定年醫院總額管理預估點值設定
38
以行政院研究發展考核委員會 91年「偏遠地區設置公共資訊服務站策略規劃」報告書中認定為偏遠程度低 ( 新社鄉東勢鎮竹塘鄉溪州鄉芳苑鄉大城鄉福興鄉集集鎮水里鄉竹山鎮 ) 及偏遠程度高 ( 和平鄉魚池鄉仁愛鄉國姓鄉鹿谷鄉中寮鄉信義鄉 ) 之保險對象以戶籍檔實際參與照護比率依醫療費用權重校正（偏遠程度低 12偏遠程度高 16）之結果占該醫院醫療費用40以上之醫院102年偏遠地區醫院名單比照 101年醫院總額結算執行架構偏遠地區認定原則辦理前開計算方式改以 101年 1-6月醫療費用重新計算並依權重校正後占該醫院醫療費用 40以上之醫院為符合對象計有 10家
本轄區本轄區 102102 年醫院總額結算執行架構年醫院總額結算執行架構偏遠地區認定原則偏遠地區認定原則
39
專案報告專案報告
40
安寧共照執行概況安寧共照執行概況
4141
自 100年 4 月實施之「安寧共同照護」試辦方案使重症末期患者有安寧療護需求但無法入住安寧病房時由安寧療護醫療團隊至病床旁提供照護而原醫療團隊仍持續提供住院照護使病人無需入住安寧病房亦可得到安寧照護
計畫內容計畫內容
42
透過安寧共同照護計畫建立醫院安寧療護推動政策提高醫護人員病人及家屬對安寧療護的認知進而增加醫護人員之照護技能擴大安寧療護的效益減少生命末期無效的醫療行為避免產生排擠效應而造成醫療品質下降及醫療資源分配不均
計畫目標計畫目標
43
癌症運動神經元老年期及初老期器質性精神病態其他大腦變質心臟衰竭慢性氣道阻塞他處未歸類者肺部其他疾病慢性肝病及肝硬化急性腎衰竭未明示者慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
收案對象（末期病患）收案對象（末期病患）
44
醫院應填具「安寧共同照護計畫」申請書向分區業務組提出申請經同意後始可申報醫院需成立「安寧共同照護小組」安寧共照負責醫師及專任護理人員至少各 1名視必要得增設社工心理師宗教師或志工等小組成員需受過安寧療護教育訓練基礎課程時數 80小時（含）以上繼續教育課程時數每年 20小時
參與院所及醫事人員資格參與院所及醫事人員資格
45
101年共計 20家醫院參與本方案（醫學中心 4 家區域醫院 13家地區醫院 3 家）有 18家醫院申報本計畫相關費用合計約344萬點申報費用已超過 100年全年總計（約 129萬點）收案人數 1809人收案人次 2036次收案人數及人次已超過 100年全年總計（ 721人 791人次）
中區醫院中區醫院 101101年年 1~91~9 月執行情形月執行情形
46
轉請配合事項轉請配合事項
47
宣導宣導 __ ＩＣ卡作業事宜ＩＣ卡作業事宜
48
依「全民健康保險特約醫療院所受理健保ＩＣ卡作業須知」辦理保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
37029B「加馬機立體定位放射手術」支付點數已包含放射治療所需之立體定位技術費治療過程中無論病患使用何種方式定位 (X光 CT MRI)其成本皆已包含於本項支付點數內不得另行申報病患施行該診療項目之前或後之診斷或追蹤治療是否需接受電腦斷層造影或磁振造影檢查等則屬臨床醫療專業範疇應依醫師專業判斷遵循臨床專業準則辦理
37029B37029B 「加馬機立體定位放射手術」「加馬機立體定位放射手術」相關申報規定相關申報規定
49
33070~33072B「電腦斷層造影」 33084~33085B「核磁共振造影」 係以次為給付單位若同時實施多部位之造影檢查時費用仍以申報一次為限
33070~33072B33070~33072B 「電腦斷層造影」「電腦斷層造影」相關申報規定相關申報規定
50
全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 26條第 1項規定特約醫院或診所得委託特約醫事檢驗所或特約醫事放射所辦理相關檢驗檢查業務即特約醫院或診所如委託檢驗 ( 查 ) 應交由本保險特約醫事服務機構不得交付非特約醫事服務機構委託轉（代）檢醫療費用申報規定如下
重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所辦理醫事檢驗辦理醫事檢驗 (( 查查 )) 之作業及申報規定之作業及申報規定
51
原開立處方院所 受委託轉（代）檢院所 申報醫療費用院所特約醫院或診所 特約醫院或診所 原開立處方之特約醫院或診所特約醫院 醫事檢驗所（放射所） 原開立處方之特約醫院特約診所 醫事檢驗所（放射所） 醫事檢驗所（放射所）
保險對象保險對象特定醫療資訊特定醫療資訊 (( 關懷名單關懷名單 )) 查詢查詢
5252
凡是開立 Nimetazepam Flunitrazepam Zolpidem等 3 項安眠鎮靜藥品請務必進入「保險對象特定醫療資訊查詢」平台查詢並給予保險對象必要之用藥輔導新增「保險對象特定醫療資訊查詢作業 -VPN首頁登入」於 101年 11月 1 日開放上線原有資訊平台與新增之 VPN入口網站等兩個查詢管道均可供進行查詢可依查詢習慣自行選擇
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (13)(13)
53
101年 11月 ~102年 2 月有開立 3 項安眠鎮靜藥品而未查詢或開啓率未逹 90之醫院將立意抽審其他將加強審查
首次就診尚未建立穩定醫病關係之病患開立超過 7日以上
非精神科神經科專科醫師開立同院連續治療期間超過 6 個月以上者
高劑量跨院領藥異常個案或領藥異常又開立慢性病連續處方箋個案列入加強審查
54
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (23)(23)
102年 3 月起經輔導未改善者依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 34 35條予以違約記點開啟率未達 90之醫院 未帶 IC卡病患若開立上述等 3 項安眠鎮靜藥品應以 3 日份以內為原則
55
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (33)(33)
支付標準調整支付標準調整 -- 自動補付說明自動補付說明
5656
發布日期 1010913 健保醫字第1010051715號令增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目1010913 健保醫字第 1010051720號公告增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目案其中追溯自 101年 1 月 1 日起生效之相關項目至 101年 9 月之差額費用將由本局統一辦理核算補付併於 101年第三季結算作業
57
58
醫令代碼 醫令名稱 原支付點數 調高後點數 調高點數差額02006K
一般病床住院診察費( 天 )
310 353
43
02007A 290 333
43
02008B 257 300
43
57114C 自然生產新生兒照護費 2000
3000 1000
57115C 剖腹生產新生兒照護費 3500
4000 500
57110C 嬰幼兒抽血 22 150 128
57119B 嬰兒保溫箱 127 200
73
80416B 腹腔鏡全子宮切除術 17134 19929 2795
80425C 腹腔鏡子宮肌瘤切除術 17134 20789 3655
院所不需再進行補報差額補付費用 = 當月院所申報上述 9 項醫令代碼調高差額點數times醫令數 times 支付成數 ( 支付成數包括兒童加成手術急診加成 30及一般特材加成53)內含基層醫院及 DRG案件費用之補付點數非浮動點值以 1 點 1 元計算浮動點值先採各分區最近一季 (101年第 2 季 ) 浮動點值計算逐月門診住院別分別核付並納入第三季總額結算
59
住院診斷關聯群 (Tw-DRGs)之標準給付額 (SPR)相對權重（ RW）上下限臨界點等參數配合併同調整101101(費用月) 起採用全國平均每人次點數（ 37345點rarr 37726點）增加 381點
標準給付額 (SPR) (35463點rarr 35793點）增加 330點上下限臨界點維持 885百分位及 25百分位論病例計酬項目按診療內容及平均住院日數計算調整支付點數考量本局不鼓勵自行要求剖腹產支付點數暫不調整
60
「全民健康保險醫事服務機構「全民健康保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」收取自費特材費用規範」重點摘要重點摘要61
61
保險醫事服務機構為保險對象提供醫療服務時應依健保法規定優先使用健保給付之特材品項全民健保尚未收載之特材品項保險醫事服務機構或特材許可證持有廠商應先向本局申請納入給付未向本局申請核價之特材健保不予給付且不得向保險對象收取自付費用
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 1155 ））
62
保險醫事服務機構可向病人收取金額自費之情形A 已向健保局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價
中或議價未完成之品項B 經健保局審議結果為不納入健保給付之品項 C 已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者上述 A B 品項之名稱品項代碼及醫療器材許可證字號 本局將公佈於本局全球資訊網已導入 DRG項目有上開項目自費情形者保險醫事服務機構應依 DRG支付通則規定辦理
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 2255 ））
63
各項手術處置等所需之「一般材料費」其費用已包含於手術治療處置hellip等支付標準不可向病人收取該等一般材料費用
個人衛生用品美容用品病患可攜回之保健衛生用品及依健保法第 39條規定不給付者不需來函申請認定
一般材料本局函復內含（已明訂內含項目如儀器設備檢驗試劑手術一般材料hellip等不需來函申請認定）
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 3535 ））
64
與民眾權益相關規定 資訊公開保險醫事服務機構應依醫療法第 21條規定將自費特材品項報請直轄市縣（市）主管機關（衛生局）核定收取費用之標準並將該品項及費用產品特性副作用與健保已給付品項之療效比較公布於院所網際網路或明顯處所
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 4545 ））
65
與民眾權益相關規定 事前充分告知並簽立同意書保險醫事服務機構應於手術
或處置前 2 日為原則（緊急情況除外）交付自費品項費用及產品特性使用原因（含不符健保給付規定之原因）應注意事項副作用與健保給付品項之療效比較說明書予保險對象或家屬同時充分向保險對象或家屬解說及填寫同意書同意書載明事項應包含該等自費品項名稱品項代碼醫療器材許可證字號保險醫事服務機構特材單價數量及自費金額等
應摯發自費特材費用收據交予保險對象或家屬收存
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 5555 ））
66
健保給付品項已納入健保給付且符合給付規定者 由健保給付保險醫事服務機構不得向病人收取自費 網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 差額給付品項目前有6 類
網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保部分給付 ( 差額負擔 )
二代健保實施後自付差額制度正式列入全民健康保險法第 45條
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (12)(12)
67
健保尚未納入給付品項經病患同意醫院得收取該特材之全額自費已向本局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價中或議價未完成之品項
經本局審議結果為不納入健保給付之品項已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保尚未納入給付特材品項表 (1011123新增 )
備註代碼 1 已受理審核中品項 2 不納入給付品項 3 納入給付品項
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (22)(22)
68
修支付通則二各 Tw-DRG之給付已包含當次住院屬支付標準及藥價基準所訂各項相關費用特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報或採分次住院或除病患同意使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」規定之特材外另行向保險對象收取給付範圍費用違反本項規定者整筆醫療費用不予支付
69
新增通則十四 DRG案件使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」之自費特材其醫院收費及健保支付方式 病患同意使用符合上述規範之自費特材醫院得收取該特材之全
額自費 DRG支付點數需扣除自費特材替代之原健保給付特材品項之支付
點數替代之特材品項由醫院自行併同醫療費用申報 併同醫療費用申報資料自費特材（含不給付項目及不符適應症
之個案）之品項名稱品項代碼單價數量收取自費總金額替代之原健保給付特材品項名稱品項代碼支付單價數量及支付點數
自費特材收取金額不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算70
DRGDRG 申報問題申報問題
7171
72
第 1 階段實施 DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 840 958 714 1011 1262 685 594 1044
100 1~3 662 846 477 704 -3042 450 580 807
101 1~3 602 699 464 712 124 412 563 627 1 622 728 473 746 -012 397 587 585 2 607 703 459 714 295 419 580 638 3 580 667 459 680 078 419 522 655
第 1 階段實施 DRG之住院案件平均每次住院天數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 418 420 416 400 -413 402 447 441 100 1~3 417 422 415 396 -107 400 444 435 101 1~3 413 419 411 390 -159 402 438 427 1 413 420 412 393 -126 398 436 419 2 415 421 410 391 -197 405 441 433 3 411 417 410 386 -153 404 436 428
101年第 1~3季 DRG平均住院天數負成長 (390天 ) 居全局最低 ( 全局平均 413天 )DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數(712點 ) 居全局最高 ( 全局平均 602點 )申報 DRG案件中少數醫院部分案件完全無相關檢驗檢查費用101年第一季 Tw-DRGs事後歸戶併案專業審查發現於門急診先施行之相關檢驗檢查項目未併入 DRG費用申報重申特約醫療院所不得將屬 Tw-DRGs當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報違反本項規定者整筆DRG醫療費用不予支付
73
全民健康保險醫療辦法修正重點全民健康保險醫療辦法修正重點(101(101年年 1111月月 66 日修正日修正 ))
7474
實施日期自 102年 1 月 1 日起另為增加慢性病患就醫領藥便利性及提升住院醫療服務保障民眾醫療權益特別明定將該辦法第 6 條第 7 條第 10條及第 24條自發布日 (11月 6 日 ) 起實施
75
院所應將門診處方交由病人自行選擇於就醫之院所或其他符合規定的醫事服務機構調劑處置如為檢驗 ( 查 ) 項目亦可以轉檢或代檢方式交由其他特約醫事服務機構提供檢驗 ( 查 ) 服務(sect6)
76
長期服藥無法親自就醫的慢性病人有下列特殊情況之一者得委請他人向醫師陳述病情開給相同方劑 (sect7) 行動不便經醫師認定或經受託人提供切結文件已出海為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務經受託人提供切結文件其他經保險人認定之特殊情形由病人自行以書面方式切結並簽名或蓋章所切結之文件應留存於病歷藥歷檔備查有證明文件者免切結
77
lsaquorsaquo7878
持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人如有下列情況得於領藥時提供切結文件即可一次領取全部用藥量 ( 由 2 個月修正為 90日 ) (sect24) 預定出國超過 2 個月返回離島地區或為遠洋漁船國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人保險對象如提供出國機票漁船進出港申請書或漁會報備函等相關證明文件得依修正前之規定辦理毋須提供切結
慢性病連續處方箋自上次給藥期間屆滿前 7 日起放寬為 10日起即可開始領取第 2 次或第 3 次用藥(sect24)
79
lsaquorsaquo8080
特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
81
透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
82
未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
83
同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
84
實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
85
執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
86
通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
87
經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
88
自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
89
門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
90
實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
91
92
101101 年第年第 22 季醫院總額點值季醫院總額點值
4
結算季別 項目 台北 北區 中區 南區 高屏 東區 全局101年 浮動點值 0830
5 0920
2 0875
1 0887
5 0933
4 0916
6 0880
6
第 1 季 平均點值 09097
09391
09255
09334
09549
09432
09278
101年 浮動點值 08723
09495
08876
09181
09320
08673
08980
第 2 季 平均點值 09282
09508
09314
09473
09537
09201
09382
101101 年第年第 33 季季醫療費用點數醫療費用點數申報概況申報概況
5
項目 特約類別 門診 住院 門住診當期申報點數( 百萬 )
醫學中心 4016 3589 7605區域醫院 3400 3426 6825地區醫院 2064 1532 3596合計 9480 8547 18026
當期成長率( 較去年同期 )
醫學中心 893 259 584區域醫院 292 -053 116地區醫院 -094 194 027合計 448 120 290
101101 年第年第 33 季門住診季門住診藥費藥費申報概況申報概況
6
項目 特約類別 門診 住院 門住診當期申報點數( 百萬 )
醫學中心 2002 547 2549區域醫院 1220 393 1614地區醫院 698 145 844合計 3920 1086 5006
當期成長率( 較去年同期)
醫學中心 888 -016 680區域醫院 -124 -571 -236地區醫院 -712 154 -574合計 247 -203 146
101101 年第年第 33 季季特定項目藥費特定項目藥費申報概況申報概況
7
項目 特約類別 癌症化學治療藥費
門診重症且大於6000以上處方藥費
一般藥費單價
當期申報點數人數 ( 千 ) 27 19 3080點數 ( 百萬 ) 763 189 3356
單價 28381
9746
1090 當期成長率( 較去年同
期 )
人數 1151 788 336點數 1838 359 -305單價 616 -398 -620
lsaquorsaquo8
門住診化療藥品成長率各分區比較門住診化療藥品成長率各分區比較
8
2012Q3門住診化療藥品成長率各分區比較
人數 每人藥費 醫令點數
( )百萬 人數 每人藥費 醫令點數台北 58 671 4146 240- 113 7 60 -0 78 6 76北區 17 416 1364 1 282 59 8 50 4 71 13 61中區 31 315 1576 2 355 118 5 30 8 35 14 09南區 21 422 1584 1 264 76 7 98 4 06 12 37高屏 22 887 1083 666- 15 4 97 -2 38 2 47總計 154 550 9868 1 999 380 6 82 1 14 8 93
成長值 成長率分區 人數
101101 年第年第 33 季門住診季門住診診療費診療費申報概況申報概況
9
項目 特約類別 門診 住院 門住診當期申報點數( 百萬 )
醫學中心 1579 1249 2828區域醫院 1568 1219 2787地區醫院 835 569 1404合計 3982 3037 7020
當期成長率( 較去年同期 )
醫學中心 618 195 427區域醫院 326 053 205地區醫院 -041 394 131合計 359 174 278
10
101101 年第年第 11 季季 _CT_CT或或 MRIMRI 利用率利用率
分區MRI檢查後 30天及 90天內 CT MRI利用率( 依部位別 )
CT檢查後 30天及 90天內 CT MRI利用率( 依部位別 )跨院 (DA_980) 同院 (DA_981) 跨院 (DA_982) 同院 (DA_983)30天內 90天內 30天內 90天內 30天內 90天內 30天內 90天內
台北 304 721 236 559 637 1174 494 947
北區 196 467 132 331 576 982 388 721
中區 385 724 295 546 672 1170 469 871
南區 217 496 156 364 429 906 307 705
高屏 208 543 134 376 567 1039 301 673
醫院層級申報醫院層級申報費用點數費用點數成長趨勢成長趨勢
11
( 單位百萬 )
診別 2010Q3 2010Q4 2011Q1 2011Q2 2011Q3 2011Q4 2012Q1 2012Q2 2012Q3
門診 8500 8615 8444 8873 9073 9063 8915 9325 9480
住院 8372 8358 8197 8527 8445 8580 8317 8690 8547
門住診 16872 16974 16641 17400 17519 17643 17232 18015 18026
醫院層級申報醫院層級申報門診費用點數門診費用點數成長趨勢成長趨勢
12
項目 2010Q3 2010Q4 2011Q1 2011Q2 2011Q3 2011Q4 2012Q1 2012Q2 2012Q3 件數 ( 千 ) 5116 5090 5042 5262 5267 5251 5306 5490 5372每件點數 1661 1693 1675 1686 1723 1726 1680 1699 1765每件診療 711 712 677 717 730 728 717 744 741每日藥費 5528 561 5663 5654 5757 5674 5459 5535 5712
醫院層級申報醫院層級申報住院費用點數住院費用點數成長趨勢成長趨勢
13
項目 2010Q3 2010Q4 2011Q1 2011Q2 2011Q3 2011Q4 2012Q1 2012Q2 2012Q3 件數 ( 千 ) 166 159 162 165 167 164 163 166 164每件點數 50418 52563 50746 51711 50650 52165 51081 52274 52164每日點數 5116 5173 5256 5229 5218 5280 5312 5255 5294每件住院日 986 1016 966 989 971 988 962 995 985
101101年年 1-21-2 季醫院總額管理方季醫院總額管理方案案執行成果及檢討執行成果及檢討
14
單價指標項目單價指標項目
15
項目
住院每人次平均非藥費單價 門診每人平均非藥費單價 門住診每人平均一般藥費單價101Q2 101Q1 101Q2 101Q1 101Q2
總家數 84 107 106 107 106
達成家數 58 65 60 89 84
達成率 69 61 57 83 79核減點數 ( 萬 ) -1470 -5490 -6980 -330 -490
醫院層級醫院層級101101 年第年第 22 季季門診申報單價門診申報單價成長概況成長概況 (( 比較去年同期比較去年同期 ))
16
分區 人數 醫療費用點數每人醫療費用點數
每人診療點數 每人藥費點數
每日藥費點數 台北 349 371 021 299-330-457
北區 419 517 093 233-152-243
中區 349 509 154 313-067-213
醫院層級醫院層級101101 年第年第 22 季季住診申報單價住診申報單價成長概況成長概況 (( 比較去年同期比較去年同期 ))
17
分區 人數 醫療費用點數 每人醫療費用點數
每人診療點數 每人藥費點數
每日藥費點數 每日醫療費用點數 每人住院日
台北 -080
-140
-060011
-457
-346056
-116
北區 -171
-151021108
-578
-524077
-056
中區 086195108148 -160
-212055053
特定項目特定項目
18
特定項目 核減點數101Q1 101Q2
呼吸器管理 900 1300
3 千萬點以下醫院 0 0急重症 0 0
癌症化學治療藥費 2600 1200門診重症且大於 6000以上處方藥費 0 0
( 單位萬 )
品質指標項目品質指標項目
19
達成率 家數 家數占率101Q1 101Q2 101Q1 101Q2
25以下 32 31 30 29 25~49 37 37 35 35 50~74 35 27 33 25 75以上 3 11 3 10總計 107 106 100 100增加點數 ( 萬 ) 9300 10800
審查結果審查結果
20
核減率 418 379
整體檔案分析核減點數 ( 萬 ) 38900 30800
分級審查送審比率家數占率 點數占率
101Q1 101Q2 101Q1 101Q20 58 44 2870 282010 17 70030 2 7 060 32050 3 3 540 64070 2 5 030 140100 42 30 6510 5380總計 107 106 100 100
102102 年延續年延續101101 年醫院總額管理方案年醫院總額管理方案
21
102102 年醫院總額管理模式年醫院總額管理模式
22
N
專業審查( 分級審查 )( 減量抽審 )單價指標鼓勵指標管理結果
是否達成預設點值 結算
特定項目（ 2 ）設定整體額度 特定項目（ 1 ）個別目標點數
結算
整體檔案分析核減點數( 申報數占率 04+成長貢獻率 06) 申報數占率及成長貢獻率不含代辦業務其他部門專款專用生產案件及特定項目
Y
專審核減檔案分析核
減
各季門住診申報資料
執行方式執行方式 __ 審查審查 (14)(14)
23
減量抽審 樣本月隨機樣本核減率回推 核定數
核減率分母為原始樣本數申復爭審流程依例行作業執行
分級審查
執行方式執行方式 __ 審查審查 (24)(24)
24
不含門診代辦業務案件急診品質提升方案獎勵點數生產案件提供矯正機關收容人醫療服務計畫點數
當季總申報數 分級審查基準值含送核補報及交付處方
當季未達分級審查基準值者前 3 季未經專業審查之醫院每年至少抽審 1季樣本月之送專審比率為隨機樣本數的 10核減結果回推至該季另外二個未審查月份抽審醫院名單及季別由本業務組隨機產生若門診或住診經專業審查結果樣本核減率大於 15(含 ) 則連續抽審該醫事類別
25
執行方式執行方式 __ 審查審查 (34)(34)
執行方式執行方式 __ 審查審查 (44)(44)
26
門診單張處方藥費小計大於 6000點且為重大傷病之藥費
非總額專款專用(
含交付處方)
分級審查基準值
急診檢傷分類 1 級或 2 級住院重大創傷及住院癌症手術之醫療費用點數長期使用呼吸器管理方案
門住診癌症化學治療藥費
之排外項目
整體檔案分析核減整體檔案分析核減基準值
門診代辦業務案件及急診品質提升方案獎勵點數
說明以上各項為 101年 1 月 1 日支付標準調整幅度全數之校正後數據資料 ( 以 101年第 2 季申報資料試算之 )
生產案件及提供矯正機關收容人醫療服務計畫點數
27
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (13)(13)
管理方案仍維持現行管理方案繼續執行照護品質審查評量表為供受評醫院及後續參與實地審查醫師了解以助於呼吸器照護醫療品質
提升增修評分說明及配分調整調整參與實地評量之審查醫師人數 自 102年起將現行參與實地評量之審查醫師人數由 3位調整為 2位平時考核監控指標合理病患來源比率操作型定義修改bull 分子來自合格上游病房之慢性呼吸照護病房新個案人次bull 分母慢性呼吸照護病房新個案人次 (原指標為呼吸器新個案 )
亞急性呼吸照護病房 (原RCC)與 ICU審查評量表配分調整
結構面配分由 24調降為 20呼吸治療師病床比調降 3護理人員照護病床比調降 1過程面配分由 56調高為 60呼吸治療師與護理人員照護品質各調增 2
評分說明增加相關專業人員評分內容文字說明
評分等級呼吸治療師與護理人員具 2年以上臨床經驗亦納入考量過程面評分四等級每等級分數調整
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (23)(23)
28
慢性呼吸照護病床 (原 RCW)與一般病房審查評量表配分調整
結構面 _呼吸治療師病床比調降 1分數移至過程面 _呼吸治療師對呼吸器設定與治療計畫及目標之適切性評分項目
過程面 _醫師呼吸治療師與護理人員之評分項目順序調整更符合實地審查流程評分說明
增列過程面指標項目之評分內容重點評分等級
過程面評分四等級每等級分數調整
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (33)(33)
29
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (2)(2)
30
項目199年第 1 季申報數 3 千萬點以下醫院之醫療費用點數（含交付處方）2急診檢傷分類 1 級或 2 級住院重大創傷及住院癌症手術之醫療費用點數3門住診癌症化學治療藥費4門診單張處方藥費大於 6000點且為重大傷病 ( 部分負擔代號 001)之藥費 ( 含交付處方 )設定整體額度
_ 整體 項目 3 101年各季基準值 (1+101年季平均人數成長率 ) 其他各項 101年各季基準值 (1+101 年季平均點數成長率 ) _ 個別醫院 項目 1 101年各季基準值 + 增減因素 其他各項沿用 101年各季基準值 _ 均攤各項整體超出點數 【 ( 申報數 iΣ申報數 i)04+(成長點數 iΣ成長點數 i)06】
31
執行方式執行方式 __ 單價管理單價管理住院每人次平均非藥費單價目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 5 成門診每人平均非藥費單價（含交付處方）目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 6 成門住診每人平均一般藥費單價（含交付處方）目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 5 成
單價指標
32
1以病例組合校正之住院案件出院後 14 日內再入院率 (TW-DRGs V32版 )
2以病例組合校正之住院案件出院後 3 日內急診率 (TW-DRGs V32版 )
3跨 (同 ) 院所門診同藥理醫療院所給藥日數重複率4門診糖尿病人論質計酬收案比例5醫院住院全人整合性照護計畫6長期照護機構住民醫療利用整合性照護計畫7精神科病人出院後 30 日內門診追蹤治療率8初期慢性腎臟病醫療給付改善方案之收案人數9 CT 或MRI影像交換上傳率（規劃中 )
鼓勵指標
指標逹成每項 005~015 當季送核總額內核定數
執行方式執行方式 __ 鼓勵指標鼓勵指標
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (13)(13)
33
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (23)(23)
增減因素
基礎 101年基準值
34
101年非藥費單價管理結果 ( 負值 5 成 )
101年藥費單價管理結果 ( 負值 5 成 )
101年品質指標管理結果 ( 全數反映 )
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (33)(33)
排除項目代辦業務及其他部門
特定項目
35
生產案件
專款專用
執行方式執行方式 __ 整體檔案分析核減整體檔案分析核減公式公式
36
整體檔案分析核減點數申報點數占率 04 成長貢獻率 06
申報點數占率 = 申報點數 iΣ申報點數 i成長貢獻率 = 成長點數 iΣ成長點數 i成長點數 = 申報點數 - 整體檔案分析基準值
申報點數排除項目比照整體檔案分析核減基準值排除項目為計算整體檔案分析核減之申報占率及成長貢獻率各季補報案件須於 次季第 2 個月的 10日 ( 含 ) 前受理完成逾期申報資料則累到次季併計
整體檔案分析核減點數 = 總核定數 -(總額 預估點值 )
執行方式執行方式 __ 整體檔案分析核減整體檔案分析核減回補機制回補機制
37
計算方式整體檔案分析核減點數與總申報點數比值大於 25以上之醫院超出 25以上的點數進行回補回補以
5成為上限全區回補點數上限設定 6千萬點
各季預估點值設定為 094如遇足以影響點值之突發狀況得加開聯繫會議決定預設點值調整事宜
102102 年醫院總額管理預估點值設定年醫院總額管理預估點值設定
38
以行政院研究發展考核委員會 91年「偏遠地區設置公共資訊服務站策略規劃」報告書中認定為偏遠程度低 ( 新社鄉東勢鎮竹塘鄉溪州鄉芳苑鄉大城鄉福興鄉集集鎮水里鄉竹山鎮 ) 及偏遠程度高 ( 和平鄉魚池鄉仁愛鄉國姓鄉鹿谷鄉中寮鄉信義鄉 ) 之保險對象以戶籍檔實際參與照護比率依醫療費用權重校正（偏遠程度低 12偏遠程度高 16）之結果占該醫院醫療費用40以上之醫院102年偏遠地區醫院名單比照 101年醫院總額結算執行架構偏遠地區認定原則辦理前開計算方式改以 101年 1-6月醫療費用重新計算並依權重校正後占該醫院醫療費用 40以上之醫院為符合對象計有 10家
本轄區本轄區 102102 年醫院總額結算執行架構年醫院總額結算執行架構偏遠地區認定原則偏遠地區認定原則
39
專案報告專案報告
40
安寧共照執行概況安寧共照執行概況
4141
自 100年 4 月實施之「安寧共同照護」試辦方案使重症末期患者有安寧療護需求但無法入住安寧病房時由安寧療護醫療團隊至病床旁提供照護而原醫療團隊仍持續提供住院照護使病人無需入住安寧病房亦可得到安寧照護
計畫內容計畫內容
42
透過安寧共同照護計畫建立醫院安寧療護推動政策提高醫護人員病人及家屬對安寧療護的認知進而增加醫護人員之照護技能擴大安寧療護的效益減少生命末期無效的醫療行為避免產生排擠效應而造成醫療品質下降及醫療資源分配不均
計畫目標計畫目標
43
癌症運動神經元老年期及初老期器質性精神病態其他大腦變質心臟衰竭慢性氣道阻塞他處未歸類者肺部其他疾病慢性肝病及肝硬化急性腎衰竭未明示者慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
收案對象（末期病患）收案對象（末期病患）
44
醫院應填具「安寧共同照護計畫」申請書向分區業務組提出申請經同意後始可申報醫院需成立「安寧共同照護小組」安寧共照負責醫師及專任護理人員至少各 1名視必要得增設社工心理師宗教師或志工等小組成員需受過安寧療護教育訓練基礎課程時數 80小時（含）以上繼續教育課程時數每年 20小時
參與院所及醫事人員資格參與院所及醫事人員資格
45
101年共計 20家醫院參與本方案（醫學中心 4 家區域醫院 13家地區醫院 3 家）有 18家醫院申報本計畫相關費用合計約344萬點申報費用已超過 100年全年總計（約 129萬點）收案人數 1809人收案人次 2036次收案人數及人次已超過 100年全年總計（ 721人 791人次）
中區醫院中區醫院 101101年年 1~91~9 月執行情形月執行情形
46
轉請配合事項轉請配合事項
47
宣導宣導 __ ＩＣ卡作業事宜ＩＣ卡作業事宜
48
依「全民健康保險特約醫療院所受理健保ＩＣ卡作業須知」辦理保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
37029B「加馬機立體定位放射手術」支付點數已包含放射治療所需之立體定位技術費治療過程中無論病患使用何種方式定位 (X光 CT MRI)其成本皆已包含於本項支付點數內不得另行申報病患施行該診療項目之前或後之診斷或追蹤治療是否需接受電腦斷層造影或磁振造影檢查等則屬臨床醫療專業範疇應依醫師專業判斷遵循臨床專業準則辦理
37029B37029B 「加馬機立體定位放射手術」「加馬機立體定位放射手術」相關申報規定相關申報規定
49
33070~33072B「電腦斷層造影」 33084~33085B「核磁共振造影」 係以次為給付單位若同時實施多部位之造影檢查時費用仍以申報一次為限
33070~33072B33070~33072B 「電腦斷層造影」「電腦斷層造影」相關申報規定相關申報規定
50
全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 26條第 1項規定特約醫院或診所得委託特約醫事檢驗所或特約醫事放射所辦理相關檢驗檢查業務即特約醫院或診所如委託檢驗 ( 查 ) 應交由本保險特約醫事服務機構不得交付非特約醫事服務機構委託轉（代）檢醫療費用申報規定如下
重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所辦理醫事檢驗辦理醫事檢驗 (( 查查 )) 之作業及申報規定之作業及申報規定
51
原開立處方院所 受委託轉（代）檢院所 申報醫療費用院所特約醫院或診所 特約醫院或診所 原開立處方之特約醫院或診所特約醫院 醫事檢驗所（放射所） 原開立處方之特約醫院特約診所 醫事檢驗所（放射所） 醫事檢驗所（放射所）
保險對象保險對象特定醫療資訊特定醫療資訊 (( 關懷名單關懷名單 )) 查詢查詢
5252
凡是開立 Nimetazepam Flunitrazepam Zolpidem等 3 項安眠鎮靜藥品請務必進入「保險對象特定醫療資訊查詢」平台查詢並給予保險對象必要之用藥輔導新增「保險對象特定醫療資訊查詢作業 -VPN首頁登入」於 101年 11月 1 日開放上線原有資訊平台與新增之 VPN入口網站等兩個查詢管道均可供進行查詢可依查詢習慣自行選擇
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (13)(13)
53
101年 11月 ~102年 2 月有開立 3 項安眠鎮靜藥品而未查詢或開啓率未逹 90之醫院將立意抽審其他將加強審查
首次就診尚未建立穩定醫病關係之病患開立超過 7日以上
非精神科神經科專科醫師開立同院連續治療期間超過 6 個月以上者
高劑量跨院領藥異常個案或領藥異常又開立慢性病連續處方箋個案列入加強審查
54
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (23)(23)
102年 3 月起經輔導未改善者依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 34 35條予以違約記點開啟率未達 90之醫院 未帶 IC卡病患若開立上述等 3 項安眠鎮靜藥品應以 3 日份以內為原則
55
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (33)(33)
支付標準調整支付標準調整 -- 自動補付說明自動補付說明
5656
發布日期 1010913 健保醫字第1010051715號令增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目1010913 健保醫字第 1010051720號公告增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目案其中追溯自 101年 1 月 1 日起生效之相關項目至 101年 9 月之差額費用將由本局統一辦理核算補付併於 101年第三季結算作業
57
58
醫令代碼 醫令名稱 原支付點數 調高後點數 調高點數差額02006K
一般病床住院診察費( 天 )
310 353
43
02007A 290 333
43
02008B 257 300
43
57114C 自然生產新生兒照護費 2000
3000 1000
57115C 剖腹生產新生兒照護費 3500
4000 500
57110C 嬰幼兒抽血 22 150 128
57119B 嬰兒保溫箱 127 200
73
80416B 腹腔鏡全子宮切除術 17134 19929 2795
80425C 腹腔鏡子宮肌瘤切除術 17134 20789 3655
院所不需再進行補報差額補付費用 = 當月院所申報上述 9 項醫令代碼調高差額點數times醫令數 times 支付成數 ( 支付成數包括兒童加成手術急診加成 30及一般特材加成53)內含基層醫院及 DRG案件費用之補付點數非浮動點值以 1 點 1 元計算浮動點值先採各分區最近一季 (101年第 2 季 ) 浮動點值計算逐月門診住院別分別核付並納入第三季總額結算
59
住院診斷關聯群 (Tw-DRGs)之標準給付額 (SPR)相對權重（ RW）上下限臨界點等參數配合併同調整101101(費用月) 起採用全國平均每人次點數（ 37345點rarr 37726點）增加 381點
標準給付額 (SPR) (35463點rarr 35793點）增加 330點上下限臨界點維持 885百分位及 25百分位論病例計酬項目按診療內容及平均住院日數計算調整支付點數考量本局不鼓勵自行要求剖腹產支付點數暫不調整
60
「全民健康保險醫事服務機構「全民健康保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」收取自費特材費用規範」重點摘要重點摘要61
61
保險醫事服務機構為保險對象提供醫療服務時應依健保法規定優先使用健保給付之特材品項全民健保尚未收載之特材品項保險醫事服務機構或特材許可證持有廠商應先向本局申請納入給付未向本局申請核價之特材健保不予給付且不得向保險對象收取自付費用
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 1155 ））
62
保險醫事服務機構可向病人收取金額自費之情形A 已向健保局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價
中或議價未完成之品項B 經健保局審議結果為不納入健保給付之品項 C 已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者上述 A B 品項之名稱品項代碼及醫療器材許可證字號 本局將公佈於本局全球資訊網已導入 DRG項目有上開項目自費情形者保險醫事服務機構應依 DRG支付通則規定辦理
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 2255 ））
63
各項手術處置等所需之「一般材料費」其費用已包含於手術治療處置hellip等支付標準不可向病人收取該等一般材料費用
個人衛生用品美容用品病患可攜回之保健衛生用品及依健保法第 39條規定不給付者不需來函申請認定
一般材料本局函復內含（已明訂內含項目如儀器設備檢驗試劑手術一般材料hellip等不需來函申請認定）
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 3535 ））
64
與民眾權益相關規定 資訊公開保險醫事服務機構應依醫療法第 21條規定將自費特材品項報請直轄市縣（市）主管機關（衛生局）核定收取費用之標準並將該品項及費用產品特性副作用與健保已給付品項之療效比較公布於院所網際網路或明顯處所
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 4545 ））
65
與民眾權益相關規定 事前充分告知並簽立同意書保險醫事服務機構應於手術
或處置前 2 日為原則（緊急情況除外）交付自費品項費用及產品特性使用原因（含不符健保給付規定之原因）應注意事項副作用與健保給付品項之療效比較說明書予保險對象或家屬同時充分向保險對象或家屬解說及填寫同意書同意書載明事項應包含該等自費品項名稱品項代碼醫療器材許可證字號保險醫事服務機構特材單價數量及自費金額等
應摯發自費特材費用收據交予保險對象或家屬收存
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 5555 ））
66
健保給付品項已納入健保給付且符合給付規定者 由健保給付保險醫事服務機構不得向病人收取自費 網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 差額給付品項目前有6 類
網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保部分給付 ( 差額負擔 )
二代健保實施後自付差額制度正式列入全民健康保險法第 45條
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (12)(12)
67
健保尚未納入給付品項經病患同意醫院得收取該特材之全額自費已向本局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價中或議價未完成之品項
經本局審議結果為不納入健保給付之品項已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保尚未納入給付特材品項表 (1011123新增 )
備註代碼 1 已受理審核中品項 2 不納入給付品項 3 納入給付品項
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (22)(22)
68
修支付通則二各 Tw-DRG之給付已包含當次住院屬支付標準及藥價基準所訂各項相關費用特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報或採分次住院或除病患同意使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」規定之特材外另行向保險對象收取給付範圍費用違反本項規定者整筆醫療費用不予支付
69
新增通則十四 DRG案件使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」之自費特材其醫院收費及健保支付方式 病患同意使用符合上述規範之自費特材醫院得收取該特材之全
額自費 DRG支付點數需扣除自費特材替代之原健保給付特材品項之支付
點數替代之特材品項由醫院自行併同醫療費用申報 併同醫療費用申報資料自費特材（含不給付項目及不符適應症
之個案）之品項名稱品項代碼單價數量收取自費總金額替代之原健保給付特材品項名稱品項代碼支付單價數量及支付點數
自費特材收取金額不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算70
DRGDRG 申報問題申報問題
7171
72
第 1 階段實施 DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 840 958 714 1011 1262 685 594 1044
100 1~3 662 846 477 704 -3042 450 580 807
101 1~3 602 699 464 712 124 412 563 627 1 622 728 473 746 -012 397 587 585 2 607 703 459 714 295 419 580 638 3 580 667 459 680 078 419 522 655
第 1 階段實施 DRG之住院案件平均每次住院天數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 418 420 416 400 -413 402 447 441 100 1~3 417 422 415 396 -107 400 444 435 101 1~3 413 419 411 390 -159 402 438 427 1 413 420 412 393 -126 398 436 419 2 415 421 410 391 -197 405 441 433 3 411 417 410 386 -153 404 436 428
101年第 1~3季 DRG平均住院天數負成長 (390天 ) 居全局最低 ( 全局平均 413天 )DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數(712點 ) 居全局最高 ( 全局平均 602點 )申報 DRG案件中少數醫院部分案件完全無相關檢驗檢查費用101年第一季 Tw-DRGs事後歸戶併案專業審查發現於門急診先施行之相關檢驗檢查項目未併入 DRG費用申報重申特約醫療院所不得將屬 Tw-DRGs當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報違反本項規定者整筆DRG醫療費用不予支付
73
全民健康保險醫療辦法修正重點全民健康保險醫療辦法修正重點(101(101年年 1111月月 66 日修正日修正 ))
7474
實施日期自 102年 1 月 1 日起另為增加慢性病患就醫領藥便利性及提升住院醫療服務保障民眾醫療權益特別明定將該辦法第 6 條第 7 條第 10條及第 24條自發布日 (11月 6 日 ) 起實施
75
院所應將門診處方交由病人自行選擇於就醫之院所或其他符合規定的醫事服務機構調劑處置如為檢驗 ( 查 ) 項目亦可以轉檢或代檢方式交由其他特約醫事服務機構提供檢驗 ( 查 ) 服務(sect6)
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長期服藥無法親自就醫的慢性病人有下列特殊情況之一者得委請他人向醫師陳述病情開給相同方劑 (sect7) 行動不便經醫師認定或經受託人提供切結文件已出海為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務經受託人提供切結文件其他經保險人認定之特殊情形由病人自行以書面方式切結並簽名或蓋章所切結之文件應留存於病歷藥歷檔備查有證明文件者免切結
77
lsaquorsaquo7878
持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人如有下列情況得於領藥時提供切結文件即可一次領取全部用藥量 ( 由 2 個月修正為 90日 ) (sect24) 預定出國超過 2 個月返回離島地區或為遠洋漁船國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人保險對象如提供出國機票漁船進出港申請書或漁會報備函等相關證明文件得依修正前之規定辦理毋須提供切結
慢性病連續處方箋自上次給藥期間屆滿前 7 日起放寬為 10日起即可開始領取第 2 次或第 3 次用藥(sect24)
79
lsaquorsaquo8080
特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
81
透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
82
未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
83
同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
84
實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
85
執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
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通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
87
經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
88
自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
89
門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
90
實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
91
92
101101 年第年第 33 季季醫療費用點數醫療費用點數申報概況申報概況
5
項目 特約類別 門診 住院 門住診當期申報點數( 百萬 )
醫學中心 4016 3589 7605區域醫院 3400 3426 6825地區醫院 2064 1532 3596合計 9480 8547 18026
當期成長率( 較去年同期 )
醫學中心 893 259 584區域醫院 292 -053 116地區醫院 -094 194 027合計 448 120 290
101101 年第年第 33 季門住診季門住診藥費藥費申報概況申報概況
6
項目 特約類別 門診 住院 門住診當期申報點數( 百萬 )
醫學中心 2002 547 2549區域醫院 1220 393 1614地區醫院 698 145 844合計 3920 1086 5006
當期成長率( 較去年同期)
醫學中心 888 -016 680區域醫院 -124 -571 -236地區醫院 -712 154 -574合計 247 -203 146
101101 年第年第 33 季季特定項目藥費特定項目藥費申報概況申報概況
7
項目 特約類別 癌症化學治療藥費
門診重症且大於6000以上處方藥費
一般藥費單價
當期申報點數人數 ( 千 ) 27 19 3080點數 ( 百萬 ) 763 189 3356
單價 28381
9746
1090 當期成長率( 較去年同
期 )
人數 1151 788 336點數 1838 359 -305單價 616 -398 -620
lsaquorsaquo8
門住診化療藥品成長率各分區比較門住診化療藥品成長率各分區比較
8
2012Q3門住診化療藥品成長率各分區比較
人數 每人藥費 醫令點數
( )百萬 人數 每人藥費 醫令點數台北 58 671 4146 240- 113 7 60 -0 78 6 76北區 17 416 1364 1 282 59 8 50 4 71 13 61中區 31 315 1576 2 355 118 5 30 8 35 14 09南區 21 422 1584 1 264 76 7 98 4 06 12 37高屏 22 887 1083 666- 15 4 97 -2 38 2 47總計 154 550 9868 1 999 380 6 82 1 14 8 93
成長值 成長率分區 人數
101101 年第年第 33 季門住診季門住診診療費診療費申報概況申報概況
9
項目 特約類別 門診 住院 門住診當期申報點數( 百萬 )
醫學中心 1579 1249 2828區域醫院 1568 1219 2787地區醫院 835 569 1404合計 3982 3037 7020
當期成長率( 較去年同期 )
醫學中心 618 195 427區域醫院 326 053 205地區醫院 -041 394 131合計 359 174 278
10
101101 年第年第 11 季季 _CT_CT或或 MRIMRI 利用率利用率
分區MRI檢查後 30天及 90天內 CT MRI利用率( 依部位別 )
CT檢查後 30天及 90天內 CT MRI利用率( 依部位別 )跨院 (DA_980) 同院 (DA_981) 跨院 (DA_982) 同院 (DA_983)30天內 90天內 30天內 90天內 30天內 90天內 30天內 90天內
台北 304 721 236 559 637 1174 494 947
北區 196 467 132 331 576 982 388 721
中區 385 724 295 546 672 1170 469 871
南區 217 496 156 364 429 906 307 705
高屏 208 543 134 376 567 1039 301 673
醫院層級申報醫院層級申報費用點數費用點數成長趨勢成長趨勢
11
( 單位百萬 )
診別 2010Q3 2010Q4 2011Q1 2011Q2 2011Q3 2011Q4 2012Q1 2012Q2 2012Q3
門診 8500 8615 8444 8873 9073 9063 8915 9325 9480
住院 8372 8358 8197 8527 8445 8580 8317 8690 8547
門住診 16872 16974 16641 17400 17519 17643 17232 18015 18026
醫院層級申報醫院層級申報門診費用點數門診費用點數成長趨勢成長趨勢
12
項目 2010Q3 2010Q4 2011Q1 2011Q2 2011Q3 2011Q4 2012Q1 2012Q2 2012Q3 件數 ( 千 ) 5116 5090 5042 5262 5267 5251 5306 5490 5372每件點數 1661 1693 1675 1686 1723 1726 1680 1699 1765每件診療 711 712 677 717 730 728 717 744 741每日藥費 5528 561 5663 5654 5757 5674 5459 5535 5712
醫院層級申報醫院層級申報住院費用點數住院費用點數成長趨勢成長趨勢
13
項目 2010Q3 2010Q4 2011Q1 2011Q2 2011Q3 2011Q4 2012Q1 2012Q2 2012Q3 件數 ( 千 ) 166 159 162 165 167 164 163 166 164每件點數 50418 52563 50746 51711 50650 52165 51081 52274 52164每日點數 5116 5173 5256 5229 5218 5280 5312 5255 5294每件住院日 986 1016 966 989 971 988 962 995 985
101101年年 1-21-2 季醫院總額管理方季醫院總額管理方案案執行成果及檢討執行成果及檢討
14
單價指標項目單價指標項目
15
項目
住院每人次平均非藥費單價 門診每人平均非藥費單價 門住診每人平均一般藥費單價101Q2 101Q1 101Q2 101Q1 101Q2
總家數 84 107 106 107 106
達成家數 58 65 60 89 84
達成率 69 61 57 83 79核減點數 ( 萬 ) -1470 -5490 -6980 -330 -490
醫院層級醫院層級101101 年第年第 22 季季門診申報單價門診申報單價成長概況成長概況 (( 比較去年同期比較去年同期 ))
16
分區 人數 醫療費用點數每人醫療費用點數
每人診療點數 每人藥費點數
每日藥費點數 台北 349 371 021 299-330-457
北區 419 517 093 233-152-243
中區 349 509 154 313-067-213
醫院層級醫院層級101101 年第年第 22 季季住診申報單價住診申報單價成長概況成長概況 (( 比較去年同期比較去年同期 ))
17
分區 人數 醫療費用點數 每人醫療費用點數
每人診療點數 每人藥費點數
每日藥費點數 每日醫療費用點數 每人住院日
台北 -080
-140
-060011
-457
-346056
-116
北區 -171
-151021108
-578
-524077
-056
中區 086195108148 -160
-212055053
特定項目特定項目
18
特定項目 核減點數101Q1 101Q2
呼吸器管理 900 1300
3 千萬點以下醫院 0 0急重症 0 0
癌症化學治療藥費 2600 1200門診重症且大於 6000以上處方藥費 0 0
( 單位萬 )
品質指標項目品質指標項目
19
達成率 家數 家數占率101Q1 101Q2 101Q1 101Q2
25以下 32 31 30 29 25~49 37 37 35 35 50~74 35 27 33 25 75以上 3 11 3 10總計 107 106 100 100增加點數 ( 萬 ) 9300 10800
審查結果審查結果
20
核減率 418 379
整體檔案分析核減點數 ( 萬 ) 38900 30800
分級審查送審比率家數占率 點數占率
101Q1 101Q2 101Q1 101Q20 58 44 2870 282010 17 70030 2 7 060 32050 3 3 540 64070 2 5 030 140100 42 30 6510 5380總計 107 106 100 100
102102 年延續年延續101101 年醫院總額管理方案年醫院總額管理方案
21
102102 年醫院總額管理模式年醫院總額管理模式
22
N
專業審查( 分級審查 )( 減量抽審 )單價指標鼓勵指標管理結果
是否達成預設點值 結算
特定項目（ 2 ）設定整體額度 特定項目（ 1 ）個別目標點數
結算
整體檔案分析核減點數( 申報數占率 04+成長貢獻率 06) 申報數占率及成長貢獻率不含代辦業務其他部門專款專用生產案件及特定項目
Y
專審核減檔案分析核
減
各季門住診申報資料
執行方式執行方式 __ 審查審查 (14)(14)
23
減量抽審 樣本月隨機樣本核減率回推 核定數
核減率分母為原始樣本數申復爭審流程依例行作業執行
分級審查
執行方式執行方式 __ 審查審查 (24)(24)
24
不含門診代辦業務案件急診品質提升方案獎勵點數生產案件提供矯正機關收容人醫療服務計畫點數
當季總申報數 分級審查基準值含送核補報及交付處方
當季未達分級審查基準值者前 3 季未經專業審查之醫院每年至少抽審 1季樣本月之送專審比率為隨機樣本數的 10核減結果回推至該季另外二個未審查月份抽審醫院名單及季別由本業務組隨機產生若門診或住診經專業審查結果樣本核減率大於 15(含 ) 則連續抽審該醫事類別
25
執行方式執行方式 __ 審查審查 (34)(34)
執行方式執行方式 __ 審查審查 (44)(44)
26
門診單張處方藥費小計大於 6000點且為重大傷病之藥費
非總額專款專用(
含交付處方)
分級審查基準值
急診檢傷分類 1 級或 2 級住院重大創傷及住院癌症手術之醫療費用點數長期使用呼吸器管理方案
門住診癌症化學治療藥費
之排外項目
整體檔案分析核減整體檔案分析核減基準值
門診代辦業務案件及急診品質提升方案獎勵點數
說明以上各項為 101年 1 月 1 日支付標準調整幅度全數之校正後數據資料 ( 以 101年第 2 季申報資料試算之 )
生產案件及提供矯正機關收容人醫療服務計畫點數
27
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (13)(13)
管理方案仍維持現行管理方案繼續執行照護品質審查評量表為供受評醫院及後續參與實地審查醫師了解以助於呼吸器照護醫療品質
提升增修評分說明及配分調整調整參與實地評量之審查醫師人數 自 102年起將現行參與實地評量之審查醫師人數由 3位調整為 2位平時考核監控指標合理病患來源比率操作型定義修改bull 分子來自合格上游病房之慢性呼吸照護病房新個案人次bull 分母慢性呼吸照護病房新個案人次 (原指標為呼吸器新個案 )
亞急性呼吸照護病房 (原RCC)與 ICU審查評量表配分調整
結構面配分由 24調降為 20呼吸治療師病床比調降 3護理人員照護病床比調降 1過程面配分由 56調高為 60呼吸治療師與護理人員照護品質各調增 2
評分說明增加相關專業人員評分內容文字說明
評分等級呼吸治療師與護理人員具 2年以上臨床經驗亦納入考量過程面評分四等級每等級分數調整
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (23)(23)
28
慢性呼吸照護病床 (原 RCW)與一般病房審查評量表配分調整
結構面 _呼吸治療師病床比調降 1分數移至過程面 _呼吸治療師對呼吸器設定與治療計畫及目標之適切性評分項目
過程面 _醫師呼吸治療師與護理人員之評分項目順序調整更符合實地審查流程評分說明
增列過程面指標項目之評分內容重點評分等級
過程面評分四等級每等級分數調整
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (33)(33)
29
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (2)(2)
30
項目199年第 1 季申報數 3 千萬點以下醫院之醫療費用點數（含交付處方）2急診檢傷分類 1 級或 2 級住院重大創傷及住院癌症手術之醫療費用點數3門住診癌症化學治療藥費4門診單張處方藥費大於 6000點且為重大傷病 ( 部分負擔代號 001)之藥費 ( 含交付處方 )設定整體額度
_ 整體 項目 3 101年各季基準值 (1+101年季平均人數成長率 ) 其他各項 101年各季基準值 (1+101 年季平均點數成長率 ) _ 個別醫院 項目 1 101年各季基準值 + 增減因素 其他各項沿用 101年各季基準值 _ 均攤各項整體超出點數 【 ( 申報數 iΣ申報數 i)04+(成長點數 iΣ成長點數 i)06】
31
執行方式執行方式 __ 單價管理單價管理住院每人次平均非藥費單價目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 5 成門診每人平均非藥費單價（含交付處方）目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 6 成門住診每人平均一般藥費單價（含交付處方）目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 5 成
單價指標
32
1以病例組合校正之住院案件出院後 14 日內再入院率 (TW-DRGs V32版 )
2以病例組合校正之住院案件出院後 3 日內急診率 (TW-DRGs V32版 )
3跨 (同 ) 院所門診同藥理醫療院所給藥日數重複率4門診糖尿病人論質計酬收案比例5醫院住院全人整合性照護計畫6長期照護機構住民醫療利用整合性照護計畫7精神科病人出院後 30 日內門診追蹤治療率8初期慢性腎臟病醫療給付改善方案之收案人數9 CT 或MRI影像交換上傳率（規劃中 )
鼓勵指標
指標逹成每項 005~015 當季送核總額內核定數
執行方式執行方式 __ 鼓勵指標鼓勵指標
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (13)(13)
33
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (23)(23)
增減因素
基礎 101年基準值
34
101年非藥費單價管理結果 ( 負值 5 成 )
101年藥費單價管理結果 ( 負值 5 成 )
101年品質指標管理結果 ( 全數反映 )
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (33)(33)
排除項目代辦業務及其他部門
特定項目
35
生產案件
專款專用
執行方式執行方式 __ 整體檔案分析核減整體檔案分析核減公式公式
36
整體檔案分析核減點數申報點數占率 04 成長貢獻率 06
申報點數占率 = 申報點數 iΣ申報點數 i成長貢獻率 = 成長點數 iΣ成長點數 i成長點數 = 申報點數 - 整體檔案分析基準值
申報點數排除項目比照整體檔案分析核減基準值排除項目為計算整體檔案分析核減之申報占率及成長貢獻率各季補報案件須於 次季第 2 個月的 10日 ( 含 ) 前受理完成逾期申報資料則累到次季併計
整體檔案分析核減點數 = 總核定數 -(總額 預估點值 )
執行方式執行方式 __ 整體檔案分析核減整體檔案分析核減回補機制回補機制
37
計算方式整體檔案分析核減點數與總申報點數比值大於 25以上之醫院超出 25以上的點數進行回補回補以
5成為上限全區回補點數上限設定 6千萬點
各季預估點值設定為 094如遇足以影響點值之突發狀況得加開聯繫會議決定預設點值調整事宜
102102 年醫院總額管理預估點值設定年醫院總額管理預估點值設定
38
以行政院研究發展考核委員會 91年「偏遠地區設置公共資訊服務站策略規劃」報告書中認定為偏遠程度低 ( 新社鄉東勢鎮竹塘鄉溪州鄉芳苑鄉大城鄉福興鄉集集鎮水里鄉竹山鎮 ) 及偏遠程度高 ( 和平鄉魚池鄉仁愛鄉國姓鄉鹿谷鄉中寮鄉信義鄉 ) 之保險對象以戶籍檔實際參與照護比率依醫療費用權重校正（偏遠程度低 12偏遠程度高 16）之結果占該醫院醫療費用40以上之醫院102年偏遠地區醫院名單比照 101年醫院總額結算執行架構偏遠地區認定原則辦理前開計算方式改以 101年 1-6月醫療費用重新計算並依權重校正後占該醫院醫療費用 40以上之醫院為符合對象計有 10家
本轄區本轄區 102102 年醫院總額結算執行架構年醫院總額結算執行架構偏遠地區認定原則偏遠地區認定原則
39
專案報告專案報告
40
安寧共照執行概況安寧共照執行概況
4141
自 100年 4 月實施之「安寧共同照護」試辦方案使重症末期患者有安寧療護需求但無法入住安寧病房時由安寧療護醫療團隊至病床旁提供照護而原醫療團隊仍持續提供住院照護使病人無需入住安寧病房亦可得到安寧照護
計畫內容計畫內容
42
透過安寧共同照護計畫建立醫院安寧療護推動政策提高醫護人員病人及家屬對安寧療護的認知進而增加醫護人員之照護技能擴大安寧療護的效益減少生命末期無效的醫療行為避免產生排擠效應而造成醫療品質下降及醫療資源分配不均
計畫目標計畫目標
43
癌症運動神經元老年期及初老期器質性精神病態其他大腦變質心臟衰竭慢性氣道阻塞他處未歸類者肺部其他疾病慢性肝病及肝硬化急性腎衰竭未明示者慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
收案對象（末期病患）收案對象（末期病患）
44
醫院應填具「安寧共同照護計畫」申請書向分區業務組提出申請經同意後始可申報醫院需成立「安寧共同照護小組」安寧共照負責醫師及專任護理人員至少各 1名視必要得增設社工心理師宗教師或志工等小組成員需受過安寧療護教育訓練基礎課程時數 80小時（含）以上繼續教育課程時數每年 20小時
參與院所及醫事人員資格參與院所及醫事人員資格
45
101年共計 20家醫院參與本方案（醫學中心 4 家區域醫院 13家地區醫院 3 家）有 18家醫院申報本計畫相關費用合計約344萬點申報費用已超過 100年全年總計（約 129萬點）收案人數 1809人收案人次 2036次收案人數及人次已超過 100年全年總計（ 721人 791人次）
中區醫院中區醫院 101101年年 1~91~9 月執行情形月執行情形
46
轉請配合事項轉請配合事項
47
宣導宣導 __ ＩＣ卡作業事宜ＩＣ卡作業事宜
48
依「全民健康保險特約醫療院所受理健保ＩＣ卡作業須知」辦理保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
37029B「加馬機立體定位放射手術」支付點數已包含放射治療所需之立體定位技術費治療過程中無論病患使用何種方式定位 (X光 CT MRI)其成本皆已包含於本項支付點數內不得另行申報病患施行該診療項目之前或後之診斷或追蹤治療是否需接受電腦斷層造影或磁振造影檢查等則屬臨床醫療專業範疇應依醫師專業判斷遵循臨床專業準則辦理
37029B37029B 「加馬機立體定位放射手術」「加馬機立體定位放射手術」相關申報規定相關申報規定
49
33070~33072B「電腦斷層造影」 33084~33085B「核磁共振造影」 係以次為給付單位若同時實施多部位之造影檢查時費用仍以申報一次為限
33070~33072B33070~33072B 「電腦斷層造影」「電腦斷層造影」相關申報規定相關申報規定
50
全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 26條第 1項規定特約醫院或診所得委託特約醫事檢驗所或特約醫事放射所辦理相關檢驗檢查業務即特約醫院或診所如委託檢驗 ( 查 ) 應交由本保險特約醫事服務機構不得交付非特約醫事服務機構委託轉（代）檢醫療費用申報規定如下
重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所辦理醫事檢驗辦理醫事檢驗 (( 查查 )) 之作業及申報規定之作業及申報規定
51
原開立處方院所 受委託轉（代）檢院所 申報醫療費用院所特約醫院或診所 特約醫院或診所 原開立處方之特約醫院或診所特約醫院 醫事檢驗所（放射所） 原開立處方之特約醫院特約診所 醫事檢驗所（放射所） 醫事檢驗所（放射所）
保險對象保險對象特定醫療資訊特定醫療資訊 (( 關懷名單關懷名單 )) 查詢查詢
5252
凡是開立 Nimetazepam Flunitrazepam Zolpidem等 3 項安眠鎮靜藥品請務必進入「保險對象特定醫療資訊查詢」平台查詢並給予保險對象必要之用藥輔導新增「保險對象特定醫療資訊查詢作業 -VPN首頁登入」於 101年 11月 1 日開放上線原有資訊平台與新增之 VPN入口網站等兩個查詢管道均可供進行查詢可依查詢習慣自行選擇
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (13)(13)
53
101年 11月 ~102年 2 月有開立 3 項安眠鎮靜藥品而未查詢或開啓率未逹 90之醫院將立意抽審其他將加強審查
首次就診尚未建立穩定醫病關係之病患開立超過 7日以上
非精神科神經科專科醫師開立同院連續治療期間超過 6 個月以上者
高劑量跨院領藥異常個案或領藥異常又開立慢性病連續處方箋個案列入加強審查
54
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (23)(23)
102年 3 月起經輔導未改善者依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 34 35條予以違約記點開啟率未達 90之醫院 未帶 IC卡病患若開立上述等 3 項安眠鎮靜藥品應以 3 日份以內為原則
55
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (33)(33)
支付標準調整支付標準調整 -- 自動補付說明自動補付說明
5656
發布日期 1010913 健保醫字第1010051715號令增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目1010913 健保醫字第 1010051720號公告增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目案其中追溯自 101年 1 月 1 日起生效之相關項目至 101年 9 月之差額費用將由本局統一辦理核算補付併於 101年第三季結算作業
57
58
醫令代碼 醫令名稱 原支付點數 調高後點數 調高點數差額02006K
一般病床住院診察費( 天 )
310 353
43
02007A 290 333
43
02008B 257 300
43
57114C 自然生產新生兒照護費 2000
3000 1000
57115C 剖腹生產新生兒照護費 3500
4000 500
57110C 嬰幼兒抽血 22 150 128
57119B 嬰兒保溫箱 127 200
73
80416B 腹腔鏡全子宮切除術 17134 19929 2795
80425C 腹腔鏡子宮肌瘤切除術 17134 20789 3655
院所不需再進行補報差額補付費用 = 當月院所申報上述 9 項醫令代碼調高差額點數times醫令數 times 支付成數 ( 支付成數包括兒童加成手術急診加成 30及一般特材加成53)內含基層醫院及 DRG案件費用之補付點數非浮動點值以 1 點 1 元計算浮動點值先採各分區最近一季 (101年第 2 季 ) 浮動點值計算逐月門診住院別分別核付並納入第三季總額結算
59
住院診斷關聯群 (Tw-DRGs)之標準給付額 (SPR)相對權重（ RW）上下限臨界點等參數配合併同調整101101(費用月) 起採用全國平均每人次點數（ 37345點rarr 37726點）增加 381點
標準給付額 (SPR) (35463點rarr 35793點）增加 330點上下限臨界點維持 885百分位及 25百分位論病例計酬項目按診療內容及平均住院日數計算調整支付點數考量本局不鼓勵自行要求剖腹產支付點數暫不調整
60
「全民健康保險醫事服務機構「全民健康保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」收取自費特材費用規範」重點摘要重點摘要61
61
保險醫事服務機構為保險對象提供醫療服務時應依健保法規定優先使用健保給付之特材品項全民健保尚未收載之特材品項保險醫事服務機構或特材許可證持有廠商應先向本局申請納入給付未向本局申請核價之特材健保不予給付且不得向保險對象收取自付費用
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 1155 ））
62
保險醫事服務機構可向病人收取金額自費之情形A 已向健保局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價
中或議價未完成之品項B 經健保局審議結果為不納入健保給付之品項 C 已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者上述 A B 品項之名稱品項代碼及醫療器材許可證字號 本局將公佈於本局全球資訊網已導入 DRG項目有上開項目自費情形者保險醫事服務機構應依 DRG支付通則規定辦理
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 2255 ））
63
各項手術處置等所需之「一般材料費」其費用已包含於手術治療處置hellip等支付標準不可向病人收取該等一般材料費用
個人衛生用品美容用品病患可攜回之保健衛生用品及依健保法第 39條規定不給付者不需來函申請認定
一般材料本局函復內含（已明訂內含項目如儀器設備檢驗試劑手術一般材料hellip等不需來函申請認定）
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 3535 ））
64
與民眾權益相關規定 資訊公開保險醫事服務機構應依醫療法第 21條規定將自費特材品項報請直轄市縣（市）主管機關（衛生局）核定收取費用之標準並將該品項及費用產品特性副作用與健保已給付品項之療效比較公布於院所網際網路或明顯處所
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 4545 ））
65
與民眾權益相關規定 事前充分告知並簽立同意書保險醫事服務機構應於手術
或處置前 2 日為原則（緊急情況除外）交付自費品項費用及產品特性使用原因（含不符健保給付規定之原因）應注意事項副作用與健保給付品項之療效比較說明書予保險對象或家屬同時充分向保險對象或家屬解說及填寫同意書同意書載明事項應包含該等自費品項名稱品項代碼醫療器材許可證字號保險醫事服務機構特材單價數量及自費金額等
應摯發自費特材費用收據交予保險對象或家屬收存
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 5555 ））
66
健保給付品項已納入健保給付且符合給付規定者 由健保給付保險醫事服務機構不得向病人收取自費 網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 差額給付品項目前有6 類
網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保部分給付 ( 差額負擔 )
二代健保實施後自付差額制度正式列入全民健康保險法第 45條
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (12)(12)
67
健保尚未納入給付品項經病患同意醫院得收取該特材之全額自費已向本局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價中或議價未完成之品項
經本局審議結果為不納入健保給付之品項已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保尚未納入給付特材品項表 (1011123新增 )
備註代碼 1 已受理審核中品項 2 不納入給付品項 3 納入給付品項
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (22)(22)
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修支付通則二各 Tw-DRG之給付已包含當次住院屬支付標準及藥價基準所訂各項相關費用特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報或採分次住院或除病患同意使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」規定之特材外另行向保險對象收取給付範圍費用違反本項規定者整筆醫療費用不予支付
69
新增通則十四 DRG案件使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」之自費特材其醫院收費及健保支付方式 病患同意使用符合上述規範之自費特材醫院得收取該特材之全
額自費 DRG支付點數需扣除自費特材替代之原健保給付特材品項之支付
點數替代之特材品項由醫院自行併同醫療費用申報 併同醫療費用申報資料自費特材（含不給付項目及不符適應症
之個案）之品項名稱品項代碼單價數量收取自費總金額替代之原健保給付特材品項名稱品項代碼支付單價數量及支付點數
自費特材收取金額不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算70
DRGDRG 申報問題申報問題
7171
72
第 1 階段實施 DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 840 958 714 1011 1262 685 594 1044
100 1~3 662 846 477 704 -3042 450 580 807
101 1~3 602 699 464 712 124 412 563 627 1 622 728 473 746 -012 397 587 585 2 607 703 459 714 295 419 580 638 3 580 667 459 680 078 419 522 655
第 1 階段實施 DRG之住院案件平均每次住院天數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 418 420 416 400 -413 402 447 441 100 1~3 417 422 415 396 -107 400 444 435 101 1~3 413 419 411 390 -159 402 438 427 1 413 420 412 393 -126 398 436 419 2 415 421 410 391 -197 405 441 433 3 411 417 410 386 -153 404 436 428
101年第 1~3季 DRG平均住院天數負成長 (390天 ) 居全局最低 ( 全局平均 413天 )DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數(712點 ) 居全局最高 ( 全局平均 602點 )申報 DRG案件中少數醫院部分案件完全無相關檢驗檢查費用101年第一季 Tw-DRGs事後歸戶併案專業審查發現於門急診先施行之相關檢驗檢查項目未併入 DRG費用申報重申特約醫療院所不得將屬 Tw-DRGs當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報違反本項規定者整筆DRG醫療費用不予支付
73
全民健康保險醫療辦法修正重點全民健康保險醫療辦法修正重點(101(101年年 1111月月 66 日修正日修正 ))
7474
實施日期自 102年 1 月 1 日起另為增加慢性病患就醫領藥便利性及提升住院醫療服務保障民眾醫療權益特別明定將該辦法第 6 條第 7 條第 10條及第 24條自發布日 (11月 6 日 ) 起實施
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院所應將門診處方交由病人自行選擇於就醫之院所或其他符合規定的醫事服務機構調劑處置如為檢驗 ( 查 ) 項目亦可以轉檢或代檢方式交由其他特約醫事服務機構提供檢驗 ( 查 ) 服務(sect6)
76
長期服藥無法親自就醫的慢性病人有下列特殊情況之一者得委請他人向醫師陳述病情開給相同方劑 (sect7) 行動不便經醫師認定或經受託人提供切結文件已出海為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務經受託人提供切結文件其他經保險人認定之特殊情形由病人自行以書面方式切結並簽名或蓋章所切結之文件應留存於病歷藥歷檔備查有證明文件者免切結
77
lsaquorsaquo7878
持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人如有下列情況得於領藥時提供切結文件即可一次領取全部用藥量 ( 由 2 個月修正為 90日 ) (sect24) 預定出國超過 2 個月返回離島地區或為遠洋漁船國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人保險對象如提供出國機票漁船進出港申請書或漁會報備函等相關證明文件得依修正前之規定辦理毋須提供切結
慢性病連續處方箋自上次給藥期間屆滿前 7 日起放寬為 10日起即可開始領取第 2 次或第 3 次用藥(sect24)
79
lsaquorsaquo8080
特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
81
透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
82
未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
83
同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
84
實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
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執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
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通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
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經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
88
自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
89
門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
90
實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
91
92
101101 年第年第 33 季門住診季門住診藥費藥費申報概況申報概況
6
項目 特約類別 門診 住院 門住診當期申報點數( 百萬 )
醫學中心 2002 547 2549區域醫院 1220 393 1614地區醫院 698 145 844合計 3920 1086 5006
當期成長率( 較去年同期)
醫學中心 888 -016 680區域醫院 -124 -571 -236地區醫院 -712 154 -574合計 247 -203 146
101101 年第年第 33 季季特定項目藥費特定項目藥費申報概況申報概況
7
項目 特約類別 癌症化學治療藥費
門診重症且大於6000以上處方藥費
一般藥費單價
當期申報點數人數 ( 千 ) 27 19 3080點數 ( 百萬 ) 763 189 3356
單價 28381
9746
1090 當期成長率( 較去年同
期 )
人數 1151 788 336點數 1838 359 -305單價 616 -398 -620
lsaquorsaquo8
門住診化療藥品成長率各分區比較門住診化療藥品成長率各分區比較
8
2012Q3門住診化療藥品成長率各分區比較
人數 每人藥費 醫令點數
( )百萬 人數 每人藥費 醫令點數台北 58 671 4146 240- 113 7 60 -0 78 6 76北區 17 416 1364 1 282 59 8 50 4 71 13 61中區 31 315 1576 2 355 118 5 30 8 35 14 09南區 21 422 1584 1 264 76 7 98 4 06 12 37高屏 22 887 1083 666- 15 4 97 -2 38 2 47總計 154 550 9868 1 999 380 6 82 1 14 8 93
成長值 成長率分區 人數
101101 年第年第 33 季門住診季門住診診療費診療費申報概況申報概況
9
項目 特約類別 門診 住院 門住診當期申報點數( 百萬 )
醫學中心 1579 1249 2828區域醫院 1568 1219 2787地區醫院 835 569 1404合計 3982 3037 7020
當期成長率( 較去年同期 )
醫學中心 618 195 427區域醫院 326 053 205地區醫院 -041 394 131合計 359 174 278
10
101101 年第年第 11 季季 _CT_CT或或 MRIMRI 利用率利用率
分區MRI檢查後 30天及 90天內 CT MRI利用率( 依部位別 )
CT檢查後 30天及 90天內 CT MRI利用率( 依部位別 )跨院 (DA_980) 同院 (DA_981) 跨院 (DA_982) 同院 (DA_983)30天內 90天內 30天內 90天內 30天內 90天內 30天內 90天內
台北 304 721 236 559 637 1174 494 947
北區 196 467 132 331 576 982 388 721
中區 385 724 295 546 672 1170 469 871
南區 217 496 156 364 429 906 307 705
高屏 208 543 134 376 567 1039 301 673
醫院層級申報醫院層級申報費用點數費用點數成長趨勢成長趨勢
11
( 單位百萬 )
診別 2010Q3 2010Q4 2011Q1 2011Q2 2011Q3 2011Q4 2012Q1 2012Q2 2012Q3
門診 8500 8615 8444 8873 9073 9063 8915 9325 9480
住院 8372 8358 8197 8527 8445 8580 8317 8690 8547
門住診 16872 16974 16641 17400 17519 17643 17232 18015 18026
醫院層級申報醫院層級申報門診費用點數門診費用點數成長趨勢成長趨勢
12
項目 2010Q3 2010Q4 2011Q1 2011Q2 2011Q3 2011Q4 2012Q1 2012Q2 2012Q3 件數 ( 千 ) 5116 5090 5042 5262 5267 5251 5306 5490 5372每件點數 1661 1693 1675 1686 1723 1726 1680 1699 1765每件診療 711 712 677 717 730 728 717 744 741每日藥費 5528 561 5663 5654 5757 5674 5459 5535 5712
醫院層級申報醫院層級申報住院費用點數住院費用點數成長趨勢成長趨勢
13
項目 2010Q3 2010Q4 2011Q1 2011Q2 2011Q3 2011Q4 2012Q1 2012Q2 2012Q3 件數 ( 千 ) 166 159 162 165 167 164 163 166 164每件點數 50418 52563 50746 51711 50650 52165 51081 52274 52164每日點數 5116 5173 5256 5229 5218 5280 5312 5255 5294每件住院日 986 1016 966 989 971 988 962 995 985
101101年年 1-21-2 季醫院總額管理方季醫院總額管理方案案執行成果及檢討執行成果及檢討
14
單價指標項目單價指標項目
15
項目
住院每人次平均非藥費單價 門診每人平均非藥費單價 門住診每人平均一般藥費單價101Q2 101Q1 101Q2 101Q1 101Q2
總家數 84 107 106 107 106
達成家數 58 65 60 89 84
達成率 69 61 57 83 79核減點數 ( 萬 ) -1470 -5490 -6980 -330 -490
醫院層級醫院層級101101 年第年第 22 季季門診申報單價門診申報單價成長概況成長概況 (( 比較去年同期比較去年同期 ))
16
分區 人數 醫療費用點數每人醫療費用點數
每人診療點數 每人藥費點數
每日藥費點數 台北 349 371 021 299-330-457
北區 419 517 093 233-152-243
中區 349 509 154 313-067-213
醫院層級醫院層級101101 年第年第 22 季季住診申報單價住診申報單價成長概況成長概況 (( 比較去年同期比較去年同期 ))
17
分區 人數 醫療費用點數 每人醫療費用點數
每人診療點數 每人藥費點數
每日藥費點數 每日醫療費用點數 每人住院日
台北 -080
-140
-060011
-457
-346056
-116
北區 -171
-151021108
-578
-524077
-056
中區 086195108148 -160
-212055053
特定項目特定項目
18
特定項目 核減點數101Q1 101Q2
呼吸器管理 900 1300
3 千萬點以下醫院 0 0急重症 0 0
癌症化學治療藥費 2600 1200門診重症且大於 6000以上處方藥費 0 0
( 單位萬 )
品質指標項目品質指標項目
19
達成率 家數 家數占率101Q1 101Q2 101Q1 101Q2
25以下 32 31 30 29 25~49 37 37 35 35 50~74 35 27 33 25 75以上 3 11 3 10總計 107 106 100 100增加點數 ( 萬 ) 9300 10800
審查結果審查結果
20
核減率 418 379
整體檔案分析核減點數 ( 萬 ) 38900 30800
分級審查送審比率家數占率 點數占率
101Q1 101Q2 101Q1 101Q20 58 44 2870 282010 17 70030 2 7 060 32050 3 3 540 64070 2 5 030 140100 42 30 6510 5380總計 107 106 100 100
102102 年延續年延續101101 年醫院總額管理方案年醫院總額管理方案
21
102102 年醫院總額管理模式年醫院總額管理模式
22
N
專業審查( 分級審查 )( 減量抽審 )單價指標鼓勵指標管理結果
是否達成預設點值 結算
特定項目（ 2 ）設定整體額度 特定項目（ 1 ）個別目標點數
結算
整體檔案分析核減點數( 申報數占率 04+成長貢獻率 06) 申報數占率及成長貢獻率不含代辦業務其他部門專款專用生產案件及特定項目
Y
專審核減檔案分析核
減
各季門住診申報資料
執行方式執行方式 __ 審查審查 (14)(14)
23
減量抽審 樣本月隨機樣本核減率回推 核定數
核減率分母為原始樣本數申復爭審流程依例行作業執行
分級審查
執行方式執行方式 __ 審查審查 (24)(24)
24
不含門診代辦業務案件急診品質提升方案獎勵點數生產案件提供矯正機關收容人醫療服務計畫點數
當季總申報數 分級審查基準值含送核補報及交付處方
當季未達分級審查基準值者前 3 季未經專業審查之醫院每年至少抽審 1季樣本月之送專審比率為隨機樣本數的 10核減結果回推至該季另外二個未審查月份抽審醫院名單及季別由本業務組隨機產生若門診或住診經專業審查結果樣本核減率大於 15(含 ) 則連續抽審該醫事類別
25
執行方式執行方式 __ 審查審查 (34)(34)
執行方式執行方式 __ 審查審查 (44)(44)
26
門診單張處方藥費小計大於 6000點且為重大傷病之藥費
非總額專款專用(
含交付處方)
分級審查基準值
急診檢傷分類 1 級或 2 級住院重大創傷及住院癌症手術之醫療費用點數長期使用呼吸器管理方案
門住診癌症化學治療藥費
之排外項目
整體檔案分析核減整體檔案分析核減基準值
門診代辦業務案件及急診品質提升方案獎勵點數
說明以上各項為 101年 1 月 1 日支付標準調整幅度全數之校正後數據資料 ( 以 101年第 2 季申報資料試算之 )
生產案件及提供矯正機關收容人醫療服務計畫點數
27
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (13)(13)
管理方案仍維持現行管理方案繼續執行照護品質審查評量表為供受評醫院及後續參與實地審查醫師了解以助於呼吸器照護醫療品質
提升增修評分說明及配分調整調整參與實地評量之審查醫師人數 自 102年起將現行參與實地評量之審查醫師人數由 3位調整為 2位平時考核監控指標合理病患來源比率操作型定義修改bull 分子來自合格上游病房之慢性呼吸照護病房新個案人次bull 分母慢性呼吸照護病房新個案人次 (原指標為呼吸器新個案 )
亞急性呼吸照護病房 (原RCC)與 ICU審查評量表配分調整
結構面配分由 24調降為 20呼吸治療師病床比調降 3護理人員照護病床比調降 1過程面配分由 56調高為 60呼吸治療師與護理人員照護品質各調增 2
評分說明增加相關專業人員評分內容文字說明
評分等級呼吸治療師與護理人員具 2年以上臨床經驗亦納入考量過程面評分四等級每等級分數調整
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (23)(23)
28
慢性呼吸照護病床 (原 RCW)與一般病房審查評量表配分調整
結構面 _呼吸治療師病床比調降 1分數移至過程面 _呼吸治療師對呼吸器設定與治療計畫及目標之適切性評分項目
過程面 _醫師呼吸治療師與護理人員之評分項目順序調整更符合實地審查流程評分說明
增列過程面指標項目之評分內容重點評分等級
過程面評分四等級每等級分數調整
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (33)(33)
29
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (2)(2)
30
項目199年第 1 季申報數 3 千萬點以下醫院之醫療費用點數（含交付處方）2急診檢傷分類 1 級或 2 級住院重大創傷及住院癌症手術之醫療費用點數3門住診癌症化學治療藥費4門診單張處方藥費大於 6000點且為重大傷病 ( 部分負擔代號 001)之藥費 ( 含交付處方 )設定整體額度
_ 整體 項目 3 101年各季基準值 (1+101年季平均人數成長率 ) 其他各項 101年各季基準值 (1+101 年季平均點數成長率 ) _ 個別醫院 項目 1 101年各季基準值 + 增減因素 其他各項沿用 101年各季基準值 _ 均攤各項整體超出點數 【 ( 申報數 iΣ申報數 i)04+(成長點數 iΣ成長點數 i)06】
31
執行方式執行方式 __ 單價管理單價管理住院每人次平均非藥費單價目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 5 成門診每人平均非藥費單價（含交付處方）目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 6 成門住診每人平均一般藥費單價（含交付處方）目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 5 成
單價指標
32
1以病例組合校正之住院案件出院後 14 日內再入院率 (TW-DRGs V32版 )
2以病例組合校正之住院案件出院後 3 日內急診率 (TW-DRGs V32版 )
3跨 (同 ) 院所門診同藥理醫療院所給藥日數重複率4門診糖尿病人論質計酬收案比例5醫院住院全人整合性照護計畫6長期照護機構住民醫療利用整合性照護計畫7精神科病人出院後 30 日內門診追蹤治療率8初期慢性腎臟病醫療給付改善方案之收案人數9 CT 或MRI影像交換上傳率（規劃中 )
鼓勵指標
指標逹成每項 005~015 當季送核總額內核定數
執行方式執行方式 __ 鼓勵指標鼓勵指標
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (13)(13)
33
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (23)(23)
增減因素
基礎 101年基準值
34
101年非藥費單價管理結果 ( 負值 5 成 )
101年藥費單價管理結果 ( 負值 5 成 )
101年品質指標管理結果 ( 全數反映 )
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (33)(33)
排除項目代辦業務及其他部門
特定項目
35
生產案件
專款專用
執行方式執行方式 __ 整體檔案分析核減整體檔案分析核減公式公式
36
整體檔案分析核減點數申報點數占率 04 成長貢獻率 06
申報點數占率 = 申報點數 iΣ申報點數 i成長貢獻率 = 成長點數 iΣ成長點數 i成長點數 = 申報點數 - 整體檔案分析基準值
申報點數排除項目比照整體檔案分析核減基準值排除項目為計算整體檔案分析核減之申報占率及成長貢獻率各季補報案件須於 次季第 2 個月的 10日 ( 含 ) 前受理完成逾期申報資料則累到次季併計
整體檔案分析核減點數 = 總核定數 -(總額 預估點值 )
執行方式執行方式 __ 整體檔案分析核減整體檔案分析核減回補機制回補機制
37
計算方式整體檔案分析核減點數與總申報點數比值大於 25以上之醫院超出 25以上的點數進行回補回補以
5成為上限全區回補點數上限設定 6千萬點
各季預估點值設定為 094如遇足以影響點值之突發狀況得加開聯繫會議決定預設點值調整事宜
102102 年醫院總額管理預估點值設定年醫院總額管理預估點值設定
38
以行政院研究發展考核委員會 91年「偏遠地區設置公共資訊服務站策略規劃」報告書中認定為偏遠程度低 ( 新社鄉東勢鎮竹塘鄉溪州鄉芳苑鄉大城鄉福興鄉集集鎮水里鄉竹山鎮 ) 及偏遠程度高 ( 和平鄉魚池鄉仁愛鄉國姓鄉鹿谷鄉中寮鄉信義鄉 ) 之保險對象以戶籍檔實際參與照護比率依醫療費用權重校正（偏遠程度低 12偏遠程度高 16）之結果占該醫院醫療費用40以上之醫院102年偏遠地區醫院名單比照 101年醫院總額結算執行架構偏遠地區認定原則辦理前開計算方式改以 101年 1-6月醫療費用重新計算並依權重校正後占該醫院醫療費用 40以上之醫院為符合對象計有 10家
本轄區本轄區 102102 年醫院總額結算執行架構年醫院總額結算執行架構偏遠地區認定原則偏遠地區認定原則
39
專案報告專案報告
40
安寧共照執行概況安寧共照執行概況
4141
自 100年 4 月實施之「安寧共同照護」試辦方案使重症末期患者有安寧療護需求但無法入住安寧病房時由安寧療護醫療團隊至病床旁提供照護而原醫療團隊仍持續提供住院照護使病人無需入住安寧病房亦可得到安寧照護
計畫內容計畫內容
42
透過安寧共同照護計畫建立醫院安寧療護推動政策提高醫護人員病人及家屬對安寧療護的認知進而增加醫護人員之照護技能擴大安寧療護的效益減少生命末期無效的醫療行為避免產生排擠效應而造成醫療品質下降及醫療資源分配不均
計畫目標計畫目標
43
癌症運動神經元老年期及初老期器質性精神病態其他大腦變質心臟衰竭慢性氣道阻塞他處未歸類者肺部其他疾病慢性肝病及肝硬化急性腎衰竭未明示者慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
收案對象（末期病患）收案對象（末期病患）
44
醫院應填具「安寧共同照護計畫」申請書向分區業務組提出申請經同意後始可申報醫院需成立「安寧共同照護小組」安寧共照負責醫師及專任護理人員至少各 1名視必要得增設社工心理師宗教師或志工等小組成員需受過安寧療護教育訓練基礎課程時數 80小時（含）以上繼續教育課程時數每年 20小時
參與院所及醫事人員資格參與院所及醫事人員資格
45
101年共計 20家醫院參與本方案（醫學中心 4 家區域醫院 13家地區醫院 3 家）有 18家醫院申報本計畫相關費用合計約344萬點申報費用已超過 100年全年總計（約 129萬點）收案人數 1809人收案人次 2036次收案人數及人次已超過 100年全年總計（ 721人 791人次）
中區醫院中區醫院 101101年年 1~91~9 月執行情形月執行情形
46
轉請配合事項轉請配合事項
47
宣導宣導 __ ＩＣ卡作業事宜ＩＣ卡作業事宜
48
依「全民健康保險特約醫療院所受理健保ＩＣ卡作業須知」辦理保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
37029B「加馬機立體定位放射手術」支付點數已包含放射治療所需之立體定位技術費治療過程中無論病患使用何種方式定位 (X光 CT MRI)其成本皆已包含於本項支付點數內不得另行申報病患施行該診療項目之前或後之診斷或追蹤治療是否需接受電腦斷層造影或磁振造影檢查等則屬臨床醫療專業範疇應依醫師專業判斷遵循臨床專業準則辦理
37029B37029B 「加馬機立體定位放射手術」「加馬機立體定位放射手術」相關申報規定相關申報規定
49
33070~33072B「電腦斷層造影」 33084~33085B「核磁共振造影」 係以次為給付單位若同時實施多部位之造影檢查時費用仍以申報一次為限
33070~33072B33070~33072B 「電腦斷層造影」「電腦斷層造影」相關申報規定相關申報規定
50
全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 26條第 1項規定特約醫院或診所得委託特約醫事檢驗所或特約醫事放射所辦理相關檢驗檢查業務即特約醫院或診所如委託檢驗 ( 查 ) 應交由本保險特約醫事服務機構不得交付非特約醫事服務機構委託轉（代）檢醫療費用申報規定如下
重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所辦理醫事檢驗辦理醫事檢驗 (( 查查 )) 之作業及申報規定之作業及申報規定
51
原開立處方院所 受委託轉（代）檢院所 申報醫療費用院所特約醫院或診所 特約醫院或診所 原開立處方之特約醫院或診所特約醫院 醫事檢驗所（放射所） 原開立處方之特約醫院特約診所 醫事檢驗所（放射所） 醫事檢驗所（放射所）
保險對象保險對象特定醫療資訊特定醫療資訊 (( 關懷名單關懷名單 )) 查詢查詢
5252
凡是開立 Nimetazepam Flunitrazepam Zolpidem等 3 項安眠鎮靜藥品請務必進入「保險對象特定醫療資訊查詢」平台查詢並給予保險對象必要之用藥輔導新增「保險對象特定醫療資訊查詢作業 -VPN首頁登入」於 101年 11月 1 日開放上線原有資訊平台與新增之 VPN入口網站等兩個查詢管道均可供進行查詢可依查詢習慣自行選擇
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (13)(13)
53
101年 11月 ~102年 2 月有開立 3 項安眠鎮靜藥品而未查詢或開啓率未逹 90之醫院將立意抽審其他將加強審查
首次就診尚未建立穩定醫病關係之病患開立超過 7日以上
非精神科神經科專科醫師開立同院連續治療期間超過 6 個月以上者
高劑量跨院領藥異常個案或領藥異常又開立慢性病連續處方箋個案列入加強審查
54
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (23)(23)
102年 3 月起經輔導未改善者依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 34 35條予以違約記點開啟率未達 90之醫院 未帶 IC卡病患若開立上述等 3 項安眠鎮靜藥品應以 3 日份以內為原則
55
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (33)(33)
支付標準調整支付標準調整 -- 自動補付說明自動補付說明
5656
發布日期 1010913 健保醫字第1010051715號令增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目1010913 健保醫字第 1010051720號公告增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目案其中追溯自 101年 1 月 1 日起生效之相關項目至 101年 9 月之差額費用將由本局統一辦理核算補付併於 101年第三季結算作業
57
58
醫令代碼 醫令名稱 原支付點數 調高後點數 調高點數差額02006K
一般病床住院診察費( 天 )
310 353
43
02007A 290 333
43
02008B 257 300
43
57114C 自然生產新生兒照護費 2000
3000 1000
57115C 剖腹生產新生兒照護費 3500
4000 500
57110C 嬰幼兒抽血 22 150 128
57119B 嬰兒保溫箱 127 200
73
80416B 腹腔鏡全子宮切除術 17134 19929 2795
80425C 腹腔鏡子宮肌瘤切除術 17134 20789 3655
院所不需再進行補報差額補付費用 = 當月院所申報上述 9 項醫令代碼調高差額點數times醫令數 times 支付成數 ( 支付成數包括兒童加成手術急診加成 30及一般特材加成53)內含基層醫院及 DRG案件費用之補付點數非浮動點值以 1 點 1 元計算浮動點值先採各分區最近一季 (101年第 2 季 ) 浮動點值計算逐月門診住院別分別核付並納入第三季總額結算
59
住院診斷關聯群 (Tw-DRGs)之標準給付額 (SPR)相對權重（ RW）上下限臨界點等參數配合併同調整101101(費用月) 起採用全國平均每人次點數（ 37345點rarr 37726點）增加 381點
標準給付額 (SPR) (35463點rarr 35793點）增加 330點上下限臨界點維持 885百分位及 25百分位論病例計酬項目按診療內容及平均住院日數計算調整支付點數考量本局不鼓勵自行要求剖腹產支付點數暫不調整
60
「全民健康保險醫事服務機構「全民健康保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」收取自費特材費用規範」重點摘要重點摘要61
61
保險醫事服務機構為保險對象提供醫療服務時應依健保法規定優先使用健保給付之特材品項全民健保尚未收載之特材品項保險醫事服務機構或特材許可證持有廠商應先向本局申請納入給付未向本局申請核價之特材健保不予給付且不得向保險對象收取自付費用
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 1155 ））
62
保險醫事服務機構可向病人收取金額自費之情形A 已向健保局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價
中或議價未完成之品項B 經健保局審議結果為不納入健保給付之品項 C 已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者上述 A B 品項之名稱品項代碼及醫療器材許可證字號 本局將公佈於本局全球資訊網已導入 DRG項目有上開項目自費情形者保險醫事服務機構應依 DRG支付通則規定辦理
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 2255 ））
63
各項手術處置等所需之「一般材料費」其費用已包含於手術治療處置hellip等支付標準不可向病人收取該等一般材料費用
個人衛生用品美容用品病患可攜回之保健衛生用品及依健保法第 39條規定不給付者不需來函申請認定
一般材料本局函復內含（已明訂內含項目如儀器設備檢驗試劑手術一般材料hellip等不需來函申請認定）
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 3535 ））
64
與民眾權益相關規定 資訊公開保險醫事服務機構應依醫療法第 21條規定將自費特材品項報請直轄市縣（市）主管機關（衛生局）核定收取費用之標準並將該品項及費用產品特性副作用與健保已給付品項之療效比較公布於院所網際網路或明顯處所
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 4545 ））
65
與民眾權益相關規定 事前充分告知並簽立同意書保險醫事服務機構應於手術
或處置前 2 日為原則（緊急情況除外）交付自費品項費用及產品特性使用原因（含不符健保給付規定之原因）應注意事項副作用與健保給付品項之療效比較說明書予保險對象或家屬同時充分向保險對象或家屬解說及填寫同意書同意書載明事項應包含該等自費品項名稱品項代碼醫療器材許可證字號保險醫事服務機構特材單價數量及自費金額等
應摯發自費特材費用收據交予保險對象或家屬收存
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 5555 ））
66
健保給付品項已納入健保給付且符合給付規定者 由健保給付保險醫事服務機構不得向病人收取自費 網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 差額給付品項目前有6 類
網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保部分給付 ( 差額負擔 )
二代健保實施後自付差額制度正式列入全民健康保險法第 45條
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (12)(12)
67
健保尚未納入給付品項經病患同意醫院得收取該特材之全額自費已向本局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價中或議價未完成之品項
經本局審議結果為不納入健保給付之品項已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保尚未納入給付特材品項表 (1011123新增 )
備註代碼 1 已受理審核中品項 2 不納入給付品項 3 納入給付品項
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (22)(22)
68
修支付通則二各 Tw-DRG之給付已包含當次住院屬支付標準及藥價基準所訂各項相關費用特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報或採分次住院或除病患同意使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」規定之特材外另行向保險對象收取給付範圍費用違反本項規定者整筆醫療費用不予支付
69
新增通則十四 DRG案件使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」之自費特材其醫院收費及健保支付方式 病患同意使用符合上述規範之自費特材醫院得收取該特材之全
額自費 DRG支付點數需扣除自費特材替代之原健保給付特材品項之支付
點數替代之特材品項由醫院自行併同醫療費用申報 併同醫療費用申報資料自費特材（含不給付項目及不符適應症
之個案）之品項名稱品項代碼單價數量收取自費總金額替代之原健保給付特材品項名稱品項代碼支付單價數量及支付點數
自費特材收取金額不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算70
DRGDRG 申報問題申報問題
7171
72
第 1 階段實施 DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 840 958 714 1011 1262 685 594 1044
100 1~3 662 846 477 704 -3042 450 580 807
101 1~3 602 699 464 712 124 412 563 627 1 622 728 473 746 -012 397 587 585 2 607 703 459 714 295 419 580 638 3 580 667 459 680 078 419 522 655
第 1 階段實施 DRG之住院案件平均每次住院天數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 418 420 416 400 -413 402 447 441 100 1~3 417 422 415 396 -107 400 444 435 101 1~3 413 419 411 390 -159 402 438 427 1 413 420 412 393 -126 398 436 419 2 415 421 410 391 -197 405 441 433 3 411 417 410 386 -153 404 436 428
101年第 1~3季 DRG平均住院天數負成長 (390天 ) 居全局最低 ( 全局平均 413天 )DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數(712點 ) 居全局最高 ( 全局平均 602點 )申報 DRG案件中少數醫院部分案件完全無相關檢驗檢查費用101年第一季 Tw-DRGs事後歸戶併案專業審查發現於門急診先施行之相關檢驗檢查項目未併入 DRG費用申報重申特約醫療院所不得將屬 Tw-DRGs當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報違反本項規定者整筆DRG醫療費用不予支付
73
全民健康保險醫療辦法修正重點全民健康保險醫療辦法修正重點(101(101年年 1111月月 66 日修正日修正 ))
7474
實施日期自 102年 1 月 1 日起另為增加慢性病患就醫領藥便利性及提升住院醫療服務保障民眾醫療權益特別明定將該辦法第 6 條第 7 條第 10條及第 24條自發布日 (11月 6 日 ) 起實施
75
院所應將門診處方交由病人自行選擇於就醫之院所或其他符合規定的醫事服務機構調劑處置如為檢驗 ( 查 ) 項目亦可以轉檢或代檢方式交由其他特約醫事服務機構提供檢驗 ( 查 ) 服務(sect6)
76
長期服藥無法親自就醫的慢性病人有下列特殊情況之一者得委請他人向醫師陳述病情開給相同方劑 (sect7) 行動不便經醫師認定或經受託人提供切結文件已出海為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務經受託人提供切結文件其他經保險人認定之特殊情形由病人自行以書面方式切結並簽名或蓋章所切結之文件應留存於病歷藥歷檔備查有證明文件者免切結
77
lsaquorsaquo7878
持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人如有下列情況得於領藥時提供切結文件即可一次領取全部用藥量 ( 由 2 個月修正為 90日 ) (sect24) 預定出國超過 2 個月返回離島地區或為遠洋漁船國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人保險對象如提供出國機票漁船進出港申請書或漁會報備函等相關證明文件得依修正前之規定辦理毋須提供切結
慢性病連續處方箋自上次給藥期間屆滿前 7 日起放寬為 10日起即可開始領取第 2 次或第 3 次用藥(sect24)
79
lsaquorsaquo8080
特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
81
透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
82
未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
83
同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
84
實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
85
執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
86
通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
87
經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
88
自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
89
門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
90
實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
91
92
101101 年第年第 33 季季特定項目藥費特定項目藥費申報概況申報概況
7
項目 特約類別 癌症化學治療藥費
門診重症且大於6000以上處方藥費
一般藥費單價
當期申報點數人數 ( 千 ) 27 19 3080點數 ( 百萬 ) 763 189 3356
單價 28381
9746
1090 當期成長率( 較去年同
期 )
人數 1151 788 336點數 1838 359 -305單價 616 -398 -620
lsaquorsaquo8
門住診化療藥品成長率各分區比較門住診化療藥品成長率各分區比較
8
2012Q3門住診化療藥品成長率各分區比較
人數 每人藥費 醫令點數
( )百萬 人數 每人藥費 醫令點數台北 58 671 4146 240- 113 7 60 -0 78 6 76北區 17 416 1364 1 282 59 8 50 4 71 13 61中區 31 315 1576 2 355 118 5 30 8 35 14 09南區 21 422 1584 1 264 76 7 98 4 06 12 37高屏 22 887 1083 666- 15 4 97 -2 38 2 47總計 154 550 9868 1 999 380 6 82 1 14 8 93
成長值 成長率分區 人數
101101 年第年第 33 季門住診季門住診診療費診療費申報概況申報概況
9
項目 特約類別 門診 住院 門住診當期申報點數( 百萬 )
醫學中心 1579 1249 2828區域醫院 1568 1219 2787地區醫院 835 569 1404合計 3982 3037 7020
當期成長率( 較去年同期 )
醫學中心 618 195 427區域醫院 326 053 205地區醫院 -041 394 131合計 359 174 278
10
101101 年第年第 11 季季 _CT_CT或或 MRIMRI 利用率利用率
分區MRI檢查後 30天及 90天內 CT MRI利用率( 依部位別 )
CT檢查後 30天及 90天內 CT MRI利用率( 依部位別 )跨院 (DA_980) 同院 (DA_981) 跨院 (DA_982) 同院 (DA_983)30天內 90天內 30天內 90天內 30天內 90天內 30天內 90天內
台北 304 721 236 559 637 1174 494 947
北區 196 467 132 331 576 982 388 721
中區 385 724 295 546 672 1170 469 871
南區 217 496 156 364 429 906 307 705
高屏 208 543 134 376 567 1039 301 673
醫院層級申報醫院層級申報費用點數費用點數成長趨勢成長趨勢
11
( 單位百萬 )
診別 2010Q3 2010Q4 2011Q1 2011Q2 2011Q3 2011Q4 2012Q1 2012Q2 2012Q3
門診 8500 8615 8444 8873 9073 9063 8915 9325 9480
住院 8372 8358 8197 8527 8445 8580 8317 8690 8547
門住診 16872 16974 16641 17400 17519 17643 17232 18015 18026
醫院層級申報醫院層級申報門診費用點數門診費用點數成長趨勢成長趨勢
12
項目 2010Q3 2010Q4 2011Q1 2011Q2 2011Q3 2011Q4 2012Q1 2012Q2 2012Q3 件數 ( 千 ) 5116 5090 5042 5262 5267 5251 5306 5490 5372每件點數 1661 1693 1675 1686 1723 1726 1680 1699 1765每件診療 711 712 677 717 730 728 717 744 741每日藥費 5528 561 5663 5654 5757 5674 5459 5535 5712
醫院層級申報醫院層級申報住院費用點數住院費用點數成長趨勢成長趨勢
13
項目 2010Q3 2010Q4 2011Q1 2011Q2 2011Q3 2011Q4 2012Q1 2012Q2 2012Q3 件數 ( 千 ) 166 159 162 165 167 164 163 166 164每件點數 50418 52563 50746 51711 50650 52165 51081 52274 52164每日點數 5116 5173 5256 5229 5218 5280 5312 5255 5294每件住院日 986 1016 966 989 971 988 962 995 985
101101年年 1-21-2 季醫院總額管理方季醫院總額管理方案案執行成果及檢討執行成果及檢討
14
單價指標項目單價指標項目
15
項目
住院每人次平均非藥費單價 門診每人平均非藥費單價 門住診每人平均一般藥費單價101Q2 101Q1 101Q2 101Q1 101Q2
總家數 84 107 106 107 106
達成家數 58 65 60 89 84
達成率 69 61 57 83 79核減點數 ( 萬 ) -1470 -5490 -6980 -330 -490
醫院層級醫院層級101101 年第年第 22 季季門診申報單價門診申報單價成長概況成長概況 (( 比較去年同期比較去年同期 ))
16
分區 人數 醫療費用點數每人醫療費用點數
每人診療點數 每人藥費點數
每日藥費點數 台北 349 371 021 299-330-457
北區 419 517 093 233-152-243
中區 349 509 154 313-067-213
醫院層級醫院層級101101 年第年第 22 季季住診申報單價住診申報單價成長概況成長概況 (( 比較去年同期比較去年同期 ))
17
分區 人數 醫療費用點數 每人醫療費用點數
每人診療點數 每人藥費點數
每日藥費點數 每日醫療費用點數 每人住院日
台北 -080
-140
-060011
-457
-346056
-116
北區 -171
-151021108
-578
-524077
-056
中區 086195108148 -160
-212055053
特定項目特定項目
18
特定項目 核減點數101Q1 101Q2
呼吸器管理 900 1300
3 千萬點以下醫院 0 0急重症 0 0
癌症化學治療藥費 2600 1200門診重症且大於 6000以上處方藥費 0 0
( 單位萬 )
品質指標項目品質指標項目
19
達成率 家數 家數占率101Q1 101Q2 101Q1 101Q2
25以下 32 31 30 29 25~49 37 37 35 35 50~74 35 27 33 25 75以上 3 11 3 10總計 107 106 100 100增加點數 ( 萬 ) 9300 10800
審查結果審查結果
20
核減率 418 379
整體檔案分析核減點數 ( 萬 ) 38900 30800
分級審查送審比率家數占率 點數占率
101Q1 101Q2 101Q1 101Q20 58 44 2870 282010 17 70030 2 7 060 32050 3 3 540 64070 2 5 030 140100 42 30 6510 5380總計 107 106 100 100
102102 年延續年延續101101 年醫院總額管理方案年醫院總額管理方案
21
102102 年醫院總額管理模式年醫院總額管理模式
22
N
專業審查( 分級審查 )( 減量抽審 )單價指標鼓勵指標管理結果
是否達成預設點值 結算
特定項目（ 2 ）設定整體額度 特定項目（ 1 ）個別目標點數
結算
整體檔案分析核減點數( 申報數占率 04+成長貢獻率 06) 申報數占率及成長貢獻率不含代辦業務其他部門專款專用生產案件及特定項目
Y
專審核減檔案分析核
減
各季門住診申報資料
執行方式執行方式 __ 審查審查 (14)(14)
23
減量抽審 樣本月隨機樣本核減率回推 核定數
核減率分母為原始樣本數申復爭審流程依例行作業執行
分級審查
執行方式執行方式 __ 審查審查 (24)(24)
24
不含門診代辦業務案件急診品質提升方案獎勵點數生產案件提供矯正機關收容人醫療服務計畫點數
當季總申報數 分級審查基準值含送核補報及交付處方
當季未達分級審查基準值者前 3 季未經專業審查之醫院每年至少抽審 1季樣本月之送專審比率為隨機樣本數的 10核減結果回推至該季另外二個未審查月份抽審醫院名單及季別由本業務組隨機產生若門診或住診經專業審查結果樣本核減率大於 15(含 ) 則連續抽審該醫事類別
25
執行方式執行方式 __ 審查審查 (34)(34)
執行方式執行方式 __ 審查審查 (44)(44)
26
門診單張處方藥費小計大於 6000點且為重大傷病之藥費
非總額專款專用(
含交付處方)
分級審查基準值
急診檢傷分類 1 級或 2 級住院重大創傷及住院癌症手術之醫療費用點數長期使用呼吸器管理方案
門住診癌症化學治療藥費
之排外項目
整體檔案分析核減整體檔案分析核減基準值
門診代辦業務案件及急診品質提升方案獎勵點數
說明以上各項為 101年 1 月 1 日支付標準調整幅度全數之校正後數據資料 ( 以 101年第 2 季申報資料試算之 )
生產案件及提供矯正機關收容人醫療服務計畫點數
27
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (13)(13)
管理方案仍維持現行管理方案繼續執行照護品質審查評量表為供受評醫院及後續參與實地審查醫師了解以助於呼吸器照護醫療品質
提升增修評分說明及配分調整調整參與實地評量之審查醫師人數 自 102年起將現行參與實地評量之審查醫師人數由 3位調整為 2位平時考核監控指標合理病患來源比率操作型定義修改bull 分子來自合格上游病房之慢性呼吸照護病房新個案人次bull 分母慢性呼吸照護病房新個案人次 (原指標為呼吸器新個案 )
亞急性呼吸照護病房 (原RCC)與 ICU審查評量表配分調整
結構面配分由 24調降為 20呼吸治療師病床比調降 3護理人員照護病床比調降 1過程面配分由 56調高為 60呼吸治療師與護理人員照護品質各調增 2
評分說明增加相關專業人員評分內容文字說明
評分等級呼吸治療師與護理人員具 2年以上臨床經驗亦納入考量過程面評分四等級每等級分數調整
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (23)(23)
28
慢性呼吸照護病床 (原 RCW)與一般病房審查評量表配分調整
結構面 _呼吸治療師病床比調降 1分數移至過程面 _呼吸治療師對呼吸器設定與治療計畫及目標之適切性評分項目
過程面 _醫師呼吸治療師與護理人員之評分項目順序調整更符合實地審查流程評分說明
增列過程面指標項目之評分內容重點評分等級
過程面評分四等級每等級分數調整
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (33)(33)
29
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (2)(2)
30
項目199年第 1 季申報數 3 千萬點以下醫院之醫療費用點數（含交付處方）2急診檢傷分類 1 級或 2 級住院重大創傷及住院癌症手術之醫療費用點數3門住診癌症化學治療藥費4門診單張處方藥費大於 6000點且為重大傷病 ( 部分負擔代號 001)之藥費 ( 含交付處方 )設定整體額度
_ 整體 項目 3 101年各季基準值 (1+101年季平均人數成長率 ) 其他各項 101年各季基準值 (1+101 年季平均點數成長率 ) _ 個別醫院 項目 1 101年各季基準值 + 增減因素 其他各項沿用 101年各季基準值 _ 均攤各項整體超出點數 【 ( 申報數 iΣ申報數 i)04+(成長點數 iΣ成長點數 i)06】
31
執行方式執行方式 __ 單價管理單價管理住院每人次平均非藥費單價目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 5 成門診每人平均非藥費單價（含交付處方）目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 6 成門住診每人平均一般藥費單價（含交付處方）目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 5 成
單價指標
32
1以病例組合校正之住院案件出院後 14 日內再入院率 (TW-DRGs V32版 )
2以病例組合校正之住院案件出院後 3 日內急診率 (TW-DRGs V32版 )
3跨 (同 ) 院所門診同藥理醫療院所給藥日數重複率4門診糖尿病人論質計酬收案比例5醫院住院全人整合性照護計畫6長期照護機構住民醫療利用整合性照護計畫7精神科病人出院後 30 日內門診追蹤治療率8初期慢性腎臟病醫療給付改善方案之收案人數9 CT 或MRI影像交換上傳率（規劃中 )
鼓勵指標
指標逹成每項 005~015 當季送核總額內核定數
執行方式執行方式 __ 鼓勵指標鼓勵指標
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (13)(13)
33
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (23)(23)
增減因素
基礎 101年基準值
34
101年非藥費單價管理結果 ( 負值 5 成 )
101年藥費單價管理結果 ( 負值 5 成 )
101年品質指標管理結果 ( 全數反映 )
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (33)(33)
排除項目代辦業務及其他部門
特定項目
35
生產案件
專款專用
執行方式執行方式 __ 整體檔案分析核減整體檔案分析核減公式公式
36
整體檔案分析核減點數申報點數占率 04 成長貢獻率 06
申報點數占率 = 申報點數 iΣ申報點數 i成長貢獻率 = 成長點數 iΣ成長點數 i成長點數 = 申報點數 - 整體檔案分析基準值
申報點數排除項目比照整體檔案分析核減基準值排除項目為計算整體檔案分析核減之申報占率及成長貢獻率各季補報案件須於 次季第 2 個月的 10日 ( 含 ) 前受理完成逾期申報資料則累到次季併計
整體檔案分析核減點數 = 總核定數 -(總額 預估點值 )
執行方式執行方式 __ 整體檔案分析核減整體檔案分析核減回補機制回補機制
37
計算方式整體檔案分析核減點數與總申報點數比值大於 25以上之醫院超出 25以上的點數進行回補回補以
5成為上限全區回補點數上限設定 6千萬點
各季預估點值設定為 094如遇足以影響點值之突發狀況得加開聯繫會議決定預設點值調整事宜
102102 年醫院總額管理預估點值設定年醫院總額管理預估點值設定
38
以行政院研究發展考核委員會 91年「偏遠地區設置公共資訊服務站策略規劃」報告書中認定為偏遠程度低 ( 新社鄉東勢鎮竹塘鄉溪州鄉芳苑鄉大城鄉福興鄉集集鎮水里鄉竹山鎮 ) 及偏遠程度高 ( 和平鄉魚池鄉仁愛鄉國姓鄉鹿谷鄉中寮鄉信義鄉 ) 之保險對象以戶籍檔實際參與照護比率依醫療費用權重校正（偏遠程度低 12偏遠程度高 16）之結果占該醫院醫療費用40以上之醫院102年偏遠地區醫院名單比照 101年醫院總額結算執行架構偏遠地區認定原則辦理前開計算方式改以 101年 1-6月醫療費用重新計算並依權重校正後占該醫院醫療費用 40以上之醫院為符合對象計有 10家
本轄區本轄區 102102 年醫院總額結算執行架構年醫院總額結算執行架構偏遠地區認定原則偏遠地區認定原則
39
專案報告專案報告
40
安寧共照執行概況安寧共照執行概況
4141
自 100年 4 月實施之「安寧共同照護」試辦方案使重症末期患者有安寧療護需求但無法入住安寧病房時由安寧療護醫療團隊至病床旁提供照護而原醫療團隊仍持續提供住院照護使病人無需入住安寧病房亦可得到安寧照護
計畫內容計畫內容
42
透過安寧共同照護計畫建立醫院安寧療護推動政策提高醫護人員病人及家屬對安寧療護的認知進而增加醫護人員之照護技能擴大安寧療護的效益減少生命末期無效的醫療行為避免產生排擠效應而造成醫療品質下降及醫療資源分配不均
計畫目標計畫目標
43
癌症運動神經元老年期及初老期器質性精神病態其他大腦變質心臟衰竭慢性氣道阻塞他處未歸類者肺部其他疾病慢性肝病及肝硬化急性腎衰竭未明示者慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
收案對象（末期病患）收案對象（末期病患）
44
醫院應填具「安寧共同照護計畫」申請書向分區業務組提出申請經同意後始可申報醫院需成立「安寧共同照護小組」安寧共照負責醫師及專任護理人員至少各 1名視必要得增設社工心理師宗教師或志工等小組成員需受過安寧療護教育訓練基礎課程時數 80小時（含）以上繼續教育課程時數每年 20小時
參與院所及醫事人員資格參與院所及醫事人員資格
45
101年共計 20家醫院參與本方案（醫學中心 4 家區域醫院 13家地區醫院 3 家）有 18家醫院申報本計畫相關費用合計約344萬點申報費用已超過 100年全年總計（約 129萬點）收案人數 1809人收案人次 2036次收案人數及人次已超過 100年全年總計（ 721人 791人次）
中區醫院中區醫院 101101年年 1~91~9 月執行情形月執行情形
46
轉請配合事項轉請配合事項
47
宣導宣導 __ ＩＣ卡作業事宜ＩＣ卡作業事宜
48
依「全民健康保險特約醫療院所受理健保ＩＣ卡作業須知」辦理保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
37029B「加馬機立體定位放射手術」支付點數已包含放射治療所需之立體定位技術費治療過程中無論病患使用何種方式定位 (X光 CT MRI)其成本皆已包含於本項支付點數內不得另行申報病患施行該診療項目之前或後之診斷或追蹤治療是否需接受電腦斷層造影或磁振造影檢查等則屬臨床醫療專業範疇應依醫師專業判斷遵循臨床專業準則辦理
37029B37029B 「加馬機立體定位放射手術」「加馬機立體定位放射手術」相關申報規定相關申報規定
49
33070~33072B「電腦斷層造影」 33084~33085B「核磁共振造影」 係以次為給付單位若同時實施多部位之造影檢查時費用仍以申報一次為限
33070~33072B33070~33072B 「電腦斷層造影」「電腦斷層造影」相關申報規定相關申報規定
50
全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 26條第 1項規定特約醫院或診所得委託特約醫事檢驗所或特約醫事放射所辦理相關檢驗檢查業務即特約醫院或診所如委託檢驗 ( 查 ) 應交由本保險特約醫事服務機構不得交付非特約醫事服務機構委託轉（代）檢醫療費用申報規定如下
重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所辦理醫事檢驗辦理醫事檢驗 (( 查查 )) 之作業及申報規定之作業及申報規定
51
原開立處方院所 受委託轉（代）檢院所 申報醫療費用院所特約醫院或診所 特約醫院或診所 原開立處方之特約醫院或診所特約醫院 醫事檢驗所（放射所） 原開立處方之特約醫院特約診所 醫事檢驗所（放射所） 醫事檢驗所（放射所）
保險對象保險對象特定醫療資訊特定醫療資訊 (( 關懷名單關懷名單 )) 查詢查詢
5252
凡是開立 Nimetazepam Flunitrazepam Zolpidem等 3 項安眠鎮靜藥品請務必進入「保險對象特定醫療資訊查詢」平台查詢並給予保險對象必要之用藥輔導新增「保險對象特定醫療資訊查詢作業 -VPN首頁登入」於 101年 11月 1 日開放上線原有資訊平台與新增之 VPN入口網站等兩個查詢管道均可供進行查詢可依查詢習慣自行選擇
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (13)(13)
53
101年 11月 ~102年 2 月有開立 3 項安眠鎮靜藥品而未查詢或開啓率未逹 90之醫院將立意抽審其他將加強審查
首次就診尚未建立穩定醫病關係之病患開立超過 7日以上
非精神科神經科專科醫師開立同院連續治療期間超過 6 個月以上者
高劑量跨院領藥異常個案或領藥異常又開立慢性病連續處方箋個案列入加強審查
54
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (23)(23)
102年 3 月起經輔導未改善者依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 34 35條予以違約記點開啟率未達 90之醫院 未帶 IC卡病患若開立上述等 3 項安眠鎮靜藥品應以 3 日份以內為原則
55
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (33)(33)
支付標準調整支付標準調整 -- 自動補付說明自動補付說明
5656
發布日期 1010913 健保醫字第1010051715號令增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目1010913 健保醫字第 1010051720號公告增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目案其中追溯自 101年 1 月 1 日起生效之相關項目至 101年 9 月之差額費用將由本局統一辦理核算補付併於 101年第三季結算作業
57
58
醫令代碼 醫令名稱 原支付點數 調高後點數 調高點數差額02006K
一般病床住院診察費( 天 )
310 353
43
02007A 290 333
43
02008B 257 300
43
57114C 自然生產新生兒照護費 2000
3000 1000
57115C 剖腹生產新生兒照護費 3500
4000 500
57110C 嬰幼兒抽血 22 150 128
57119B 嬰兒保溫箱 127 200
73
80416B 腹腔鏡全子宮切除術 17134 19929 2795
80425C 腹腔鏡子宮肌瘤切除術 17134 20789 3655
院所不需再進行補報差額補付費用 = 當月院所申報上述 9 項醫令代碼調高差額點數times醫令數 times 支付成數 ( 支付成數包括兒童加成手術急診加成 30及一般特材加成53)內含基層醫院及 DRG案件費用之補付點數非浮動點值以 1 點 1 元計算浮動點值先採各分區最近一季 (101年第 2 季 ) 浮動點值計算逐月門診住院別分別核付並納入第三季總額結算
59
住院診斷關聯群 (Tw-DRGs)之標準給付額 (SPR)相對權重（ RW）上下限臨界點等參數配合併同調整101101(費用月) 起採用全國平均每人次點數（ 37345點rarr 37726點）增加 381點
標準給付額 (SPR) (35463點rarr 35793點）增加 330點上下限臨界點維持 885百分位及 25百分位論病例計酬項目按診療內容及平均住院日數計算調整支付點數考量本局不鼓勵自行要求剖腹產支付點數暫不調整
60
「全民健康保險醫事服務機構「全民健康保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」收取自費特材費用規範」重點摘要重點摘要61
61
保險醫事服務機構為保險對象提供醫療服務時應依健保法規定優先使用健保給付之特材品項全民健保尚未收載之特材品項保險醫事服務機構或特材許可證持有廠商應先向本局申請納入給付未向本局申請核價之特材健保不予給付且不得向保險對象收取自付費用
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 1155 ））
62
保險醫事服務機構可向病人收取金額自費之情形A 已向健保局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價
中或議價未完成之品項B 經健保局審議結果為不納入健保給付之品項 C 已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者上述 A B 品項之名稱品項代碼及醫療器材許可證字號 本局將公佈於本局全球資訊網已導入 DRG項目有上開項目自費情形者保險醫事服務機構應依 DRG支付通則規定辦理
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 2255 ））
63
各項手術處置等所需之「一般材料費」其費用已包含於手術治療處置hellip等支付標準不可向病人收取該等一般材料費用
個人衛生用品美容用品病患可攜回之保健衛生用品及依健保法第 39條規定不給付者不需來函申請認定
一般材料本局函復內含（已明訂內含項目如儀器設備檢驗試劑手術一般材料hellip等不需來函申請認定）
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 3535 ））
64
與民眾權益相關規定 資訊公開保險醫事服務機構應依醫療法第 21條規定將自費特材品項報請直轄市縣（市）主管機關（衛生局）核定收取費用之標準並將該品項及費用產品特性副作用與健保已給付品項之療效比較公布於院所網際網路或明顯處所
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 4545 ））
65
與民眾權益相關規定 事前充分告知並簽立同意書保險醫事服務機構應於手術
或處置前 2 日為原則（緊急情況除外）交付自費品項費用及產品特性使用原因（含不符健保給付規定之原因）應注意事項副作用與健保給付品項之療效比較說明書予保險對象或家屬同時充分向保險對象或家屬解說及填寫同意書同意書載明事項應包含該等自費品項名稱品項代碼醫療器材許可證字號保險醫事服務機構特材單價數量及自費金額等
應摯發自費特材費用收據交予保險對象或家屬收存
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 5555 ））
66
健保給付品項已納入健保給付且符合給付規定者 由健保給付保險醫事服務機構不得向病人收取自費 網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 差額給付品項目前有6 類
網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保部分給付 ( 差額負擔 )
二代健保實施後自付差額制度正式列入全民健康保險法第 45條
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (12)(12)
67
健保尚未納入給付品項經病患同意醫院得收取該特材之全額自費已向本局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價中或議價未完成之品項
經本局審議結果為不納入健保給付之品項已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保尚未納入給付特材品項表 (1011123新增 )
備註代碼 1 已受理審核中品項 2 不納入給付品項 3 納入給付品項
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (22)(22)
68
修支付通則二各 Tw-DRG之給付已包含當次住院屬支付標準及藥價基準所訂各項相關費用特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報或採分次住院或除病患同意使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」規定之特材外另行向保險對象收取給付範圍費用違反本項規定者整筆醫療費用不予支付
69
新增通則十四 DRG案件使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」之自費特材其醫院收費及健保支付方式 病患同意使用符合上述規範之自費特材醫院得收取該特材之全
額自費 DRG支付點數需扣除自費特材替代之原健保給付特材品項之支付
點數替代之特材品項由醫院自行併同醫療費用申報 併同醫療費用申報資料自費特材（含不給付項目及不符適應症
之個案）之品項名稱品項代碼單價數量收取自費總金額替代之原健保給付特材品項名稱品項代碼支付單價數量及支付點數
自費特材收取金額不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算70
DRGDRG 申報問題申報問題
7171
72
第 1 階段實施 DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 840 958 714 1011 1262 685 594 1044
100 1~3 662 846 477 704 -3042 450 580 807
101 1~3 602 699 464 712 124 412 563 627 1 622 728 473 746 -012 397 587 585 2 607 703 459 714 295 419 580 638 3 580 667 459 680 078 419 522 655
第 1 階段實施 DRG之住院案件平均每次住院天數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 418 420 416 400 -413 402 447 441 100 1~3 417 422 415 396 -107 400 444 435 101 1~3 413 419 411 390 -159 402 438 427 1 413 420 412 393 -126 398 436 419 2 415 421 410 391 -197 405 441 433 3 411 417 410 386 -153 404 436 428
101年第 1~3季 DRG平均住院天數負成長 (390天 ) 居全局最低 ( 全局平均 413天 )DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數(712點 ) 居全局最高 ( 全局平均 602點 )申報 DRG案件中少數醫院部分案件完全無相關檢驗檢查費用101年第一季 Tw-DRGs事後歸戶併案專業審查發現於門急診先施行之相關檢驗檢查項目未併入 DRG費用申報重申特約醫療院所不得將屬 Tw-DRGs當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報違反本項規定者整筆DRG醫療費用不予支付
73
全民健康保險醫療辦法修正重點全民健康保險醫療辦法修正重點(101(101年年 1111月月 66 日修正日修正 ))
7474
實施日期自 102年 1 月 1 日起另為增加慢性病患就醫領藥便利性及提升住院醫療服務保障民眾醫療權益特別明定將該辦法第 6 條第 7 條第 10條及第 24條自發布日 (11月 6 日 ) 起實施
75
院所應將門診處方交由病人自行選擇於就醫之院所或其他符合規定的醫事服務機構調劑處置如為檢驗 ( 查 ) 項目亦可以轉檢或代檢方式交由其他特約醫事服務機構提供檢驗 ( 查 ) 服務(sect6)
76
長期服藥無法親自就醫的慢性病人有下列特殊情況之一者得委請他人向醫師陳述病情開給相同方劑 (sect7) 行動不便經醫師認定或經受託人提供切結文件已出海為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務經受託人提供切結文件其他經保險人認定之特殊情形由病人自行以書面方式切結並簽名或蓋章所切結之文件應留存於病歷藥歷檔備查有證明文件者免切結
77
lsaquorsaquo7878
持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人如有下列情況得於領藥時提供切結文件即可一次領取全部用藥量 ( 由 2 個月修正為 90日 ) (sect24) 預定出國超過 2 個月返回離島地區或為遠洋漁船國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人保險對象如提供出國機票漁船進出港申請書或漁會報備函等相關證明文件得依修正前之規定辦理毋須提供切結
慢性病連續處方箋自上次給藥期間屆滿前 7 日起放寬為 10日起即可開始領取第 2 次或第 3 次用藥(sect24)
79
lsaquorsaquo8080
特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
81
透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
82
未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
83
同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
84
實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
85
執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
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通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
87
經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
88
自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
89
門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
90
實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
91
92
lsaquorsaquo8
門住診化療藥品成長率各分區比較門住診化療藥品成長率各分區比較
8
2012Q3門住診化療藥品成長率各分區比較
人數 每人藥費 醫令點數
( )百萬 人數 每人藥費 醫令點數台北 58 671 4146 240- 113 7 60 -0 78 6 76北區 17 416 1364 1 282 59 8 50 4 71 13 61中區 31 315 1576 2 355 118 5 30 8 35 14 09南區 21 422 1584 1 264 76 7 98 4 06 12 37高屏 22 887 1083 666- 15 4 97 -2 38 2 47總計 154 550 9868 1 999 380 6 82 1 14 8 93
成長值 成長率分區 人數
101101 年第年第 33 季門住診季門住診診療費診療費申報概況申報概況
9
項目 特約類別 門診 住院 門住診當期申報點數( 百萬 )
醫學中心 1579 1249 2828區域醫院 1568 1219 2787地區醫院 835 569 1404合計 3982 3037 7020
當期成長率( 較去年同期 )
醫學中心 618 195 427區域醫院 326 053 205地區醫院 -041 394 131合計 359 174 278
10
101101 年第年第 11 季季 _CT_CT或或 MRIMRI 利用率利用率
分區MRI檢查後 30天及 90天內 CT MRI利用率( 依部位別 )
CT檢查後 30天及 90天內 CT MRI利用率( 依部位別 )跨院 (DA_980) 同院 (DA_981) 跨院 (DA_982) 同院 (DA_983)30天內 90天內 30天內 90天內 30天內 90天內 30天內 90天內
台北 304 721 236 559 637 1174 494 947
北區 196 467 132 331 576 982 388 721
中區 385 724 295 546 672 1170 469 871
南區 217 496 156 364 429 906 307 705
高屏 208 543 134 376 567 1039 301 673
醫院層級申報醫院層級申報費用點數費用點數成長趨勢成長趨勢
11
( 單位百萬 )
診別 2010Q3 2010Q4 2011Q1 2011Q2 2011Q3 2011Q4 2012Q1 2012Q2 2012Q3
門診 8500 8615 8444 8873 9073 9063 8915 9325 9480
住院 8372 8358 8197 8527 8445 8580 8317 8690 8547
門住診 16872 16974 16641 17400 17519 17643 17232 18015 18026
醫院層級申報醫院層級申報門診費用點數門診費用點數成長趨勢成長趨勢
12
項目 2010Q3 2010Q4 2011Q1 2011Q2 2011Q3 2011Q4 2012Q1 2012Q2 2012Q3 件數 ( 千 ) 5116 5090 5042 5262 5267 5251 5306 5490 5372每件點數 1661 1693 1675 1686 1723 1726 1680 1699 1765每件診療 711 712 677 717 730 728 717 744 741每日藥費 5528 561 5663 5654 5757 5674 5459 5535 5712
醫院層級申報醫院層級申報住院費用點數住院費用點數成長趨勢成長趨勢
13
項目 2010Q3 2010Q4 2011Q1 2011Q2 2011Q3 2011Q4 2012Q1 2012Q2 2012Q3 件數 ( 千 ) 166 159 162 165 167 164 163 166 164每件點數 50418 52563 50746 51711 50650 52165 51081 52274 52164每日點數 5116 5173 5256 5229 5218 5280 5312 5255 5294每件住院日 986 1016 966 989 971 988 962 995 985
101101年年 1-21-2 季醫院總額管理方季醫院總額管理方案案執行成果及檢討執行成果及檢討
14
單價指標項目單價指標項目
15
項目
住院每人次平均非藥費單價 門診每人平均非藥費單價 門住診每人平均一般藥費單價101Q2 101Q1 101Q2 101Q1 101Q2
總家數 84 107 106 107 106
達成家數 58 65 60 89 84
達成率 69 61 57 83 79核減點數 ( 萬 ) -1470 -5490 -6980 -330 -490
醫院層級醫院層級101101 年第年第 22 季季門診申報單價門診申報單價成長概況成長概況 (( 比較去年同期比較去年同期 ))
16
分區 人數 醫療費用點數每人醫療費用點數
每人診療點數 每人藥費點數
每日藥費點數 台北 349 371 021 299-330-457
北區 419 517 093 233-152-243
中區 349 509 154 313-067-213
醫院層級醫院層級101101 年第年第 22 季季住診申報單價住診申報單價成長概況成長概況 (( 比較去年同期比較去年同期 ))
17
分區 人數 醫療費用點數 每人醫療費用點數
每人診療點數 每人藥費點數
每日藥費點數 每日醫療費用點數 每人住院日
台北 -080
-140
-060011
-457
-346056
-116
北區 -171
-151021108
-578
-524077
-056
中區 086195108148 -160
-212055053
特定項目特定項目
18
特定項目 核減點數101Q1 101Q2
呼吸器管理 900 1300
3 千萬點以下醫院 0 0急重症 0 0
癌症化學治療藥費 2600 1200門診重症且大於 6000以上處方藥費 0 0
( 單位萬 )
品質指標項目品質指標項目
19
達成率 家數 家數占率101Q1 101Q2 101Q1 101Q2
25以下 32 31 30 29 25~49 37 37 35 35 50~74 35 27 33 25 75以上 3 11 3 10總計 107 106 100 100增加點數 ( 萬 ) 9300 10800
審查結果審查結果
20
核減率 418 379
整體檔案分析核減點數 ( 萬 ) 38900 30800
分級審查送審比率家數占率 點數占率
101Q1 101Q2 101Q1 101Q20 58 44 2870 282010 17 70030 2 7 060 32050 3 3 540 64070 2 5 030 140100 42 30 6510 5380總計 107 106 100 100
102102 年延續年延續101101 年醫院總額管理方案年醫院總額管理方案
21
102102 年醫院總額管理模式年醫院總額管理模式
22
N
專業審查( 分級審查 )( 減量抽審 )單價指標鼓勵指標管理結果
是否達成預設點值 結算
特定項目（ 2 ）設定整體額度 特定項目（ 1 ）個別目標點數
結算
整體檔案分析核減點數( 申報數占率 04+成長貢獻率 06) 申報數占率及成長貢獻率不含代辦業務其他部門專款專用生產案件及特定項目
Y
專審核減檔案分析核
減
各季門住診申報資料
執行方式執行方式 __ 審查審查 (14)(14)
23
減量抽審 樣本月隨機樣本核減率回推 核定數
核減率分母為原始樣本數申復爭審流程依例行作業執行
分級審查
執行方式執行方式 __ 審查審查 (24)(24)
24
不含門診代辦業務案件急診品質提升方案獎勵點數生產案件提供矯正機關收容人醫療服務計畫點數
當季總申報數 分級審查基準值含送核補報及交付處方
當季未達分級審查基準值者前 3 季未經專業審查之醫院每年至少抽審 1季樣本月之送專審比率為隨機樣本數的 10核減結果回推至該季另外二個未審查月份抽審醫院名單及季別由本業務組隨機產生若門診或住診經專業審查結果樣本核減率大於 15(含 ) 則連續抽審該醫事類別
25
執行方式執行方式 __ 審查審查 (34)(34)
執行方式執行方式 __ 審查審查 (44)(44)
26
門診單張處方藥費小計大於 6000點且為重大傷病之藥費
非總額專款專用(
含交付處方)
分級審查基準值
急診檢傷分類 1 級或 2 級住院重大創傷及住院癌症手術之醫療費用點數長期使用呼吸器管理方案
門住診癌症化學治療藥費
之排外項目
整體檔案分析核減整體檔案分析核減基準值
門診代辦業務案件及急診品質提升方案獎勵點數
說明以上各項為 101年 1 月 1 日支付標準調整幅度全數之校正後數據資料 ( 以 101年第 2 季申報資料試算之 )
生產案件及提供矯正機關收容人醫療服務計畫點數
27
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (13)(13)
管理方案仍維持現行管理方案繼續執行照護品質審查評量表為供受評醫院及後續參與實地審查醫師了解以助於呼吸器照護醫療品質
提升增修評分說明及配分調整調整參與實地評量之審查醫師人數 自 102年起將現行參與實地評量之審查醫師人數由 3位調整為 2位平時考核監控指標合理病患來源比率操作型定義修改bull 分子來自合格上游病房之慢性呼吸照護病房新個案人次bull 分母慢性呼吸照護病房新個案人次 (原指標為呼吸器新個案 )
亞急性呼吸照護病房 (原RCC)與 ICU審查評量表配分調整
結構面配分由 24調降為 20呼吸治療師病床比調降 3護理人員照護病床比調降 1過程面配分由 56調高為 60呼吸治療師與護理人員照護品質各調增 2
評分說明增加相關專業人員評分內容文字說明
評分等級呼吸治療師與護理人員具 2年以上臨床經驗亦納入考量過程面評分四等級每等級分數調整
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (23)(23)
28
慢性呼吸照護病床 (原 RCW)與一般病房審查評量表配分調整
結構面 _呼吸治療師病床比調降 1分數移至過程面 _呼吸治療師對呼吸器設定與治療計畫及目標之適切性評分項目
過程面 _醫師呼吸治療師與護理人員之評分項目順序調整更符合實地審查流程評分說明
增列過程面指標項目之評分內容重點評分等級
過程面評分四等級每等級分數調整
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (33)(33)
29
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (2)(2)
30
項目199年第 1 季申報數 3 千萬點以下醫院之醫療費用點數（含交付處方）2急診檢傷分類 1 級或 2 級住院重大創傷及住院癌症手術之醫療費用點數3門住診癌症化學治療藥費4門診單張處方藥費大於 6000點且為重大傷病 ( 部分負擔代號 001)之藥費 ( 含交付處方 )設定整體額度
_ 整體 項目 3 101年各季基準值 (1+101年季平均人數成長率 ) 其他各項 101年各季基準值 (1+101 年季平均點數成長率 ) _ 個別醫院 項目 1 101年各季基準值 + 增減因素 其他各項沿用 101年各季基準值 _ 均攤各項整體超出點數 【 ( 申報數 iΣ申報數 i)04+(成長點數 iΣ成長點數 i)06】
31
執行方式執行方式 __ 單價管理單價管理住院每人次平均非藥費單價目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 5 成門診每人平均非藥費單價（含交付處方）目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 6 成門住診每人平均一般藥費單價（含交付處方）目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 5 成
單價指標
32
1以病例組合校正之住院案件出院後 14 日內再入院率 (TW-DRGs V32版 )
2以病例組合校正之住院案件出院後 3 日內急診率 (TW-DRGs V32版 )
3跨 (同 ) 院所門診同藥理醫療院所給藥日數重複率4門診糖尿病人論質計酬收案比例5醫院住院全人整合性照護計畫6長期照護機構住民醫療利用整合性照護計畫7精神科病人出院後 30 日內門診追蹤治療率8初期慢性腎臟病醫療給付改善方案之收案人數9 CT 或MRI影像交換上傳率（規劃中 )
鼓勵指標
指標逹成每項 005~015 當季送核總額內核定數
執行方式執行方式 __ 鼓勵指標鼓勵指標
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (13)(13)
33
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (23)(23)
增減因素
基礎 101年基準值
34
101年非藥費單價管理結果 ( 負值 5 成 )
101年藥費單價管理結果 ( 負值 5 成 )
101年品質指標管理結果 ( 全數反映 )
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (33)(33)
排除項目代辦業務及其他部門
特定項目
35
生產案件
專款專用
執行方式執行方式 __ 整體檔案分析核減整體檔案分析核減公式公式
36
整體檔案分析核減點數申報點數占率 04 成長貢獻率 06
申報點數占率 = 申報點數 iΣ申報點數 i成長貢獻率 = 成長點數 iΣ成長點數 i成長點數 = 申報點數 - 整體檔案分析基準值
申報點數排除項目比照整體檔案分析核減基準值排除項目為計算整體檔案分析核減之申報占率及成長貢獻率各季補報案件須於 次季第 2 個月的 10日 ( 含 ) 前受理完成逾期申報資料則累到次季併計
整體檔案分析核減點數 = 總核定數 -(總額 預估點值 )
執行方式執行方式 __ 整體檔案分析核減整體檔案分析核減回補機制回補機制
37
計算方式整體檔案分析核減點數與總申報點數比值大於 25以上之醫院超出 25以上的點數進行回補回補以
5成為上限全區回補點數上限設定 6千萬點
各季預估點值設定為 094如遇足以影響點值之突發狀況得加開聯繫會議決定預設點值調整事宜
102102 年醫院總額管理預估點值設定年醫院總額管理預估點值設定
38
以行政院研究發展考核委員會 91年「偏遠地區設置公共資訊服務站策略規劃」報告書中認定為偏遠程度低 ( 新社鄉東勢鎮竹塘鄉溪州鄉芳苑鄉大城鄉福興鄉集集鎮水里鄉竹山鎮 ) 及偏遠程度高 ( 和平鄉魚池鄉仁愛鄉國姓鄉鹿谷鄉中寮鄉信義鄉 ) 之保險對象以戶籍檔實際參與照護比率依醫療費用權重校正（偏遠程度低 12偏遠程度高 16）之結果占該醫院醫療費用40以上之醫院102年偏遠地區醫院名單比照 101年醫院總額結算執行架構偏遠地區認定原則辦理前開計算方式改以 101年 1-6月醫療費用重新計算並依權重校正後占該醫院醫療費用 40以上之醫院為符合對象計有 10家
本轄區本轄區 102102 年醫院總額結算執行架構年醫院總額結算執行架構偏遠地區認定原則偏遠地區認定原則
39
專案報告專案報告
40
安寧共照執行概況安寧共照執行概況
4141
自 100年 4 月實施之「安寧共同照護」試辦方案使重症末期患者有安寧療護需求但無法入住安寧病房時由安寧療護醫療團隊至病床旁提供照護而原醫療團隊仍持續提供住院照護使病人無需入住安寧病房亦可得到安寧照護
計畫內容計畫內容
42
透過安寧共同照護計畫建立醫院安寧療護推動政策提高醫護人員病人及家屬對安寧療護的認知進而增加醫護人員之照護技能擴大安寧療護的效益減少生命末期無效的醫療行為避免產生排擠效應而造成醫療品質下降及醫療資源分配不均
計畫目標計畫目標
43
癌症運動神經元老年期及初老期器質性精神病態其他大腦變質心臟衰竭慢性氣道阻塞他處未歸類者肺部其他疾病慢性肝病及肝硬化急性腎衰竭未明示者慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
收案對象（末期病患）收案對象（末期病患）
44
醫院應填具「安寧共同照護計畫」申請書向分區業務組提出申請經同意後始可申報醫院需成立「安寧共同照護小組」安寧共照負責醫師及專任護理人員至少各 1名視必要得增設社工心理師宗教師或志工等小組成員需受過安寧療護教育訓練基礎課程時數 80小時（含）以上繼續教育課程時數每年 20小時
參與院所及醫事人員資格參與院所及醫事人員資格
45
101年共計 20家醫院參與本方案（醫學中心 4 家區域醫院 13家地區醫院 3 家）有 18家醫院申報本計畫相關費用合計約344萬點申報費用已超過 100年全年總計（約 129萬點）收案人數 1809人收案人次 2036次收案人數及人次已超過 100年全年總計（ 721人 791人次）
中區醫院中區醫院 101101年年 1~91~9 月執行情形月執行情形
46
轉請配合事項轉請配合事項
47
宣導宣導 __ ＩＣ卡作業事宜ＩＣ卡作業事宜
48
依「全民健康保險特約醫療院所受理健保ＩＣ卡作業須知」辦理保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
37029B「加馬機立體定位放射手術」支付點數已包含放射治療所需之立體定位技術費治療過程中無論病患使用何種方式定位 (X光 CT MRI)其成本皆已包含於本項支付點數內不得另行申報病患施行該診療項目之前或後之診斷或追蹤治療是否需接受電腦斷層造影或磁振造影檢查等則屬臨床醫療專業範疇應依醫師專業判斷遵循臨床專業準則辦理
37029B37029B 「加馬機立體定位放射手術」「加馬機立體定位放射手術」相關申報規定相關申報規定
49
33070~33072B「電腦斷層造影」 33084~33085B「核磁共振造影」 係以次為給付單位若同時實施多部位之造影檢查時費用仍以申報一次為限
33070~33072B33070~33072B 「電腦斷層造影」「電腦斷層造影」相關申報規定相關申報規定
50
全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 26條第 1項規定特約醫院或診所得委託特約醫事檢驗所或特約醫事放射所辦理相關檢驗檢查業務即特約醫院或診所如委託檢驗 ( 查 ) 應交由本保險特約醫事服務機構不得交付非特約醫事服務機構委託轉（代）檢醫療費用申報規定如下
重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所辦理醫事檢驗辦理醫事檢驗 (( 查查 )) 之作業及申報規定之作業及申報規定
51
原開立處方院所 受委託轉（代）檢院所 申報醫療費用院所特約醫院或診所 特約醫院或診所 原開立處方之特約醫院或診所特約醫院 醫事檢驗所（放射所） 原開立處方之特約醫院特約診所 醫事檢驗所（放射所） 醫事檢驗所（放射所）
保險對象保險對象特定醫療資訊特定醫療資訊 (( 關懷名單關懷名單 )) 查詢查詢
5252
凡是開立 Nimetazepam Flunitrazepam Zolpidem等 3 項安眠鎮靜藥品請務必進入「保險對象特定醫療資訊查詢」平台查詢並給予保險對象必要之用藥輔導新增「保險對象特定醫療資訊查詢作業 -VPN首頁登入」於 101年 11月 1 日開放上線原有資訊平台與新增之 VPN入口網站等兩個查詢管道均可供進行查詢可依查詢習慣自行選擇
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (13)(13)
53
101年 11月 ~102年 2 月有開立 3 項安眠鎮靜藥品而未查詢或開啓率未逹 90之醫院將立意抽審其他將加強審查
首次就診尚未建立穩定醫病關係之病患開立超過 7日以上
非精神科神經科專科醫師開立同院連續治療期間超過 6 個月以上者
高劑量跨院領藥異常個案或領藥異常又開立慢性病連續處方箋個案列入加強審查
54
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (23)(23)
102年 3 月起經輔導未改善者依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 34 35條予以違約記點開啟率未達 90之醫院 未帶 IC卡病患若開立上述等 3 項安眠鎮靜藥品應以 3 日份以內為原則
55
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (33)(33)
支付標準調整支付標準調整 -- 自動補付說明自動補付說明
5656
發布日期 1010913 健保醫字第1010051715號令增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目1010913 健保醫字第 1010051720號公告增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目案其中追溯自 101年 1 月 1 日起生效之相關項目至 101年 9 月之差額費用將由本局統一辦理核算補付併於 101年第三季結算作業
57
58
醫令代碼 醫令名稱 原支付點數 調高後點數 調高點數差額02006K
一般病床住院診察費( 天 )
310 353
43
02007A 290 333
43
02008B 257 300
43
57114C 自然生產新生兒照護費 2000
3000 1000
57115C 剖腹生產新生兒照護費 3500
4000 500
57110C 嬰幼兒抽血 22 150 128
57119B 嬰兒保溫箱 127 200
73
80416B 腹腔鏡全子宮切除術 17134 19929 2795
80425C 腹腔鏡子宮肌瘤切除術 17134 20789 3655
院所不需再進行補報差額補付費用 = 當月院所申報上述 9 項醫令代碼調高差額點數times醫令數 times 支付成數 ( 支付成數包括兒童加成手術急診加成 30及一般特材加成53)內含基層醫院及 DRG案件費用之補付點數非浮動點值以 1 點 1 元計算浮動點值先採各分區最近一季 (101年第 2 季 ) 浮動點值計算逐月門診住院別分別核付並納入第三季總額結算
59
住院診斷關聯群 (Tw-DRGs)之標準給付額 (SPR)相對權重（ RW）上下限臨界點等參數配合併同調整101101(費用月) 起採用全國平均每人次點數（ 37345點rarr 37726點）增加 381點
標準給付額 (SPR) (35463點rarr 35793點）增加 330點上下限臨界點維持 885百分位及 25百分位論病例計酬項目按診療內容及平均住院日數計算調整支付點數考量本局不鼓勵自行要求剖腹產支付點數暫不調整
60
「全民健康保險醫事服務機構「全民健康保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」收取自費特材費用規範」重點摘要重點摘要61
61
保險醫事服務機構為保險對象提供醫療服務時應依健保法規定優先使用健保給付之特材品項全民健保尚未收載之特材品項保險醫事服務機構或特材許可證持有廠商應先向本局申請納入給付未向本局申請核價之特材健保不予給付且不得向保險對象收取自付費用
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 1155 ））
62
保險醫事服務機構可向病人收取金額自費之情形A 已向健保局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價
中或議價未完成之品項B 經健保局審議結果為不納入健保給付之品項 C 已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者上述 A B 品項之名稱品項代碼及醫療器材許可證字號 本局將公佈於本局全球資訊網已導入 DRG項目有上開項目自費情形者保險醫事服務機構應依 DRG支付通則規定辦理
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 2255 ））
63
各項手術處置等所需之「一般材料費」其費用已包含於手術治療處置hellip等支付標準不可向病人收取該等一般材料費用
個人衛生用品美容用品病患可攜回之保健衛生用品及依健保法第 39條規定不給付者不需來函申請認定
一般材料本局函復內含（已明訂內含項目如儀器設備檢驗試劑手術一般材料hellip等不需來函申請認定）
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 3535 ））
64
與民眾權益相關規定 資訊公開保險醫事服務機構應依醫療法第 21條規定將自費特材品項報請直轄市縣（市）主管機關（衛生局）核定收取費用之標準並將該品項及費用產品特性副作用與健保已給付品項之療效比較公布於院所網際網路或明顯處所
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 4545 ））
65
與民眾權益相關規定 事前充分告知並簽立同意書保險醫事服務機構應於手術
或處置前 2 日為原則（緊急情況除外）交付自費品項費用及產品特性使用原因（含不符健保給付規定之原因）應注意事項副作用與健保給付品項之療效比較說明書予保險對象或家屬同時充分向保險對象或家屬解說及填寫同意書同意書載明事項應包含該等自費品項名稱品項代碼醫療器材許可證字號保險醫事服務機構特材單價數量及自費金額等
應摯發自費特材費用收據交予保險對象或家屬收存
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 5555 ））
66
健保給付品項已納入健保給付且符合給付規定者 由健保給付保險醫事服務機構不得向病人收取自費 網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 差額給付品項目前有6 類
網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保部分給付 ( 差額負擔 )
二代健保實施後自付差額制度正式列入全民健康保險法第 45條
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (12)(12)
67
健保尚未納入給付品項經病患同意醫院得收取該特材之全額自費已向本局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價中或議價未完成之品項
經本局審議結果為不納入健保給付之品項已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保尚未納入給付特材品項表 (1011123新增 )
備註代碼 1 已受理審核中品項 2 不納入給付品項 3 納入給付品項
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (22)(22)
68
修支付通則二各 Tw-DRG之給付已包含當次住院屬支付標準及藥價基準所訂各項相關費用特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報或採分次住院或除病患同意使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」規定之特材外另行向保險對象收取給付範圍費用違反本項規定者整筆醫療費用不予支付
69
新增通則十四 DRG案件使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」之自費特材其醫院收費及健保支付方式 病患同意使用符合上述規範之自費特材醫院得收取該特材之全
額自費 DRG支付點數需扣除自費特材替代之原健保給付特材品項之支付
點數替代之特材品項由醫院自行併同醫療費用申報 併同醫療費用申報資料自費特材（含不給付項目及不符適應症
之個案）之品項名稱品項代碼單價數量收取自費總金額替代之原健保給付特材品項名稱品項代碼支付單價數量及支付點數
自費特材收取金額不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算70
DRGDRG 申報問題申報問題
7171
72
第 1 階段實施 DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 840 958 714 1011 1262 685 594 1044
100 1~3 662 846 477 704 -3042 450 580 807
101 1~3 602 699 464 712 124 412 563 627 1 622 728 473 746 -012 397 587 585 2 607 703 459 714 295 419 580 638 3 580 667 459 680 078 419 522 655
第 1 階段實施 DRG之住院案件平均每次住院天數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 418 420 416 400 -413 402 447 441 100 1~3 417 422 415 396 -107 400 444 435 101 1~3 413 419 411 390 -159 402 438 427 1 413 420 412 393 -126 398 436 419 2 415 421 410 391 -197 405 441 433 3 411 417 410 386 -153 404 436 428
101年第 1~3季 DRG平均住院天數負成長 (390天 ) 居全局最低 ( 全局平均 413天 )DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數(712點 ) 居全局最高 ( 全局平均 602點 )申報 DRG案件中少數醫院部分案件完全無相關檢驗檢查費用101年第一季 Tw-DRGs事後歸戶併案專業審查發現於門急診先施行之相關檢驗檢查項目未併入 DRG費用申報重申特約醫療院所不得將屬 Tw-DRGs當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報違反本項規定者整筆DRG醫療費用不予支付
73
全民健康保險醫療辦法修正重點全民健康保險醫療辦法修正重點(101(101年年 1111月月 66 日修正日修正 ))
7474
實施日期自 102年 1 月 1 日起另為增加慢性病患就醫領藥便利性及提升住院醫療服務保障民眾醫療權益特別明定將該辦法第 6 條第 7 條第 10條及第 24條自發布日 (11月 6 日 ) 起實施
75
院所應將門診處方交由病人自行選擇於就醫之院所或其他符合規定的醫事服務機構調劑處置如為檢驗 ( 查 ) 項目亦可以轉檢或代檢方式交由其他特約醫事服務機構提供檢驗 ( 查 ) 服務(sect6)
76
長期服藥無法親自就醫的慢性病人有下列特殊情況之一者得委請他人向醫師陳述病情開給相同方劑 (sect7) 行動不便經醫師認定或經受託人提供切結文件已出海為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務經受託人提供切結文件其他經保險人認定之特殊情形由病人自行以書面方式切結並簽名或蓋章所切結之文件應留存於病歷藥歷檔備查有證明文件者免切結
77
lsaquorsaquo7878
持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人如有下列情況得於領藥時提供切結文件即可一次領取全部用藥量 ( 由 2 個月修正為 90日 ) (sect24) 預定出國超過 2 個月返回離島地區或為遠洋漁船國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人保險對象如提供出國機票漁船進出港申請書或漁會報備函等相關證明文件得依修正前之規定辦理毋須提供切結
慢性病連續處方箋自上次給藥期間屆滿前 7 日起放寬為 10日起即可開始領取第 2 次或第 3 次用藥(sect24)
79
lsaquorsaquo8080
特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
81
透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
82
未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
83
同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
84
實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
85
執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
86
通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
87
經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
88
自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
89
門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
90
實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
91
92
101101 年第年第 33 季門住診季門住診診療費診療費申報概況申報概況
9
項目 特約類別 門診 住院 門住診當期申報點數( 百萬 )
醫學中心 1579 1249 2828區域醫院 1568 1219 2787地區醫院 835 569 1404合計 3982 3037 7020
當期成長率( 較去年同期 )
醫學中心 618 195 427區域醫院 326 053 205地區醫院 -041 394 131合計 359 174 278
10
101101 年第年第 11 季季 _CT_CT或或 MRIMRI 利用率利用率
分區MRI檢查後 30天及 90天內 CT MRI利用率( 依部位別 )
CT檢查後 30天及 90天內 CT MRI利用率( 依部位別 )跨院 (DA_980) 同院 (DA_981) 跨院 (DA_982) 同院 (DA_983)30天內 90天內 30天內 90天內 30天內 90天內 30天內 90天內
台北 304 721 236 559 637 1174 494 947
北區 196 467 132 331 576 982 388 721
中區 385 724 295 546 672 1170 469 871
南區 217 496 156 364 429 906 307 705
高屏 208 543 134 376 567 1039 301 673
醫院層級申報醫院層級申報費用點數費用點數成長趨勢成長趨勢
11
( 單位百萬 )
診別 2010Q3 2010Q4 2011Q1 2011Q2 2011Q3 2011Q4 2012Q1 2012Q2 2012Q3
門診 8500 8615 8444 8873 9073 9063 8915 9325 9480
住院 8372 8358 8197 8527 8445 8580 8317 8690 8547
門住診 16872 16974 16641 17400 17519 17643 17232 18015 18026
醫院層級申報醫院層級申報門診費用點數門診費用點數成長趨勢成長趨勢
12
項目 2010Q3 2010Q4 2011Q1 2011Q2 2011Q3 2011Q4 2012Q1 2012Q2 2012Q3 件數 ( 千 ) 5116 5090 5042 5262 5267 5251 5306 5490 5372每件點數 1661 1693 1675 1686 1723 1726 1680 1699 1765每件診療 711 712 677 717 730 728 717 744 741每日藥費 5528 561 5663 5654 5757 5674 5459 5535 5712
醫院層級申報醫院層級申報住院費用點數住院費用點數成長趨勢成長趨勢
13
項目 2010Q3 2010Q4 2011Q1 2011Q2 2011Q3 2011Q4 2012Q1 2012Q2 2012Q3 件數 ( 千 ) 166 159 162 165 167 164 163 166 164每件點數 50418 52563 50746 51711 50650 52165 51081 52274 52164每日點數 5116 5173 5256 5229 5218 5280 5312 5255 5294每件住院日 986 1016 966 989 971 988 962 995 985
101101年年 1-21-2 季醫院總額管理方季醫院總額管理方案案執行成果及檢討執行成果及檢討
14
單價指標項目單價指標項目
15
項目
住院每人次平均非藥費單價 門診每人平均非藥費單價 門住診每人平均一般藥費單價101Q2 101Q1 101Q2 101Q1 101Q2
總家數 84 107 106 107 106
達成家數 58 65 60 89 84
達成率 69 61 57 83 79核減點數 ( 萬 ) -1470 -5490 -6980 -330 -490
醫院層級醫院層級101101 年第年第 22 季季門診申報單價門診申報單價成長概況成長概況 (( 比較去年同期比較去年同期 ))
16
分區 人數 醫療費用點數每人醫療費用點數
每人診療點數 每人藥費點數
每日藥費點數 台北 349 371 021 299-330-457
北區 419 517 093 233-152-243
中區 349 509 154 313-067-213
醫院層級醫院層級101101 年第年第 22 季季住診申報單價住診申報單價成長概況成長概況 (( 比較去年同期比較去年同期 ))
17
分區 人數 醫療費用點數 每人醫療費用點數
每人診療點數 每人藥費點數
每日藥費點數 每日醫療費用點數 每人住院日
台北 -080
-140
-060011
-457
-346056
-116
北區 -171
-151021108
-578
-524077
-056
中區 086195108148 -160
-212055053
特定項目特定項目
18
特定項目 核減點數101Q1 101Q2
呼吸器管理 900 1300
3 千萬點以下醫院 0 0急重症 0 0
癌症化學治療藥費 2600 1200門診重症且大於 6000以上處方藥費 0 0
( 單位萬 )
品質指標項目品質指標項目
19
達成率 家數 家數占率101Q1 101Q2 101Q1 101Q2
25以下 32 31 30 29 25~49 37 37 35 35 50~74 35 27 33 25 75以上 3 11 3 10總計 107 106 100 100增加點數 ( 萬 ) 9300 10800
審查結果審查結果
20
核減率 418 379
整體檔案分析核減點數 ( 萬 ) 38900 30800
分級審查送審比率家數占率 點數占率
101Q1 101Q2 101Q1 101Q20 58 44 2870 282010 17 70030 2 7 060 32050 3 3 540 64070 2 5 030 140100 42 30 6510 5380總計 107 106 100 100
102102 年延續年延續101101 年醫院總額管理方案年醫院總額管理方案
21
102102 年醫院總額管理模式年醫院總額管理模式
22
N
專業審查( 分級審查 )( 減量抽審 )單價指標鼓勵指標管理結果
是否達成預設點值 結算
特定項目（ 2 ）設定整體額度 特定項目（ 1 ）個別目標點數
結算
整體檔案分析核減點數( 申報數占率 04+成長貢獻率 06) 申報數占率及成長貢獻率不含代辦業務其他部門專款專用生產案件及特定項目
Y
專審核減檔案分析核
減
各季門住診申報資料
執行方式執行方式 __ 審查審查 (14)(14)
23
減量抽審 樣本月隨機樣本核減率回推 核定數
核減率分母為原始樣本數申復爭審流程依例行作業執行
分級審查
執行方式執行方式 __ 審查審查 (24)(24)
24
不含門診代辦業務案件急診品質提升方案獎勵點數生產案件提供矯正機關收容人醫療服務計畫點數
當季總申報數 分級審查基準值含送核補報及交付處方
當季未達分級審查基準值者前 3 季未經專業審查之醫院每年至少抽審 1季樣本月之送專審比率為隨機樣本數的 10核減結果回推至該季另外二個未審查月份抽審醫院名單及季別由本業務組隨機產生若門診或住診經專業審查結果樣本核減率大於 15(含 ) 則連續抽審該醫事類別
25
執行方式執行方式 __ 審查審查 (34)(34)
執行方式執行方式 __ 審查審查 (44)(44)
26
門診單張處方藥費小計大於 6000點且為重大傷病之藥費
非總額專款專用(
含交付處方)
分級審查基準值
急診檢傷分類 1 級或 2 級住院重大創傷及住院癌症手術之醫療費用點數長期使用呼吸器管理方案
門住診癌症化學治療藥費
之排外項目
整體檔案分析核減整體檔案分析核減基準值
門診代辦業務案件及急診品質提升方案獎勵點數
說明以上各項為 101年 1 月 1 日支付標準調整幅度全數之校正後數據資料 ( 以 101年第 2 季申報資料試算之 )
生產案件及提供矯正機關收容人醫療服務計畫點數
27
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (13)(13)
管理方案仍維持現行管理方案繼續執行照護品質審查評量表為供受評醫院及後續參與實地審查醫師了解以助於呼吸器照護醫療品質
提升增修評分說明及配分調整調整參與實地評量之審查醫師人數 自 102年起將現行參與實地評量之審查醫師人數由 3位調整為 2位平時考核監控指標合理病患來源比率操作型定義修改bull 分子來自合格上游病房之慢性呼吸照護病房新個案人次bull 分母慢性呼吸照護病房新個案人次 (原指標為呼吸器新個案 )
亞急性呼吸照護病房 (原RCC)與 ICU審查評量表配分調整
結構面配分由 24調降為 20呼吸治療師病床比調降 3護理人員照護病床比調降 1過程面配分由 56調高為 60呼吸治療師與護理人員照護品質各調增 2
評分說明增加相關專業人員評分內容文字說明
評分等級呼吸治療師與護理人員具 2年以上臨床經驗亦納入考量過程面評分四等級每等級分數調整
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (23)(23)
28
慢性呼吸照護病床 (原 RCW)與一般病房審查評量表配分調整
結構面 _呼吸治療師病床比調降 1分數移至過程面 _呼吸治療師對呼吸器設定與治療計畫及目標之適切性評分項目
過程面 _醫師呼吸治療師與護理人員之評分項目順序調整更符合實地審查流程評分說明
增列過程面指標項目之評分內容重點評分等級
過程面評分四等級每等級分數調整
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (33)(33)
29
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (2)(2)
30
項目199年第 1 季申報數 3 千萬點以下醫院之醫療費用點數（含交付處方）2急診檢傷分類 1 級或 2 級住院重大創傷及住院癌症手術之醫療費用點數3門住診癌症化學治療藥費4門診單張處方藥費大於 6000點且為重大傷病 ( 部分負擔代號 001)之藥費 ( 含交付處方 )設定整體額度
_ 整體 項目 3 101年各季基準值 (1+101年季平均人數成長率 ) 其他各項 101年各季基準值 (1+101 年季平均點數成長率 ) _ 個別醫院 項目 1 101年各季基準值 + 增減因素 其他各項沿用 101年各季基準值 _ 均攤各項整體超出點數 【 ( 申報數 iΣ申報數 i)04+(成長點數 iΣ成長點數 i)06】
31
執行方式執行方式 __ 單價管理單價管理住院每人次平均非藥費單價目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 5 成門診每人平均非藥費單價（含交付處方）目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 6 成門住診每人平均一般藥費單價（含交付處方）目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 5 成
單價指標
32
1以病例組合校正之住院案件出院後 14 日內再入院率 (TW-DRGs V32版 )
2以病例組合校正之住院案件出院後 3 日內急診率 (TW-DRGs V32版 )
3跨 (同 ) 院所門診同藥理醫療院所給藥日數重複率4門診糖尿病人論質計酬收案比例5醫院住院全人整合性照護計畫6長期照護機構住民醫療利用整合性照護計畫7精神科病人出院後 30 日內門診追蹤治療率8初期慢性腎臟病醫療給付改善方案之收案人數9 CT 或MRI影像交換上傳率（規劃中 )
鼓勵指標
指標逹成每項 005~015 當季送核總額內核定數
執行方式執行方式 __ 鼓勵指標鼓勵指標
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (13)(13)
33
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (23)(23)
增減因素
基礎 101年基準值
34
101年非藥費單價管理結果 ( 負值 5 成 )
101年藥費單價管理結果 ( 負值 5 成 )
101年品質指標管理結果 ( 全數反映 )
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (33)(33)
排除項目代辦業務及其他部門
特定項目
35
生產案件
專款專用
執行方式執行方式 __ 整體檔案分析核減整體檔案分析核減公式公式
36
整體檔案分析核減點數申報點數占率 04 成長貢獻率 06
申報點數占率 = 申報點數 iΣ申報點數 i成長貢獻率 = 成長點數 iΣ成長點數 i成長點數 = 申報點數 - 整體檔案分析基準值
申報點數排除項目比照整體檔案分析核減基準值排除項目為計算整體檔案分析核減之申報占率及成長貢獻率各季補報案件須於 次季第 2 個月的 10日 ( 含 ) 前受理完成逾期申報資料則累到次季併計
整體檔案分析核減點數 = 總核定數 -(總額 預估點值 )
執行方式執行方式 __ 整體檔案分析核減整體檔案分析核減回補機制回補機制
37
計算方式整體檔案分析核減點數與總申報點數比值大於 25以上之醫院超出 25以上的點數進行回補回補以
5成為上限全區回補點數上限設定 6千萬點
各季預估點值設定為 094如遇足以影響點值之突發狀況得加開聯繫會議決定預設點值調整事宜
102102 年醫院總額管理預估點值設定年醫院總額管理預估點值設定
38
以行政院研究發展考核委員會 91年「偏遠地區設置公共資訊服務站策略規劃」報告書中認定為偏遠程度低 ( 新社鄉東勢鎮竹塘鄉溪州鄉芳苑鄉大城鄉福興鄉集集鎮水里鄉竹山鎮 ) 及偏遠程度高 ( 和平鄉魚池鄉仁愛鄉國姓鄉鹿谷鄉中寮鄉信義鄉 ) 之保險對象以戶籍檔實際參與照護比率依醫療費用權重校正（偏遠程度低 12偏遠程度高 16）之結果占該醫院醫療費用40以上之醫院102年偏遠地區醫院名單比照 101年醫院總額結算執行架構偏遠地區認定原則辦理前開計算方式改以 101年 1-6月醫療費用重新計算並依權重校正後占該醫院醫療費用 40以上之醫院為符合對象計有 10家
本轄區本轄區 102102 年醫院總額結算執行架構年醫院總額結算執行架構偏遠地區認定原則偏遠地區認定原則
39
專案報告專案報告
40
安寧共照執行概況安寧共照執行概況
4141
自 100年 4 月實施之「安寧共同照護」試辦方案使重症末期患者有安寧療護需求但無法入住安寧病房時由安寧療護醫療團隊至病床旁提供照護而原醫療團隊仍持續提供住院照護使病人無需入住安寧病房亦可得到安寧照護
計畫內容計畫內容
42
透過安寧共同照護計畫建立醫院安寧療護推動政策提高醫護人員病人及家屬對安寧療護的認知進而增加醫護人員之照護技能擴大安寧療護的效益減少生命末期無效的醫療行為避免產生排擠效應而造成醫療品質下降及醫療資源分配不均
計畫目標計畫目標
43
癌症運動神經元老年期及初老期器質性精神病態其他大腦變質心臟衰竭慢性氣道阻塞他處未歸類者肺部其他疾病慢性肝病及肝硬化急性腎衰竭未明示者慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
收案對象（末期病患）收案對象（末期病患）
44
醫院應填具「安寧共同照護計畫」申請書向分區業務組提出申請經同意後始可申報醫院需成立「安寧共同照護小組」安寧共照負責醫師及專任護理人員至少各 1名視必要得增設社工心理師宗教師或志工等小組成員需受過安寧療護教育訓練基礎課程時數 80小時（含）以上繼續教育課程時數每年 20小時
參與院所及醫事人員資格參與院所及醫事人員資格
45
101年共計 20家醫院參與本方案（醫學中心 4 家區域醫院 13家地區醫院 3 家）有 18家醫院申報本計畫相關費用合計約344萬點申報費用已超過 100年全年總計（約 129萬點）收案人數 1809人收案人次 2036次收案人數及人次已超過 100年全年總計（ 721人 791人次）
中區醫院中區醫院 101101年年 1~91~9 月執行情形月執行情形
46
轉請配合事項轉請配合事項
47
宣導宣導 __ ＩＣ卡作業事宜ＩＣ卡作業事宜
48
依「全民健康保險特約醫療院所受理健保ＩＣ卡作業須知」辦理保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
37029B「加馬機立體定位放射手術」支付點數已包含放射治療所需之立體定位技術費治療過程中無論病患使用何種方式定位 (X光 CT MRI)其成本皆已包含於本項支付點數內不得另行申報病患施行該診療項目之前或後之診斷或追蹤治療是否需接受電腦斷層造影或磁振造影檢查等則屬臨床醫療專業範疇應依醫師專業判斷遵循臨床專業準則辦理
37029B37029B 「加馬機立體定位放射手術」「加馬機立體定位放射手術」相關申報規定相關申報規定
49
33070~33072B「電腦斷層造影」 33084~33085B「核磁共振造影」 係以次為給付單位若同時實施多部位之造影檢查時費用仍以申報一次為限
33070~33072B33070~33072B 「電腦斷層造影」「電腦斷層造影」相關申報規定相關申報規定
50
全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 26條第 1項規定特約醫院或診所得委託特約醫事檢驗所或特約醫事放射所辦理相關檢驗檢查業務即特約醫院或診所如委託檢驗 ( 查 ) 應交由本保險特約醫事服務機構不得交付非特約醫事服務機構委託轉（代）檢醫療費用申報規定如下
重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所辦理醫事檢驗辦理醫事檢驗 (( 查查 )) 之作業及申報規定之作業及申報規定
51
原開立處方院所 受委託轉（代）檢院所 申報醫療費用院所特約醫院或診所 特約醫院或診所 原開立處方之特約醫院或診所特約醫院 醫事檢驗所（放射所） 原開立處方之特約醫院特約診所 醫事檢驗所（放射所） 醫事檢驗所（放射所）
保險對象保險對象特定醫療資訊特定醫療資訊 (( 關懷名單關懷名單 )) 查詢查詢
5252
凡是開立 Nimetazepam Flunitrazepam Zolpidem等 3 項安眠鎮靜藥品請務必進入「保險對象特定醫療資訊查詢」平台查詢並給予保險對象必要之用藥輔導新增「保險對象特定醫療資訊查詢作業 -VPN首頁登入」於 101年 11月 1 日開放上線原有資訊平台與新增之 VPN入口網站等兩個查詢管道均可供進行查詢可依查詢習慣自行選擇
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (13)(13)
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101年 11月 ~102年 2 月有開立 3 項安眠鎮靜藥品而未查詢或開啓率未逹 90之醫院將立意抽審其他將加強審查
首次就診尚未建立穩定醫病關係之病患開立超過 7日以上
非精神科神經科專科醫師開立同院連續治療期間超過 6 個月以上者
高劑量跨院領藥異常個案或領藥異常又開立慢性病連續處方箋個案列入加強審查
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保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (23)(23)
102年 3 月起經輔導未改善者依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 34 35條予以違約記點開啟率未達 90之醫院 未帶 IC卡病患若開立上述等 3 項安眠鎮靜藥品應以 3 日份以內為原則
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保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (33)(33)
支付標準調整支付標準調整 -- 自動補付說明自動補付說明
5656
發布日期 1010913 健保醫字第1010051715號令增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目1010913 健保醫字第 1010051720號公告增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目案其中追溯自 101年 1 月 1 日起生效之相關項目至 101年 9 月之差額費用將由本局統一辦理核算補付併於 101年第三季結算作業
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58
醫令代碼 醫令名稱 原支付點數 調高後點數 調高點數差額02006K
一般病床住院診察費( 天 )
310 353
43
02007A 290 333
43
02008B 257 300
43
57114C 自然生產新生兒照護費 2000
3000 1000
57115C 剖腹生產新生兒照護費 3500
4000 500
57110C 嬰幼兒抽血 22 150 128
57119B 嬰兒保溫箱 127 200
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80416B 腹腔鏡全子宮切除術 17134 19929 2795
80425C 腹腔鏡子宮肌瘤切除術 17134 20789 3655
院所不需再進行補報差額補付費用 = 當月院所申報上述 9 項醫令代碼調高差額點數times醫令數 times 支付成數 ( 支付成數包括兒童加成手術急診加成 30及一般特材加成53)內含基層醫院及 DRG案件費用之補付點數非浮動點值以 1 點 1 元計算浮動點值先採各分區最近一季 (101年第 2 季 ) 浮動點值計算逐月門診住院別分別核付並納入第三季總額結算
59
住院診斷關聯群 (Tw-DRGs)之標準給付額 (SPR)相對權重（ RW）上下限臨界點等參數配合併同調整101101(費用月) 起採用全國平均每人次點數（ 37345點rarr 37726點）增加 381點
標準給付額 (SPR) (35463點rarr 35793點）增加 330點上下限臨界點維持 885百分位及 25百分位論病例計酬項目按診療內容及平均住院日數計算調整支付點數考量本局不鼓勵自行要求剖腹產支付點數暫不調整
60
「全民健康保險醫事服務機構「全民健康保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」收取自費特材費用規範」重點摘要重點摘要61
61
保險醫事服務機構為保險對象提供醫療服務時應依健保法規定優先使用健保給付之特材品項全民健保尚未收載之特材品項保險醫事服務機構或特材許可證持有廠商應先向本局申請納入給付未向本局申請核價之特材健保不予給付且不得向保險對象收取自付費用
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 1155 ））
62
保險醫事服務機構可向病人收取金額自費之情形A 已向健保局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價
中或議價未完成之品項B 經健保局審議結果為不納入健保給付之品項 C 已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者上述 A B 品項之名稱品項代碼及醫療器材許可證字號 本局將公佈於本局全球資訊網已導入 DRG項目有上開項目自費情形者保險醫事服務機構應依 DRG支付通則規定辦理
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 2255 ））
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各項手術處置等所需之「一般材料費」其費用已包含於手術治療處置hellip等支付標準不可向病人收取該等一般材料費用
個人衛生用品美容用品病患可攜回之保健衛生用品及依健保法第 39條規定不給付者不需來函申請認定
一般材料本局函復內含（已明訂內含項目如儀器設備檢驗試劑手術一般材料hellip等不需來函申請認定）
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 3535 ））
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與民眾權益相關規定 資訊公開保險醫事服務機構應依醫療法第 21條規定將自費特材品項報請直轄市縣（市）主管機關（衛生局）核定收取費用之標準並將該品項及費用產品特性副作用與健保已給付品項之療效比較公布於院所網際網路或明顯處所
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 4545 ））
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與民眾權益相關規定 事前充分告知並簽立同意書保險醫事服務機構應於手術
或處置前 2 日為原則（緊急情況除外）交付自費品項費用及產品特性使用原因（含不符健保給付規定之原因）應注意事項副作用與健保給付品項之療效比較說明書予保險對象或家屬同時充分向保險對象或家屬解說及填寫同意書同意書載明事項應包含該等自費品項名稱品項代碼醫療器材許可證字號保險醫事服務機構特材單價數量及自費金額等
應摯發自費特材費用收據交予保險對象或家屬收存
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 5555 ））
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健保給付品項已納入健保給付且符合給付規定者 由健保給付保險醫事服務機構不得向病人收取自費 網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 差額給付品項目前有6 類
網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保部分給付 ( 差額負擔 )
二代健保實施後自付差額制度正式列入全民健康保險法第 45條
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (12)(12)
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健保尚未納入給付品項經病患同意醫院得收取該特材之全額自費已向本局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價中或議價未完成之品項
經本局審議結果為不納入健保給付之品項已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保尚未納入給付特材品項表 (1011123新增 )
備註代碼 1 已受理審核中品項 2 不納入給付品項 3 納入給付品項
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (22)(22)
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修支付通則二各 Tw-DRG之給付已包含當次住院屬支付標準及藥價基準所訂各項相關費用特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報或採分次住院或除病患同意使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」規定之特材外另行向保險對象收取給付範圍費用違反本項規定者整筆醫療費用不予支付
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新增通則十四 DRG案件使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」之自費特材其醫院收費及健保支付方式 病患同意使用符合上述規範之自費特材醫院得收取該特材之全
額自費 DRG支付點數需扣除自費特材替代之原健保給付特材品項之支付
點數替代之特材品項由醫院自行併同醫療費用申報 併同醫療費用申報資料自費特材（含不給付項目及不符適應症
之個案）之品項名稱品項代碼單價數量收取自費總金額替代之原健保給付特材品項名稱品項代碼支付單價數量及支付點數
自費特材收取金額不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算70
DRGDRG 申報問題申報問題
7171
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第 1 階段實施 DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 840 958 714 1011 1262 685 594 1044
100 1~3 662 846 477 704 -3042 450 580 807
101 1~3 602 699 464 712 124 412 563 627 1 622 728 473 746 -012 397 587 585 2 607 703 459 714 295 419 580 638 3 580 667 459 680 078 419 522 655
第 1 階段實施 DRG之住院案件平均每次住院天數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 418 420 416 400 -413 402 447 441 100 1~3 417 422 415 396 -107 400 444 435 101 1~3 413 419 411 390 -159 402 438 427 1 413 420 412 393 -126 398 436 419 2 415 421 410 391 -197 405 441 433 3 411 417 410 386 -153 404 436 428
101年第 1~3季 DRG平均住院天數負成長 (390天 ) 居全局最低 ( 全局平均 413天 )DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數(712點 ) 居全局最高 ( 全局平均 602點 )申報 DRG案件中少數醫院部分案件完全無相關檢驗檢查費用101年第一季 Tw-DRGs事後歸戶併案專業審查發現於門急診先施行之相關檢驗檢查項目未併入 DRG費用申報重申特約醫療院所不得將屬 Tw-DRGs當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報違反本項規定者整筆DRG醫療費用不予支付
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全民健康保險醫療辦法修正重點全民健康保險醫療辦法修正重點(101(101年年 1111月月 66 日修正日修正 ))
7474
實施日期自 102年 1 月 1 日起另為增加慢性病患就醫領藥便利性及提升住院醫療服務保障民眾醫療權益特別明定將該辦法第 6 條第 7 條第 10條及第 24條自發布日 (11月 6 日 ) 起實施
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院所應將門診處方交由病人自行選擇於就醫之院所或其他符合規定的醫事服務機構調劑處置如為檢驗 ( 查 ) 項目亦可以轉檢或代檢方式交由其他特約醫事服務機構提供檢驗 ( 查 ) 服務(sect6)
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長期服藥無法親自就醫的慢性病人有下列特殊情況之一者得委請他人向醫師陳述病情開給相同方劑 (sect7) 行動不便經醫師認定或經受託人提供切結文件已出海為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務經受託人提供切結文件其他經保險人認定之特殊情形由病人自行以書面方式切結並簽名或蓋章所切結之文件應留存於病歷藥歷檔備查有證明文件者免切結
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lsaquorsaquo7878
持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人如有下列情況得於領藥時提供切結文件即可一次領取全部用藥量 ( 由 2 個月修正為 90日 ) (sect24) 預定出國超過 2 個月返回離島地區或為遠洋漁船國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人保險對象如提供出國機票漁船進出港申請書或漁會報備函等相關證明文件得依修正前之規定辦理毋須提供切結
慢性病連續處方箋自上次給藥期間屆滿前 7 日起放寬為 10日起即可開始領取第 2 次或第 3 次用藥(sect24)
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lsaquorsaquo8080
特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
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透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
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未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
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同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
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實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
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執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
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通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
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經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
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自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
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門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
90
實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
91
92
10
101101 年第年第 11 季季 _CT_CT或或 MRIMRI 利用率利用率
分區MRI檢查後 30天及 90天內 CT MRI利用率( 依部位別 )
CT檢查後 30天及 90天內 CT MRI利用率( 依部位別 )跨院 (DA_980) 同院 (DA_981) 跨院 (DA_982) 同院 (DA_983)30天內 90天內 30天內 90天內 30天內 90天內 30天內 90天內
台北 304 721 236 559 637 1174 494 947
北區 196 467 132 331 576 982 388 721
中區 385 724 295 546 672 1170 469 871
南區 217 496 156 364 429 906 307 705
高屏 208 543 134 376 567 1039 301 673
醫院層級申報醫院層級申報費用點數費用點數成長趨勢成長趨勢
11
( 單位百萬 )
診別 2010Q3 2010Q4 2011Q1 2011Q2 2011Q3 2011Q4 2012Q1 2012Q2 2012Q3
門診 8500 8615 8444 8873 9073 9063 8915 9325 9480
住院 8372 8358 8197 8527 8445 8580 8317 8690 8547
門住診 16872 16974 16641 17400 17519 17643 17232 18015 18026
醫院層級申報醫院層級申報門診費用點數門診費用點數成長趨勢成長趨勢
12
項目 2010Q3 2010Q4 2011Q1 2011Q2 2011Q3 2011Q4 2012Q1 2012Q2 2012Q3 件數 ( 千 ) 5116 5090 5042 5262 5267 5251 5306 5490 5372每件點數 1661 1693 1675 1686 1723 1726 1680 1699 1765每件診療 711 712 677 717 730 728 717 744 741每日藥費 5528 561 5663 5654 5757 5674 5459 5535 5712
醫院層級申報醫院層級申報住院費用點數住院費用點數成長趨勢成長趨勢
13
項目 2010Q3 2010Q4 2011Q1 2011Q2 2011Q3 2011Q4 2012Q1 2012Q2 2012Q3 件數 ( 千 ) 166 159 162 165 167 164 163 166 164每件點數 50418 52563 50746 51711 50650 52165 51081 52274 52164每日點數 5116 5173 5256 5229 5218 5280 5312 5255 5294每件住院日 986 1016 966 989 971 988 962 995 985
101101年年 1-21-2 季醫院總額管理方季醫院總額管理方案案執行成果及檢討執行成果及檢討
14
單價指標項目單價指標項目
15
項目
住院每人次平均非藥費單價 門診每人平均非藥費單價 門住診每人平均一般藥費單價101Q2 101Q1 101Q2 101Q1 101Q2
總家數 84 107 106 107 106
達成家數 58 65 60 89 84
達成率 69 61 57 83 79核減點數 ( 萬 ) -1470 -5490 -6980 -330 -490
醫院層級醫院層級101101 年第年第 22 季季門診申報單價門診申報單價成長概況成長概況 (( 比較去年同期比較去年同期 ))
16
分區 人數 醫療費用點數每人醫療費用點數
每人診療點數 每人藥費點數
每日藥費點數 台北 349 371 021 299-330-457
北區 419 517 093 233-152-243
中區 349 509 154 313-067-213
醫院層級醫院層級101101 年第年第 22 季季住診申報單價住診申報單價成長概況成長概況 (( 比較去年同期比較去年同期 ))
17
分區 人數 醫療費用點數 每人醫療費用點數
每人診療點數 每人藥費點數
每日藥費點數 每日醫療費用點數 每人住院日
台北 -080
-140
-060011
-457
-346056
-116
北區 -171
-151021108
-578
-524077
-056
中區 086195108148 -160
-212055053
特定項目特定項目
18
特定項目 核減點數101Q1 101Q2
呼吸器管理 900 1300
3 千萬點以下醫院 0 0急重症 0 0
癌症化學治療藥費 2600 1200門診重症且大於 6000以上處方藥費 0 0
( 單位萬 )
品質指標項目品質指標項目
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達成率 家數 家數占率101Q1 101Q2 101Q1 101Q2
25以下 32 31 30 29 25~49 37 37 35 35 50~74 35 27 33 25 75以上 3 11 3 10總計 107 106 100 100增加點數 ( 萬 ) 9300 10800
審查結果審查結果
20
核減率 418 379
整體檔案分析核減點數 ( 萬 ) 38900 30800
分級審查送審比率家數占率 點數占率
101Q1 101Q2 101Q1 101Q20 58 44 2870 282010 17 70030 2 7 060 32050 3 3 540 64070 2 5 030 140100 42 30 6510 5380總計 107 106 100 100
102102 年延續年延續101101 年醫院總額管理方案年醫院總額管理方案
21
102102 年醫院總額管理模式年醫院總額管理模式
22
N
專業審查( 分級審查 )( 減量抽審 )單價指標鼓勵指標管理結果
是否達成預設點值 結算
特定項目（ 2 ）設定整體額度 特定項目（ 1 ）個別目標點數
結算
整體檔案分析核減點數( 申報數占率 04+成長貢獻率 06) 申報數占率及成長貢獻率不含代辦業務其他部門專款專用生產案件及特定項目
Y
專審核減檔案分析核
減
各季門住診申報資料
執行方式執行方式 __ 審查審查 (14)(14)
23
減量抽審 樣本月隨機樣本核減率回推 核定數
核減率分母為原始樣本數申復爭審流程依例行作業執行
分級審查
執行方式執行方式 __ 審查審查 (24)(24)
24
不含門診代辦業務案件急診品質提升方案獎勵點數生產案件提供矯正機關收容人醫療服務計畫點數
當季總申報數 分級審查基準值含送核補報及交付處方
當季未達分級審查基準值者前 3 季未經專業審查之醫院每年至少抽審 1季樣本月之送專審比率為隨機樣本數的 10核減結果回推至該季另外二個未審查月份抽審醫院名單及季別由本業務組隨機產生若門診或住診經專業審查結果樣本核減率大於 15(含 ) 則連續抽審該醫事類別
25
執行方式執行方式 __ 審查審查 (34)(34)
執行方式執行方式 __ 審查審查 (44)(44)
26
門診單張處方藥費小計大於 6000點且為重大傷病之藥費
非總額專款專用(
含交付處方)
分級審查基準值
急診檢傷分類 1 級或 2 級住院重大創傷及住院癌症手術之醫療費用點數長期使用呼吸器管理方案
門住診癌症化學治療藥費
之排外項目
整體檔案分析核減整體檔案分析核減基準值
門診代辦業務案件及急診品質提升方案獎勵點數
說明以上各項為 101年 1 月 1 日支付標準調整幅度全數之校正後數據資料 ( 以 101年第 2 季申報資料試算之 )
生產案件及提供矯正機關收容人醫療服務計畫點數
27
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (13)(13)
管理方案仍維持現行管理方案繼續執行照護品質審查評量表為供受評醫院及後續參與實地審查醫師了解以助於呼吸器照護醫療品質
提升增修評分說明及配分調整調整參與實地評量之審查醫師人數 自 102年起將現行參與實地評量之審查醫師人數由 3位調整為 2位平時考核監控指標合理病患來源比率操作型定義修改bull 分子來自合格上游病房之慢性呼吸照護病房新個案人次bull 分母慢性呼吸照護病房新個案人次 (原指標為呼吸器新個案 )
亞急性呼吸照護病房 (原RCC)與 ICU審查評量表配分調整
結構面配分由 24調降為 20呼吸治療師病床比調降 3護理人員照護病床比調降 1過程面配分由 56調高為 60呼吸治療師與護理人員照護品質各調增 2
評分說明增加相關專業人員評分內容文字說明
評分等級呼吸治療師與護理人員具 2年以上臨床經驗亦納入考量過程面評分四等級每等級分數調整
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (23)(23)
28
慢性呼吸照護病床 (原 RCW)與一般病房審查評量表配分調整
結構面 _呼吸治療師病床比調降 1分數移至過程面 _呼吸治療師對呼吸器設定與治療計畫及目標之適切性評分項目
過程面 _醫師呼吸治療師與護理人員之評分項目順序調整更符合實地審查流程評分說明
增列過程面指標項目之評分內容重點評分等級
過程面評分四等級每等級分數調整
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (33)(33)
29
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (2)(2)
30
項目199年第 1 季申報數 3 千萬點以下醫院之醫療費用點數（含交付處方）2急診檢傷分類 1 級或 2 級住院重大創傷及住院癌症手術之醫療費用點數3門住診癌症化學治療藥費4門診單張處方藥費大於 6000點且為重大傷病 ( 部分負擔代號 001)之藥費 ( 含交付處方 )設定整體額度
_ 整體 項目 3 101年各季基準值 (1+101年季平均人數成長率 ) 其他各項 101年各季基準值 (1+101 年季平均點數成長率 ) _ 個別醫院 項目 1 101年各季基準值 + 增減因素 其他各項沿用 101年各季基準值 _ 均攤各項整體超出點數 【 ( 申報數 iΣ申報數 i)04+(成長點數 iΣ成長點數 i)06】
31
執行方式執行方式 __ 單價管理單價管理住院每人次平均非藥費單價目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 5 成門診每人平均非藥費單價（含交付處方）目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 6 成門住診每人平均一般藥費單價（含交付處方）目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 5 成
單價指標
32
1以病例組合校正之住院案件出院後 14 日內再入院率 (TW-DRGs V32版 )
2以病例組合校正之住院案件出院後 3 日內急診率 (TW-DRGs V32版 )
3跨 (同 ) 院所門診同藥理醫療院所給藥日數重複率4門診糖尿病人論質計酬收案比例5醫院住院全人整合性照護計畫6長期照護機構住民醫療利用整合性照護計畫7精神科病人出院後 30 日內門診追蹤治療率8初期慢性腎臟病醫療給付改善方案之收案人數9 CT 或MRI影像交換上傳率（規劃中 )
鼓勵指標
指標逹成每項 005~015 當季送核總額內核定數
執行方式執行方式 __ 鼓勵指標鼓勵指標
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (13)(13)
33
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (23)(23)
增減因素
基礎 101年基準值
34
101年非藥費單價管理結果 ( 負值 5 成 )
101年藥費單價管理結果 ( 負值 5 成 )
101年品質指標管理結果 ( 全數反映 )
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (33)(33)
排除項目代辦業務及其他部門
特定項目
35
生產案件
專款專用
執行方式執行方式 __ 整體檔案分析核減整體檔案分析核減公式公式
36
整體檔案分析核減點數申報點數占率 04 成長貢獻率 06
申報點數占率 = 申報點數 iΣ申報點數 i成長貢獻率 = 成長點數 iΣ成長點數 i成長點數 = 申報點數 - 整體檔案分析基準值
申報點數排除項目比照整體檔案分析核減基準值排除項目為計算整體檔案分析核減之申報占率及成長貢獻率各季補報案件須於 次季第 2 個月的 10日 ( 含 ) 前受理完成逾期申報資料則累到次季併計
整體檔案分析核減點數 = 總核定數 -(總額 預估點值 )
執行方式執行方式 __ 整體檔案分析核減整體檔案分析核減回補機制回補機制
37
計算方式整體檔案分析核減點數與總申報點數比值大於 25以上之醫院超出 25以上的點數進行回補回補以
5成為上限全區回補點數上限設定 6千萬點
各季預估點值設定為 094如遇足以影響點值之突發狀況得加開聯繫會議決定預設點值調整事宜
102102 年醫院總額管理預估點值設定年醫院總額管理預估點值設定
38
以行政院研究發展考核委員會 91年「偏遠地區設置公共資訊服務站策略規劃」報告書中認定為偏遠程度低 ( 新社鄉東勢鎮竹塘鄉溪州鄉芳苑鄉大城鄉福興鄉集集鎮水里鄉竹山鎮 ) 及偏遠程度高 ( 和平鄉魚池鄉仁愛鄉國姓鄉鹿谷鄉中寮鄉信義鄉 ) 之保險對象以戶籍檔實際參與照護比率依醫療費用權重校正（偏遠程度低 12偏遠程度高 16）之結果占該醫院醫療費用40以上之醫院102年偏遠地區醫院名單比照 101年醫院總額結算執行架構偏遠地區認定原則辦理前開計算方式改以 101年 1-6月醫療費用重新計算並依權重校正後占該醫院醫療費用 40以上之醫院為符合對象計有 10家
本轄區本轄區 102102 年醫院總額結算執行架構年醫院總額結算執行架構偏遠地區認定原則偏遠地區認定原則
39
專案報告專案報告
40
安寧共照執行概況安寧共照執行概況
4141
自 100年 4 月實施之「安寧共同照護」試辦方案使重症末期患者有安寧療護需求但無法入住安寧病房時由安寧療護醫療團隊至病床旁提供照護而原醫療團隊仍持續提供住院照護使病人無需入住安寧病房亦可得到安寧照護
計畫內容計畫內容
42
透過安寧共同照護計畫建立醫院安寧療護推動政策提高醫護人員病人及家屬對安寧療護的認知進而增加醫護人員之照護技能擴大安寧療護的效益減少生命末期無效的醫療行為避免產生排擠效應而造成醫療品質下降及醫療資源分配不均
計畫目標計畫目標
43
癌症運動神經元老年期及初老期器質性精神病態其他大腦變質心臟衰竭慢性氣道阻塞他處未歸類者肺部其他疾病慢性肝病及肝硬化急性腎衰竭未明示者慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
收案對象（末期病患）收案對象（末期病患）
44
醫院應填具「安寧共同照護計畫」申請書向分區業務組提出申請經同意後始可申報醫院需成立「安寧共同照護小組」安寧共照負責醫師及專任護理人員至少各 1名視必要得增設社工心理師宗教師或志工等小組成員需受過安寧療護教育訓練基礎課程時數 80小時（含）以上繼續教育課程時數每年 20小時
參與院所及醫事人員資格參與院所及醫事人員資格
45
101年共計 20家醫院參與本方案（醫學中心 4 家區域醫院 13家地區醫院 3 家）有 18家醫院申報本計畫相關費用合計約344萬點申報費用已超過 100年全年總計（約 129萬點）收案人數 1809人收案人次 2036次收案人數及人次已超過 100年全年總計（ 721人 791人次）
中區醫院中區醫院 101101年年 1~91~9 月執行情形月執行情形
46
轉請配合事項轉請配合事項
47
宣導宣導 __ ＩＣ卡作業事宜ＩＣ卡作業事宜
48
依「全民健康保險特約醫療院所受理健保ＩＣ卡作業須知」辦理保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
37029B「加馬機立體定位放射手術」支付點數已包含放射治療所需之立體定位技術費治療過程中無論病患使用何種方式定位 (X光 CT MRI)其成本皆已包含於本項支付點數內不得另行申報病患施行該診療項目之前或後之診斷或追蹤治療是否需接受電腦斷層造影或磁振造影檢查等則屬臨床醫療專業範疇應依醫師專業判斷遵循臨床專業準則辦理
37029B37029B 「加馬機立體定位放射手術」「加馬機立體定位放射手術」相關申報規定相關申報規定
49
33070~33072B「電腦斷層造影」 33084~33085B「核磁共振造影」 係以次為給付單位若同時實施多部位之造影檢查時費用仍以申報一次為限
33070~33072B33070~33072B 「電腦斷層造影」「電腦斷層造影」相關申報規定相關申報規定
50
全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 26條第 1項規定特約醫院或診所得委託特約醫事檢驗所或特約醫事放射所辦理相關檢驗檢查業務即特約醫院或診所如委託檢驗 ( 查 ) 應交由本保險特約醫事服務機構不得交付非特約醫事服務機構委託轉（代）檢醫療費用申報規定如下
重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所辦理醫事檢驗辦理醫事檢驗 (( 查查 )) 之作業及申報規定之作業及申報規定
51
原開立處方院所 受委託轉（代）檢院所 申報醫療費用院所特約醫院或診所 特約醫院或診所 原開立處方之特約醫院或診所特約醫院 醫事檢驗所（放射所） 原開立處方之特約醫院特約診所 醫事檢驗所（放射所） 醫事檢驗所（放射所）
保險對象保險對象特定醫療資訊特定醫療資訊 (( 關懷名單關懷名單 )) 查詢查詢
5252
凡是開立 Nimetazepam Flunitrazepam Zolpidem等 3 項安眠鎮靜藥品請務必進入「保險對象特定醫療資訊查詢」平台查詢並給予保險對象必要之用藥輔導新增「保險對象特定醫療資訊查詢作業 -VPN首頁登入」於 101年 11月 1 日開放上線原有資訊平台與新增之 VPN入口網站等兩個查詢管道均可供進行查詢可依查詢習慣自行選擇
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (13)(13)
53
101年 11月 ~102年 2 月有開立 3 項安眠鎮靜藥品而未查詢或開啓率未逹 90之醫院將立意抽審其他將加強審查
首次就診尚未建立穩定醫病關係之病患開立超過 7日以上
非精神科神經科專科醫師開立同院連續治療期間超過 6 個月以上者
高劑量跨院領藥異常個案或領藥異常又開立慢性病連續處方箋個案列入加強審查
54
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (23)(23)
102年 3 月起經輔導未改善者依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 34 35條予以違約記點開啟率未達 90之醫院 未帶 IC卡病患若開立上述等 3 項安眠鎮靜藥品應以 3 日份以內為原則
55
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (33)(33)
支付標準調整支付標準調整 -- 自動補付說明自動補付說明
5656
發布日期 1010913 健保醫字第1010051715號令增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目1010913 健保醫字第 1010051720號公告增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目案其中追溯自 101年 1 月 1 日起生效之相關項目至 101年 9 月之差額費用將由本局統一辦理核算補付併於 101年第三季結算作業
57
58
醫令代碼 醫令名稱 原支付點數 調高後點數 調高點數差額02006K
一般病床住院診察費( 天 )
310 353
43
02007A 290 333
43
02008B 257 300
43
57114C 自然生產新生兒照護費 2000
3000 1000
57115C 剖腹生產新生兒照護費 3500
4000 500
57110C 嬰幼兒抽血 22 150 128
57119B 嬰兒保溫箱 127 200
73
80416B 腹腔鏡全子宮切除術 17134 19929 2795
80425C 腹腔鏡子宮肌瘤切除術 17134 20789 3655
院所不需再進行補報差額補付費用 = 當月院所申報上述 9 項醫令代碼調高差額點數times醫令數 times 支付成數 ( 支付成數包括兒童加成手術急診加成 30及一般特材加成53)內含基層醫院及 DRG案件費用之補付點數非浮動點值以 1 點 1 元計算浮動點值先採各分區最近一季 (101年第 2 季 ) 浮動點值計算逐月門診住院別分別核付並納入第三季總額結算
59
住院診斷關聯群 (Tw-DRGs)之標準給付額 (SPR)相對權重（ RW）上下限臨界點等參數配合併同調整101101(費用月) 起採用全國平均每人次點數（ 37345點rarr 37726點）增加 381點
標準給付額 (SPR) (35463點rarr 35793點）增加 330點上下限臨界點維持 885百分位及 25百分位論病例計酬項目按診療內容及平均住院日數計算調整支付點數考量本局不鼓勵自行要求剖腹產支付點數暫不調整
60
「全民健康保險醫事服務機構「全民健康保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」收取自費特材費用規範」重點摘要重點摘要61
61
保險醫事服務機構為保險對象提供醫療服務時應依健保法規定優先使用健保給付之特材品項全民健保尚未收載之特材品項保險醫事服務機構或特材許可證持有廠商應先向本局申請納入給付未向本局申請核價之特材健保不予給付且不得向保險對象收取自付費用
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 1155 ））
62
保險醫事服務機構可向病人收取金額自費之情形A 已向健保局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價
中或議價未完成之品項B 經健保局審議結果為不納入健保給付之品項 C 已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者上述 A B 品項之名稱品項代碼及醫療器材許可證字號 本局將公佈於本局全球資訊網已導入 DRG項目有上開項目自費情形者保險醫事服務機構應依 DRG支付通則規定辦理
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 2255 ））
63
各項手術處置等所需之「一般材料費」其費用已包含於手術治療處置hellip等支付標準不可向病人收取該等一般材料費用
個人衛生用品美容用品病患可攜回之保健衛生用品及依健保法第 39條規定不給付者不需來函申請認定
一般材料本局函復內含（已明訂內含項目如儀器設備檢驗試劑手術一般材料hellip等不需來函申請認定）
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 3535 ））
64
與民眾權益相關規定 資訊公開保險醫事服務機構應依醫療法第 21條規定將自費特材品項報請直轄市縣（市）主管機關（衛生局）核定收取費用之標準並將該品項及費用產品特性副作用與健保已給付品項之療效比較公布於院所網際網路或明顯處所
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 4545 ））
65
與民眾權益相關規定 事前充分告知並簽立同意書保險醫事服務機構應於手術
或處置前 2 日為原則（緊急情況除外）交付自費品項費用及產品特性使用原因（含不符健保給付規定之原因）應注意事項副作用與健保給付品項之療效比較說明書予保險對象或家屬同時充分向保險對象或家屬解說及填寫同意書同意書載明事項應包含該等自費品項名稱品項代碼醫療器材許可證字號保險醫事服務機構特材單價數量及自費金額等
應摯發自費特材費用收據交予保險對象或家屬收存
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 5555 ））
66
健保給付品項已納入健保給付且符合給付規定者 由健保給付保險醫事服務機構不得向病人收取自費 網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 差額給付品項目前有6 類
網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保部分給付 ( 差額負擔 )
二代健保實施後自付差額制度正式列入全民健康保險法第 45條
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (12)(12)
67
健保尚未納入給付品項經病患同意醫院得收取該特材之全額自費已向本局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價中或議價未完成之品項
經本局審議結果為不納入健保給付之品項已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保尚未納入給付特材品項表 (1011123新增 )
備註代碼 1 已受理審核中品項 2 不納入給付品項 3 納入給付品項
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (22)(22)
68
修支付通則二各 Tw-DRG之給付已包含當次住院屬支付標準及藥價基準所訂各項相關費用特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報或採分次住院或除病患同意使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」規定之特材外另行向保險對象收取給付範圍費用違反本項規定者整筆醫療費用不予支付
69
新增通則十四 DRG案件使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」之自費特材其醫院收費及健保支付方式 病患同意使用符合上述規範之自費特材醫院得收取該特材之全
額自費 DRG支付點數需扣除自費特材替代之原健保給付特材品項之支付
點數替代之特材品項由醫院自行併同醫療費用申報 併同醫療費用申報資料自費特材（含不給付項目及不符適應症
之個案）之品項名稱品項代碼單價數量收取自費總金額替代之原健保給付特材品項名稱品項代碼支付單價數量及支付點數
自費特材收取金額不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算70
DRGDRG 申報問題申報問題
7171
72
第 1 階段實施 DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 840 958 714 1011 1262 685 594 1044
100 1~3 662 846 477 704 -3042 450 580 807
101 1~3 602 699 464 712 124 412 563 627 1 622 728 473 746 -012 397 587 585 2 607 703 459 714 295 419 580 638 3 580 667 459 680 078 419 522 655
第 1 階段實施 DRG之住院案件平均每次住院天數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 418 420 416 400 -413 402 447 441 100 1~3 417 422 415 396 -107 400 444 435 101 1~3 413 419 411 390 -159 402 438 427 1 413 420 412 393 -126 398 436 419 2 415 421 410 391 -197 405 441 433 3 411 417 410 386 -153 404 436 428
101年第 1~3季 DRG平均住院天數負成長 (390天 ) 居全局最低 ( 全局平均 413天 )DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數(712點 ) 居全局最高 ( 全局平均 602點 )申報 DRG案件中少數醫院部分案件完全無相關檢驗檢查費用101年第一季 Tw-DRGs事後歸戶併案專業審查發現於門急診先施行之相關檢驗檢查項目未併入 DRG費用申報重申特約醫療院所不得將屬 Tw-DRGs當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報違反本項規定者整筆DRG醫療費用不予支付
73
全民健康保險醫療辦法修正重點全民健康保險醫療辦法修正重點(101(101年年 1111月月 66 日修正日修正 ))
7474
實施日期自 102年 1 月 1 日起另為增加慢性病患就醫領藥便利性及提升住院醫療服務保障民眾醫療權益特別明定將該辦法第 6 條第 7 條第 10條及第 24條自發布日 (11月 6 日 ) 起實施
75
院所應將門診處方交由病人自行選擇於就醫之院所或其他符合規定的醫事服務機構調劑處置如為檢驗 ( 查 ) 項目亦可以轉檢或代檢方式交由其他特約醫事服務機構提供檢驗 ( 查 ) 服務(sect6)
76
長期服藥無法親自就醫的慢性病人有下列特殊情況之一者得委請他人向醫師陳述病情開給相同方劑 (sect7) 行動不便經醫師認定或經受託人提供切結文件已出海為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務經受託人提供切結文件其他經保險人認定之特殊情形由病人自行以書面方式切結並簽名或蓋章所切結之文件應留存於病歷藥歷檔備查有證明文件者免切結
77
lsaquorsaquo7878
持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人如有下列情況得於領藥時提供切結文件即可一次領取全部用藥量 ( 由 2 個月修正為 90日 ) (sect24) 預定出國超過 2 個月返回離島地區或為遠洋漁船國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人保險對象如提供出國機票漁船進出港申請書或漁會報備函等相關證明文件得依修正前之規定辦理毋須提供切結
慢性病連續處方箋自上次給藥期間屆滿前 7 日起放寬為 10日起即可開始領取第 2 次或第 3 次用藥(sect24)
79
lsaquorsaquo8080
特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
81
透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
82
未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
83
同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
84
實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
85
執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
86
通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
87
經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
88
自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
89
門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
90
實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
91
92
醫院層級申報醫院層級申報費用點數費用點數成長趨勢成長趨勢
11
( 單位百萬 )
診別 2010Q3 2010Q4 2011Q1 2011Q2 2011Q3 2011Q4 2012Q1 2012Q2 2012Q3
門診 8500 8615 8444 8873 9073 9063 8915 9325 9480
住院 8372 8358 8197 8527 8445 8580 8317 8690 8547
門住診 16872 16974 16641 17400 17519 17643 17232 18015 18026
醫院層級申報醫院層級申報門診費用點數門診費用點數成長趨勢成長趨勢
12
項目 2010Q3 2010Q4 2011Q1 2011Q2 2011Q3 2011Q4 2012Q1 2012Q2 2012Q3 件數 ( 千 ) 5116 5090 5042 5262 5267 5251 5306 5490 5372每件點數 1661 1693 1675 1686 1723 1726 1680 1699 1765每件診療 711 712 677 717 730 728 717 744 741每日藥費 5528 561 5663 5654 5757 5674 5459 5535 5712
醫院層級申報醫院層級申報住院費用點數住院費用點數成長趨勢成長趨勢
13
項目 2010Q3 2010Q4 2011Q1 2011Q2 2011Q3 2011Q4 2012Q1 2012Q2 2012Q3 件數 ( 千 ) 166 159 162 165 167 164 163 166 164每件點數 50418 52563 50746 51711 50650 52165 51081 52274 52164每日點數 5116 5173 5256 5229 5218 5280 5312 5255 5294每件住院日 986 1016 966 989 971 988 962 995 985
101101年年 1-21-2 季醫院總額管理方季醫院總額管理方案案執行成果及檢討執行成果及檢討
14
單價指標項目單價指標項目
15
項目
住院每人次平均非藥費單價 門診每人平均非藥費單價 門住診每人平均一般藥費單價101Q2 101Q1 101Q2 101Q1 101Q2
總家數 84 107 106 107 106
達成家數 58 65 60 89 84
達成率 69 61 57 83 79核減點數 ( 萬 ) -1470 -5490 -6980 -330 -490
醫院層級醫院層級101101 年第年第 22 季季門診申報單價門診申報單價成長概況成長概況 (( 比較去年同期比較去年同期 ))
16
分區 人數 醫療費用點數每人醫療費用點數
每人診療點數 每人藥費點數
每日藥費點數 台北 349 371 021 299-330-457
北區 419 517 093 233-152-243
中區 349 509 154 313-067-213
醫院層級醫院層級101101 年第年第 22 季季住診申報單價住診申報單價成長概況成長概況 (( 比較去年同期比較去年同期 ))
17
分區 人數 醫療費用點數 每人醫療費用點數
每人診療點數 每人藥費點數
每日藥費點數 每日醫療費用點數 每人住院日
台北 -080
-140
-060011
-457
-346056
-116
北區 -171
-151021108
-578
-524077
-056
中區 086195108148 -160
-212055053
特定項目特定項目
18
特定項目 核減點數101Q1 101Q2
呼吸器管理 900 1300
3 千萬點以下醫院 0 0急重症 0 0
癌症化學治療藥費 2600 1200門診重症且大於 6000以上處方藥費 0 0
( 單位萬 )
品質指標項目品質指標項目
19
達成率 家數 家數占率101Q1 101Q2 101Q1 101Q2
25以下 32 31 30 29 25~49 37 37 35 35 50~74 35 27 33 25 75以上 3 11 3 10總計 107 106 100 100增加點數 ( 萬 ) 9300 10800
審查結果審查結果
20
核減率 418 379
整體檔案分析核減點數 ( 萬 ) 38900 30800
分級審查送審比率家數占率 點數占率
101Q1 101Q2 101Q1 101Q20 58 44 2870 282010 17 70030 2 7 060 32050 3 3 540 64070 2 5 030 140100 42 30 6510 5380總計 107 106 100 100
102102 年延續年延續101101 年醫院總額管理方案年醫院總額管理方案
21
102102 年醫院總額管理模式年醫院總額管理模式
22
N
專業審查( 分級審查 )( 減量抽審 )單價指標鼓勵指標管理結果
是否達成預設點值 結算
特定項目（ 2 ）設定整體額度 特定項目（ 1 ）個別目標點數
結算
整體檔案分析核減點數( 申報數占率 04+成長貢獻率 06) 申報數占率及成長貢獻率不含代辦業務其他部門專款專用生產案件及特定項目
Y
專審核減檔案分析核
減
各季門住診申報資料
執行方式執行方式 __ 審查審查 (14)(14)
23
減量抽審 樣本月隨機樣本核減率回推 核定數
核減率分母為原始樣本數申復爭審流程依例行作業執行
分級審查
執行方式執行方式 __ 審查審查 (24)(24)
24
不含門診代辦業務案件急診品質提升方案獎勵點數生產案件提供矯正機關收容人醫療服務計畫點數
當季總申報數 分級審查基準值含送核補報及交付處方
當季未達分級審查基準值者前 3 季未經專業審查之醫院每年至少抽審 1季樣本月之送專審比率為隨機樣本數的 10核減結果回推至該季另外二個未審查月份抽審醫院名單及季別由本業務組隨機產生若門診或住診經專業審查結果樣本核減率大於 15(含 ) 則連續抽審該醫事類別
25
執行方式執行方式 __ 審查審查 (34)(34)
執行方式執行方式 __ 審查審查 (44)(44)
26
門診單張處方藥費小計大於 6000點且為重大傷病之藥費
非總額專款專用(
含交付處方)
分級審查基準值
急診檢傷分類 1 級或 2 級住院重大創傷及住院癌症手術之醫療費用點數長期使用呼吸器管理方案
門住診癌症化學治療藥費
之排外項目
整體檔案分析核減整體檔案分析核減基準值
門診代辦業務案件及急診品質提升方案獎勵點數
說明以上各項為 101年 1 月 1 日支付標準調整幅度全數之校正後數據資料 ( 以 101年第 2 季申報資料試算之 )
生產案件及提供矯正機關收容人醫療服務計畫點數
27
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (13)(13)
管理方案仍維持現行管理方案繼續執行照護品質審查評量表為供受評醫院及後續參與實地審查醫師了解以助於呼吸器照護醫療品質
提升增修評分說明及配分調整調整參與實地評量之審查醫師人數 自 102年起將現行參與實地評量之審查醫師人數由 3位調整為 2位平時考核監控指標合理病患來源比率操作型定義修改bull 分子來自合格上游病房之慢性呼吸照護病房新個案人次bull 分母慢性呼吸照護病房新個案人次 (原指標為呼吸器新個案 )
亞急性呼吸照護病房 (原RCC)與 ICU審查評量表配分調整
結構面配分由 24調降為 20呼吸治療師病床比調降 3護理人員照護病床比調降 1過程面配分由 56調高為 60呼吸治療師與護理人員照護品質各調增 2
評分說明增加相關專業人員評分內容文字說明
評分等級呼吸治療師與護理人員具 2年以上臨床經驗亦納入考量過程面評分四等級每等級分數調整
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (23)(23)
28
慢性呼吸照護病床 (原 RCW)與一般病房審查評量表配分調整
結構面 _呼吸治療師病床比調降 1分數移至過程面 _呼吸治療師對呼吸器設定與治療計畫及目標之適切性評分項目
過程面 _醫師呼吸治療師與護理人員之評分項目順序調整更符合實地審查流程評分說明
增列過程面指標項目之評分內容重點評分等級
過程面評分四等級每等級分數調整
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (33)(33)
29
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (2)(2)
30
項目199年第 1 季申報數 3 千萬點以下醫院之醫療費用點數（含交付處方）2急診檢傷分類 1 級或 2 級住院重大創傷及住院癌症手術之醫療費用點數3門住診癌症化學治療藥費4門診單張處方藥費大於 6000點且為重大傷病 ( 部分負擔代號 001)之藥費 ( 含交付處方 )設定整體額度
_ 整體 項目 3 101年各季基準值 (1+101年季平均人數成長率 ) 其他各項 101年各季基準值 (1+101 年季平均點數成長率 ) _ 個別醫院 項目 1 101年各季基準值 + 增減因素 其他各項沿用 101年各季基準值 _ 均攤各項整體超出點數 【 ( 申報數 iΣ申報數 i)04+(成長點數 iΣ成長點數 i)06】
31
執行方式執行方式 __ 單價管理單價管理住院每人次平均非藥費單價目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 5 成門診每人平均非藥費單價（含交付處方）目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 6 成門住診每人平均一般藥費單價（含交付處方）目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 5 成
單價指標
32
1以病例組合校正之住院案件出院後 14 日內再入院率 (TW-DRGs V32版 )
2以病例組合校正之住院案件出院後 3 日內急診率 (TW-DRGs V32版 )
3跨 (同 ) 院所門診同藥理醫療院所給藥日數重複率4門診糖尿病人論質計酬收案比例5醫院住院全人整合性照護計畫6長期照護機構住民醫療利用整合性照護計畫7精神科病人出院後 30 日內門診追蹤治療率8初期慢性腎臟病醫療給付改善方案之收案人數9 CT 或MRI影像交換上傳率（規劃中 )
鼓勵指標
指標逹成每項 005~015 當季送核總額內核定數
執行方式執行方式 __ 鼓勵指標鼓勵指標
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (13)(13)
33
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (23)(23)
增減因素
基礎 101年基準值
34
101年非藥費單價管理結果 ( 負值 5 成 )
101年藥費單價管理結果 ( 負值 5 成 )
101年品質指標管理結果 ( 全數反映 )
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (33)(33)
排除項目代辦業務及其他部門
特定項目
35
生產案件
專款專用
執行方式執行方式 __ 整體檔案分析核減整體檔案分析核減公式公式
36
整體檔案分析核減點數申報點數占率 04 成長貢獻率 06
申報點數占率 = 申報點數 iΣ申報點數 i成長貢獻率 = 成長點數 iΣ成長點數 i成長點數 = 申報點數 - 整體檔案分析基準值
申報點數排除項目比照整體檔案分析核減基準值排除項目為計算整體檔案分析核減之申報占率及成長貢獻率各季補報案件須於 次季第 2 個月的 10日 ( 含 ) 前受理完成逾期申報資料則累到次季併計
整體檔案分析核減點數 = 總核定數 -(總額 預估點值 )
執行方式執行方式 __ 整體檔案分析核減整體檔案分析核減回補機制回補機制
37
計算方式整體檔案分析核減點數與總申報點數比值大於 25以上之醫院超出 25以上的點數進行回補回補以
5成為上限全區回補點數上限設定 6千萬點
各季預估點值設定為 094如遇足以影響點值之突發狀況得加開聯繫會議決定預設點值調整事宜
102102 年醫院總額管理預估點值設定年醫院總額管理預估點值設定
38
以行政院研究發展考核委員會 91年「偏遠地區設置公共資訊服務站策略規劃」報告書中認定為偏遠程度低 ( 新社鄉東勢鎮竹塘鄉溪州鄉芳苑鄉大城鄉福興鄉集集鎮水里鄉竹山鎮 ) 及偏遠程度高 ( 和平鄉魚池鄉仁愛鄉國姓鄉鹿谷鄉中寮鄉信義鄉 ) 之保險對象以戶籍檔實際參與照護比率依醫療費用權重校正（偏遠程度低 12偏遠程度高 16）之結果占該醫院醫療費用40以上之醫院102年偏遠地區醫院名單比照 101年醫院總額結算執行架構偏遠地區認定原則辦理前開計算方式改以 101年 1-6月醫療費用重新計算並依權重校正後占該醫院醫療費用 40以上之醫院為符合對象計有 10家
本轄區本轄區 102102 年醫院總額結算執行架構年醫院總額結算執行架構偏遠地區認定原則偏遠地區認定原則
39
專案報告專案報告
40
安寧共照執行概況安寧共照執行概況
4141
自 100年 4 月實施之「安寧共同照護」試辦方案使重症末期患者有安寧療護需求但無法入住安寧病房時由安寧療護醫療團隊至病床旁提供照護而原醫療團隊仍持續提供住院照護使病人無需入住安寧病房亦可得到安寧照護
計畫內容計畫內容
42
透過安寧共同照護計畫建立醫院安寧療護推動政策提高醫護人員病人及家屬對安寧療護的認知進而增加醫護人員之照護技能擴大安寧療護的效益減少生命末期無效的醫療行為避免產生排擠效應而造成醫療品質下降及醫療資源分配不均
計畫目標計畫目標
43
癌症運動神經元老年期及初老期器質性精神病態其他大腦變質心臟衰竭慢性氣道阻塞他處未歸類者肺部其他疾病慢性肝病及肝硬化急性腎衰竭未明示者慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
收案對象（末期病患）收案對象（末期病患）
44
醫院應填具「安寧共同照護計畫」申請書向分區業務組提出申請經同意後始可申報醫院需成立「安寧共同照護小組」安寧共照負責醫師及專任護理人員至少各 1名視必要得增設社工心理師宗教師或志工等小組成員需受過安寧療護教育訓練基礎課程時數 80小時（含）以上繼續教育課程時數每年 20小時
參與院所及醫事人員資格參與院所及醫事人員資格
45
101年共計 20家醫院參與本方案（醫學中心 4 家區域醫院 13家地區醫院 3 家）有 18家醫院申報本計畫相關費用合計約344萬點申報費用已超過 100年全年總計（約 129萬點）收案人數 1809人收案人次 2036次收案人數及人次已超過 100年全年總計（ 721人 791人次）
中區醫院中區醫院 101101年年 1~91~9 月執行情形月執行情形
46
轉請配合事項轉請配合事項
47
宣導宣導 __ ＩＣ卡作業事宜ＩＣ卡作業事宜
48
依「全民健康保險特約醫療院所受理健保ＩＣ卡作業須知」辦理保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
37029B「加馬機立體定位放射手術」支付點數已包含放射治療所需之立體定位技術費治療過程中無論病患使用何種方式定位 (X光 CT MRI)其成本皆已包含於本項支付點數內不得另行申報病患施行該診療項目之前或後之診斷或追蹤治療是否需接受電腦斷層造影或磁振造影檢查等則屬臨床醫療專業範疇應依醫師專業判斷遵循臨床專業準則辦理
37029B37029B 「加馬機立體定位放射手術」「加馬機立體定位放射手術」相關申報規定相關申報規定
49
33070~33072B「電腦斷層造影」 33084~33085B「核磁共振造影」 係以次為給付單位若同時實施多部位之造影檢查時費用仍以申報一次為限
33070~33072B33070~33072B 「電腦斷層造影」「電腦斷層造影」相關申報規定相關申報規定
50
全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 26條第 1項規定特約醫院或診所得委託特約醫事檢驗所或特約醫事放射所辦理相關檢驗檢查業務即特約醫院或診所如委託檢驗 ( 查 ) 應交由本保險特約醫事服務機構不得交付非特約醫事服務機構委託轉（代）檢醫療費用申報規定如下
重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所辦理醫事檢驗辦理醫事檢驗 (( 查查 )) 之作業及申報規定之作業及申報規定
51
原開立處方院所 受委託轉（代）檢院所 申報醫療費用院所特約醫院或診所 特約醫院或診所 原開立處方之特約醫院或診所特約醫院 醫事檢驗所（放射所） 原開立處方之特約醫院特約診所 醫事檢驗所（放射所） 醫事檢驗所（放射所）
保險對象保險對象特定醫療資訊特定醫療資訊 (( 關懷名單關懷名單 )) 查詢查詢
5252
凡是開立 Nimetazepam Flunitrazepam Zolpidem等 3 項安眠鎮靜藥品請務必進入「保險對象特定醫療資訊查詢」平台查詢並給予保險對象必要之用藥輔導新增「保險對象特定醫療資訊查詢作業 -VPN首頁登入」於 101年 11月 1 日開放上線原有資訊平台與新增之 VPN入口網站等兩個查詢管道均可供進行查詢可依查詢習慣自行選擇
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (13)(13)
53
101年 11月 ~102年 2 月有開立 3 項安眠鎮靜藥品而未查詢或開啓率未逹 90之醫院將立意抽審其他將加強審查
首次就診尚未建立穩定醫病關係之病患開立超過 7日以上
非精神科神經科專科醫師開立同院連續治療期間超過 6 個月以上者
高劑量跨院領藥異常個案或領藥異常又開立慢性病連續處方箋個案列入加強審查
54
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (23)(23)
102年 3 月起經輔導未改善者依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 34 35條予以違約記點開啟率未達 90之醫院 未帶 IC卡病患若開立上述等 3 項安眠鎮靜藥品應以 3 日份以內為原則
55
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (33)(33)
支付標準調整支付標準調整 -- 自動補付說明自動補付說明
5656
發布日期 1010913 健保醫字第1010051715號令增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目1010913 健保醫字第 1010051720號公告增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目案其中追溯自 101年 1 月 1 日起生效之相關項目至 101年 9 月之差額費用將由本局統一辦理核算補付併於 101年第三季結算作業
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醫令代碼 醫令名稱 原支付點數 調高後點數 調高點數差額02006K
一般病床住院診察費( 天 )
310 353
43
02007A 290 333
43
02008B 257 300
43
57114C 自然生產新生兒照護費 2000
3000 1000
57115C 剖腹生產新生兒照護費 3500
4000 500
57110C 嬰幼兒抽血 22 150 128
57119B 嬰兒保溫箱 127 200
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80416B 腹腔鏡全子宮切除術 17134 19929 2795
80425C 腹腔鏡子宮肌瘤切除術 17134 20789 3655
院所不需再進行補報差額補付費用 = 當月院所申報上述 9 項醫令代碼調高差額點數times醫令數 times 支付成數 ( 支付成數包括兒童加成手術急診加成 30及一般特材加成53)內含基層醫院及 DRG案件費用之補付點數非浮動點值以 1 點 1 元計算浮動點值先採各分區最近一季 (101年第 2 季 ) 浮動點值計算逐月門診住院別分別核付並納入第三季總額結算
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住院診斷關聯群 (Tw-DRGs)之標準給付額 (SPR)相對權重（ RW）上下限臨界點等參數配合併同調整101101(費用月) 起採用全國平均每人次點數（ 37345點rarr 37726點）增加 381點
標準給付額 (SPR) (35463點rarr 35793點）增加 330點上下限臨界點維持 885百分位及 25百分位論病例計酬項目按診療內容及平均住院日數計算調整支付點數考量本局不鼓勵自行要求剖腹產支付點數暫不調整
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「全民健康保險醫事服務機構「全民健康保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」收取自費特材費用規範」重點摘要重點摘要61
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保險醫事服務機構為保險對象提供醫療服務時應依健保法規定優先使用健保給付之特材品項全民健保尚未收載之特材品項保險醫事服務機構或特材許可證持有廠商應先向本局申請納入給付未向本局申請核價之特材健保不予給付且不得向保險對象收取自付費用
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 1155 ））
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保險醫事服務機構可向病人收取金額自費之情形A 已向健保局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價
中或議價未完成之品項B 經健保局審議結果為不納入健保給付之品項 C 已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者上述 A B 品項之名稱品項代碼及醫療器材許可證字號 本局將公佈於本局全球資訊網已導入 DRG項目有上開項目自費情形者保險醫事服務機構應依 DRG支付通則規定辦理
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 2255 ））
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各項手術處置等所需之「一般材料費」其費用已包含於手術治療處置hellip等支付標準不可向病人收取該等一般材料費用
個人衛生用品美容用品病患可攜回之保健衛生用品及依健保法第 39條規定不給付者不需來函申請認定
一般材料本局函復內含（已明訂內含項目如儀器設備檢驗試劑手術一般材料hellip等不需來函申請認定）
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 3535 ））
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與民眾權益相關規定 資訊公開保險醫事服務機構應依醫療法第 21條規定將自費特材品項報請直轄市縣（市）主管機關（衛生局）核定收取費用之標準並將該品項及費用產品特性副作用與健保已給付品項之療效比較公布於院所網際網路或明顯處所
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 4545 ））
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與民眾權益相關規定 事前充分告知並簽立同意書保險醫事服務機構應於手術
或處置前 2 日為原則（緊急情況除外）交付自費品項費用及產品特性使用原因（含不符健保給付規定之原因）應注意事項副作用與健保給付品項之療效比較說明書予保險對象或家屬同時充分向保險對象或家屬解說及填寫同意書同意書載明事項應包含該等自費品項名稱品項代碼醫療器材許可證字號保險醫事服務機構特材單價數量及自費金額等
應摯發自費特材費用收據交予保險對象或家屬收存
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 5555 ））
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健保給付品項已納入健保給付且符合給付規定者 由健保給付保險醫事服務機構不得向病人收取自費 網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 差額給付品項目前有6 類
網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保部分給付 ( 差額負擔 )
二代健保實施後自付差額制度正式列入全民健康保險法第 45條
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (12)(12)
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健保尚未納入給付品項經病患同意醫院得收取該特材之全額自費已向本局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價中或議價未完成之品項
經本局審議結果為不納入健保給付之品項已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保尚未納入給付特材品項表 (1011123新增 )
備註代碼 1 已受理審核中品項 2 不納入給付品項 3 納入給付品項
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (22)(22)
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修支付通則二各 Tw-DRG之給付已包含當次住院屬支付標準及藥價基準所訂各項相關費用特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報或採分次住院或除病患同意使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」規定之特材外另行向保險對象收取給付範圍費用違反本項規定者整筆醫療費用不予支付
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新增通則十四 DRG案件使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」之自費特材其醫院收費及健保支付方式 病患同意使用符合上述規範之自費特材醫院得收取該特材之全
額自費 DRG支付點數需扣除自費特材替代之原健保給付特材品項之支付
點數替代之特材品項由醫院自行併同醫療費用申報 併同醫療費用申報資料自費特材（含不給付項目及不符適應症
之個案）之品項名稱品項代碼單價數量收取自費總金額替代之原健保給付特材品項名稱品項代碼支付單價數量及支付點數
自費特材收取金額不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算70
DRGDRG 申報問題申報問題
7171
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第 1 階段實施 DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 840 958 714 1011 1262 685 594 1044
100 1~3 662 846 477 704 -3042 450 580 807
101 1~3 602 699 464 712 124 412 563 627 1 622 728 473 746 -012 397 587 585 2 607 703 459 714 295 419 580 638 3 580 667 459 680 078 419 522 655
第 1 階段實施 DRG之住院案件平均每次住院天數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 418 420 416 400 -413 402 447 441 100 1~3 417 422 415 396 -107 400 444 435 101 1~3 413 419 411 390 -159 402 438 427 1 413 420 412 393 -126 398 436 419 2 415 421 410 391 -197 405 441 433 3 411 417 410 386 -153 404 436 428
101年第 1~3季 DRG平均住院天數負成長 (390天 ) 居全局最低 ( 全局平均 413天 )DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數(712點 ) 居全局最高 ( 全局平均 602點 )申報 DRG案件中少數醫院部分案件完全無相關檢驗檢查費用101年第一季 Tw-DRGs事後歸戶併案專業審查發現於門急診先施行之相關檢驗檢查項目未併入 DRG費用申報重申特約醫療院所不得將屬 Tw-DRGs當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報違反本項規定者整筆DRG醫療費用不予支付
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全民健康保險醫療辦法修正重點全民健康保險醫療辦法修正重點(101(101年年 1111月月 66 日修正日修正 ))
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實施日期自 102年 1 月 1 日起另為增加慢性病患就醫領藥便利性及提升住院醫療服務保障民眾醫療權益特別明定將該辦法第 6 條第 7 條第 10條及第 24條自發布日 (11月 6 日 ) 起實施
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院所應將門診處方交由病人自行選擇於就醫之院所或其他符合規定的醫事服務機構調劑處置如為檢驗 ( 查 ) 項目亦可以轉檢或代檢方式交由其他特約醫事服務機構提供檢驗 ( 查 ) 服務(sect6)
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長期服藥無法親自就醫的慢性病人有下列特殊情況之一者得委請他人向醫師陳述病情開給相同方劑 (sect7) 行動不便經醫師認定或經受託人提供切結文件已出海為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務經受託人提供切結文件其他經保險人認定之特殊情形由病人自行以書面方式切結並簽名或蓋章所切結之文件應留存於病歷藥歷檔備查有證明文件者免切結
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lsaquorsaquo7878
持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人如有下列情況得於領藥時提供切結文件即可一次領取全部用藥量 ( 由 2 個月修正為 90日 ) (sect24) 預定出國超過 2 個月返回離島地區或為遠洋漁船國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人保險對象如提供出國機票漁船進出港申請書或漁會報備函等相關證明文件得依修正前之規定辦理毋須提供切結
慢性病連續處方箋自上次給藥期間屆滿前 7 日起放寬為 10日起即可開始領取第 2 次或第 3 次用藥(sect24)
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lsaquorsaquo8080
特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
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透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
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未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
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同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
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實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
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執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
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通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
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經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
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自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
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門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
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實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
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醫院層級申報醫院層級申報門診費用點數門診費用點數成長趨勢成長趨勢
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項目 2010Q3 2010Q4 2011Q1 2011Q2 2011Q3 2011Q4 2012Q1 2012Q2 2012Q3 件數 ( 千 ) 5116 5090 5042 5262 5267 5251 5306 5490 5372每件點數 1661 1693 1675 1686 1723 1726 1680 1699 1765每件診療 711 712 677 717 730 728 717 744 741每日藥費 5528 561 5663 5654 5757 5674 5459 5535 5712
醫院層級申報醫院層級申報住院費用點數住院費用點數成長趨勢成長趨勢
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項目 2010Q3 2010Q4 2011Q1 2011Q2 2011Q3 2011Q4 2012Q1 2012Q2 2012Q3 件數 ( 千 ) 166 159 162 165 167 164 163 166 164每件點數 50418 52563 50746 51711 50650 52165 51081 52274 52164每日點數 5116 5173 5256 5229 5218 5280 5312 5255 5294每件住院日 986 1016 966 989 971 988 962 995 985
101101年年 1-21-2 季醫院總額管理方季醫院總額管理方案案執行成果及檢討執行成果及檢討
14
單價指標項目單價指標項目
15
項目
住院每人次平均非藥費單價 門診每人平均非藥費單價 門住診每人平均一般藥費單價101Q2 101Q1 101Q2 101Q1 101Q2
總家數 84 107 106 107 106
達成家數 58 65 60 89 84
達成率 69 61 57 83 79核減點數 ( 萬 ) -1470 -5490 -6980 -330 -490
醫院層級醫院層級101101 年第年第 22 季季門診申報單價門診申報單價成長概況成長概況 (( 比較去年同期比較去年同期 ))
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分區 人數 醫療費用點數每人醫療費用點數
每人診療點數 每人藥費點數
每日藥費點數 台北 349 371 021 299-330-457
北區 419 517 093 233-152-243
中區 349 509 154 313-067-213
醫院層級醫院層級101101 年第年第 22 季季住診申報單價住診申報單價成長概況成長概況 (( 比較去年同期比較去年同期 ))
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分區 人數 醫療費用點數 每人醫療費用點數
每人診療點數 每人藥費點數
每日藥費點數 每日醫療費用點數 每人住院日
台北 -080
-140
-060011
-457
-346056
-116
北區 -171
-151021108
-578
-524077
-056
中區 086195108148 -160
-212055053
特定項目特定項目
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特定項目 核減點數101Q1 101Q2
呼吸器管理 900 1300
3 千萬點以下醫院 0 0急重症 0 0
癌症化學治療藥費 2600 1200門診重症且大於 6000以上處方藥費 0 0
( 單位萬 )
品質指標項目品質指標項目
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達成率 家數 家數占率101Q1 101Q2 101Q1 101Q2
25以下 32 31 30 29 25~49 37 37 35 35 50~74 35 27 33 25 75以上 3 11 3 10總計 107 106 100 100增加點數 ( 萬 ) 9300 10800
審查結果審查結果
20
核減率 418 379
整體檔案分析核減點數 ( 萬 ) 38900 30800
分級審查送審比率家數占率 點數占率
101Q1 101Q2 101Q1 101Q20 58 44 2870 282010 17 70030 2 7 060 32050 3 3 540 64070 2 5 030 140100 42 30 6510 5380總計 107 106 100 100
102102 年延續年延續101101 年醫院總額管理方案年醫院總額管理方案
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102102 年醫院總額管理模式年醫院總額管理模式
22
N
專業審查( 分級審查 )( 減量抽審 )單價指標鼓勵指標管理結果
是否達成預設點值 結算
特定項目（ 2 ）設定整體額度 特定項目（ 1 ）個別目標點數
結算
整體檔案分析核減點數( 申報數占率 04+成長貢獻率 06) 申報數占率及成長貢獻率不含代辦業務其他部門專款專用生產案件及特定項目
Y
專審核減檔案分析核
減
各季門住診申報資料
執行方式執行方式 __ 審查審查 (14)(14)
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減量抽審 樣本月隨機樣本核減率回推 核定數
核減率分母為原始樣本數申復爭審流程依例行作業執行
分級審查
執行方式執行方式 __ 審查審查 (24)(24)
24
不含門診代辦業務案件急診品質提升方案獎勵點數生產案件提供矯正機關收容人醫療服務計畫點數
當季總申報數 分級審查基準值含送核補報及交付處方
當季未達分級審查基準值者前 3 季未經專業審查之醫院每年至少抽審 1季樣本月之送專審比率為隨機樣本數的 10核減結果回推至該季另外二個未審查月份抽審醫院名單及季別由本業務組隨機產生若門診或住診經專業審查結果樣本核減率大於 15(含 ) 則連續抽審該醫事類別
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執行方式執行方式 __ 審查審查 (34)(34)
執行方式執行方式 __ 審查審查 (44)(44)
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門診單張處方藥費小計大於 6000點且為重大傷病之藥費
非總額專款專用(
含交付處方)
分級審查基準值
急診檢傷分類 1 級或 2 級住院重大創傷及住院癌症手術之醫療費用點數長期使用呼吸器管理方案
門住診癌症化學治療藥費
之排外項目
整體檔案分析核減整體檔案分析核減基準值
門診代辦業務案件及急診品質提升方案獎勵點數
說明以上各項為 101年 1 月 1 日支付標準調整幅度全數之校正後數據資料 ( 以 101年第 2 季申報資料試算之 )
生產案件及提供矯正機關收容人醫療服務計畫點數
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執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (13)(13)
管理方案仍維持現行管理方案繼續執行照護品質審查評量表為供受評醫院及後續參與實地審查醫師了解以助於呼吸器照護醫療品質
提升增修評分說明及配分調整調整參與實地評量之審查醫師人數 自 102年起將現行參與實地評量之審查醫師人數由 3位調整為 2位平時考核監控指標合理病患來源比率操作型定義修改bull 分子來自合格上游病房之慢性呼吸照護病房新個案人次bull 分母慢性呼吸照護病房新個案人次 (原指標為呼吸器新個案 )
亞急性呼吸照護病房 (原RCC)與 ICU審查評量表配分調整
結構面配分由 24調降為 20呼吸治療師病床比調降 3護理人員照護病床比調降 1過程面配分由 56調高為 60呼吸治療師與護理人員照護品質各調增 2
評分說明增加相關專業人員評分內容文字說明
評分等級呼吸治療師與護理人員具 2年以上臨床經驗亦納入考量過程面評分四等級每等級分數調整
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (23)(23)
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慢性呼吸照護病床 (原 RCW)與一般病房審查評量表配分調整
結構面 _呼吸治療師病床比調降 1分數移至過程面 _呼吸治療師對呼吸器設定與治療計畫及目標之適切性評分項目
過程面 _醫師呼吸治療師與護理人員之評分項目順序調整更符合實地審查流程評分說明
增列過程面指標項目之評分內容重點評分等級
過程面評分四等級每等級分數調整
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (33)(33)
29
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (2)(2)
30
項目199年第 1 季申報數 3 千萬點以下醫院之醫療費用點數（含交付處方）2急診檢傷分類 1 級或 2 級住院重大創傷及住院癌症手術之醫療費用點數3門住診癌症化學治療藥費4門診單張處方藥費大於 6000點且為重大傷病 ( 部分負擔代號 001)之藥費 ( 含交付處方 )設定整體額度
_ 整體 項目 3 101年各季基準值 (1+101年季平均人數成長率 ) 其他各項 101年各季基準值 (1+101 年季平均點數成長率 ) _ 個別醫院 項目 1 101年各季基準值 + 增減因素 其他各項沿用 101年各季基準值 _ 均攤各項整體超出點數 【 ( 申報數 iΣ申報數 i)04+(成長點數 iΣ成長點數 i)06】
31
執行方式執行方式 __ 單價管理單價管理住院每人次平均非藥費單價目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 5 成門診每人平均非藥費單價（含交付處方）目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 6 成門住診每人平均一般藥費單價（含交付處方）目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 5 成
單價指標
32
1以病例組合校正之住院案件出院後 14 日內再入院率 (TW-DRGs V32版 )
2以病例組合校正之住院案件出院後 3 日內急診率 (TW-DRGs V32版 )
3跨 (同 ) 院所門診同藥理醫療院所給藥日數重複率4門診糖尿病人論質計酬收案比例5醫院住院全人整合性照護計畫6長期照護機構住民醫療利用整合性照護計畫7精神科病人出院後 30 日內門診追蹤治療率8初期慢性腎臟病醫療給付改善方案之收案人數9 CT 或MRI影像交換上傳率（規劃中 )
鼓勵指標
指標逹成每項 005~015 當季送核總額內核定數
執行方式執行方式 __ 鼓勵指標鼓勵指標
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (13)(13)
33
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (23)(23)
增減因素
基礎 101年基準值
34
101年非藥費單價管理結果 ( 負值 5 成 )
101年藥費單價管理結果 ( 負值 5 成 )
101年品質指標管理結果 ( 全數反映 )
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (33)(33)
排除項目代辦業務及其他部門
特定項目
35
生產案件
專款專用
執行方式執行方式 __ 整體檔案分析核減整體檔案分析核減公式公式
36
整體檔案分析核減點數申報點數占率 04 成長貢獻率 06
申報點數占率 = 申報點數 iΣ申報點數 i成長貢獻率 = 成長點數 iΣ成長點數 i成長點數 = 申報點數 - 整體檔案分析基準值
申報點數排除項目比照整體檔案分析核減基準值排除項目為計算整體檔案分析核減之申報占率及成長貢獻率各季補報案件須於 次季第 2 個月的 10日 ( 含 ) 前受理完成逾期申報資料則累到次季併計
整體檔案分析核減點數 = 總核定數 -(總額 預估點值 )
執行方式執行方式 __ 整體檔案分析核減整體檔案分析核減回補機制回補機制
37
計算方式整體檔案分析核減點數與總申報點數比值大於 25以上之醫院超出 25以上的點數進行回補回補以
5成為上限全區回補點數上限設定 6千萬點
各季預估點值設定為 094如遇足以影響點值之突發狀況得加開聯繫會議決定預設點值調整事宜
102102 年醫院總額管理預估點值設定年醫院總額管理預估點值設定
38
以行政院研究發展考核委員會 91年「偏遠地區設置公共資訊服務站策略規劃」報告書中認定為偏遠程度低 ( 新社鄉東勢鎮竹塘鄉溪州鄉芳苑鄉大城鄉福興鄉集集鎮水里鄉竹山鎮 ) 及偏遠程度高 ( 和平鄉魚池鄉仁愛鄉國姓鄉鹿谷鄉中寮鄉信義鄉 ) 之保險對象以戶籍檔實際參與照護比率依醫療費用權重校正（偏遠程度低 12偏遠程度高 16）之結果占該醫院醫療費用40以上之醫院102年偏遠地區醫院名單比照 101年醫院總額結算執行架構偏遠地區認定原則辦理前開計算方式改以 101年 1-6月醫療費用重新計算並依權重校正後占該醫院醫療費用 40以上之醫院為符合對象計有 10家
本轄區本轄區 102102 年醫院總額結算執行架構年醫院總額結算執行架構偏遠地區認定原則偏遠地區認定原則
39
專案報告專案報告
40
安寧共照執行概況安寧共照執行概況
4141
自 100年 4 月實施之「安寧共同照護」試辦方案使重症末期患者有安寧療護需求但無法入住安寧病房時由安寧療護醫療團隊至病床旁提供照護而原醫療團隊仍持續提供住院照護使病人無需入住安寧病房亦可得到安寧照護
計畫內容計畫內容
42
透過安寧共同照護計畫建立醫院安寧療護推動政策提高醫護人員病人及家屬對安寧療護的認知進而增加醫護人員之照護技能擴大安寧療護的效益減少生命末期無效的醫療行為避免產生排擠效應而造成醫療品質下降及醫療資源分配不均
計畫目標計畫目標
43
癌症運動神經元老年期及初老期器質性精神病態其他大腦變質心臟衰竭慢性氣道阻塞他處未歸類者肺部其他疾病慢性肝病及肝硬化急性腎衰竭未明示者慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
收案對象（末期病患）收案對象（末期病患）
44
醫院應填具「安寧共同照護計畫」申請書向分區業務組提出申請經同意後始可申報醫院需成立「安寧共同照護小組」安寧共照負責醫師及專任護理人員至少各 1名視必要得增設社工心理師宗教師或志工等小組成員需受過安寧療護教育訓練基礎課程時數 80小時（含）以上繼續教育課程時數每年 20小時
參與院所及醫事人員資格參與院所及醫事人員資格
45
101年共計 20家醫院參與本方案（醫學中心 4 家區域醫院 13家地區醫院 3 家）有 18家醫院申報本計畫相關費用合計約344萬點申報費用已超過 100年全年總計（約 129萬點）收案人數 1809人收案人次 2036次收案人數及人次已超過 100年全年總計（ 721人 791人次）
中區醫院中區醫院 101101年年 1~91~9 月執行情形月執行情形
46
轉請配合事項轉請配合事項
47
宣導宣導 __ ＩＣ卡作業事宜ＩＣ卡作業事宜
48
依「全民健康保險特約醫療院所受理健保ＩＣ卡作業須知」辦理保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
37029B「加馬機立體定位放射手術」支付點數已包含放射治療所需之立體定位技術費治療過程中無論病患使用何種方式定位 (X光 CT MRI)其成本皆已包含於本項支付點數內不得另行申報病患施行該診療項目之前或後之診斷或追蹤治療是否需接受電腦斷層造影或磁振造影檢查等則屬臨床醫療專業範疇應依醫師專業判斷遵循臨床專業準則辦理
37029B37029B 「加馬機立體定位放射手術」「加馬機立體定位放射手術」相關申報規定相關申報規定
49
33070~33072B「電腦斷層造影」 33084~33085B「核磁共振造影」 係以次為給付單位若同時實施多部位之造影檢查時費用仍以申報一次為限
33070~33072B33070~33072B 「電腦斷層造影」「電腦斷層造影」相關申報規定相關申報規定
50
全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 26條第 1項規定特約醫院或診所得委託特約醫事檢驗所或特約醫事放射所辦理相關檢驗檢查業務即特約醫院或診所如委託檢驗 ( 查 ) 應交由本保險特約醫事服務機構不得交付非特約醫事服務機構委託轉（代）檢醫療費用申報規定如下
重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所辦理醫事檢驗辦理醫事檢驗 (( 查查 )) 之作業及申報規定之作業及申報規定
51
原開立處方院所 受委託轉（代）檢院所 申報醫療費用院所特約醫院或診所 特約醫院或診所 原開立處方之特約醫院或診所特約醫院 醫事檢驗所（放射所） 原開立處方之特約醫院特約診所 醫事檢驗所（放射所） 醫事檢驗所（放射所）
保險對象保險對象特定醫療資訊特定醫療資訊 (( 關懷名單關懷名單 )) 查詢查詢
5252
凡是開立 Nimetazepam Flunitrazepam Zolpidem等 3 項安眠鎮靜藥品請務必進入「保險對象特定醫療資訊查詢」平台查詢並給予保險對象必要之用藥輔導新增「保險對象特定醫療資訊查詢作業 -VPN首頁登入」於 101年 11月 1 日開放上線原有資訊平台與新增之 VPN入口網站等兩個查詢管道均可供進行查詢可依查詢習慣自行選擇
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (13)(13)
53
101年 11月 ~102年 2 月有開立 3 項安眠鎮靜藥品而未查詢或開啓率未逹 90之醫院將立意抽審其他將加強審查
首次就診尚未建立穩定醫病關係之病患開立超過 7日以上
非精神科神經科專科醫師開立同院連續治療期間超過 6 個月以上者
高劑量跨院領藥異常個案或領藥異常又開立慢性病連續處方箋個案列入加強審查
54
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (23)(23)
102年 3 月起經輔導未改善者依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 34 35條予以違約記點開啟率未達 90之醫院 未帶 IC卡病患若開立上述等 3 項安眠鎮靜藥品應以 3 日份以內為原則
55
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (33)(33)
支付標準調整支付標準調整 -- 自動補付說明自動補付說明
5656
發布日期 1010913 健保醫字第1010051715號令增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目1010913 健保醫字第 1010051720號公告增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目案其中追溯自 101年 1 月 1 日起生效之相關項目至 101年 9 月之差額費用將由本局統一辦理核算補付併於 101年第三季結算作業
57
58
醫令代碼 醫令名稱 原支付點數 調高後點數 調高點數差額02006K
一般病床住院診察費( 天 )
310 353
43
02007A 290 333
43
02008B 257 300
43
57114C 自然生產新生兒照護費 2000
3000 1000
57115C 剖腹生產新生兒照護費 3500
4000 500
57110C 嬰幼兒抽血 22 150 128
57119B 嬰兒保溫箱 127 200
73
80416B 腹腔鏡全子宮切除術 17134 19929 2795
80425C 腹腔鏡子宮肌瘤切除術 17134 20789 3655
院所不需再進行補報差額補付費用 = 當月院所申報上述 9 項醫令代碼調高差額點數times醫令數 times 支付成數 ( 支付成數包括兒童加成手術急診加成 30及一般特材加成53)內含基層醫院及 DRG案件費用之補付點數非浮動點值以 1 點 1 元計算浮動點值先採各分區最近一季 (101年第 2 季 ) 浮動點值計算逐月門診住院別分別核付並納入第三季總額結算
59
住院診斷關聯群 (Tw-DRGs)之標準給付額 (SPR)相對權重（ RW）上下限臨界點等參數配合併同調整101101(費用月) 起採用全國平均每人次點數（ 37345點rarr 37726點）增加 381點
標準給付額 (SPR) (35463點rarr 35793點）增加 330點上下限臨界點維持 885百分位及 25百分位論病例計酬項目按診療內容及平均住院日數計算調整支付點數考量本局不鼓勵自行要求剖腹產支付點數暫不調整
60
「全民健康保險醫事服務機構「全民健康保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」收取自費特材費用規範」重點摘要重點摘要61
61
保險醫事服務機構為保險對象提供醫療服務時應依健保法規定優先使用健保給付之特材品項全民健保尚未收載之特材品項保險醫事服務機構或特材許可證持有廠商應先向本局申請納入給付未向本局申請核價之特材健保不予給付且不得向保險對象收取自付費用
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 1155 ））
62
保險醫事服務機構可向病人收取金額自費之情形A 已向健保局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價
中或議價未完成之品項B 經健保局審議結果為不納入健保給付之品項 C 已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者上述 A B 品項之名稱品項代碼及醫療器材許可證字號 本局將公佈於本局全球資訊網已導入 DRG項目有上開項目自費情形者保險醫事服務機構應依 DRG支付通則規定辦理
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 2255 ））
63
各項手術處置等所需之「一般材料費」其費用已包含於手術治療處置hellip等支付標準不可向病人收取該等一般材料費用
個人衛生用品美容用品病患可攜回之保健衛生用品及依健保法第 39條規定不給付者不需來函申請認定
一般材料本局函復內含（已明訂內含項目如儀器設備檢驗試劑手術一般材料hellip等不需來函申請認定）
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 3535 ））
64
與民眾權益相關規定 資訊公開保險醫事服務機構應依醫療法第 21條規定將自費特材品項報請直轄市縣（市）主管機關（衛生局）核定收取費用之標準並將該品項及費用產品特性副作用與健保已給付品項之療效比較公布於院所網際網路或明顯處所
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 4545 ））
65
與民眾權益相關規定 事前充分告知並簽立同意書保險醫事服務機構應於手術
或處置前 2 日為原則（緊急情況除外）交付自費品項費用及產品特性使用原因（含不符健保給付規定之原因）應注意事項副作用與健保給付品項之療效比較說明書予保險對象或家屬同時充分向保險對象或家屬解說及填寫同意書同意書載明事項應包含該等自費品項名稱品項代碼醫療器材許可證字號保險醫事服務機構特材單價數量及自費金額等
應摯發自費特材費用收據交予保險對象或家屬收存
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 5555 ））
66
健保給付品項已納入健保給付且符合給付規定者 由健保給付保險醫事服務機構不得向病人收取自費 網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 差額給付品項目前有6 類
網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保部分給付 ( 差額負擔 )
二代健保實施後自付差額制度正式列入全民健康保險法第 45條
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (12)(12)
67
健保尚未納入給付品項經病患同意醫院得收取該特材之全額自費已向本局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價中或議價未完成之品項
經本局審議結果為不納入健保給付之品項已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保尚未納入給付特材品項表 (1011123新增 )
備註代碼 1 已受理審核中品項 2 不納入給付品項 3 納入給付品項
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (22)(22)
68
修支付通則二各 Tw-DRG之給付已包含當次住院屬支付標準及藥價基準所訂各項相關費用特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報或採分次住院或除病患同意使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」規定之特材外另行向保險對象收取給付範圍費用違反本項規定者整筆醫療費用不予支付
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新增通則十四 DRG案件使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」之自費特材其醫院收費及健保支付方式 病患同意使用符合上述規範之自費特材醫院得收取該特材之全
額自費 DRG支付點數需扣除自費特材替代之原健保給付特材品項之支付
點數替代之特材品項由醫院自行併同醫療費用申報 併同醫療費用申報資料自費特材（含不給付項目及不符適應症
之個案）之品項名稱品項代碼單價數量收取自費總金額替代之原健保給付特材品項名稱品項代碼支付單價數量及支付點數
自費特材收取金額不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算70
DRGDRG 申報問題申報問題
7171
72
第 1 階段實施 DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 840 958 714 1011 1262 685 594 1044
100 1~3 662 846 477 704 -3042 450 580 807
101 1~3 602 699 464 712 124 412 563 627 1 622 728 473 746 -012 397 587 585 2 607 703 459 714 295 419 580 638 3 580 667 459 680 078 419 522 655
第 1 階段實施 DRG之住院案件平均每次住院天數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 418 420 416 400 -413 402 447 441 100 1~3 417 422 415 396 -107 400 444 435 101 1~3 413 419 411 390 -159 402 438 427 1 413 420 412 393 -126 398 436 419 2 415 421 410 391 -197 405 441 433 3 411 417 410 386 -153 404 436 428
101年第 1~3季 DRG平均住院天數負成長 (390天 ) 居全局最低 ( 全局平均 413天 )DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數(712點 ) 居全局最高 ( 全局平均 602點 )申報 DRG案件中少數醫院部分案件完全無相關檢驗檢查費用101年第一季 Tw-DRGs事後歸戶併案專業審查發現於門急診先施行之相關檢驗檢查項目未併入 DRG費用申報重申特約醫療院所不得將屬 Tw-DRGs當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報違反本項規定者整筆DRG醫療費用不予支付
73
全民健康保險醫療辦法修正重點全民健康保險醫療辦法修正重點(101(101年年 1111月月 66 日修正日修正 ))
7474
實施日期自 102年 1 月 1 日起另為增加慢性病患就醫領藥便利性及提升住院醫療服務保障民眾醫療權益特別明定將該辦法第 6 條第 7 條第 10條及第 24條自發布日 (11月 6 日 ) 起實施
75
院所應將門診處方交由病人自行選擇於就醫之院所或其他符合規定的醫事服務機構調劑處置如為檢驗 ( 查 ) 項目亦可以轉檢或代檢方式交由其他特約醫事服務機構提供檢驗 ( 查 ) 服務(sect6)
76
長期服藥無法親自就醫的慢性病人有下列特殊情況之一者得委請他人向醫師陳述病情開給相同方劑 (sect7) 行動不便經醫師認定或經受託人提供切結文件已出海為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務經受託人提供切結文件其他經保險人認定之特殊情形由病人自行以書面方式切結並簽名或蓋章所切結之文件應留存於病歷藥歷檔備查有證明文件者免切結
77
lsaquorsaquo7878
持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人如有下列情況得於領藥時提供切結文件即可一次領取全部用藥量 ( 由 2 個月修正為 90日 ) (sect24) 預定出國超過 2 個月返回離島地區或為遠洋漁船國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人保險對象如提供出國機票漁船進出港申請書或漁會報備函等相關證明文件得依修正前之規定辦理毋須提供切結
慢性病連續處方箋自上次給藥期間屆滿前 7 日起放寬為 10日起即可開始領取第 2 次或第 3 次用藥(sect24)
79
lsaquorsaquo8080
特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
81
透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
82
未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
83
同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
84
實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
85
執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
86
通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
87
經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
88
自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
89
門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
90
實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
91
92
醫院層級申報醫院層級申報住院費用點數住院費用點數成長趨勢成長趨勢
13
項目 2010Q3 2010Q4 2011Q1 2011Q2 2011Q3 2011Q4 2012Q1 2012Q2 2012Q3 件數 ( 千 ) 166 159 162 165 167 164 163 166 164每件點數 50418 52563 50746 51711 50650 52165 51081 52274 52164每日點數 5116 5173 5256 5229 5218 5280 5312 5255 5294每件住院日 986 1016 966 989 971 988 962 995 985
101101年年 1-21-2 季醫院總額管理方季醫院總額管理方案案執行成果及檢討執行成果及檢討
14
單價指標項目單價指標項目
15
項目
住院每人次平均非藥費單價 門診每人平均非藥費單價 門住診每人平均一般藥費單價101Q2 101Q1 101Q2 101Q1 101Q2
總家數 84 107 106 107 106
達成家數 58 65 60 89 84
達成率 69 61 57 83 79核減點數 ( 萬 ) -1470 -5490 -6980 -330 -490
醫院層級醫院層級101101 年第年第 22 季季門診申報單價門診申報單價成長概況成長概況 (( 比較去年同期比較去年同期 ))
16
分區 人數 醫療費用點數每人醫療費用點數
每人診療點數 每人藥費點數
每日藥費點數 台北 349 371 021 299-330-457
北區 419 517 093 233-152-243
中區 349 509 154 313-067-213
醫院層級醫院層級101101 年第年第 22 季季住診申報單價住診申報單價成長概況成長概況 (( 比較去年同期比較去年同期 ))
17
分區 人數 醫療費用點數 每人醫療費用點數
每人診療點數 每人藥費點數
每日藥費點數 每日醫療費用點數 每人住院日
台北 -080
-140
-060011
-457
-346056
-116
北區 -171
-151021108
-578
-524077
-056
中區 086195108148 -160
-212055053
特定項目特定項目
18
特定項目 核減點數101Q1 101Q2
呼吸器管理 900 1300
3 千萬點以下醫院 0 0急重症 0 0
癌症化學治療藥費 2600 1200門診重症且大於 6000以上處方藥費 0 0
( 單位萬 )
品質指標項目品質指標項目
19
達成率 家數 家數占率101Q1 101Q2 101Q1 101Q2
25以下 32 31 30 29 25~49 37 37 35 35 50~74 35 27 33 25 75以上 3 11 3 10總計 107 106 100 100增加點數 ( 萬 ) 9300 10800
審查結果審查結果
20
核減率 418 379
整體檔案分析核減點數 ( 萬 ) 38900 30800
分級審查送審比率家數占率 點數占率
101Q1 101Q2 101Q1 101Q20 58 44 2870 282010 17 70030 2 7 060 32050 3 3 540 64070 2 5 030 140100 42 30 6510 5380總計 107 106 100 100
102102 年延續年延續101101 年醫院總額管理方案年醫院總額管理方案
21
102102 年醫院總額管理模式年醫院總額管理模式
22
N
專業審查( 分級審查 )( 減量抽審 )單價指標鼓勵指標管理結果
是否達成預設點值 結算
特定項目（ 2 ）設定整體額度 特定項目（ 1 ）個別目標點數
結算
整體檔案分析核減點數( 申報數占率 04+成長貢獻率 06) 申報數占率及成長貢獻率不含代辦業務其他部門專款專用生產案件及特定項目
Y
專審核減檔案分析核
減
各季門住診申報資料
執行方式執行方式 __ 審查審查 (14)(14)
23
減量抽審 樣本月隨機樣本核減率回推 核定數
核減率分母為原始樣本數申復爭審流程依例行作業執行
分級審查
執行方式執行方式 __ 審查審查 (24)(24)
24
不含門診代辦業務案件急診品質提升方案獎勵點數生產案件提供矯正機關收容人醫療服務計畫點數
當季總申報數 分級審查基準值含送核補報及交付處方
當季未達分級審查基準值者前 3 季未經專業審查之醫院每年至少抽審 1季樣本月之送專審比率為隨機樣本數的 10核減結果回推至該季另外二個未審查月份抽審醫院名單及季別由本業務組隨機產生若門診或住診經專業審查結果樣本核減率大於 15(含 ) 則連續抽審該醫事類別
25
執行方式執行方式 __ 審查審查 (34)(34)
執行方式執行方式 __ 審查審查 (44)(44)
26
門診單張處方藥費小計大於 6000點且為重大傷病之藥費
非總額專款專用(
含交付處方)
分級審查基準值
急診檢傷分類 1 級或 2 級住院重大創傷及住院癌症手術之醫療費用點數長期使用呼吸器管理方案
門住診癌症化學治療藥費
之排外項目
整體檔案分析核減整體檔案分析核減基準值
門診代辦業務案件及急診品質提升方案獎勵點數
說明以上各項為 101年 1 月 1 日支付標準調整幅度全數之校正後數據資料 ( 以 101年第 2 季申報資料試算之 )
生產案件及提供矯正機關收容人醫療服務計畫點數
27
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (13)(13)
管理方案仍維持現行管理方案繼續執行照護品質審查評量表為供受評醫院及後續參與實地審查醫師了解以助於呼吸器照護醫療品質
提升增修評分說明及配分調整調整參與實地評量之審查醫師人數 自 102年起將現行參與實地評量之審查醫師人數由 3位調整為 2位平時考核監控指標合理病患來源比率操作型定義修改bull 分子來自合格上游病房之慢性呼吸照護病房新個案人次bull 分母慢性呼吸照護病房新個案人次 (原指標為呼吸器新個案 )
亞急性呼吸照護病房 (原RCC)與 ICU審查評量表配分調整
結構面配分由 24調降為 20呼吸治療師病床比調降 3護理人員照護病床比調降 1過程面配分由 56調高為 60呼吸治療師與護理人員照護品質各調增 2
評分說明增加相關專業人員評分內容文字說明
評分等級呼吸治療師與護理人員具 2年以上臨床經驗亦納入考量過程面評分四等級每等級分數調整
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (23)(23)
28
慢性呼吸照護病床 (原 RCW)與一般病房審查評量表配分調整
結構面 _呼吸治療師病床比調降 1分數移至過程面 _呼吸治療師對呼吸器設定與治療計畫及目標之適切性評分項目
過程面 _醫師呼吸治療師與護理人員之評分項目順序調整更符合實地審查流程評分說明
增列過程面指標項目之評分內容重點評分等級
過程面評分四等級每等級分數調整
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (33)(33)
29
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (2)(2)
30
項目199年第 1 季申報數 3 千萬點以下醫院之醫療費用點數（含交付處方）2急診檢傷分類 1 級或 2 級住院重大創傷及住院癌症手術之醫療費用點數3門住診癌症化學治療藥費4門診單張處方藥費大於 6000點且為重大傷病 ( 部分負擔代號 001)之藥費 ( 含交付處方 )設定整體額度
_ 整體 項目 3 101年各季基準值 (1+101年季平均人數成長率 ) 其他各項 101年各季基準值 (1+101 年季平均點數成長率 ) _ 個別醫院 項目 1 101年各季基準值 + 增減因素 其他各項沿用 101年各季基準值 _ 均攤各項整體超出點數 【 ( 申報數 iΣ申報數 i)04+(成長點數 iΣ成長點數 i)06】
31
執行方式執行方式 __ 單價管理單價管理住院每人次平均非藥費單價目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 5 成門診每人平均非藥費單價（含交付處方）目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 6 成門住診每人平均一般藥費單價（含交付處方）目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 5 成
單價指標
32
1以病例組合校正之住院案件出院後 14 日內再入院率 (TW-DRGs V32版 )
2以病例組合校正之住院案件出院後 3 日內急診率 (TW-DRGs V32版 )
3跨 (同 ) 院所門診同藥理醫療院所給藥日數重複率4門診糖尿病人論質計酬收案比例5醫院住院全人整合性照護計畫6長期照護機構住民醫療利用整合性照護計畫7精神科病人出院後 30 日內門診追蹤治療率8初期慢性腎臟病醫療給付改善方案之收案人數9 CT 或MRI影像交換上傳率（規劃中 )
鼓勵指標
指標逹成每項 005~015 當季送核總額內核定數
執行方式執行方式 __ 鼓勵指標鼓勵指標
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (13)(13)
33
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (23)(23)
增減因素
基礎 101年基準值
34
101年非藥費單價管理結果 ( 負值 5 成 )
101年藥費單價管理結果 ( 負值 5 成 )
101年品質指標管理結果 ( 全數反映 )
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (33)(33)
排除項目代辦業務及其他部門
特定項目
35
生產案件
專款專用
執行方式執行方式 __ 整體檔案分析核減整體檔案分析核減公式公式
36
整體檔案分析核減點數申報點數占率 04 成長貢獻率 06
申報點數占率 = 申報點數 iΣ申報點數 i成長貢獻率 = 成長點數 iΣ成長點數 i成長點數 = 申報點數 - 整體檔案分析基準值
申報點數排除項目比照整體檔案分析核減基準值排除項目為計算整體檔案分析核減之申報占率及成長貢獻率各季補報案件須於 次季第 2 個月的 10日 ( 含 ) 前受理完成逾期申報資料則累到次季併計
整體檔案分析核減點數 = 總核定數 -(總額 預估點值 )
執行方式執行方式 __ 整體檔案分析核減整體檔案分析核減回補機制回補機制
37
計算方式整體檔案分析核減點數與總申報點數比值大於 25以上之醫院超出 25以上的點數進行回補回補以
5成為上限全區回補點數上限設定 6千萬點
各季預估點值設定為 094如遇足以影響點值之突發狀況得加開聯繫會議決定預設點值調整事宜
102102 年醫院總額管理預估點值設定年醫院總額管理預估點值設定
38
以行政院研究發展考核委員會 91年「偏遠地區設置公共資訊服務站策略規劃」報告書中認定為偏遠程度低 ( 新社鄉東勢鎮竹塘鄉溪州鄉芳苑鄉大城鄉福興鄉集集鎮水里鄉竹山鎮 ) 及偏遠程度高 ( 和平鄉魚池鄉仁愛鄉國姓鄉鹿谷鄉中寮鄉信義鄉 ) 之保險對象以戶籍檔實際參與照護比率依醫療費用權重校正（偏遠程度低 12偏遠程度高 16）之結果占該醫院醫療費用40以上之醫院102年偏遠地區醫院名單比照 101年醫院總額結算執行架構偏遠地區認定原則辦理前開計算方式改以 101年 1-6月醫療費用重新計算並依權重校正後占該醫院醫療費用 40以上之醫院為符合對象計有 10家
本轄區本轄區 102102 年醫院總額結算執行架構年醫院總額結算執行架構偏遠地區認定原則偏遠地區認定原則
39
專案報告專案報告
40
安寧共照執行概況安寧共照執行概況
4141
自 100年 4 月實施之「安寧共同照護」試辦方案使重症末期患者有安寧療護需求但無法入住安寧病房時由安寧療護醫療團隊至病床旁提供照護而原醫療團隊仍持續提供住院照護使病人無需入住安寧病房亦可得到安寧照護
計畫內容計畫內容
42
透過安寧共同照護計畫建立醫院安寧療護推動政策提高醫護人員病人及家屬對安寧療護的認知進而增加醫護人員之照護技能擴大安寧療護的效益減少生命末期無效的醫療行為避免產生排擠效應而造成醫療品質下降及醫療資源分配不均
計畫目標計畫目標
43
癌症運動神經元老年期及初老期器質性精神病態其他大腦變質心臟衰竭慢性氣道阻塞他處未歸類者肺部其他疾病慢性肝病及肝硬化急性腎衰竭未明示者慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
收案對象（末期病患）收案對象（末期病患）
44
醫院應填具「安寧共同照護計畫」申請書向分區業務組提出申請經同意後始可申報醫院需成立「安寧共同照護小組」安寧共照負責醫師及專任護理人員至少各 1名視必要得增設社工心理師宗教師或志工等小組成員需受過安寧療護教育訓練基礎課程時數 80小時（含）以上繼續教育課程時數每年 20小時
參與院所及醫事人員資格參與院所及醫事人員資格
45
101年共計 20家醫院參與本方案（醫學中心 4 家區域醫院 13家地區醫院 3 家）有 18家醫院申報本計畫相關費用合計約344萬點申報費用已超過 100年全年總計（約 129萬點）收案人數 1809人收案人次 2036次收案人數及人次已超過 100年全年總計（ 721人 791人次）
中區醫院中區醫院 101101年年 1~91~9 月執行情形月執行情形
46
轉請配合事項轉請配合事項
47
宣導宣導 __ ＩＣ卡作業事宜ＩＣ卡作業事宜
48
依「全民健康保險特約醫療院所受理健保ＩＣ卡作業須知」辦理保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
37029B「加馬機立體定位放射手術」支付點數已包含放射治療所需之立體定位技術費治療過程中無論病患使用何種方式定位 (X光 CT MRI)其成本皆已包含於本項支付點數內不得另行申報病患施行該診療項目之前或後之診斷或追蹤治療是否需接受電腦斷層造影或磁振造影檢查等則屬臨床醫療專業範疇應依醫師專業判斷遵循臨床專業準則辦理
37029B37029B 「加馬機立體定位放射手術」「加馬機立體定位放射手術」相關申報規定相關申報規定
49
33070~33072B「電腦斷層造影」 33084~33085B「核磁共振造影」 係以次為給付單位若同時實施多部位之造影檢查時費用仍以申報一次為限
33070~33072B33070~33072B 「電腦斷層造影」「電腦斷層造影」相關申報規定相關申報規定
50
全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 26條第 1項規定特約醫院或診所得委託特約醫事檢驗所或特約醫事放射所辦理相關檢驗檢查業務即特約醫院或診所如委託檢驗 ( 查 ) 應交由本保險特約醫事服務機構不得交付非特約醫事服務機構委託轉（代）檢醫療費用申報規定如下
重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所辦理醫事檢驗辦理醫事檢驗 (( 查查 )) 之作業及申報規定之作業及申報規定
51
原開立處方院所 受委託轉（代）檢院所 申報醫療費用院所特約醫院或診所 特約醫院或診所 原開立處方之特約醫院或診所特約醫院 醫事檢驗所（放射所） 原開立處方之特約醫院特約診所 醫事檢驗所（放射所） 醫事檢驗所（放射所）
保險對象保險對象特定醫療資訊特定醫療資訊 (( 關懷名單關懷名單 )) 查詢查詢
5252
凡是開立 Nimetazepam Flunitrazepam Zolpidem等 3 項安眠鎮靜藥品請務必進入「保險對象特定醫療資訊查詢」平台查詢並給予保險對象必要之用藥輔導新增「保險對象特定醫療資訊查詢作業 -VPN首頁登入」於 101年 11月 1 日開放上線原有資訊平台與新增之 VPN入口網站等兩個查詢管道均可供進行查詢可依查詢習慣自行選擇
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (13)(13)
53
101年 11月 ~102年 2 月有開立 3 項安眠鎮靜藥品而未查詢或開啓率未逹 90之醫院將立意抽審其他將加強審查
首次就診尚未建立穩定醫病關係之病患開立超過 7日以上
非精神科神經科專科醫師開立同院連續治療期間超過 6 個月以上者
高劑量跨院領藥異常個案或領藥異常又開立慢性病連續處方箋個案列入加強審查
54
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (23)(23)
102年 3 月起經輔導未改善者依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 34 35條予以違約記點開啟率未達 90之醫院 未帶 IC卡病患若開立上述等 3 項安眠鎮靜藥品應以 3 日份以內為原則
55
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (33)(33)
支付標準調整支付標準調整 -- 自動補付說明自動補付說明
5656
發布日期 1010913 健保醫字第1010051715號令增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目1010913 健保醫字第 1010051720號公告增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目案其中追溯自 101年 1 月 1 日起生效之相關項目至 101年 9 月之差額費用將由本局統一辦理核算補付併於 101年第三季結算作業
57
58
醫令代碼 醫令名稱 原支付點數 調高後點數 調高點數差額02006K
一般病床住院診察費( 天 )
310 353
43
02007A 290 333
43
02008B 257 300
43
57114C 自然生產新生兒照護費 2000
3000 1000
57115C 剖腹生產新生兒照護費 3500
4000 500
57110C 嬰幼兒抽血 22 150 128
57119B 嬰兒保溫箱 127 200
73
80416B 腹腔鏡全子宮切除術 17134 19929 2795
80425C 腹腔鏡子宮肌瘤切除術 17134 20789 3655
院所不需再進行補報差額補付費用 = 當月院所申報上述 9 項醫令代碼調高差額點數times醫令數 times 支付成數 ( 支付成數包括兒童加成手術急診加成 30及一般特材加成53)內含基層醫院及 DRG案件費用之補付點數非浮動點值以 1 點 1 元計算浮動點值先採各分區最近一季 (101年第 2 季 ) 浮動點值計算逐月門診住院別分別核付並納入第三季總額結算
59
住院診斷關聯群 (Tw-DRGs)之標準給付額 (SPR)相對權重（ RW）上下限臨界點等參數配合併同調整101101(費用月) 起採用全國平均每人次點數（ 37345點rarr 37726點）增加 381點
標準給付額 (SPR) (35463點rarr 35793點）增加 330點上下限臨界點維持 885百分位及 25百分位論病例計酬項目按診療內容及平均住院日數計算調整支付點數考量本局不鼓勵自行要求剖腹產支付點數暫不調整
60
「全民健康保險醫事服務機構「全民健康保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」收取自費特材費用規範」重點摘要重點摘要61
61
保險醫事服務機構為保險對象提供醫療服務時應依健保法規定優先使用健保給付之特材品項全民健保尚未收載之特材品項保險醫事服務機構或特材許可證持有廠商應先向本局申請納入給付未向本局申請核價之特材健保不予給付且不得向保險對象收取自付費用
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 1155 ））
62
保險醫事服務機構可向病人收取金額自費之情形A 已向健保局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價
中或議價未完成之品項B 經健保局審議結果為不納入健保給付之品項 C 已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者上述 A B 品項之名稱品項代碼及醫療器材許可證字號 本局將公佈於本局全球資訊網已導入 DRG項目有上開項目自費情形者保險醫事服務機構應依 DRG支付通則規定辦理
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 2255 ））
63
各項手術處置等所需之「一般材料費」其費用已包含於手術治療處置hellip等支付標準不可向病人收取該等一般材料費用
個人衛生用品美容用品病患可攜回之保健衛生用品及依健保法第 39條規定不給付者不需來函申請認定
一般材料本局函復內含（已明訂內含項目如儀器設備檢驗試劑手術一般材料hellip等不需來函申請認定）
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 3535 ））
64
與民眾權益相關規定 資訊公開保險醫事服務機構應依醫療法第 21條規定將自費特材品項報請直轄市縣（市）主管機關（衛生局）核定收取費用之標準並將該品項及費用產品特性副作用與健保已給付品項之療效比較公布於院所網際網路或明顯處所
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 4545 ））
65
與民眾權益相關規定 事前充分告知並簽立同意書保險醫事服務機構應於手術
或處置前 2 日為原則（緊急情況除外）交付自費品項費用及產品特性使用原因（含不符健保給付規定之原因）應注意事項副作用與健保給付品項之療效比較說明書予保險對象或家屬同時充分向保險對象或家屬解說及填寫同意書同意書載明事項應包含該等自費品項名稱品項代碼醫療器材許可證字號保險醫事服務機構特材單價數量及自費金額等
應摯發自費特材費用收據交予保險對象或家屬收存
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 5555 ））
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健保給付品項已納入健保給付且符合給付規定者 由健保給付保險醫事服務機構不得向病人收取自費 網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 差額給付品項目前有6 類
網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保部分給付 ( 差額負擔 )
二代健保實施後自付差額制度正式列入全民健康保險法第 45條
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (12)(12)
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健保尚未納入給付品項經病患同意醫院得收取該特材之全額自費已向本局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價中或議價未完成之品項
經本局審議結果為不納入健保給付之品項已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保尚未納入給付特材品項表 (1011123新增 )
備註代碼 1 已受理審核中品項 2 不納入給付品項 3 納入給付品項
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (22)(22)
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修支付通則二各 Tw-DRG之給付已包含當次住院屬支付標準及藥價基準所訂各項相關費用特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報或採分次住院或除病患同意使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」規定之特材外另行向保險對象收取給付範圍費用違反本項規定者整筆醫療費用不予支付
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新增通則十四 DRG案件使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」之自費特材其醫院收費及健保支付方式 病患同意使用符合上述規範之自費特材醫院得收取該特材之全
額自費 DRG支付點數需扣除自費特材替代之原健保給付特材品項之支付
點數替代之特材品項由醫院自行併同醫療費用申報 併同醫療費用申報資料自費特材（含不給付項目及不符適應症
之個案）之品項名稱品項代碼單價數量收取自費總金額替代之原健保給付特材品項名稱品項代碼支付單價數量及支付點數
自費特材收取金額不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算70
DRGDRG 申報問題申報問題
7171
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第 1 階段實施 DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 840 958 714 1011 1262 685 594 1044
100 1~3 662 846 477 704 -3042 450 580 807
101 1~3 602 699 464 712 124 412 563 627 1 622 728 473 746 -012 397 587 585 2 607 703 459 714 295 419 580 638 3 580 667 459 680 078 419 522 655
第 1 階段實施 DRG之住院案件平均每次住院天數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 418 420 416 400 -413 402 447 441 100 1~3 417 422 415 396 -107 400 444 435 101 1~3 413 419 411 390 -159 402 438 427 1 413 420 412 393 -126 398 436 419 2 415 421 410 391 -197 405 441 433 3 411 417 410 386 -153 404 436 428
101年第 1~3季 DRG平均住院天數負成長 (390天 ) 居全局最低 ( 全局平均 413天 )DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數(712點 ) 居全局最高 ( 全局平均 602點 )申報 DRG案件中少數醫院部分案件完全無相關檢驗檢查費用101年第一季 Tw-DRGs事後歸戶併案專業審查發現於門急診先施行之相關檢驗檢查項目未併入 DRG費用申報重申特約醫療院所不得將屬 Tw-DRGs當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報違反本項規定者整筆DRG醫療費用不予支付
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全民健康保險醫療辦法修正重點全民健康保險醫療辦法修正重點(101(101年年 1111月月 66 日修正日修正 ))
7474
實施日期自 102年 1 月 1 日起另為增加慢性病患就醫領藥便利性及提升住院醫療服務保障民眾醫療權益特別明定將該辦法第 6 條第 7 條第 10條及第 24條自發布日 (11月 6 日 ) 起實施
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院所應將門診處方交由病人自行選擇於就醫之院所或其他符合規定的醫事服務機構調劑處置如為檢驗 ( 查 ) 項目亦可以轉檢或代檢方式交由其他特約醫事服務機構提供檢驗 ( 查 ) 服務(sect6)
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長期服藥無法親自就醫的慢性病人有下列特殊情況之一者得委請他人向醫師陳述病情開給相同方劑 (sect7) 行動不便經醫師認定或經受託人提供切結文件已出海為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務經受託人提供切結文件其他經保險人認定之特殊情形由病人自行以書面方式切結並簽名或蓋章所切結之文件應留存於病歷藥歷檔備查有證明文件者免切結
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lsaquorsaquo7878
持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人如有下列情況得於領藥時提供切結文件即可一次領取全部用藥量 ( 由 2 個月修正為 90日 ) (sect24) 預定出國超過 2 個月返回離島地區或為遠洋漁船國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人保險對象如提供出國機票漁船進出港申請書或漁會報備函等相關證明文件得依修正前之規定辦理毋須提供切結
慢性病連續處方箋自上次給藥期間屆滿前 7 日起放寬為 10日起即可開始領取第 2 次或第 3 次用藥(sect24)
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lsaquorsaquo8080
特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
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透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
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未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
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同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
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實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
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執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
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通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
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經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
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自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
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門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
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實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
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101101年年 1-21-2 季醫院總額管理方季醫院總額管理方案案執行成果及檢討執行成果及檢討
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單價指標項目單價指標項目
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項目
住院每人次平均非藥費單價 門診每人平均非藥費單價 門住診每人平均一般藥費單價101Q2 101Q1 101Q2 101Q1 101Q2
總家數 84 107 106 107 106
達成家數 58 65 60 89 84
達成率 69 61 57 83 79核減點數 ( 萬 ) -1470 -5490 -6980 -330 -490
醫院層級醫院層級101101 年第年第 22 季季門診申報單價門診申報單價成長概況成長概況 (( 比較去年同期比較去年同期 ))
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分區 人數 醫療費用點數每人醫療費用點數
每人診療點數 每人藥費點數
每日藥費點數 台北 349 371 021 299-330-457
北區 419 517 093 233-152-243
中區 349 509 154 313-067-213
醫院層級醫院層級101101 年第年第 22 季季住診申報單價住診申報單價成長概況成長概況 (( 比較去年同期比較去年同期 ))
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分區 人數 醫療費用點數 每人醫療費用點數
每人診療點數 每人藥費點數
每日藥費點數 每日醫療費用點數 每人住院日
台北 -080
-140
-060011
-457
-346056
-116
北區 -171
-151021108
-578
-524077
-056
中區 086195108148 -160
-212055053
特定項目特定項目
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特定項目 核減點數101Q1 101Q2
呼吸器管理 900 1300
3 千萬點以下醫院 0 0急重症 0 0
癌症化學治療藥費 2600 1200門診重症且大於 6000以上處方藥費 0 0
( 單位萬 )
品質指標項目品質指標項目
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達成率 家數 家數占率101Q1 101Q2 101Q1 101Q2
25以下 32 31 30 29 25~49 37 37 35 35 50~74 35 27 33 25 75以上 3 11 3 10總計 107 106 100 100增加點數 ( 萬 ) 9300 10800
審查結果審查結果
20
核減率 418 379
整體檔案分析核減點數 ( 萬 ) 38900 30800
分級審查送審比率家數占率 點數占率
101Q1 101Q2 101Q1 101Q20 58 44 2870 282010 17 70030 2 7 060 32050 3 3 540 64070 2 5 030 140100 42 30 6510 5380總計 107 106 100 100
102102 年延續年延續101101 年醫院總額管理方案年醫院總額管理方案
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102102 年醫院總額管理模式年醫院總額管理模式
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N
專業審查( 分級審查 )( 減量抽審 )單價指標鼓勵指標管理結果
是否達成預設點值 結算
特定項目（ 2 ）設定整體額度 特定項目（ 1 ）個別目標點數
結算
整體檔案分析核減點數( 申報數占率 04+成長貢獻率 06) 申報數占率及成長貢獻率不含代辦業務其他部門專款專用生產案件及特定項目
Y
專審核減檔案分析核
減
各季門住診申報資料
執行方式執行方式 __ 審查審查 (14)(14)
23
減量抽審 樣本月隨機樣本核減率回推 核定數
核減率分母為原始樣本數申復爭審流程依例行作業執行
分級審查
執行方式執行方式 __ 審查審查 (24)(24)
24
不含門診代辦業務案件急診品質提升方案獎勵點數生產案件提供矯正機關收容人醫療服務計畫點數
當季總申報數 分級審查基準值含送核補報及交付處方
當季未達分級審查基準值者前 3 季未經專業審查之醫院每年至少抽審 1季樣本月之送專審比率為隨機樣本數的 10核減結果回推至該季另外二個未審查月份抽審醫院名單及季別由本業務組隨機產生若門診或住診經專業審查結果樣本核減率大於 15(含 ) 則連續抽審該醫事類別
25
執行方式執行方式 __ 審查審查 (34)(34)
執行方式執行方式 __ 審查審查 (44)(44)
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門診單張處方藥費小計大於 6000點且為重大傷病之藥費
非總額專款專用(
含交付處方)
分級審查基準值
急診檢傷分類 1 級或 2 級住院重大創傷及住院癌症手術之醫療費用點數長期使用呼吸器管理方案
門住診癌症化學治療藥費
之排外項目
整體檔案分析核減整體檔案分析核減基準值
門診代辦業務案件及急診品質提升方案獎勵點數
說明以上各項為 101年 1 月 1 日支付標準調整幅度全數之校正後數據資料 ( 以 101年第 2 季申報資料試算之 )
生產案件及提供矯正機關收容人醫療服務計畫點數
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執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (13)(13)
管理方案仍維持現行管理方案繼續執行照護品質審查評量表為供受評醫院及後續參與實地審查醫師了解以助於呼吸器照護醫療品質
提升增修評分說明及配分調整調整參與實地評量之審查醫師人數 自 102年起將現行參與實地評量之審查醫師人數由 3位調整為 2位平時考核監控指標合理病患來源比率操作型定義修改bull 分子來自合格上游病房之慢性呼吸照護病房新個案人次bull 分母慢性呼吸照護病房新個案人次 (原指標為呼吸器新個案 )
亞急性呼吸照護病房 (原RCC)與 ICU審查評量表配分調整
結構面配分由 24調降為 20呼吸治療師病床比調降 3護理人員照護病床比調降 1過程面配分由 56調高為 60呼吸治療師與護理人員照護品質各調增 2
評分說明增加相關專業人員評分內容文字說明
評分等級呼吸治療師與護理人員具 2年以上臨床經驗亦納入考量過程面評分四等級每等級分數調整
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (23)(23)
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慢性呼吸照護病床 (原 RCW)與一般病房審查評量表配分調整
結構面 _呼吸治療師病床比調降 1分數移至過程面 _呼吸治療師對呼吸器設定與治療計畫及目標之適切性評分項目
過程面 _醫師呼吸治療師與護理人員之評分項目順序調整更符合實地審查流程評分說明
增列過程面指標項目之評分內容重點評分等級
過程面評分四等級每等級分數調整
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (33)(33)
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執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (2)(2)
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項目199年第 1 季申報數 3 千萬點以下醫院之醫療費用點數（含交付處方）2急診檢傷分類 1 級或 2 級住院重大創傷及住院癌症手術之醫療費用點數3門住診癌症化學治療藥費4門診單張處方藥費大於 6000點且為重大傷病 ( 部分負擔代號 001)之藥費 ( 含交付處方 )設定整體額度
_ 整體 項目 3 101年各季基準值 (1+101年季平均人數成長率 ) 其他各項 101年各季基準值 (1+101 年季平均點數成長率 ) _ 個別醫院 項目 1 101年各季基準值 + 增減因素 其他各項沿用 101年各季基準值 _ 均攤各項整體超出點數 【 ( 申報數 iΣ申報數 i)04+(成長點數 iΣ成長點數 i)06】
31
執行方式執行方式 __ 單價管理單價管理住院每人次平均非藥費單價目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 5 成門診每人平均非藥費單價（含交付處方）目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 6 成門住診每人平均一般藥費單價（含交付處方）目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 5 成
單價指標
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1以病例組合校正之住院案件出院後 14 日內再入院率 (TW-DRGs V32版 )
2以病例組合校正之住院案件出院後 3 日內急診率 (TW-DRGs V32版 )
3跨 (同 ) 院所門診同藥理醫療院所給藥日數重複率4門診糖尿病人論質計酬收案比例5醫院住院全人整合性照護計畫6長期照護機構住民醫療利用整合性照護計畫7精神科病人出院後 30 日內門診追蹤治療率8初期慢性腎臟病醫療給付改善方案之收案人數9 CT 或MRI影像交換上傳率（規劃中 )
鼓勵指標
指標逹成每項 005~015 當季送核總額內核定數
執行方式執行方式 __ 鼓勵指標鼓勵指標
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (13)(13)
33
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (23)(23)
增減因素
基礎 101年基準值
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101年非藥費單價管理結果 ( 負值 5 成 )
101年藥費單價管理結果 ( 負值 5 成 )
101年品質指標管理結果 ( 全數反映 )
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (33)(33)
排除項目代辦業務及其他部門
特定項目
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生產案件
專款專用
執行方式執行方式 __ 整體檔案分析核減整體檔案分析核減公式公式
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整體檔案分析核減點數申報點數占率 04 成長貢獻率 06
申報點數占率 = 申報點數 iΣ申報點數 i成長貢獻率 = 成長點數 iΣ成長點數 i成長點數 = 申報點數 - 整體檔案分析基準值
申報點數排除項目比照整體檔案分析核減基準值排除項目為計算整體檔案分析核減之申報占率及成長貢獻率各季補報案件須於 次季第 2 個月的 10日 ( 含 ) 前受理完成逾期申報資料則累到次季併計
整體檔案分析核減點數 = 總核定數 -(總額 預估點值 )
執行方式執行方式 __ 整體檔案分析核減整體檔案分析核減回補機制回補機制
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計算方式整體檔案分析核減點數與總申報點數比值大於 25以上之醫院超出 25以上的點數進行回補回補以
5成為上限全區回補點數上限設定 6千萬點
各季預估點值設定為 094如遇足以影響點值之突發狀況得加開聯繫會議決定預設點值調整事宜
102102 年醫院總額管理預估點值設定年醫院總額管理預估點值設定
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以行政院研究發展考核委員會 91年「偏遠地區設置公共資訊服務站策略規劃」報告書中認定為偏遠程度低 ( 新社鄉東勢鎮竹塘鄉溪州鄉芳苑鄉大城鄉福興鄉集集鎮水里鄉竹山鎮 ) 及偏遠程度高 ( 和平鄉魚池鄉仁愛鄉國姓鄉鹿谷鄉中寮鄉信義鄉 ) 之保險對象以戶籍檔實際參與照護比率依醫療費用權重校正（偏遠程度低 12偏遠程度高 16）之結果占該醫院醫療費用40以上之醫院102年偏遠地區醫院名單比照 101年醫院總額結算執行架構偏遠地區認定原則辦理前開計算方式改以 101年 1-6月醫療費用重新計算並依權重校正後占該醫院醫療費用 40以上之醫院為符合對象計有 10家
本轄區本轄區 102102 年醫院總額結算執行架構年醫院總額結算執行架構偏遠地區認定原則偏遠地區認定原則
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專案報告專案報告
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安寧共照執行概況安寧共照執行概況
4141
自 100年 4 月實施之「安寧共同照護」試辦方案使重症末期患者有安寧療護需求但無法入住安寧病房時由安寧療護醫療團隊至病床旁提供照護而原醫療團隊仍持續提供住院照護使病人無需入住安寧病房亦可得到安寧照護
計畫內容計畫內容
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透過安寧共同照護計畫建立醫院安寧療護推動政策提高醫護人員病人及家屬對安寧療護的認知進而增加醫護人員之照護技能擴大安寧療護的效益減少生命末期無效的醫療行為避免產生排擠效應而造成醫療品質下降及醫療資源分配不均
計畫目標計畫目標
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癌症運動神經元老年期及初老期器質性精神病態其他大腦變質心臟衰竭慢性氣道阻塞他處未歸類者肺部其他疾病慢性肝病及肝硬化急性腎衰竭未明示者慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
收案對象（末期病患）收案對象（末期病患）
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醫院應填具「安寧共同照護計畫」申請書向分區業務組提出申請經同意後始可申報醫院需成立「安寧共同照護小組」安寧共照負責醫師及專任護理人員至少各 1名視必要得增設社工心理師宗教師或志工等小組成員需受過安寧療護教育訓練基礎課程時數 80小時（含）以上繼續教育課程時數每年 20小時
參與院所及醫事人員資格參與院所及醫事人員資格
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101年共計 20家醫院參與本方案（醫學中心 4 家區域醫院 13家地區醫院 3 家）有 18家醫院申報本計畫相關費用合計約344萬點申報費用已超過 100年全年總計（約 129萬點）收案人數 1809人收案人次 2036次收案人數及人次已超過 100年全年總計（ 721人 791人次）
中區醫院中區醫院 101101年年 1~91~9 月執行情形月執行情形
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轉請配合事項轉請配合事項
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宣導宣導 __ ＩＣ卡作業事宜ＩＣ卡作業事宜
48
依「全民健康保險特約醫療院所受理健保ＩＣ卡作業須知」辦理保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
37029B「加馬機立體定位放射手術」支付點數已包含放射治療所需之立體定位技術費治療過程中無論病患使用何種方式定位 (X光 CT MRI)其成本皆已包含於本項支付點數內不得另行申報病患施行該診療項目之前或後之診斷或追蹤治療是否需接受電腦斷層造影或磁振造影檢查等則屬臨床醫療專業範疇應依醫師專業判斷遵循臨床專業準則辦理
37029B37029B 「加馬機立體定位放射手術」「加馬機立體定位放射手術」相關申報規定相關申報規定
49
33070~33072B「電腦斷層造影」 33084~33085B「核磁共振造影」 係以次為給付單位若同時實施多部位之造影檢查時費用仍以申報一次為限
33070~33072B33070~33072B 「電腦斷層造影」「電腦斷層造影」相關申報規定相關申報規定
50
全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 26條第 1項規定特約醫院或診所得委託特約醫事檢驗所或特約醫事放射所辦理相關檢驗檢查業務即特約醫院或診所如委託檢驗 ( 查 ) 應交由本保險特約醫事服務機構不得交付非特約醫事服務機構委託轉（代）檢醫療費用申報規定如下
重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所辦理醫事檢驗辦理醫事檢驗 (( 查查 )) 之作業及申報規定之作業及申報規定
51
原開立處方院所 受委託轉（代）檢院所 申報醫療費用院所特約醫院或診所 特約醫院或診所 原開立處方之特約醫院或診所特約醫院 醫事檢驗所（放射所） 原開立處方之特約醫院特約診所 醫事檢驗所（放射所） 醫事檢驗所（放射所）
保險對象保險對象特定醫療資訊特定醫療資訊 (( 關懷名單關懷名單 )) 查詢查詢
5252
凡是開立 Nimetazepam Flunitrazepam Zolpidem等 3 項安眠鎮靜藥品請務必進入「保險對象特定醫療資訊查詢」平台查詢並給予保險對象必要之用藥輔導新增「保險對象特定醫療資訊查詢作業 -VPN首頁登入」於 101年 11月 1 日開放上線原有資訊平台與新增之 VPN入口網站等兩個查詢管道均可供進行查詢可依查詢習慣自行選擇
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (13)(13)
53
101年 11月 ~102年 2 月有開立 3 項安眠鎮靜藥品而未查詢或開啓率未逹 90之醫院將立意抽審其他將加強審查
首次就診尚未建立穩定醫病關係之病患開立超過 7日以上
非精神科神經科專科醫師開立同院連續治療期間超過 6 個月以上者
高劑量跨院領藥異常個案或領藥異常又開立慢性病連續處方箋個案列入加強審查
54
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (23)(23)
102年 3 月起經輔導未改善者依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 34 35條予以違約記點開啟率未達 90之醫院 未帶 IC卡病患若開立上述等 3 項安眠鎮靜藥品應以 3 日份以內為原則
55
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (33)(33)
支付標準調整支付標準調整 -- 自動補付說明自動補付說明
5656
發布日期 1010913 健保醫字第1010051715號令增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目1010913 健保醫字第 1010051720號公告增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目案其中追溯自 101年 1 月 1 日起生效之相關項目至 101年 9 月之差額費用將由本局統一辦理核算補付併於 101年第三季結算作業
57
58
醫令代碼 醫令名稱 原支付點數 調高後點數 調高點數差額02006K
一般病床住院診察費( 天 )
310 353
43
02007A 290 333
43
02008B 257 300
43
57114C 自然生產新生兒照護費 2000
3000 1000
57115C 剖腹生產新生兒照護費 3500
4000 500
57110C 嬰幼兒抽血 22 150 128
57119B 嬰兒保溫箱 127 200
73
80416B 腹腔鏡全子宮切除術 17134 19929 2795
80425C 腹腔鏡子宮肌瘤切除術 17134 20789 3655
院所不需再進行補報差額補付費用 = 當月院所申報上述 9 項醫令代碼調高差額點數times醫令數 times 支付成數 ( 支付成數包括兒童加成手術急診加成 30及一般特材加成53)內含基層醫院及 DRG案件費用之補付點數非浮動點值以 1 點 1 元計算浮動點值先採各分區最近一季 (101年第 2 季 ) 浮動點值計算逐月門診住院別分別核付並納入第三季總額結算
59
住院診斷關聯群 (Tw-DRGs)之標準給付額 (SPR)相對權重（ RW）上下限臨界點等參數配合併同調整101101(費用月) 起採用全國平均每人次點數（ 37345點rarr 37726點）增加 381點
標準給付額 (SPR) (35463點rarr 35793點）增加 330點上下限臨界點維持 885百分位及 25百分位論病例計酬項目按診療內容及平均住院日數計算調整支付點數考量本局不鼓勵自行要求剖腹產支付點數暫不調整
60
「全民健康保險醫事服務機構「全民健康保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」收取自費特材費用規範」重點摘要重點摘要61
61
保險醫事服務機構為保險對象提供醫療服務時應依健保法規定優先使用健保給付之特材品項全民健保尚未收載之特材品項保險醫事服務機構或特材許可證持有廠商應先向本局申請納入給付未向本局申請核價之特材健保不予給付且不得向保險對象收取自付費用
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 1155 ））
62
保險醫事服務機構可向病人收取金額自費之情形A 已向健保局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價
中或議價未完成之品項B 經健保局審議結果為不納入健保給付之品項 C 已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者上述 A B 品項之名稱品項代碼及醫療器材許可證字號 本局將公佈於本局全球資訊網已導入 DRG項目有上開項目自費情形者保險醫事服務機構應依 DRG支付通則規定辦理
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 2255 ））
63
各項手術處置等所需之「一般材料費」其費用已包含於手術治療處置hellip等支付標準不可向病人收取該等一般材料費用
個人衛生用品美容用品病患可攜回之保健衛生用品及依健保法第 39條規定不給付者不需來函申請認定
一般材料本局函復內含（已明訂內含項目如儀器設備檢驗試劑手術一般材料hellip等不需來函申請認定）
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 3535 ））
64
與民眾權益相關規定 資訊公開保險醫事服務機構應依醫療法第 21條規定將自費特材品項報請直轄市縣（市）主管機關（衛生局）核定收取費用之標準並將該品項及費用產品特性副作用與健保已給付品項之療效比較公布於院所網際網路或明顯處所
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 4545 ））
65
與民眾權益相關規定 事前充分告知並簽立同意書保險醫事服務機構應於手術
或處置前 2 日為原則（緊急情況除外）交付自費品項費用及產品特性使用原因（含不符健保給付規定之原因）應注意事項副作用與健保給付品項之療效比較說明書予保險對象或家屬同時充分向保險對象或家屬解說及填寫同意書同意書載明事項應包含該等自費品項名稱品項代碼醫療器材許可證字號保險醫事服務機構特材單價數量及自費金額等
應摯發自費特材費用收據交予保險對象或家屬收存
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 5555 ））
66
健保給付品項已納入健保給付且符合給付規定者 由健保給付保險醫事服務機構不得向病人收取自費 網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 差額給付品項目前有6 類
網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保部分給付 ( 差額負擔 )
二代健保實施後自付差額制度正式列入全民健康保險法第 45條
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (12)(12)
67
健保尚未納入給付品項經病患同意醫院得收取該特材之全額自費已向本局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價中或議價未完成之品項
經本局審議結果為不納入健保給付之品項已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保尚未納入給付特材品項表 (1011123新增 )
備註代碼 1 已受理審核中品項 2 不納入給付品項 3 納入給付品項
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (22)(22)
68
修支付通則二各 Tw-DRG之給付已包含當次住院屬支付標準及藥價基準所訂各項相關費用特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報或採分次住院或除病患同意使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」規定之特材外另行向保險對象收取給付範圍費用違反本項規定者整筆醫療費用不予支付
69
新增通則十四 DRG案件使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」之自費特材其醫院收費及健保支付方式 病患同意使用符合上述規範之自費特材醫院得收取該特材之全
額自費 DRG支付點數需扣除自費特材替代之原健保給付特材品項之支付
點數替代之特材品項由醫院自行併同醫療費用申報 併同醫療費用申報資料自費特材（含不給付項目及不符適應症
之個案）之品項名稱品項代碼單價數量收取自費總金額替代之原健保給付特材品項名稱品項代碼支付單價數量及支付點數
自費特材收取金額不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算70
DRGDRG 申報問題申報問題
7171
72
第 1 階段實施 DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 840 958 714 1011 1262 685 594 1044
100 1~3 662 846 477 704 -3042 450 580 807
101 1~3 602 699 464 712 124 412 563 627 1 622 728 473 746 -012 397 587 585 2 607 703 459 714 295 419 580 638 3 580 667 459 680 078 419 522 655
第 1 階段實施 DRG之住院案件平均每次住院天數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 418 420 416 400 -413 402 447 441 100 1~3 417 422 415 396 -107 400 444 435 101 1~3 413 419 411 390 -159 402 438 427 1 413 420 412 393 -126 398 436 419 2 415 421 410 391 -197 405 441 433 3 411 417 410 386 -153 404 436 428
101年第 1~3季 DRG平均住院天數負成長 (390天 ) 居全局最低 ( 全局平均 413天 )DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數(712點 ) 居全局最高 ( 全局平均 602點 )申報 DRG案件中少數醫院部分案件完全無相關檢驗檢查費用101年第一季 Tw-DRGs事後歸戶併案專業審查發現於門急診先施行之相關檢驗檢查項目未併入 DRG費用申報重申特約醫療院所不得將屬 Tw-DRGs當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報違反本項規定者整筆DRG醫療費用不予支付
73
全民健康保險醫療辦法修正重點全民健康保險醫療辦法修正重點(101(101年年 1111月月 66 日修正日修正 ))
7474
實施日期自 102年 1 月 1 日起另為增加慢性病患就醫領藥便利性及提升住院醫療服務保障民眾醫療權益特別明定將該辦法第 6 條第 7 條第 10條及第 24條自發布日 (11月 6 日 ) 起實施
75
院所應將門診處方交由病人自行選擇於就醫之院所或其他符合規定的醫事服務機構調劑處置如為檢驗 ( 查 ) 項目亦可以轉檢或代檢方式交由其他特約醫事服務機構提供檢驗 ( 查 ) 服務(sect6)
76
長期服藥無法親自就醫的慢性病人有下列特殊情況之一者得委請他人向醫師陳述病情開給相同方劑 (sect7) 行動不便經醫師認定或經受託人提供切結文件已出海為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務經受託人提供切結文件其他經保險人認定之特殊情形由病人自行以書面方式切結並簽名或蓋章所切結之文件應留存於病歷藥歷檔備查有證明文件者免切結
77
lsaquorsaquo7878
持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人如有下列情況得於領藥時提供切結文件即可一次領取全部用藥量 ( 由 2 個月修正為 90日 ) (sect24) 預定出國超過 2 個月返回離島地區或為遠洋漁船國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人保險對象如提供出國機票漁船進出港申請書或漁會報備函等相關證明文件得依修正前之規定辦理毋須提供切結
慢性病連續處方箋自上次給藥期間屆滿前 7 日起放寬為 10日起即可開始領取第 2 次或第 3 次用藥(sect24)
79
lsaquorsaquo8080
特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
81
透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
82
未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
83
同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
84
實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
85
執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
86
通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
87
經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
88
自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
89
門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
90
實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
91
92
單價指標項目單價指標項目
15
項目
住院每人次平均非藥費單價 門診每人平均非藥費單價 門住診每人平均一般藥費單價101Q2 101Q1 101Q2 101Q1 101Q2
總家數 84 107 106 107 106
達成家數 58 65 60 89 84
達成率 69 61 57 83 79核減點數 ( 萬 ) -1470 -5490 -6980 -330 -490
醫院層級醫院層級101101 年第年第 22 季季門診申報單價門診申報單價成長概況成長概況 (( 比較去年同期比較去年同期 ))
16
分區 人數 醫療費用點數每人醫療費用點數
每人診療點數 每人藥費點數
每日藥費點數 台北 349 371 021 299-330-457
北區 419 517 093 233-152-243
中區 349 509 154 313-067-213
醫院層級醫院層級101101 年第年第 22 季季住診申報單價住診申報單價成長概況成長概況 (( 比較去年同期比較去年同期 ))
17
分區 人數 醫療費用點數 每人醫療費用點數
每人診療點數 每人藥費點數
每日藥費點數 每日醫療費用點數 每人住院日
台北 -080
-140
-060011
-457
-346056
-116
北區 -171
-151021108
-578
-524077
-056
中區 086195108148 -160
-212055053
特定項目特定項目
18
特定項目 核減點數101Q1 101Q2
呼吸器管理 900 1300
3 千萬點以下醫院 0 0急重症 0 0
癌症化學治療藥費 2600 1200門診重症且大於 6000以上處方藥費 0 0
( 單位萬 )
品質指標項目品質指標項目
19
達成率 家數 家數占率101Q1 101Q2 101Q1 101Q2
25以下 32 31 30 29 25~49 37 37 35 35 50~74 35 27 33 25 75以上 3 11 3 10總計 107 106 100 100增加點數 ( 萬 ) 9300 10800
審查結果審查結果
20
核減率 418 379
整體檔案分析核減點數 ( 萬 ) 38900 30800
分級審查送審比率家數占率 點數占率
101Q1 101Q2 101Q1 101Q20 58 44 2870 282010 17 70030 2 7 060 32050 3 3 540 64070 2 5 030 140100 42 30 6510 5380總計 107 106 100 100
102102 年延續年延續101101 年醫院總額管理方案年醫院總額管理方案
21
102102 年醫院總額管理模式年醫院總額管理模式
22
N
專業審查( 分級審查 )( 減量抽審 )單價指標鼓勵指標管理結果
是否達成預設點值 結算
特定項目（ 2 ）設定整體額度 特定項目（ 1 ）個別目標點數
結算
整體檔案分析核減點數( 申報數占率 04+成長貢獻率 06) 申報數占率及成長貢獻率不含代辦業務其他部門專款專用生產案件及特定項目
Y
專審核減檔案分析核
減
各季門住診申報資料
執行方式執行方式 __ 審查審查 (14)(14)
23
減量抽審 樣本月隨機樣本核減率回推 核定數
核減率分母為原始樣本數申復爭審流程依例行作業執行
分級審查
執行方式執行方式 __ 審查審查 (24)(24)
24
不含門診代辦業務案件急診品質提升方案獎勵點數生產案件提供矯正機關收容人醫療服務計畫點數
當季總申報數 分級審查基準值含送核補報及交付處方
當季未達分級審查基準值者前 3 季未經專業審查之醫院每年至少抽審 1季樣本月之送專審比率為隨機樣本數的 10核減結果回推至該季另外二個未審查月份抽審醫院名單及季別由本業務組隨機產生若門診或住診經專業審查結果樣本核減率大於 15(含 ) 則連續抽審該醫事類別
25
執行方式執行方式 __ 審查審查 (34)(34)
執行方式執行方式 __ 審查審查 (44)(44)
26
門診單張處方藥費小計大於 6000點且為重大傷病之藥費
非總額專款專用(
含交付處方)
分級審查基準值
急診檢傷分類 1 級或 2 級住院重大創傷及住院癌症手術之醫療費用點數長期使用呼吸器管理方案
門住診癌症化學治療藥費
之排外項目
整體檔案分析核減整體檔案分析核減基準值
門診代辦業務案件及急診品質提升方案獎勵點數
說明以上各項為 101年 1 月 1 日支付標準調整幅度全數之校正後數據資料 ( 以 101年第 2 季申報資料試算之 )
生產案件及提供矯正機關收容人醫療服務計畫點數
27
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (13)(13)
管理方案仍維持現行管理方案繼續執行照護品質審查評量表為供受評醫院及後續參與實地審查醫師了解以助於呼吸器照護醫療品質
提升增修評分說明及配分調整調整參與實地評量之審查醫師人數 自 102年起將現行參與實地評量之審查醫師人數由 3位調整為 2位平時考核監控指標合理病患來源比率操作型定義修改bull 分子來自合格上游病房之慢性呼吸照護病房新個案人次bull 分母慢性呼吸照護病房新個案人次 (原指標為呼吸器新個案 )
亞急性呼吸照護病房 (原RCC)與 ICU審查評量表配分調整
結構面配分由 24調降為 20呼吸治療師病床比調降 3護理人員照護病床比調降 1過程面配分由 56調高為 60呼吸治療師與護理人員照護品質各調增 2
評分說明增加相關專業人員評分內容文字說明
評分等級呼吸治療師與護理人員具 2年以上臨床經驗亦納入考量過程面評分四等級每等級分數調整
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (23)(23)
28
慢性呼吸照護病床 (原 RCW)與一般病房審查評量表配分調整
結構面 _呼吸治療師病床比調降 1分數移至過程面 _呼吸治療師對呼吸器設定與治療計畫及目標之適切性評分項目
過程面 _醫師呼吸治療師與護理人員之評分項目順序調整更符合實地審查流程評分說明
增列過程面指標項目之評分內容重點評分等級
過程面評分四等級每等級分數調整
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (33)(33)
29
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (2)(2)
30
項目199年第 1 季申報數 3 千萬點以下醫院之醫療費用點數（含交付處方）2急診檢傷分類 1 級或 2 級住院重大創傷及住院癌症手術之醫療費用點數3門住診癌症化學治療藥費4門診單張處方藥費大於 6000點且為重大傷病 ( 部分負擔代號 001)之藥費 ( 含交付處方 )設定整體額度
_ 整體 項目 3 101年各季基準值 (1+101年季平均人數成長率 ) 其他各項 101年各季基準值 (1+101 年季平均點數成長率 ) _ 個別醫院 項目 1 101年各季基準值 + 增減因素 其他各項沿用 101年各季基準值 _ 均攤各項整體超出點數 【 ( 申報數 iΣ申報數 i)04+(成長點數 iΣ成長點數 i)06】
31
執行方式執行方式 __ 單價管理單價管理住院每人次平均非藥費單價目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 5 成門診每人平均非藥費單價（含交付處方）目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 6 成門住診每人平均一般藥費單價（含交付處方）目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 5 成
單價指標
32
1以病例組合校正之住院案件出院後 14 日內再入院率 (TW-DRGs V32版 )
2以病例組合校正之住院案件出院後 3 日內急診率 (TW-DRGs V32版 )
3跨 (同 ) 院所門診同藥理醫療院所給藥日數重複率4門診糖尿病人論質計酬收案比例5醫院住院全人整合性照護計畫6長期照護機構住民醫療利用整合性照護計畫7精神科病人出院後 30 日內門診追蹤治療率8初期慢性腎臟病醫療給付改善方案之收案人數9 CT 或MRI影像交換上傳率（規劃中 )
鼓勵指標
指標逹成每項 005~015 當季送核總額內核定數
執行方式執行方式 __ 鼓勵指標鼓勵指標
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (13)(13)
33
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (23)(23)
增減因素
基礎 101年基準值
34
101年非藥費單價管理結果 ( 負值 5 成 )
101年藥費單價管理結果 ( 負值 5 成 )
101年品質指標管理結果 ( 全數反映 )
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (33)(33)
排除項目代辦業務及其他部門
特定項目
35
生產案件
專款專用
執行方式執行方式 __ 整體檔案分析核減整體檔案分析核減公式公式
36
整體檔案分析核減點數申報點數占率 04 成長貢獻率 06
申報點數占率 = 申報點數 iΣ申報點數 i成長貢獻率 = 成長點數 iΣ成長點數 i成長點數 = 申報點數 - 整體檔案分析基準值
申報點數排除項目比照整體檔案分析核減基準值排除項目為計算整體檔案分析核減之申報占率及成長貢獻率各季補報案件須於 次季第 2 個月的 10日 ( 含 ) 前受理完成逾期申報資料則累到次季併計
整體檔案分析核減點數 = 總核定數 -(總額 預估點值 )
執行方式執行方式 __ 整體檔案分析核減整體檔案分析核減回補機制回補機制
37
計算方式整體檔案分析核減點數與總申報點數比值大於 25以上之醫院超出 25以上的點數進行回補回補以
5成為上限全區回補點數上限設定 6千萬點
各季預估點值設定為 094如遇足以影響點值之突發狀況得加開聯繫會議決定預設點值調整事宜
102102 年醫院總額管理預估點值設定年醫院總額管理預估點值設定
38
以行政院研究發展考核委員會 91年「偏遠地區設置公共資訊服務站策略規劃」報告書中認定為偏遠程度低 ( 新社鄉東勢鎮竹塘鄉溪州鄉芳苑鄉大城鄉福興鄉集集鎮水里鄉竹山鎮 ) 及偏遠程度高 ( 和平鄉魚池鄉仁愛鄉國姓鄉鹿谷鄉中寮鄉信義鄉 ) 之保險對象以戶籍檔實際參與照護比率依醫療費用權重校正（偏遠程度低 12偏遠程度高 16）之結果占該醫院醫療費用40以上之醫院102年偏遠地區醫院名單比照 101年醫院總額結算執行架構偏遠地區認定原則辦理前開計算方式改以 101年 1-6月醫療費用重新計算並依權重校正後占該醫院醫療費用 40以上之醫院為符合對象計有 10家
本轄區本轄區 102102 年醫院總額結算執行架構年醫院總額結算執行架構偏遠地區認定原則偏遠地區認定原則
39
專案報告專案報告
40
安寧共照執行概況安寧共照執行概況
4141
自 100年 4 月實施之「安寧共同照護」試辦方案使重症末期患者有安寧療護需求但無法入住安寧病房時由安寧療護醫療團隊至病床旁提供照護而原醫療團隊仍持續提供住院照護使病人無需入住安寧病房亦可得到安寧照護
計畫內容計畫內容
42
透過安寧共同照護計畫建立醫院安寧療護推動政策提高醫護人員病人及家屬對安寧療護的認知進而增加醫護人員之照護技能擴大安寧療護的效益減少生命末期無效的醫療行為避免產生排擠效應而造成醫療品質下降及醫療資源分配不均
計畫目標計畫目標
43
癌症運動神經元老年期及初老期器質性精神病態其他大腦變質心臟衰竭慢性氣道阻塞他處未歸類者肺部其他疾病慢性肝病及肝硬化急性腎衰竭未明示者慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
收案對象（末期病患）收案對象（末期病患）
44
醫院應填具「安寧共同照護計畫」申請書向分區業務組提出申請經同意後始可申報醫院需成立「安寧共同照護小組」安寧共照負責醫師及專任護理人員至少各 1名視必要得增設社工心理師宗教師或志工等小組成員需受過安寧療護教育訓練基礎課程時數 80小時（含）以上繼續教育課程時數每年 20小時
參與院所及醫事人員資格參與院所及醫事人員資格
45
101年共計 20家醫院參與本方案（醫學中心 4 家區域醫院 13家地區醫院 3 家）有 18家醫院申報本計畫相關費用合計約344萬點申報費用已超過 100年全年總計（約 129萬點）收案人數 1809人收案人次 2036次收案人數及人次已超過 100年全年總計（ 721人 791人次）
中區醫院中區醫院 101101年年 1~91~9 月執行情形月執行情形
46
轉請配合事項轉請配合事項
47
宣導宣導 __ ＩＣ卡作業事宜ＩＣ卡作業事宜
48
依「全民健康保險特約醫療院所受理健保ＩＣ卡作業須知」辦理保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
37029B「加馬機立體定位放射手術」支付點數已包含放射治療所需之立體定位技術費治療過程中無論病患使用何種方式定位 (X光 CT MRI)其成本皆已包含於本項支付點數內不得另行申報病患施行該診療項目之前或後之診斷或追蹤治療是否需接受電腦斷層造影或磁振造影檢查等則屬臨床醫療專業範疇應依醫師專業判斷遵循臨床專業準則辦理
37029B37029B 「加馬機立體定位放射手術」「加馬機立體定位放射手術」相關申報規定相關申報規定
49
33070~33072B「電腦斷層造影」 33084~33085B「核磁共振造影」 係以次為給付單位若同時實施多部位之造影檢查時費用仍以申報一次為限
33070~33072B33070~33072B 「電腦斷層造影」「電腦斷層造影」相關申報規定相關申報規定
50
全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 26條第 1項規定特約醫院或診所得委託特約醫事檢驗所或特約醫事放射所辦理相關檢驗檢查業務即特約醫院或診所如委託檢驗 ( 查 ) 應交由本保險特約醫事服務機構不得交付非特約醫事服務機構委託轉（代）檢醫療費用申報規定如下
重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所辦理醫事檢驗辦理醫事檢驗 (( 查查 )) 之作業及申報規定之作業及申報規定
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原開立處方院所 受委託轉（代）檢院所 申報醫療費用院所特約醫院或診所 特約醫院或診所 原開立處方之特約醫院或診所特約醫院 醫事檢驗所（放射所） 原開立處方之特約醫院特約診所 醫事檢驗所（放射所） 醫事檢驗所（放射所）
保險對象保險對象特定醫療資訊特定醫療資訊 (( 關懷名單關懷名單 )) 查詢查詢
5252
凡是開立 Nimetazepam Flunitrazepam Zolpidem等 3 項安眠鎮靜藥品請務必進入「保險對象特定醫療資訊查詢」平台查詢並給予保險對象必要之用藥輔導新增「保險對象特定醫療資訊查詢作業 -VPN首頁登入」於 101年 11月 1 日開放上線原有資訊平台與新增之 VPN入口網站等兩個查詢管道均可供進行查詢可依查詢習慣自行選擇
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (13)(13)
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101年 11月 ~102年 2 月有開立 3 項安眠鎮靜藥品而未查詢或開啓率未逹 90之醫院將立意抽審其他將加強審查
首次就診尚未建立穩定醫病關係之病患開立超過 7日以上
非精神科神經科專科醫師開立同院連續治療期間超過 6 個月以上者
高劑量跨院領藥異常個案或領藥異常又開立慢性病連續處方箋個案列入加強審查
54
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (23)(23)
102年 3 月起經輔導未改善者依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 34 35條予以違約記點開啟率未達 90之醫院 未帶 IC卡病患若開立上述等 3 項安眠鎮靜藥品應以 3 日份以內為原則
55
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (33)(33)
支付標準調整支付標準調整 -- 自動補付說明自動補付說明
5656
發布日期 1010913 健保醫字第1010051715號令增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目1010913 健保醫字第 1010051720號公告增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目案其中追溯自 101年 1 月 1 日起生效之相關項目至 101年 9 月之差額費用將由本局統一辦理核算補付併於 101年第三季結算作業
57
58
醫令代碼 醫令名稱 原支付點數 調高後點數 調高點數差額02006K
一般病床住院診察費( 天 )
310 353
43
02007A 290 333
43
02008B 257 300
43
57114C 自然生產新生兒照護費 2000
3000 1000
57115C 剖腹生產新生兒照護費 3500
4000 500
57110C 嬰幼兒抽血 22 150 128
57119B 嬰兒保溫箱 127 200
73
80416B 腹腔鏡全子宮切除術 17134 19929 2795
80425C 腹腔鏡子宮肌瘤切除術 17134 20789 3655
院所不需再進行補報差額補付費用 = 當月院所申報上述 9 項醫令代碼調高差額點數times醫令數 times 支付成數 ( 支付成數包括兒童加成手術急診加成 30及一般特材加成53)內含基層醫院及 DRG案件費用之補付點數非浮動點值以 1 點 1 元計算浮動點值先採各分區最近一季 (101年第 2 季 ) 浮動點值計算逐月門診住院別分別核付並納入第三季總額結算
59
住院診斷關聯群 (Tw-DRGs)之標準給付額 (SPR)相對權重（ RW）上下限臨界點等參數配合併同調整101101(費用月) 起採用全國平均每人次點數（ 37345點rarr 37726點）增加 381點
標準給付額 (SPR) (35463點rarr 35793點）增加 330點上下限臨界點維持 885百分位及 25百分位論病例計酬項目按診療內容及平均住院日數計算調整支付點數考量本局不鼓勵自行要求剖腹產支付點數暫不調整
60
「全民健康保險醫事服務機構「全民健康保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」收取自費特材費用規範」重點摘要重點摘要61
61
保險醫事服務機構為保險對象提供醫療服務時應依健保法規定優先使用健保給付之特材品項全民健保尚未收載之特材品項保險醫事服務機構或特材許可證持有廠商應先向本局申請納入給付未向本局申請核價之特材健保不予給付且不得向保險對象收取自付費用
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 1155 ））
62
保險醫事服務機構可向病人收取金額自費之情形A 已向健保局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價
中或議價未完成之品項B 經健保局審議結果為不納入健保給付之品項 C 已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者上述 A B 品項之名稱品項代碼及醫療器材許可證字號 本局將公佈於本局全球資訊網已導入 DRG項目有上開項目自費情形者保險醫事服務機構應依 DRG支付通則規定辦理
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 2255 ））
63
各項手術處置等所需之「一般材料費」其費用已包含於手術治療處置hellip等支付標準不可向病人收取該等一般材料費用
個人衛生用品美容用品病患可攜回之保健衛生用品及依健保法第 39條規定不給付者不需來函申請認定
一般材料本局函復內含（已明訂內含項目如儀器設備檢驗試劑手術一般材料hellip等不需來函申請認定）
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 3535 ））
64
與民眾權益相關規定 資訊公開保險醫事服務機構應依醫療法第 21條規定將自費特材品項報請直轄市縣（市）主管機關（衛生局）核定收取費用之標準並將該品項及費用產品特性副作用與健保已給付品項之療效比較公布於院所網際網路或明顯處所
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 4545 ））
65
與民眾權益相關規定 事前充分告知並簽立同意書保險醫事服務機構應於手術
或處置前 2 日為原則（緊急情況除外）交付自費品項費用及產品特性使用原因（含不符健保給付規定之原因）應注意事項副作用與健保給付品項之療效比較說明書予保險對象或家屬同時充分向保險對象或家屬解說及填寫同意書同意書載明事項應包含該等自費品項名稱品項代碼醫療器材許可證字號保險醫事服務機構特材單價數量及自費金額等
應摯發自費特材費用收據交予保險對象或家屬收存
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 5555 ））
66
健保給付品項已納入健保給付且符合給付規定者 由健保給付保險醫事服務機構不得向病人收取自費 網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 差額給付品項目前有6 類
網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保部分給付 ( 差額負擔 )
二代健保實施後自付差額制度正式列入全民健康保險法第 45條
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (12)(12)
67
健保尚未納入給付品項經病患同意醫院得收取該特材之全額自費已向本局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價中或議價未完成之品項
經本局審議結果為不納入健保給付之品項已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保尚未納入給付特材品項表 (1011123新增 )
備註代碼 1 已受理審核中品項 2 不納入給付品項 3 納入給付品項
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (22)(22)
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修支付通則二各 Tw-DRG之給付已包含當次住院屬支付標準及藥價基準所訂各項相關費用特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報或採分次住院或除病患同意使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」規定之特材外另行向保險對象收取給付範圍費用違反本項規定者整筆醫療費用不予支付
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新增通則十四 DRG案件使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」之自費特材其醫院收費及健保支付方式 病患同意使用符合上述規範之自費特材醫院得收取該特材之全
額自費 DRG支付點數需扣除自費特材替代之原健保給付特材品項之支付
點數替代之特材品項由醫院自行併同醫療費用申報 併同醫療費用申報資料自費特材（含不給付項目及不符適應症
之個案）之品項名稱品項代碼單價數量收取自費總金額替代之原健保給付特材品項名稱品項代碼支付單價數量及支付點數
自費特材收取金額不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算70
DRGDRG 申報問題申報問題
7171
72
第 1 階段實施 DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 840 958 714 1011 1262 685 594 1044
100 1~3 662 846 477 704 -3042 450 580 807
101 1~3 602 699 464 712 124 412 563 627 1 622 728 473 746 -012 397 587 585 2 607 703 459 714 295 419 580 638 3 580 667 459 680 078 419 522 655
第 1 階段實施 DRG之住院案件平均每次住院天數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 418 420 416 400 -413 402 447 441 100 1~3 417 422 415 396 -107 400 444 435 101 1~3 413 419 411 390 -159 402 438 427 1 413 420 412 393 -126 398 436 419 2 415 421 410 391 -197 405 441 433 3 411 417 410 386 -153 404 436 428
101年第 1~3季 DRG平均住院天數負成長 (390天 ) 居全局最低 ( 全局平均 413天 )DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數(712點 ) 居全局最高 ( 全局平均 602點 )申報 DRG案件中少數醫院部分案件完全無相關檢驗檢查費用101年第一季 Tw-DRGs事後歸戶併案專業審查發現於門急診先施行之相關檢驗檢查項目未併入 DRG費用申報重申特約醫療院所不得將屬 Tw-DRGs當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報違反本項規定者整筆DRG醫療費用不予支付
73
全民健康保險醫療辦法修正重點全民健康保險醫療辦法修正重點(101(101年年 1111月月 66 日修正日修正 ))
7474
實施日期自 102年 1 月 1 日起另為增加慢性病患就醫領藥便利性及提升住院醫療服務保障民眾醫療權益特別明定將該辦法第 6 條第 7 條第 10條及第 24條自發布日 (11月 6 日 ) 起實施
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院所應將門診處方交由病人自行選擇於就醫之院所或其他符合規定的醫事服務機構調劑處置如為檢驗 ( 查 ) 項目亦可以轉檢或代檢方式交由其他特約醫事服務機構提供檢驗 ( 查 ) 服務(sect6)
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長期服藥無法親自就醫的慢性病人有下列特殊情況之一者得委請他人向醫師陳述病情開給相同方劑 (sect7) 行動不便經醫師認定或經受託人提供切結文件已出海為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務經受託人提供切結文件其他經保險人認定之特殊情形由病人自行以書面方式切結並簽名或蓋章所切結之文件應留存於病歷藥歷檔備查有證明文件者免切結
77
lsaquorsaquo7878
持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人如有下列情況得於領藥時提供切結文件即可一次領取全部用藥量 ( 由 2 個月修正為 90日 ) (sect24) 預定出國超過 2 個月返回離島地區或為遠洋漁船國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人保險對象如提供出國機票漁船進出港申請書或漁會報備函等相關證明文件得依修正前之規定辦理毋須提供切結
慢性病連續處方箋自上次給藥期間屆滿前 7 日起放寬為 10日起即可開始領取第 2 次或第 3 次用藥(sect24)
79
lsaquorsaquo8080
特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
81
透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
82
未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
83
同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
84
實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
85
執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
86
通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
87
經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
88
自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
89
門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
90
實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
91
92
醫院層級醫院層級101101 年第年第 22 季季門診申報單價門診申報單價成長概況成長概況 (( 比較去年同期比較去年同期 ))
16
分區 人數 醫療費用點數每人醫療費用點數
每人診療點數 每人藥費點數
每日藥費點數 台北 349 371 021 299-330-457
北區 419 517 093 233-152-243
中區 349 509 154 313-067-213
醫院層級醫院層級101101 年第年第 22 季季住診申報單價住診申報單價成長概況成長概況 (( 比較去年同期比較去年同期 ))
17
分區 人數 醫療費用點數 每人醫療費用點數
每人診療點數 每人藥費點數
每日藥費點數 每日醫療費用點數 每人住院日
台北 -080
-140
-060011
-457
-346056
-116
北區 -171
-151021108
-578
-524077
-056
中區 086195108148 -160
-212055053
特定項目特定項目
18
特定項目 核減點數101Q1 101Q2
呼吸器管理 900 1300
3 千萬點以下醫院 0 0急重症 0 0
癌症化學治療藥費 2600 1200門診重症且大於 6000以上處方藥費 0 0
( 單位萬 )
品質指標項目品質指標項目
19
達成率 家數 家數占率101Q1 101Q2 101Q1 101Q2
25以下 32 31 30 29 25~49 37 37 35 35 50~74 35 27 33 25 75以上 3 11 3 10總計 107 106 100 100增加點數 ( 萬 ) 9300 10800
審查結果審查結果
20
核減率 418 379
整體檔案分析核減點數 ( 萬 ) 38900 30800
分級審查送審比率家數占率 點數占率
101Q1 101Q2 101Q1 101Q20 58 44 2870 282010 17 70030 2 7 060 32050 3 3 540 64070 2 5 030 140100 42 30 6510 5380總計 107 106 100 100
102102 年延續年延續101101 年醫院總額管理方案年醫院總額管理方案
21
102102 年醫院總額管理模式年醫院總額管理模式
22
N
專業審查( 分級審查 )( 減量抽審 )單價指標鼓勵指標管理結果
是否達成預設點值 結算
特定項目（ 2 ）設定整體額度 特定項目（ 1 ）個別目標點數
結算
整體檔案分析核減點數( 申報數占率 04+成長貢獻率 06) 申報數占率及成長貢獻率不含代辦業務其他部門專款專用生產案件及特定項目
Y
專審核減檔案分析核
減
各季門住診申報資料
執行方式執行方式 __ 審查審查 (14)(14)
23
減量抽審 樣本月隨機樣本核減率回推 核定數
核減率分母為原始樣本數申復爭審流程依例行作業執行
分級審查
執行方式執行方式 __ 審查審查 (24)(24)
24
不含門診代辦業務案件急診品質提升方案獎勵點數生產案件提供矯正機關收容人醫療服務計畫點數
當季總申報數 分級審查基準值含送核補報及交付處方
當季未達分級審查基準值者前 3 季未經專業審查之醫院每年至少抽審 1季樣本月之送專審比率為隨機樣本數的 10核減結果回推至該季另外二個未審查月份抽審醫院名單及季別由本業務組隨機產生若門診或住診經專業審查結果樣本核減率大於 15(含 ) 則連續抽審該醫事類別
25
執行方式執行方式 __ 審查審查 (34)(34)
執行方式執行方式 __ 審查審查 (44)(44)
26
門診單張處方藥費小計大於 6000點且為重大傷病之藥費
非總額專款專用(
含交付處方)
分級審查基準值
急診檢傷分類 1 級或 2 級住院重大創傷及住院癌症手術之醫療費用點數長期使用呼吸器管理方案
門住診癌症化學治療藥費
之排外項目
整體檔案分析核減整體檔案分析核減基準值
門診代辦業務案件及急診品質提升方案獎勵點數
說明以上各項為 101年 1 月 1 日支付標準調整幅度全數之校正後數據資料 ( 以 101年第 2 季申報資料試算之 )
生產案件及提供矯正機關收容人醫療服務計畫點數
27
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (13)(13)
管理方案仍維持現行管理方案繼續執行照護品質審查評量表為供受評醫院及後續參與實地審查醫師了解以助於呼吸器照護醫療品質
提升增修評分說明及配分調整調整參與實地評量之審查醫師人數 自 102年起將現行參與實地評量之審查醫師人數由 3位調整為 2位平時考核監控指標合理病患來源比率操作型定義修改bull 分子來自合格上游病房之慢性呼吸照護病房新個案人次bull 分母慢性呼吸照護病房新個案人次 (原指標為呼吸器新個案 )
亞急性呼吸照護病房 (原RCC)與 ICU審查評量表配分調整
結構面配分由 24調降為 20呼吸治療師病床比調降 3護理人員照護病床比調降 1過程面配分由 56調高為 60呼吸治療師與護理人員照護品質各調增 2
評分說明增加相關專業人員評分內容文字說明
評分等級呼吸治療師與護理人員具 2年以上臨床經驗亦納入考量過程面評分四等級每等級分數調整
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (23)(23)
28
慢性呼吸照護病床 (原 RCW)與一般病房審查評量表配分調整
結構面 _呼吸治療師病床比調降 1分數移至過程面 _呼吸治療師對呼吸器設定與治療計畫及目標之適切性評分項目
過程面 _醫師呼吸治療師與護理人員之評分項目順序調整更符合實地審查流程評分說明
增列過程面指標項目之評分內容重點評分等級
過程面評分四等級每等級分數調整
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (33)(33)
29
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (2)(2)
30
項目199年第 1 季申報數 3 千萬點以下醫院之醫療費用點數（含交付處方）2急診檢傷分類 1 級或 2 級住院重大創傷及住院癌症手術之醫療費用點數3門住診癌症化學治療藥費4門診單張處方藥費大於 6000點且為重大傷病 ( 部分負擔代號 001)之藥費 ( 含交付處方 )設定整體額度
_ 整體 項目 3 101年各季基準值 (1+101年季平均人數成長率 ) 其他各項 101年各季基準值 (1+101 年季平均點數成長率 ) _ 個別醫院 項目 1 101年各季基準值 + 增減因素 其他各項沿用 101年各季基準值 _ 均攤各項整體超出點數 【 ( 申報數 iΣ申報數 i)04+(成長點數 iΣ成長點數 i)06】
31
執行方式執行方式 __ 單價管理單價管理住院每人次平均非藥費單價目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 5 成門診每人平均非藥費單價（含交付處方）目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 6 成門住診每人平均一般藥費單價（含交付處方）目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 5 成
單價指標
32
1以病例組合校正之住院案件出院後 14 日內再入院率 (TW-DRGs V32版 )
2以病例組合校正之住院案件出院後 3 日內急診率 (TW-DRGs V32版 )
3跨 (同 ) 院所門診同藥理醫療院所給藥日數重複率4門診糖尿病人論質計酬收案比例5醫院住院全人整合性照護計畫6長期照護機構住民醫療利用整合性照護計畫7精神科病人出院後 30 日內門診追蹤治療率8初期慢性腎臟病醫療給付改善方案之收案人數9 CT 或MRI影像交換上傳率（規劃中 )
鼓勵指標
指標逹成每項 005~015 當季送核總額內核定數
執行方式執行方式 __ 鼓勵指標鼓勵指標
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (13)(13)
33
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (23)(23)
增減因素
基礎 101年基準值
34
101年非藥費單價管理結果 ( 負值 5 成 )
101年藥費單價管理結果 ( 負值 5 成 )
101年品質指標管理結果 ( 全數反映 )
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (33)(33)
排除項目代辦業務及其他部門
特定項目
35
生產案件
專款專用
執行方式執行方式 __ 整體檔案分析核減整體檔案分析核減公式公式
36
整體檔案分析核減點數申報點數占率 04 成長貢獻率 06
申報點數占率 = 申報點數 iΣ申報點數 i成長貢獻率 = 成長點數 iΣ成長點數 i成長點數 = 申報點數 - 整體檔案分析基準值
申報點數排除項目比照整體檔案分析核減基準值排除項目為計算整體檔案分析核減之申報占率及成長貢獻率各季補報案件須於 次季第 2 個月的 10日 ( 含 ) 前受理完成逾期申報資料則累到次季併計
整體檔案分析核減點數 = 總核定數 -(總額 預估點值 )
執行方式執行方式 __ 整體檔案分析核減整體檔案分析核減回補機制回補機制
37
計算方式整體檔案分析核減點數與總申報點數比值大於 25以上之醫院超出 25以上的點數進行回補回補以
5成為上限全區回補點數上限設定 6千萬點
各季預估點值設定為 094如遇足以影響點值之突發狀況得加開聯繫會議決定預設點值調整事宜
102102 年醫院總額管理預估點值設定年醫院總額管理預估點值設定
38
以行政院研究發展考核委員會 91年「偏遠地區設置公共資訊服務站策略規劃」報告書中認定為偏遠程度低 ( 新社鄉東勢鎮竹塘鄉溪州鄉芳苑鄉大城鄉福興鄉集集鎮水里鄉竹山鎮 ) 及偏遠程度高 ( 和平鄉魚池鄉仁愛鄉國姓鄉鹿谷鄉中寮鄉信義鄉 ) 之保險對象以戶籍檔實際參與照護比率依醫療費用權重校正（偏遠程度低 12偏遠程度高 16）之結果占該醫院醫療費用40以上之醫院102年偏遠地區醫院名單比照 101年醫院總額結算執行架構偏遠地區認定原則辦理前開計算方式改以 101年 1-6月醫療費用重新計算並依權重校正後占該醫院醫療費用 40以上之醫院為符合對象計有 10家
本轄區本轄區 102102 年醫院總額結算執行架構年醫院總額結算執行架構偏遠地區認定原則偏遠地區認定原則
39
專案報告專案報告
40
安寧共照執行概況安寧共照執行概況
4141
自 100年 4 月實施之「安寧共同照護」試辦方案使重症末期患者有安寧療護需求但無法入住安寧病房時由安寧療護醫療團隊至病床旁提供照護而原醫療團隊仍持續提供住院照護使病人無需入住安寧病房亦可得到安寧照護
計畫內容計畫內容
42
透過安寧共同照護計畫建立醫院安寧療護推動政策提高醫護人員病人及家屬對安寧療護的認知進而增加醫護人員之照護技能擴大安寧療護的效益減少生命末期無效的醫療行為避免產生排擠效應而造成醫療品質下降及醫療資源分配不均
計畫目標計畫目標
43
癌症運動神經元老年期及初老期器質性精神病態其他大腦變質心臟衰竭慢性氣道阻塞他處未歸類者肺部其他疾病慢性肝病及肝硬化急性腎衰竭未明示者慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
收案對象（末期病患）收案對象（末期病患）
44
醫院應填具「安寧共同照護計畫」申請書向分區業務組提出申請經同意後始可申報醫院需成立「安寧共同照護小組」安寧共照負責醫師及專任護理人員至少各 1名視必要得增設社工心理師宗教師或志工等小組成員需受過安寧療護教育訓練基礎課程時數 80小時（含）以上繼續教育課程時數每年 20小時
參與院所及醫事人員資格參與院所及醫事人員資格
45
101年共計 20家醫院參與本方案（醫學中心 4 家區域醫院 13家地區醫院 3 家）有 18家醫院申報本計畫相關費用合計約344萬點申報費用已超過 100年全年總計（約 129萬點）收案人數 1809人收案人次 2036次收案人數及人次已超過 100年全年總計（ 721人 791人次）
中區醫院中區醫院 101101年年 1~91~9 月執行情形月執行情形
46
轉請配合事項轉請配合事項
47
宣導宣導 __ ＩＣ卡作業事宜ＩＣ卡作業事宜
48
依「全民健康保險特約醫療院所受理健保ＩＣ卡作業須知」辦理保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
37029B「加馬機立體定位放射手術」支付點數已包含放射治療所需之立體定位技術費治療過程中無論病患使用何種方式定位 (X光 CT MRI)其成本皆已包含於本項支付點數內不得另行申報病患施行該診療項目之前或後之診斷或追蹤治療是否需接受電腦斷層造影或磁振造影檢查等則屬臨床醫療專業範疇應依醫師專業判斷遵循臨床專業準則辦理
37029B37029B 「加馬機立體定位放射手術」「加馬機立體定位放射手術」相關申報規定相關申報規定
49
33070~33072B「電腦斷層造影」 33084~33085B「核磁共振造影」 係以次為給付單位若同時實施多部位之造影檢查時費用仍以申報一次為限
33070~33072B33070~33072B 「電腦斷層造影」「電腦斷層造影」相關申報規定相關申報規定
50
全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 26條第 1項規定特約醫院或診所得委託特約醫事檢驗所或特約醫事放射所辦理相關檢驗檢查業務即特約醫院或診所如委託檢驗 ( 查 ) 應交由本保險特約醫事服務機構不得交付非特約醫事服務機構委託轉（代）檢醫療費用申報規定如下
重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所辦理醫事檢驗辦理醫事檢驗 (( 查查 )) 之作業及申報規定之作業及申報規定
51
原開立處方院所 受委託轉（代）檢院所 申報醫療費用院所特約醫院或診所 特約醫院或診所 原開立處方之特約醫院或診所特約醫院 醫事檢驗所（放射所） 原開立處方之特約醫院特約診所 醫事檢驗所（放射所） 醫事檢驗所（放射所）
保險對象保險對象特定醫療資訊特定醫療資訊 (( 關懷名單關懷名單 )) 查詢查詢
5252
凡是開立 Nimetazepam Flunitrazepam Zolpidem等 3 項安眠鎮靜藥品請務必進入「保險對象特定醫療資訊查詢」平台查詢並給予保險對象必要之用藥輔導新增「保險對象特定醫療資訊查詢作業 -VPN首頁登入」於 101年 11月 1 日開放上線原有資訊平台與新增之 VPN入口網站等兩個查詢管道均可供進行查詢可依查詢習慣自行選擇
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (13)(13)
53
101年 11月 ~102年 2 月有開立 3 項安眠鎮靜藥品而未查詢或開啓率未逹 90之醫院將立意抽審其他將加強審查
首次就診尚未建立穩定醫病關係之病患開立超過 7日以上
非精神科神經科專科醫師開立同院連續治療期間超過 6 個月以上者
高劑量跨院領藥異常個案或領藥異常又開立慢性病連續處方箋個案列入加強審查
54
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (23)(23)
102年 3 月起經輔導未改善者依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 34 35條予以違約記點開啟率未達 90之醫院 未帶 IC卡病患若開立上述等 3 項安眠鎮靜藥品應以 3 日份以內為原則
55
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (33)(33)
支付標準調整支付標準調整 -- 自動補付說明自動補付說明
5656
發布日期 1010913 健保醫字第1010051715號令增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目1010913 健保醫字第 1010051720號公告增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目案其中追溯自 101年 1 月 1 日起生效之相關項目至 101年 9 月之差額費用將由本局統一辦理核算補付併於 101年第三季結算作業
57
58
醫令代碼 醫令名稱 原支付點數 調高後點數 調高點數差額02006K
一般病床住院診察費( 天 )
310 353
43
02007A 290 333
43
02008B 257 300
43
57114C 自然生產新生兒照護費 2000
3000 1000
57115C 剖腹生產新生兒照護費 3500
4000 500
57110C 嬰幼兒抽血 22 150 128
57119B 嬰兒保溫箱 127 200
73
80416B 腹腔鏡全子宮切除術 17134 19929 2795
80425C 腹腔鏡子宮肌瘤切除術 17134 20789 3655
院所不需再進行補報差額補付費用 = 當月院所申報上述 9 項醫令代碼調高差額點數times醫令數 times 支付成數 ( 支付成數包括兒童加成手術急診加成 30及一般特材加成53)內含基層醫院及 DRG案件費用之補付點數非浮動點值以 1 點 1 元計算浮動點值先採各分區最近一季 (101年第 2 季 ) 浮動點值計算逐月門診住院別分別核付並納入第三季總額結算
59
住院診斷關聯群 (Tw-DRGs)之標準給付額 (SPR)相對權重（ RW）上下限臨界點等參數配合併同調整101101(費用月) 起採用全國平均每人次點數（ 37345點rarr 37726點）增加 381點
標準給付額 (SPR) (35463點rarr 35793點）增加 330點上下限臨界點維持 885百分位及 25百分位論病例計酬項目按診療內容及平均住院日數計算調整支付點數考量本局不鼓勵自行要求剖腹產支付點數暫不調整
60
「全民健康保險醫事服務機構「全民健康保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」收取自費特材費用規範」重點摘要重點摘要61
61
保險醫事服務機構為保險對象提供醫療服務時應依健保法規定優先使用健保給付之特材品項全民健保尚未收載之特材品項保險醫事服務機構或特材許可證持有廠商應先向本局申請納入給付未向本局申請核價之特材健保不予給付且不得向保險對象收取自付費用
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 1155 ））
62
保險醫事服務機構可向病人收取金額自費之情形A 已向健保局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價
中或議價未完成之品項B 經健保局審議結果為不納入健保給付之品項 C 已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者上述 A B 品項之名稱品項代碼及醫療器材許可證字號 本局將公佈於本局全球資訊網已導入 DRG項目有上開項目自費情形者保險醫事服務機構應依 DRG支付通則規定辦理
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 2255 ））
63
各項手術處置等所需之「一般材料費」其費用已包含於手術治療處置hellip等支付標準不可向病人收取該等一般材料費用
個人衛生用品美容用品病患可攜回之保健衛生用品及依健保法第 39條規定不給付者不需來函申請認定
一般材料本局函復內含（已明訂內含項目如儀器設備檢驗試劑手術一般材料hellip等不需來函申請認定）
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 3535 ））
64
與民眾權益相關規定 資訊公開保險醫事服務機構應依醫療法第 21條規定將自費特材品項報請直轄市縣（市）主管機關（衛生局）核定收取費用之標準並將該品項及費用產品特性副作用與健保已給付品項之療效比較公布於院所網際網路或明顯處所
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 4545 ））
65
與民眾權益相關規定 事前充分告知並簽立同意書保險醫事服務機構應於手術
或處置前 2 日為原則（緊急情況除外）交付自費品項費用及產品特性使用原因（含不符健保給付規定之原因）應注意事項副作用與健保給付品項之療效比較說明書予保險對象或家屬同時充分向保險對象或家屬解說及填寫同意書同意書載明事項應包含該等自費品項名稱品項代碼醫療器材許可證字號保險醫事服務機構特材單價數量及自費金額等
應摯發自費特材費用收據交予保險對象或家屬收存
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 5555 ））
66
健保給付品項已納入健保給付且符合給付規定者 由健保給付保險醫事服務機構不得向病人收取自費 網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 差額給付品項目前有6 類
網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保部分給付 ( 差額負擔 )
二代健保實施後自付差額制度正式列入全民健康保險法第 45條
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (12)(12)
67
健保尚未納入給付品項經病患同意醫院得收取該特材之全額自費已向本局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價中或議價未完成之品項
經本局審議結果為不納入健保給付之品項已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保尚未納入給付特材品項表 (1011123新增 )
備註代碼 1 已受理審核中品項 2 不納入給付品項 3 納入給付品項
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (22)(22)
68
修支付通則二各 Tw-DRG之給付已包含當次住院屬支付標準及藥價基準所訂各項相關費用特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報或採分次住院或除病患同意使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」規定之特材外另行向保險對象收取給付範圍費用違反本項規定者整筆醫療費用不予支付
69
新增通則十四 DRG案件使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」之自費特材其醫院收費及健保支付方式 病患同意使用符合上述規範之自費特材醫院得收取該特材之全
額自費 DRG支付點數需扣除自費特材替代之原健保給付特材品項之支付
點數替代之特材品項由醫院自行併同醫療費用申報 併同醫療費用申報資料自費特材（含不給付項目及不符適應症
之個案）之品項名稱品項代碼單價數量收取自費總金額替代之原健保給付特材品項名稱品項代碼支付單價數量及支付點數
自費特材收取金額不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算70
DRGDRG 申報問題申報問題
7171
72
第 1 階段實施 DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 840 958 714 1011 1262 685 594 1044
100 1~3 662 846 477 704 -3042 450 580 807
101 1~3 602 699 464 712 124 412 563 627 1 622 728 473 746 -012 397 587 585 2 607 703 459 714 295 419 580 638 3 580 667 459 680 078 419 522 655
第 1 階段實施 DRG之住院案件平均每次住院天數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 418 420 416 400 -413 402 447 441 100 1~3 417 422 415 396 -107 400 444 435 101 1~3 413 419 411 390 -159 402 438 427 1 413 420 412 393 -126 398 436 419 2 415 421 410 391 -197 405 441 433 3 411 417 410 386 -153 404 436 428
101年第 1~3季 DRG平均住院天數負成長 (390天 ) 居全局最低 ( 全局平均 413天 )DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數(712點 ) 居全局最高 ( 全局平均 602點 )申報 DRG案件中少數醫院部分案件完全無相關檢驗檢查費用101年第一季 Tw-DRGs事後歸戶併案專業審查發現於門急診先施行之相關檢驗檢查項目未併入 DRG費用申報重申特約醫療院所不得將屬 Tw-DRGs當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報違反本項規定者整筆DRG醫療費用不予支付
73
全民健康保險醫療辦法修正重點全民健康保險醫療辦法修正重點(101(101年年 1111月月 66 日修正日修正 ))
7474
實施日期自 102年 1 月 1 日起另為增加慢性病患就醫領藥便利性及提升住院醫療服務保障民眾醫療權益特別明定將該辦法第 6 條第 7 條第 10條及第 24條自發布日 (11月 6 日 ) 起實施
75
院所應將門診處方交由病人自行選擇於就醫之院所或其他符合規定的醫事服務機構調劑處置如為檢驗 ( 查 ) 項目亦可以轉檢或代檢方式交由其他特約醫事服務機構提供檢驗 ( 查 ) 服務(sect6)
76
長期服藥無法親自就醫的慢性病人有下列特殊情況之一者得委請他人向醫師陳述病情開給相同方劑 (sect7) 行動不便經醫師認定或經受託人提供切結文件已出海為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務經受託人提供切結文件其他經保險人認定之特殊情形由病人自行以書面方式切結並簽名或蓋章所切結之文件應留存於病歷藥歷檔備查有證明文件者免切結
77
lsaquorsaquo7878
持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人如有下列情況得於領藥時提供切結文件即可一次領取全部用藥量 ( 由 2 個月修正為 90日 ) (sect24) 預定出國超過 2 個月返回離島地區或為遠洋漁船國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人保險對象如提供出國機票漁船進出港申請書或漁會報備函等相關證明文件得依修正前之規定辦理毋須提供切結
慢性病連續處方箋自上次給藥期間屆滿前 7 日起放寬為 10日起即可開始領取第 2 次或第 3 次用藥(sect24)
79
lsaquorsaquo8080
特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
81
透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
82
未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
83
同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
84
實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
85
執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
86
通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
87
經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
88
自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
89
門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
90
實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
91
92
醫院層級醫院層級101101 年第年第 22 季季住診申報單價住診申報單價成長概況成長概況 (( 比較去年同期比較去年同期 ))
17
分區 人數 醫療費用點數 每人醫療費用點數
每人診療點數 每人藥費點數
每日藥費點數 每日醫療費用點數 每人住院日
台北 -080
-140
-060011
-457
-346056
-116
北區 -171
-151021108
-578
-524077
-056
中區 086195108148 -160
-212055053
特定項目特定項目
18
特定項目 核減點數101Q1 101Q2
呼吸器管理 900 1300
3 千萬點以下醫院 0 0急重症 0 0
癌症化學治療藥費 2600 1200門診重症且大於 6000以上處方藥費 0 0
( 單位萬 )
品質指標項目品質指標項目
19
達成率 家數 家數占率101Q1 101Q2 101Q1 101Q2
25以下 32 31 30 29 25~49 37 37 35 35 50~74 35 27 33 25 75以上 3 11 3 10總計 107 106 100 100增加點數 ( 萬 ) 9300 10800
審查結果審查結果
20
核減率 418 379
整體檔案分析核減點數 ( 萬 ) 38900 30800
分級審查送審比率家數占率 點數占率
101Q1 101Q2 101Q1 101Q20 58 44 2870 282010 17 70030 2 7 060 32050 3 3 540 64070 2 5 030 140100 42 30 6510 5380總計 107 106 100 100
102102 年延續年延續101101 年醫院總額管理方案年醫院總額管理方案
21
102102 年醫院總額管理模式年醫院總額管理模式
22
N
專業審查( 分級審查 )( 減量抽審 )單價指標鼓勵指標管理結果
是否達成預設點值 結算
特定項目（ 2 ）設定整體額度 特定項目（ 1 ）個別目標點數
結算
整體檔案分析核減點數( 申報數占率 04+成長貢獻率 06) 申報數占率及成長貢獻率不含代辦業務其他部門專款專用生產案件及特定項目
Y
專審核減檔案分析核
減
各季門住診申報資料
執行方式執行方式 __ 審查審查 (14)(14)
23
減量抽審 樣本月隨機樣本核減率回推 核定數
核減率分母為原始樣本數申復爭審流程依例行作業執行
分級審查
執行方式執行方式 __ 審查審查 (24)(24)
24
不含門診代辦業務案件急診品質提升方案獎勵點數生產案件提供矯正機關收容人醫療服務計畫點數
當季總申報數 分級審查基準值含送核補報及交付處方
當季未達分級審查基準值者前 3 季未經專業審查之醫院每年至少抽審 1季樣本月之送專審比率為隨機樣本數的 10核減結果回推至該季另外二個未審查月份抽審醫院名單及季別由本業務組隨機產生若門診或住診經專業審查結果樣本核減率大於 15(含 ) 則連續抽審該醫事類別
25
執行方式執行方式 __ 審查審查 (34)(34)
執行方式執行方式 __ 審查審查 (44)(44)
26
門診單張處方藥費小計大於 6000點且為重大傷病之藥費
非總額專款專用(
含交付處方)
分級審查基準值
急診檢傷分類 1 級或 2 級住院重大創傷及住院癌症手術之醫療費用點數長期使用呼吸器管理方案
門住診癌症化學治療藥費
之排外項目
整體檔案分析核減整體檔案分析核減基準值
門診代辦業務案件及急診品質提升方案獎勵點數
說明以上各項為 101年 1 月 1 日支付標準調整幅度全數之校正後數據資料 ( 以 101年第 2 季申報資料試算之 )
生產案件及提供矯正機關收容人醫療服務計畫點數
27
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (13)(13)
管理方案仍維持現行管理方案繼續執行照護品質審查評量表為供受評醫院及後續參與實地審查醫師了解以助於呼吸器照護醫療品質
提升增修評分說明及配分調整調整參與實地評量之審查醫師人數 自 102年起將現行參與實地評量之審查醫師人數由 3位調整為 2位平時考核監控指標合理病患來源比率操作型定義修改bull 分子來自合格上游病房之慢性呼吸照護病房新個案人次bull 分母慢性呼吸照護病房新個案人次 (原指標為呼吸器新個案 )
亞急性呼吸照護病房 (原RCC)與 ICU審查評量表配分調整
結構面配分由 24調降為 20呼吸治療師病床比調降 3護理人員照護病床比調降 1過程面配分由 56調高為 60呼吸治療師與護理人員照護品質各調增 2
評分說明增加相關專業人員評分內容文字說明
評分等級呼吸治療師與護理人員具 2年以上臨床經驗亦納入考量過程面評分四等級每等級分數調整
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (23)(23)
28
慢性呼吸照護病床 (原 RCW)與一般病房審查評量表配分調整
結構面 _呼吸治療師病床比調降 1分數移至過程面 _呼吸治療師對呼吸器設定與治療計畫及目標之適切性評分項目
過程面 _醫師呼吸治療師與護理人員之評分項目順序調整更符合實地審查流程評分說明
增列過程面指標項目之評分內容重點評分等級
過程面評分四等級每等級分數調整
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (33)(33)
29
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (2)(2)
30
項目199年第 1 季申報數 3 千萬點以下醫院之醫療費用點數（含交付處方）2急診檢傷分類 1 級或 2 級住院重大創傷及住院癌症手術之醫療費用點數3門住診癌症化學治療藥費4門診單張處方藥費大於 6000點且為重大傷病 ( 部分負擔代號 001)之藥費 ( 含交付處方 )設定整體額度
_ 整體 項目 3 101年各季基準值 (1+101年季平均人數成長率 ) 其他各項 101年各季基準值 (1+101 年季平均點數成長率 ) _ 個別醫院 項目 1 101年各季基準值 + 增減因素 其他各項沿用 101年各季基準值 _ 均攤各項整體超出點數 【 ( 申報數 iΣ申報數 i)04+(成長點數 iΣ成長點數 i)06】
31
執行方式執行方式 __ 單價管理單價管理住院每人次平均非藥費單價目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 5 成門診每人平均非藥費單價（含交付處方）目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 6 成門住診每人平均一般藥費單價（含交付處方）目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 5 成
單價指標
32
1以病例組合校正之住院案件出院後 14 日內再入院率 (TW-DRGs V32版 )
2以病例組合校正之住院案件出院後 3 日內急診率 (TW-DRGs V32版 )
3跨 (同 ) 院所門診同藥理醫療院所給藥日數重複率4門診糖尿病人論質計酬收案比例5醫院住院全人整合性照護計畫6長期照護機構住民醫療利用整合性照護計畫7精神科病人出院後 30 日內門診追蹤治療率8初期慢性腎臟病醫療給付改善方案之收案人數9 CT 或MRI影像交換上傳率（規劃中 )
鼓勵指標
指標逹成每項 005~015 當季送核總額內核定數
執行方式執行方式 __ 鼓勵指標鼓勵指標
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (13)(13)
33
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (23)(23)
增減因素
基礎 101年基準值
34
101年非藥費單價管理結果 ( 負值 5 成 )
101年藥費單價管理結果 ( 負值 5 成 )
101年品質指標管理結果 ( 全數反映 )
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (33)(33)
排除項目代辦業務及其他部門
特定項目
35
生產案件
專款專用
執行方式執行方式 __ 整體檔案分析核減整體檔案分析核減公式公式
36
整體檔案分析核減點數申報點數占率 04 成長貢獻率 06
申報點數占率 = 申報點數 iΣ申報點數 i成長貢獻率 = 成長點數 iΣ成長點數 i成長點數 = 申報點數 - 整體檔案分析基準值
申報點數排除項目比照整體檔案分析核減基準值排除項目為計算整體檔案分析核減之申報占率及成長貢獻率各季補報案件須於 次季第 2 個月的 10日 ( 含 ) 前受理完成逾期申報資料則累到次季併計
整體檔案分析核減點數 = 總核定數 -(總額 預估點值 )
執行方式執行方式 __ 整體檔案分析核減整體檔案分析核減回補機制回補機制
37
計算方式整體檔案分析核減點數與總申報點數比值大於 25以上之醫院超出 25以上的點數進行回補回補以
5成為上限全區回補點數上限設定 6千萬點
各季預估點值設定為 094如遇足以影響點值之突發狀況得加開聯繫會議決定預設點值調整事宜
102102 年醫院總額管理預估點值設定年醫院總額管理預估點值設定
38
以行政院研究發展考核委員會 91年「偏遠地區設置公共資訊服務站策略規劃」報告書中認定為偏遠程度低 ( 新社鄉東勢鎮竹塘鄉溪州鄉芳苑鄉大城鄉福興鄉集集鎮水里鄉竹山鎮 ) 及偏遠程度高 ( 和平鄉魚池鄉仁愛鄉國姓鄉鹿谷鄉中寮鄉信義鄉 ) 之保險對象以戶籍檔實際參與照護比率依醫療費用權重校正（偏遠程度低 12偏遠程度高 16）之結果占該醫院醫療費用40以上之醫院102年偏遠地區醫院名單比照 101年醫院總額結算執行架構偏遠地區認定原則辦理前開計算方式改以 101年 1-6月醫療費用重新計算並依權重校正後占該醫院醫療費用 40以上之醫院為符合對象計有 10家
本轄區本轄區 102102 年醫院總額結算執行架構年醫院總額結算執行架構偏遠地區認定原則偏遠地區認定原則
39
專案報告專案報告
40
安寧共照執行概況安寧共照執行概況
4141
自 100年 4 月實施之「安寧共同照護」試辦方案使重症末期患者有安寧療護需求但無法入住安寧病房時由安寧療護醫療團隊至病床旁提供照護而原醫療團隊仍持續提供住院照護使病人無需入住安寧病房亦可得到安寧照護
計畫內容計畫內容
42
透過安寧共同照護計畫建立醫院安寧療護推動政策提高醫護人員病人及家屬對安寧療護的認知進而增加醫護人員之照護技能擴大安寧療護的效益減少生命末期無效的醫療行為避免產生排擠效應而造成醫療品質下降及醫療資源分配不均
計畫目標計畫目標
43
癌症運動神經元老年期及初老期器質性精神病態其他大腦變質心臟衰竭慢性氣道阻塞他處未歸類者肺部其他疾病慢性肝病及肝硬化急性腎衰竭未明示者慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
收案對象（末期病患）收案對象（末期病患）
44
醫院應填具「安寧共同照護計畫」申請書向分區業務組提出申請經同意後始可申報醫院需成立「安寧共同照護小組」安寧共照負責醫師及專任護理人員至少各 1名視必要得增設社工心理師宗教師或志工等小組成員需受過安寧療護教育訓練基礎課程時數 80小時（含）以上繼續教育課程時數每年 20小時
參與院所及醫事人員資格參與院所及醫事人員資格
45
101年共計 20家醫院參與本方案（醫學中心 4 家區域醫院 13家地區醫院 3 家）有 18家醫院申報本計畫相關費用合計約344萬點申報費用已超過 100年全年總計（約 129萬點）收案人數 1809人收案人次 2036次收案人數及人次已超過 100年全年總計（ 721人 791人次）
中區醫院中區醫院 101101年年 1~91~9 月執行情形月執行情形
46
轉請配合事項轉請配合事項
47
宣導宣導 __ ＩＣ卡作業事宜ＩＣ卡作業事宜
48
依「全民健康保險特約醫療院所受理健保ＩＣ卡作業須知」辦理保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
37029B「加馬機立體定位放射手術」支付點數已包含放射治療所需之立體定位技術費治療過程中無論病患使用何種方式定位 (X光 CT MRI)其成本皆已包含於本項支付點數內不得另行申報病患施行該診療項目之前或後之診斷或追蹤治療是否需接受電腦斷層造影或磁振造影檢查等則屬臨床醫療專業範疇應依醫師專業判斷遵循臨床專業準則辦理
37029B37029B 「加馬機立體定位放射手術」「加馬機立體定位放射手術」相關申報規定相關申報規定
49
33070~33072B「電腦斷層造影」 33084~33085B「核磁共振造影」 係以次為給付單位若同時實施多部位之造影檢查時費用仍以申報一次為限
33070~33072B33070~33072B 「電腦斷層造影」「電腦斷層造影」相關申報規定相關申報規定
50
全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 26條第 1項規定特約醫院或診所得委託特約醫事檢驗所或特約醫事放射所辦理相關檢驗檢查業務即特約醫院或診所如委託檢驗 ( 查 ) 應交由本保險特約醫事服務機構不得交付非特約醫事服務機構委託轉（代）檢醫療費用申報規定如下
重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所辦理醫事檢驗辦理醫事檢驗 (( 查查 )) 之作業及申報規定之作業及申報規定
51
原開立處方院所 受委託轉（代）檢院所 申報醫療費用院所特約醫院或診所 特約醫院或診所 原開立處方之特約醫院或診所特約醫院 醫事檢驗所（放射所） 原開立處方之特約醫院特約診所 醫事檢驗所（放射所） 醫事檢驗所（放射所）
保險對象保險對象特定醫療資訊特定醫療資訊 (( 關懷名單關懷名單 )) 查詢查詢
5252
凡是開立 Nimetazepam Flunitrazepam Zolpidem等 3 項安眠鎮靜藥品請務必進入「保險對象特定醫療資訊查詢」平台查詢並給予保險對象必要之用藥輔導新增「保險對象特定醫療資訊查詢作業 -VPN首頁登入」於 101年 11月 1 日開放上線原有資訊平台與新增之 VPN入口網站等兩個查詢管道均可供進行查詢可依查詢習慣自行選擇
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (13)(13)
53
101年 11月 ~102年 2 月有開立 3 項安眠鎮靜藥品而未查詢或開啓率未逹 90之醫院將立意抽審其他將加強審查
首次就診尚未建立穩定醫病關係之病患開立超過 7日以上
非精神科神經科專科醫師開立同院連續治療期間超過 6 個月以上者
高劑量跨院領藥異常個案或領藥異常又開立慢性病連續處方箋個案列入加強審查
54
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (23)(23)
102年 3 月起經輔導未改善者依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 34 35條予以違約記點開啟率未達 90之醫院 未帶 IC卡病患若開立上述等 3 項安眠鎮靜藥品應以 3 日份以內為原則
55
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (33)(33)
支付標準調整支付標準調整 -- 自動補付說明自動補付說明
5656
發布日期 1010913 健保醫字第1010051715號令增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目1010913 健保醫字第 1010051720號公告增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目案其中追溯自 101年 1 月 1 日起生效之相關項目至 101年 9 月之差額費用將由本局統一辦理核算補付併於 101年第三季結算作業
57
58
醫令代碼 醫令名稱 原支付點數 調高後點數 調高點數差額02006K
一般病床住院診察費( 天 )
310 353
43
02007A 290 333
43
02008B 257 300
43
57114C 自然生產新生兒照護費 2000
3000 1000
57115C 剖腹生產新生兒照護費 3500
4000 500
57110C 嬰幼兒抽血 22 150 128
57119B 嬰兒保溫箱 127 200
73
80416B 腹腔鏡全子宮切除術 17134 19929 2795
80425C 腹腔鏡子宮肌瘤切除術 17134 20789 3655
院所不需再進行補報差額補付費用 = 當月院所申報上述 9 項醫令代碼調高差額點數times醫令數 times 支付成數 ( 支付成數包括兒童加成手術急診加成 30及一般特材加成53)內含基層醫院及 DRG案件費用之補付點數非浮動點值以 1 點 1 元計算浮動點值先採各分區最近一季 (101年第 2 季 ) 浮動點值計算逐月門診住院別分別核付並納入第三季總額結算
59
住院診斷關聯群 (Tw-DRGs)之標準給付額 (SPR)相對權重（ RW）上下限臨界點等參數配合併同調整101101(費用月) 起採用全國平均每人次點數（ 37345點rarr 37726點）增加 381點
標準給付額 (SPR) (35463點rarr 35793點）增加 330點上下限臨界點維持 885百分位及 25百分位論病例計酬項目按診療內容及平均住院日數計算調整支付點數考量本局不鼓勵自行要求剖腹產支付點數暫不調整
60
「全民健康保險醫事服務機構「全民健康保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」收取自費特材費用規範」重點摘要重點摘要61
61
保險醫事服務機構為保險對象提供醫療服務時應依健保法規定優先使用健保給付之特材品項全民健保尚未收載之特材品項保險醫事服務機構或特材許可證持有廠商應先向本局申請納入給付未向本局申請核價之特材健保不予給付且不得向保險對象收取自付費用
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 1155 ））
62
保險醫事服務機構可向病人收取金額自費之情形A 已向健保局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價
中或議價未完成之品項B 經健保局審議結果為不納入健保給付之品項 C 已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者上述 A B 品項之名稱品項代碼及醫療器材許可證字號 本局將公佈於本局全球資訊網已導入 DRG項目有上開項目自費情形者保險醫事服務機構應依 DRG支付通則規定辦理
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 2255 ））
63
各項手術處置等所需之「一般材料費」其費用已包含於手術治療處置hellip等支付標準不可向病人收取該等一般材料費用
個人衛生用品美容用品病患可攜回之保健衛生用品及依健保法第 39條規定不給付者不需來函申請認定
一般材料本局函復內含（已明訂內含項目如儀器設備檢驗試劑手術一般材料hellip等不需來函申請認定）
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 3535 ））
64
與民眾權益相關規定 資訊公開保險醫事服務機構應依醫療法第 21條規定將自費特材品項報請直轄市縣（市）主管機關（衛生局）核定收取費用之標準並將該品項及費用產品特性副作用與健保已給付品項之療效比較公布於院所網際網路或明顯處所
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 4545 ））
65
與民眾權益相關規定 事前充分告知並簽立同意書保險醫事服務機構應於手術
或處置前 2 日為原則（緊急情況除外）交付自費品項費用及產品特性使用原因（含不符健保給付規定之原因）應注意事項副作用與健保給付品項之療效比較說明書予保險對象或家屬同時充分向保險對象或家屬解說及填寫同意書同意書載明事項應包含該等自費品項名稱品項代碼醫療器材許可證字號保險醫事服務機構特材單價數量及自費金額等
應摯發自費特材費用收據交予保險對象或家屬收存
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 5555 ））
66
健保給付品項已納入健保給付且符合給付規定者 由健保給付保險醫事服務機構不得向病人收取自費 網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 差額給付品項目前有6 類
網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保部分給付 ( 差額負擔 )
二代健保實施後自付差額制度正式列入全民健康保險法第 45條
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (12)(12)
67
健保尚未納入給付品項經病患同意醫院得收取該特材之全額自費已向本局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價中或議價未完成之品項
經本局審議結果為不納入健保給付之品項已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保尚未納入給付特材品項表 (1011123新增 )
備註代碼 1 已受理審核中品項 2 不納入給付品項 3 納入給付品項
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (22)(22)
68
修支付通則二各 Tw-DRG之給付已包含當次住院屬支付標準及藥價基準所訂各項相關費用特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報或採分次住院或除病患同意使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」規定之特材外另行向保險對象收取給付範圍費用違反本項規定者整筆醫療費用不予支付
69
新增通則十四 DRG案件使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」之自費特材其醫院收費及健保支付方式 病患同意使用符合上述規範之自費特材醫院得收取該特材之全
額自費 DRG支付點數需扣除自費特材替代之原健保給付特材品項之支付
點數替代之特材品項由醫院自行併同醫療費用申報 併同醫療費用申報資料自費特材（含不給付項目及不符適應症
之個案）之品項名稱品項代碼單價數量收取自費總金額替代之原健保給付特材品項名稱品項代碼支付單價數量及支付點數
自費特材收取金額不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算70
DRGDRG 申報問題申報問題
7171
72
第 1 階段實施 DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 840 958 714 1011 1262 685 594 1044
100 1~3 662 846 477 704 -3042 450 580 807
101 1~3 602 699 464 712 124 412 563 627 1 622 728 473 746 -012 397 587 585 2 607 703 459 714 295 419 580 638 3 580 667 459 680 078 419 522 655
第 1 階段實施 DRG之住院案件平均每次住院天數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 418 420 416 400 -413 402 447 441 100 1~3 417 422 415 396 -107 400 444 435 101 1~3 413 419 411 390 -159 402 438 427 1 413 420 412 393 -126 398 436 419 2 415 421 410 391 -197 405 441 433 3 411 417 410 386 -153 404 436 428
101年第 1~3季 DRG平均住院天數負成長 (390天 ) 居全局最低 ( 全局平均 413天 )DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數(712點 ) 居全局最高 ( 全局平均 602點 )申報 DRG案件中少數醫院部分案件完全無相關檢驗檢查費用101年第一季 Tw-DRGs事後歸戶併案專業審查發現於門急診先施行之相關檢驗檢查項目未併入 DRG費用申報重申特約醫療院所不得將屬 Tw-DRGs當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報違反本項規定者整筆DRG醫療費用不予支付
73
全民健康保險醫療辦法修正重點全民健康保險醫療辦法修正重點(101(101年年 1111月月 66 日修正日修正 ))
7474
實施日期自 102年 1 月 1 日起另為增加慢性病患就醫領藥便利性及提升住院醫療服務保障民眾醫療權益特別明定將該辦法第 6 條第 7 條第 10條及第 24條自發布日 (11月 6 日 ) 起實施
75
院所應將門診處方交由病人自行選擇於就醫之院所或其他符合規定的醫事服務機構調劑處置如為檢驗 ( 查 ) 項目亦可以轉檢或代檢方式交由其他特約醫事服務機構提供檢驗 ( 查 ) 服務(sect6)
76
長期服藥無法親自就醫的慢性病人有下列特殊情況之一者得委請他人向醫師陳述病情開給相同方劑 (sect7) 行動不便經醫師認定或經受託人提供切結文件已出海為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務經受託人提供切結文件其他經保險人認定之特殊情形由病人自行以書面方式切結並簽名或蓋章所切結之文件應留存於病歷藥歷檔備查有證明文件者免切結
77
lsaquorsaquo7878
持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人如有下列情況得於領藥時提供切結文件即可一次領取全部用藥量 ( 由 2 個月修正為 90日 ) (sect24) 預定出國超過 2 個月返回離島地區或為遠洋漁船國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人保險對象如提供出國機票漁船進出港申請書或漁會報備函等相關證明文件得依修正前之規定辦理毋須提供切結
慢性病連續處方箋自上次給藥期間屆滿前 7 日起放寬為 10日起即可開始領取第 2 次或第 3 次用藥(sect24)
79
lsaquorsaquo8080
特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
81
透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
82
未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
83
同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
84
實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
85
執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
86
通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
87
經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
88
自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
89
門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
90
實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
91
92
特定項目特定項目
18
特定項目 核減點數101Q1 101Q2
呼吸器管理 900 1300
3 千萬點以下醫院 0 0急重症 0 0
癌症化學治療藥費 2600 1200門診重症且大於 6000以上處方藥費 0 0
( 單位萬 )
品質指標項目品質指標項目
19
達成率 家數 家數占率101Q1 101Q2 101Q1 101Q2
25以下 32 31 30 29 25~49 37 37 35 35 50~74 35 27 33 25 75以上 3 11 3 10總計 107 106 100 100增加點數 ( 萬 ) 9300 10800
審查結果審查結果
20
核減率 418 379
整體檔案分析核減點數 ( 萬 ) 38900 30800
分級審查送審比率家數占率 點數占率
101Q1 101Q2 101Q1 101Q20 58 44 2870 282010 17 70030 2 7 060 32050 3 3 540 64070 2 5 030 140100 42 30 6510 5380總計 107 106 100 100
102102 年延續年延續101101 年醫院總額管理方案年醫院總額管理方案
21
102102 年醫院總額管理模式年醫院總額管理模式
22
N
專業審查( 分級審查 )( 減量抽審 )單價指標鼓勵指標管理結果
是否達成預設點值 結算
特定項目（ 2 ）設定整體額度 特定項目（ 1 ）個別目標點數
結算
整體檔案分析核減點數( 申報數占率 04+成長貢獻率 06) 申報數占率及成長貢獻率不含代辦業務其他部門專款專用生產案件及特定項目
Y
專審核減檔案分析核
減
各季門住診申報資料
執行方式執行方式 __ 審查審查 (14)(14)
23
減量抽審 樣本月隨機樣本核減率回推 核定數
核減率分母為原始樣本數申復爭審流程依例行作業執行
分級審查
執行方式執行方式 __ 審查審查 (24)(24)
24
不含門診代辦業務案件急診品質提升方案獎勵點數生產案件提供矯正機關收容人醫療服務計畫點數
當季總申報數 分級審查基準值含送核補報及交付處方
當季未達分級審查基準值者前 3 季未經專業審查之醫院每年至少抽審 1季樣本月之送專審比率為隨機樣本數的 10核減結果回推至該季另外二個未審查月份抽審醫院名單及季別由本業務組隨機產生若門診或住診經專業審查結果樣本核減率大於 15(含 ) 則連續抽審該醫事類別
25
執行方式執行方式 __ 審查審查 (34)(34)
執行方式執行方式 __ 審查審查 (44)(44)
26
門診單張處方藥費小計大於 6000點且為重大傷病之藥費
非總額專款專用(
含交付處方)
分級審查基準值
急診檢傷分類 1 級或 2 級住院重大創傷及住院癌症手術之醫療費用點數長期使用呼吸器管理方案
門住診癌症化學治療藥費
之排外項目
整體檔案分析核減整體檔案分析核減基準值
門診代辦業務案件及急診品質提升方案獎勵點數
說明以上各項為 101年 1 月 1 日支付標準調整幅度全數之校正後數據資料 ( 以 101年第 2 季申報資料試算之 )
生產案件及提供矯正機關收容人醫療服務計畫點數
27
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (13)(13)
管理方案仍維持現行管理方案繼續執行照護品質審查評量表為供受評醫院及後續參與實地審查醫師了解以助於呼吸器照護醫療品質
提升增修評分說明及配分調整調整參與實地評量之審查醫師人數 自 102年起將現行參與實地評量之審查醫師人數由 3位調整為 2位平時考核監控指標合理病患來源比率操作型定義修改bull 分子來自合格上游病房之慢性呼吸照護病房新個案人次bull 分母慢性呼吸照護病房新個案人次 (原指標為呼吸器新個案 )
亞急性呼吸照護病房 (原RCC)與 ICU審查評量表配分調整
結構面配分由 24調降為 20呼吸治療師病床比調降 3護理人員照護病床比調降 1過程面配分由 56調高為 60呼吸治療師與護理人員照護品質各調增 2
評分說明增加相關專業人員評分內容文字說明
評分等級呼吸治療師與護理人員具 2年以上臨床經驗亦納入考量過程面評分四等級每等級分數調整
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (23)(23)
28
慢性呼吸照護病床 (原 RCW)與一般病房審查評量表配分調整
結構面 _呼吸治療師病床比調降 1分數移至過程面 _呼吸治療師對呼吸器設定與治療計畫及目標之適切性評分項目
過程面 _醫師呼吸治療師與護理人員之評分項目順序調整更符合實地審查流程評分說明
增列過程面指標項目之評分內容重點評分等級
過程面評分四等級每等級分數調整
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (33)(33)
29
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (2)(2)
30
項目199年第 1 季申報數 3 千萬點以下醫院之醫療費用點數（含交付處方）2急診檢傷分類 1 級或 2 級住院重大創傷及住院癌症手術之醫療費用點數3門住診癌症化學治療藥費4門診單張處方藥費大於 6000點且為重大傷病 ( 部分負擔代號 001)之藥費 ( 含交付處方 )設定整體額度
_ 整體 項目 3 101年各季基準值 (1+101年季平均人數成長率 ) 其他各項 101年各季基準值 (1+101 年季平均點數成長率 ) _ 個別醫院 項目 1 101年各季基準值 + 增減因素 其他各項沿用 101年各季基準值 _ 均攤各項整體超出點數 【 ( 申報數 iΣ申報數 i)04+(成長點數 iΣ成長點數 i)06】
31
執行方式執行方式 __ 單價管理單價管理住院每人次平均非藥費單價目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 5 成門診每人平均非藥費單價（含交付處方）目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 6 成門住診每人平均一般藥費單價（含交付處方）目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 5 成
單價指標
32
1以病例組合校正之住院案件出院後 14 日內再入院率 (TW-DRGs V32版 )
2以病例組合校正之住院案件出院後 3 日內急診率 (TW-DRGs V32版 )
3跨 (同 ) 院所門診同藥理醫療院所給藥日數重複率4門診糖尿病人論質計酬收案比例5醫院住院全人整合性照護計畫6長期照護機構住民醫療利用整合性照護計畫7精神科病人出院後 30 日內門診追蹤治療率8初期慢性腎臟病醫療給付改善方案之收案人數9 CT 或MRI影像交換上傳率（規劃中 )
鼓勵指標
指標逹成每項 005~015 當季送核總額內核定數
執行方式執行方式 __ 鼓勵指標鼓勵指標
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (13)(13)
33
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (23)(23)
增減因素
基礎 101年基準值
34
101年非藥費單價管理結果 ( 負值 5 成 )
101年藥費單價管理結果 ( 負值 5 成 )
101年品質指標管理結果 ( 全數反映 )
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (33)(33)
排除項目代辦業務及其他部門
特定項目
35
生產案件
專款專用
執行方式執行方式 __ 整體檔案分析核減整體檔案分析核減公式公式
36
整體檔案分析核減點數申報點數占率 04 成長貢獻率 06
申報點數占率 = 申報點數 iΣ申報點數 i成長貢獻率 = 成長點數 iΣ成長點數 i成長點數 = 申報點數 - 整體檔案分析基準值
申報點數排除項目比照整體檔案分析核減基準值排除項目為計算整體檔案分析核減之申報占率及成長貢獻率各季補報案件須於 次季第 2 個月的 10日 ( 含 ) 前受理完成逾期申報資料則累到次季併計
整體檔案分析核減點數 = 總核定數 -(總額 預估點值 )
執行方式執行方式 __ 整體檔案分析核減整體檔案分析核減回補機制回補機制
37
計算方式整體檔案分析核減點數與總申報點數比值大於 25以上之醫院超出 25以上的點數進行回補回補以
5成為上限全區回補點數上限設定 6千萬點
各季預估點值設定為 094如遇足以影響點值之突發狀況得加開聯繫會議決定預設點值調整事宜
102102 年醫院總額管理預估點值設定年醫院總額管理預估點值設定
38
以行政院研究發展考核委員會 91年「偏遠地區設置公共資訊服務站策略規劃」報告書中認定為偏遠程度低 ( 新社鄉東勢鎮竹塘鄉溪州鄉芳苑鄉大城鄉福興鄉集集鎮水里鄉竹山鎮 ) 及偏遠程度高 ( 和平鄉魚池鄉仁愛鄉國姓鄉鹿谷鄉中寮鄉信義鄉 ) 之保險對象以戶籍檔實際參與照護比率依醫療費用權重校正（偏遠程度低 12偏遠程度高 16）之結果占該醫院醫療費用40以上之醫院102年偏遠地區醫院名單比照 101年醫院總額結算執行架構偏遠地區認定原則辦理前開計算方式改以 101年 1-6月醫療費用重新計算並依權重校正後占該醫院醫療費用 40以上之醫院為符合對象計有 10家
本轄區本轄區 102102 年醫院總額結算執行架構年醫院總額結算執行架構偏遠地區認定原則偏遠地區認定原則
39
專案報告專案報告
40
安寧共照執行概況安寧共照執行概況
4141
自 100年 4 月實施之「安寧共同照護」試辦方案使重症末期患者有安寧療護需求但無法入住安寧病房時由安寧療護醫療團隊至病床旁提供照護而原醫療團隊仍持續提供住院照護使病人無需入住安寧病房亦可得到安寧照護
計畫內容計畫內容
42
透過安寧共同照護計畫建立醫院安寧療護推動政策提高醫護人員病人及家屬對安寧療護的認知進而增加醫護人員之照護技能擴大安寧療護的效益減少生命末期無效的醫療行為避免產生排擠效應而造成醫療品質下降及醫療資源分配不均
計畫目標計畫目標
43
癌症運動神經元老年期及初老期器質性精神病態其他大腦變質心臟衰竭慢性氣道阻塞他處未歸類者肺部其他疾病慢性肝病及肝硬化急性腎衰竭未明示者慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
收案對象（末期病患）收案對象（末期病患）
44
醫院應填具「安寧共同照護計畫」申請書向分區業務組提出申請經同意後始可申報醫院需成立「安寧共同照護小組」安寧共照負責醫師及專任護理人員至少各 1名視必要得增設社工心理師宗教師或志工等小組成員需受過安寧療護教育訓練基礎課程時數 80小時（含）以上繼續教育課程時數每年 20小時
參與院所及醫事人員資格參與院所及醫事人員資格
45
101年共計 20家醫院參與本方案（醫學中心 4 家區域醫院 13家地區醫院 3 家）有 18家醫院申報本計畫相關費用合計約344萬點申報費用已超過 100年全年總計（約 129萬點）收案人數 1809人收案人次 2036次收案人數及人次已超過 100年全年總計（ 721人 791人次）
中區醫院中區醫院 101101年年 1~91~9 月執行情形月執行情形
46
轉請配合事項轉請配合事項
47
宣導宣導 __ ＩＣ卡作業事宜ＩＣ卡作業事宜
48
依「全民健康保險特約醫療院所受理健保ＩＣ卡作業須知」辦理保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
37029B「加馬機立體定位放射手術」支付點數已包含放射治療所需之立體定位技術費治療過程中無論病患使用何種方式定位 (X光 CT MRI)其成本皆已包含於本項支付點數內不得另行申報病患施行該診療項目之前或後之診斷或追蹤治療是否需接受電腦斷層造影或磁振造影檢查等則屬臨床醫療專業範疇應依醫師專業判斷遵循臨床專業準則辦理
37029B37029B 「加馬機立體定位放射手術」「加馬機立體定位放射手術」相關申報規定相關申報規定
49
33070~33072B「電腦斷層造影」 33084~33085B「核磁共振造影」 係以次為給付單位若同時實施多部位之造影檢查時費用仍以申報一次為限
33070~33072B33070~33072B 「電腦斷層造影」「電腦斷層造影」相關申報規定相關申報規定
50
全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 26條第 1項規定特約醫院或診所得委託特約醫事檢驗所或特約醫事放射所辦理相關檢驗檢查業務即特約醫院或診所如委託檢驗 ( 查 ) 應交由本保險特約醫事服務機構不得交付非特約醫事服務機構委託轉（代）檢醫療費用申報規定如下
重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所辦理醫事檢驗辦理醫事檢驗 (( 查查 )) 之作業及申報規定之作業及申報規定
51
原開立處方院所 受委託轉（代）檢院所 申報醫療費用院所特約醫院或診所 特約醫院或診所 原開立處方之特約醫院或診所特約醫院 醫事檢驗所（放射所） 原開立處方之特約醫院特約診所 醫事檢驗所（放射所） 醫事檢驗所（放射所）
保險對象保險對象特定醫療資訊特定醫療資訊 (( 關懷名單關懷名單 )) 查詢查詢
5252
凡是開立 Nimetazepam Flunitrazepam Zolpidem等 3 項安眠鎮靜藥品請務必進入「保險對象特定醫療資訊查詢」平台查詢並給予保險對象必要之用藥輔導新增「保險對象特定醫療資訊查詢作業 -VPN首頁登入」於 101年 11月 1 日開放上線原有資訊平台與新增之 VPN入口網站等兩個查詢管道均可供進行查詢可依查詢習慣自行選擇
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (13)(13)
53
101年 11月 ~102年 2 月有開立 3 項安眠鎮靜藥品而未查詢或開啓率未逹 90之醫院將立意抽審其他將加強審查
首次就診尚未建立穩定醫病關係之病患開立超過 7日以上
非精神科神經科專科醫師開立同院連續治療期間超過 6 個月以上者
高劑量跨院領藥異常個案或領藥異常又開立慢性病連續處方箋個案列入加強審查
54
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (23)(23)
102年 3 月起經輔導未改善者依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 34 35條予以違約記點開啟率未達 90之醫院 未帶 IC卡病患若開立上述等 3 項安眠鎮靜藥品應以 3 日份以內為原則
55
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (33)(33)
支付標準調整支付標準調整 -- 自動補付說明自動補付說明
5656
發布日期 1010913 健保醫字第1010051715號令增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目1010913 健保醫字第 1010051720號公告增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目案其中追溯自 101年 1 月 1 日起生效之相關項目至 101年 9 月之差額費用將由本局統一辦理核算補付併於 101年第三季結算作業
57
58
醫令代碼 醫令名稱 原支付點數 調高後點數 調高點數差額02006K
一般病床住院診察費( 天 )
310 353
43
02007A 290 333
43
02008B 257 300
43
57114C 自然生產新生兒照護費 2000
3000 1000
57115C 剖腹生產新生兒照護費 3500
4000 500
57110C 嬰幼兒抽血 22 150 128
57119B 嬰兒保溫箱 127 200
73
80416B 腹腔鏡全子宮切除術 17134 19929 2795
80425C 腹腔鏡子宮肌瘤切除術 17134 20789 3655
院所不需再進行補報差額補付費用 = 當月院所申報上述 9 項醫令代碼調高差額點數times醫令數 times 支付成數 ( 支付成數包括兒童加成手術急診加成 30及一般特材加成53)內含基層醫院及 DRG案件費用之補付點數非浮動點值以 1 點 1 元計算浮動點值先採各分區最近一季 (101年第 2 季 ) 浮動點值計算逐月門診住院別分別核付並納入第三季總額結算
59
住院診斷關聯群 (Tw-DRGs)之標準給付額 (SPR)相對權重（ RW）上下限臨界點等參數配合併同調整101101(費用月) 起採用全國平均每人次點數（ 37345點rarr 37726點）增加 381點
標準給付額 (SPR) (35463點rarr 35793點）增加 330點上下限臨界點維持 885百分位及 25百分位論病例計酬項目按診療內容及平均住院日數計算調整支付點數考量本局不鼓勵自行要求剖腹產支付點數暫不調整
60
「全民健康保險醫事服務機構「全民健康保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」收取自費特材費用規範」重點摘要重點摘要61
61
保險醫事服務機構為保險對象提供醫療服務時應依健保法規定優先使用健保給付之特材品項全民健保尚未收載之特材品項保險醫事服務機構或特材許可證持有廠商應先向本局申請納入給付未向本局申請核價之特材健保不予給付且不得向保險對象收取自付費用
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 1155 ））
62
保險醫事服務機構可向病人收取金額自費之情形A 已向健保局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價
中或議價未完成之品項B 經健保局審議結果為不納入健保給付之品項 C 已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者上述 A B 品項之名稱品項代碼及醫療器材許可證字號 本局將公佈於本局全球資訊網已導入 DRG項目有上開項目自費情形者保險醫事服務機構應依 DRG支付通則規定辦理
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 2255 ））
63
各項手術處置等所需之「一般材料費」其費用已包含於手術治療處置hellip等支付標準不可向病人收取該等一般材料費用
個人衛生用品美容用品病患可攜回之保健衛生用品及依健保法第 39條規定不給付者不需來函申請認定
一般材料本局函復內含（已明訂內含項目如儀器設備檢驗試劑手術一般材料hellip等不需來函申請認定）
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 3535 ））
64
與民眾權益相關規定 資訊公開保險醫事服務機構應依醫療法第 21條規定將自費特材品項報請直轄市縣（市）主管機關（衛生局）核定收取費用之標準並將該品項及費用產品特性副作用與健保已給付品項之療效比較公布於院所網際網路或明顯處所
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 4545 ））
65
與民眾權益相關規定 事前充分告知並簽立同意書保險醫事服務機構應於手術
或處置前 2 日為原則（緊急情況除外）交付自費品項費用及產品特性使用原因（含不符健保給付規定之原因）應注意事項副作用與健保給付品項之療效比較說明書予保險對象或家屬同時充分向保險對象或家屬解說及填寫同意書同意書載明事項應包含該等自費品項名稱品項代碼醫療器材許可證字號保險醫事服務機構特材單價數量及自費金額等
應摯發自費特材費用收據交予保險對象或家屬收存
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 5555 ））
66
健保給付品項已納入健保給付且符合給付規定者 由健保給付保險醫事服務機構不得向病人收取自費 網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 差額給付品項目前有6 類
網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保部分給付 ( 差額負擔 )
二代健保實施後自付差額制度正式列入全民健康保險法第 45條
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (12)(12)
67
健保尚未納入給付品項經病患同意醫院得收取該特材之全額自費已向本局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價中或議價未完成之品項
經本局審議結果為不納入健保給付之品項已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保尚未納入給付特材品項表 (1011123新增 )
備註代碼 1 已受理審核中品項 2 不納入給付品項 3 納入給付品項
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (22)(22)
68
修支付通則二各 Tw-DRG之給付已包含當次住院屬支付標準及藥價基準所訂各項相關費用特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報或採分次住院或除病患同意使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」規定之特材外另行向保險對象收取給付範圍費用違反本項規定者整筆醫療費用不予支付
69
新增通則十四 DRG案件使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」之自費特材其醫院收費及健保支付方式 病患同意使用符合上述規範之自費特材醫院得收取該特材之全
額自費 DRG支付點數需扣除自費特材替代之原健保給付特材品項之支付
點數替代之特材品項由醫院自行併同醫療費用申報 併同醫療費用申報資料自費特材（含不給付項目及不符適應症
之個案）之品項名稱品項代碼單價數量收取自費總金額替代之原健保給付特材品項名稱品項代碼支付單價數量及支付點數
自費特材收取金額不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算70
DRGDRG 申報問題申報問題
7171
72
第 1 階段實施 DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 840 958 714 1011 1262 685 594 1044
100 1~3 662 846 477 704 -3042 450 580 807
101 1~3 602 699 464 712 124 412 563 627 1 622 728 473 746 -012 397 587 585 2 607 703 459 714 295 419 580 638 3 580 667 459 680 078 419 522 655
第 1 階段實施 DRG之住院案件平均每次住院天數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 418 420 416 400 -413 402 447 441 100 1~3 417 422 415 396 -107 400 444 435 101 1~3 413 419 411 390 -159 402 438 427 1 413 420 412 393 -126 398 436 419 2 415 421 410 391 -197 405 441 433 3 411 417 410 386 -153 404 436 428
101年第 1~3季 DRG平均住院天數負成長 (390天 ) 居全局最低 ( 全局平均 413天 )DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數(712點 ) 居全局最高 ( 全局平均 602點 )申報 DRG案件中少數醫院部分案件完全無相關檢驗檢查費用101年第一季 Tw-DRGs事後歸戶併案專業審查發現於門急診先施行之相關檢驗檢查項目未併入 DRG費用申報重申特約醫療院所不得將屬 Tw-DRGs當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報違反本項規定者整筆DRG醫療費用不予支付
73
全民健康保險醫療辦法修正重點全民健康保險醫療辦法修正重點(101(101年年 1111月月 66 日修正日修正 ))
7474
實施日期自 102年 1 月 1 日起另為增加慢性病患就醫領藥便利性及提升住院醫療服務保障民眾醫療權益特別明定將該辦法第 6 條第 7 條第 10條及第 24條自發布日 (11月 6 日 ) 起實施
75
院所應將門診處方交由病人自行選擇於就醫之院所或其他符合規定的醫事服務機構調劑處置如為檢驗 ( 查 ) 項目亦可以轉檢或代檢方式交由其他特約醫事服務機構提供檢驗 ( 查 ) 服務(sect6)
76
長期服藥無法親自就醫的慢性病人有下列特殊情況之一者得委請他人向醫師陳述病情開給相同方劑 (sect7) 行動不便經醫師認定或經受託人提供切結文件已出海為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務經受託人提供切結文件其他經保險人認定之特殊情形由病人自行以書面方式切結並簽名或蓋章所切結之文件應留存於病歷藥歷檔備查有證明文件者免切結
77
lsaquorsaquo7878
持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人如有下列情況得於領藥時提供切結文件即可一次領取全部用藥量 ( 由 2 個月修正為 90日 ) (sect24) 預定出國超過 2 個月返回離島地區或為遠洋漁船國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人保險對象如提供出國機票漁船進出港申請書或漁會報備函等相關證明文件得依修正前之規定辦理毋須提供切結
慢性病連續處方箋自上次給藥期間屆滿前 7 日起放寬為 10日起即可開始領取第 2 次或第 3 次用藥(sect24)
79
lsaquorsaquo8080
特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
81
透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
82
未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
83
同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
84
實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
85
執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
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通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
87
經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
88
自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
89
門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
90
實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
91
92
品質指標項目品質指標項目
19
達成率 家數 家數占率101Q1 101Q2 101Q1 101Q2
25以下 32 31 30 29 25~49 37 37 35 35 50~74 35 27 33 25 75以上 3 11 3 10總計 107 106 100 100增加點數 ( 萬 ) 9300 10800
審查結果審查結果
20
核減率 418 379
整體檔案分析核減點數 ( 萬 ) 38900 30800
分級審查送審比率家數占率 點數占率
101Q1 101Q2 101Q1 101Q20 58 44 2870 282010 17 70030 2 7 060 32050 3 3 540 64070 2 5 030 140100 42 30 6510 5380總計 107 106 100 100
102102 年延續年延續101101 年醫院總額管理方案年醫院總額管理方案
21
102102 年醫院總額管理模式年醫院總額管理模式
22
N
專業審查( 分級審查 )( 減量抽審 )單價指標鼓勵指標管理結果
是否達成預設點值 結算
特定項目（ 2 ）設定整體額度 特定項目（ 1 ）個別目標點數
結算
整體檔案分析核減點數( 申報數占率 04+成長貢獻率 06) 申報數占率及成長貢獻率不含代辦業務其他部門專款專用生產案件及特定項目
Y
專審核減檔案分析核
減
各季門住診申報資料
執行方式執行方式 __ 審查審查 (14)(14)
23
減量抽審 樣本月隨機樣本核減率回推 核定數
核減率分母為原始樣本數申復爭審流程依例行作業執行
分級審查
執行方式執行方式 __ 審查審查 (24)(24)
24
不含門診代辦業務案件急診品質提升方案獎勵點數生產案件提供矯正機關收容人醫療服務計畫點數
當季總申報數 分級審查基準值含送核補報及交付處方
當季未達分級審查基準值者前 3 季未經專業審查之醫院每年至少抽審 1季樣本月之送專審比率為隨機樣本數的 10核減結果回推至該季另外二個未審查月份抽審醫院名單及季別由本業務組隨機產生若門診或住診經專業審查結果樣本核減率大於 15(含 ) 則連續抽審該醫事類別
25
執行方式執行方式 __ 審查審查 (34)(34)
執行方式執行方式 __ 審查審查 (44)(44)
26
門診單張處方藥費小計大於 6000點且為重大傷病之藥費
非總額專款專用(
含交付處方)
分級審查基準值
急診檢傷分類 1 級或 2 級住院重大創傷及住院癌症手術之醫療費用點數長期使用呼吸器管理方案
門住診癌症化學治療藥費
之排外項目
整體檔案分析核減整體檔案分析核減基準值
門診代辦業務案件及急診品質提升方案獎勵點數
說明以上各項為 101年 1 月 1 日支付標準調整幅度全數之校正後數據資料 ( 以 101年第 2 季申報資料試算之 )
生產案件及提供矯正機關收容人醫療服務計畫點數
27
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (13)(13)
管理方案仍維持現行管理方案繼續執行照護品質審查評量表為供受評醫院及後續參與實地審查醫師了解以助於呼吸器照護醫療品質
提升增修評分說明及配分調整調整參與實地評量之審查醫師人數 自 102年起將現行參與實地評量之審查醫師人數由 3位調整為 2位平時考核監控指標合理病患來源比率操作型定義修改bull 分子來自合格上游病房之慢性呼吸照護病房新個案人次bull 分母慢性呼吸照護病房新個案人次 (原指標為呼吸器新個案 )
亞急性呼吸照護病房 (原RCC)與 ICU審查評量表配分調整
結構面配分由 24調降為 20呼吸治療師病床比調降 3護理人員照護病床比調降 1過程面配分由 56調高為 60呼吸治療師與護理人員照護品質各調增 2
評分說明增加相關專業人員評分內容文字說明
評分等級呼吸治療師與護理人員具 2年以上臨床經驗亦納入考量過程面評分四等級每等級分數調整
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (23)(23)
28
慢性呼吸照護病床 (原 RCW)與一般病房審查評量表配分調整
結構面 _呼吸治療師病床比調降 1分數移至過程面 _呼吸治療師對呼吸器設定與治療計畫及目標之適切性評分項目
過程面 _醫師呼吸治療師與護理人員之評分項目順序調整更符合實地審查流程評分說明
增列過程面指標項目之評分內容重點評分等級
過程面評分四等級每等級分數調整
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (33)(33)
29
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (2)(2)
30
項目199年第 1 季申報數 3 千萬點以下醫院之醫療費用點數（含交付處方）2急診檢傷分類 1 級或 2 級住院重大創傷及住院癌症手術之醫療費用點數3門住診癌症化學治療藥費4門診單張處方藥費大於 6000點且為重大傷病 ( 部分負擔代號 001)之藥費 ( 含交付處方 )設定整體額度
_ 整體 項目 3 101年各季基準值 (1+101年季平均人數成長率 ) 其他各項 101年各季基準值 (1+101 年季平均點數成長率 ) _ 個別醫院 項目 1 101年各季基準值 + 增減因素 其他各項沿用 101年各季基準值 _ 均攤各項整體超出點數 【 ( 申報數 iΣ申報數 i)04+(成長點數 iΣ成長點數 i)06】
31
執行方式執行方式 __ 單價管理單價管理住院每人次平均非藥費單價目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 5 成門診每人平均非藥費單價（含交付處方）目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 6 成門住診每人平均一般藥費單價（含交付處方）目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 5 成
單價指標
32
1以病例組合校正之住院案件出院後 14 日內再入院率 (TW-DRGs V32版 )
2以病例組合校正之住院案件出院後 3 日內急診率 (TW-DRGs V32版 )
3跨 (同 ) 院所門診同藥理醫療院所給藥日數重複率4門診糖尿病人論質計酬收案比例5醫院住院全人整合性照護計畫6長期照護機構住民醫療利用整合性照護計畫7精神科病人出院後 30 日內門診追蹤治療率8初期慢性腎臟病醫療給付改善方案之收案人數9 CT 或MRI影像交換上傳率（規劃中 )
鼓勵指標
指標逹成每項 005~015 當季送核總額內核定數
執行方式執行方式 __ 鼓勵指標鼓勵指標
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (13)(13)
33
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (23)(23)
增減因素
基礎 101年基準值
34
101年非藥費單價管理結果 ( 負值 5 成 )
101年藥費單價管理結果 ( 負值 5 成 )
101年品質指標管理結果 ( 全數反映 )
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (33)(33)
排除項目代辦業務及其他部門
特定項目
35
生產案件
專款專用
執行方式執行方式 __ 整體檔案分析核減整體檔案分析核減公式公式
36
整體檔案分析核減點數申報點數占率 04 成長貢獻率 06
申報點數占率 = 申報點數 iΣ申報點數 i成長貢獻率 = 成長點數 iΣ成長點數 i成長點數 = 申報點數 - 整體檔案分析基準值
申報點數排除項目比照整體檔案分析核減基準值排除項目為計算整體檔案分析核減之申報占率及成長貢獻率各季補報案件須於 次季第 2 個月的 10日 ( 含 ) 前受理完成逾期申報資料則累到次季併計
整體檔案分析核減點數 = 總核定數 -(總額 預估點值 )
執行方式執行方式 __ 整體檔案分析核減整體檔案分析核減回補機制回補機制
37
計算方式整體檔案分析核減點數與總申報點數比值大於 25以上之醫院超出 25以上的點數進行回補回補以
5成為上限全區回補點數上限設定 6千萬點
各季預估點值設定為 094如遇足以影響點值之突發狀況得加開聯繫會議決定預設點值調整事宜
102102 年醫院總額管理預估點值設定年醫院總額管理預估點值設定
38
以行政院研究發展考核委員會 91年「偏遠地區設置公共資訊服務站策略規劃」報告書中認定為偏遠程度低 ( 新社鄉東勢鎮竹塘鄉溪州鄉芳苑鄉大城鄉福興鄉集集鎮水里鄉竹山鎮 ) 及偏遠程度高 ( 和平鄉魚池鄉仁愛鄉國姓鄉鹿谷鄉中寮鄉信義鄉 ) 之保險對象以戶籍檔實際參與照護比率依醫療費用權重校正（偏遠程度低 12偏遠程度高 16）之結果占該醫院醫療費用40以上之醫院102年偏遠地區醫院名單比照 101年醫院總額結算執行架構偏遠地區認定原則辦理前開計算方式改以 101年 1-6月醫療費用重新計算並依權重校正後占該醫院醫療費用 40以上之醫院為符合對象計有 10家
本轄區本轄區 102102 年醫院總額結算執行架構年醫院總額結算執行架構偏遠地區認定原則偏遠地區認定原則
39
專案報告專案報告
40
安寧共照執行概況安寧共照執行概況
4141
自 100年 4 月實施之「安寧共同照護」試辦方案使重症末期患者有安寧療護需求但無法入住安寧病房時由安寧療護醫療團隊至病床旁提供照護而原醫療團隊仍持續提供住院照護使病人無需入住安寧病房亦可得到安寧照護
計畫內容計畫內容
42
透過安寧共同照護計畫建立醫院安寧療護推動政策提高醫護人員病人及家屬對安寧療護的認知進而增加醫護人員之照護技能擴大安寧療護的效益減少生命末期無效的醫療行為避免產生排擠效應而造成醫療品質下降及醫療資源分配不均
計畫目標計畫目標
43
癌症運動神經元老年期及初老期器質性精神病態其他大腦變質心臟衰竭慢性氣道阻塞他處未歸類者肺部其他疾病慢性肝病及肝硬化急性腎衰竭未明示者慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
收案對象（末期病患）收案對象（末期病患）
44
醫院應填具「安寧共同照護計畫」申請書向分區業務組提出申請經同意後始可申報醫院需成立「安寧共同照護小組」安寧共照負責醫師及專任護理人員至少各 1名視必要得增設社工心理師宗教師或志工等小組成員需受過安寧療護教育訓練基礎課程時數 80小時（含）以上繼續教育課程時數每年 20小時
參與院所及醫事人員資格參與院所及醫事人員資格
45
101年共計 20家醫院參與本方案（醫學中心 4 家區域醫院 13家地區醫院 3 家）有 18家醫院申報本計畫相關費用合計約344萬點申報費用已超過 100年全年總計（約 129萬點）收案人數 1809人收案人次 2036次收案人數及人次已超過 100年全年總計（ 721人 791人次）
中區醫院中區醫院 101101年年 1~91~9 月執行情形月執行情形
46
轉請配合事項轉請配合事項
47
宣導宣導 __ ＩＣ卡作業事宜ＩＣ卡作業事宜
48
依「全民健康保險特約醫療院所受理健保ＩＣ卡作業須知」辦理保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
37029B「加馬機立體定位放射手術」支付點數已包含放射治療所需之立體定位技術費治療過程中無論病患使用何種方式定位 (X光 CT MRI)其成本皆已包含於本項支付點數內不得另行申報病患施行該診療項目之前或後之診斷或追蹤治療是否需接受電腦斷層造影或磁振造影檢查等則屬臨床醫療專業範疇應依醫師專業判斷遵循臨床專業準則辦理
37029B37029B 「加馬機立體定位放射手術」「加馬機立體定位放射手術」相關申報規定相關申報規定
49
33070~33072B「電腦斷層造影」 33084~33085B「核磁共振造影」 係以次為給付單位若同時實施多部位之造影檢查時費用仍以申報一次為限
33070~33072B33070~33072B 「電腦斷層造影」「電腦斷層造影」相關申報規定相關申報規定
50
全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 26條第 1項規定特約醫院或診所得委託特約醫事檢驗所或特約醫事放射所辦理相關檢驗檢查業務即特約醫院或診所如委託檢驗 ( 查 ) 應交由本保險特約醫事服務機構不得交付非特約醫事服務機構委託轉（代）檢醫療費用申報規定如下
重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所辦理醫事檢驗辦理醫事檢驗 (( 查查 )) 之作業及申報規定之作業及申報規定
51
原開立處方院所 受委託轉（代）檢院所 申報醫療費用院所特約醫院或診所 特約醫院或診所 原開立處方之特約醫院或診所特約醫院 醫事檢驗所（放射所） 原開立處方之特約醫院特約診所 醫事檢驗所（放射所） 醫事檢驗所（放射所）
保險對象保險對象特定醫療資訊特定醫療資訊 (( 關懷名單關懷名單 )) 查詢查詢
5252
凡是開立 Nimetazepam Flunitrazepam Zolpidem等 3 項安眠鎮靜藥品請務必進入「保險對象特定醫療資訊查詢」平台查詢並給予保險對象必要之用藥輔導新增「保險對象特定醫療資訊查詢作業 -VPN首頁登入」於 101年 11月 1 日開放上線原有資訊平台與新增之 VPN入口網站等兩個查詢管道均可供進行查詢可依查詢習慣自行選擇
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (13)(13)
53
101年 11月 ~102年 2 月有開立 3 項安眠鎮靜藥品而未查詢或開啓率未逹 90之醫院將立意抽審其他將加強審查
首次就診尚未建立穩定醫病關係之病患開立超過 7日以上
非精神科神經科專科醫師開立同院連續治療期間超過 6 個月以上者
高劑量跨院領藥異常個案或領藥異常又開立慢性病連續處方箋個案列入加強審查
54
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (23)(23)
102年 3 月起經輔導未改善者依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 34 35條予以違約記點開啟率未達 90之醫院 未帶 IC卡病患若開立上述等 3 項安眠鎮靜藥品應以 3 日份以內為原則
55
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (33)(33)
支付標準調整支付標準調整 -- 自動補付說明自動補付說明
5656
發布日期 1010913 健保醫字第1010051715號令增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目1010913 健保醫字第 1010051720號公告增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目案其中追溯自 101年 1 月 1 日起生效之相關項目至 101年 9 月之差額費用將由本局統一辦理核算補付併於 101年第三季結算作業
57
58
醫令代碼 醫令名稱 原支付點數 調高後點數 調高點數差額02006K
一般病床住院診察費( 天 )
310 353
43
02007A 290 333
43
02008B 257 300
43
57114C 自然生產新生兒照護費 2000
3000 1000
57115C 剖腹生產新生兒照護費 3500
4000 500
57110C 嬰幼兒抽血 22 150 128
57119B 嬰兒保溫箱 127 200
73
80416B 腹腔鏡全子宮切除術 17134 19929 2795
80425C 腹腔鏡子宮肌瘤切除術 17134 20789 3655
院所不需再進行補報差額補付費用 = 當月院所申報上述 9 項醫令代碼調高差額點數times醫令數 times 支付成數 ( 支付成數包括兒童加成手術急診加成 30及一般特材加成53)內含基層醫院及 DRG案件費用之補付點數非浮動點值以 1 點 1 元計算浮動點值先採各分區最近一季 (101年第 2 季 ) 浮動點值計算逐月門診住院別分別核付並納入第三季總額結算
59
住院診斷關聯群 (Tw-DRGs)之標準給付額 (SPR)相對權重（ RW）上下限臨界點等參數配合併同調整101101(費用月) 起採用全國平均每人次點數（ 37345點rarr 37726點）增加 381點
標準給付額 (SPR) (35463點rarr 35793點）增加 330點上下限臨界點維持 885百分位及 25百分位論病例計酬項目按診療內容及平均住院日數計算調整支付點數考量本局不鼓勵自行要求剖腹產支付點數暫不調整
60
「全民健康保險醫事服務機構「全民健康保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」收取自費特材費用規範」重點摘要重點摘要61
61
保險醫事服務機構為保險對象提供醫療服務時應依健保法規定優先使用健保給付之特材品項全民健保尚未收載之特材品項保險醫事服務機構或特材許可證持有廠商應先向本局申請納入給付未向本局申請核價之特材健保不予給付且不得向保險對象收取自付費用
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 1155 ））
62
保險醫事服務機構可向病人收取金額自費之情形A 已向健保局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價
中或議價未完成之品項B 經健保局審議結果為不納入健保給付之品項 C 已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者上述 A B 品項之名稱品項代碼及醫療器材許可證字號 本局將公佈於本局全球資訊網已導入 DRG項目有上開項目自費情形者保險醫事服務機構應依 DRG支付通則規定辦理
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 2255 ））
63
各項手術處置等所需之「一般材料費」其費用已包含於手術治療處置hellip等支付標準不可向病人收取該等一般材料費用
個人衛生用品美容用品病患可攜回之保健衛生用品及依健保法第 39條規定不給付者不需來函申請認定
一般材料本局函復內含（已明訂內含項目如儀器設備檢驗試劑手術一般材料hellip等不需來函申請認定）
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 3535 ））
64
與民眾權益相關規定 資訊公開保險醫事服務機構應依醫療法第 21條規定將自費特材品項報請直轄市縣（市）主管機關（衛生局）核定收取費用之標準並將該品項及費用產品特性副作用與健保已給付品項之療效比較公布於院所網際網路或明顯處所
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 4545 ））
65
與民眾權益相關規定 事前充分告知並簽立同意書保險醫事服務機構應於手術
或處置前 2 日為原則（緊急情況除外）交付自費品項費用及產品特性使用原因（含不符健保給付規定之原因）應注意事項副作用與健保給付品項之療效比較說明書予保險對象或家屬同時充分向保險對象或家屬解說及填寫同意書同意書載明事項應包含該等自費品項名稱品項代碼醫療器材許可證字號保險醫事服務機構特材單價數量及自費金額等
應摯發自費特材費用收據交予保險對象或家屬收存
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 5555 ））
66
健保給付品項已納入健保給付且符合給付規定者 由健保給付保險醫事服務機構不得向病人收取自費 網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 差額給付品項目前有6 類
網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保部分給付 ( 差額負擔 )
二代健保實施後自付差額制度正式列入全民健康保險法第 45條
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (12)(12)
67
健保尚未納入給付品項經病患同意醫院得收取該特材之全額自費已向本局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價中或議價未完成之品項
經本局審議結果為不納入健保給付之品項已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保尚未納入給付特材品項表 (1011123新增 )
備註代碼 1 已受理審核中品項 2 不納入給付品項 3 納入給付品項
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (22)(22)
68
修支付通則二各 Tw-DRG之給付已包含當次住院屬支付標準及藥價基準所訂各項相關費用特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報或採分次住院或除病患同意使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」規定之特材外另行向保險對象收取給付範圍費用違反本項規定者整筆醫療費用不予支付
69
新增通則十四 DRG案件使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」之自費特材其醫院收費及健保支付方式 病患同意使用符合上述規範之自費特材醫院得收取該特材之全
額自費 DRG支付點數需扣除自費特材替代之原健保給付特材品項之支付
點數替代之特材品項由醫院自行併同醫療費用申報 併同醫療費用申報資料自費特材（含不給付項目及不符適應症
之個案）之品項名稱品項代碼單價數量收取自費總金額替代之原健保給付特材品項名稱品項代碼支付單價數量及支付點數
自費特材收取金額不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算70
DRGDRG 申報問題申報問題
7171
72
第 1 階段實施 DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 840 958 714 1011 1262 685 594 1044
100 1~3 662 846 477 704 -3042 450 580 807
101 1~3 602 699 464 712 124 412 563 627 1 622 728 473 746 -012 397 587 585 2 607 703 459 714 295 419 580 638 3 580 667 459 680 078 419 522 655
第 1 階段實施 DRG之住院案件平均每次住院天數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 418 420 416 400 -413 402 447 441 100 1~3 417 422 415 396 -107 400 444 435 101 1~3 413 419 411 390 -159 402 438 427 1 413 420 412 393 -126 398 436 419 2 415 421 410 391 -197 405 441 433 3 411 417 410 386 -153 404 436 428
101年第 1~3季 DRG平均住院天數負成長 (390天 ) 居全局最低 ( 全局平均 413天 )DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數(712點 ) 居全局最高 ( 全局平均 602點 )申報 DRG案件中少數醫院部分案件完全無相關檢驗檢查費用101年第一季 Tw-DRGs事後歸戶併案專業審查發現於門急診先施行之相關檢驗檢查項目未併入 DRG費用申報重申特約醫療院所不得將屬 Tw-DRGs當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報違反本項規定者整筆DRG醫療費用不予支付
73
全民健康保險醫療辦法修正重點全民健康保險醫療辦法修正重點(101(101年年 1111月月 66 日修正日修正 ))
7474
實施日期自 102年 1 月 1 日起另為增加慢性病患就醫領藥便利性及提升住院醫療服務保障民眾醫療權益特別明定將該辦法第 6 條第 7 條第 10條及第 24條自發布日 (11月 6 日 ) 起實施
75
院所應將門診處方交由病人自行選擇於就醫之院所或其他符合規定的醫事服務機構調劑處置如為檢驗 ( 查 ) 項目亦可以轉檢或代檢方式交由其他特約醫事服務機構提供檢驗 ( 查 ) 服務(sect6)
76
長期服藥無法親自就醫的慢性病人有下列特殊情況之一者得委請他人向醫師陳述病情開給相同方劑 (sect7) 行動不便經醫師認定或經受託人提供切結文件已出海為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務經受託人提供切結文件其他經保險人認定之特殊情形由病人自行以書面方式切結並簽名或蓋章所切結之文件應留存於病歷藥歷檔備查有證明文件者免切結
77
lsaquorsaquo7878
持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人如有下列情況得於領藥時提供切結文件即可一次領取全部用藥量 ( 由 2 個月修正為 90日 ) (sect24) 預定出國超過 2 個月返回離島地區或為遠洋漁船國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人保險對象如提供出國機票漁船進出港申請書或漁會報備函等相關證明文件得依修正前之規定辦理毋須提供切結
慢性病連續處方箋自上次給藥期間屆滿前 7 日起放寬為 10日起即可開始領取第 2 次或第 3 次用藥(sect24)
79
lsaquorsaquo8080
特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
81
透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
82
未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
83
同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
84
實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
85
執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
86
通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
87
經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
88
自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
89
門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
90
實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
91
92
審查結果審查結果
20
核減率 418 379
整體檔案分析核減點數 ( 萬 ) 38900 30800
分級審查送審比率家數占率 點數占率
101Q1 101Q2 101Q1 101Q20 58 44 2870 282010 17 70030 2 7 060 32050 3 3 540 64070 2 5 030 140100 42 30 6510 5380總計 107 106 100 100
102102 年延續年延續101101 年醫院總額管理方案年醫院總額管理方案
21
102102 年醫院總額管理模式年醫院總額管理模式
22
N
專業審查( 分級審查 )( 減量抽審 )單價指標鼓勵指標管理結果
是否達成預設點值 結算
特定項目（ 2 ）設定整體額度 特定項目（ 1 ）個別目標點數
結算
整體檔案分析核減點數( 申報數占率 04+成長貢獻率 06) 申報數占率及成長貢獻率不含代辦業務其他部門專款專用生產案件及特定項目
Y
專審核減檔案分析核
減
各季門住診申報資料
執行方式執行方式 __ 審查審查 (14)(14)
23
減量抽審 樣本月隨機樣本核減率回推 核定數
核減率分母為原始樣本數申復爭審流程依例行作業執行
分級審查
執行方式執行方式 __ 審查審查 (24)(24)
24
不含門診代辦業務案件急診品質提升方案獎勵點數生產案件提供矯正機關收容人醫療服務計畫點數
當季總申報數 分級審查基準值含送核補報及交付處方
當季未達分級審查基準值者前 3 季未經專業審查之醫院每年至少抽審 1季樣本月之送專審比率為隨機樣本數的 10核減結果回推至該季另外二個未審查月份抽審醫院名單及季別由本業務組隨機產生若門診或住診經專業審查結果樣本核減率大於 15(含 ) 則連續抽審該醫事類別
25
執行方式執行方式 __ 審查審查 (34)(34)
執行方式執行方式 __ 審查審查 (44)(44)
26
門診單張處方藥費小計大於 6000點且為重大傷病之藥費
非總額專款專用(
含交付處方)
分級審查基準值
急診檢傷分類 1 級或 2 級住院重大創傷及住院癌症手術之醫療費用點數長期使用呼吸器管理方案
門住診癌症化學治療藥費
之排外項目
整體檔案分析核減整體檔案分析核減基準值
門診代辦業務案件及急診品質提升方案獎勵點數
說明以上各項為 101年 1 月 1 日支付標準調整幅度全數之校正後數據資料 ( 以 101年第 2 季申報資料試算之 )
生產案件及提供矯正機關收容人醫療服務計畫點數
27
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (13)(13)
管理方案仍維持現行管理方案繼續執行照護品質審查評量表為供受評醫院及後續參與實地審查醫師了解以助於呼吸器照護醫療品質
提升增修評分說明及配分調整調整參與實地評量之審查醫師人數 自 102年起將現行參與實地評量之審查醫師人數由 3位調整為 2位平時考核監控指標合理病患來源比率操作型定義修改bull 分子來自合格上游病房之慢性呼吸照護病房新個案人次bull 分母慢性呼吸照護病房新個案人次 (原指標為呼吸器新個案 )
亞急性呼吸照護病房 (原RCC)與 ICU審查評量表配分調整
結構面配分由 24調降為 20呼吸治療師病床比調降 3護理人員照護病床比調降 1過程面配分由 56調高為 60呼吸治療師與護理人員照護品質各調增 2
評分說明增加相關專業人員評分內容文字說明
評分等級呼吸治療師與護理人員具 2年以上臨床經驗亦納入考量過程面評分四等級每等級分數調整
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (23)(23)
28
慢性呼吸照護病床 (原 RCW)與一般病房審查評量表配分調整
結構面 _呼吸治療師病床比調降 1分數移至過程面 _呼吸治療師對呼吸器設定與治療計畫及目標之適切性評分項目
過程面 _醫師呼吸治療師與護理人員之評分項目順序調整更符合實地審查流程評分說明
增列過程面指標項目之評分內容重點評分等級
過程面評分四等級每等級分數調整
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (33)(33)
29
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (2)(2)
30
項目199年第 1 季申報數 3 千萬點以下醫院之醫療費用點數（含交付處方）2急診檢傷分類 1 級或 2 級住院重大創傷及住院癌症手術之醫療費用點數3門住診癌症化學治療藥費4門診單張處方藥費大於 6000點且為重大傷病 ( 部分負擔代號 001)之藥費 ( 含交付處方 )設定整體額度
_ 整體 項目 3 101年各季基準值 (1+101年季平均人數成長率 ) 其他各項 101年各季基準值 (1+101 年季平均點數成長率 ) _ 個別醫院 項目 1 101年各季基準值 + 增減因素 其他各項沿用 101年各季基準值 _ 均攤各項整體超出點數 【 ( 申報數 iΣ申報數 i)04+(成長點數 iΣ成長點數 i)06】
31
執行方式執行方式 __ 單價管理單價管理住院每人次平均非藥費單價目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 5 成門診每人平均非藥費單價（含交付處方）目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 6 成門住診每人平均一般藥費單價（含交付處方）目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 5 成
單價指標
32
1以病例組合校正之住院案件出院後 14 日內再入院率 (TW-DRGs V32版 )
2以病例組合校正之住院案件出院後 3 日內急診率 (TW-DRGs V32版 )
3跨 (同 ) 院所門診同藥理醫療院所給藥日數重複率4門診糖尿病人論質計酬收案比例5醫院住院全人整合性照護計畫6長期照護機構住民醫療利用整合性照護計畫7精神科病人出院後 30 日內門診追蹤治療率8初期慢性腎臟病醫療給付改善方案之收案人數9 CT 或MRI影像交換上傳率（規劃中 )
鼓勵指標
指標逹成每項 005~015 當季送核總額內核定數
執行方式執行方式 __ 鼓勵指標鼓勵指標
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (13)(13)
33
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (23)(23)
增減因素
基礎 101年基準值
34
101年非藥費單價管理結果 ( 負值 5 成 )
101年藥費單價管理結果 ( 負值 5 成 )
101年品質指標管理結果 ( 全數反映 )
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (33)(33)
排除項目代辦業務及其他部門
特定項目
35
生產案件
專款專用
執行方式執行方式 __ 整體檔案分析核減整體檔案分析核減公式公式
36
整體檔案分析核減點數申報點數占率 04 成長貢獻率 06
申報點數占率 = 申報點數 iΣ申報點數 i成長貢獻率 = 成長點數 iΣ成長點數 i成長點數 = 申報點數 - 整體檔案分析基準值
申報點數排除項目比照整體檔案分析核減基準值排除項目為計算整體檔案分析核減之申報占率及成長貢獻率各季補報案件須於 次季第 2 個月的 10日 ( 含 ) 前受理完成逾期申報資料則累到次季併計
整體檔案分析核減點數 = 總核定數 -(總額 預估點值 )
執行方式執行方式 __ 整體檔案分析核減整體檔案分析核減回補機制回補機制
37
計算方式整體檔案分析核減點數與總申報點數比值大於 25以上之醫院超出 25以上的點數進行回補回補以
5成為上限全區回補點數上限設定 6千萬點
各季預估點值設定為 094如遇足以影響點值之突發狀況得加開聯繫會議決定預設點值調整事宜
102102 年醫院總額管理預估點值設定年醫院總額管理預估點值設定
38
以行政院研究發展考核委員會 91年「偏遠地區設置公共資訊服務站策略規劃」報告書中認定為偏遠程度低 ( 新社鄉東勢鎮竹塘鄉溪州鄉芳苑鄉大城鄉福興鄉集集鎮水里鄉竹山鎮 ) 及偏遠程度高 ( 和平鄉魚池鄉仁愛鄉國姓鄉鹿谷鄉中寮鄉信義鄉 ) 之保險對象以戶籍檔實際參與照護比率依醫療費用權重校正（偏遠程度低 12偏遠程度高 16）之結果占該醫院醫療費用40以上之醫院102年偏遠地區醫院名單比照 101年醫院總額結算執行架構偏遠地區認定原則辦理前開計算方式改以 101年 1-6月醫療費用重新計算並依權重校正後占該醫院醫療費用 40以上之醫院為符合對象計有 10家
本轄區本轄區 102102 年醫院總額結算執行架構年醫院總額結算執行架構偏遠地區認定原則偏遠地區認定原則
39
專案報告專案報告
40
安寧共照執行概況安寧共照執行概況
4141
自 100年 4 月實施之「安寧共同照護」試辦方案使重症末期患者有安寧療護需求但無法入住安寧病房時由安寧療護醫療團隊至病床旁提供照護而原醫療團隊仍持續提供住院照護使病人無需入住安寧病房亦可得到安寧照護
計畫內容計畫內容
42
透過安寧共同照護計畫建立醫院安寧療護推動政策提高醫護人員病人及家屬對安寧療護的認知進而增加醫護人員之照護技能擴大安寧療護的效益減少生命末期無效的醫療行為避免產生排擠效應而造成醫療品質下降及醫療資源分配不均
計畫目標計畫目標
43
癌症運動神經元老年期及初老期器質性精神病態其他大腦變質心臟衰竭慢性氣道阻塞他處未歸類者肺部其他疾病慢性肝病及肝硬化急性腎衰竭未明示者慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
收案對象（末期病患）收案對象（末期病患）
44
醫院應填具「安寧共同照護計畫」申請書向分區業務組提出申請經同意後始可申報醫院需成立「安寧共同照護小組」安寧共照負責醫師及專任護理人員至少各 1名視必要得增設社工心理師宗教師或志工等小組成員需受過安寧療護教育訓練基礎課程時數 80小時（含）以上繼續教育課程時數每年 20小時
參與院所及醫事人員資格參與院所及醫事人員資格
45
101年共計 20家醫院參與本方案（醫學中心 4 家區域醫院 13家地區醫院 3 家）有 18家醫院申報本計畫相關費用合計約344萬點申報費用已超過 100年全年總計（約 129萬點）收案人數 1809人收案人次 2036次收案人數及人次已超過 100年全年總計（ 721人 791人次）
中區醫院中區醫院 101101年年 1~91~9 月執行情形月執行情形
46
轉請配合事項轉請配合事項
47
宣導宣導 __ ＩＣ卡作業事宜ＩＣ卡作業事宜
48
依「全民健康保險特約醫療院所受理健保ＩＣ卡作業須知」辦理保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
37029B「加馬機立體定位放射手術」支付點數已包含放射治療所需之立體定位技術費治療過程中無論病患使用何種方式定位 (X光 CT MRI)其成本皆已包含於本項支付點數內不得另行申報病患施行該診療項目之前或後之診斷或追蹤治療是否需接受電腦斷層造影或磁振造影檢查等則屬臨床醫療專業範疇應依醫師專業判斷遵循臨床專業準則辦理
37029B37029B 「加馬機立體定位放射手術」「加馬機立體定位放射手術」相關申報規定相關申報規定
49
33070~33072B「電腦斷層造影」 33084~33085B「核磁共振造影」 係以次為給付單位若同時實施多部位之造影檢查時費用仍以申報一次為限
33070~33072B33070~33072B 「電腦斷層造影」「電腦斷層造影」相關申報規定相關申報規定
50
全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 26條第 1項規定特約醫院或診所得委託特約醫事檢驗所或特約醫事放射所辦理相關檢驗檢查業務即特約醫院或診所如委託檢驗 ( 查 ) 應交由本保險特約醫事服務機構不得交付非特約醫事服務機構委託轉（代）檢醫療費用申報規定如下
重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所辦理醫事檢驗辦理醫事檢驗 (( 查查 )) 之作業及申報規定之作業及申報規定
51
原開立處方院所 受委託轉（代）檢院所 申報醫療費用院所特約醫院或診所 特約醫院或診所 原開立處方之特約醫院或診所特約醫院 醫事檢驗所（放射所） 原開立處方之特約醫院特約診所 醫事檢驗所（放射所） 醫事檢驗所（放射所）
保險對象保險對象特定醫療資訊特定醫療資訊 (( 關懷名單關懷名單 )) 查詢查詢
5252
凡是開立 Nimetazepam Flunitrazepam Zolpidem等 3 項安眠鎮靜藥品請務必進入「保險對象特定醫療資訊查詢」平台查詢並給予保險對象必要之用藥輔導新增「保險對象特定醫療資訊查詢作業 -VPN首頁登入」於 101年 11月 1 日開放上線原有資訊平台與新增之 VPN入口網站等兩個查詢管道均可供進行查詢可依查詢習慣自行選擇
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (13)(13)
53
101年 11月 ~102年 2 月有開立 3 項安眠鎮靜藥品而未查詢或開啓率未逹 90之醫院將立意抽審其他將加強審查
首次就診尚未建立穩定醫病關係之病患開立超過 7日以上
非精神科神經科專科醫師開立同院連續治療期間超過 6 個月以上者
高劑量跨院領藥異常個案或領藥異常又開立慢性病連續處方箋個案列入加強審查
54
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (23)(23)
102年 3 月起經輔導未改善者依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 34 35條予以違約記點開啟率未達 90之醫院 未帶 IC卡病患若開立上述等 3 項安眠鎮靜藥品應以 3 日份以內為原則
55
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (33)(33)
支付標準調整支付標準調整 -- 自動補付說明自動補付說明
5656
發布日期 1010913 健保醫字第1010051715號令增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目1010913 健保醫字第 1010051720號公告增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目案其中追溯自 101年 1 月 1 日起生效之相關項目至 101年 9 月之差額費用將由本局統一辦理核算補付併於 101年第三季結算作業
57
58
醫令代碼 醫令名稱 原支付點數 調高後點數 調高點數差額02006K
一般病床住院診察費( 天 )
310 353
43
02007A 290 333
43
02008B 257 300
43
57114C 自然生產新生兒照護費 2000
3000 1000
57115C 剖腹生產新生兒照護費 3500
4000 500
57110C 嬰幼兒抽血 22 150 128
57119B 嬰兒保溫箱 127 200
73
80416B 腹腔鏡全子宮切除術 17134 19929 2795
80425C 腹腔鏡子宮肌瘤切除術 17134 20789 3655
院所不需再進行補報差額補付費用 = 當月院所申報上述 9 項醫令代碼調高差額點數times醫令數 times 支付成數 ( 支付成數包括兒童加成手術急診加成 30及一般特材加成53)內含基層醫院及 DRG案件費用之補付點數非浮動點值以 1 點 1 元計算浮動點值先採各分區最近一季 (101年第 2 季 ) 浮動點值計算逐月門診住院別分別核付並納入第三季總額結算
59
住院診斷關聯群 (Tw-DRGs)之標準給付額 (SPR)相對權重（ RW）上下限臨界點等參數配合併同調整101101(費用月) 起採用全國平均每人次點數（ 37345點rarr 37726點）增加 381點
標準給付額 (SPR) (35463點rarr 35793點）增加 330點上下限臨界點維持 885百分位及 25百分位論病例計酬項目按診療內容及平均住院日數計算調整支付點數考量本局不鼓勵自行要求剖腹產支付點數暫不調整
60
「全民健康保險醫事服務機構「全民健康保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」收取自費特材費用規範」重點摘要重點摘要61
61
保險醫事服務機構為保險對象提供醫療服務時應依健保法規定優先使用健保給付之特材品項全民健保尚未收載之特材品項保險醫事服務機構或特材許可證持有廠商應先向本局申請納入給付未向本局申請核價之特材健保不予給付且不得向保險對象收取自付費用
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 1155 ））
62
保險醫事服務機構可向病人收取金額自費之情形A 已向健保局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價
中或議價未完成之品項B 經健保局審議結果為不納入健保給付之品項 C 已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者上述 A B 品項之名稱品項代碼及醫療器材許可證字號 本局將公佈於本局全球資訊網已導入 DRG項目有上開項目自費情形者保險醫事服務機構應依 DRG支付通則規定辦理
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 2255 ））
63
各項手術處置等所需之「一般材料費」其費用已包含於手術治療處置hellip等支付標準不可向病人收取該等一般材料費用
個人衛生用品美容用品病患可攜回之保健衛生用品及依健保法第 39條規定不給付者不需來函申請認定
一般材料本局函復內含（已明訂內含項目如儀器設備檢驗試劑手術一般材料hellip等不需來函申請認定）
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 3535 ））
64
與民眾權益相關規定 資訊公開保險醫事服務機構應依醫療法第 21條規定將自費特材品項報請直轄市縣（市）主管機關（衛生局）核定收取費用之標準並將該品項及費用產品特性副作用與健保已給付品項之療效比較公布於院所網際網路或明顯處所
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 4545 ））
65
與民眾權益相關規定 事前充分告知並簽立同意書保險醫事服務機構應於手術
或處置前 2 日為原則（緊急情況除外）交付自費品項費用及產品特性使用原因（含不符健保給付規定之原因）應注意事項副作用與健保給付品項之療效比較說明書予保險對象或家屬同時充分向保險對象或家屬解說及填寫同意書同意書載明事項應包含該等自費品項名稱品項代碼醫療器材許可證字號保險醫事服務機構特材單價數量及自費金額等
應摯發自費特材費用收據交予保險對象或家屬收存
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 5555 ））
66
健保給付品項已納入健保給付且符合給付規定者 由健保給付保險醫事服務機構不得向病人收取自費 網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 差額給付品項目前有6 類
網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保部分給付 ( 差額負擔 )
二代健保實施後自付差額制度正式列入全民健康保險法第 45條
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (12)(12)
67
健保尚未納入給付品項經病患同意醫院得收取該特材之全額自費已向本局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價中或議價未完成之品項
經本局審議結果為不納入健保給付之品項已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保尚未納入給付特材品項表 (1011123新增 )
備註代碼 1 已受理審核中品項 2 不納入給付品項 3 納入給付品項
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (22)(22)
68
修支付通則二各 Tw-DRG之給付已包含當次住院屬支付標準及藥價基準所訂各項相關費用特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報或採分次住院或除病患同意使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」規定之特材外另行向保險對象收取給付範圍費用違反本項規定者整筆醫療費用不予支付
69
新增通則十四 DRG案件使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」之自費特材其醫院收費及健保支付方式 病患同意使用符合上述規範之自費特材醫院得收取該特材之全
額自費 DRG支付點數需扣除自費特材替代之原健保給付特材品項之支付
點數替代之特材品項由醫院自行併同醫療費用申報 併同醫療費用申報資料自費特材（含不給付項目及不符適應症
之個案）之品項名稱品項代碼單價數量收取自費總金額替代之原健保給付特材品項名稱品項代碼支付單價數量及支付點數
自費特材收取金額不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算70
DRGDRG 申報問題申報問題
7171
72
第 1 階段實施 DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 840 958 714 1011 1262 685 594 1044
100 1~3 662 846 477 704 -3042 450 580 807
101 1~3 602 699 464 712 124 412 563 627 1 622 728 473 746 -012 397 587 585 2 607 703 459 714 295 419 580 638 3 580 667 459 680 078 419 522 655
第 1 階段實施 DRG之住院案件平均每次住院天數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 418 420 416 400 -413 402 447 441 100 1~3 417 422 415 396 -107 400 444 435 101 1~3 413 419 411 390 -159 402 438 427 1 413 420 412 393 -126 398 436 419 2 415 421 410 391 -197 405 441 433 3 411 417 410 386 -153 404 436 428
101年第 1~3季 DRG平均住院天數負成長 (390天 ) 居全局最低 ( 全局平均 413天 )DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數(712點 ) 居全局最高 ( 全局平均 602點 )申報 DRG案件中少數醫院部分案件完全無相關檢驗檢查費用101年第一季 Tw-DRGs事後歸戶併案專業審查發現於門急診先施行之相關檢驗檢查項目未併入 DRG費用申報重申特約醫療院所不得將屬 Tw-DRGs當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報違反本項規定者整筆DRG醫療費用不予支付
73
全民健康保險醫療辦法修正重點全民健康保險醫療辦法修正重點(101(101年年 1111月月 66 日修正日修正 ))
7474
實施日期自 102年 1 月 1 日起另為增加慢性病患就醫領藥便利性及提升住院醫療服務保障民眾醫療權益特別明定將該辦法第 6 條第 7 條第 10條及第 24條自發布日 (11月 6 日 ) 起實施
75
院所應將門診處方交由病人自行選擇於就醫之院所或其他符合規定的醫事服務機構調劑處置如為檢驗 ( 查 ) 項目亦可以轉檢或代檢方式交由其他特約醫事服務機構提供檢驗 ( 查 ) 服務(sect6)
76
長期服藥無法親自就醫的慢性病人有下列特殊情況之一者得委請他人向醫師陳述病情開給相同方劑 (sect7) 行動不便經醫師認定或經受託人提供切結文件已出海為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務經受託人提供切結文件其他經保險人認定之特殊情形由病人自行以書面方式切結並簽名或蓋章所切結之文件應留存於病歷藥歷檔備查有證明文件者免切結
77
lsaquorsaquo7878
持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人如有下列情況得於領藥時提供切結文件即可一次領取全部用藥量 ( 由 2 個月修正為 90日 ) (sect24) 預定出國超過 2 個月返回離島地區或為遠洋漁船國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人保險對象如提供出國機票漁船進出港申請書或漁會報備函等相關證明文件得依修正前之規定辦理毋須提供切結
慢性病連續處方箋自上次給藥期間屆滿前 7 日起放寬為 10日起即可開始領取第 2 次或第 3 次用藥(sect24)
79
lsaquorsaquo8080
特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
81
透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
82
未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
83
同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
84
實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
85
執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
86
通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
87
經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
88
自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
89
門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
90
實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
91
92
102102 年延續年延續101101 年醫院總額管理方案年醫院總額管理方案
21
102102 年醫院總額管理模式年醫院總額管理模式
22
N
專業審查( 分級審查 )( 減量抽審 )單價指標鼓勵指標管理結果
是否達成預設點值 結算
特定項目（ 2 ）設定整體額度 特定項目（ 1 ）個別目標點數
結算
整體檔案分析核減點數( 申報數占率 04+成長貢獻率 06) 申報數占率及成長貢獻率不含代辦業務其他部門專款專用生產案件及特定項目
Y
專審核減檔案分析核
減
各季門住診申報資料
執行方式執行方式 __ 審查審查 (14)(14)
23
減量抽審 樣本月隨機樣本核減率回推 核定數
核減率分母為原始樣本數申復爭審流程依例行作業執行
分級審查
執行方式執行方式 __ 審查審查 (24)(24)
24
不含門診代辦業務案件急診品質提升方案獎勵點數生產案件提供矯正機關收容人醫療服務計畫點數
當季總申報數 分級審查基準值含送核補報及交付處方
當季未達分級審查基準值者前 3 季未經專業審查之醫院每年至少抽審 1季樣本月之送專審比率為隨機樣本數的 10核減結果回推至該季另外二個未審查月份抽審醫院名單及季別由本業務組隨機產生若門診或住診經專業審查結果樣本核減率大於 15(含 ) 則連續抽審該醫事類別
25
執行方式執行方式 __ 審查審查 (34)(34)
執行方式執行方式 __ 審查審查 (44)(44)
26
門診單張處方藥費小計大於 6000點且為重大傷病之藥費
非總額專款專用(
含交付處方)
分級審查基準值
急診檢傷分類 1 級或 2 級住院重大創傷及住院癌症手術之醫療費用點數長期使用呼吸器管理方案
門住診癌症化學治療藥費
之排外項目
整體檔案分析核減整體檔案分析核減基準值
門診代辦業務案件及急診品質提升方案獎勵點數
說明以上各項為 101年 1 月 1 日支付標準調整幅度全數之校正後數據資料 ( 以 101年第 2 季申報資料試算之 )
生產案件及提供矯正機關收容人醫療服務計畫點數
27
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (13)(13)
管理方案仍維持現行管理方案繼續執行照護品質審查評量表為供受評醫院及後續參與實地審查醫師了解以助於呼吸器照護醫療品質
提升增修評分說明及配分調整調整參與實地評量之審查醫師人數 自 102年起將現行參與實地評量之審查醫師人數由 3位調整為 2位平時考核監控指標合理病患來源比率操作型定義修改bull 分子來自合格上游病房之慢性呼吸照護病房新個案人次bull 分母慢性呼吸照護病房新個案人次 (原指標為呼吸器新個案 )
亞急性呼吸照護病房 (原RCC)與 ICU審查評量表配分調整
結構面配分由 24調降為 20呼吸治療師病床比調降 3護理人員照護病床比調降 1過程面配分由 56調高為 60呼吸治療師與護理人員照護品質各調增 2
評分說明增加相關專業人員評分內容文字說明
評分等級呼吸治療師與護理人員具 2年以上臨床經驗亦納入考量過程面評分四等級每等級分數調整
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (23)(23)
28
慢性呼吸照護病床 (原 RCW)與一般病房審查評量表配分調整
結構面 _呼吸治療師病床比調降 1分數移至過程面 _呼吸治療師對呼吸器設定與治療計畫及目標之適切性評分項目
過程面 _醫師呼吸治療師與護理人員之評分項目順序調整更符合實地審查流程評分說明
增列過程面指標項目之評分內容重點評分等級
過程面評分四等級每等級分數調整
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (33)(33)
29
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (2)(2)
30
項目199年第 1 季申報數 3 千萬點以下醫院之醫療費用點數（含交付處方）2急診檢傷分類 1 級或 2 級住院重大創傷及住院癌症手術之醫療費用點數3門住診癌症化學治療藥費4門診單張處方藥費大於 6000點且為重大傷病 ( 部分負擔代號 001)之藥費 ( 含交付處方 )設定整體額度
_ 整體 項目 3 101年各季基準值 (1+101年季平均人數成長率 ) 其他各項 101年各季基準值 (1+101 年季平均點數成長率 ) _ 個別醫院 項目 1 101年各季基準值 + 增減因素 其他各項沿用 101年各季基準值 _ 均攤各項整體超出點數 【 ( 申報數 iΣ申報數 i)04+(成長點數 iΣ成長點數 i)06】
31
執行方式執行方式 __ 單價管理單價管理住院每人次平均非藥費單價目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 5 成門診每人平均非藥費單價（含交付處方）目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 6 成門住診每人平均一般藥費單價（含交付處方）目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 5 成
單價指標
32
1以病例組合校正之住院案件出院後 14 日內再入院率 (TW-DRGs V32版 )
2以病例組合校正之住院案件出院後 3 日內急診率 (TW-DRGs V32版 )
3跨 (同 ) 院所門診同藥理醫療院所給藥日數重複率4門診糖尿病人論質計酬收案比例5醫院住院全人整合性照護計畫6長期照護機構住民醫療利用整合性照護計畫7精神科病人出院後 30 日內門診追蹤治療率8初期慢性腎臟病醫療給付改善方案之收案人數9 CT 或MRI影像交換上傳率（規劃中 )
鼓勵指標
指標逹成每項 005~015 當季送核總額內核定數
執行方式執行方式 __ 鼓勵指標鼓勵指標
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (13)(13)
33
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (23)(23)
增減因素
基礎 101年基準值
34
101年非藥費單價管理結果 ( 負值 5 成 )
101年藥費單價管理結果 ( 負值 5 成 )
101年品質指標管理結果 ( 全數反映 )
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (33)(33)
排除項目代辦業務及其他部門
特定項目
35
生產案件
專款專用
執行方式執行方式 __ 整體檔案分析核減整體檔案分析核減公式公式
36
整體檔案分析核減點數申報點數占率 04 成長貢獻率 06
申報點數占率 = 申報點數 iΣ申報點數 i成長貢獻率 = 成長點數 iΣ成長點數 i成長點數 = 申報點數 - 整體檔案分析基準值
申報點數排除項目比照整體檔案分析核減基準值排除項目為計算整體檔案分析核減之申報占率及成長貢獻率各季補報案件須於 次季第 2 個月的 10日 ( 含 ) 前受理完成逾期申報資料則累到次季併計
整體檔案分析核減點數 = 總核定數 -(總額 預估點值 )
執行方式執行方式 __ 整體檔案分析核減整體檔案分析核減回補機制回補機制
37
計算方式整體檔案分析核減點數與總申報點數比值大於 25以上之醫院超出 25以上的點數進行回補回補以
5成為上限全區回補點數上限設定 6千萬點
各季預估點值設定為 094如遇足以影響點值之突發狀況得加開聯繫會議決定預設點值調整事宜
102102 年醫院總額管理預估點值設定年醫院總額管理預估點值設定
38
以行政院研究發展考核委員會 91年「偏遠地區設置公共資訊服務站策略規劃」報告書中認定為偏遠程度低 ( 新社鄉東勢鎮竹塘鄉溪州鄉芳苑鄉大城鄉福興鄉集集鎮水里鄉竹山鎮 ) 及偏遠程度高 ( 和平鄉魚池鄉仁愛鄉國姓鄉鹿谷鄉中寮鄉信義鄉 ) 之保險對象以戶籍檔實際參與照護比率依醫療費用權重校正（偏遠程度低 12偏遠程度高 16）之結果占該醫院醫療費用40以上之醫院102年偏遠地區醫院名單比照 101年醫院總額結算執行架構偏遠地區認定原則辦理前開計算方式改以 101年 1-6月醫療費用重新計算並依權重校正後占該醫院醫療費用 40以上之醫院為符合對象計有 10家
本轄區本轄區 102102 年醫院總額結算執行架構年醫院總額結算執行架構偏遠地區認定原則偏遠地區認定原則
39
專案報告專案報告
40
安寧共照執行概況安寧共照執行概況
4141
自 100年 4 月實施之「安寧共同照護」試辦方案使重症末期患者有安寧療護需求但無法入住安寧病房時由安寧療護醫療團隊至病床旁提供照護而原醫療團隊仍持續提供住院照護使病人無需入住安寧病房亦可得到安寧照護
計畫內容計畫內容
42
透過安寧共同照護計畫建立醫院安寧療護推動政策提高醫護人員病人及家屬對安寧療護的認知進而增加醫護人員之照護技能擴大安寧療護的效益減少生命末期無效的醫療行為避免產生排擠效應而造成醫療品質下降及醫療資源分配不均
計畫目標計畫目標
43
癌症運動神經元老年期及初老期器質性精神病態其他大腦變質心臟衰竭慢性氣道阻塞他處未歸類者肺部其他疾病慢性肝病及肝硬化急性腎衰竭未明示者慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
收案對象（末期病患）收案對象（末期病患）
44
醫院應填具「安寧共同照護計畫」申請書向分區業務組提出申請經同意後始可申報醫院需成立「安寧共同照護小組」安寧共照負責醫師及專任護理人員至少各 1名視必要得增設社工心理師宗教師或志工等小組成員需受過安寧療護教育訓練基礎課程時數 80小時（含）以上繼續教育課程時數每年 20小時
參與院所及醫事人員資格參與院所及醫事人員資格
45
101年共計 20家醫院參與本方案（醫學中心 4 家區域醫院 13家地區醫院 3 家）有 18家醫院申報本計畫相關費用合計約344萬點申報費用已超過 100年全年總計（約 129萬點）收案人數 1809人收案人次 2036次收案人數及人次已超過 100年全年總計（ 721人 791人次）
中區醫院中區醫院 101101年年 1~91~9 月執行情形月執行情形
46
轉請配合事項轉請配合事項
47
宣導宣導 __ ＩＣ卡作業事宜ＩＣ卡作業事宜
48
依「全民健康保險特約醫療院所受理健保ＩＣ卡作業須知」辦理保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
37029B「加馬機立體定位放射手術」支付點數已包含放射治療所需之立體定位技術費治療過程中無論病患使用何種方式定位 (X光 CT MRI)其成本皆已包含於本項支付點數內不得另行申報病患施行該診療項目之前或後之診斷或追蹤治療是否需接受電腦斷層造影或磁振造影檢查等則屬臨床醫療專業範疇應依醫師專業判斷遵循臨床專業準則辦理
37029B37029B 「加馬機立體定位放射手術」「加馬機立體定位放射手術」相關申報規定相關申報規定
49
33070~33072B「電腦斷層造影」 33084~33085B「核磁共振造影」 係以次為給付單位若同時實施多部位之造影檢查時費用仍以申報一次為限
33070~33072B33070~33072B 「電腦斷層造影」「電腦斷層造影」相關申報規定相關申報規定
50
全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 26條第 1項規定特約醫院或診所得委託特約醫事檢驗所或特約醫事放射所辦理相關檢驗檢查業務即特約醫院或診所如委託檢驗 ( 查 ) 應交由本保險特約醫事服務機構不得交付非特約醫事服務機構委託轉（代）檢醫療費用申報規定如下
重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所辦理醫事檢驗辦理醫事檢驗 (( 查查 )) 之作業及申報規定之作業及申報規定
51
原開立處方院所 受委託轉（代）檢院所 申報醫療費用院所特約醫院或診所 特約醫院或診所 原開立處方之特約醫院或診所特約醫院 醫事檢驗所（放射所） 原開立處方之特約醫院特約診所 醫事檢驗所（放射所） 醫事檢驗所（放射所）
保險對象保險對象特定醫療資訊特定醫療資訊 (( 關懷名單關懷名單 )) 查詢查詢
5252
凡是開立 Nimetazepam Flunitrazepam Zolpidem等 3 項安眠鎮靜藥品請務必進入「保險對象特定醫療資訊查詢」平台查詢並給予保險對象必要之用藥輔導新增「保險對象特定醫療資訊查詢作業 -VPN首頁登入」於 101年 11月 1 日開放上線原有資訊平台與新增之 VPN入口網站等兩個查詢管道均可供進行查詢可依查詢習慣自行選擇
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (13)(13)
53
101年 11月 ~102年 2 月有開立 3 項安眠鎮靜藥品而未查詢或開啓率未逹 90之醫院將立意抽審其他將加強審查
首次就診尚未建立穩定醫病關係之病患開立超過 7日以上
非精神科神經科專科醫師開立同院連續治療期間超過 6 個月以上者
高劑量跨院領藥異常個案或領藥異常又開立慢性病連續處方箋個案列入加強審查
54
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (23)(23)
102年 3 月起經輔導未改善者依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 34 35條予以違約記點開啟率未達 90之醫院 未帶 IC卡病患若開立上述等 3 項安眠鎮靜藥品應以 3 日份以內為原則
55
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (33)(33)
支付標準調整支付標準調整 -- 自動補付說明自動補付說明
5656
發布日期 1010913 健保醫字第1010051715號令增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目1010913 健保醫字第 1010051720號公告增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目案其中追溯自 101年 1 月 1 日起生效之相關項目至 101年 9 月之差額費用將由本局統一辦理核算補付併於 101年第三季結算作業
57
58
醫令代碼 醫令名稱 原支付點數 調高後點數 調高點數差額02006K
一般病床住院診察費( 天 )
310 353
43
02007A 290 333
43
02008B 257 300
43
57114C 自然生產新生兒照護費 2000
3000 1000
57115C 剖腹生產新生兒照護費 3500
4000 500
57110C 嬰幼兒抽血 22 150 128
57119B 嬰兒保溫箱 127 200
73
80416B 腹腔鏡全子宮切除術 17134 19929 2795
80425C 腹腔鏡子宮肌瘤切除術 17134 20789 3655
院所不需再進行補報差額補付費用 = 當月院所申報上述 9 項醫令代碼調高差額點數times醫令數 times 支付成數 ( 支付成數包括兒童加成手術急診加成 30及一般特材加成53)內含基層醫院及 DRG案件費用之補付點數非浮動點值以 1 點 1 元計算浮動點值先採各分區最近一季 (101年第 2 季 ) 浮動點值計算逐月門診住院別分別核付並納入第三季總額結算
59
住院診斷關聯群 (Tw-DRGs)之標準給付額 (SPR)相對權重（ RW）上下限臨界點等參數配合併同調整101101(費用月) 起採用全國平均每人次點數（ 37345點rarr 37726點）增加 381點
標準給付額 (SPR) (35463點rarr 35793點）增加 330點上下限臨界點維持 885百分位及 25百分位論病例計酬項目按診療內容及平均住院日數計算調整支付點數考量本局不鼓勵自行要求剖腹產支付點數暫不調整
60
「全民健康保險醫事服務機構「全民健康保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」收取自費特材費用規範」重點摘要重點摘要61
61
保險醫事服務機構為保險對象提供醫療服務時應依健保法規定優先使用健保給付之特材品項全民健保尚未收載之特材品項保險醫事服務機構或特材許可證持有廠商應先向本局申請納入給付未向本局申請核價之特材健保不予給付且不得向保險對象收取自付費用
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 1155 ））
62
保險醫事服務機構可向病人收取金額自費之情形A 已向健保局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價
中或議價未完成之品項B 經健保局審議結果為不納入健保給付之品項 C 已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者上述 A B 品項之名稱品項代碼及醫療器材許可證字號 本局將公佈於本局全球資訊網已導入 DRG項目有上開項目自費情形者保險醫事服務機構應依 DRG支付通則規定辦理
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 2255 ））
63
各項手術處置等所需之「一般材料費」其費用已包含於手術治療處置hellip等支付標準不可向病人收取該等一般材料費用
個人衛生用品美容用品病患可攜回之保健衛生用品及依健保法第 39條規定不給付者不需來函申請認定
一般材料本局函復內含（已明訂內含項目如儀器設備檢驗試劑手術一般材料hellip等不需來函申請認定）
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 3535 ））
64
與民眾權益相關規定 資訊公開保險醫事服務機構應依醫療法第 21條規定將自費特材品項報請直轄市縣（市）主管機關（衛生局）核定收取費用之標準並將該品項及費用產品特性副作用與健保已給付品項之療效比較公布於院所網際網路或明顯處所
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 4545 ））
65
與民眾權益相關規定 事前充分告知並簽立同意書保險醫事服務機構應於手術
或處置前 2 日為原則（緊急情況除外）交付自費品項費用及產品特性使用原因（含不符健保給付規定之原因）應注意事項副作用與健保給付品項之療效比較說明書予保險對象或家屬同時充分向保險對象或家屬解說及填寫同意書同意書載明事項應包含該等自費品項名稱品項代碼醫療器材許可證字號保險醫事服務機構特材單價數量及自費金額等
應摯發自費特材費用收據交予保險對象或家屬收存
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 5555 ））
66
健保給付品項已納入健保給付且符合給付規定者 由健保給付保險醫事服務機構不得向病人收取自費 網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 差額給付品項目前有6 類
網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保部分給付 ( 差額負擔 )
二代健保實施後自付差額制度正式列入全民健康保險法第 45條
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (12)(12)
67
健保尚未納入給付品項經病患同意醫院得收取該特材之全額自費已向本局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價中或議價未完成之品項
經本局審議結果為不納入健保給付之品項已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保尚未納入給付特材品項表 (1011123新增 )
備註代碼 1 已受理審核中品項 2 不納入給付品項 3 納入給付品項
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (22)(22)
68
修支付通則二各 Tw-DRG之給付已包含當次住院屬支付標準及藥價基準所訂各項相關費用特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報或採分次住院或除病患同意使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」規定之特材外另行向保險對象收取給付範圍費用違反本項規定者整筆醫療費用不予支付
69
新增通則十四 DRG案件使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」之自費特材其醫院收費及健保支付方式 病患同意使用符合上述規範之自費特材醫院得收取該特材之全
額自費 DRG支付點數需扣除自費特材替代之原健保給付特材品項之支付
點數替代之特材品項由醫院自行併同醫療費用申報 併同醫療費用申報資料自費特材（含不給付項目及不符適應症
之個案）之品項名稱品項代碼單價數量收取自費總金額替代之原健保給付特材品項名稱品項代碼支付單價數量及支付點數
自費特材收取金額不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算70
DRGDRG 申報問題申報問題
7171
72
第 1 階段實施 DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 840 958 714 1011 1262 685 594 1044
100 1~3 662 846 477 704 -3042 450 580 807
101 1~3 602 699 464 712 124 412 563 627 1 622 728 473 746 -012 397 587 585 2 607 703 459 714 295 419 580 638 3 580 667 459 680 078 419 522 655
第 1 階段實施 DRG之住院案件平均每次住院天數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 418 420 416 400 -413 402 447 441 100 1~3 417 422 415 396 -107 400 444 435 101 1~3 413 419 411 390 -159 402 438 427 1 413 420 412 393 -126 398 436 419 2 415 421 410 391 -197 405 441 433 3 411 417 410 386 -153 404 436 428
101年第 1~3季 DRG平均住院天數負成長 (390天 ) 居全局最低 ( 全局平均 413天 )DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數(712點 ) 居全局最高 ( 全局平均 602點 )申報 DRG案件中少數醫院部分案件完全無相關檢驗檢查費用101年第一季 Tw-DRGs事後歸戶併案專業審查發現於門急診先施行之相關檢驗檢查項目未併入 DRG費用申報重申特約醫療院所不得將屬 Tw-DRGs當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報違反本項規定者整筆DRG醫療費用不予支付
73
全民健康保險醫療辦法修正重點全民健康保險醫療辦法修正重點(101(101年年 1111月月 66 日修正日修正 ))
7474
實施日期自 102年 1 月 1 日起另為增加慢性病患就醫領藥便利性及提升住院醫療服務保障民眾醫療權益特別明定將該辦法第 6 條第 7 條第 10條及第 24條自發布日 (11月 6 日 ) 起實施
75
院所應將門診處方交由病人自行選擇於就醫之院所或其他符合規定的醫事服務機構調劑處置如為檢驗 ( 查 ) 項目亦可以轉檢或代檢方式交由其他特約醫事服務機構提供檢驗 ( 查 ) 服務(sect6)
76
長期服藥無法親自就醫的慢性病人有下列特殊情況之一者得委請他人向醫師陳述病情開給相同方劑 (sect7) 行動不便經醫師認定或經受託人提供切結文件已出海為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務經受託人提供切結文件其他經保險人認定之特殊情形由病人自行以書面方式切結並簽名或蓋章所切結之文件應留存於病歷藥歷檔備查有證明文件者免切結
77
lsaquorsaquo7878
持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人如有下列情況得於領藥時提供切結文件即可一次領取全部用藥量 ( 由 2 個月修正為 90日 ) (sect24) 預定出國超過 2 個月返回離島地區或為遠洋漁船國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人保險對象如提供出國機票漁船進出港申請書或漁會報備函等相關證明文件得依修正前之規定辦理毋須提供切結
慢性病連續處方箋自上次給藥期間屆滿前 7 日起放寬為 10日起即可開始領取第 2 次或第 3 次用藥(sect24)
79
lsaquorsaquo8080
特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
81
透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
82
未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
83
同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
84
實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
85
執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
86
通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
87
經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
88
自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
89
門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
90
實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
91
92
102102 年醫院總額管理模式年醫院總額管理模式
22
N
專業審查( 分級審查 )( 減量抽審 )單價指標鼓勵指標管理結果
是否達成預設點值 結算
特定項目（ 2 ）設定整體額度 特定項目（ 1 ）個別目標點數
結算
整體檔案分析核減點數( 申報數占率 04+成長貢獻率 06) 申報數占率及成長貢獻率不含代辦業務其他部門專款專用生產案件及特定項目
Y
專審核減檔案分析核
減
各季門住診申報資料
執行方式執行方式 __ 審查審查 (14)(14)
23
減量抽審 樣本月隨機樣本核減率回推 核定數
核減率分母為原始樣本數申復爭審流程依例行作業執行
分級審查
執行方式執行方式 __ 審查審查 (24)(24)
24
不含門診代辦業務案件急診品質提升方案獎勵點數生產案件提供矯正機關收容人醫療服務計畫點數
當季總申報數 分級審查基準值含送核補報及交付處方
當季未達分級審查基準值者前 3 季未經專業審查之醫院每年至少抽審 1季樣本月之送專審比率為隨機樣本數的 10核減結果回推至該季另外二個未審查月份抽審醫院名單及季別由本業務組隨機產生若門診或住診經專業審查結果樣本核減率大於 15(含 ) 則連續抽審該醫事類別
25
執行方式執行方式 __ 審查審查 (34)(34)
執行方式執行方式 __ 審查審查 (44)(44)
26
門診單張處方藥費小計大於 6000點且為重大傷病之藥費
非總額專款專用(
含交付處方)
分級審查基準值
急診檢傷分類 1 級或 2 級住院重大創傷及住院癌症手術之醫療費用點數長期使用呼吸器管理方案
門住診癌症化學治療藥費
之排外項目
整體檔案分析核減整體檔案分析核減基準值
門診代辦業務案件及急診品質提升方案獎勵點數
說明以上各項為 101年 1 月 1 日支付標準調整幅度全數之校正後數據資料 ( 以 101年第 2 季申報資料試算之 )
生產案件及提供矯正機關收容人醫療服務計畫點數
27
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (13)(13)
管理方案仍維持現行管理方案繼續執行照護品質審查評量表為供受評醫院及後續參與實地審查醫師了解以助於呼吸器照護醫療品質
提升增修評分說明及配分調整調整參與實地評量之審查醫師人數 自 102年起將現行參與實地評量之審查醫師人數由 3位調整為 2位平時考核監控指標合理病患來源比率操作型定義修改bull 分子來自合格上游病房之慢性呼吸照護病房新個案人次bull 分母慢性呼吸照護病房新個案人次 (原指標為呼吸器新個案 )
亞急性呼吸照護病房 (原RCC)與 ICU審查評量表配分調整
結構面配分由 24調降為 20呼吸治療師病床比調降 3護理人員照護病床比調降 1過程面配分由 56調高為 60呼吸治療師與護理人員照護品質各調增 2
評分說明增加相關專業人員評分內容文字說明
評分等級呼吸治療師與護理人員具 2年以上臨床經驗亦納入考量過程面評分四等級每等級分數調整
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (23)(23)
28
慢性呼吸照護病床 (原 RCW)與一般病房審查評量表配分調整
結構面 _呼吸治療師病床比調降 1分數移至過程面 _呼吸治療師對呼吸器設定與治療計畫及目標之適切性評分項目
過程面 _醫師呼吸治療師與護理人員之評分項目順序調整更符合實地審查流程評分說明
增列過程面指標項目之評分內容重點評分等級
過程面評分四等級每等級分數調整
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (33)(33)
29
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (2)(2)
30
項目199年第 1 季申報數 3 千萬點以下醫院之醫療費用點數（含交付處方）2急診檢傷分類 1 級或 2 級住院重大創傷及住院癌症手術之醫療費用點數3門住診癌症化學治療藥費4門診單張處方藥費大於 6000點且為重大傷病 ( 部分負擔代號 001)之藥費 ( 含交付處方 )設定整體額度
_ 整體 項目 3 101年各季基準值 (1+101年季平均人數成長率 ) 其他各項 101年各季基準值 (1+101 年季平均點數成長率 ) _ 個別醫院 項目 1 101年各季基準值 + 增減因素 其他各項沿用 101年各季基準值 _ 均攤各項整體超出點數 【 ( 申報數 iΣ申報數 i)04+(成長點數 iΣ成長點數 i)06】
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執行方式執行方式 __ 單價管理單價管理住院每人次平均非藥費單價目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 5 成門診每人平均非藥費單價（含交付處方）目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 6 成門住診每人平均一般藥費單價（含交付處方）目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 5 成
單價指標
32
1以病例組合校正之住院案件出院後 14 日內再入院率 (TW-DRGs V32版 )
2以病例組合校正之住院案件出院後 3 日內急診率 (TW-DRGs V32版 )
3跨 (同 ) 院所門診同藥理醫療院所給藥日數重複率4門診糖尿病人論質計酬收案比例5醫院住院全人整合性照護計畫6長期照護機構住民醫療利用整合性照護計畫7精神科病人出院後 30 日內門診追蹤治療率8初期慢性腎臟病醫療給付改善方案之收案人數9 CT 或MRI影像交換上傳率（規劃中 )
鼓勵指標
指標逹成每項 005~015 當季送核總額內核定數
執行方式執行方式 __ 鼓勵指標鼓勵指標
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (13)(13)
33
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (23)(23)
增減因素
基礎 101年基準值
34
101年非藥費單價管理結果 ( 負值 5 成 )
101年藥費單價管理結果 ( 負值 5 成 )
101年品質指標管理結果 ( 全數反映 )
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (33)(33)
排除項目代辦業務及其他部門
特定項目
35
生產案件
專款專用
執行方式執行方式 __ 整體檔案分析核減整體檔案分析核減公式公式
36
整體檔案分析核減點數申報點數占率 04 成長貢獻率 06
申報點數占率 = 申報點數 iΣ申報點數 i成長貢獻率 = 成長點數 iΣ成長點數 i成長點數 = 申報點數 - 整體檔案分析基準值
申報點數排除項目比照整體檔案分析核減基準值排除項目為計算整體檔案分析核減之申報占率及成長貢獻率各季補報案件須於 次季第 2 個月的 10日 ( 含 ) 前受理完成逾期申報資料則累到次季併計
整體檔案分析核減點數 = 總核定數 -(總額 預估點值 )
執行方式執行方式 __ 整體檔案分析核減整體檔案分析核減回補機制回補機制
37
計算方式整體檔案分析核減點數與總申報點數比值大於 25以上之醫院超出 25以上的點數進行回補回補以
5成為上限全區回補點數上限設定 6千萬點
各季預估點值設定為 094如遇足以影響點值之突發狀況得加開聯繫會議決定預設點值調整事宜
102102 年醫院總額管理預估點值設定年醫院總額管理預估點值設定
38
以行政院研究發展考核委員會 91年「偏遠地區設置公共資訊服務站策略規劃」報告書中認定為偏遠程度低 ( 新社鄉東勢鎮竹塘鄉溪州鄉芳苑鄉大城鄉福興鄉集集鎮水里鄉竹山鎮 ) 及偏遠程度高 ( 和平鄉魚池鄉仁愛鄉國姓鄉鹿谷鄉中寮鄉信義鄉 ) 之保險對象以戶籍檔實際參與照護比率依醫療費用權重校正（偏遠程度低 12偏遠程度高 16）之結果占該醫院醫療費用40以上之醫院102年偏遠地區醫院名單比照 101年醫院總額結算執行架構偏遠地區認定原則辦理前開計算方式改以 101年 1-6月醫療費用重新計算並依權重校正後占該醫院醫療費用 40以上之醫院為符合對象計有 10家
本轄區本轄區 102102 年醫院總額結算執行架構年醫院總額結算執行架構偏遠地區認定原則偏遠地區認定原則
39
專案報告專案報告
40
安寧共照執行概況安寧共照執行概況
4141
自 100年 4 月實施之「安寧共同照護」試辦方案使重症末期患者有安寧療護需求但無法入住安寧病房時由安寧療護醫療團隊至病床旁提供照護而原醫療團隊仍持續提供住院照護使病人無需入住安寧病房亦可得到安寧照護
計畫內容計畫內容
42
透過安寧共同照護計畫建立醫院安寧療護推動政策提高醫護人員病人及家屬對安寧療護的認知進而增加醫護人員之照護技能擴大安寧療護的效益減少生命末期無效的醫療行為避免產生排擠效應而造成醫療品質下降及醫療資源分配不均
計畫目標計畫目標
43
癌症運動神經元老年期及初老期器質性精神病態其他大腦變質心臟衰竭慢性氣道阻塞他處未歸類者肺部其他疾病慢性肝病及肝硬化急性腎衰竭未明示者慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
收案對象（末期病患）收案對象（末期病患）
44
醫院應填具「安寧共同照護計畫」申請書向分區業務組提出申請經同意後始可申報醫院需成立「安寧共同照護小組」安寧共照負責醫師及專任護理人員至少各 1名視必要得增設社工心理師宗教師或志工等小組成員需受過安寧療護教育訓練基礎課程時數 80小時（含）以上繼續教育課程時數每年 20小時
參與院所及醫事人員資格參與院所及醫事人員資格
45
101年共計 20家醫院參與本方案（醫學中心 4 家區域醫院 13家地區醫院 3 家）有 18家醫院申報本計畫相關費用合計約344萬點申報費用已超過 100年全年總計（約 129萬點）收案人數 1809人收案人次 2036次收案人數及人次已超過 100年全年總計（ 721人 791人次）
中區醫院中區醫院 101101年年 1~91~9 月執行情形月執行情形
46
轉請配合事項轉請配合事項
47
宣導宣導 __ ＩＣ卡作業事宜ＩＣ卡作業事宜
48
依「全民健康保險特約醫療院所受理健保ＩＣ卡作業須知」辦理保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
37029B「加馬機立體定位放射手術」支付點數已包含放射治療所需之立體定位技術費治療過程中無論病患使用何種方式定位 (X光 CT MRI)其成本皆已包含於本項支付點數內不得另行申報病患施行該診療項目之前或後之診斷或追蹤治療是否需接受電腦斷層造影或磁振造影檢查等則屬臨床醫療專業範疇應依醫師專業判斷遵循臨床專業準則辦理
37029B37029B 「加馬機立體定位放射手術」「加馬機立體定位放射手術」相關申報規定相關申報規定
49
33070~33072B「電腦斷層造影」 33084~33085B「核磁共振造影」 係以次為給付單位若同時實施多部位之造影檢查時費用仍以申報一次為限
33070~33072B33070~33072B 「電腦斷層造影」「電腦斷層造影」相關申報規定相關申報規定
50
全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 26條第 1項規定特約醫院或診所得委託特約醫事檢驗所或特約醫事放射所辦理相關檢驗檢查業務即特約醫院或診所如委託檢驗 ( 查 ) 應交由本保險特約醫事服務機構不得交付非特約醫事服務機構委託轉（代）檢醫療費用申報規定如下
重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所辦理醫事檢驗辦理醫事檢驗 (( 查查 )) 之作業及申報規定之作業及申報規定
51
原開立處方院所 受委託轉（代）檢院所 申報醫療費用院所特約醫院或診所 特約醫院或診所 原開立處方之特約醫院或診所特約醫院 醫事檢驗所（放射所） 原開立處方之特約醫院特約診所 醫事檢驗所（放射所） 醫事檢驗所（放射所）
保險對象保險對象特定醫療資訊特定醫療資訊 (( 關懷名單關懷名單 )) 查詢查詢
5252
凡是開立 Nimetazepam Flunitrazepam Zolpidem等 3 項安眠鎮靜藥品請務必進入「保險對象特定醫療資訊查詢」平台查詢並給予保險對象必要之用藥輔導新增「保險對象特定醫療資訊查詢作業 -VPN首頁登入」於 101年 11月 1 日開放上線原有資訊平台與新增之 VPN入口網站等兩個查詢管道均可供進行查詢可依查詢習慣自行選擇
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (13)(13)
53
101年 11月 ~102年 2 月有開立 3 項安眠鎮靜藥品而未查詢或開啓率未逹 90之醫院將立意抽審其他將加強審查
首次就診尚未建立穩定醫病關係之病患開立超過 7日以上
非精神科神經科專科醫師開立同院連續治療期間超過 6 個月以上者
高劑量跨院領藥異常個案或領藥異常又開立慢性病連續處方箋個案列入加強審查
54
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (23)(23)
102年 3 月起經輔導未改善者依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 34 35條予以違約記點開啟率未達 90之醫院 未帶 IC卡病患若開立上述等 3 項安眠鎮靜藥品應以 3 日份以內為原則
55
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (33)(33)
支付標準調整支付標準調整 -- 自動補付說明自動補付說明
5656
發布日期 1010913 健保醫字第1010051715號令增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目1010913 健保醫字第 1010051720號公告增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目案其中追溯自 101年 1 月 1 日起生效之相關項目至 101年 9 月之差額費用將由本局統一辦理核算補付併於 101年第三季結算作業
57
58
醫令代碼 醫令名稱 原支付點數 調高後點數 調高點數差額02006K
一般病床住院診察費( 天 )
310 353
43
02007A 290 333
43
02008B 257 300
43
57114C 自然生產新生兒照護費 2000
3000 1000
57115C 剖腹生產新生兒照護費 3500
4000 500
57110C 嬰幼兒抽血 22 150 128
57119B 嬰兒保溫箱 127 200
73
80416B 腹腔鏡全子宮切除術 17134 19929 2795
80425C 腹腔鏡子宮肌瘤切除術 17134 20789 3655
院所不需再進行補報差額補付費用 = 當月院所申報上述 9 項醫令代碼調高差額點數times醫令數 times 支付成數 ( 支付成數包括兒童加成手術急診加成 30及一般特材加成53)內含基層醫院及 DRG案件費用之補付點數非浮動點值以 1 點 1 元計算浮動點值先採各分區最近一季 (101年第 2 季 ) 浮動點值計算逐月門診住院別分別核付並納入第三季總額結算
59
住院診斷關聯群 (Tw-DRGs)之標準給付額 (SPR)相對權重（ RW）上下限臨界點等參數配合併同調整101101(費用月) 起採用全國平均每人次點數（ 37345點rarr 37726點）增加 381點
標準給付額 (SPR) (35463點rarr 35793點）增加 330點上下限臨界點維持 885百分位及 25百分位論病例計酬項目按診療內容及平均住院日數計算調整支付點數考量本局不鼓勵自行要求剖腹產支付點數暫不調整
60
「全民健康保險醫事服務機構「全民健康保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」收取自費特材費用規範」重點摘要重點摘要61
61
保險醫事服務機構為保險對象提供醫療服務時應依健保法規定優先使用健保給付之特材品項全民健保尚未收載之特材品項保險醫事服務機構或特材許可證持有廠商應先向本局申請納入給付未向本局申請核價之特材健保不予給付且不得向保險對象收取自付費用
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 1155 ））
62
保險醫事服務機構可向病人收取金額自費之情形A 已向健保局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價
中或議價未完成之品項B 經健保局審議結果為不納入健保給付之品項 C 已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者上述 A B 品項之名稱品項代碼及醫療器材許可證字號 本局將公佈於本局全球資訊網已導入 DRG項目有上開項目自費情形者保險醫事服務機構應依 DRG支付通則規定辦理
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 2255 ））
63
各項手術處置等所需之「一般材料費」其費用已包含於手術治療處置hellip等支付標準不可向病人收取該等一般材料費用
個人衛生用品美容用品病患可攜回之保健衛生用品及依健保法第 39條規定不給付者不需來函申請認定
一般材料本局函復內含（已明訂內含項目如儀器設備檢驗試劑手術一般材料hellip等不需來函申請認定）
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 3535 ））
64
與民眾權益相關規定 資訊公開保險醫事服務機構應依醫療法第 21條規定將自費特材品項報請直轄市縣（市）主管機關（衛生局）核定收取費用之標準並將該品項及費用產品特性副作用與健保已給付品項之療效比較公布於院所網際網路或明顯處所
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 4545 ））
65
與民眾權益相關規定 事前充分告知並簽立同意書保險醫事服務機構應於手術
或處置前 2 日為原則（緊急情況除外）交付自費品項費用及產品特性使用原因（含不符健保給付規定之原因）應注意事項副作用與健保給付品項之療效比較說明書予保險對象或家屬同時充分向保險對象或家屬解說及填寫同意書同意書載明事項應包含該等自費品項名稱品項代碼醫療器材許可證字號保險醫事服務機構特材單價數量及自費金額等
應摯發自費特材費用收據交予保險對象或家屬收存
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 5555 ））
66
健保給付品項已納入健保給付且符合給付規定者 由健保給付保險醫事服務機構不得向病人收取自費 網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 差額給付品項目前有6 類
網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保部分給付 ( 差額負擔 )
二代健保實施後自付差額制度正式列入全民健康保險法第 45條
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (12)(12)
67
健保尚未納入給付品項經病患同意醫院得收取該特材之全額自費已向本局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價中或議價未完成之品項
經本局審議結果為不納入健保給付之品項已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保尚未納入給付特材品項表 (1011123新增 )
備註代碼 1 已受理審核中品項 2 不納入給付品項 3 納入給付品項
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (22)(22)
68
修支付通則二各 Tw-DRG之給付已包含當次住院屬支付標準及藥價基準所訂各項相關費用特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報或採分次住院或除病患同意使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」規定之特材外另行向保險對象收取給付範圍費用違反本項規定者整筆醫療費用不予支付
69
新增通則十四 DRG案件使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」之自費特材其醫院收費及健保支付方式 病患同意使用符合上述規範之自費特材醫院得收取該特材之全
額自費 DRG支付點數需扣除自費特材替代之原健保給付特材品項之支付
點數替代之特材品項由醫院自行併同醫療費用申報 併同醫療費用申報資料自費特材（含不給付項目及不符適應症
之個案）之品項名稱品項代碼單價數量收取自費總金額替代之原健保給付特材品項名稱品項代碼支付單價數量及支付點數
自費特材收取金額不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算70
DRGDRG 申報問題申報問題
7171
72
第 1 階段實施 DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 840 958 714 1011 1262 685 594 1044
100 1~3 662 846 477 704 -3042 450 580 807
101 1~3 602 699 464 712 124 412 563 627 1 622 728 473 746 -012 397 587 585 2 607 703 459 714 295 419 580 638 3 580 667 459 680 078 419 522 655
第 1 階段實施 DRG之住院案件平均每次住院天數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 418 420 416 400 -413 402 447 441 100 1~3 417 422 415 396 -107 400 444 435 101 1~3 413 419 411 390 -159 402 438 427 1 413 420 412 393 -126 398 436 419 2 415 421 410 391 -197 405 441 433 3 411 417 410 386 -153 404 436 428
101年第 1~3季 DRG平均住院天數負成長 (390天 ) 居全局最低 ( 全局平均 413天 )DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數(712點 ) 居全局最高 ( 全局平均 602點 )申報 DRG案件中少數醫院部分案件完全無相關檢驗檢查費用101年第一季 Tw-DRGs事後歸戶併案專業審查發現於門急診先施行之相關檢驗檢查項目未併入 DRG費用申報重申特約醫療院所不得將屬 Tw-DRGs當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報違反本項規定者整筆DRG醫療費用不予支付
73
全民健康保險醫療辦法修正重點全民健康保險醫療辦法修正重點(101(101年年 1111月月 66 日修正日修正 ))
7474
實施日期自 102年 1 月 1 日起另為增加慢性病患就醫領藥便利性及提升住院醫療服務保障民眾醫療權益特別明定將該辦法第 6 條第 7 條第 10條及第 24條自發布日 (11月 6 日 ) 起實施
75
院所應將門診處方交由病人自行選擇於就醫之院所或其他符合規定的醫事服務機構調劑處置如為檢驗 ( 查 ) 項目亦可以轉檢或代檢方式交由其他特約醫事服務機構提供檢驗 ( 查 ) 服務(sect6)
76
長期服藥無法親自就醫的慢性病人有下列特殊情況之一者得委請他人向醫師陳述病情開給相同方劑 (sect7) 行動不便經醫師認定或經受託人提供切結文件已出海為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務經受託人提供切結文件其他經保險人認定之特殊情形由病人自行以書面方式切結並簽名或蓋章所切結之文件應留存於病歷藥歷檔備查有證明文件者免切結
77
lsaquorsaquo7878
持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人如有下列情況得於領藥時提供切結文件即可一次領取全部用藥量 ( 由 2 個月修正為 90日 ) (sect24) 預定出國超過 2 個月返回離島地區或為遠洋漁船國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人保險對象如提供出國機票漁船進出港申請書或漁會報備函等相關證明文件得依修正前之規定辦理毋須提供切結
慢性病連續處方箋自上次給藥期間屆滿前 7 日起放寬為 10日起即可開始領取第 2 次或第 3 次用藥(sect24)
79
lsaquorsaquo8080
特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
81
透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
82
未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
83
同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
84
實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
85
執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
86
通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
87
經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
88
自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
89
門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
90
實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
91
92
執行方式執行方式 __ 審查審查 (14)(14)
23
減量抽審 樣本月隨機樣本核減率回推 核定數
核減率分母為原始樣本數申復爭審流程依例行作業執行
分級審查
執行方式執行方式 __ 審查審查 (24)(24)
24
不含門診代辦業務案件急診品質提升方案獎勵點數生產案件提供矯正機關收容人醫療服務計畫點數
當季總申報數 分級審查基準值含送核補報及交付處方
當季未達分級審查基準值者前 3 季未經專業審查之醫院每年至少抽審 1季樣本月之送專審比率為隨機樣本數的 10核減結果回推至該季另外二個未審查月份抽審醫院名單及季別由本業務組隨機產生若門診或住診經專業審查結果樣本核減率大於 15(含 ) 則連續抽審該醫事類別
25
執行方式執行方式 __ 審查審查 (34)(34)
執行方式執行方式 __ 審查審查 (44)(44)
26
門診單張處方藥費小計大於 6000點且為重大傷病之藥費
非總額專款專用(
含交付處方)
分級審查基準值
急診檢傷分類 1 級或 2 級住院重大創傷及住院癌症手術之醫療費用點數長期使用呼吸器管理方案
門住診癌症化學治療藥費
之排外項目
整體檔案分析核減整體檔案分析核減基準值
門診代辦業務案件及急診品質提升方案獎勵點數
說明以上各項為 101年 1 月 1 日支付標準調整幅度全數之校正後數據資料 ( 以 101年第 2 季申報資料試算之 )
生產案件及提供矯正機關收容人醫療服務計畫點數
27
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (13)(13)
管理方案仍維持現行管理方案繼續執行照護品質審查評量表為供受評醫院及後續參與實地審查醫師了解以助於呼吸器照護醫療品質
提升增修評分說明及配分調整調整參與實地評量之審查醫師人數 自 102年起將現行參與實地評量之審查醫師人數由 3位調整為 2位平時考核監控指標合理病患來源比率操作型定義修改bull 分子來自合格上游病房之慢性呼吸照護病房新個案人次bull 分母慢性呼吸照護病房新個案人次 (原指標為呼吸器新個案 )
亞急性呼吸照護病房 (原RCC)與 ICU審查評量表配分調整
結構面配分由 24調降為 20呼吸治療師病床比調降 3護理人員照護病床比調降 1過程面配分由 56調高為 60呼吸治療師與護理人員照護品質各調增 2
評分說明增加相關專業人員評分內容文字說明
評分等級呼吸治療師與護理人員具 2年以上臨床經驗亦納入考量過程面評分四等級每等級分數調整
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (23)(23)
28
慢性呼吸照護病床 (原 RCW)與一般病房審查評量表配分調整
結構面 _呼吸治療師病床比調降 1分數移至過程面 _呼吸治療師對呼吸器設定與治療計畫及目標之適切性評分項目
過程面 _醫師呼吸治療師與護理人員之評分項目順序調整更符合實地審查流程評分說明
增列過程面指標項目之評分內容重點評分等級
過程面評分四等級每等級分數調整
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (33)(33)
29
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (2)(2)
30
項目199年第 1 季申報數 3 千萬點以下醫院之醫療費用點數（含交付處方）2急診檢傷分類 1 級或 2 級住院重大創傷及住院癌症手術之醫療費用點數3門住診癌症化學治療藥費4門診單張處方藥費大於 6000點且為重大傷病 ( 部分負擔代號 001)之藥費 ( 含交付處方 )設定整體額度
_ 整體 項目 3 101年各季基準值 (1+101年季平均人數成長率 ) 其他各項 101年各季基準值 (1+101 年季平均點數成長率 ) _ 個別醫院 項目 1 101年各季基準值 + 增減因素 其他各項沿用 101年各季基準值 _ 均攤各項整體超出點數 【 ( 申報數 iΣ申報數 i)04+(成長點數 iΣ成長點數 i)06】
31
執行方式執行方式 __ 單價管理單價管理住院每人次平均非藥費單價目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 5 成門診每人平均非藥費單價（含交付處方）目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 6 成門住診每人平均一般藥費單價（含交付處方）目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 5 成
單價指標
32
1以病例組合校正之住院案件出院後 14 日內再入院率 (TW-DRGs V32版 )
2以病例組合校正之住院案件出院後 3 日內急診率 (TW-DRGs V32版 )
3跨 (同 ) 院所門診同藥理醫療院所給藥日數重複率4門診糖尿病人論質計酬收案比例5醫院住院全人整合性照護計畫6長期照護機構住民醫療利用整合性照護計畫7精神科病人出院後 30 日內門診追蹤治療率8初期慢性腎臟病醫療給付改善方案之收案人數9 CT 或MRI影像交換上傳率（規劃中 )
鼓勵指標
指標逹成每項 005~015 當季送核總額內核定數
執行方式執行方式 __ 鼓勵指標鼓勵指標
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (13)(13)
33
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (23)(23)
增減因素
基礎 101年基準值
34
101年非藥費單價管理結果 ( 負值 5 成 )
101年藥費單價管理結果 ( 負值 5 成 )
101年品質指標管理結果 ( 全數反映 )
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (33)(33)
排除項目代辦業務及其他部門
特定項目
35
生產案件
專款專用
執行方式執行方式 __ 整體檔案分析核減整體檔案分析核減公式公式
36
整體檔案分析核減點數申報點數占率 04 成長貢獻率 06
申報點數占率 = 申報點數 iΣ申報點數 i成長貢獻率 = 成長點數 iΣ成長點數 i成長點數 = 申報點數 - 整體檔案分析基準值
申報點數排除項目比照整體檔案分析核減基準值排除項目為計算整體檔案分析核減之申報占率及成長貢獻率各季補報案件須於 次季第 2 個月的 10日 ( 含 ) 前受理完成逾期申報資料則累到次季併計
整體檔案分析核減點數 = 總核定數 -(總額 預估點值 )
執行方式執行方式 __ 整體檔案分析核減整體檔案分析核減回補機制回補機制
37
計算方式整體檔案分析核減點數與總申報點數比值大於 25以上之醫院超出 25以上的點數進行回補回補以
5成為上限全區回補點數上限設定 6千萬點
各季預估點值設定為 094如遇足以影響點值之突發狀況得加開聯繫會議決定預設點值調整事宜
102102 年醫院總額管理預估點值設定年醫院總額管理預估點值設定
38
以行政院研究發展考核委員會 91年「偏遠地區設置公共資訊服務站策略規劃」報告書中認定為偏遠程度低 ( 新社鄉東勢鎮竹塘鄉溪州鄉芳苑鄉大城鄉福興鄉集集鎮水里鄉竹山鎮 ) 及偏遠程度高 ( 和平鄉魚池鄉仁愛鄉國姓鄉鹿谷鄉中寮鄉信義鄉 ) 之保險對象以戶籍檔實際參與照護比率依醫療費用權重校正（偏遠程度低 12偏遠程度高 16）之結果占該醫院醫療費用40以上之醫院102年偏遠地區醫院名單比照 101年醫院總額結算執行架構偏遠地區認定原則辦理前開計算方式改以 101年 1-6月醫療費用重新計算並依權重校正後占該醫院醫療費用 40以上之醫院為符合對象計有 10家
本轄區本轄區 102102 年醫院總額結算執行架構年醫院總額結算執行架構偏遠地區認定原則偏遠地區認定原則
39
專案報告專案報告
40
安寧共照執行概況安寧共照執行概況
4141
自 100年 4 月實施之「安寧共同照護」試辦方案使重症末期患者有安寧療護需求但無法入住安寧病房時由安寧療護醫療團隊至病床旁提供照護而原醫療團隊仍持續提供住院照護使病人無需入住安寧病房亦可得到安寧照護
計畫內容計畫內容
42
透過安寧共同照護計畫建立醫院安寧療護推動政策提高醫護人員病人及家屬對安寧療護的認知進而增加醫護人員之照護技能擴大安寧療護的效益減少生命末期無效的醫療行為避免產生排擠效應而造成醫療品質下降及醫療資源分配不均
計畫目標計畫目標
43
癌症運動神經元老年期及初老期器質性精神病態其他大腦變質心臟衰竭慢性氣道阻塞他處未歸類者肺部其他疾病慢性肝病及肝硬化急性腎衰竭未明示者慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
收案對象（末期病患）收案對象（末期病患）
44
醫院應填具「安寧共同照護計畫」申請書向分區業務組提出申請經同意後始可申報醫院需成立「安寧共同照護小組」安寧共照負責醫師及專任護理人員至少各 1名視必要得增設社工心理師宗教師或志工等小組成員需受過安寧療護教育訓練基礎課程時數 80小時（含）以上繼續教育課程時數每年 20小時
參與院所及醫事人員資格參與院所及醫事人員資格
45
101年共計 20家醫院參與本方案（醫學中心 4 家區域醫院 13家地區醫院 3 家）有 18家醫院申報本計畫相關費用合計約344萬點申報費用已超過 100年全年總計（約 129萬點）收案人數 1809人收案人次 2036次收案人數及人次已超過 100年全年總計（ 721人 791人次）
中區醫院中區醫院 101101年年 1~91~9 月執行情形月執行情形
46
轉請配合事項轉請配合事項
47
宣導宣導 __ ＩＣ卡作業事宜ＩＣ卡作業事宜
48
依「全民健康保險特約醫療院所受理健保ＩＣ卡作業須知」辦理保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
37029B「加馬機立體定位放射手術」支付點數已包含放射治療所需之立體定位技術費治療過程中無論病患使用何種方式定位 (X光 CT MRI)其成本皆已包含於本項支付點數內不得另行申報病患施行該診療項目之前或後之診斷或追蹤治療是否需接受電腦斷層造影或磁振造影檢查等則屬臨床醫療專業範疇應依醫師專業判斷遵循臨床專業準則辦理
37029B37029B 「加馬機立體定位放射手術」「加馬機立體定位放射手術」相關申報規定相關申報規定
49
33070~33072B「電腦斷層造影」 33084~33085B「核磁共振造影」 係以次為給付單位若同時實施多部位之造影檢查時費用仍以申報一次為限
33070~33072B33070~33072B 「電腦斷層造影」「電腦斷層造影」相關申報規定相關申報規定
50
全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 26條第 1項規定特約醫院或診所得委託特約醫事檢驗所或特約醫事放射所辦理相關檢驗檢查業務即特約醫院或診所如委託檢驗 ( 查 ) 應交由本保險特約醫事服務機構不得交付非特約醫事服務機構委託轉（代）檢醫療費用申報規定如下
重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所辦理醫事檢驗辦理醫事檢驗 (( 查查 )) 之作業及申報規定之作業及申報規定
51
原開立處方院所 受委託轉（代）檢院所 申報醫療費用院所特約醫院或診所 特約醫院或診所 原開立處方之特約醫院或診所特約醫院 醫事檢驗所（放射所） 原開立處方之特約醫院特約診所 醫事檢驗所（放射所） 醫事檢驗所（放射所）
保險對象保險對象特定醫療資訊特定醫療資訊 (( 關懷名單關懷名單 )) 查詢查詢
5252
凡是開立 Nimetazepam Flunitrazepam Zolpidem等 3 項安眠鎮靜藥品請務必進入「保險對象特定醫療資訊查詢」平台查詢並給予保險對象必要之用藥輔導新增「保險對象特定醫療資訊查詢作業 -VPN首頁登入」於 101年 11月 1 日開放上線原有資訊平台與新增之 VPN入口網站等兩個查詢管道均可供進行查詢可依查詢習慣自行選擇
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (13)(13)
53
101年 11月 ~102年 2 月有開立 3 項安眠鎮靜藥品而未查詢或開啓率未逹 90之醫院將立意抽審其他將加強審查
首次就診尚未建立穩定醫病關係之病患開立超過 7日以上
非精神科神經科專科醫師開立同院連續治療期間超過 6 個月以上者
高劑量跨院領藥異常個案或領藥異常又開立慢性病連續處方箋個案列入加強審查
54
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (23)(23)
102年 3 月起經輔導未改善者依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 34 35條予以違約記點開啟率未達 90之醫院 未帶 IC卡病患若開立上述等 3 項安眠鎮靜藥品應以 3 日份以內為原則
55
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (33)(33)
支付標準調整支付標準調整 -- 自動補付說明自動補付說明
5656
發布日期 1010913 健保醫字第1010051715號令增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目1010913 健保醫字第 1010051720號公告增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目案其中追溯自 101年 1 月 1 日起生效之相關項目至 101年 9 月之差額費用將由本局統一辦理核算補付併於 101年第三季結算作業
57
58
醫令代碼 醫令名稱 原支付點數 調高後點數 調高點數差額02006K
一般病床住院診察費( 天 )
310 353
43
02007A 290 333
43
02008B 257 300
43
57114C 自然生產新生兒照護費 2000
3000 1000
57115C 剖腹生產新生兒照護費 3500
4000 500
57110C 嬰幼兒抽血 22 150 128
57119B 嬰兒保溫箱 127 200
73
80416B 腹腔鏡全子宮切除術 17134 19929 2795
80425C 腹腔鏡子宮肌瘤切除術 17134 20789 3655
院所不需再進行補報差額補付費用 = 當月院所申報上述 9 項醫令代碼調高差額點數times醫令數 times 支付成數 ( 支付成數包括兒童加成手術急診加成 30及一般特材加成53)內含基層醫院及 DRG案件費用之補付點數非浮動點值以 1 點 1 元計算浮動點值先採各分區最近一季 (101年第 2 季 ) 浮動點值計算逐月門診住院別分別核付並納入第三季總額結算
59
住院診斷關聯群 (Tw-DRGs)之標準給付額 (SPR)相對權重（ RW）上下限臨界點等參數配合併同調整101101(費用月) 起採用全國平均每人次點數（ 37345點rarr 37726點）增加 381點
標準給付額 (SPR) (35463點rarr 35793點）增加 330點上下限臨界點維持 885百分位及 25百分位論病例計酬項目按診療內容及平均住院日數計算調整支付點數考量本局不鼓勵自行要求剖腹產支付點數暫不調整
60
「全民健康保險醫事服務機構「全民健康保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」收取自費特材費用規範」重點摘要重點摘要61
61
保險醫事服務機構為保險對象提供醫療服務時應依健保法規定優先使用健保給付之特材品項全民健保尚未收載之特材品項保險醫事服務機構或特材許可證持有廠商應先向本局申請納入給付未向本局申請核價之特材健保不予給付且不得向保險對象收取自付費用
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 1155 ））
62
保險醫事服務機構可向病人收取金額自費之情形A 已向健保局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價
中或議價未完成之品項B 經健保局審議結果為不納入健保給付之品項 C 已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者上述 A B 品項之名稱品項代碼及醫療器材許可證字號 本局將公佈於本局全球資訊網已導入 DRG項目有上開項目自費情形者保險醫事服務機構應依 DRG支付通則規定辦理
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 2255 ））
63
各項手術處置等所需之「一般材料費」其費用已包含於手術治療處置hellip等支付標準不可向病人收取該等一般材料費用
個人衛生用品美容用品病患可攜回之保健衛生用品及依健保法第 39條規定不給付者不需來函申請認定
一般材料本局函復內含（已明訂內含項目如儀器設備檢驗試劑手術一般材料hellip等不需來函申請認定）
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 3535 ））
64
與民眾權益相關規定 資訊公開保險醫事服務機構應依醫療法第 21條規定將自費特材品項報請直轄市縣（市）主管機關（衛生局）核定收取費用之標準並將該品項及費用產品特性副作用與健保已給付品項之療效比較公布於院所網際網路或明顯處所
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 4545 ））
65
與民眾權益相關規定 事前充分告知並簽立同意書保險醫事服務機構應於手術
或處置前 2 日為原則（緊急情況除外）交付自費品項費用及產品特性使用原因（含不符健保給付規定之原因）應注意事項副作用與健保給付品項之療效比較說明書予保險對象或家屬同時充分向保險對象或家屬解說及填寫同意書同意書載明事項應包含該等自費品項名稱品項代碼醫療器材許可證字號保險醫事服務機構特材單價數量及自費金額等
應摯發自費特材費用收據交予保險對象或家屬收存
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 5555 ））
66
健保給付品項已納入健保給付且符合給付規定者 由健保給付保險醫事服務機構不得向病人收取自費 網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 差額給付品項目前有6 類
網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保部分給付 ( 差額負擔 )
二代健保實施後自付差額制度正式列入全民健康保險法第 45條
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (12)(12)
67
健保尚未納入給付品項經病患同意醫院得收取該特材之全額自費已向本局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價中或議價未完成之品項
經本局審議結果為不納入健保給付之品項已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保尚未納入給付特材品項表 (1011123新增 )
備註代碼 1 已受理審核中品項 2 不納入給付品項 3 納入給付品項
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (22)(22)
68
修支付通則二各 Tw-DRG之給付已包含當次住院屬支付標準及藥價基準所訂各項相關費用特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報或採分次住院或除病患同意使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」規定之特材外另行向保險對象收取給付範圍費用違反本項規定者整筆醫療費用不予支付
69
新增通則十四 DRG案件使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」之自費特材其醫院收費及健保支付方式 病患同意使用符合上述規範之自費特材醫院得收取該特材之全
額自費 DRG支付點數需扣除自費特材替代之原健保給付特材品項之支付
點數替代之特材品項由醫院自行併同醫療費用申報 併同醫療費用申報資料自費特材（含不給付項目及不符適應症
之個案）之品項名稱品項代碼單價數量收取自費總金額替代之原健保給付特材品項名稱品項代碼支付單價數量及支付點數
自費特材收取金額不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算70
DRGDRG 申報問題申報問題
7171
72
第 1 階段實施 DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 840 958 714 1011 1262 685 594 1044
100 1~3 662 846 477 704 -3042 450 580 807
101 1~3 602 699 464 712 124 412 563 627 1 622 728 473 746 -012 397 587 585 2 607 703 459 714 295 419 580 638 3 580 667 459 680 078 419 522 655
第 1 階段實施 DRG之住院案件平均每次住院天數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 418 420 416 400 -413 402 447 441 100 1~3 417 422 415 396 -107 400 444 435 101 1~3 413 419 411 390 -159 402 438 427 1 413 420 412 393 -126 398 436 419 2 415 421 410 391 -197 405 441 433 3 411 417 410 386 -153 404 436 428
101年第 1~3季 DRG平均住院天數負成長 (390天 ) 居全局最低 ( 全局平均 413天 )DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數(712點 ) 居全局最高 ( 全局平均 602點 )申報 DRG案件中少數醫院部分案件完全無相關檢驗檢查費用101年第一季 Tw-DRGs事後歸戶併案專業審查發現於門急診先施行之相關檢驗檢查項目未併入 DRG費用申報重申特約醫療院所不得將屬 Tw-DRGs當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報違反本項規定者整筆DRG醫療費用不予支付
73
全民健康保險醫療辦法修正重點全民健康保險醫療辦法修正重點(101(101年年 1111月月 66 日修正日修正 ))
7474
實施日期自 102年 1 月 1 日起另為增加慢性病患就醫領藥便利性及提升住院醫療服務保障民眾醫療權益特別明定將該辦法第 6 條第 7 條第 10條及第 24條自發布日 (11月 6 日 ) 起實施
75
院所應將門診處方交由病人自行選擇於就醫之院所或其他符合規定的醫事服務機構調劑處置如為檢驗 ( 查 ) 項目亦可以轉檢或代檢方式交由其他特約醫事服務機構提供檢驗 ( 查 ) 服務(sect6)
76
長期服藥無法親自就醫的慢性病人有下列特殊情況之一者得委請他人向醫師陳述病情開給相同方劑 (sect7) 行動不便經醫師認定或經受託人提供切結文件已出海為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務經受託人提供切結文件其他經保險人認定之特殊情形由病人自行以書面方式切結並簽名或蓋章所切結之文件應留存於病歷藥歷檔備查有證明文件者免切結
77
lsaquorsaquo7878
持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人如有下列情況得於領藥時提供切結文件即可一次領取全部用藥量 ( 由 2 個月修正為 90日 ) (sect24) 預定出國超過 2 個月返回離島地區或為遠洋漁船國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人保險對象如提供出國機票漁船進出港申請書或漁會報備函等相關證明文件得依修正前之規定辦理毋須提供切結
慢性病連續處方箋自上次給藥期間屆滿前 7 日起放寬為 10日起即可開始領取第 2 次或第 3 次用藥(sect24)
79
lsaquorsaquo8080
特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
81
透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
82
未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
83
同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
84
實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
85
執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
86
通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
87
經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
88
自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
89
門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
90
實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
91
92
執行方式執行方式 __ 審查審查 (24)(24)
24
不含門診代辦業務案件急診品質提升方案獎勵點數生產案件提供矯正機關收容人醫療服務計畫點數
當季總申報數 分級審查基準值含送核補報及交付處方
當季未達分級審查基準值者前 3 季未經專業審查之醫院每年至少抽審 1季樣本月之送專審比率為隨機樣本數的 10核減結果回推至該季另外二個未審查月份抽審醫院名單及季別由本業務組隨機產生若門診或住診經專業審查結果樣本核減率大於 15(含 ) 則連續抽審該醫事類別
25
執行方式執行方式 __ 審查審查 (34)(34)
執行方式執行方式 __ 審查審查 (44)(44)
26
門診單張處方藥費小計大於 6000點且為重大傷病之藥費
非總額專款專用(
含交付處方)
分級審查基準值
急診檢傷分類 1 級或 2 級住院重大創傷及住院癌症手術之醫療費用點數長期使用呼吸器管理方案
門住診癌症化學治療藥費
之排外項目
整體檔案分析核減整體檔案分析核減基準值
門診代辦業務案件及急診品質提升方案獎勵點數
說明以上各項為 101年 1 月 1 日支付標準調整幅度全數之校正後數據資料 ( 以 101年第 2 季申報資料試算之 )
生產案件及提供矯正機關收容人醫療服務計畫點數
27
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (13)(13)
管理方案仍維持現行管理方案繼續執行照護品質審查評量表為供受評醫院及後續參與實地審查醫師了解以助於呼吸器照護醫療品質
提升增修評分說明及配分調整調整參與實地評量之審查醫師人數 自 102年起將現行參與實地評量之審查醫師人數由 3位調整為 2位平時考核監控指標合理病患來源比率操作型定義修改bull 分子來自合格上游病房之慢性呼吸照護病房新個案人次bull 分母慢性呼吸照護病房新個案人次 (原指標為呼吸器新個案 )
亞急性呼吸照護病房 (原RCC)與 ICU審查評量表配分調整
結構面配分由 24調降為 20呼吸治療師病床比調降 3護理人員照護病床比調降 1過程面配分由 56調高為 60呼吸治療師與護理人員照護品質各調增 2
評分說明增加相關專業人員評分內容文字說明
評分等級呼吸治療師與護理人員具 2年以上臨床經驗亦納入考量過程面評分四等級每等級分數調整
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (23)(23)
28
慢性呼吸照護病床 (原 RCW)與一般病房審查評量表配分調整
結構面 _呼吸治療師病床比調降 1分數移至過程面 _呼吸治療師對呼吸器設定與治療計畫及目標之適切性評分項目
過程面 _醫師呼吸治療師與護理人員之評分項目順序調整更符合實地審查流程評分說明
增列過程面指標項目之評分內容重點評分等級
過程面評分四等級每等級分數調整
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (33)(33)
29
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (2)(2)
30
項目199年第 1 季申報數 3 千萬點以下醫院之醫療費用點數（含交付處方）2急診檢傷分類 1 級或 2 級住院重大創傷及住院癌症手術之醫療費用點數3門住診癌症化學治療藥費4門診單張處方藥費大於 6000點且為重大傷病 ( 部分負擔代號 001)之藥費 ( 含交付處方 )設定整體額度
_ 整體 項目 3 101年各季基準值 (1+101年季平均人數成長率 ) 其他各項 101年各季基準值 (1+101 年季平均點數成長率 ) _ 個別醫院 項目 1 101年各季基準值 + 增減因素 其他各項沿用 101年各季基準值 _ 均攤各項整體超出點數 【 ( 申報數 iΣ申報數 i)04+(成長點數 iΣ成長點數 i)06】
31
執行方式執行方式 __ 單價管理單價管理住院每人次平均非藥費單價目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 5 成門診每人平均非藥費單價（含交付處方）目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 6 成門住診每人平均一般藥費單價（含交付處方）目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 5 成
單價指標
32
1以病例組合校正之住院案件出院後 14 日內再入院率 (TW-DRGs V32版 )
2以病例組合校正之住院案件出院後 3 日內急診率 (TW-DRGs V32版 )
3跨 (同 ) 院所門診同藥理醫療院所給藥日數重複率4門診糖尿病人論質計酬收案比例5醫院住院全人整合性照護計畫6長期照護機構住民醫療利用整合性照護計畫7精神科病人出院後 30 日內門診追蹤治療率8初期慢性腎臟病醫療給付改善方案之收案人數9 CT 或MRI影像交換上傳率（規劃中 )
鼓勵指標
指標逹成每項 005~015 當季送核總額內核定數
執行方式執行方式 __ 鼓勵指標鼓勵指標
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (13)(13)
33
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (23)(23)
增減因素
基礎 101年基準值
34
101年非藥費單價管理結果 ( 負值 5 成 )
101年藥費單價管理結果 ( 負值 5 成 )
101年品質指標管理結果 ( 全數反映 )
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (33)(33)
排除項目代辦業務及其他部門
特定項目
35
生產案件
專款專用
執行方式執行方式 __ 整體檔案分析核減整體檔案分析核減公式公式
36
整體檔案分析核減點數申報點數占率 04 成長貢獻率 06
申報點數占率 = 申報點數 iΣ申報點數 i成長貢獻率 = 成長點數 iΣ成長點數 i成長點數 = 申報點數 - 整體檔案分析基準值
申報點數排除項目比照整體檔案分析核減基準值排除項目為計算整體檔案分析核減之申報占率及成長貢獻率各季補報案件須於 次季第 2 個月的 10日 ( 含 ) 前受理完成逾期申報資料則累到次季併計
整體檔案分析核減點數 = 總核定數 -(總額 預估點值 )
執行方式執行方式 __ 整體檔案分析核減整體檔案分析核減回補機制回補機制
37
計算方式整體檔案分析核減點數與總申報點數比值大於 25以上之醫院超出 25以上的點數進行回補回補以
5成為上限全區回補點數上限設定 6千萬點
各季預估點值設定為 094如遇足以影響點值之突發狀況得加開聯繫會議決定預設點值調整事宜
102102 年醫院總額管理預估點值設定年醫院總額管理預估點值設定
38
以行政院研究發展考核委員會 91年「偏遠地區設置公共資訊服務站策略規劃」報告書中認定為偏遠程度低 ( 新社鄉東勢鎮竹塘鄉溪州鄉芳苑鄉大城鄉福興鄉集集鎮水里鄉竹山鎮 ) 及偏遠程度高 ( 和平鄉魚池鄉仁愛鄉國姓鄉鹿谷鄉中寮鄉信義鄉 ) 之保險對象以戶籍檔實際參與照護比率依醫療費用權重校正（偏遠程度低 12偏遠程度高 16）之結果占該醫院醫療費用40以上之醫院102年偏遠地區醫院名單比照 101年醫院總額結算執行架構偏遠地區認定原則辦理前開計算方式改以 101年 1-6月醫療費用重新計算並依權重校正後占該醫院醫療費用 40以上之醫院為符合對象計有 10家
本轄區本轄區 102102 年醫院總額結算執行架構年醫院總額結算執行架構偏遠地區認定原則偏遠地區認定原則
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專案報告專案報告
40
安寧共照執行概況安寧共照執行概況
4141
自 100年 4 月實施之「安寧共同照護」試辦方案使重症末期患者有安寧療護需求但無法入住安寧病房時由安寧療護醫療團隊至病床旁提供照護而原醫療團隊仍持續提供住院照護使病人無需入住安寧病房亦可得到安寧照護
計畫內容計畫內容
42
透過安寧共同照護計畫建立醫院安寧療護推動政策提高醫護人員病人及家屬對安寧療護的認知進而增加醫護人員之照護技能擴大安寧療護的效益減少生命末期無效的醫療行為避免產生排擠效應而造成醫療品質下降及醫療資源分配不均
計畫目標計畫目標
43
癌症運動神經元老年期及初老期器質性精神病態其他大腦變質心臟衰竭慢性氣道阻塞他處未歸類者肺部其他疾病慢性肝病及肝硬化急性腎衰竭未明示者慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
收案對象（末期病患）收案對象（末期病患）
44
醫院應填具「安寧共同照護計畫」申請書向分區業務組提出申請經同意後始可申報醫院需成立「安寧共同照護小組」安寧共照負責醫師及專任護理人員至少各 1名視必要得增設社工心理師宗教師或志工等小組成員需受過安寧療護教育訓練基礎課程時數 80小時（含）以上繼續教育課程時數每年 20小時
參與院所及醫事人員資格參與院所及醫事人員資格
45
101年共計 20家醫院參與本方案（醫學中心 4 家區域醫院 13家地區醫院 3 家）有 18家醫院申報本計畫相關費用合計約344萬點申報費用已超過 100年全年總計（約 129萬點）收案人數 1809人收案人次 2036次收案人數及人次已超過 100年全年總計（ 721人 791人次）
中區醫院中區醫院 101101年年 1~91~9 月執行情形月執行情形
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轉請配合事項轉請配合事項
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宣導宣導 __ ＩＣ卡作業事宜ＩＣ卡作業事宜
48
依「全民健康保險特約醫療院所受理健保ＩＣ卡作業須知」辦理保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
37029B「加馬機立體定位放射手術」支付點數已包含放射治療所需之立體定位技術費治療過程中無論病患使用何種方式定位 (X光 CT MRI)其成本皆已包含於本項支付點數內不得另行申報病患施行該診療項目之前或後之診斷或追蹤治療是否需接受電腦斷層造影或磁振造影檢查等則屬臨床醫療專業範疇應依醫師專業判斷遵循臨床專業準則辦理
37029B37029B 「加馬機立體定位放射手術」「加馬機立體定位放射手術」相關申報規定相關申報規定
49
33070~33072B「電腦斷層造影」 33084~33085B「核磁共振造影」 係以次為給付單位若同時實施多部位之造影檢查時費用仍以申報一次為限
33070~33072B33070~33072B 「電腦斷層造影」「電腦斷層造影」相關申報規定相關申報規定
50
全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 26條第 1項規定特約醫院或診所得委託特約醫事檢驗所或特約醫事放射所辦理相關檢驗檢查業務即特約醫院或診所如委託檢驗 ( 查 ) 應交由本保險特約醫事服務機構不得交付非特約醫事服務機構委託轉（代）檢醫療費用申報規定如下
重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所辦理醫事檢驗辦理醫事檢驗 (( 查查 )) 之作業及申報規定之作業及申報規定
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原開立處方院所 受委託轉（代）檢院所 申報醫療費用院所特約醫院或診所 特約醫院或診所 原開立處方之特約醫院或診所特約醫院 醫事檢驗所（放射所） 原開立處方之特約醫院特約診所 醫事檢驗所（放射所） 醫事檢驗所（放射所）
保險對象保險對象特定醫療資訊特定醫療資訊 (( 關懷名單關懷名單 )) 查詢查詢
5252
凡是開立 Nimetazepam Flunitrazepam Zolpidem等 3 項安眠鎮靜藥品請務必進入「保險對象特定醫療資訊查詢」平台查詢並給予保險對象必要之用藥輔導新增「保險對象特定醫療資訊查詢作業 -VPN首頁登入」於 101年 11月 1 日開放上線原有資訊平台與新增之 VPN入口網站等兩個查詢管道均可供進行查詢可依查詢習慣自行選擇
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (13)(13)
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101年 11月 ~102年 2 月有開立 3 項安眠鎮靜藥品而未查詢或開啓率未逹 90之醫院將立意抽審其他將加強審查
首次就診尚未建立穩定醫病關係之病患開立超過 7日以上
非精神科神經科專科醫師開立同院連續治療期間超過 6 個月以上者
高劑量跨院領藥異常個案或領藥異常又開立慢性病連續處方箋個案列入加強審查
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保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (23)(23)
102年 3 月起經輔導未改善者依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 34 35條予以違約記點開啟率未達 90之醫院 未帶 IC卡病患若開立上述等 3 項安眠鎮靜藥品應以 3 日份以內為原則
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保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (33)(33)
支付標準調整支付標準調整 -- 自動補付說明自動補付說明
5656
發布日期 1010913 健保醫字第1010051715號令增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目1010913 健保醫字第 1010051720號公告增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目案其中追溯自 101年 1 月 1 日起生效之相關項目至 101年 9 月之差額費用將由本局統一辦理核算補付併於 101年第三季結算作業
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58
醫令代碼 醫令名稱 原支付點數 調高後點數 調高點數差額02006K
一般病床住院診察費( 天 )
310 353
43
02007A 290 333
43
02008B 257 300
43
57114C 自然生產新生兒照護費 2000
3000 1000
57115C 剖腹生產新生兒照護費 3500
4000 500
57110C 嬰幼兒抽血 22 150 128
57119B 嬰兒保溫箱 127 200
73
80416B 腹腔鏡全子宮切除術 17134 19929 2795
80425C 腹腔鏡子宮肌瘤切除術 17134 20789 3655
院所不需再進行補報差額補付費用 = 當月院所申報上述 9 項醫令代碼調高差額點數times醫令數 times 支付成數 ( 支付成數包括兒童加成手術急診加成 30及一般特材加成53)內含基層醫院及 DRG案件費用之補付點數非浮動點值以 1 點 1 元計算浮動點值先採各分區最近一季 (101年第 2 季 ) 浮動點值計算逐月門診住院別分別核付並納入第三季總額結算
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住院診斷關聯群 (Tw-DRGs)之標準給付額 (SPR)相對權重（ RW）上下限臨界點等參數配合併同調整101101(費用月) 起採用全國平均每人次點數（ 37345點rarr 37726點）增加 381點
標準給付額 (SPR) (35463點rarr 35793點）增加 330點上下限臨界點維持 885百分位及 25百分位論病例計酬項目按診療內容及平均住院日數計算調整支付點數考量本局不鼓勵自行要求剖腹產支付點數暫不調整
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「全民健康保險醫事服務機構「全民健康保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」收取自費特材費用規範」重點摘要重點摘要61
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保險醫事服務機構為保險對象提供醫療服務時應依健保法規定優先使用健保給付之特材品項全民健保尚未收載之特材品項保險醫事服務機構或特材許可證持有廠商應先向本局申請納入給付未向本局申請核價之特材健保不予給付且不得向保險對象收取自付費用
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 1155 ））
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保險醫事服務機構可向病人收取金額自費之情形A 已向健保局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價
中或議價未完成之品項B 經健保局審議結果為不納入健保給付之品項 C 已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者上述 A B 品項之名稱品項代碼及醫療器材許可證字號 本局將公佈於本局全球資訊網已導入 DRG項目有上開項目自費情形者保險醫事服務機構應依 DRG支付通則規定辦理
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 2255 ））
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各項手術處置等所需之「一般材料費」其費用已包含於手術治療處置hellip等支付標準不可向病人收取該等一般材料費用
個人衛生用品美容用品病患可攜回之保健衛生用品及依健保法第 39條規定不給付者不需來函申請認定
一般材料本局函復內含（已明訂內含項目如儀器設備檢驗試劑手術一般材料hellip等不需來函申請認定）
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 3535 ））
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與民眾權益相關規定 資訊公開保險醫事服務機構應依醫療法第 21條規定將自費特材品項報請直轄市縣（市）主管機關（衛生局）核定收取費用之標準並將該品項及費用產品特性副作用與健保已給付品項之療效比較公布於院所網際網路或明顯處所
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 4545 ））
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與民眾權益相關規定 事前充分告知並簽立同意書保險醫事服務機構應於手術
或處置前 2 日為原則（緊急情況除外）交付自費品項費用及產品特性使用原因（含不符健保給付規定之原因）應注意事項副作用與健保給付品項之療效比較說明書予保險對象或家屬同時充分向保險對象或家屬解說及填寫同意書同意書載明事項應包含該等自費品項名稱品項代碼醫療器材許可證字號保險醫事服務機構特材單價數量及自費金額等
應摯發自費特材費用收據交予保險對象或家屬收存
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 5555 ））
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健保給付品項已納入健保給付且符合給付規定者 由健保給付保險醫事服務機構不得向病人收取自費 網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 差額給付品項目前有6 類
網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保部分給付 ( 差額負擔 )
二代健保實施後自付差額制度正式列入全民健康保險法第 45條
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (12)(12)
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健保尚未納入給付品項經病患同意醫院得收取該特材之全額自費已向本局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價中或議價未完成之品項
經本局審議結果為不納入健保給付之品項已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保尚未納入給付特材品項表 (1011123新增 )
備註代碼 1 已受理審核中品項 2 不納入給付品項 3 納入給付品項
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (22)(22)
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修支付通則二各 Tw-DRG之給付已包含當次住院屬支付標準及藥價基準所訂各項相關費用特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報或採分次住院或除病患同意使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」規定之特材外另行向保險對象收取給付範圍費用違反本項規定者整筆醫療費用不予支付
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新增通則十四 DRG案件使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」之自費特材其醫院收費及健保支付方式 病患同意使用符合上述規範之自費特材醫院得收取該特材之全
額自費 DRG支付點數需扣除自費特材替代之原健保給付特材品項之支付
點數替代之特材品項由醫院自行併同醫療費用申報 併同醫療費用申報資料自費特材（含不給付項目及不符適應症
之個案）之品項名稱品項代碼單價數量收取自費總金額替代之原健保給付特材品項名稱品項代碼支付單價數量及支付點數
自費特材收取金額不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算70
DRGDRG 申報問題申報問題
7171
72
第 1 階段實施 DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 840 958 714 1011 1262 685 594 1044
100 1~3 662 846 477 704 -3042 450 580 807
101 1~3 602 699 464 712 124 412 563 627 1 622 728 473 746 -012 397 587 585 2 607 703 459 714 295 419 580 638 3 580 667 459 680 078 419 522 655
第 1 階段實施 DRG之住院案件平均每次住院天數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 418 420 416 400 -413 402 447 441 100 1~3 417 422 415 396 -107 400 444 435 101 1~3 413 419 411 390 -159 402 438 427 1 413 420 412 393 -126 398 436 419 2 415 421 410 391 -197 405 441 433 3 411 417 410 386 -153 404 436 428
101年第 1~3季 DRG平均住院天數負成長 (390天 ) 居全局最低 ( 全局平均 413天 )DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數(712點 ) 居全局最高 ( 全局平均 602點 )申報 DRG案件中少數醫院部分案件完全無相關檢驗檢查費用101年第一季 Tw-DRGs事後歸戶併案專業審查發現於門急診先施行之相關檢驗檢查項目未併入 DRG費用申報重申特約醫療院所不得將屬 Tw-DRGs當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報違反本項規定者整筆DRG醫療費用不予支付
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全民健康保險醫療辦法修正重點全民健康保險醫療辦法修正重點(101(101年年 1111月月 66 日修正日修正 ))
7474
實施日期自 102年 1 月 1 日起另為增加慢性病患就醫領藥便利性及提升住院醫療服務保障民眾醫療權益特別明定將該辦法第 6 條第 7 條第 10條及第 24條自發布日 (11月 6 日 ) 起實施
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院所應將門診處方交由病人自行選擇於就醫之院所或其他符合規定的醫事服務機構調劑處置如為檢驗 ( 查 ) 項目亦可以轉檢或代檢方式交由其他特約醫事服務機構提供檢驗 ( 查 ) 服務(sect6)
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長期服藥無法親自就醫的慢性病人有下列特殊情況之一者得委請他人向醫師陳述病情開給相同方劑 (sect7) 行動不便經醫師認定或經受託人提供切結文件已出海為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務經受託人提供切結文件其他經保險人認定之特殊情形由病人自行以書面方式切結並簽名或蓋章所切結之文件應留存於病歷藥歷檔備查有證明文件者免切結
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持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人如有下列情況得於領藥時提供切結文件即可一次領取全部用藥量 ( 由 2 個月修正為 90日 ) (sect24) 預定出國超過 2 個月返回離島地區或為遠洋漁船國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人保險對象如提供出國機票漁船進出港申請書或漁會報備函等相關證明文件得依修正前之規定辦理毋須提供切結
慢性病連續處方箋自上次給藥期間屆滿前 7 日起放寬為 10日起即可開始領取第 2 次或第 3 次用藥(sect24)
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特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
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透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
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未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
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同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
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實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
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執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
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通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
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經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
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自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
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門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
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實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
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當季未達分級審查基準值者前 3 季未經專業審查之醫院每年至少抽審 1季樣本月之送專審比率為隨機樣本數的 10核減結果回推至該季另外二個未審查月份抽審醫院名單及季別由本業務組隨機產生若門診或住診經專業審查結果樣本核減率大於 15(含 ) 則連續抽審該醫事類別
25
執行方式執行方式 __ 審查審查 (34)(34)
執行方式執行方式 __ 審查審查 (44)(44)
26
門診單張處方藥費小計大於 6000點且為重大傷病之藥費
非總額專款專用(
含交付處方)
分級審查基準值
急診檢傷分類 1 級或 2 級住院重大創傷及住院癌症手術之醫療費用點數長期使用呼吸器管理方案
門住診癌症化學治療藥費
之排外項目
整體檔案分析核減整體檔案分析核減基準值
門診代辦業務案件及急診品質提升方案獎勵點數
說明以上各項為 101年 1 月 1 日支付標準調整幅度全數之校正後數據資料 ( 以 101年第 2 季申報資料試算之 )
生產案件及提供矯正機關收容人醫療服務計畫點數
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執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (13)(13)
管理方案仍維持現行管理方案繼續執行照護品質審查評量表為供受評醫院及後續參與實地審查醫師了解以助於呼吸器照護醫療品質
提升增修評分說明及配分調整調整參與實地評量之審查醫師人數 自 102年起將現行參與實地評量之審查醫師人數由 3位調整為 2位平時考核監控指標合理病患來源比率操作型定義修改bull 分子來自合格上游病房之慢性呼吸照護病房新個案人次bull 分母慢性呼吸照護病房新個案人次 (原指標為呼吸器新個案 )
亞急性呼吸照護病房 (原RCC)與 ICU審查評量表配分調整
結構面配分由 24調降為 20呼吸治療師病床比調降 3護理人員照護病床比調降 1過程面配分由 56調高為 60呼吸治療師與護理人員照護品質各調增 2
評分說明增加相關專業人員評分內容文字說明
評分等級呼吸治療師與護理人員具 2年以上臨床經驗亦納入考量過程面評分四等級每等級分數調整
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (23)(23)
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慢性呼吸照護病床 (原 RCW)與一般病房審查評量表配分調整
結構面 _呼吸治療師病床比調降 1分數移至過程面 _呼吸治療師對呼吸器設定與治療計畫及目標之適切性評分項目
過程面 _醫師呼吸治療師與護理人員之評分項目順序調整更符合實地審查流程評分說明
增列過程面指標項目之評分內容重點評分等級
過程面評分四等級每等級分數調整
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (33)(33)
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執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (2)(2)
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項目199年第 1 季申報數 3 千萬點以下醫院之醫療費用點數（含交付處方）2急診檢傷分類 1 級或 2 級住院重大創傷及住院癌症手術之醫療費用點數3門住診癌症化學治療藥費4門診單張處方藥費大於 6000點且為重大傷病 ( 部分負擔代號 001)之藥費 ( 含交付處方 )設定整體額度
_ 整體 項目 3 101年各季基準值 (1+101年季平均人數成長率 ) 其他各項 101年各季基準值 (1+101 年季平均點數成長率 ) _ 個別醫院 項目 1 101年各季基準值 + 增減因素 其他各項沿用 101年各季基準值 _ 均攤各項整體超出點數 【 ( 申報數 iΣ申報數 i)04+(成長點數 iΣ成長點數 i)06】
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執行方式執行方式 __ 單價管理單價管理住院每人次平均非藥費單價目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 5 成門診每人平均非藥費單價（含交付處方）目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 6 成門住診每人平均一般藥費單價（含交付處方）目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 5 成
單價指標
32
1以病例組合校正之住院案件出院後 14 日內再入院率 (TW-DRGs V32版 )
2以病例組合校正之住院案件出院後 3 日內急診率 (TW-DRGs V32版 )
3跨 (同 ) 院所門診同藥理醫療院所給藥日數重複率4門診糖尿病人論質計酬收案比例5醫院住院全人整合性照護計畫6長期照護機構住民醫療利用整合性照護計畫7精神科病人出院後 30 日內門診追蹤治療率8初期慢性腎臟病醫療給付改善方案之收案人數9 CT 或MRI影像交換上傳率（規劃中 )
鼓勵指標
指標逹成每項 005~015 當季送核總額內核定數
執行方式執行方式 __ 鼓勵指標鼓勵指標
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (13)(13)
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執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (23)(23)
增減因素
基礎 101年基準值
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101年非藥費單價管理結果 ( 負值 5 成 )
101年藥費單價管理結果 ( 負值 5 成 )
101年品質指標管理結果 ( 全數反映 )
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (33)(33)
排除項目代辦業務及其他部門
特定項目
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生產案件
專款專用
執行方式執行方式 __ 整體檔案分析核減整體檔案分析核減公式公式
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整體檔案分析核減點數申報點數占率 04 成長貢獻率 06
申報點數占率 = 申報點數 iΣ申報點數 i成長貢獻率 = 成長點數 iΣ成長點數 i成長點數 = 申報點數 - 整體檔案分析基準值
申報點數排除項目比照整體檔案分析核減基準值排除項目為計算整體檔案分析核減之申報占率及成長貢獻率各季補報案件須於 次季第 2 個月的 10日 ( 含 ) 前受理完成逾期申報資料則累到次季併計
整體檔案分析核減點數 = 總核定數 -(總額 預估點值 )
執行方式執行方式 __ 整體檔案分析核減整體檔案分析核減回補機制回補機制
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計算方式整體檔案分析核減點數與總申報點數比值大於 25以上之醫院超出 25以上的點數進行回補回補以
5成為上限全區回補點數上限設定 6千萬點
各季預估點值設定為 094如遇足以影響點值之突發狀況得加開聯繫會議決定預設點值調整事宜
102102 年醫院總額管理預估點值設定年醫院總額管理預估點值設定
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以行政院研究發展考核委員會 91年「偏遠地區設置公共資訊服務站策略規劃」報告書中認定為偏遠程度低 ( 新社鄉東勢鎮竹塘鄉溪州鄉芳苑鄉大城鄉福興鄉集集鎮水里鄉竹山鎮 ) 及偏遠程度高 ( 和平鄉魚池鄉仁愛鄉國姓鄉鹿谷鄉中寮鄉信義鄉 ) 之保險對象以戶籍檔實際參與照護比率依醫療費用權重校正（偏遠程度低 12偏遠程度高 16）之結果占該醫院醫療費用40以上之醫院102年偏遠地區醫院名單比照 101年醫院總額結算執行架構偏遠地區認定原則辦理前開計算方式改以 101年 1-6月醫療費用重新計算並依權重校正後占該醫院醫療費用 40以上之醫院為符合對象計有 10家
本轄區本轄區 102102 年醫院總額結算執行架構年醫院總額結算執行架構偏遠地區認定原則偏遠地區認定原則
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專案報告專案報告
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安寧共照執行概況安寧共照執行概況
4141
自 100年 4 月實施之「安寧共同照護」試辦方案使重症末期患者有安寧療護需求但無法入住安寧病房時由安寧療護醫療團隊至病床旁提供照護而原醫療團隊仍持續提供住院照護使病人無需入住安寧病房亦可得到安寧照護
計畫內容計畫內容
42
透過安寧共同照護計畫建立醫院安寧療護推動政策提高醫護人員病人及家屬對安寧療護的認知進而增加醫護人員之照護技能擴大安寧療護的效益減少生命末期無效的醫療行為避免產生排擠效應而造成醫療品質下降及醫療資源分配不均
計畫目標計畫目標
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癌症運動神經元老年期及初老期器質性精神病態其他大腦變質心臟衰竭慢性氣道阻塞他處未歸類者肺部其他疾病慢性肝病及肝硬化急性腎衰竭未明示者慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
收案對象（末期病患）收案對象（末期病患）
44
醫院應填具「安寧共同照護計畫」申請書向分區業務組提出申請經同意後始可申報醫院需成立「安寧共同照護小組」安寧共照負責醫師及專任護理人員至少各 1名視必要得增設社工心理師宗教師或志工等小組成員需受過安寧療護教育訓練基礎課程時數 80小時（含）以上繼續教育課程時數每年 20小時
參與院所及醫事人員資格參與院所及醫事人員資格
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101年共計 20家醫院參與本方案（醫學中心 4 家區域醫院 13家地區醫院 3 家）有 18家醫院申報本計畫相關費用合計約344萬點申報費用已超過 100年全年總計（約 129萬點）收案人數 1809人收案人次 2036次收案人數及人次已超過 100年全年總計（ 721人 791人次）
中區醫院中區醫院 101101年年 1~91~9 月執行情形月執行情形
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轉請配合事項轉請配合事項
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宣導宣導 __ ＩＣ卡作業事宜ＩＣ卡作業事宜
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依「全民健康保險特約醫療院所受理健保ＩＣ卡作業須知」辦理保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
37029B「加馬機立體定位放射手術」支付點數已包含放射治療所需之立體定位技術費治療過程中無論病患使用何種方式定位 (X光 CT MRI)其成本皆已包含於本項支付點數內不得另行申報病患施行該診療項目之前或後之診斷或追蹤治療是否需接受電腦斷層造影或磁振造影檢查等則屬臨床醫療專業範疇應依醫師專業判斷遵循臨床專業準則辦理
37029B37029B 「加馬機立體定位放射手術」「加馬機立體定位放射手術」相關申報規定相關申報規定
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33070~33072B「電腦斷層造影」 33084~33085B「核磁共振造影」 係以次為給付單位若同時實施多部位之造影檢查時費用仍以申報一次為限
33070~33072B33070~33072B 「電腦斷層造影」「電腦斷層造影」相關申報規定相關申報規定
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全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 26條第 1項規定特約醫院或診所得委託特約醫事檢驗所或特約醫事放射所辦理相關檢驗檢查業務即特約醫院或診所如委託檢驗 ( 查 ) 應交由本保險特約醫事服務機構不得交付非特約醫事服務機構委託轉（代）檢醫療費用申報規定如下
重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所辦理醫事檢驗辦理醫事檢驗 (( 查查 )) 之作業及申報規定之作業及申報規定
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原開立處方院所 受委託轉（代）檢院所 申報醫療費用院所特約醫院或診所 特約醫院或診所 原開立處方之特約醫院或診所特約醫院 醫事檢驗所（放射所） 原開立處方之特約醫院特約診所 醫事檢驗所（放射所） 醫事檢驗所（放射所）
保險對象保險對象特定醫療資訊特定醫療資訊 (( 關懷名單關懷名單 )) 查詢查詢
5252
凡是開立 Nimetazepam Flunitrazepam Zolpidem等 3 項安眠鎮靜藥品請務必進入「保險對象特定醫療資訊查詢」平台查詢並給予保險對象必要之用藥輔導新增「保險對象特定醫療資訊查詢作業 -VPN首頁登入」於 101年 11月 1 日開放上線原有資訊平台與新增之 VPN入口網站等兩個查詢管道均可供進行查詢可依查詢習慣自行選擇
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (13)(13)
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101年 11月 ~102年 2 月有開立 3 項安眠鎮靜藥品而未查詢或開啓率未逹 90之醫院將立意抽審其他將加強審查
首次就診尚未建立穩定醫病關係之病患開立超過 7日以上
非精神科神經科專科醫師開立同院連續治療期間超過 6 個月以上者
高劑量跨院領藥異常個案或領藥異常又開立慢性病連續處方箋個案列入加強審查
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保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (23)(23)
102年 3 月起經輔導未改善者依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 34 35條予以違約記點開啟率未達 90之醫院 未帶 IC卡病患若開立上述等 3 項安眠鎮靜藥品應以 3 日份以內為原則
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保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (33)(33)
支付標準調整支付標準調整 -- 自動補付說明自動補付說明
5656
發布日期 1010913 健保醫字第1010051715號令增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目1010913 健保醫字第 1010051720號公告增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目案其中追溯自 101年 1 月 1 日起生效之相關項目至 101年 9 月之差額費用將由本局統一辦理核算補付併於 101年第三季結算作業
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醫令代碼 醫令名稱 原支付點數 調高後點數 調高點數差額02006K
一般病床住院診察費( 天 )
310 353
43
02007A 290 333
43
02008B 257 300
43
57114C 自然生產新生兒照護費 2000
3000 1000
57115C 剖腹生產新生兒照護費 3500
4000 500
57110C 嬰幼兒抽血 22 150 128
57119B 嬰兒保溫箱 127 200
73
80416B 腹腔鏡全子宮切除術 17134 19929 2795
80425C 腹腔鏡子宮肌瘤切除術 17134 20789 3655
院所不需再進行補報差額補付費用 = 當月院所申報上述 9 項醫令代碼調高差額點數times醫令數 times 支付成數 ( 支付成數包括兒童加成手術急診加成 30及一般特材加成53)內含基層醫院及 DRG案件費用之補付點數非浮動點值以 1 點 1 元計算浮動點值先採各分區最近一季 (101年第 2 季 ) 浮動點值計算逐月門診住院別分別核付並納入第三季總額結算
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住院診斷關聯群 (Tw-DRGs)之標準給付額 (SPR)相對權重（ RW）上下限臨界點等參數配合併同調整101101(費用月) 起採用全國平均每人次點數（ 37345點rarr 37726點）增加 381點
標準給付額 (SPR) (35463點rarr 35793點）增加 330點上下限臨界點維持 885百分位及 25百分位論病例計酬項目按診療內容及平均住院日數計算調整支付點數考量本局不鼓勵自行要求剖腹產支付點數暫不調整
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「全民健康保險醫事服務機構「全民健康保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」收取自費特材費用規範」重點摘要重點摘要61
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保險醫事服務機構為保險對象提供醫療服務時應依健保法規定優先使用健保給付之特材品項全民健保尚未收載之特材品項保險醫事服務機構或特材許可證持有廠商應先向本局申請納入給付未向本局申請核價之特材健保不予給付且不得向保險對象收取自付費用
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 1155 ））
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保險醫事服務機構可向病人收取金額自費之情形A 已向健保局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價
中或議價未完成之品項B 經健保局審議結果為不納入健保給付之品項 C 已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者上述 A B 品項之名稱品項代碼及醫療器材許可證字號 本局將公佈於本局全球資訊網已導入 DRG項目有上開項目自費情形者保險醫事服務機構應依 DRG支付通則規定辦理
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各項手術處置等所需之「一般材料費」其費用已包含於手術治療處置hellip等支付標準不可向病人收取該等一般材料費用
個人衛生用品美容用品病患可攜回之保健衛生用品及依健保法第 39條規定不給付者不需來函申請認定
一般材料本局函復內含（已明訂內含項目如儀器設備檢驗試劑手術一般材料hellip等不需來函申請認定）
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與民眾權益相關規定 資訊公開保險醫事服務機構應依醫療法第 21條規定將自費特材品項報請直轄市縣（市）主管機關（衛生局）核定收取費用之標準並將該品項及費用產品特性副作用與健保已給付品項之療效比較公布於院所網際網路或明顯處所
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與民眾權益相關規定 事前充分告知並簽立同意書保險醫事服務機構應於手術
或處置前 2 日為原則（緊急情況除外）交付自費品項費用及產品特性使用原因（含不符健保給付規定之原因）應注意事項副作用與健保給付品項之療效比較說明書予保險對象或家屬同時充分向保險對象或家屬解說及填寫同意書同意書載明事項應包含該等自費品項名稱品項代碼醫療器材許可證字號保險醫事服務機構特材單價數量及自費金額等
應摯發自費特材費用收據交予保險對象或家屬收存
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健保給付品項已納入健保給付且符合給付規定者 由健保給付保險醫事服務機構不得向病人收取自費 網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 差額給付品項目前有6 類
網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保部分給付 ( 差額負擔 )
二代健保實施後自付差額制度正式列入全民健康保險法第 45條
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (12)(12)
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健保尚未納入給付品項經病患同意醫院得收取該特材之全額自費已向本局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價中或議價未完成之品項
經本局審議結果為不納入健保給付之品項已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保尚未納入給付特材品項表 (1011123新增 )
備註代碼 1 已受理審核中品項 2 不納入給付品項 3 納入給付品項
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (22)(22)
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修支付通則二各 Tw-DRG之給付已包含當次住院屬支付標準及藥價基準所訂各項相關費用特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報或採分次住院或除病患同意使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」規定之特材外另行向保險對象收取給付範圍費用違反本項規定者整筆醫療費用不予支付
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新增通則十四 DRG案件使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」之自費特材其醫院收費及健保支付方式 病患同意使用符合上述規範之自費特材醫院得收取該特材之全
額自費 DRG支付點數需扣除自費特材替代之原健保給付特材品項之支付
點數替代之特材品項由醫院自行併同醫療費用申報 併同醫療費用申報資料自費特材（含不給付項目及不符適應症
之個案）之品項名稱品項代碼單價數量收取自費總金額替代之原健保給付特材品項名稱品項代碼支付單價數量及支付點數
自費特材收取金額不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算70
DRGDRG 申報問題申報問題
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第 1 階段實施 DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 840 958 714 1011 1262 685 594 1044
100 1~3 662 846 477 704 -3042 450 580 807
101 1~3 602 699 464 712 124 412 563 627 1 622 728 473 746 -012 397 587 585 2 607 703 459 714 295 419 580 638 3 580 667 459 680 078 419 522 655
第 1 階段實施 DRG之住院案件平均每次住院天數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 418 420 416 400 -413 402 447 441 100 1~3 417 422 415 396 -107 400 444 435 101 1~3 413 419 411 390 -159 402 438 427 1 413 420 412 393 -126 398 436 419 2 415 421 410 391 -197 405 441 433 3 411 417 410 386 -153 404 436 428
101年第 1~3季 DRG平均住院天數負成長 (390天 ) 居全局最低 ( 全局平均 413天 )DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數(712點 ) 居全局最高 ( 全局平均 602點 )申報 DRG案件中少數醫院部分案件完全無相關檢驗檢查費用101年第一季 Tw-DRGs事後歸戶併案專業審查發現於門急診先施行之相關檢驗檢查項目未併入 DRG費用申報重申特約醫療院所不得將屬 Tw-DRGs當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報違反本項規定者整筆DRG醫療費用不予支付
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全民健康保險醫療辦法修正重點全民健康保險醫療辦法修正重點(101(101年年 1111月月 66 日修正日修正 ))
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實施日期自 102年 1 月 1 日起另為增加慢性病患就醫領藥便利性及提升住院醫療服務保障民眾醫療權益特別明定將該辦法第 6 條第 7 條第 10條及第 24條自發布日 (11月 6 日 ) 起實施
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院所應將門診處方交由病人自行選擇於就醫之院所或其他符合規定的醫事服務機構調劑處置如為檢驗 ( 查 ) 項目亦可以轉檢或代檢方式交由其他特約醫事服務機構提供檢驗 ( 查 ) 服務(sect6)
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長期服藥無法親自就醫的慢性病人有下列特殊情況之一者得委請他人向醫師陳述病情開給相同方劑 (sect7) 行動不便經醫師認定或經受託人提供切結文件已出海為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務經受託人提供切結文件其他經保險人認定之特殊情形由病人自行以書面方式切結並簽名或蓋章所切結之文件應留存於病歷藥歷檔備查有證明文件者免切結
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持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人如有下列情況得於領藥時提供切結文件即可一次領取全部用藥量 ( 由 2 個月修正為 90日 ) (sect24) 預定出國超過 2 個月返回離島地區或為遠洋漁船國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人保險對象如提供出國機票漁船進出港申請書或漁會報備函等相關證明文件得依修正前之規定辦理毋須提供切結
慢性病連續處方箋自上次給藥期間屆滿前 7 日起放寬為 10日起即可開始領取第 2 次或第 3 次用藥(sect24)
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特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
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透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
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未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
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同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
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實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
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執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
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通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
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經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
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自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
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門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
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實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
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執行方式執行方式 __ 審查審查 (44)(44)
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門診單張處方藥費小計大於 6000點且為重大傷病之藥費
非總額專款專用(
含交付處方)
分級審查基準值
急診檢傷分類 1 級或 2 級住院重大創傷及住院癌症手術之醫療費用點數長期使用呼吸器管理方案
門住診癌症化學治療藥費
之排外項目
整體檔案分析核減整體檔案分析核減基準值
門診代辦業務案件及急診品質提升方案獎勵點數
說明以上各項為 101年 1 月 1 日支付標準調整幅度全數之校正後數據資料 ( 以 101年第 2 季申報資料試算之 )
生產案件及提供矯正機關收容人醫療服務計畫點數
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執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (13)(13)
管理方案仍維持現行管理方案繼續執行照護品質審查評量表為供受評醫院及後續參與實地審查醫師了解以助於呼吸器照護醫療品質
提升增修評分說明及配分調整調整參與實地評量之審查醫師人數 自 102年起將現行參與實地評量之審查醫師人數由 3位調整為 2位平時考核監控指標合理病患來源比率操作型定義修改bull 分子來自合格上游病房之慢性呼吸照護病房新個案人次bull 分母慢性呼吸照護病房新個案人次 (原指標為呼吸器新個案 )
亞急性呼吸照護病房 (原RCC)與 ICU審查評量表配分調整
結構面配分由 24調降為 20呼吸治療師病床比調降 3護理人員照護病床比調降 1過程面配分由 56調高為 60呼吸治療師與護理人員照護品質各調增 2
評分說明增加相關專業人員評分內容文字說明
評分等級呼吸治療師與護理人員具 2年以上臨床經驗亦納入考量過程面評分四等級每等級分數調整
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (23)(23)
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慢性呼吸照護病床 (原 RCW)與一般病房審查評量表配分調整
結構面 _呼吸治療師病床比調降 1分數移至過程面 _呼吸治療師對呼吸器設定與治療計畫及目標之適切性評分項目
過程面 _醫師呼吸治療師與護理人員之評分項目順序調整更符合實地審查流程評分說明
增列過程面指標項目之評分內容重點評分等級
過程面評分四等級每等級分數調整
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (33)(33)
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執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (2)(2)
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項目199年第 1 季申報數 3 千萬點以下醫院之醫療費用點數（含交付處方）2急診檢傷分類 1 級或 2 級住院重大創傷及住院癌症手術之醫療費用點數3門住診癌症化學治療藥費4門診單張處方藥費大於 6000點且為重大傷病 ( 部分負擔代號 001)之藥費 ( 含交付處方 )設定整體額度
_ 整體 項目 3 101年各季基準值 (1+101年季平均人數成長率 ) 其他各項 101年各季基準值 (1+101 年季平均點數成長率 ) _ 個別醫院 項目 1 101年各季基準值 + 增減因素 其他各項沿用 101年各季基準值 _ 均攤各項整體超出點數 【 ( 申報數 iΣ申報數 i)04+(成長點數 iΣ成長點數 i)06】
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執行方式執行方式 __ 單價管理單價管理住院每人次平均非藥費單價目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 5 成門診每人平均非藥費單價（含交付處方）目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 6 成門住診每人平均一般藥費單價（含交付處方）目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 5 成
單價指標
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1以病例組合校正之住院案件出院後 14 日內再入院率 (TW-DRGs V32版 )
2以病例組合校正之住院案件出院後 3 日內急診率 (TW-DRGs V32版 )
3跨 (同 ) 院所門診同藥理醫療院所給藥日數重複率4門診糖尿病人論質計酬收案比例5醫院住院全人整合性照護計畫6長期照護機構住民醫療利用整合性照護計畫7精神科病人出院後 30 日內門診追蹤治療率8初期慢性腎臟病醫療給付改善方案之收案人數9 CT 或MRI影像交換上傳率（規劃中 )
鼓勵指標
指標逹成每項 005~015 當季送核總額內核定數
執行方式執行方式 __ 鼓勵指標鼓勵指標
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (13)(13)
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執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (23)(23)
增減因素
基礎 101年基準值
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101年非藥費單價管理結果 ( 負值 5 成 )
101年藥費單價管理結果 ( 負值 5 成 )
101年品質指標管理結果 ( 全數反映 )
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (33)(33)
排除項目代辦業務及其他部門
特定項目
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生產案件
專款專用
執行方式執行方式 __ 整體檔案分析核減整體檔案分析核減公式公式
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整體檔案分析核減點數申報點數占率 04 成長貢獻率 06
申報點數占率 = 申報點數 iΣ申報點數 i成長貢獻率 = 成長點數 iΣ成長點數 i成長點數 = 申報點數 - 整體檔案分析基準值
申報點數排除項目比照整體檔案分析核減基準值排除項目為計算整體檔案分析核減之申報占率及成長貢獻率各季補報案件須於 次季第 2 個月的 10日 ( 含 ) 前受理完成逾期申報資料則累到次季併計
整體檔案分析核減點數 = 總核定數 -(總額 預估點值 )
執行方式執行方式 __ 整體檔案分析核減整體檔案分析核減回補機制回補機制
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計算方式整體檔案分析核減點數與總申報點數比值大於 25以上之醫院超出 25以上的點數進行回補回補以
5成為上限全區回補點數上限設定 6千萬點
各季預估點值設定為 094如遇足以影響點值之突發狀況得加開聯繫會議決定預設點值調整事宜
102102 年醫院總額管理預估點值設定年醫院總額管理預估點值設定
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以行政院研究發展考核委員會 91年「偏遠地區設置公共資訊服務站策略規劃」報告書中認定為偏遠程度低 ( 新社鄉東勢鎮竹塘鄉溪州鄉芳苑鄉大城鄉福興鄉集集鎮水里鄉竹山鎮 ) 及偏遠程度高 ( 和平鄉魚池鄉仁愛鄉國姓鄉鹿谷鄉中寮鄉信義鄉 ) 之保險對象以戶籍檔實際參與照護比率依醫療費用權重校正（偏遠程度低 12偏遠程度高 16）之結果占該醫院醫療費用40以上之醫院102年偏遠地區醫院名單比照 101年醫院總額結算執行架構偏遠地區認定原則辦理前開計算方式改以 101年 1-6月醫療費用重新計算並依權重校正後占該醫院醫療費用 40以上之醫院為符合對象計有 10家
本轄區本轄區 102102 年醫院總額結算執行架構年醫院總額結算執行架構偏遠地區認定原則偏遠地區認定原則
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專案報告專案報告
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安寧共照執行概況安寧共照執行概況
4141
自 100年 4 月實施之「安寧共同照護」試辦方案使重症末期患者有安寧療護需求但無法入住安寧病房時由安寧療護醫療團隊至病床旁提供照護而原醫療團隊仍持續提供住院照護使病人無需入住安寧病房亦可得到安寧照護
計畫內容計畫內容
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透過安寧共同照護計畫建立醫院安寧療護推動政策提高醫護人員病人及家屬對安寧療護的認知進而增加醫護人員之照護技能擴大安寧療護的效益減少生命末期無效的醫療行為避免產生排擠效應而造成醫療品質下降及醫療資源分配不均
計畫目標計畫目標
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癌症運動神經元老年期及初老期器質性精神病態其他大腦變質心臟衰竭慢性氣道阻塞他處未歸類者肺部其他疾病慢性肝病及肝硬化急性腎衰竭未明示者慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
收案對象（末期病患）收案對象（末期病患）
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醫院應填具「安寧共同照護計畫」申請書向分區業務組提出申請經同意後始可申報醫院需成立「安寧共同照護小組」安寧共照負責醫師及專任護理人員至少各 1名視必要得增設社工心理師宗教師或志工等小組成員需受過安寧療護教育訓練基礎課程時數 80小時（含）以上繼續教育課程時數每年 20小時
參與院所及醫事人員資格參與院所及醫事人員資格
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101年共計 20家醫院參與本方案（醫學中心 4 家區域醫院 13家地區醫院 3 家）有 18家醫院申報本計畫相關費用合計約344萬點申報費用已超過 100年全年總計（約 129萬點）收案人數 1809人收案人次 2036次收案人數及人次已超過 100年全年總計（ 721人 791人次）
中區醫院中區醫院 101101年年 1~91~9 月執行情形月執行情形
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轉請配合事項轉請配合事項
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宣導宣導 __ ＩＣ卡作業事宜ＩＣ卡作業事宜
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依「全民健康保險特約醫療院所受理健保ＩＣ卡作業須知」辦理保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
37029B「加馬機立體定位放射手術」支付點數已包含放射治療所需之立體定位技術費治療過程中無論病患使用何種方式定位 (X光 CT MRI)其成本皆已包含於本項支付點數內不得另行申報病患施行該診療項目之前或後之診斷或追蹤治療是否需接受電腦斷層造影或磁振造影檢查等則屬臨床醫療專業範疇應依醫師專業判斷遵循臨床專業準則辦理
37029B37029B 「加馬機立體定位放射手術」「加馬機立體定位放射手術」相關申報規定相關申報規定
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33070~33072B「電腦斷層造影」 33084~33085B「核磁共振造影」 係以次為給付單位若同時實施多部位之造影檢查時費用仍以申報一次為限
33070~33072B33070~33072B 「電腦斷層造影」「電腦斷層造影」相關申報規定相關申報規定
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全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 26條第 1項規定特約醫院或診所得委託特約醫事檢驗所或特約醫事放射所辦理相關檢驗檢查業務即特約醫院或診所如委託檢驗 ( 查 ) 應交由本保險特約醫事服務機構不得交付非特約醫事服務機構委託轉（代）檢醫療費用申報規定如下
重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所辦理醫事檢驗辦理醫事檢驗 (( 查查 )) 之作業及申報規定之作業及申報規定
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原開立處方院所 受委託轉（代）檢院所 申報醫療費用院所特約醫院或診所 特約醫院或診所 原開立處方之特約醫院或診所特約醫院 醫事檢驗所（放射所） 原開立處方之特約醫院特約診所 醫事檢驗所（放射所） 醫事檢驗所（放射所）
保險對象保險對象特定醫療資訊特定醫療資訊 (( 關懷名單關懷名單 )) 查詢查詢
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凡是開立 Nimetazepam Flunitrazepam Zolpidem等 3 項安眠鎮靜藥品請務必進入「保險對象特定醫療資訊查詢」平台查詢並給予保險對象必要之用藥輔導新增「保險對象特定醫療資訊查詢作業 -VPN首頁登入」於 101年 11月 1 日開放上線原有資訊平台與新增之 VPN入口網站等兩個查詢管道均可供進行查詢可依查詢習慣自行選擇
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (13)(13)
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101年 11月 ~102年 2 月有開立 3 項安眠鎮靜藥品而未查詢或開啓率未逹 90之醫院將立意抽審其他將加強審查
首次就診尚未建立穩定醫病關係之病患開立超過 7日以上
非精神科神經科專科醫師開立同院連續治療期間超過 6 個月以上者
高劑量跨院領藥異常個案或領藥異常又開立慢性病連續處方箋個案列入加強審查
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保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (23)(23)
102年 3 月起經輔導未改善者依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 34 35條予以違約記點開啟率未達 90之醫院 未帶 IC卡病患若開立上述等 3 項安眠鎮靜藥品應以 3 日份以內為原則
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保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (33)(33)
支付標準調整支付標準調整 -- 自動補付說明自動補付說明
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發布日期 1010913 健保醫字第1010051715號令增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目1010913 健保醫字第 1010051720號公告增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目案其中追溯自 101年 1 月 1 日起生效之相關項目至 101年 9 月之差額費用將由本局統一辦理核算補付併於 101年第三季結算作業
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醫令代碼 醫令名稱 原支付點數 調高後點數 調高點數差額02006K
一般病床住院診察費( 天 )
310 353
43
02007A 290 333
43
02008B 257 300
43
57114C 自然生產新生兒照護費 2000
3000 1000
57115C 剖腹生產新生兒照護費 3500
4000 500
57110C 嬰幼兒抽血 22 150 128
57119B 嬰兒保溫箱 127 200
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80416B 腹腔鏡全子宮切除術 17134 19929 2795
80425C 腹腔鏡子宮肌瘤切除術 17134 20789 3655
院所不需再進行補報差額補付費用 = 當月院所申報上述 9 項醫令代碼調高差額點數times醫令數 times 支付成數 ( 支付成數包括兒童加成手術急診加成 30及一般特材加成53)內含基層醫院及 DRG案件費用之補付點數非浮動點值以 1 點 1 元計算浮動點值先採各分區最近一季 (101年第 2 季 ) 浮動點值計算逐月門診住院別分別核付並納入第三季總額結算
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住院診斷關聯群 (Tw-DRGs)之標準給付額 (SPR)相對權重（ RW）上下限臨界點等參數配合併同調整101101(費用月) 起採用全國平均每人次點數（ 37345點rarr 37726點）增加 381點
標準給付額 (SPR) (35463點rarr 35793點）增加 330點上下限臨界點維持 885百分位及 25百分位論病例計酬項目按診療內容及平均住院日數計算調整支付點數考量本局不鼓勵自行要求剖腹產支付點數暫不調整
60
「全民健康保險醫事服務機構「全民健康保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」收取自費特材費用規範」重點摘要重點摘要61
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保險醫事服務機構為保險對象提供醫療服務時應依健保法規定優先使用健保給付之特材品項全民健保尚未收載之特材品項保險醫事服務機構或特材許可證持有廠商應先向本局申請納入給付未向本局申請核價之特材健保不予給付且不得向保險對象收取自付費用
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 1155 ））
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保險醫事服務機構可向病人收取金額自費之情形A 已向健保局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價
中或議價未完成之品項B 經健保局審議結果為不納入健保給付之品項 C 已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者上述 A B 品項之名稱品項代碼及醫療器材許可證字號 本局將公佈於本局全球資訊網已導入 DRG項目有上開項目自費情形者保險醫事服務機構應依 DRG支付通則規定辦理
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 2255 ））
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各項手術處置等所需之「一般材料費」其費用已包含於手術治療處置hellip等支付標準不可向病人收取該等一般材料費用
個人衛生用品美容用品病患可攜回之保健衛生用品及依健保法第 39條規定不給付者不需來函申請認定
一般材料本局函復內含（已明訂內含項目如儀器設備檢驗試劑手術一般材料hellip等不需來函申請認定）
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 3535 ））
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與民眾權益相關規定 資訊公開保險醫事服務機構應依醫療法第 21條規定將自費特材品項報請直轄市縣（市）主管機關（衛生局）核定收取費用之標準並將該品項及費用產品特性副作用與健保已給付品項之療效比較公布於院所網際網路或明顯處所
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 4545 ））
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與民眾權益相關規定 事前充分告知並簽立同意書保險醫事服務機構應於手術
或處置前 2 日為原則（緊急情況除外）交付自費品項費用及產品特性使用原因（含不符健保給付規定之原因）應注意事項副作用與健保給付品項之療效比較說明書予保險對象或家屬同時充分向保險對象或家屬解說及填寫同意書同意書載明事項應包含該等自費品項名稱品項代碼醫療器材許可證字號保險醫事服務機構特材單價數量及自費金額等
應摯發自費特材費用收據交予保險對象或家屬收存
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 5555 ））
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健保給付品項已納入健保給付且符合給付規定者 由健保給付保險醫事服務機構不得向病人收取自費 網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 差額給付品項目前有6 類
網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保部分給付 ( 差額負擔 )
二代健保實施後自付差額制度正式列入全民健康保險法第 45條
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (12)(12)
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健保尚未納入給付品項經病患同意醫院得收取該特材之全額自費已向本局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價中或議價未完成之品項
經本局審議結果為不納入健保給付之品項已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保尚未納入給付特材品項表 (1011123新增 )
備註代碼 1 已受理審核中品項 2 不納入給付品項 3 納入給付品項
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (22)(22)
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修支付通則二各 Tw-DRG之給付已包含當次住院屬支付標準及藥價基準所訂各項相關費用特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報或採分次住院或除病患同意使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」規定之特材外另行向保險對象收取給付範圍費用違反本項規定者整筆醫療費用不予支付
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新增通則十四 DRG案件使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」之自費特材其醫院收費及健保支付方式 病患同意使用符合上述規範之自費特材醫院得收取該特材之全
額自費 DRG支付點數需扣除自費特材替代之原健保給付特材品項之支付
點數替代之特材品項由醫院自行併同醫療費用申報 併同醫療費用申報資料自費特材（含不給付項目及不符適應症
之個案）之品項名稱品項代碼單價數量收取自費總金額替代之原健保給付特材品項名稱品項代碼支付單價數量及支付點數
自費特材收取金額不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算70
DRGDRG 申報問題申報問題
7171
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第 1 階段實施 DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 840 958 714 1011 1262 685 594 1044
100 1~3 662 846 477 704 -3042 450 580 807
101 1~3 602 699 464 712 124 412 563 627 1 622 728 473 746 -012 397 587 585 2 607 703 459 714 295 419 580 638 3 580 667 459 680 078 419 522 655
第 1 階段實施 DRG之住院案件平均每次住院天數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 418 420 416 400 -413 402 447 441 100 1~3 417 422 415 396 -107 400 444 435 101 1~3 413 419 411 390 -159 402 438 427 1 413 420 412 393 -126 398 436 419 2 415 421 410 391 -197 405 441 433 3 411 417 410 386 -153 404 436 428
101年第 1~3季 DRG平均住院天數負成長 (390天 ) 居全局最低 ( 全局平均 413天 )DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數(712點 ) 居全局最高 ( 全局平均 602點 )申報 DRG案件中少數醫院部分案件完全無相關檢驗檢查費用101年第一季 Tw-DRGs事後歸戶併案專業審查發現於門急診先施行之相關檢驗檢查項目未併入 DRG費用申報重申特約醫療院所不得將屬 Tw-DRGs當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報違反本項規定者整筆DRG醫療費用不予支付
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全民健康保險醫療辦法修正重點全民健康保險醫療辦法修正重點(101(101年年 1111月月 66 日修正日修正 ))
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實施日期自 102年 1 月 1 日起另為增加慢性病患就醫領藥便利性及提升住院醫療服務保障民眾醫療權益特別明定將該辦法第 6 條第 7 條第 10條及第 24條自發布日 (11月 6 日 ) 起實施
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院所應將門診處方交由病人自行選擇於就醫之院所或其他符合規定的醫事服務機構調劑處置如為檢驗 ( 查 ) 項目亦可以轉檢或代檢方式交由其他特約醫事服務機構提供檢驗 ( 查 ) 服務(sect6)
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長期服藥無法親自就醫的慢性病人有下列特殊情況之一者得委請他人向醫師陳述病情開給相同方劑 (sect7) 行動不便經醫師認定或經受託人提供切結文件已出海為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務經受託人提供切結文件其他經保險人認定之特殊情形由病人自行以書面方式切結並簽名或蓋章所切結之文件應留存於病歷藥歷檔備查有證明文件者免切結
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lsaquorsaquo7878
持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人如有下列情況得於領藥時提供切結文件即可一次領取全部用藥量 ( 由 2 個月修正為 90日 ) (sect24) 預定出國超過 2 個月返回離島地區或為遠洋漁船國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人保險對象如提供出國機票漁船進出港申請書或漁會報備函等相關證明文件得依修正前之規定辦理毋須提供切結
慢性病連續處方箋自上次給藥期間屆滿前 7 日起放寬為 10日起即可開始領取第 2 次或第 3 次用藥(sect24)
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lsaquorsaquo8080
特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
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透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
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未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
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同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
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實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
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執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
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通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
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經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
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自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
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門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
90
實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
91
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執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (13)(13)
管理方案仍維持現行管理方案繼續執行照護品質審查評量表為供受評醫院及後續參與實地審查醫師了解以助於呼吸器照護醫療品質
提升增修評分說明及配分調整調整參與實地評量之審查醫師人數 自 102年起將現行參與實地評量之審查醫師人數由 3位調整為 2位平時考核監控指標合理病患來源比率操作型定義修改bull 分子來自合格上游病房之慢性呼吸照護病房新個案人次bull 分母慢性呼吸照護病房新個案人次 (原指標為呼吸器新個案 )
亞急性呼吸照護病房 (原RCC)與 ICU審查評量表配分調整
結構面配分由 24調降為 20呼吸治療師病床比調降 3護理人員照護病床比調降 1過程面配分由 56調高為 60呼吸治療師與護理人員照護品質各調增 2
評分說明增加相關專業人員評分內容文字說明
評分等級呼吸治療師與護理人員具 2年以上臨床經驗亦納入考量過程面評分四等級每等級分數調整
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (23)(23)
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慢性呼吸照護病床 (原 RCW)與一般病房審查評量表配分調整
結構面 _呼吸治療師病床比調降 1分數移至過程面 _呼吸治療師對呼吸器設定與治療計畫及目標之適切性評分項目
過程面 _醫師呼吸治療師與護理人員之評分項目順序調整更符合實地審查流程評分說明
增列過程面指標項目之評分內容重點評分等級
過程面評分四等級每等級分數調整
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (33)(33)
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執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (2)(2)
30
項目199年第 1 季申報數 3 千萬點以下醫院之醫療費用點數（含交付處方）2急診檢傷分類 1 級或 2 級住院重大創傷及住院癌症手術之醫療費用點數3門住診癌症化學治療藥費4門診單張處方藥費大於 6000點且為重大傷病 ( 部分負擔代號 001)之藥費 ( 含交付處方 )設定整體額度
_ 整體 項目 3 101年各季基準值 (1+101年季平均人數成長率 ) 其他各項 101年各季基準值 (1+101 年季平均點數成長率 ) _ 個別醫院 項目 1 101年各季基準值 + 增減因素 其他各項沿用 101年各季基準值 _ 均攤各項整體超出點數 【 ( 申報數 iΣ申報數 i)04+(成長點數 iΣ成長點數 i)06】
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執行方式執行方式 __ 單價管理單價管理住院每人次平均非藥費單價目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 5 成門診每人平均非藥費單價（含交付處方）目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 6 成門住診每人平均一般藥費單價（含交付處方）目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 5 成
單價指標
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1以病例組合校正之住院案件出院後 14 日內再入院率 (TW-DRGs V32版 )
2以病例組合校正之住院案件出院後 3 日內急診率 (TW-DRGs V32版 )
3跨 (同 ) 院所門診同藥理醫療院所給藥日數重複率4門診糖尿病人論質計酬收案比例5醫院住院全人整合性照護計畫6長期照護機構住民醫療利用整合性照護計畫7精神科病人出院後 30 日內門診追蹤治療率8初期慢性腎臟病醫療給付改善方案之收案人數9 CT 或MRI影像交換上傳率（規劃中 )
鼓勵指標
指標逹成每項 005~015 當季送核總額內核定數
執行方式執行方式 __ 鼓勵指標鼓勵指標
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (13)(13)
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執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (23)(23)
增減因素
基礎 101年基準值
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101年非藥費單價管理結果 ( 負值 5 成 )
101年藥費單價管理結果 ( 負值 5 成 )
101年品質指標管理結果 ( 全數反映 )
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (33)(33)
排除項目代辦業務及其他部門
特定項目
35
生產案件
專款專用
執行方式執行方式 __ 整體檔案分析核減整體檔案分析核減公式公式
36
整體檔案分析核減點數申報點數占率 04 成長貢獻率 06
申報點數占率 = 申報點數 iΣ申報點數 i成長貢獻率 = 成長點數 iΣ成長點數 i成長點數 = 申報點數 - 整體檔案分析基準值
申報點數排除項目比照整體檔案分析核減基準值排除項目為計算整體檔案分析核減之申報占率及成長貢獻率各季補報案件須於 次季第 2 個月的 10日 ( 含 ) 前受理完成逾期申報資料則累到次季併計
整體檔案分析核減點數 = 總核定數 -(總額 預估點值 )
執行方式執行方式 __ 整體檔案分析核減整體檔案分析核減回補機制回補機制
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計算方式整體檔案分析核減點數與總申報點數比值大於 25以上之醫院超出 25以上的點數進行回補回補以
5成為上限全區回補點數上限設定 6千萬點
各季預估點值設定為 094如遇足以影響點值之突發狀況得加開聯繫會議決定預設點值調整事宜
102102 年醫院總額管理預估點值設定年醫院總額管理預估點值設定
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以行政院研究發展考核委員會 91年「偏遠地區設置公共資訊服務站策略規劃」報告書中認定為偏遠程度低 ( 新社鄉東勢鎮竹塘鄉溪州鄉芳苑鄉大城鄉福興鄉集集鎮水里鄉竹山鎮 ) 及偏遠程度高 ( 和平鄉魚池鄉仁愛鄉國姓鄉鹿谷鄉中寮鄉信義鄉 ) 之保險對象以戶籍檔實際參與照護比率依醫療費用權重校正（偏遠程度低 12偏遠程度高 16）之結果占該醫院醫療費用40以上之醫院102年偏遠地區醫院名單比照 101年醫院總額結算執行架構偏遠地區認定原則辦理前開計算方式改以 101年 1-6月醫療費用重新計算並依權重校正後占該醫院醫療費用 40以上之醫院為符合對象計有 10家
本轄區本轄區 102102 年醫院總額結算執行架構年醫院總額結算執行架構偏遠地區認定原則偏遠地區認定原則
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專案報告專案報告
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安寧共照執行概況安寧共照執行概況
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自 100年 4 月實施之「安寧共同照護」試辦方案使重症末期患者有安寧療護需求但無法入住安寧病房時由安寧療護醫療團隊至病床旁提供照護而原醫療團隊仍持續提供住院照護使病人無需入住安寧病房亦可得到安寧照護
計畫內容計畫內容
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透過安寧共同照護計畫建立醫院安寧療護推動政策提高醫護人員病人及家屬對安寧療護的認知進而增加醫護人員之照護技能擴大安寧療護的效益減少生命末期無效的醫療行為避免產生排擠效應而造成醫療品質下降及醫療資源分配不均
計畫目標計畫目標
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癌症運動神經元老年期及初老期器質性精神病態其他大腦變質心臟衰竭慢性氣道阻塞他處未歸類者肺部其他疾病慢性肝病及肝硬化急性腎衰竭未明示者慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
收案對象（末期病患）收案對象（末期病患）
44
醫院應填具「安寧共同照護計畫」申請書向分區業務組提出申請經同意後始可申報醫院需成立「安寧共同照護小組」安寧共照負責醫師及專任護理人員至少各 1名視必要得增設社工心理師宗教師或志工等小組成員需受過安寧療護教育訓練基礎課程時數 80小時（含）以上繼續教育課程時數每年 20小時
參與院所及醫事人員資格參與院所及醫事人員資格
45
101年共計 20家醫院參與本方案（醫學中心 4 家區域醫院 13家地區醫院 3 家）有 18家醫院申報本計畫相關費用合計約344萬點申報費用已超過 100年全年總計（約 129萬點）收案人數 1809人收案人次 2036次收案人數及人次已超過 100年全年總計（ 721人 791人次）
中區醫院中區醫院 101101年年 1~91~9 月執行情形月執行情形
46
轉請配合事項轉請配合事項
47
宣導宣導 __ ＩＣ卡作業事宜ＩＣ卡作業事宜
48
依「全民健康保險特約醫療院所受理健保ＩＣ卡作業須知」辦理保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
37029B「加馬機立體定位放射手術」支付點數已包含放射治療所需之立體定位技術費治療過程中無論病患使用何種方式定位 (X光 CT MRI)其成本皆已包含於本項支付點數內不得另行申報病患施行該診療項目之前或後之診斷或追蹤治療是否需接受電腦斷層造影或磁振造影檢查等則屬臨床醫療專業範疇應依醫師專業判斷遵循臨床專業準則辦理
37029B37029B 「加馬機立體定位放射手術」「加馬機立體定位放射手術」相關申報規定相關申報規定
49
33070~33072B「電腦斷層造影」 33084~33085B「核磁共振造影」 係以次為給付單位若同時實施多部位之造影檢查時費用仍以申報一次為限
33070~33072B33070~33072B 「電腦斷層造影」「電腦斷層造影」相關申報規定相關申報規定
50
全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 26條第 1項規定特約醫院或診所得委託特約醫事檢驗所或特約醫事放射所辦理相關檢驗檢查業務即特約醫院或診所如委託檢驗 ( 查 ) 應交由本保險特約醫事服務機構不得交付非特約醫事服務機構委託轉（代）檢醫療費用申報規定如下
重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所辦理醫事檢驗辦理醫事檢驗 (( 查查 )) 之作業及申報規定之作業及申報規定
51
原開立處方院所 受委託轉（代）檢院所 申報醫療費用院所特約醫院或診所 特約醫院或診所 原開立處方之特約醫院或診所特約醫院 醫事檢驗所（放射所） 原開立處方之特約醫院特約診所 醫事檢驗所（放射所） 醫事檢驗所（放射所）
保險對象保險對象特定醫療資訊特定醫療資訊 (( 關懷名單關懷名單 )) 查詢查詢
5252
凡是開立 Nimetazepam Flunitrazepam Zolpidem等 3 項安眠鎮靜藥品請務必進入「保險對象特定醫療資訊查詢」平台查詢並給予保險對象必要之用藥輔導新增「保險對象特定醫療資訊查詢作業 -VPN首頁登入」於 101年 11月 1 日開放上線原有資訊平台與新增之 VPN入口網站等兩個查詢管道均可供進行查詢可依查詢習慣自行選擇
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (13)(13)
53
101年 11月 ~102年 2 月有開立 3 項安眠鎮靜藥品而未查詢或開啓率未逹 90之醫院將立意抽審其他將加強審查
首次就診尚未建立穩定醫病關係之病患開立超過 7日以上
非精神科神經科專科醫師開立同院連續治療期間超過 6 個月以上者
高劑量跨院領藥異常個案或領藥異常又開立慢性病連續處方箋個案列入加強審查
54
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (23)(23)
102年 3 月起經輔導未改善者依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 34 35條予以違約記點開啟率未達 90之醫院 未帶 IC卡病患若開立上述等 3 項安眠鎮靜藥品應以 3 日份以內為原則
55
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (33)(33)
支付標準調整支付標準調整 -- 自動補付說明自動補付說明
5656
發布日期 1010913 健保醫字第1010051715號令增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目1010913 健保醫字第 1010051720號公告增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目案其中追溯自 101年 1 月 1 日起生效之相關項目至 101年 9 月之差額費用將由本局統一辦理核算補付併於 101年第三季結算作業
57
58
醫令代碼 醫令名稱 原支付點數 調高後點數 調高點數差額02006K
一般病床住院診察費( 天 )
310 353
43
02007A 290 333
43
02008B 257 300
43
57114C 自然生產新生兒照護費 2000
3000 1000
57115C 剖腹生產新生兒照護費 3500
4000 500
57110C 嬰幼兒抽血 22 150 128
57119B 嬰兒保溫箱 127 200
73
80416B 腹腔鏡全子宮切除術 17134 19929 2795
80425C 腹腔鏡子宮肌瘤切除術 17134 20789 3655
院所不需再進行補報差額補付費用 = 當月院所申報上述 9 項醫令代碼調高差額點數times醫令數 times 支付成數 ( 支付成數包括兒童加成手術急診加成 30及一般特材加成53)內含基層醫院及 DRG案件費用之補付點數非浮動點值以 1 點 1 元計算浮動點值先採各分區最近一季 (101年第 2 季 ) 浮動點值計算逐月門診住院別分別核付並納入第三季總額結算
59
住院診斷關聯群 (Tw-DRGs)之標準給付額 (SPR)相對權重（ RW）上下限臨界點等參數配合併同調整101101(費用月) 起採用全國平均每人次點數（ 37345點rarr 37726點）增加 381點
標準給付額 (SPR) (35463點rarr 35793點）增加 330點上下限臨界點維持 885百分位及 25百分位論病例計酬項目按診療內容及平均住院日數計算調整支付點數考量本局不鼓勵自行要求剖腹產支付點數暫不調整
60
「全民健康保險醫事服務機構「全民健康保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」收取自費特材費用規範」重點摘要重點摘要61
61
保險醫事服務機構為保險對象提供醫療服務時應依健保法規定優先使用健保給付之特材品項全民健保尚未收載之特材品項保險醫事服務機構或特材許可證持有廠商應先向本局申請納入給付未向本局申請核價之特材健保不予給付且不得向保險對象收取自付費用
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 1155 ））
62
保險醫事服務機構可向病人收取金額自費之情形A 已向健保局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價
中或議價未完成之品項B 經健保局審議結果為不納入健保給付之品項 C 已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者上述 A B 品項之名稱品項代碼及醫療器材許可證字號 本局將公佈於本局全球資訊網已導入 DRG項目有上開項目自費情形者保險醫事服務機構應依 DRG支付通則規定辦理
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 2255 ））
63
各項手術處置等所需之「一般材料費」其費用已包含於手術治療處置hellip等支付標準不可向病人收取該等一般材料費用
個人衛生用品美容用品病患可攜回之保健衛生用品及依健保法第 39條規定不給付者不需來函申請認定
一般材料本局函復內含（已明訂內含項目如儀器設備檢驗試劑手術一般材料hellip等不需來函申請認定）
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 3535 ））
64
與民眾權益相關規定 資訊公開保險醫事服務機構應依醫療法第 21條規定將自費特材品項報請直轄市縣（市）主管機關（衛生局）核定收取費用之標準並將該品項及費用產品特性副作用與健保已給付品項之療效比較公布於院所網際網路或明顯處所
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 4545 ））
65
與民眾權益相關規定 事前充分告知並簽立同意書保險醫事服務機構應於手術
或處置前 2 日為原則（緊急情況除外）交付自費品項費用及產品特性使用原因（含不符健保給付規定之原因）應注意事項副作用與健保給付品項之療效比較說明書予保險對象或家屬同時充分向保險對象或家屬解說及填寫同意書同意書載明事項應包含該等自費品項名稱品項代碼醫療器材許可證字號保險醫事服務機構特材單價數量及自費金額等
應摯發自費特材費用收據交予保險對象或家屬收存
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 5555 ））
66
健保給付品項已納入健保給付且符合給付規定者 由健保給付保險醫事服務機構不得向病人收取自費 網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 差額給付品項目前有6 類
網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保部分給付 ( 差額負擔 )
二代健保實施後自付差額制度正式列入全民健康保險法第 45條
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (12)(12)
67
健保尚未納入給付品項經病患同意醫院得收取該特材之全額自費已向本局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價中或議價未完成之品項
經本局審議結果為不納入健保給付之品項已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保尚未納入給付特材品項表 (1011123新增 )
備註代碼 1 已受理審核中品項 2 不納入給付品項 3 納入給付品項
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (22)(22)
68
修支付通則二各 Tw-DRG之給付已包含當次住院屬支付標準及藥價基準所訂各項相關費用特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報或採分次住院或除病患同意使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」規定之特材外另行向保險對象收取給付範圍費用違反本項規定者整筆醫療費用不予支付
69
新增通則十四 DRG案件使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」之自費特材其醫院收費及健保支付方式 病患同意使用符合上述規範之自費特材醫院得收取該特材之全
額自費 DRG支付點數需扣除自費特材替代之原健保給付特材品項之支付
點數替代之特材品項由醫院自行併同醫療費用申報 併同醫療費用申報資料自費特材（含不給付項目及不符適應症
之個案）之品項名稱品項代碼單價數量收取自費總金額替代之原健保給付特材品項名稱品項代碼支付單價數量及支付點數
自費特材收取金額不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算70
DRGDRG 申報問題申報問題
7171
72
第 1 階段實施 DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 840 958 714 1011 1262 685 594 1044
100 1~3 662 846 477 704 -3042 450 580 807
101 1~3 602 699 464 712 124 412 563 627 1 622 728 473 746 -012 397 587 585 2 607 703 459 714 295 419 580 638 3 580 667 459 680 078 419 522 655
第 1 階段實施 DRG之住院案件平均每次住院天數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 418 420 416 400 -413 402 447 441 100 1~3 417 422 415 396 -107 400 444 435 101 1~3 413 419 411 390 -159 402 438 427 1 413 420 412 393 -126 398 436 419 2 415 421 410 391 -197 405 441 433 3 411 417 410 386 -153 404 436 428
101年第 1~3季 DRG平均住院天數負成長 (390天 ) 居全局最低 ( 全局平均 413天 )DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數(712點 ) 居全局最高 ( 全局平均 602點 )申報 DRG案件中少數醫院部分案件完全無相關檢驗檢查費用101年第一季 Tw-DRGs事後歸戶併案專業審查發現於門急診先施行之相關檢驗檢查項目未併入 DRG費用申報重申特約醫療院所不得將屬 Tw-DRGs當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報違反本項規定者整筆DRG醫療費用不予支付
73
全民健康保險醫療辦法修正重點全民健康保險醫療辦法修正重點(101(101年年 1111月月 66 日修正日修正 ))
7474
實施日期自 102年 1 月 1 日起另為增加慢性病患就醫領藥便利性及提升住院醫療服務保障民眾醫療權益特別明定將該辦法第 6 條第 7 條第 10條及第 24條自發布日 (11月 6 日 ) 起實施
75
院所應將門診處方交由病人自行選擇於就醫之院所或其他符合規定的醫事服務機構調劑處置如為檢驗 ( 查 ) 項目亦可以轉檢或代檢方式交由其他特約醫事服務機構提供檢驗 ( 查 ) 服務(sect6)
76
長期服藥無法親自就醫的慢性病人有下列特殊情況之一者得委請他人向醫師陳述病情開給相同方劑 (sect7) 行動不便經醫師認定或經受託人提供切結文件已出海為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務經受託人提供切結文件其他經保險人認定之特殊情形由病人自行以書面方式切結並簽名或蓋章所切結之文件應留存於病歷藥歷檔備查有證明文件者免切結
77
lsaquorsaquo7878
持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人如有下列情況得於領藥時提供切結文件即可一次領取全部用藥量 ( 由 2 個月修正為 90日 ) (sect24) 預定出國超過 2 個月返回離島地區或為遠洋漁船國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人保險對象如提供出國機票漁船進出港申請書或漁會報備函等相關證明文件得依修正前之規定辦理毋須提供切結
慢性病連續處方箋自上次給藥期間屆滿前 7 日起放寬為 10日起即可開始領取第 2 次或第 3 次用藥(sect24)
79
lsaquorsaquo8080
特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
81
透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
82
未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
83
同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
84
實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
85
執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
86
通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
87
經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
88
自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
89
門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
90
實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
91
92
亞急性呼吸照護病房 (原RCC)與 ICU審查評量表配分調整
結構面配分由 24調降為 20呼吸治療師病床比調降 3護理人員照護病床比調降 1過程面配分由 56調高為 60呼吸治療師與護理人員照護品質各調增 2
評分說明增加相關專業人員評分內容文字說明
評分等級呼吸治療師與護理人員具 2年以上臨床經驗亦納入考量過程面評分四等級每等級分數調整
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (23)(23)
28
慢性呼吸照護病床 (原 RCW)與一般病房審查評量表配分調整
結構面 _呼吸治療師病床比調降 1分數移至過程面 _呼吸治療師對呼吸器設定與治療計畫及目標之適切性評分項目
過程面 _醫師呼吸治療師與護理人員之評分項目順序調整更符合實地審查流程評分說明
增列過程面指標項目之評分內容重點評分等級
過程面評分四等級每等級分數調整
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (33)(33)
29
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (2)(2)
30
項目199年第 1 季申報數 3 千萬點以下醫院之醫療費用點數（含交付處方）2急診檢傷分類 1 級或 2 級住院重大創傷及住院癌症手術之醫療費用點數3門住診癌症化學治療藥費4門診單張處方藥費大於 6000點且為重大傷病 ( 部分負擔代號 001)之藥費 ( 含交付處方 )設定整體額度
_ 整體 項目 3 101年各季基準值 (1+101年季平均人數成長率 ) 其他各項 101年各季基準值 (1+101 年季平均點數成長率 ) _ 個別醫院 項目 1 101年各季基準值 + 增減因素 其他各項沿用 101年各季基準值 _ 均攤各項整體超出點數 【 ( 申報數 iΣ申報數 i)04+(成長點數 iΣ成長點數 i)06】
31
執行方式執行方式 __ 單價管理單價管理住院每人次平均非藥費單價目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 5 成門診每人平均非藥費單價（含交付處方）目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 6 成門住診每人平均一般藥費單價（含交付處方）目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 5 成
單價指標
32
1以病例組合校正之住院案件出院後 14 日內再入院率 (TW-DRGs V32版 )
2以病例組合校正之住院案件出院後 3 日內急診率 (TW-DRGs V32版 )
3跨 (同 ) 院所門診同藥理醫療院所給藥日數重複率4門診糖尿病人論質計酬收案比例5醫院住院全人整合性照護計畫6長期照護機構住民醫療利用整合性照護計畫7精神科病人出院後 30 日內門診追蹤治療率8初期慢性腎臟病醫療給付改善方案之收案人數9 CT 或MRI影像交換上傳率（規劃中 )
鼓勵指標
指標逹成每項 005~015 當季送核總額內核定數
執行方式執行方式 __ 鼓勵指標鼓勵指標
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (13)(13)
33
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (23)(23)
增減因素
基礎 101年基準值
34
101年非藥費單價管理結果 ( 負值 5 成 )
101年藥費單價管理結果 ( 負值 5 成 )
101年品質指標管理結果 ( 全數反映 )
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (33)(33)
排除項目代辦業務及其他部門
特定項目
35
生產案件
專款專用
執行方式執行方式 __ 整體檔案分析核減整體檔案分析核減公式公式
36
整體檔案分析核減點數申報點數占率 04 成長貢獻率 06
申報點數占率 = 申報點數 iΣ申報點數 i成長貢獻率 = 成長點數 iΣ成長點數 i成長點數 = 申報點數 - 整體檔案分析基準值
申報點數排除項目比照整體檔案分析核減基準值排除項目為計算整體檔案分析核減之申報占率及成長貢獻率各季補報案件須於 次季第 2 個月的 10日 ( 含 ) 前受理完成逾期申報資料則累到次季併計
整體檔案分析核減點數 = 總核定數 -(總額 預估點值 )
執行方式執行方式 __ 整體檔案分析核減整體檔案分析核減回補機制回補機制
37
計算方式整體檔案分析核減點數與總申報點數比值大於 25以上之醫院超出 25以上的點數進行回補回補以
5成為上限全區回補點數上限設定 6千萬點
各季預估點值設定為 094如遇足以影響點值之突發狀況得加開聯繫會議決定預設點值調整事宜
102102 年醫院總額管理預估點值設定年醫院總額管理預估點值設定
38
以行政院研究發展考核委員會 91年「偏遠地區設置公共資訊服務站策略規劃」報告書中認定為偏遠程度低 ( 新社鄉東勢鎮竹塘鄉溪州鄉芳苑鄉大城鄉福興鄉集集鎮水里鄉竹山鎮 ) 及偏遠程度高 ( 和平鄉魚池鄉仁愛鄉國姓鄉鹿谷鄉中寮鄉信義鄉 ) 之保險對象以戶籍檔實際參與照護比率依醫療費用權重校正（偏遠程度低 12偏遠程度高 16）之結果占該醫院醫療費用40以上之醫院102年偏遠地區醫院名單比照 101年醫院總額結算執行架構偏遠地區認定原則辦理前開計算方式改以 101年 1-6月醫療費用重新計算並依權重校正後占該醫院醫療費用 40以上之醫院為符合對象計有 10家
本轄區本轄區 102102 年醫院總額結算執行架構年醫院總額結算執行架構偏遠地區認定原則偏遠地區認定原則
39
專案報告專案報告
40
安寧共照執行概況安寧共照執行概況
4141
自 100年 4 月實施之「安寧共同照護」試辦方案使重症末期患者有安寧療護需求但無法入住安寧病房時由安寧療護醫療團隊至病床旁提供照護而原醫療團隊仍持續提供住院照護使病人無需入住安寧病房亦可得到安寧照護
計畫內容計畫內容
42
透過安寧共同照護計畫建立醫院安寧療護推動政策提高醫護人員病人及家屬對安寧療護的認知進而增加醫護人員之照護技能擴大安寧療護的效益減少生命末期無效的醫療行為避免產生排擠效應而造成醫療品質下降及醫療資源分配不均
計畫目標計畫目標
43
癌症運動神經元老年期及初老期器質性精神病態其他大腦變質心臟衰竭慢性氣道阻塞他處未歸類者肺部其他疾病慢性肝病及肝硬化急性腎衰竭未明示者慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
收案對象（末期病患）收案對象（末期病患）
44
醫院應填具「安寧共同照護計畫」申請書向分區業務組提出申請經同意後始可申報醫院需成立「安寧共同照護小組」安寧共照負責醫師及專任護理人員至少各 1名視必要得增設社工心理師宗教師或志工等小組成員需受過安寧療護教育訓練基礎課程時數 80小時（含）以上繼續教育課程時數每年 20小時
參與院所及醫事人員資格參與院所及醫事人員資格
45
101年共計 20家醫院參與本方案（醫學中心 4 家區域醫院 13家地區醫院 3 家）有 18家醫院申報本計畫相關費用合計約344萬點申報費用已超過 100年全年總計（約 129萬點）收案人數 1809人收案人次 2036次收案人數及人次已超過 100年全年總計（ 721人 791人次）
中區醫院中區醫院 101101年年 1~91~9 月執行情形月執行情形
46
轉請配合事項轉請配合事項
47
宣導宣導 __ ＩＣ卡作業事宜ＩＣ卡作業事宜
48
依「全民健康保險特約醫療院所受理健保ＩＣ卡作業須知」辦理保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
37029B「加馬機立體定位放射手術」支付點數已包含放射治療所需之立體定位技術費治療過程中無論病患使用何種方式定位 (X光 CT MRI)其成本皆已包含於本項支付點數內不得另行申報病患施行該診療項目之前或後之診斷或追蹤治療是否需接受電腦斷層造影或磁振造影檢查等則屬臨床醫療專業範疇應依醫師專業判斷遵循臨床專業準則辦理
37029B37029B 「加馬機立體定位放射手術」「加馬機立體定位放射手術」相關申報規定相關申報規定
49
33070~33072B「電腦斷層造影」 33084~33085B「核磁共振造影」 係以次為給付單位若同時實施多部位之造影檢查時費用仍以申報一次為限
33070~33072B33070~33072B 「電腦斷層造影」「電腦斷層造影」相關申報規定相關申報規定
50
全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 26條第 1項規定特約醫院或診所得委託特約醫事檢驗所或特約醫事放射所辦理相關檢驗檢查業務即特約醫院或診所如委託檢驗 ( 查 ) 應交由本保險特約醫事服務機構不得交付非特約醫事服務機構委託轉（代）檢醫療費用申報規定如下
重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所辦理醫事檢驗辦理醫事檢驗 (( 查查 )) 之作業及申報規定之作業及申報規定
51
原開立處方院所 受委託轉（代）檢院所 申報醫療費用院所特約醫院或診所 特約醫院或診所 原開立處方之特約醫院或診所特約醫院 醫事檢驗所（放射所） 原開立處方之特約醫院特約診所 醫事檢驗所（放射所） 醫事檢驗所（放射所）
保險對象保險對象特定醫療資訊特定醫療資訊 (( 關懷名單關懷名單 )) 查詢查詢
5252
凡是開立 Nimetazepam Flunitrazepam Zolpidem等 3 項安眠鎮靜藥品請務必進入「保險對象特定醫療資訊查詢」平台查詢並給予保險對象必要之用藥輔導新增「保險對象特定醫療資訊查詢作業 -VPN首頁登入」於 101年 11月 1 日開放上線原有資訊平台與新增之 VPN入口網站等兩個查詢管道均可供進行查詢可依查詢習慣自行選擇
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (13)(13)
53
101年 11月 ~102年 2 月有開立 3 項安眠鎮靜藥品而未查詢或開啓率未逹 90之醫院將立意抽審其他將加強審查
首次就診尚未建立穩定醫病關係之病患開立超過 7日以上
非精神科神經科專科醫師開立同院連續治療期間超過 6 個月以上者
高劑量跨院領藥異常個案或領藥異常又開立慢性病連續處方箋個案列入加強審查
54
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (23)(23)
102年 3 月起經輔導未改善者依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 34 35條予以違約記點開啟率未達 90之醫院 未帶 IC卡病患若開立上述等 3 項安眠鎮靜藥品應以 3 日份以內為原則
55
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (33)(33)
支付標準調整支付標準調整 -- 自動補付說明自動補付說明
5656
發布日期 1010913 健保醫字第1010051715號令增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目1010913 健保醫字第 1010051720號公告增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目案其中追溯自 101年 1 月 1 日起生效之相關項目至 101年 9 月之差額費用將由本局統一辦理核算補付併於 101年第三季結算作業
57
58
醫令代碼 醫令名稱 原支付點數 調高後點數 調高點數差額02006K
一般病床住院診察費( 天 )
310 353
43
02007A 290 333
43
02008B 257 300
43
57114C 自然生產新生兒照護費 2000
3000 1000
57115C 剖腹生產新生兒照護費 3500
4000 500
57110C 嬰幼兒抽血 22 150 128
57119B 嬰兒保溫箱 127 200
73
80416B 腹腔鏡全子宮切除術 17134 19929 2795
80425C 腹腔鏡子宮肌瘤切除術 17134 20789 3655
院所不需再進行補報差額補付費用 = 當月院所申報上述 9 項醫令代碼調高差額點數times醫令數 times 支付成數 ( 支付成數包括兒童加成手術急診加成 30及一般特材加成53)內含基層醫院及 DRG案件費用之補付點數非浮動點值以 1 點 1 元計算浮動點值先採各分區最近一季 (101年第 2 季 ) 浮動點值計算逐月門診住院別分別核付並納入第三季總額結算
59
住院診斷關聯群 (Tw-DRGs)之標準給付額 (SPR)相對權重（ RW）上下限臨界點等參數配合併同調整101101(費用月) 起採用全國平均每人次點數（ 37345點rarr 37726點）增加 381點
標準給付額 (SPR) (35463點rarr 35793點）增加 330點上下限臨界點維持 885百分位及 25百分位論病例計酬項目按診療內容及平均住院日數計算調整支付點數考量本局不鼓勵自行要求剖腹產支付點數暫不調整
60
「全民健康保險醫事服務機構「全民健康保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」收取自費特材費用規範」重點摘要重點摘要61
61
保險醫事服務機構為保險對象提供醫療服務時應依健保法規定優先使用健保給付之特材品項全民健保尚未收載之特材品項保險醫事服務機構或特材許可證持有廠商應先向本局申請納入給付未向本局申請核價之特材健保不予給付且不得向保險對象收取自付費用
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 1155 ））
62
保險醫事服務機構可向病人收取金額自費之情形A 已向健保局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價
中或議價未完成之品項B 經健保局審議結果為不納入健保給付之品項 C 已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者上述 A B 品項之名稱品項代碼及醫療器材許可證字號 本局將公佈於本局全球資訊網已導入 DRG項目有上開項目自費情形者保險醫事服務機構應依 DRG支付通則規定辦理
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 2255 ））
63
各項手術處置等所需之「一般材料費」其費用已包含於手術治療處置hellip等支付標準不可向病人收取該等一般材料費用
個人衛生用品美容用品病患可攜回之保健衛生用品及依健保法第 39條規定不給付者不需來函申請認定
一般材料本局函復內含（已明訂內含項目如儀器設備檢驗試劑手術一般材料hellip等不需來函申請認定）
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 3535 ））
64
與民眾權益相關規定 資訊公開保險醫事服務機構應依醫療法第 21條規定將自費特材品項報請直轄市縣（市）主管機關（衛生局）核定收取費用之標準並將該品項及費用產品特性副作用與健保已給付品項之療效比較公布於院所網際網路或明顯處所
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 4545 ））
65
與民眾權益相關規定 事前充分告知並簽立同意書保險醫事服務機構應於手術
或處置前 2 日為原則（緊急情況除外）交付自費品項費用及產品特性使用原因（含不符健保給付規定之原因）應注意事項副作用與健保給付品項之療效比較說明書予保險對象或家屬同時充分向保險對象或家屬解說及填寫同意書同意書載明事項應包含該等自費品項名稱品項代碼醫療器材許可證字號保險醫事服務機構特材單價數量及自費金額等
應摯發自費特材費用收據交予保險對象或家屬收存
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 5555 ））
66
健保給付品項已納入健保給付且符合給付規定者 由健保給付保險醫事服務機構不得向病人收取自費 網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 差額給付品項目前有6 類
網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保部分給付 ( 差額負擔 )
二代健保實施後自付差額制度正式列入全民健康保險法第 45條
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (12)(12)
67
健保尚未納入給付品項經病患同意醫院得收取該特材之全額自費已向本局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價中或議價未完成之品項
經本局審議結果為不納入健保給付之品項已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保尚未納入給付特材品項表 (1011123新增 )
備註代碼 1 已受理審核中品項 2 不納入給付品項 3 納入給付品項
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (22)(22)
68
修支付通則二各 Tw-DRG之給付已包含當次住院屬支付標準及藥價基準所訂各項相關費用特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報或採分次住院或除病患同意使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」規定之特材外另行向保險對象收取給付範圍費用違反本項規定者整筆醫療費用不予支付
69
新增通則十四 DRG案件使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」之自費特材其醫院收費及健保支付方式 病患同意使用符合上述規範之自費特材醫院得收取該特材之全
額自費 DRG支付點數需扣除自費特材替代之原健保給付特材品項之支付
點數替代之特材品項由醫院自行併同醫療費用申報 併同醫療費用申報資料自費特材（含不給付項目及不符適應症
之個案）之品項名稱品項代碼單價數量收取自費總金額替代之原健保給付特材品項名稱品項代碼支付單價數量及支付點數
自費特材收取金額不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算70
DRGDRG 申報問題申報問題
7171
72
第 1 階段實施 DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 840 958 714 1011 1262 685 594 1044
100 1~3 662 846 477 704 -3042 450 580 807
101 1~3 602 699 464 712 124 412 563 627 1 622 728 473 746 -012 397 587 585 2 607 703 459 714 295 419 580 638 3 580 667 459 680 078 419 522 655
第 1 階段實施 DRG之住院案件平均每次住院天數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 418 420 416 400 -413 402 447 441 100 1~3 417 422 415 396 -107 400 444 435 101 1~3 413 419 411 390 -159 402 438 427 1 413 420 412 393 -126 398 436 419 2 415 421 410 391 -197 405 441 433 3 411 417 410 386 -153 404 436 428
101年第 1~3季 DRG平均住院天數負成長 (390天 ) 居全局最低 ( 全局平均 413天 )DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數(712點 ) 居全局最高 ( 全局平均 602點 )申報 DRG案件中少數醫院部分案件完全無相關檢驗檢查費用101年第一季 Tw-DRGs事後歸戶併案專業審查發現於門急診先施行之相關檢驗檢查項目未併入 DRG費用申報重申特約醫療院所不得將屬 Tw-DRGs當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報違反本項規定者整筆DRG醫療費用不予支付
73
全民健康保險醫療辦法修正重點全民健康保險醫療辦法修正重點(101(101年年 1111月月 66 日修正日修正 ))
7474
實施日期自 102年 1 月 1 日起另為增加慢性病患就醫領藥便利性及提升住院醫療服務保障民眾醫療權益特別明定將該辦法第 6 條第 7 條第 10條及第 24條自發布日 (11月 6 日 ) 起實施
75
院所應將門診處方交由病人自行選擇於就醫之院所或其他符合規定的醫事服務機構調劑處置如為檢驗 ( 查 ) 項目亦可以轉檢或代檢方式交由其他特約醫事服務機構提供檢驗 ( 查 ) 服務(sect6)
76
長期服藥無法親自就醫的慢性病人有下列特殊情況之一者得委請他人向醫師陳述病情開給相同方劑 (sect7) 行動不便經醫師認定或經受託人提供切結文件已出海為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務經受託人提供切結文件其他經保險人認定之特殊情形由病人自行以書面方式切結並簽名或蓋章所切結之文件應留存於病歷藥歷檔備查有證明文件者免切結
77
lsaquorsaquo7878
持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人如有下列情況得於領藥時提供切結文件即可一次領取全部用藥量 ( 由 2 個月修正為 90日 ) (sect24) 預定出國超過 2 個月返回離島地區或為遠洋漁船國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人保險對象如提供出國機票漁船進出港申請書或漁會報備函等相關證明文件得依修正前之規定辦理毋須提供切結
慢性病連續處方箋自上次給藥期間屆滿前 7 日起放寬為 10日起即可開始領取第 2 次或第 3 次用藥(sect24)
79
lsaquorsaquo8080
特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
81
透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
82
未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
83
同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
84
實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
85
執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
86
通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
87
經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
88
自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
89
門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
90
實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
91
92
慢性呼吸照護病床 (原 RCW)與一般病房審查評量表配分調整
結構面 _呼吸治療師病床比調降 1分數移至過程面 _呼吸治療師對呼吸器設定與治療計畫及目標之適切性評分項目
過程面 _醫師呼吸治療師與護理人員之評分項目順序調整更符合實地審查流程評分說明
增列過程面指標項目之評分內容重點評分等級
過程面評分四等級每等級分數調整
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (1)(1)102102 年長期使用呼吸器管理方案年長期使用呼吸器管理方案 (33)(33)
29
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (2)(2)
30
項目199年第 1 季申報數 3 千萬點以下醫院之醫療費用點數（含交付處方）2急診檢傷分類 1 級或 2 級住院重大創傷及住院癌症手術之醫療費用點數3門住診癌症化學治療藥費4門診單張處方藥費大於 6000點且為重大傷病 ( 部分負擔代號 001)之藥費 ( 含交付處方 )設定整體額度
_ 整體 項目 3 101年各季基準值 (1+101年季平均人數成長率 ) 其他各項 101年各季基準值 (1+101 年季平均點數成長率 ) _ 個別醫院 項目 1 101年各季基準值 + 增減因素 其他各項沿用 101年各季基準值 _ 均攤各項整體超出點數 【 ( 申報數 iΣ申報數 i)04+(成長點數 iΣ成長點數 i)06】
31
執行方式執行方式 __ 單價管理單價管理住院每人次平均非藥費單價目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 5 成門診每人平均非藥費單價（含交付處方）目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 6 成門住診每人平均一般藥費單價（含交付處方）目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 5 成
單價指標
32
1以病例組合校正之住院案件出院後 14 日內再入院率 (TW-DRGs V32版 )
2以病例組合校正之住院案件出院後 3 日內急診率 (TW-DRGs V32版 )
3跨 (同 ) 院所門診同藥理醫療院所給藥日數重複率4門診糖尿病人論質計酬收案比例5醫院住院全人整合性照護計畫6長期照護機構住民醫療利用整合性照護計畫7精神科病人出院後 30 日內門診追蹤治療率8初期慢性腎臟病醫療給付改善方案之收案人數9 CT 或MRI影像交換上傳率（規劃中 )
鼓勵指標
指標逹成每項 005~015 當季送核總額內核定數
執行方式執行方式 __ 鼓勵指標鼓勵指標
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (13)(13)
33
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (23)(23)
增減因素
基礎 101年基準值
34
101年非藥費單價管理結果 ( 負值 5 成 )
101年藥費單價管理結果 ( 負值 5 成 )
101年品質指標管理結果 ( 全數反映 )
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (33)(33)
排除項目代辦業務及其他部門
特定項目
35
生產案件
專款專用
執行方式執行方式 __ 整體檔案分析核減整體檔案分析核減公式公式
36
整體檔案分析核減點數申報點數占率 04 成長貢獻率 06
申報點數占率 = 申報點數 iΣ申報點數 i成長貢獻率 = 成長點數 iΣ成長點數 i成長點數 = 申報點數 - 整體檔案分析基準值
申報點數排除項目比照整體檔案分析核減基準值排除項目為計算整體檔案分析核減之申報占率及成長貢獻率各季補報案件須於 次季第 2 個月的 10日 ( 含 ) 前受理完成逾期申報資料則累到次季併計
整體檔案分析核減點數 = 總核定數 -(總額 預估點值 )
執行方式執行方式 __ 整體檔案分析核減整體檔案分析核減回補機制回補機制
37
計算方式整體檔案分析核減點數與總申報點數比值大於 25以上之醫院超出 25以上的點數進行回補回補以
5成為上限全區回補點數上限設定 6千萬點
各季預估點值設定為 094如遇足以影響點值之突發狀況得加開聯繫會議決定預設點值調整事宜
102102 年醫院總額管理預估點值設定年醫院總額管理預估點值設定
38
以行政院研究發展考核委員會 91年「偏遠地區設置公共資訊服務站策略規劃」報告書中認定為偏遠程度低 ( 新社鄉東勢鎮竹塘鄉溪州鄉芳苑鄉大城鄉福興鄉集集鎮水里鄉竹山鎮 ) 及偏遠程度高 ( 和平鄉魚池鄉仁愛鄉國姓鄉鹿谷鄉中寮鄉信義鄉 ) 之保險對象以戶籍檔實際參與照護比率依醫療費用權重校正（偏遠程度低 12偏遠程度高 16）之結果占該醫院醫療費用40以上之醫院102年偏遠地區醫院名單比照 101年醫院總額結算執行架構偏遠地區認定原則辦理前開計算方式改以 101年 1-6月醫療費用重新計算並依權重校正後占該醫院醫療費用 40以上之醫院為符合對象計有 10家
本轄區本轄區 102102 年醫院總額結算執行架構年醫院總額結算執行架構偏遠地區認定原則偏遠地區認定原則
39
專案報告專案報告
40
安寧共照執行概況安寧共照執行概況
4141
自 100年 4 月實施之「安寧共同照護」試辦方案使重症末期患者有安寧療護需求但無法入住安寧病房時由安寧療護醫療團隊至病床旁提供照護而原醫療團隊仍持續提供住院照護使病人無需入住安寧病房亦可得到安寧照護
計畫內容計畫內容
42
透過安寧共同照護計畫建立醫院安寧療護推動政策提高醫護人員病人及家屬對安寧療護的認知進而增加醫護人員之照護技能擴大安寧療護的效益減少生命末期無效的醫療行為避免產生排擠效應而造成醫療品質下降及醫療資源分配不均
計畫目標計畫目標
43
癌症運動神經元老年期及初老期器質性精神病態其他大腦變質心臟衰竭慢性氣道阻塞他處未歸類者肺部其他疾病慢性肝病及肝硬化急性腎衰竭未明示者慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
收案對象（末期病患）收案對象（末期病患）
44
醫院應填具「安寧共同照護計畫」申請書向分區業務組提出申請經同意後始可申報醫院需成立「安寧共同照護小組」安寧共照負責醫師及專任護理人員至少各 1名視必要得增設社工心理師宗教師或志工等小組成員需受過安寧療護教育訓練基礎課程時數 80小時（含）以上繼續教育課程時數每年 20小時
參與院所及醫事人員資格參與院所及醫事人員資格
45
101年共計 20家醫院參與本方案（醫學中心 4 家區域醫院 13家地區醫院 3 家）有 18家醫院申報本計畫相關費用合計約344萬點申報費用已超過 100年全年總計（約 129萬點）收案人數 1809人收案人次 2036次收案人數及人次已超過 100年全年總計（ 721人 791人次）
中區醫院中區醫院 101101年年 1~91~9 月執行情形月執行情形
46
轉請配合事項轉請配合事項
47
宣導宣導 __ ＩＣ卡作業事宜ＩＣ卡作業事宜
48
依「全民健康保險特約醫療院所受理健保ＩＣ卡作業須知」辦理保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
37029B「加馬機立體定位放射手術」支付點數已包含放射治療所需之立體定位技術費治療過程中無論病患使用何種方式定位 (X光 CT MRI)其成本皆已包含於本項支付點數內不得另行申報病患施行該診療項目之前或後之診斷或追蹤治療是否需接受電腦斷層造影或磁振造影檢查等則屬臨床醫療專業範疇應依醫師專業判斷遵循臨床專業準則辦理
37029B37029B 「加馬機立體定位放射手術」「加馬機立體定位放射手術」相關申報規定相關申報規定
49
33070~33072B「電腦斷層造影」 33084~33085B「核磁共振造影」 係以次為給付單位若同時實施多部位之造影檢查時費用仍以申報一次為限
33070~33072B33070~33072B 「電腦斷層造影」「電腦斷層造影」相關申報規定相關申報規定
50
全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 26條第 1項規定特約醫院或診所得委託特約醫事檢驗所或特約醫事放射所辦理相關檢驗檢查業務即特約醫院或診所如委託檢驗 ( 查 ) 應交由本保險特約醫事服務機構不得交付非特約醫事服務機構委託轉（代）檢醫療費用申報規定如下
重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所辦理醫事檢驗辦理醫事檢驗 (( 查查 )) 之作業及申報規定之作業及申報規定
51
原開立處方院所 受委託轉（代）檢院所 申報醫療費用院所特約醫院或診所 特約醫院或診所 原開立處方之特約醫院或診所特約醫院 醫事檢驗所（放射所） 原開立處方之特約醫院特約診所 醫事檢驗所（放射所） 醫事檢驗所（放射所）
保險對象保險對象特定醫療資訊特定醫療資訊 (( 關懷名單關懷名單 )) 查詢查詢
5252
凡是開立 Nimetazepam Flunitrazepam Zolpidem等 3 項安眠鎮靜藥品請務必進入「保險對象特定醫療資訊查詢」平台查詢並給予保險對象必要之用藥輔導新增「保險對象特定醫療資訊查詢作業 -VPN首頁登入」於 101年 11月 1 日開放上線原有資訊平台與新增之 VPN入口網站等兩個查詢管道均可供進行查詢可依查詢習慣自行選擇
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (13)(13)
53
101年 11月 ~102年 2 月有開立 3 項安眠鎮靜藥品而未查詢或開啓率未逹 90之醫院將立意抽審其他將加強審查
首次就診尚未建立穩定醫病關係之病患開立超過 7日以上
非精神科神經科專科醫師開立同院連續治療期間超過 6 個月以上者
高劑量跨院領藥異常個案或領藥異常又開立慢性病連續處方箋個案列入加強審查
54
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (23)(23)
102年 3 月起經輔導未改善者依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 34 35條予以違約記點開啟率未達 90之醫院 未帶 IC卡病患若開立上述等 3 項安眠鎮靜藥品應以 3 日份以內為原則
55
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (33)(33)
支付標準調整支付標準調整 -- 自動補付說明自動補付說明
5656
發布日期 1010913 健保醫字第1010051715號令增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目1010913 健保醫字第 1010051720號公告增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目案其中追溯自 101年 1 月 1 日起生效之相關項目至 101年 9 月之差額費用將由本局統一辦理核算補付併於 101年第三季結算作業
57
58
醫令代碼 醫令名稱 原支付點數 調高後點數 調高點數差額02006K
一般病床住院診察費( 天 )
310 353
43
02007A 290 333
43
02008B 257 300
43
57114C 自然生產新生兒照護費 2000
3000 1000
57115C 剖腹生產新生兒照護費 3500
4000 500
57110C 嬰幼兒抽血 22 150 128
57119B 嬰兒保溫箱 127 200
73
80416B 腹腔鏡全子宮切除術 17134 19929 2795
80425C 腹腔鏡子宮肌瘤切除術 17134 20789 3655
院所不需再進行補報差額補付費用 = 當月院所申報上述 9 項醫令代碼調高差額點數times醫令數 times 支付成數 ( 支付成數包括兒童加成手術急診加成 30及一般特材加成53)內含基層醫院及 DRG案件費用之補付點數非浮動點值以 1 點 1 元計算浮動點值先採各分區最近一季 (101年第 2 季 ) 浮動點值計算逐月門診住院別分別核付並納入第三季總額結算
59
住院診斷關聯群 (Tw-DRGs)之標準給付額 (SPR)相對權重（ RW）上下限臨界點等參數配合併同調整101101(費用月) 起採用全國平均每人次點數（ 37345點rarr 37726點）增加 381點
標準給付額 (SPR) (35463點rarr 35793點）增加 330點上下限臨界點維持 885百分位及 25百分位論病例計酬項目按診療內容及平均住院日數計算調整支付點數考量本局不鼓勵自行要求剖腹產支付點數暫不調整
60
「全民健康保險醫事服務機構「全民健康保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」收取自費特材費用規範」重點摘要重點摘要61
61
保險醫事服務機構為保險對象提供醫療服務時應依健保法規定優先使用健保給付之特材品項全民健保尚未收載之特材品項保險醫事服務機構或特材許可證持有廠商應先向本局申請納入給付未向本局申請核價之特材健保不予給付且不得向保險對象收取自付費用
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 1155 ））
62
保險醫事服務機構可向病人收取金額自費之情形A 已向健保局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價
中或議價未完成之品項B 經健保局審議結果為不納入健保給付之品項 C 已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者上述 A B 品項之名稱品項代碼及醫療器材許可證字號 本局將公佈於本局全球資訊網已導入 DRG項目有上開項目自費情形者保險醫事服務機構應依 DRG支付通則規定辦理
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 2255 ））
63
各項手術處置等所需之「一般材料費」其費用已包含於手術治療處置hellip等支付標準不可向病人收取該等一般材料費用
個人衛生用品美容用品病患可攜回之保健衛生用品及依健保法第 39條規定不給付者不需來函申請認定
一般材料本局函復內含（已明訂內含項目如儀器設備檢驗試劑手術一般材料hellip等不需來函申請認定）
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 3535 ））
64
與民眾權益相關規定 資訊公開保險醫事服務機構應依醫療法第 21條規定將自費特材品項報請直轄市縣（市）主管機關（衛生局）核定收取費用之標準並將該品項及費用產品特性副作用與健保已給付品項之療效比較公布於院所網際網路或明顯處所
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 4545 ））
65
與民眾權益相關規定 事前充分告知並簽立同意書保險醫事服務機構應於手術
或處置前 2 日為原則（緊急情況除外）交付自費品項費用及產品特性使用原因（含不符健保給付規定之原因）應注意事項副作用與健保給付品項之療效比較說明書予保險對象或家屬同時充分向保險對象或家屬解說及填寫同意書同意書載明事項應包含該等自費品項名稱品項代碼醫療器材許可證字號保險醫事服務機構特材單價數量及自費金額等
應摯發自費特材費用收據交予保險對象或家屬收存
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 5555 ））
66
健保給付品項已納入健保給付且符合給付規定者 由健保給付保險醫事服務機構不得向病人收取自費 網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 差額給付品項目前有6 類
網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保部分給付 ( 差額負擔 )
二代健保實施後自付差額制度正式列入全民健康保險法第 45條
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (12)(12)
67
健保尚未納入給付品項經病患同意醫院得收取該特材之全額自費已向本局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價中或議價未完成之品項
經本局審議結果為不納入健保給付之品項已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保尚未納入給付特材品項表 (1011123新增 )
備註代碼 1 已受理審核中品項 2 不納入給付品項 3 納入給付品項
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (22)(22)
68
修支付通則二各 Tw-DRG之給付已包含當次住院屬支付標準及藥價基準所訂各項相關費用特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報或採分次住院或除病患同意使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」規定之特材外另行向保險對象收取給付範圍費用違反本項規定者整筆醫療費用不予支付
69
新增通則十四 DRG案件使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」之自費特材其醫院收費及健保支付方式 病患同意使用符合上述規範之自費特材醫院得收取該特材之全
額自費 DRG支付點數需扣除自費特材替代之原健保給付特材品項之支付
點數替代之特材品項由醫院自行併同醫療費用申報 併同醫療費用申報資料自費特材（含不給付項目及不符適應症
之個案）之品項名稱品項代碼單價數量收取自費總金額替代之原健保給付特材品項名稱品項代碼支付單價數量及支付點數
自費特材收取金額不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算70
DRGDRG 申報問題申報問題
7171
72
第 1 階段實施 DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 840 958 714 1011 1262 685 594 1044
100 1~3 662 846 477 704 -3042 450 580 807
101 1~3 602 699 464 712 124 412 563 627 1 622 728 473 746 -012 397 587 585 2 607 703 459 714 295 419 580 638 3 580 667 459 680 078 419 522 655
第 1 階段實施 DRG之住院案件平均每次住院天數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 418 420 416 400 -413 402 447 441 100 1~3 417 422 415 396 -107 400 444 435 101 1~3 413 419 411 390 -159 402 438 427 1 413 420 412 393 -126 398 436 419 2 415 421 410 391 -197 405 441 433 3 411 417 410 386 -153 404 436 428
101年第 1~3季 DRG平均住院天數負成長 (390天 ) 居全局最低 ( 全局平均 413天 )DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數(712點 ) 居全局最高 ( 全局平均 602點 )申報 DRG案件中少數醫院部分案件完全無相關檢驗檢查費用101年第一季 Tw-DRGs事後歸戶併案專業審查發現於門急診先施行之相關檢驗檢查項目未併入 DRG費用申報重申特約醫療院所不得將屬 Tw-DRGs當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報違反本項規定者整筆DRG醫療費用不予支付
73
全民健康保險醫療辦法修正重點全民健康保險醫療辦法修正重點(101(101年年 1111月月 66 日修正日修正 ))
7474
實施日期自 102年 1 月 1 日起另為增加慢性病患就醫領藥便利性及提升住院醫療服務保障民眾醫療權益特別明定將該辦法第 6 條第 7 條第 10條及第 24條自發布日 (11月 6 日 ) 起實施
75
院所應將門診處方交由病人自行選擇於就醫之院所或其他符合規定的醫事服務機構調劑處置如為檢驗 ( 查 ) 項目亦可以轉檢或代檢方式交由其他特約醫事服務機構提供檢驗 ( 查 ) 服務(sect6)
76
長期服藥無法親自就醫的慢性病人有下列特殊情況之一者得委請他人向醫師陳述病情開給相同方劑 (sect7) 行動不便經醫師認定或經受託人提供切結文件已出海為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務經受託人提供切結文件其他經保險人認定之特殊情形由病人自行以書面方式切結並簽名或蓋章所切結之文件應留存於病歷藥歷檔備查有證明文件者免切結
77
lsaquorsaquo7878
持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人如有下列情況得於領藥時提供切結文件即可一次領取全部用藥量 ( 由 2 個月修正為 90日 ) (sect24) 預定出國超過 2 個月返回離島地區或為遠洋漁船國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人保險對象如提供出國機票漁船進出港申請書或漁會報備函等相關證明文件得依修正前之規定辦理毋須提供切結
慢性病連續處方箋自上次給藥期間屆滿前 7 日起放寬為 10日起即可開始領取第 2 次或第 3 次用藥(sect24)
79
lsaquorsaquo8080
特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
81
透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
82
未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
83
同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
84
實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
85
執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
86
通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
87
經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
88
自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
89
門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
90
實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
91
92
執行方式執行方式 __ 特定項目特定項目 (2)(2)
30
項目199年第 1 季申報數 3 千萬點以下醫院之醫療費用點數（含交付處方）2急診檢傷分類 1 級或 2 級住院重大創傷及住院癌症手術之醫療費用點數3門住診癌症化學治療藥費4門診單張處方藥費大於 6000點且為重大傷病 ( 部分負擔代號 001)之藥費 ( 含交付處方 )設定整體額度
_ 整體 項目 3 101年各季基準值 (1+101年季平均人數成長率 ) 其他各項 101年各季基準值 (1+101 年季平均點數成長率 ) _ 個別醫院 項目 1 101年各季基準值 + 增減因素 其他各項沿用 101年各季基準值 _ 均攤各項整體超出點數 【 ( 申報數 iΣ申報數 i)04+(成長點數 iΣ成長點數 i)06】
31
執行方式執行方式 __ 單價管理單價管理住院每人次平均非藥費單價目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 5 成門診每人平均非藥費單價（含交付處方）目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 6 成門住診每人平均一般藥費單價（含交付處方）目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 5 成
單價指標
32
1以病例組合校正之住院案件出院後 14 日內再入院率 (TW-DRGs V32版 )
2以病例組合校正之住院案件出院後 3 日內急診率 (TW-DRGs V32版 )
3跨 (同 ) 院所門診同藥理醫療院所給藥日數重複率4門診糖尿病人論質計酬收案比例5醫院住院全人整合性照護計畫6長期照護機構住民醫療利用整合性照護計畫7精神科病人出院後 30 日內門診追蹤治療率8初期慢性腎臟病醫療給付改善方案之收案人數9 CT 或MRI影像交換上傳率（規劃中 )
鼓勵指標
指標逹成每項 005~015 當季送核總額內核定數
執行方式執行方式 __ 鼓勵指標鼓勵指標
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (13)(13)
33
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (23)(23)
增減因素
基礎 101年基準值
34
101年非藥費單價管理結果 ( 負值 5 成 )
101年藥費單價管理結果 ( 負值 5 成 )
101年品質指標管理結果 ( 全數反映 )
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (33)(33)
排除項目代辦業務及其他部門
特定項目
35
生產案件
專款專用
執行方式執行方式 __ 整體檔案分析核減整體檔案分析核減公式公式
36
整體檔案分析核減點數申報點數占率 04 成長貢獻率 06
申報點數占率 = 申報點數 iΣ申報點數 i成長貢獻率 = 成長點數 iΣ成長點數 i成長點數 = 申報點數 - 整體檔案分析基準值
申報點數排除項目比照整體檔案分析核減基準值排除項目為計算整體檔案分析核減之申報占率及成長貢獻率各季補報案件須於 次季第 2 個月的 10日 ( 含 ) 前受理完成逾期申報資料則累到次季併計
整體檔案分析核減點數 = 總核定數 -(總額 預估點值 )
執行方式執行方式 __ 整體檔案分析核減整體檔案分析核減回補機制回補機制
37
計算方式整體檔案分析核減點數與總申報點數比值大於 25以上之醫院超出 25以上的點數進行回補回補以
5成為上限全區回補點數上限設定 6千萬點
各季預估點值設定為 094如遇足以影響點值之突發狀況得加開聯繫會議決定預設點值調整事宜
102102 年醫院總額管理預估點值設定年醫院總額管理預估點值設定
38
以行政院研究發展考核委員會 91年「偏遠地區設置公共資訊服務站策略規劃」報告書中認定為偏遠程度低 ( 新社鄉東勢鎮竹塘鄉溪州鄉芳苑鄉大城鄉福興鄉集集鎮水里鄉竹山鎮 ) 及偏遠程度高 ( 和平鄉魚池鄉仁愛鄉國姓鄉鹿谷鄉中寮鄉信義鄉 ) 之保險對象以戶籍檔實際參與照護比率依醫療費用權重校正（偏遠程度低 12偏遠程度高 16）之結果占該醫院醫療費用40以上之醫院102年偏遠地區醫院名單比照 101年醫院總額結算執行架構偏遠地區認定原則辦理前開計算方式改以 101年 1-6月醫療費用重新計算並依權重校正後占該醫院醫療費用 40以上之醫院為符合對象計有 10家
本轄區本轄區 102102 年醫院總額結算執行架構年醫院總額結算執行架構偏遠地區認定原則偏遠地區認定原則
39
專案報告專案報告
40
安寧共照執行概況安寧共照執行概況
4141
自 100年 4 月實施之「安寧共同照護」試辦方案使重症末期患者有安寧療護需求但無法入住安寧病房時由安寧療護醫療團隊至病床旁提供照護而原醫療團隊仍持續提供住院照護使病人無需入住安寧病房亦可得到安寧照護
計畫內容計畫內容
42
透過安寧共同照護計畫建立醫院安寧療護推動政策提高醫護人員病人及家屬對安寧療護的認知進而增加醫護人員之照護技能擴大安寧療護的效益減少生命末期無效的醫療行為避免產生排擠效應而造成醫療品質下降及醫療資源分配不均
計畫目標計畫目標
43
癌症運動神經元老年期及初老期器質性精神病態其他大腦變質心臟衰竭慢性氣道阻塞他處未歸類者肺部其他疾病慢性肝病及肝硬化急性腎衰竭未明示者慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
收案對象（末期病患）收案對象（末期病患）
44
醫院應填具「安寧共同照護計畫」申請書向分區業務組提出申請經同意後始可申報醫院需成立「安寧共同照護小組」安寧共照負責醫師及專任護理人員至少各 1名視必要得增設社工心理師宗教師或志工等小組成員需受過安寧療護教育訓練基礎課程時數 80小時（含）以上繼續教育課程時數每年 20小時
參與院所及醫事人員資格參與院所及醫事人員資格
45
101年共計 20家醫院參與本方案（醫學中心 4 家區域醫院 13家地區醫院 3 家）有 18家醫院申報本計畫相關費用合計約344萬點申報費用已超過 100年全年總計（約 129萬點）收案人數 1809人收案人次 2036次收案人數及人次已超過 100年全年總計（ 721人 791人次）
中區醫院中區醫院 101101年年 1~91~9 月執行情形月執行情形
46
轉請配合事項轉請配合事項
47
宣導宣導 __ ＩＣ卡作業事宜ＩＣ卡作業事宜
48
依「全民健康保險特約醫療院所受理健保ＩＣ卡作業須知」辦理保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
37029B「加馬機立體定位放射手術」支付點數已包含放射治療所需之立體定位技術費治療過程中無論病患使用何種方式定位 (X光 CT MRI)其成本皆已包含於本項支付點數內不得另行申報病患施行該診療項目之前或後之診斷或追蹤治療是否需接受電腦斷層造影或磁振造影檢查等則屬臨床醫療專業範疇應依醫師專業判斷遵循臨床專業準則辦理
37029B37029B 「加馬機立體定位放射手術」「加馬機立體定位放射手術」相關申報規定相關申報規定
49
33070~33072B「電腦斷層造影」 33084~33085B「核磁共振造影」 係以次為給付單位若同時實施多部位之造影檢查時費用仍以申報一次為限
33070~33072B33070~33072B 「電腦斷層造影」「電腦斷層造影」相關申報規定相關申報規定
50
全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 26條第 1項規定特約醫院或診所得委託特約醫事檢驗所或特約醫事放射所辦理相關檢驗檢查業務即特約醫院或診所如委託檢驗 ( 查 ) 應交由本保險特約醫事服務機構不得交付非特約醫事服務機構委託轉（代）檢醫療費用申報規定如下
重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所辦理醫事檢驗辦理醫事檢驗 (( 查查 )) 之作業及申報規定之作業及申報規定
51
原開立處方院所 受委託轉（代）檢院所 申報醫療費用院所特約醫院或診所 特約醫院或診所 原開立處方之特約醫院或診所特約醫院 醫事檢驗所（放射所） 原開立處方之特約醫院特約診所 醫事檢驗所（放射所） 醫事檢驗所（放射所）
保險對象保險對象特定醫療資訊特定醫療資訊 (( 關懷名單關懷名單 )) 查詢查詢
5252
凡是開立 Nimetazepam Flunitrazepam Zolpidem等 3 項安眠鎮靜藥品請務必進入「保險對象特定醫療資訊查詢」平台查詢並給予保險對象必要之用藥輔導新增「保險對象特定醫療資訊查詢作業 -VPN首頁登入」於 101年 11月 1 日開放上線原有資訊平台與新增之 VPN入口網站等兩個查詢管道均可供進行查詢可依查詢習慣自行選擇
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (13)(13)
53
101年 11月 ~102年 2 月有開立 3 項安眠鎮靜藥品而未查詢或開啓率未逹 90之醫院將立意抽審其他將加強審查
首次就診尚未建立穩定醫病關係之病患開立超過 7日以上
非精神科神經科專科醫師開立同院連續治療期間超過 6 個月以上者
高劑量跨院領藥異常個案或領藥異常又開立慢性病連續處方箋個案列入加強審查
54
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (23)(23)
102年 3 月起經輔導未改善者依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 34 35條予以違約記點開啟率未達 90之醫院 未帶 IC卡病患若開立上述等 3 項安眠鎮靜藥品應以 3 日份以內為原則
55
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (33)(33)
支付標準調整支付標準調整 -- 自動補付說明自動補付說明
5656
發布日期 1010913 健保醫字第1010051715號令增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目1010913 健保醫字第 1010051720號公告增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目案其中追溯自 101年 1 月 1 日起生效之相關項目至 101年 9 月之差額費用將由本局統一辦理核算補付併於 101年第三季結算作業
57
58
醫令代碼 醫令名稱 原支付點數 調高後點數 調高點數差額02006K
一般病床住院診察費( 天 )
310 353
43
02007A 290 333
43
02008B 257 300
43
57114C 自然生產新生兒照護費 2000
3000 1000
57115C 剖腹生產新生兒照護費 3500
4000 500
57110C 嬰幼兒抽血 22 150 128
57119B 嬰兒保溫箱 127 200
73
80416B 腹腔鏡全子宮切除術 17134 19929 2795
80425C 腹腔鏡子宮肌瘤切除術 17134 20789 3655
院所不需再進行補報差額補付費用 = 當月院所申報上述 9 項醫令代碼調高差額點數times醫令數 times 支付成數 ( 支付成數包括兒童加成手術急診加成 30及一般特材加成53)內含基層醫院及 DRG案件費用之補付點數非浮動點值以 1 點 1 元計算浮動點值先採各分區最近一季 (101年第 2 季 ) 浮動點值計算逐月門診住院別分別核付並納入第三季總額結算
59
住院診斷關聯群 (Tw-DRGs)之標準給付額 (SPR)相對權重（ RW）上下限臨界點等參數配合併同調整101101(費用月) 起採用全國平均每人次點數（ 37345點rarr 37726點）增加 381點
標準給付額 (SPR) (35463點rarr 35793點）增加 330點上下限臨界點維持 885百分位及 25百分位論病例計酬項目按診療內容及平均住院日數計算調整支付點數考量本局不鼓勵自行要求剖腹產支付點數暫不調整
60
「全民健康保險醫事服務機構「全民健康保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」收取自費特材費用規範」重點摘要重點摘要61
61
保險醫事服務機構為保險對象提供醫療服務時應依健保法規定優先使用健保給付之特材品項全民健保尚未收載之特材品項保險醫事服務機構或特材許可證持有廠商應先向本局申請納入給付未向本局申請核價之特材健保不予給付且不得向保險對象收取自付費用
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 1155 ））
62
保險醫事服務機構可向病人收取金額自費之情形A 已向健保局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價
中或議價未完成之品項B 經健保局審議結果為不納入健保給付之品項 C 已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者上述 A B 品項之名稱品項代碼及醫療器材許可證字號 本局將公佈於本局全球資訊網已導入 DRG項目有上開項目自費情形者保險醫事服務機構應依 DRG支付通則規定辦理
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 2255 ））
63
各項手術處置等所需之「一般材料費」其費用已包含於手術治療處置hellip等支付標準不可向病人收取該等一般材料費用
個人衛生用品美容用品病患可攜回之保健衛生用品及依健保法第 39條規定不給付者不需來函申請認定
一般材料本局函復內含（已明訂內含項目如儀器設備檢驗試劑手術一般材料hellip等不需來函申請認定）
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 3535 ））
64
與民眾權益相關規定 資訊公開保險醫事服務機構應依醫療法第 21條規定將自費特材品項報請直轄市縣（市）主管機關（衛生局）核定收取費用之標準並將該品項及費用產品特性副作用與健保已給付品項之療效比較公布於院所網際網路或明顯處所
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 4545 ））
65
與民眾權益相關規定 事前充分告知並簽立同意書保險醫事服務機構應於手術
或處置前 2 日為原則（緊急情況除外）交付自費品項費用及產品特性使用原因（含不符健保給付規定之原因）應注意事項副作用與健保給付品項之療效比較說明書予保險對象或家屬同時充分向保險對象或家屬解說及填寫同意書同意書載明事項應包含該等自費品項名稱品項代碼醫療器材許可證字號保險醫事服務機構特材單價數量及自費金額等
應摯發自費特材費用收據交予保險對象或家屬收存
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 5555 ））
66
健保給付品項已納入健保給付且符合給付規定者 由健保給付保險醫事服務機構不得向病人收取自費 網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 差額給付品項目前有6 類
網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保部分給付 ( 差額負擔 )
二代健保實施後自付差額制度正式列入全民健康保險法第 45條
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (12)(12)
67
健保尚未納入給付品項經病患同意醫院得收取該特材之全額自費已向本局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價中或議價未完成之品項
經本局審議結果為不納入健保給付之品項已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保尚未納入給付特材品項表 (1011123新增 )
備註代碼 1 已受理審核中品項 2 不納入給付品項 3 納入給付品項
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (22)(22)
68
修支付通則二各 Tw-DRG之給付已包含當次住院屬支付標準及藥價基準所訂各項相關費用特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報或採分次住院或除病患同意使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」規定之特材外另行向保險對象收取給付範圍費用違反本項規定者整筆醫療費用不予支付
69
新增通則十四 DRG案件使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」之自費特材其醫院收費及健保支付方式 病患同意使用符合上述規範之自費特材醫院得收取該特材之全
額自費 DRG支付點數需扣除自費特材替代之原健保給付特材品項之支付
點數替代之特材品項由醫院自行併同醫療費用申報 併同醫療費用申報資料自費特材（含不給付項目及不符適應症
之個案）之品項名稱品項代碼單價數量收取自費總金額替代之原健保給付特材品項名稱品項代碼支付單價數量及支付點數
自費特材收取金額不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算70
DRGDRG 申報問題申報問題
7171
72
第 1 階段實施 DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 840 958 714 1011 1262 685 594 1044
100 1~3 662 846 477 704 -3042 450 580 807
101 1~3 602 699 464 712 124 412 563 627 1 622 728 473 746 -012 397 587 585 2 607 703 459 714 295 419 580 638 3 580 667 459 680 078 419 522 655
第 1 階段實施 DRG之住院案件平均每次住院天數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 418 420 416 400 -413 402 447 441 100 1~3 417 422 415 396 -107 400 444 435 101 1~3 413 419 411 390 -159 402 438 427 1 413 420 412 393 -126 398 436 419 2 415 421 410 391 -197 405 441 433 3 411 417 410 386 -153 404 436 428
101年第 1~3季 DRG平均住院天數負成長 (390天 ) 居全局最低 ( 全局平均 413天 )DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數(712點 ) 居全局最高 ( 全局平均 602點 )申報 DRG案件中少數醫院部分案件完全無相關檢驗檢查費用101年第一季 Tw-DRGs事後歸戶併案專業審查發現於門急診先施行之相關檢驗檢查項目未併入 DRG費用申報重申特約醫療院所不得將屬 Tw-DRGs當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報違反本項規定者整筆DRG醫療費用不予支付
73
全民健康保險醫療辦法修正重點全民健康保險醫療辦法修正重點(101(101年年 1111月月 66 日修正日修正 ))
7474
實施日期自 102年 1 月 1 日起另為增加慢性病患就醫領藥便利性及提升住院醫療服務保障民眾醫療權益特別明定將該辦法第 6 條第 7 條第 10條及第 24條自發布日 (11月 6 日 ) 起實施
75
院所應將門診處方交由病人自行選擇於就醫之院所或其他符合規定的醫事服務機構調劑處置如為檢驗 ( 查 ) 項目亦可以轉檢或代檢方式交由其他特約醫事服務機構提供檢驗 ( 查 ) 服務(sect6)
76
長期服藥無法親自就醫的慢性病人有下列特殊情況之一者得委請他人向醫師陳述病情開給相同方劑 (sect7) 行動不便經醫師認定或經受託人提供切結文件已出海為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務經受託人提供切結文件其他經保險人認定之特殊情形由病人自行以書面方式切結並簽名或蓋章所切結之文件應留存於病歷藥歷檔備查有證明文件者免切結
77
lsaquorsaquo7878
持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人如有下列情況得於領藥時提供切結文件即可一次領取全部用藥量 ( 由 2 個月修正為 90日 ) (sect24) 預定出國超過 2 個月返回離島地區或為遠洋漁船國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人保險對象如提供出國機票漁船進出港申請書或漁會報備函等相關證明文件得依修正前之規定辦理毋須提供切結
慢性病連續處方箋自上次給藥期間屆滿前 7 日起放寬為 10日起即可開始領取第 2 次或第 3 次用藥(sect24)
79
lsaquorsaquo8080
特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
81
透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
82
未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
83
同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
84
實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
85
執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
86
通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
87
經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
88
自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
89
門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
90
實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
91
92
31
執行方式執行方式 __ 單價管理單價管理住院每人次平均非藥費單價目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 5 成門診每人平均非藥費單價（含交付處方）目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 6 成門住診每人平均一般藥費單價（含交付處方）目標值設定原則沿用 101年目標值核扣原則超出目標值核減 5 成
單價指標
32
1以病例組合校正之住院案件出院後 14 日內再入院率 (TW-DRGs V32版 )
2以病例組合校正之住院案件出院後 3 日內急診率 (TW-DRGs V32版 )
3跨 (同 ) 院所門診同藥理醫療院所給藥日數重複率4門診糖尿病人論質計酬收案比例5醫院住院全人整合性照護計畫6長期照護機構住民醫療利用整合性照護計畫7精神科病人出院後 30 日內門診追蹤治療率8初期慢性腎臟病醫療給付改善方案之收案人數9 CT 或MRI影像交換上傳率（規劃中 )
鼓勵指標
指標逹成每項 005~015 當季送核總額內核定數
執行方式執行方式 __ 鼓勵指標鼓勵指標
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (13)(13)
33
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (23)(23)
增減因素
基礎 101年基準值
34
101年非藥費單價管理結果 ( 負值 5 成 )
101年藥費單價管理結果 ( 負值 5 成 )
101年品質指標管理結果 ( 全數反映 )
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (33)(33)
排除項目代辦業務及其他部門
特定項目
35
生產案件
專款專用
執行方式執行方式 __ 整體檔案分析核減整體檔案分析核減公式公式
36
整體檔案分析核減點數申報點數占率 04 成長貢獻率 06
申報點數占率 = 申報點數 iΣ申報點數 i成長貢獻率 = 成長點數 iΣ成長點數 i成長點數 = 申報點數 - 整體檔案分析基準值
申報點數排除項目比照整體檔案分析核減基準值排除項目為計算整體檔案分析核減之申報占率及成長貢獻率各季補報案件須於 次季第 2 個月的 10日 ( 含 ) 前受理完成逾期申報資料則累到次季併計
整體檔案分析核減點數 = 總核定數 -(總額 預估點值 )
執行方式執行方式 __ 整體檔案分析核減整體檔案分析核減回補機制回補機制
37
計算方式整體檔案分析核減點數與總申報點數比值大於 25以上之醫院超出 25以上的點數進行回補回補以
5成為上限全區回補點數上限設定 6千萬點
各季預估點值設定為 094如遇足以影響點值之突發狀況得加開聯繫會議決定預設點值調整事宜
102102 年醫院總額管理預估點值設定年醫院總額管理預估點值設定
38
以行政院研究發展考核委員會 91年「偏遠地區設置公共資訊服務站策略規劃」報告書中認定為偏遠程度低 ( 新社鄉東勢鎮竹塘鄉溪州鄉芳苑鄉大城鄉福興鄉集集鎮水里鄉竹山鎮 ) 及偏遠程度高 ( 和平鄉魚池鄉仁愛鄉國姓鄉鹿谷鄉中寮鄉信義鄉 ) 之保險對象以戶籍檔實際參與照護比率依醫療費用權重校正（偏遠程度低 12偏遠程度高 16）之結果占該醫院醫療費用40以上之醫院102年偏遠地區醫院名單比照 101年醫院總額結算執行架構偏遠地區認定原則辦理前開計算方式改以 101年 1-6月醫療費用重新計算並依權重校正後占該醫院醫療費用 40以上之醫院為符合對象計有 10家
本轄區本轄區 102102 年醫院總額結算執行架構年醫院總額結算執行架構偏遠地區認定原則偏遠地區認定原則
39
專案報告專案報告
40
安寧共照執行概況安寧共照執行概況
4141
自 100年 4 月實施之「安寧共同照護」試辦方案使重症末期患者有安寧療護需求但無法入住安寧病房時由安寧療護醫療團隊至病床旁提供照護而原醫療團隊仍持續提供住院照護使病人無需入住安寧病房亦可得到安寧照護
計畫內容計畫內容
42
透過安寧共同照護計畫建立醫院安寧療護推動政策提高醫護人員病人及家屬對安寧療護的認知進而增加醫護人員之照護技能擴大安寧療護的效益減少生命末期無效的醫療行為避免產生排擠效應而造成醫療品質下降及醫療資源分配不均
計畫目標計畫目標
43
癌症運動神經元老年期及初老期器質性精神病態其他大腦變質心臟衰竭慢性氣道阻塞他處未歸類者肺部其他疾病慢性肝病及肝硬化急性腎衰竭未明示者慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
收案對象（末期病患）收案對象（末期病患）
44
醫院應填具「安寧共同照護計畫」申請書向分區業務組提出申請經同意後始可申報醫院需成立「安寧共同照護小組」安寧共照負責醫師及專任護理人員至少各 1名視必要得增設社工心理師宗教師或志工等小組成員需受過安寧療護教育訓練基礎課程時數 80小時（含）以上繼續教育課程時數每年 20小時
參與院所及醫事人員資格參與院所及醫事人員資格
45
101年共計 20家醫院參與本方案（醫學中心 4 家區域醫院 13家地區醫院 3 家）有 18家醫院申報本計畫相關費用合計約344萬點申報費用已超過 100年全年總計（約 129萬點）收案人數 1809人收案人次 2036次收案人數及人次已超過 100年全年總計（ 721人 791人次）
中區醫院中區醫院 101101年年 1~91~9 月執行情形月執行情形
46
轉請配合事項轉請配合事項
47
宣導宣導 __ ＩＣ卡作業事宜ＩＣ卡作業事宜
48
依「全民健康保險特約醫療院所受理健保ＩＣ卡作業須知」辦理保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
37029B「加馬機立體定位放射手術」支付點數已包含放射治療所需之立體定位技術費治療過程中無論病患使用何種方式定位 (X光 CT MRI)其成本皆已包含於本項支付點數內不得另行申報病患施行該診療項目之前或後之診斷或追蹤治療是否需接受電腦斷層造影或磁振造影檢查等則屬臨床醫療專業範疇應依醫師專業判斷遵循臨床專業準則辦理
37029B37029B 「加馬機立體定位放射手術」「加馬機立體定位放射手術」相關申報規定相關申報規定
49
33070~33072B「電腦斷層造影」 33084~33085B「核磁共振造影」 係以次為給付單位若同時實施多部位之造影檢查時費用仍以申報一次為限
33070~33072B33070~33072B 「電腦斷層造影」「電腦斷層造影」相關申報規定相關申報規定
50
全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 26條第 1項規定特約醫院或診所得委託特約醫事檢驗所或特約醫事放射所辦理相關檢驗檢查業務即特約醫院或診所如委託檢驗 ( 查 ) 應交由本保險特約醫事服務機構不得交付非特約醫事服務機構委託轉（代）檢醫療費用申報規定如下
重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所辦理醫事檢驗辦理醫事檢驗 (( 查查 )) 之作業及申報規定之作業及申報規定
51
原開立處方院所 受委託轉（代）檢院所 申報醫療費用院所特約醫院或診所 特約醫院或診所 原開立處方之特約醫院或診所特約醫院 醫事檢驗所（放射所） 原開立處方之特約醫院特約診所 醫事檢驗所（放射所） 醫事檢驗所（放射所）
保險對象保險對象特定醫療資訊特定醫療資訊 (( 關懷名單關懷名單 )) 查詢查詢
5252
凡是開立 Nimetazepam Flunitrazepam Zolpidem等 3 項安眠鎮靜藥品請務必進入「保險對象特定醫療資訊查詢」平台查詢並給予保險對象必要之用藥輔導新增「保險對象特定醫療資訊查詢作業 -VPN首頁登入」於 101年 11月 1 日開放上線原有資訊平台與新增之 VPN入口網站等兩個查詢管道均可供進行查詢可依查詢習慣自行選擇
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (13)(13)
53
101年 11月 ~102年 2 月有開立 3 項安眠鎮靜藥品而未查詢或開啓率未逹 90之醫院將立意抽審其他將加強審查
首次就診尚未建立穩定醫病關係之病患開立超過 7日以上
非精神科神經科專科醫師開立同院連續治療期間超過 6 個月以上者
高劑量跨院領藥異常個案或領藥異常又開立慢性病連續處方箋個案列入加強審查
54
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (23)(23)
102年 3 月起經輔導未改善者依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 34 35條予以違約記點開啟率未達 90之醫院 未帶 IC卡病患若開立上述等 3 項安眠鎮靜藥品應以 3 日份以內為原則
55
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (33)(33)
支付標準調整支付標準調整 -- 自動補付說明自動補付說明
5656
發布日期 1010913 健保醫字第1010051715號令增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目1010913 健保醫字第 1010051720號公告增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目案其中追溯自 101年 1 月 1 日起生效之相關項目至 101年 9 月之差額費用將由本局統一辦理核算補付併於 101年第三季結算作業
57
58
醫令代碼 醫令名稱 原支付點數 調高後點數 調高點數差額02006K
一般病床住院診察費( 天 )
310 353
43
02007A 290 333
43
02008B 257 300
43
57114C 自然生產新生兒照護費 2000
3000 1000
57115C 剖腹生產新生兒照護費 3500
4000 500
57110C 嬰幼兒抽血 22 150 128
57119B 嬰兒保溫箱 127 200
73
80416B 腹腔鏡全子宮切除術 17134 19929 2795
80425C 腹腔鏡子宮肌瘤切除術 17134 20789 3655
院所不需再進行補報差額補付費用 = 當月院所申報上述 9 項醫令代碼調高差額點數times醫令數 times 支付成數 ( 支付成數包括兒童加成手術急診加成 30及一般特材加成53)內含基層醫院及 DRG案件費用之補付點數非浮動點值以 1 點 1 元計算浮動點值先採各分區最近一季 (101年第 2 季 ) 浮動點值計算逐月門診住院別分別核付並納入第三季總額結算
59
住院診斷關聯群 (Tw-DRGs)之標準給付額 (SPR)相對權重（ RW）上下限臨界點等參數配合併同調整101101(費用月) 起採用全國平均每人次點數（ 37345點rarr 37726點）增加 381點
標準給付額 (SPR) (35463點rarr 35793點）增加 330點上下限臨界點維持 885百分位及 25百分位論病例計酬項目按診療內容及平均住院日數計算調整支付點數考量本局不鼓勵自行要求剖腹產支付點數暫不調整
60
「全民健康保險醫事服務機構「全民健康保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」收取自費特材費用規範」重點摘要重點摘要61
61
保險醫事服務機構為保險對象提供醫療服務時應依健保法規定優先使用健保給付之特材品項全民健保尚未收載之特材品項保險醫事服務機構或特材許可證持有廠商應先向本局申請納入給付未向本局申請核價之特材健保不予給付且不得向保險對象收取自付費用
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 1155 ））
62
保險醫事服務機構可向病人收取金額自費之情形A 已向健保局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價
中或議價未完成之品項B 經健保局審議結果為不納入健保給付之品項 C 已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者上述 A B 品項之名稱品項代碼及醫療器材許可證字號 本局將公佈於本局全球資訊網已導入 DRG項目有上開項目自費情形者保險醫事服務機構應依 DRG支付通則規定辦理
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 2255 ））
63
各項手術處置等所需之「一般材料費」其費用已包含於手術治療處置hellip等支付標準不可向病人收取該等一般材料費用
個人衛生用品美容用品病患可攜回之保健衛生用品及依健保法第 39條規定不給付者不需來函申請認定
一般材料本局函復內含（已明訂內含項目如儀器設備檢驗試劑手術一般材料hellip等不需來函申請認定）
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 3535 ））
64
與民眾權益相關規定 資訊公開保險醫事服務機構應依醫療法第 21條規定將自費特材品項報請直轄市縣（市）主管機關（衛生局）核定收取費用之標準並將該品項及費用產品特性副作用與健保已給付品項之療效比較公布於院所網際網路或明顯處所
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 4545 ））
65
與民眾權益相關規定 事前充分告知並簽立同意書保險醫事服務機構應於手術
或處置前 2 日為原則（緊急情況除外）交付自費品項費用及產品特性使用原因（含不符健保給付規定之原因）應注意事項副作用與健保給付品項之療效比較說明書予保險對象或家屬同時充分向保險對象或家屬解說及填寫同意書同意書載明事項應包含該等自費品項名稱品項代碼醫療器材許可證字號保險醫事服務機構特材單價數量及自費金額等
應摯發自費特材費用收據交予保險對象或家屬收存
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 5555 ））
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健保給付品項已納入健保給付且符合給付規定者 由健保給付保險醫事服務機構不得向病人收取自費 網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 差額給付品項目前有6 類
網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保部分給付 ( 差額負擔 )
二代健保實施後自付差額制度正式列入全民健康保險法第 45條
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (12)(12)
67
健保尚未納入給付品項經病患同意醫院得收取該特材之全額自費已向本局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價中或議價未完成之品項
經本局審議結果為不納入健保給付之品項已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保尚未納入給付特材品項表 (1011123新增 )
備註代碼 1 已受理審核中品項 2 不納入給付品項 3 納入給付品項
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (22)(22)
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修支付通則二各 Tw-DRG之給付已包含當次住院屬支付標準及藥價基準所訂各項相關費用特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報或採分次住院或除病患同意使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」規定之特材外另行向保險對象收取給付範圍費用違反本項規定者整筆醫療費用不予支付
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新增通則十四 DRG案件使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」之自費特材其醫院收費及健保支付方式 病患同意使用符合上述規範之自費特材醫院得收取該特材之全
額自費 DRG支付點數需扣除自費特材替代之原健保給付特材品項之支付
點數替代之特材品項由醫院自行併同醫療費用申報 併同醫療費用申報資料自費特材（含不給付項目及不符適應症
之個案）之品項名稱品項代碼單價數量收取自費總金額替代之原健保給付特材品項名稱品項代碼支付單價數量及支付點數
自費特材收取金額不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算70
DRGDRG 申報問題申報問題
7171
72
第 1 階段實施 DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 840 958 714 1011 1262 685 594 1044
100 1~3 662 846 477 704 -3042 450 580 807
101 1~3 602 699 464 712 124 412 563 627 1 622 728 473 746 -012 397 587 585 2 607 703 459 714 295 419 580 638 3 580 667 459 680 078 419 522 655
第 1 階段實施 DRG之住院案件平均每次住院天數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 418 420 416 400 -413 402 447 441 100 1~3 417 422 415 396 -107 400 444 435 101 1~3 413 419 411 390 -159 402 438 427 1 413 420 412 393 -126 398 436 419 2 415 421 410 391 -197 405 441 433 3 411 417 410 386 -153 404 436 428
101年第 1~3季 DRG平均住院天數負成長 (390天 ) 居全局最低 ( 全局平均 413天 )DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數(712點 ) 居全局最高 ( 全局平均 602點 )申報 DRG案件中少數醫院部分案件完全無相關檢驗檢查費用101年第一季 Tw-DRGs事後歸戶併案專業審查發現於門急診先施行之相關檢驗檢查項目未併入 DRG費用申報重申特約醫療院所不得將屬 Tw-DRGs當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報違反本項規定者整筆DRG醫療費用不予支付
73
全民健康保險醫療辦法修正重點全民健康保險醫療辦法修正重點(101(101年年 1111月月 66 日修正日修正 ))
7474
實施日期自 102年 1 月 1 日起另為增加慢性病患就醫領藥便利性及提升住院醫療服務保障民眾醫療權益特別明定將該辦法第 6 條第 7 條第 10條及第 24條自發布日 (11月 6 日 ) 起實施
75
院所應將門診處方交由病人自行選擇於就醫之院所或其他符合規定的醫事服務機構調劑處置如為檢驗 ( 查 ) 項目亦可以轉檢或代檢方式交由其他特約醫事服務機構提供檢驗 ( 查 ) 服務(sect6)
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長期服藥無法親自就醫的慢性病人有下列特殊情況之一者得委請他人向醫師陳述病情開給相同方劑 (sect7) 行動不便經醫師認定或經受託人提供切結文件已出海為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務經受託人提供切結文件其他經保險人認定之特殊情形由病人自行以書面方式切結並簽名或蓋章所切結之文件應留存於病歷藥歷檔備查有證明文件者免切結
77
lsaquorsaquo7878
持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人如有下列情況得於領藥時提供切結文件即可一次領取全部用藥量 ( 由 2 個月修正為 90日 ) (sect24) 預定出國超過 2 個月返回離島地區或為遠洋漁船國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人保險對象如提供出國機票漁船進出港申請書或漁會報備函等相關證明文件得依修正前之規定辦理毋須提供切結
慢性病連續處方箋自上次給藥期間屆滿前 7 日起放寬為 10日起即可開始領取第 2 次或第 3 次用藥(sect24)
79
lsaquorsaquo8080
特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
81
透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
82
未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
83
同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
84
實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
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執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
86
通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
87
經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
88
自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
89
門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
90
實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
91
92
32
1以病例組合校正之住院案件出院後 14 日內再入院率 (TW-DRGs V32版 )
2以病例組合校正之住院案件出院後 3 日內急診率 (TW-DRGs V32版 )
3跨 (同 ) 院所門診同藥理醫療院所給藥日數重複率4門診糖尿病人論質計酬收案比例5醫院住院全人整合性照護計畫6長期照護機構住民醫療利用整合性照護計畫7精神科病人出院後 30 日內門診追蹤治療率8初期慢性腎臟病醫療給付改善方案之收案人數9 CT 或MRI影像交換上傳率（規劃中 )
鼓勵指標
指標逹成每項 005~015 當季送核總額內核定數
執行方式執行方式 __ 鼓勵指標鼓勵指標
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (13)(13)
33
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (23)(23)
增減因素
基礎 101年基準值
34
101年非藥費單價管理結果 ( 負值 5 成 )
101年藥費單價管理結果 ( 負值 5 成 )
101年品質指標管理結果 ( 全數反映 )
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (33)(33)
排除項目代辦業務及其他部門
特定項目
35
生產案件
專款專用
執行方式執行方式 __ 整體檔案分析核減整體檔案分析核減公式公式
36
整體檔案分析核減點數申報點數占率 04 成長貢獻率 06
申報點數占率 = 申報點數 iΣ申報點數 i成長貢獻率 = 成長點數 iΣ成長點數 i成長點數 = 申報點數 - 整體檔案分析基準值
申報點數排除項目比照整體檔案分析核減基準值排除項目為計算整體檔案分析核減之申報占率及成長貢獻率各季補報案件須於 次季第 2 個月的 10日 ( 含 ) 前受理完成逾期申報資料則累到次季併計
整體檔案分析核減點數 = 總核定數 -(總額 預估點值 )
執行方式執行方式 __ 整體檔案分析核減整體檔案分析核減回補機制回補機制
37
計算方式整體檔案分析核減點數與總申報點數比值大於 25以上之醫院超出 25以上的點數進行回補回補以
5成為上限全區回補點數上限設定 6千萬點
各季預估點值設定為 094如遇足以影響點值之突發狀況得加開聯繫會議決定預設點值調整事宜
102102 年醫院總額管理預估點值設定年醫院總額管理預估點值設定
38
以行政院研究發展考核委員會 91年「偏遠地區設置公共資訊服務站策略規劃」報告書中認定為偏遠程度低 ( 新社鄉東勢鎮竹塘鄉溪州鄉芳苑鄉大城鄉福興鄉集集鎮水里鄉竹山鎮 ) 及偏遠程度高 ( 和平鄉魚池鄉仁愛鄉國姓鄉鹿谷鄉中寮鄉信義鄉 ) 之保險對象以戶籍檔實際參與照護比率依醫療費用權重校正（偏遠程度低 12偏遠程度高 16）之結果占該醫院醫療費用40以上之醫院102年偏遠地區醫院名單比照 101年醫院總額結算執行架構偏遠地區認定原則辦理前開計算方式改以 101年 1-6月醫療費用重新計算並依權重校正後占該醫院醫療費用 40以上之醫院為符合對象計有 10家
本轄區本轄區 102102 年醫院總額結算執行架構年醫院總額結算執行架構偏遠地區認定原則偏遠地區認定原則
39
專案報告專案報告
40
安寧共照執行概況安寧共照執行概況
4141
自 100年 4 月實施之「安寧共同照護」試辦方案使重症末期患者有安寧療護需求但無法入住安寧病房時由安寧療護醫療團隊至病床旁提供照護而原醫療團隊仍持續提供住院照護使病人無需入住安寧病房亦可得到安寧照護
計畫內容計畫內容
42
透過安寧共同照護計畫建立醫院安寧療護推動政策提高醫護人員病人及家屬對安寧療護的認知進而增加醫護人員之照護技能擴大安寧療護的效益減少生命末期無效的醫療行為避免產生排擠效應而造成醫療品質下降及醫療資源分配不均
計畫目標計畫目標
43
癌症運動神經元老年期及初老期器質性精神病態其他大腦變質心臟衰竭慢性氣道阻塞他處未歸類者肺部其他疾病慢性肝病及肝硬化急性腎衰竭未明示者慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
收案對象（末期病患）收案對象（末期病患）
44
醫院應填具「安寧共同照護計畫」申請書向分區業務組提出申請經同意後始可申報醫院需成立「安寧共同照護小組」安寧共照負責醫師及專任護理人員至少各 1名視必要得增設社工心理師宗教師或志工等小組成員需受過安寧療護教育訓練基礎課程時數 80小時（含）以上繼續教育課程時數每年 20小時
參與院所及醫事人員資格參與院所及醫事人員資格
45
101年共計 20家醫院參與本方案（醫學中心 4 家區域醫院 13家地區醫院 3 家）有 18家醫院申報本計畫相關費用合計約344萬點申報費用已超過 100年全年總計（約 129萬點）收案人數 1809人收案人次 2036次收案人數及人次已超過 100年全年總計（ 721人 791人次）
中區醫院中區醫院 101101年年 1~91~9 月執行情形月執行情形
46
轉請配合事項轉請配合事項
47
宣導宣導 __ ＩＣ卡作業事宜ＩＣ卡作業事宜
48
依「全民健康保險特約醫療院所受理健保ＩＣ卡作業須知」辦理保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
37029B「加馬機立體定位放射手術」支付點數已包含放射治療所需之立體定位技術費治療過程中無論病患使用何種方式定位 (X光 CT MRI)其成本皆已包含於本項支付點數內不得另行申報病患施行該診療項目之前或後之診斷或追蹤治療是否需接受電腦斷層造影或磁振造影檢查等則屬臨床醫療專業範疇應依醫師專業判斷遵循臨床專業準則辦理
37029B37029B 「加馬機立體定位放射手術」「加馬機立體定位放射手術」相關申報規定相關申報規定
49
33070~33072B「電腦斷層造影」 33084~33085B「核磁共振造影」 係以次為給付單位若同時實施多部位之造影檢查時費用仍以申報一次為限
33070~33072B33070~33072B 「電腦斷層造影」「電腦斷層造影」相關申報規定相關申報規定
50
全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 26條第 1項規定特約醫院或診所得委託特約醫事檢驗所或特約醫事放射所辦理相關檢驗檢查業務即特約醫院或診所如委託檢驗 ( 查 ) 應交由本保險特約醫事服務機構不得交付非特約醫事服務機構委託轉（代）檢醫療費用申報規定如下
重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所辦理醫事檢驗辦理醫事檢驗 (( 查查 )) 之作業及申報規定之作業及申報規定
51
原開立處方院所 受委託轉（代）檢院所 申報醫療費用院所特約醫院或診所 特約醫院或診所 原開立處方之特約醫院或診所特約醫院 醫事檢驗所（放射所） 原開立處方之特約醫院特約診所 醫事檢驗所（放射所） 醫事檢驗所（放射所）
保險對象保險對象特定醫療資訊特定醫療資訊 (( 關懷名單關懷名單 )) 查詢查詢
5252
凡是開立 Nimetazepam Flunitrazepam Zolpidem等 3 項安眠鎮靜藥品請務必進入「保險對象特定醫療資訊查詢」平台查詢並給予保險對象必要之用藥輔導新增「保險對象特定醫療資訊查詢作業 -VPN首頁登入」於 101年 11月 1 日開放上線原有資訊平台與新增之 VPN入口網站等兩個查詢管道均可供進行查詢可依查詢習慣自行選擇
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (13)(13)
53
101年 11月 ~102年 2 月有開立 3 項安眠鎮靜藥品而未查詢或開啓率未逹 90之醫院將立意抽審其他將加強審查
首次就診尚未建立穩定醫病關係之病患開立超過 7日以上
非精神科神經科專科醫師開立同院連續治療期間超過 6 個月以上者
高劑量跨院領藥異常個案或領藥異常又開立慢性病連續處方箋個案列入加強審查
54
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (23)(23)
102年 3 月起經輔導未改善者依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 34 35條予以違約記點開啟率未達 90之醫院 未帶 IC卡病患若開立上述等 3 項安眠鎮靜藥品應以 3 日份以內為原則
55
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (33)(33)
支付標準調整支付標準調整 -- 自動補付說明自動補付說明
5656
發布日期 1010913 健保醫字第1010051715號令增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目1010913 健保醫字第 1010051720號公告增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目案其中追溯自 101年 1 月 1 日起生效之相關項目至 101年 9 月之差額費用將由本局統一辦理核算補付併於 101年第三季結算作業
57
58
醫令代碼 醫令名稱 原支付點數 調高後點數 調高點數差額02006K
一般病床住院診察費( 天 )
310 353
43
02007A 290 333
43
02008B 257 300
43
57114C 自然生產新生兒照護費 2000
3000 1000
57115C 剖腹生產新生兒照護費 3500
4000 500
57110C 嬰幼兒抽血 22 150 128
57119B 嬰兒保溫箱 127 200
73
80416B 腹腔鏡全子宮切除術 17134 19929 2795
80425C 腹腔鏡子宮肌瘤切除術 17134 20789 3655
院所不需再進行補報差額補付費用 = 當月院所申報上述 9 項醫令代碼調高差額點數times醫令數 times 支付成數 ( 支付成數包括兒童加成手術急診加成 30及一般特材加成53)內含基層醫院及 DRG案件費用之補付點數非浮動點值以 1 點 1 元計算浮動點值先採各分區最近一季 (101年第 2 季 ) 浮動點值計算逐月門診住院別分別核付並納入第三季總額結算
59
住院診斷關聯群 (Tw-DRGs)之標準給付額 (SPR)相對權重（ RW）上下限臨界點等參數配合併同調整101101(費用月) 起採用全國平均每人次點數（ 37345點rarr 37726點）增加 381點
標準給付額 (SPR) (35463點rarr 35793點）增加 330點上下限臨界點維持 885百分位及 25百分位論病例計酬項目按診療內容及平均住院日數計算調整支付點數考量本局不鼓勵自行要求剖腹產支付點數暫不調整
60
「全民健康保險醫事服務機構「全民健康保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」收取自費特材費用規範」重點摘要重點摘要61
61
保險醫事服務機構為保險對象提供醫療服務時應依健保法規定優先使用健保給付之特材品項全民健保尚未收載之特材品項保險醫事服務機構或特材許可證持有廠商應先向本局申請納入給付未向本局申請核價之特材健保不予給付且不得向保險對象收取自付費用
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 1155 ））
62
保險醫事服務機構可向病人收取金額自費之情形A 已向健保局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價
中或議價未完成之品項B 經健保局審議結果為不納入健保給付之品項 C 已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者上述 A B 品項之名稱品項代碼及醫療器材許可證字號 本局將公佈於本局全球資訊網已導入 DRG項目有上開項目自費情形者保險醫事服務機構應依 DRG支付通則規定辦理
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 2255 ））
63
各項手術處置等所需之「一般材料費」其費用已包含於手術治療處置hellip等支付標準不可向病人收取該等一般材料費用
個人衛生用品美容用品病患可攜回之保健衛生用品及依健保法第 39條規定不給付者不需來函申請認定
一般材料本局函復內含（已明訂內含項目如儀器設備檢驗試劑手術一般材料hellip等不需來函申請認定）
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 3535 ））
64
與民眾權益相關規定 資訊公開保險醫事服務機構應依醫療法第 21條規定將自費特材品項報請直轄市縣（市）主管機關（衛生局）核定收取費用之標準並將該品項及費用產品特性副作用與健保已給付品項之療效比較公布於院所網際網路或明顯處所
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 4545 ））
65
與民眾權益相關規定 事前充分告知並簽立同意書保險醫事服務機構應於手術
或處置前 2 日為原則（緊急情況除外）交付自費品項費用及產品特性使用原因（含不符健保給付規定之原因）應注意事項副作用與健保給付品項之療效比較說明書予保險對象或家屬同時充分向保險對象或家屬解說及填寫同意書同意書載明事項應包含該等自費品項名稱品項代碼醫療器材許可證字號保險醫事服務機構特材單價數量及自費金額等
應摯發自費特材費用收據交予保險對象或家屬收存
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 5555 ））
66
健保給付品項已納入健保給付且符合給付規定者 由健保給付保險醫事服務機構不得向病人收取自費 網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 差額給付品項目前有6 類
網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保部分給付 ( 差額負擔 )
二代健保實施後自付差額制度正式列入全民健康保險法第 45條
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (12)(12)
67
健保尚未納入給付品項經病患同意醫院得收取該特材之全額自費已向本局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價中或議價未完成之品項
經本局審議結果為不納入健保給付之品項已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保尚未納入給付特材品項表 (1011123新增 )
備註代碼 1 已受理審核中品項 2 不納入給付品項 3 納入給付品項
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (22)(22)
68
修支付通則二各 Tw-DRG之給付已包含當次住院屬支付標準及藥價基準所訂各項相關費用特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報或採分次住院或除病患同意使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」規定之特材外另行向保險對象收取給付範圍費用違反本項規定者整筆醫療費用不予支付
69
新增通則十四 DRG案件使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」之自費特材其醫院收費及健保支付方式 病患同意使用符合上述規範之自費特材醫院得收取該特材之全
額自費 DRG支付點數需扣除自費特材替代之原健保給付特材品項之支付
點數替代之特材品項由醫院自行併同醫療費用申報 併同醫療費用申報資料自費特材（含不給付項目及不符適應症
之個案）之品項名稱品項代碼單價數量收取自費總金額替代之原健保給付特材品項名稱品項代碼支付單價數量及支付點數
自費特材收取金額不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算70
DRGDRG 申報問題申報問題
7171
72
第 1 階段實施 DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 840 958 714 1011 1262 685 594 1044
100 1~3 662 846 477 704 -3042 450 580 807
101 1~3 602 699 464 712 124 412 563 627 1 622 728 473 746 -012 397 587 585 2 607 703 459 714 295 419 580 638 3 580 667 459 680 078 419 522 655
第 1 階段實施 DRG之住院案件平均每次住院天數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 418 420 416 400 -413 402 447 441 100 1~3 417 422 415 396 -107 400 444 435 101 1~3 413 419 411 390 -159 402 438 427 1 413 420 412 393 -126 398 436 419 2 415 421 410 391 -197 405 441 433 3 411 417 410 386 -153 404 436 428
101年第 1~3季 DRG平均住院天數負成長 (390天 ) 居全局最低 ( 全局平均 413天 )DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數(712點 ) 居全局最高 ( 全局平均 602點 )申報 DRG案件中少數醫院部分案件完全無相關檢驗檢查費用101年第一季 Tw-DRGs事後歸戶併案專業審查發現於門急診先施行之相關檢驗檢查項目未併入 DRG費用申報重申特約醫療院所不得將屬 Tw-DRGs當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報違反本項規定者整筆DRG醫療費用不予支付
73
全民健康保險醫療辦法修正重點全民健康保險醫療辦法修正重點(101(101年年 1111月月 66 日修正日修正 ))
7474
實施日期自 102年 1 月 1 日起另為增加慢性病患就醫領藥便利性及提升住院醫療服務保障民眾醫療權益特別明定將該辦法第 6 條第 7 條第 10條及第 24條自發布日 (11月 6 日 ) 起實施
75
院所應將門診處方交由病人自行選擇於就醫之院所或其他符合規定的醫事服務機構調劑處置如為檢驗 ( 查 ) 項目亦可以轉檢或代檢方式交由其他特約醫事服務機構提供檢驗 ( 查 ) 服務(sect6)
76
長期服藥無法親自就醫的慢性病人有下列特殊情況之一者得委請他人向醫師陳述病情開給相同方劑 (sect7) 行動不便經醫師認定或經受託人提供切結文件已出海為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務經受託人提供切結文件其他經保險人認定之特殊情形由病人自行以書面方式切結並簽名或蓋章所切結之文件應留存於病歷藥歷檔備查有證明文件者免切結
77
lsaquorsaquo7878
持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人如有下列情況得於領藥時提供切結文件即可一次領取全部用藥量 ( 由 2 個月修正為 90日 ) (sect24) 預定出國超過 2 個月返回離島地區或為遠洋漁船國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人保險對象如提供出國機票漁船進出港申請書或漁會報備函等相關證明文件得依修正前之規定辦理毋須提供切結
慢性病連續處方箋自上次給藥期間屆滿前 7 日起放寬為 10日起即可開始領取第 2 次或第 3 次用藥(sect24)
79
lsaquorsaquo8080
特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
81
透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
82
未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
83
同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
84
實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
85
執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
86
通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
87
經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
88
自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
89
門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
90
實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
91
92
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (13)(13)
33
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (23)(23)
增減因素
基礎 101年基準值
34
101年非藥費單價管理結果 ( 負值 5 成 )
101年藥費單價管理結果 ( 負值 5 成 )
101年品質指標管理結果 ( 全數反映 )
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (33)(33)
排除項目代辦業務及其他部門
特定項目
35
生產案件
專款專用
執行方式執行方式 __ 整體檔案分析核減整體檔案分析核減公式公式
36
整體檔案分析核減點數申報點數占率 04 成長貢獻率 06
申報點數占率 = 申報點數 iΣ申報點數 i成長貢獻率 = 成長點數 iΣ成長點數 i成長點數 = 申報點數 - 整體檔案分析基準值
申報點數排除項目比照整體檔案分析核減基準值排除項目為計算整體檔案分析核減之申報占率及成長貢獻率各季補報案件須於 次季第 2 個月的 10日 ( 含 ) 前受理完成逾期申報資料則累到次季併計
整體檔案分析核減點數 = 總核定數 -(總額 預估點值 )
執行方式執行方式 __ 整體檔案分析核減整體檔案分析核減回補機制回補機制
37
計算方式整體檔案分析核減點數與總申報點數比值大於 25以上之醫院超出 25以上的點數進行回補回補以
5成為上限全區回補點數上限設定 6千萬點
各季預估點值設定為 094如遇足以影響點值之突發狀況得加開聯繫會議決定預設點值調整事宜
102102 年醫院總額管理預估點值設定年醫院總額管理預估點值設定
38
以行政院研究發展考核委員會 91年「偏遠地區設置公共資訊服務站策略規劃」報告書中認定為偏遠程度低 ( 新社鄉東勢鎮竹塘鄉溪州鄉芳苑鄉大城鄉福興鄉集集鎮水里鄉竹山鎮 ) 及偏遠程度高 ( 和平鄉魚池鄉仁愛鄉國姓鄉鹿谷鄉中寮鄉信義鄉 ) 之保險對象以戶籍檔實際參與照護比率依醫療費用權重校正（偏遠程度低 12偏遠程度高 16）之結果占該醫院醫療費用40以上之醫院102年偏遠地區醫院名單比照 101年醫院總額結算執行架構偏遠地區認定原則辦理前開計算方式改以 101年 1-6月醫療費用重新計算並依權重校正後占該醫院醫療費用 40以上之醫院為符合對象計有 10家
本轄區本轄區 102102 年醫院總額結算執行架構年醫院總額結算執行架構偏遠地區認定原則偏遠地區認定原則
39
專案報告專案報告
40
安寧共照執行概況安寧共照執行概況
4141
自 100年 4 月實施之「安寧共同照護」試辦方案使重症末期患者有安寧療護需求但無法入住安寧病房時由安寧療護醫療團隊至病床旁提供照護而原醫療團隊仍持續提供住院照護使病人無需入住安寧病房亦可得到安寧照護
計畫內容計畫內容
42
透過安寧共同照護計畫建立醫院安寧療護推動政策提高醫護人員病人及家屬對安寧療護的認知進而增加醫護人員之照護技能擴大安寧療護的效益減少生命末期無效的醫療行為避免產生排擠效應而造成醫療品質下降及醫療資源分配不均
計畫目標計畫目標
43
癌症運動神經元老年期及初老期器質性精神病態其他大腦變質心臟衰竭慢性氣道阻塞他處未歸類者肺部其他疾病慢性肝病及肝硬化急性腎衰竭未明示者慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
收案對象（末期病患）收案對象（末期病患）
44
醫院應填具「安寧共同照護計畫」申請書向分區業務組提出申請經同意後始可申報醫院需成立「安寧共同照護小組」安寧共照負責醫師及專任護理人員至少各 1名視必要得增設社工心理師宗教師或志工等小組成員需受過安寧療護教育訓練基礎課程時數 80小時（含）以上繼續教育課程時數每年 20小時
參與院所及醫事人員資格參與院所及醫事人員資格
45
101年共計 20家醫院參與本方案（醫學中心 4 家區域醫院 13家地區醫院 3 家）有 18家醫院申報本計畫相關費用合計約344萬點申報費用已超過 100年全年總計（約 129萬點）收案人數 1809人收案人次 2036次收案人數及人次已超過 100年全年總計（ 721人 791人次）
中區醫院中區醫院 101101年年 1~91~9 月執行情形月執行情形
46
轉請配合事項轉請配合事項
47
宣導宣導 __ ＩＣ卡作業事宜ＩＣ卡作業事宜
48
依「全民健康保險特約醫療院所受理健保ＩＣ卡作業須知」辦理保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
37029B「加馬機立體定位放射手術」支付點數已包含放射治療所需之立體定位技術費治療過程中無論病患使用何種方式定位 (X光 CT MRI)其成本皆已包含於本項支付點數內不得另行申報病患施行該診療項目之前或後之診斷或追蹤治療是否需接受電腦斷層造影或磁振造影檢查等則屬臨床醫療專業範疇應依醫師專業判斷遵循臨床專業準則辦理
37029B37029B 「加馬機立體定位放射手術」「加馬機立體定位放射手術」相關申報規定相關申報規定
49
33070~33072B「電腦斷層造影」 33084~33085B「核磁共振造影」 係以次為給付單位若同時實施多部位之造影檢查時費用仍以申報一次為限
33070~33072B33070~33072B 「電腦斷層造影」「電腦斷層造影」相關申報規定相關申報規定
50
全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 26條第 1項規定特約醫院或診所得委託特約醫事檢驗所或特約醫事放射所辦理相關檢驗檢查業務即特約醫院或診所如委託檢驗 ( 查 ) 應交由本保險特約醫事服務機構不得交付非特約醫事服務機構委託轉（代）檢醫療費用申報規定如下
重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所辦理醫事檢驗辦理醫事檢驗 (( 查查 )) 之作業及申報規定之作業及申報規定
51
原開立處方院所 受委託轉（代）檢院所 申報醫療費用院所特約醫院或診所 特約醫院或診所 原開立處方之特約醫院或診所特約醫院 醫事檢驗所（放射所） 原開立處方之特約醫院特約診所 醫事檢驗所（放射所） 醫事檢驗所（放射所）
保險對象保險對象特定醫療資訊特定醫療資訊 (( 關懷名單關懷名單 )) 查詢查詢
5252
凡是開立 Nimetazepam Flunitrazepam Zolpidem等 3 項安眠鎮靜藥品請務必進入「保險對象特定醫療資訊查詢」平台查詢並給予保險對象必要之用藥輔導新增「保險對象特定醫療資訊查詢作業 -VPN首頁登入」於 101年 11月 1 日開放上線原有資訊平台與新增之 VPN入口網站等兩個查詢管道均可供進行查詢可依查詢習慣自行選擇
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (13)(13)
53
101年 11月 ~102年 2 月有開立 3 項安眠鎮靜藥品而未查詢或開啓率未逹 90之醫院將立意抽審其他將加強審查
首次就診尚未建立穩定醫病關係之病患開立超過 7日以上
非精神科神經科專科醫師開立同院連續治療期間超過 6 個月以上者
高劑量跨院領藥異常個案或領藥異常又開立慢性病連續處方箋個案列入加強審查
54
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (23)(23)
102年 3 月起經輔導未改善者依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 34 35條予以違約記點開啟率未達 90之醫院 未帶 IC卡病患若開立上述等 3 項安眠鎮靜藥品應以 3 日份以內為原則
55
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (33)(33)
支付標準調整支付標準調整 -- 自動補付說明自動補付說明
5656
發布日期 1010913 健保醫字第1010051715號令增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目1010913 健保醫字第 1010051720號公告增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目案其中追溯自 101年 1 月 1 日起生效之相關項目至 101年 9 月之差額費用將由本局統一辦理核算補付併於 101年第三季結算作業
57
58
醫令代碼 醫令名稱 原支付點數 調高後點數 調高點數差額02006K
一般病床住院診察費( 天 )
310 353
43
02007A 290 333
43
02008B 257 300
43
57114C 自然生產新生兒照護費 2000
3000 1000
57115C 剖腹生產新生兒照護費 3500
4000 500
57110C 嬰幼兒抽血 22 150 128
57119B 嬰兒保溫箱 127 200
73
80416B 腹腔鏡全子宮切除術 17134 19929 2795
80425C 腹腔鏡子宮肌瘤切除術 17134 20789 3655
院所不需再進行補報差額補付費用 = 當月院所申報上述 9 項醫令代碼調高差額點數times醫令數 times 支付成數 ( 支付成數包括兒童加成手術急診加成 30及一般特材加成53)內含基層醫院及 DRG案件費用之補付點數非浮動點值以 1 點 1 元計算浮動點值先採各分區最近一季 (101年第 2 季 ) 浮動點值計算逐月門診住院別分別核付並納入第三季總額結算
59
住院診斷關聯群 (Tw-DRGs)之標準給付額 (SPR)相對權重（ RW）上下限臨界點等參數配合併同調整101101(費用月) 起採用全國平均每人次點數（ 37345點rarr 37726點）增加 381點
標準給付額 (SPR) (35463點rarr 35793點）增加 330點上下限臨界點維持 885百分位及 25百分位論病例計酬項目按診療內容及平均住院日數計算調整支付點數考量本局不鼓勵自行要求剖腹產支付點數暫不調整
60
「全民健康保險醫事服務機構「全民健康保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」收取自費特材費用規範」重點摘要重點摘要61
61
保險醫事服務機構為保險對象提供醫療服務時應依健保法規定優先使用健保給付之特材品項全民健保尚未收載之特材品項保險醫事服務機構或特材許可證持有廠商應先向本局申請納入給付未向本局申請核價之特材健保不予給付且不得向保險對象收取自付費用
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 1155 ））
62
保險醫事服務機構可向病人收取金額自費之情形A 已向健保局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價
中或議價未完成之品項B 經健保局審議結果為不納入健保給付之品項 C 已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者上述 A B 品項之名稱品項代碼及醫療器材許可證字號 本局將公佈於本局全球資訊網已導入 DRG項目有上開項目自費情形者保險醫事服務機構應依 DRG支付通則規定辦理
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 2255 ））
63
各項手術處置等所需之「一般材料費」其費用已包含於手術治療處置hellip等支付標準不可向病人收取該等一般材料費用
個人衛生用品美容用品病患可攜回之保健衛生用品及依健保法第 39條規定不給付者不需來函申請認定
一般材料本局函復內含（已明訂內含項目如儀器設備檢驗試劑手術一般材料hellip等不需來函申請認定）
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 3535 ））
64
與民眾權益相關規定 資訊公開保險醫事服務機構應依醫療法第 21條規定將自費特材品項報請直轄市縣（市）主管機關（衛生局）核定收取費用之標準並將該品項及費用產品特性副作用與健保已給付品項之療效比較公布於院所網際網路或明顯處所
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 4545 ））
65
與民眾權益相關規定 事前充分告知並簽立同意書保險醫事服務機構應於手術
或處置前 2 日為原則（緊急情況除外）交付自費品項費用及產品特性使用原因（含不符健保給付規定之原因）應注意事項副作用與健保給付品項之療效比較說明書予保險對象或家屬同時充分向保險對象或家屬解說及填寫同意書同意書載明事項應包含該等自費品項名稱品項代碼醫療器材許可證字號保險醫事服務機構特材單價數量及自費金額等
應摯發自費特材費用收據交予保險對象或家屬收存
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 5555 ））
66
健保給付品項已納入健保給付且符合給付規定者 由健保給付保險醫事服務機構不得向病人收取自費 網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 差額給付品項目前有6 類
網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保部分給付 ( 差額負擔 )
二代健保實施後自付差額制度正式列入全民健康保險法第 45條
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (12)(12)
67
健保尚未納入給付品項經病患同意醫院得收取該特材之全額自費已向本局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價中或議價未完成之品項
經本局審議結果為不納入健保給付之品項已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保尚未納入給付特材品項表 (1011123新增 )
備註代碼 1 已受理審核中品項 2 不納入給付品項 3 納入給付品項
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (22)(22)
68
修支付通則二各 Tw-DRG之給付已包含當次住院屬支付標準及藥價基準所訂各項相關費用特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報或採分次住院或除病患同意使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」規定之特材外另行向保險對象收取給付範圍費用違反本項規定者整筆醫療費用不予支付
69
新增通則十四 DRG案件使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」之自費特材其醫院收費及健保支付方式 病患同意使用符合上述規範之自費特材醫院得收取該特材之全
額自費 DRG支付點數需扣除自費特材替代之原健保給付特材品項之支付
點數替代之特材品項由醫院自行併同醫療費用申報 併同醫療費用申報資料自費特材（含不給付項目及不符適應症
之個案）之品項名稱品項代碼單價數量收取自費總金額替代之原健保給付特材品項名稱品項代碼支付單價數量及支付點數
自費特材收取金額不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算70
DRGDRG 申報問題申報問題
7171
72
第 1 階段實施 DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 840 958 714 1011 1262 685 594 1044
100 1~3 662 846 477 704 -3042 450 580 807
101 1~3 602 699 464 712 124 412 563 627 1 622 728 473 746 -012 397 587 585 2 607 703 459 714 295 419 580 638 3 580 667 459 680 078 419 522 655
第 1 階段實施 DRG之住院案件平均每次住院天數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 418 420 416 400 -413 402 447 441 100 1~3 417 422 415 396 -107 400 444 435 101 1~3 413 419 411 390 -159 402 438 427 1 413 420 412 393 -126 398 436 419 2 415 421 410 391 -197 405 441 433 3 411 417 410 386 -153 404 436 428
101年第 1~3季 DRG平均住院天數負成長 (390天 ) 居全局最低 ( 全局平均 413天 )DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數(712點 ) 居全局最高 ( 全局平均 602點 )申報 DRG案件中少數醫院部分案件完全無相關檢驗檢查費用101年第一季 Tw-DRGs事後歸戶併案專業審查發現於門急診先施行之相關檢驗檢查項目未併入 DRG費用申報重申特約醫療院所不得將屬 Tw-DRGs當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報違反本項規定者整筆DRG醫療費用不予支付
73
全民健康保險醫療辦法修正重點全民健康保險醫療辦法修正重點(101(101年年 1111月月 66 日修正日修正 ))
7474
實施日期自 102年 1 月 1 日起另為增加慢性病患就醫領藥便利性及提升住院醫療服務保障民眾醫療權益特別明定將該辦法第 6 條第 7 條第 10條及第 24條自發布日 (11月 6 日 ) 起實施
75
院所應將門診處方交由病人自行選擇於就醫之院所或其他符合規定的醫事服務機構調劑處置如為檢驗 ( 查 ) 項目亦可以轉檢或代檢方式交由其他特約醫事服務機構提供檢驗 ( 查 ) 服務(sect6)
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長期服藥無法親自就醫的慢性病人有下列特殊情況之一者得委請他人向醫師陳述病情開給相同方劑 (sect7) 行動不便經醫師認定或經受託人提供切結文件已出海為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務經受託人提供切結文件其他經保險人認定之特殊情形由病人自行以書面方式切結並簽名或蓋章所切結之文件應留存於病歷藥歷檔備查有證明文件者免切結
77
lsaquorsaquo7878
持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人如有下列情況得於領藥時提供切結文件即可一次領取全部用藥量 ( 由 2 個月修正為 90日 ) (sect24) 預定出國超過 2 個月返回離島地區或為遠洋漁船國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人保險對象如提供出國機票漁船進出港申請書或漁會報備函等相關證明文件得依修正前之規定辦理毋須提供切結
慢性病連續處方箋自上次給藥期間屆滿前 7 日起放寬為 10日起即可開始領取第 2 次或第 3 次用藥(sect24)
79
lsaquorsaquo8080
特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
81
透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
82
未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
83
同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
84
實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
85
執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
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通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
87
經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
88
自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
89
門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
90
實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
91
92
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (23)(23)
增減因素
基礎 101年基準值
34
101年非藥費單價管理結果 ( 負值 5 成 )
101年藥費單價管理結果 ( 負值 5 成 )
101年品質指標管理結果 ( 全數反映 )
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (33)(33)
排除項目代辦業務及其他部門
特定項目
35
生產案件
專款專用
執行方式執行方式 __ 整體檔案分析核減整體檔案分析核減公式公式
36
整體檔案分析核減點數申報點數占率 04 成長貢獻率 06
申報點數占率 = 申報點數 iΣ申報點數 i成長貢獻率 = 成長點數 iΣ成長點數 i成長點數 = 申報點數 - 整體檔案分析基準值
申報點數排除項目比照整體檔案分析核減基準值排除項目為計算整體檔案分析核減之申報占率及成長貢獻率各季補報案件須於 次季第 2 個月的 10日 ( 含 ) 前受理完成逾期申報資料則累到次季併計
整體檔案分析核減點數 = 總核定數 -(總額 預估點值 )
執行方式執行方式 __ 整體檔案分析核減整體檔案分析核減回補機制回補機制
37
計算方式整體檔案分析核減點數與總申報點數比值大於 25以上之醫院超出 25以上的點數進行回補回補以
5成為上限全區回補點數上限設定 6千萬點
各季預估點值設定為 094如遇足以影響點值之突發狀況得加開聯繫會議決定預設點值調整事宜
102102 年醫院總額管理預估點值設定年醫院總額管理預估點值設定
38
以行政院研究發展考核委員會 91年「偏遠地區設置公共資訊服務站策略規劃」報告書中認定為偏遠程度低 ( 新社鄉東勢鎮竹塘鄉溪州鄉芳苑鄉大城鄉福興鄉集集鎮水里鄉竹山鎮 ) 及偏遠程度高 ( 和平鄉魚池鄉仁愛鄉國姓鄉鹿谷鄉中寮鄉信義鄉 ) 之保險對象以戶籍檔實際參與照護比率依醫療費用權重校正（偏遠程度低 12偏遠程度高 16）之結果占該醫院醫療費用40以上之醫院102年偏遠地區醫院名單比照 101年醫院總額結算執行架構偏遠地區認定原則辦理前開計算方式改以 101年 1-6月醫療費用重新計算並依權重校正後占該醫院醫療費用 40以上之醫院為符合對象計有 10家
本轄區本轄區 102102 年醫院總額結算執行架構年醫院總額結算執行架構偏遠地區認定原則偏遠地區認定原則
39
專案報告專案報告
40
安寧共照執行概況安寧共照執行概況
4141
自 100年 4 月實施之「安寧共同照護」試辦方案使重症末期患者有安寧療護需求但無法入住安寧病房時由安寧療護醫療團隊至病床旁提供照護而原醫療團隊仍持續提供住院照護使病人無需入住安寧病房亦可得到安寧照護
計畫內容計畫內容
42
透過安寧共同照護計畫建立醫院安寧療護推動政策提高醫護人員病人及家屬對安寧療護的認知進而增加醫護人員之照護技能擴大安寧療護的效益減少生命末期無效的醫療行為避免產生排擠效應而造成醫療品質下降及醫療資源分配不均
計畫目標計畫目標
43
癌症運動神經元老年期及初老期器質性精神病態其他大腦變質心臟衰竭慢性氣道阻塞他處未歸類者肺部其他疾病慢性肝病及肝硬化急性腎衰竭未明示者慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
收案對象（末期病患）收案對象（末期病患）
44
醫院應填具「安寧共同照護計畫」申請書向分區業務組提出申請經同意後始可申報醫院需成立「安寧共同照護小組」安寧共照負責醫師及專任護理人員至少各 1名視必要得增設社工心理師宗教師或志工等小組成員需受過安寧療護教育訓練基礎課程時數 80小時（含）以上繼續教育課程時數每年 20小時
參與院所及醫事人員資格參與院所及醫事人員資格
45
101年共計 20家醫院參與本方案（醫學中心 4 家區域醫院 13家地區醫院 3 家）有 18家醫院申報本計畫相關費用合計約344萬點申報費用已超過 100年全年總計（約 129萬點）收案人數 1809人收案人次 2036次收案人數及人次已超過 100年全年總計（ 721人 791人次）
中區醫院中區醫院 101101年年 1~91~9 月執行情形月執行情形
46
轉請配合事項轉請配合事項
47
宣導宣導 __ ＩＣ卡作業事宜ＩＣ卡作業事宜
48
依「全民健康保險特約醫療院所受理健保ＩＣ卡作業須知」辦理保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
37029B「加馬機立體定位放射手術」支付點數已包含放射治療所需之立體定位技術費治療過程中無論病患使用何種方式定位 (X光 CT MRI)其成本皆已包含於本項支付點數內不得另行申報病患施行該診療項目之前或後之診斷或追蹤治療是否需接受電腦斷層造影或磁振造影檢查等則屬臨床醫療專業範疇應依醫師專業判斷遵循臨床專業準則辦理
37029B37029B 「加馬機立體定位放射手術」「加馬機立體定位放射手術」相關申報規定相關申報規定
49
33070~33072B「電腦斷層造影」 33084~33085B「核磁共振造影」 係以次為給付單位若同時實施多部位之造影檢查時費用仍以申報一次為限
33070~33072B33070~33072B 「電腦斷層造影」「電腦斷層造影」相關申報規定相關申報規定
50
全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 26條第 1項規定特約醫院或診所得委託特約醫事檢驗所或特約醫事放射所辦理相關檢驗檢查業務即特約醫院或診所如委託檢驗 ( 查 ) 應交由本保險特約醫事服務機構不得交付非特約醫事服務機構委託轉（代）檢醫療費用申報規定如下
重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所辦理醫事檢驗辦理醫事檢驗 (( 查查 )) 之作業及申報規定之作業及申報規定
51
原開立處方院所 受委託轉（代）檢院所 申報醫療費用院所特約醫院或診所 特約醫院或診所 原開立處方之特約醫院或診所特約醫院 醫事檢驗所（放射所） 原開立處方之特約醫院特約診所 醫事檢驗所（放射所） 醫事檢驗所（放射所）
保險對象保險對象特定醫療資訊特定醫療資訊 (( 關懷名單關懷名單 )) 查詢查詢
5252
凡是開立 Nimetazepam Flunitrazepam Zolpidem等 3 項安眠鎮靜藥品請務必進入「保險對象特定醫療資訊查詢」平台查詢並給予保險對象必要之用藥輔導新增「保險對象特定醫療資訊查詢作業 -VPN首頁登入」於 101年 11月 1 日開放上線原有資訊平台與新增之 VPN入口網站等兩個查詢管道均可供進行查詢可依查詢習慣自行選擇
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (13)(13)
53
101年 11月 ~102年 2 月有開立 3 項安眠鎮靜藥品而未查詢或開啓率未逹 90之醫院將立意抽審其他將加強審查
首次就診尚未建立穩定醫病關係之病患開立超過 7日以上
非精神科神經科專科醫師開立同院連續治療期間超過 6 個月以上者
高劑量跨院領藥異常個案或領藥異常又開立慢性病連續處方箋個案列入加強審查
54
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (23)(23)
102年 3 月起經輔導未改善者依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 34 35條予以違約記點開啟率未達 90之醫院 未帶 IC卡病患若開立上述等 3 項安眠鎮靜藥品應以 3 日份以內為原則
55
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (33)(33)
支付標準調整支付標準調整 -- 自動補付說明自動補付說明
5656
發布日期 1010913 健保醫字第1010051715號令增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目1010913 健保醫字第 1010051720號公告增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目案其中追溯自 101年 1 月 1 日起生效之相關項目至 101年 9 月之差額費用將由本局統一辦理核算補付併於 101年第三季結算作業
57
58
醫令代碼 醫令名稱 原支付點數 調高後點數 調高點數差額02006K
一般病床住院診察費( 天 )
310 353
43
02007A 290 333
43
02008B 257 300
43
57114C 自然生產新生兒照護費 2000
3000 1000
57115C 剖腹生產新生兒照護費 3500
4000 500
57110C 嬰幼兒抽血 22 150 128
57119B 嬰兒保溫箱 127 200
73
80416B 腹腔鏡全子宮切除術 17134 19929 2795
80425C 腹腔鏡子宮肌瘤切除術 17134 20789 3655
院所不需再進行補報差額補付費用 = 當月院所申報上述 9 項醫令代碼調高差額點數times醫令數 times 支付成數 ( 支付成數包括兒童加成手術急診加成 30及一般特材加成53)內含基層醫院及 DRG案件費用之補付點數非浮動點值以 1 點 1 元計算浮動點值先採各分區最近一季 (101年第 2 季 ) 浮動點值計算逐月門診住院別分別核付並納入第三季總額結算
59
住院診斷關聯群 (Tw-DRGs)之標準給付額 (SPR)相對權重（ RW）上下限臨界點等參數配合併同調整101101(費用月) 起採用全國平均每人次點數（ 37345點rarr 37726點）增加 381點
標準給付額 (SPR) (35463點rarr 35793點）增加 330點上下限臨界點維持 885百分位及 25百分位論病例計酬項目按診療內容及平均住院日數計算調整支付點數考量本局不鼓勵自行要求剖腹產支付點數暫不調整
60
「全民健康保險醫事服務機構「全民健康保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」收取自費特材費用規範」重點摘要重點摘要61
61
保險醫事服務機構為保險對象提供醫療服務時應依健保法規定優先使用健保給付之特材品項全民健保尚未收載之特材品項保險醫事服務機構或特材許可證持有廠商應先向本局申請納入給付未向本局申請核價之特材健保不予給付且不得向保險對象收取自付費用
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 1155 ））
62
保險醫事服務機構可向病人收取金額自費之情形A 已向健保局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價
中或議價未完成之品項B 經健保局審議結果為不納入健保給付之品項 C 已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者上述 A B 品項之名稱品項代碼及醫療器材許可證字號 本局將公佈於本局全球資訊網已導入 DRG項目有上開項目自費情形者保險醫事服務機構應依 DRG支付通則規定辦理
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 2255 ））
63
各項手術處置等所需之「一般材料費」其費用已包含於手術治療處置hellip等支付標準不可向病人收取該等一般材料費用
個人衛生用品美容用品病患可攜回之保健衛生用品及依健保法第 39條規定不給付者不需來函申請認定
一般材料本局函復內含（已明訂內含項目如儀器設備檢驗試劑手術一般材料hellip等不需來函申請認定）
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 3535 ））
64
與民眾權益相關規定 資訊公開保險醫事服務機構應依醫療法第 21條規定將自費特材品項報請直轄市縣（市）主管機關（衛生局）核定收取費用之標準並將該品項及費用產品特性副作用與健保已給付品項之療效比較公布於院所網際網路或明顯處所
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 4545 ））
65
與民眾權益相關規定 事前充分告知並簽立同意書保險醫事服務機構應於手術
或處置前 2 日為原則（緊急情況除外）交付自費品項費用及產品特性使用原因（含不符健保給付規定之原因）應注意事項副作用與健保給付品項之療效比較說明書予保險對象或家屬同時充分向保險對象或家屬解說及填寫同意書同意書載明事項應包含該等自費品項名稱品項代碼醫療器材許可證字號保險醫事服務機構特材單價數量及自費金額等
應摯發自費特材費用收據交予保險對象或家屬收存
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 5555 ））
66
健保給付品項已納入健保給付且符合給付規定者 由健保給付保險醫事服務機構不得向病人收取自費 網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 差額給付品項目前有6 類
網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保部分給付 ( 差額負擔 )
二代健保實施後自付差額制度正式列入全民健康保險法第 45條
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (12)(12)
67
健保尚未納入給付品項經病患同意醫院得收取該特材之全額自費已向本局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價中或議價未完成之品項
經本局審議結果為不納入健保給付之品項已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保尚未納入給付特材品項表 (1011123新增 )
備註代碼 1 已受理審核中品項 2 不納入給付品項 3 納入給付品項
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (22)(22)
68
修支付通則二各 Tw-DRG之給付已包含當次住院屬支付標準及藥價基準所訂各項相關費用特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報或採分次住院或除病患同意使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」規定之特材外另行向保險對象收取給付範圍費用違反本項規定者整筆醫療費用不予支付
69
新增通則十四 DRG案件使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」之自費特材其醫院收費及健保支付方式 病患同意使用符合上述規範之自費特材醫院得收取該特材之全
額自費 DRG支付點數需扣除自費特材替代之原健保給付特材品項之支付
點數替代之特材品項由醫院自行併同醫療費用申報 併同醫療費用申報資料自費特材（含不給付項目及不符適應症
之個案）之品項名稱品項代碼單價數量收取自費總金額替代之原健保給付特材品項名稱品項代碼支付單價數量及支付點數
自費特材收取金額不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算70
DRGDRG 申報問題申報問題
7171
72
第 1 階段實施 DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 840 958 714 1011 1262 685 594 1044
100 1~3 662 846 477 704 -3042 450 580 807
101 1~3 602 699 464 712 124 412 563 627 1 622 728 473 746 -012 397 587 585 2 607 703 459 714 295 419 580 638 3 580 667 459 680 078 419 522 655
第 1 階段實施 DRG之住院案件平均每次住院天數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 418 420 416 400 -413 402 447 441 100 1~3 417 422 415 396 -107 400 444 435 101 1~3 413 419 411 390 -159 402 438 427 1 413 420 412 393 -126 398 436 419 2 415 421 410 391 -197 405 441 433 3 411 417 410 386 -153 404 436 428
101年第 1~3季 DRG平均住院天數負成長 (390天 ) 居全局最低 ( 全局平均 413天 )DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數(712點 ) 居全局最高 ( 全局平均 602點 )申報 DRG案件中少數醫院部分案件完全無相關檢驗檢查費用101年第一季 Tw-DRGs事後歸戶併案專業審查發現於門急診先施行之相關檢驗檢查項目未併入 DRG費用申報重申特約醫療院所不得將屬 Tw-DRGs當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報違反本項規定者整筆DRG醫療費用不予支付
73
全民健康保險醫療辦法修正重點全民健康保險醫療辦法修正重點(101(101年年 1111月月 66 日修正日修正 ))
7474
實施日期自 102年 1 月 1 日起另為增加慢性病患就醫領藥便利性及提升住院醫療服務保障民眾醫療權益特別明定將該辦法第 6 條第 7 條第 10條及第 24條自發布日 (11月 6 日 ) 起實施
75
院所應將門診處方交由病人自行選擇於就醫之院所或其他符合規定的醫事服務機構調劑處置如為檢驗 ( 查 ) 項目亦可以轉檢或代檢方式交由其他特約醫事服務機構提供檢驗 ( 查 ) 服務(sect6)
76
長期服藥無法親自就醫的慢性病人有下列特殊情況之一者得委請他人向醫師陳述病情開給相同方劑 (sect7) 行動不便經醫師認定或經受託人提供切結文件已出海為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務經受託人提供切結文件其他經保險人認定之特殊情形由病人自行以書面方式切結並簽名或蓋章所切結之文件應留存於病歷藥歷檔備查有證明文件者免切結
77
lsaquorsaquo7878
持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人如有下列情況得於領藥時提供切結文件即可一次領取全部用藥量 ( 由 2 個月修正為 90日 ) (sect24) 預定出國超過 2 個月返回離島地區或為遠洋漁船國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人保險對象如提供出國機票漁船進出港申請書或漁會報備函等相關證明文件得依修正前之規定辦理毋須提供切結
慢性病連續處方箋自上次給藥期間屆滿前 7 日起放寬為 10日起即可開始領取第 2 次或第 3 次用藥(sect24)
79
lsaquorsaquo8080
特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
81
透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
82
未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
83
同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
84
實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
85
執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
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通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
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經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
88
自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
89
門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
90
實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
91
92
執行方式執行方式 __整體檔案分析核減基準值整體檔案分析核減基準值設定原則設定原則 (33)(33)
排除項目代辦業務及其他部門
特定項目
35
生產案件
專款專用
執行方式執行方式 __ 整體檔案分析核減整體檔案分析核減公式公式
36
整體檔案分析核減點數申報點數占率 04 成長貢獻率 06
申報點數占率 = 申報點數 iΣ申報點數 i成長貢獻率 = 成長點數 iΣ成長點數 i成長點數 = 申報點數 - 整體檔案分析基準值
申報點數排除項目比照整體檔案分析核減基準值排除項目為計算整體檔案分析核減之申報占率及成長貢獻率各季補報案件須於 次季第 2 個月的 10日 ( 含 ) 前受理完成逾期申報資料則累到次季併計
整體檔案分析核減點數 = 總核定數 -(總額 預估點值 )
執行方式執行方式 __ 整體檔案分析核減整體檔案分析核減回補機制回補機制
37
計算方式整體檔案分析核減點數與總申報點數比值大於 25以上之醫院超出 25以上的點數進行回補回補以
5成為上限全區回補點數上限設定 6千萬點
各季預估點值設定為 094如遇足以影響點值之突發狀況得加開聯繫會議決定預設點值調整事宜
102102 年醫院總額管理預估點值設定年醫院總額管理預估點值設定
38
以行政院研究發展考核委員會 91年「偏遠地區設置公共資訊服務站策略規劃」報告書中認定為偏遠程度低 ( 新社鄉東勢鎮竹塘鄉溪州鄉芳苑鄉大城鄉福興鄉集集鎮水里鄉竹山鎮 ) 及偏遠程度高 ( 和平鄉魚池鄉仁愛鄉國姓鄉鹿谷鄉中寮鄉信義鄉 ) 之保險對象以戶籍檔實際參與照護比率依醫療費用權重校正（偏遠程度低 12偏遠程度高 16）之結果占該醫院醫療費用40以上之醫院102年偏遠地區醫院名單比照 101年醫院總額結算執行架構偏遠地區認定原則辦理前開計算方式改以 101年 1-6月醫療費用重新計算並依權重校正後占該醫院醫療費用 40以上之醫院為符合對象計有 10家
本轄區本轄區 102102 年醫院總額結算執行架構年醫院總額結算執行架構偏遠地區認定原則偏遠地區認定原則
39
專案報告專案報告
40
安寧共照執行概況安寧共照執行概況
4141
自 100年 4 月實施之「安寧共同照護」試辦方案使重症末期患者有安寧療護需求但無法入住安寧病房時由安寧療護醫療團隊至病床旁提供照護而原醫療團隊仍持續提供住院照護使病人無需入住安寧病房亦可得到安寧照護
計畫內容計畫內容
42
透過安寧共同照護計畫建立醫院安寧療護推動政策提高醫護人員病人及家屬對安寧療護的認知進而增加醫護人員之照護技能擴大安寧療護的效益減少生命末期無效的醫療行為避免產生排擠效應而造成醫療品質下降及醫療資源分配不均
計畫目標計畫目標
43
癌症運動神經元老年期及初老期器質性精神病態其他大腦變質心臟衰竭慢性氣道阻塞他處未歸類者肺部其他疾病慢性肝病及肝硬化急性腎衰竭未明示者慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
收案對象（末期病患）收案對象（末期病患）
44
醫院應填具「安寧共同照護計畫」申請書向分區業務組提出申請經同意後始可申報醫院需成立「安寧共同照護小組」安寧共照負責醫師及專任護理人員至少各 1名視必要得增設社工心理師宗教師或志工等小組成員需受過安寧療護教育訓練基礎課程時數 80小時（含）以上繼續教育課程時數每年 20小時
參與院所及醫事人員資格參與院所及醫事人員資格
45
101年共計 20家醫院參與本方案（醫學中心 4 家區域醫院 13家地區醫院 3 家）有 18家醫院申報本計畫相關費用合計約344萬點申報費用已超過 100年全年總計（約 129萬點）收案人數 1809人收案人次 2036次收案人數及人次已超過 100年全年總計（ 721人 791人次）
中區醫院中區醫院 101101年年 1~91~9 月執行情形月執行情形
46
轉請配合事項轉請配合事項
47
宣導宣導 __ ＩＣ卡作業事宜ＩＣ卡作業事宜
48
依「全民健康保險特約醫療院所受理健保ＩＣ卡作業須知」辦理保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
37029B「加馬機立體定位放射手術」支付點數已包含放射治療所需之立體定位技術費治療過程中無論病患使用何種方式定位 (X光 CT MRI)其成本皆已包含於本項支付點數內不得另行申報病患施行該診療項目之前或後之診斷或追蹤治療是否需接受電腦斷層造影或磁振造影檢查等則屬臨床醫療專業範疇應依醫師專業判斷遵循臨床專業準則辦理
37029B37029B 「加馬機立體定位放射手術」「加馬機立體定位放射手術」相關申報規定相關申報規定
49
33070~33072B「電腦斷層造影」 33084~33085B「核磁共振造影」 係以次為給付單位若同時實施多部位之造影檢查時費用仍以申報一次為限
33070~33072B33070~33072B 「電腦斷層造影」「電腦斷層造影」相關申報規定相關申報規定
50
全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 26條第 1項規定特約醫院或診所得委託特約醫事檢驗所或特約醫事放射所辦理相關檢驗檢查業務即特約醫院或診所如委託檢驗 ( 查 ) 應交由本保險特約醫事服務機構不得交付非特約醫事服務機構委託轉（代）檢醫療費用申報規定如下
重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所辦理醫事檢驗辦理醫事檢驗 (( 查查 )) 之作業及申報規定之作業及申報規定
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原開立處方院所 受委託轉（代）檢院所 申報醫療費用院所特約醫院或診所 特約醫院或診所 原開立處方之特約醫院或診所特約醫院 醫事檢驗所（放射所） 原開立處方之特約醫院特約診所 醫事檢驗所（放射所） 醫事檢驗所（放射所）
保險對象保險對象特定醫療資訊特定醫療資訊 (( 關懷名單關懷名單 )) 查詢查詢
5252
凡是開立 Nimetazepam Flunitrazepam Zolpidem等 3 項安眠鎮靜藥品請務必進入「保險對象特定醫療資訊查詢」平台查詢並給予保險對象必要之用藥輔導新增「保險對象特定醫療資訊查詢作業 -VPN首頁登入」於 101年 11月 1 日開放上線原有資訊平台與新增之 VPN入口網站等兩個查詢管道均可供進行查詢可依查詢習慣自行選擇
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (13)(13)
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101年 11月 ~102年 2 月有開立 3 項安眠鎮靜藥品而未查詢或開啓率未逹 90之醫院將立意抽審其他將加強審查
首次就診尚未建立穩定醫病關係之病患開立超過 7日以上
非精神科神經科專科醫師開立同院連續治療期間超過 6 個月以上者
高劑量跨院領藥異常個案或領藥異常又開立慢性病連續處方箋個案列入加強審查
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保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (23)(23)
102年 3 月起經輔導未改善者依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 34 35條予以違約記點開啟率未達 90之醫院 未帶 IC卡病患若開立上述等 3 項安眠鎮靜藥品應以 3 日份以內為原則
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保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (33)(33)
支付標準調整支付標準調整 -- 自動補付說明自動補付說明
5656
發布日期 1010913 健保醫字第1010051715號令增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目1010913 健保醫字第 1010051720號公告增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目案其中追溯自 101年 1 月 1 日起生效之相關項目至 101年 9 月之差額費用將由本局統一辦理核算補付併於 101年第三季結算作業
57
58
醫令代碼 醫令名稱 原支付點數 調高後點數 調高點數差額02006K
一般病床住院診察費( 天 )
310 353
43
02007A 290 333
43
02008B 257 300
43
57114C 自然生產新生兒照護費 2000
3000 1000
57115C 剖腹生產新生兒照護費 3500
4000 500
57110C 嬰幼兒抽血 22 150 128
57119B 嬰兒保溫箱 127 200
73
80416B 腹腔鏡全子宮切除術 17134 19929 2795
80425C 腹腔鏡子宮肌瘤切除術 17134 20789 3655
院所不需再進行補報差額補付費用 = 當月院所申報上述 9 項醫令代碼調高差額點數times醫令數 times 支付成數 ( 支付成數包括兒童加成手術急診加成 30及一般特材加成53)內含基層醫院及 DRG案件費用之補付點數非浮動點值以 1 點 1 元計算浮動點值先採各分區最近一季 (101年第 2 季 ) 浮動點值計算逐月門診住院別分別核付並納入第三季總額結算
59
住院診斷關聯群 (Tw-DRGs)之標準給付額 (SPR)相對權重（ RW）上下限臨界點等參數配合併同調整101101(費用月) 起採用全國平均每人次點數（ 37345點rarr 37726點）增加 381點
標準給付額 (SPR) (35463點rarr 35793點）增加 330點上下限臨界點維持 885百分位及 25百分位論病例計酬項目按診療內容及平均住院日數計算調整支付點數考量本局不鼓勵自行要求剖腹產支付點數暫不調整
60
「全民健康保險醫事服務機構「全民健康保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」收取自費特材費用規範」重點摘要重點摘要61
61
保險醫事服務機構為保險對象提供醫療服務時應依健保法規定優先使用健保給付之特材品項全民健保尚未收載之特材品項保險醫事服務機構或特材許可證持有廠商應先向本局申請納入給付未向本局申請核價之特材健保不予給付且不得向保險對象收取自付費用
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 1155 ））
62
保險醫事服務機構可向病人收取金額自費之情形A 已向健保局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價
中或議價未完成之品項B 經健保局審議結果為不納入健保給付之品項 C 已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者上述 A B 品項之名稱品項代碼及醫療器材許可證字號 本局將公佈於本局全球資訊網已導入 DRG項目有上開項目自費情形者保險醫事服務機構應依 DRG支付通則規定辦理
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 2255 ））
63
各項手術處置等所需之「一般材料費」其費用已包含於手術治療處置hellip等支付標準不可向病人收取該等一般材料費用
個人衛生用品美容用品病患可攜回之保健衛生用品及依健保法第 39條規定不給付者不需來函申請認定
一般材料本局函復內含（已明訂內含項目如儀器設備檢驗試劑手術一般材料hellip等不需來函申請認定）
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 3535 ））
64
與民眾權益相關規定 資訊公開保險醫事服務機構應依醫療法第 21條規定將自費特材品項報請直轄市縣（市）主管機關（衛生局）核定收取費用之標準並將該品項及費用產品特性副作用與健保已給付品項之療效比較公布於院所網際網路或明顯處所
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 4545 ））
65
與民眾權益相關規定 事前充分告知並簽立同意書保險醫事服務機構應於手術
或處置前 2 日為原則（緊急情況除外）交付自費品項費用及產品特性使用原因（含不符健保給付規定之原因）應注意事項副作用與健保給付品項之療效比較說明書予保險對象或家屬同時充分向保險對象或家屬解說及填寫同意書同意書載明事項應包含該等自費品項名稱品項代碼醫療器材許可證字號保險醫事服務機構特材單價數量及自費金額等
應摯發自費特材費用收據交予保險對象或家屬收存
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 5555 ））
66
健保給付品項已納入健保給付且符合給付規定者 由健保給付保險醫事服務機構不得向病人收取自費 網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 差額給付品項目前有6 類
網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保部分給付 ( 差額負擔 )
二代健保實施後自付差額制度正式列入全民健康保險法第 45條
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (12)(12)
67
健保尚未納入給付品項經病患同意醫院得收取該特材之全額自費已向本局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價中或議價未完成之品項
經本局審議結果為不納入健保給付之品項已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保尚未納入給付特材品項表 (1011123新增 )
備註代碼 1 已受理審核中品項 2 不納入給付品項 3 納入給付品項
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (22)(22)
68
修支付通則二各 Tw-DRG之給付已包含當次住院屬支付標準及藥價基準所訂各項相關費用特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報或採分次住院或除病患同意使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」規定之特材外另行向保險對象收取給付範圍費用違反本項規定者整筆醫療費用不予支付
69
新增通則十四 DRG案件使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」之自費特材其醫院收費及健保支付方式 病患同意使用符合上述規範之自費特材醫院得收取該特材之全
額自費 DRG支付點數需扣除自費特材替代之原健保給付特材品項之支付
點數替代之特材品項由醫院自行併同醫療費用申報 併同醫療費用申報資料自費特材（含不給付項目及不符適應症
之個案）之品項名稱品項代碼單價數量收取自費總金額替代之原健保給付特材品項名稱品項代碼支付單價數量及支付點數
自費特材收取金額不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算70
DRGDRG 申報問題申報問題
7171
72
第 1 階段實施 DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 840 958 714 1011 1262 685 594 1044
100 1~3 662 846 477 704 -3042 450 580 807
101 1~3 602 699 464 712 124 412 563 627 1 622 728 473 746 -012 397 587 585 2 607 703 459 714 295 419 580 638 3 580 667 459 680 078 419 522 655
第 1 階段實施 DRG之住院案件平均每次住院天數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 418 420 416 400 -413 402 447 441 100 1~3 417 422 415 396 -107 400 444 435 101 1~3 413 419 411 390 -159 402 438 427 1 413 420 412 393 -126 398 436 419 2 415 421 410 391 -197 405 441 433 3 411 417 410 386 -153 404 436 428
101年第 1~3季 DRG平均住院天數負成長 (390天 ) 居全局最低 ( 全局平均 413天 )DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數(712點 ) 居全局最高 ( 全局平均 602點 )申報 DRG案件中少數醫院部分案件完全無相關檢驗檢查費用101年第一季 Tw-DRGs事後歸戶併案專業審查發現於門急診先施行之相關檢驗檢查項目未併入 DRG費用申報重申特約醫療院所不得將屬 Tw-DRGs當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報違反本項規定者整筆DRG醫療費用不予支付
73
全民健康保險醫療辦法修正重點全民健康保險醫療辦法修正重點(101(101年年 1111月月 66 日修正日修正 ))
7474
實施日期自 102年 1 月 1 日起另為增加慢性病患就醫領藥便利性及提升住院醫療服務保障民眾醫療權益特別明定將該辦法第 6 條第 7 條第 10條及第 24條自發布日 (11月 6 日 ) 起實施
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院所應將門診處方交由病人自行選擇於就醫之院所或其他符合規定的醫事服務機構調劑處置如為檢驗 ( 查 ) 項目亦可以轉檢或代檢方式交由其他特約醫事服務機構提供檢驗 ( 查 ) 服務(sect6)
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長期服藥無法親自就醫的慢性病人有下列特殊情況之一者得委請他人向醫師陳述病情開給相同方劑 (sect7) 行動不便經醫師認定或經受託人提供切結文件已出海為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務經受託人提供切結文件其他經保險人認定之特殊情形由病人自行以書面方式切結並簽名或蓋章所切結之文件應留存於病歷藥歷檔備查有證明文件者免切結
77
lsaquorsaquo7878
持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人如有下列情況得於領藥時提供切結文件即可一次領取全部用藥量 ( 由 2 個月修正為 90日 ) (sect24) 預定出國超過 2 個月返回離島地區或為遠洋漁船國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人保險對象如提供出國機票漁船進出港申請書或漁會報備函等相關證明文件得依修正前之規定辦理毋須提供切結
慢性病連續處方箋自上次給藥期間屆滿前 7 日起放寬為 10日起即可開始領取第 2 次或第 3 次用藥(sect24)
79
lsaquorsaquo8080
特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
81
透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
82
未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
83
同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
84
實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
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執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
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通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
87
經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
88
自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
89
門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
90
實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
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執行方式執行方式 __ 整體檔案分析核減整體檔案分析核減公式公式
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整體檔案分析核減點數申報點數占率 04 成長貢獻率 06
申報點數占率 = 申報點數 iΣ申報點數 i成長貢獻率 = 成長點數 iΣ成長點數 i成長點數 = 申報點數 - 整體檔案分析基準值
申報點數排除項目比照整體檔案分析核減基準值排除項目為計算整體檔案分析核減之申報占率及成長貢獻率各季補報案件須於 次季第 2 個月的 10日 ( 含 ) 前受理完成逾期申報資料則累到次季併計
整體檔案分析核減點數 = 總核定數 -(總額 預估點值 )
執行方式執行方式 __ 整體檔案分析核減整體檔案分析核減回補機制回補機制
37
計算方式整體檔案分析核減點數與總申報點數比值大於 25以上之醫院超出 25以上的點數進行回補回補以
5成為上限全區回補點數上限設定 6千萬點
各季預估點值設定為 094如遇足以影響點值之突發狀況得加開聯繫會議決定預設點值調整事宜
102102 年醫院總額管理預估點值設定年醫院總額管理預估點值設定
38
以行政院研究發展考核委員會 91年「偏遠地區設置公共資訊服務站策略規劃」報告書中認定為偏遠程度低 ( 新社鄉東勢鎮竹塘鄉溪州鄉芳苑鄉大城鄉福興鄉集集鎮水里鄉竹山鎮 ) 及偏遠程度高 ( 和平鄉魚池鄉仁愛鄉國姓鄉鹿谷鄉中寮鄉信義鄉 ) 之保險對象以戶籍檔實際參與照護比率依醫療費用權重校正（偏遠程度低 12偏遠程度高 16）之結果占該醫院醫療費用40以上之醫院102年偏遠地區醫院名單比照 101年醫院總額結算執行架構偏遠地區認定原則辦理前開計算方式改以 101年 1-6月醫療費用重新計算並依權重校正後占該醫院醫療費用 40以上之醫院為符合對象計有 10家
本轄區本轄區 102102 年醫院總額結算執行架構年醫院總額結算執行架構偏遠地區認定原則偏遠地區認定原則
39
專案報告專案報告
40
安寧共照執行概況安寧共照執行概況
4141
自 100年 4 月實施之「安寧共同照護」試辦方案使重症末期患者有安寧療護需求但無法入住安寧病房時由安寧療護醫療團隊至病床旁提供照護而原醫療團隊仍持續提供住院照護使病人無需入住安寧病房亦可得到安寧照護
計畫內容計畫內容
42
透過安寧共同照護計畫建立醫院安寧療護推動政策提高醫護人員病人及家屬對安寧療護的認知進而增加醫護人員之照護技能擴大安寧療護的效益減少生命末期無效的醫療行為避免產生排擠效應而造成醫療品質下降及醫療資源分配不均
計畫目標計畫目標
43
癌症運動神經元老年期及初老期器質性精神病態其他大腦變質心臟衰竭慢性氣道阻塞他處未歸類者肺部其他疾病慢性肝病及肝硬化急性腎衰竭未明示者慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
收案對象（末期病患）收案對象（末期病患）
44
醫院應填具「安寧共同照護計畫」申請書向分區業務組提出申請經同意後始可申報醫院需成立「安寧共同照護小組」安寧共照負責醫師及專任護理人員至少各 1名視必要得增設社工心理師宗教師或志工等小組成員需受過安寧療護教育訓練基礎課程時數 80小時（含）以上繼續教育課程時數每年 20小時
參與院所及醫事人員資格參與院所及醫事人員資格
45
101年共計 20家醫院參與本方案（醫學中心 4 家區域醫院 13家地區醫院 3 家）有 18家醫院申報本計畫相關費用合計約344萬點申報費用已超過 100年全年總計（約 129萬點）收案人數 1809人收案人次 2036次收案人數及人次已超過 100年全年總計（ 721人 791人次）
中區醫院中區醫院 101101年年 1~91~9 月執行情形月執行情形
46
轉請配合事項轉請配合事項
47
宣導宣導 __ ＩＣ卡作業事宜ＩＣ卡作業事宜
48
依「全民健康保險特約醫療院所受理健保ＩＣ卡作業須知」辦理保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
37029B「加馬機立體定位放射手術」支付點數已包含放射治療所需之立體定位技術費治療過程中無論病患使用何種方式定位 (X光 CT MRI)其成本皆已包含於本項支付點數內不得另行申報病患施行該診療項目之前或後之診斷或追蹤治療是否需接受電腦斷層造影或磁振造影檢查等則屬臨床醫療專業範疇應依醫師專業判斷遵循臨床專業準則辦理
37029B37029B 「加馬機立體定位放射手術」「加馬機立體定位放射手術」相關申報規定相關申報規定
49
33070~33072B「電腦斷層造影」 33084~33085B「核磁共振造影」 係以次為給付單位若同時實施多部位之造影檢查時費用仍以申報一次為限
33070~33072B33070~33072B 「電腦斷層造影」「電腦斷層造影」相關申報規定相關申報規定
50
全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 26條第 1項規定特約醫院或診所得委託特約醫事檢驗所或特約醫事放射所辦理相關檢驗檢查業務即特約醫院或診所如委託檢驗 ( 查 ) 應交由本保險特約醫事服務機構不得交付非特約醫事服務機構委託轉（代）檢醫療費用申報規定如下
重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所辦理醫事檢驗辦理醫事檢驗 (( 查查 )) 之作業及申報規定之作業及申報規定
51
原開立處方院所 受委託轉（代）檢院所 申報醫療費用院所特約醫院或診所 特約醫院或診所 原開立處方之特約醫院或診所特約醫院 醫事檢驗所（放射所） 原開立處方之特約醫院特約診所 醫事檢驗所（放射所） 醫事檢驗所（放射所）
保險對象保險對象特定醫療資訊特定醫療資訊 (( 關懷名單關懷名單 )) 查詢查詢
5252
凡是開立 Nimetazepam Flunitrazepam Zolpidem等 3 項安眠鎮靜藥品請務必進入「保險對象特定醫療資訊查詢」平台查詢並給予保險對象必要之用藥輔導新增「保險對象特定醫療資訊查詢作業 -VPN首頁登入」於 101年 11月 1 日開放上線原有資訊平台與新增之 VPN入口網站等兩個查詢管道均可供進行查詢可依查詢習慣自行選擇
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (13)(13)
53
101年 11月 ~102年 2 月有開立 3 項安眠鎮靜藥品而未查詢或開啓率未逹 90之醫院將立意抽審其他將加強審查
首次就診尚未建立穩定醫病關係之病患開立超過 7日以上
非精神科神經科專科醫師開立同院連續治療期間超過 6 個月以上者
高劑量跨院領藥異常個案或領藥異常又開立慢性病連續處方箋個案列入加強審查
54
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (23)(23)
102年 3 月起經輔導未改善者依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 34 35條予以違約記點開啟率未達 90之醫院 未帶 IC卡病患若開立上述等 3 項安眠鎮靜藥品應以 3 日份以內為原則
55
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (33)(33)
支付標準調整支付標準調整 -- 自動補付說明自動補付說明
5656
發布日期 1010913 健保醫字第1010051715號令增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目1010913 健保醫字第 1010051720號公告增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目案其中追溯自 101年 1 月 1 日起生效之相關項目至 101年 9 月之差額費用將由本局統一辦理核算補付併於 101年第三季結算作業
57
58
醫令代碼 醫令名稱 原支付點數 調高後點數 調高點數差額02006K
一般病床住院診察費( 天 )
310 353
43
02007A 290 333
43
02008B 257 300
43
57114C 自然生產新生兒照護費 2000
3000 1000
57115C 剖腹生產新生兒照護費 3500
4000 500
57110C 嬰幼兒抽血 22 150 128
57119B 嬰兒保溫箱 127 200
73
80416B 腹腔鏡全子宮切除術 17134 19929 2795
80425C 腹腔鏡子宮肌瘤切除術 17134 20789 3655
院所不需再進行補報差額補付費用 = 當月院所申報上述 9 項醫令代碼調高差額點數times醫令數 times 支付成數 ( 支付成數包括兒童加成手術急診加成 30及一般特材加成53)內含基層醫院及 DRG案件費用之補付點數非浮動點值以 1 點 1 元計算浮動點值先採各分區最近一季 (101年第 2 季 ) 浮動點值計算逐月門診住院別分別核付並納入第三季總額結算
59
住院診斷關聯群 (Tw-DRGs)之標準給付額 (SPR)相對權重（ RW）上下限臨界點等參數配合併同調整101101(費用月) 起採用全國平均每人次點數（ 37345點rarr 37726點）增加 381點
標準給付額 (SPR) (35463點rarr 35793點）增加 330點上下限臨界點維持 885百分位及 25百分位論病例計酬項目按診療內容及平均住院日數計算調整支付點數考量本局不鼓勵自行要求剖腹產支付點數暫不調整
60
「全民健康保險醫事服務機構「全民健康保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」收取自費特材費用規範」重點摘要重點摘要61
61
保險醫事服務機構為保險對象提供醫療服務時應依健保法規定優先使用健保給付之特材品項全民健保尚未收載之特材品項保險醫事服務機構或特材許可證持有廠商應先向本局申請納入給付未向本局申請核價之特材健保不予給付且不得向保險對象收取自付費用
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 1155 ））
62
保險醫事服務機構可向病人收取金額自費之情形A 已向健保局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價
中或議價未完成之品項B 經健保局審議結果為不納入健保給付之品項 C 已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者上述 A B 品項之名稱品項代碼及醫療器材許可證字號 本局將公佈於本局全球資訊網已導入 DRG項目有上開項目自費情形者保險醫事服務機構應依 DRG支付通則規定辦理
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 2255 ））
63
各項手術處置等所需之「一般材料費」其費用已包含於手術治療處置hellip等支付標準不可向病人收取該等一般材料費用
個人衛生用品美容用品病患可攜回之保健衛生用品及依健保法第 39條規定不給付者不需來函申請認定
一般材料本局函復內含（已明訂內含項目如儀器設備檢驗試劑手術一般材料hellip等不需來函申請認定）
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 3535 ））
64
與民眾權益相關規定 資訊公開保險醫事服務機構應依醫療法第 21條規定將自費特材品項報請直轄市縣（市）主管機關（衛生局）核定收取費用之標準並將該品項及費用產品特性副作用與健保已給付品項之療效比較公布於院所網際網路或明顯處所
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 4545 ））
65
與民眾權益相關規定 事前充分告知並簽立同意書保險醫事服務機構應於手術
或處置前 2 日為原則（緊急情況除外）交付自費品項費用及產品特性使用原因（含不符健保給付規定之原因）應注意事項副作用與健保給付品項之療效比較說明書予保險對象或家屬同時充分向保險對象或家屬解說及填寫同意書同意書載明事項應包含該等自費品項名稱品項代碼醫療器材許可證字號保險醫事服務機構特材單價數量及自費金額等
應摯發自費特材費用收據交予保險對象或家屬收存
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 5555 ））
66
健保給付品項已納入健保給付且符合給付規定者 由健保給付保險醫事服務機構不得向病人收取自費 網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 差額給付品項目前有6 類
網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保部分給付 ( 差額負擔 )
二代健保實施後自付差額制度正式列入全民健康保險法第 45條
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (12)(12)
67
健保尚未納入給付品項經病患同意醫院得收取該特材之全額自費已向本局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價中或議價未完成之品項
經本局審議結果為不納入健保給付之品項已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保尚未納入給付特材品項表 (1011123新增 )
備註代碼 1 已受理審核中品項 2 不納入給付品項 3 納入給付品項
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (22)(22)
68
修支付通則二各 Tw-DRG之給付已包含當次住院屬支付標準及藥價基準所訂各項相關費用特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報或採分次住院或除病患同意使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」規定之特材外另行向保險對象收取給付範圍費用違反本項規定者整筆醫療費用不予支付
69
新增通則十四 DRG案件使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」之自費特材其醫院收費及健保支付方式 病患同意使用符合上述規範之自費特材醫院得收取該特材之全
額自費 DRG支付點數需扣除自費特材替代之原健保給付特材品項之支付
點數替代之特材品項由醫院自行併同醫療費用申報 併同醫療費用申報資料自費特材（含不給付項目及不符適應症
之個案）之品項名稱品項代碼單價數量收取自費總金額替代之原健保給付特材品項名稱品項代碼支付單價數量及支付點數
自費特材收取金額不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算70
DRGDRG 申報問題申報問題
7171
72
第 1 階段實施 DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 840 958 714 1011 1262 685 594 1044
100 1~3 662 846 477 704 -3042 450 580 807
101 1~3 602 699 464 712 124 412 563 627 1 622 728 473 746 -012 397 587 585 2 607 703 459 714 295 419 580 638 3 580 667 459 680 078 419 522 655
第 1 階段實施 DRG之住院案件平均每次住院天數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 418 420 416 400 -413 402 447 441 100 1~3 417 422 415 396 -107 400 444 435 101 1~3 413 419 411 390 -159 402 438 427 1 413 420 412 393 -126 398 436 419 2 415 421 410 391 -197 405 441 433 3 411 417 410 386 -153 404 436 428
101年第 1~3季 DRG平均住院天數負成長 (390天 ) 居全局最低 ( 全局平均 413天 )DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數(712點 ) 居全局最高 ( 全局平均 602點 )申報 DRG案件中少數醫院部分案件完全無相關檢驗檢查費用101年第一季 Tw-DRGs事後歸戶併案專業審查發現於門急診先施行之相關檢驗檢查項目未併入 DRG費用申報重申特約醫療院所不得將屬 Tw-DRGs當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報違反本項規定者整筆DRG醫療費用不予支付
73
全民健康保險醫療辦法修正重點全民健康保險醫療辦法修正重點(101(101年年 1111月月 66 日修正日修正 ))
7474
實施日期自 102年 1 月 1 日起另為增加慢性病患就醫領藥便利性及提升住院醫療服務保障民眾醫療權益特別明定將該辦法第 6 條第 7 條第 10條及第 24條自發布日 (11月 6 日 ) 起實施
75
院所應將門診處方交由病人自行選擇於就醫之院所或其他符合規定的醫事服務機構調劑處置如為檢驗 ( 查 ) 項目亦可以轉檢或代檢方式交由其他特約醫事服務機構提供檢驗 ( 查 ) 服務(sect6)
76
長期服藥無法親自就醫的慢性病人有下列特殊情況之一者得委請他人向醫師陳述病情開給相同方劑 (sect7) 行動不便經醫師認定或經受託人提供切結文件已出海為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務經受託人提供切結文件其他經保險人認定之特殊情形由病人自行以書面方式切結並簽名或蓋章所切結之文件應留存於病歷藥歷檔備查有證明文件者免切結
77
lsaquorsaquo7878
持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人如有下列情況得於領藥時提供切結文件即可一次領取全部用藥量 ( 由 2 個月修正為 90日 ) (sect24) 預定出國超過 2 個月返回離島地區或為遠洋漁船國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人保險對象如提供出國機票漁船進出港申請書或漁會報備函等相關證明文件得依修正前之規定辦理毋須提供切結
慢性病連續處方箋自上次給藥期間屆滿前 7 日起放寬為 10日起即可開始領取第 2 次或第 3 次用藥(sect24)
79
lsaquorsaquo8080
特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
81
透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
82
未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
83
同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
84
實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
85
執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
86
通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
87
經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
88
自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
89
門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
90
實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
91
92
執行方式執行方式 __ 整體檔案分析核減整體檔案分析核減回補機制回補機制
37
計算方式整體檔案分析核減點數與總申報點數比值大於 25以上之醫院超出 25以上的點數進行回補回補以
5成為上限全區回補點數上限設定 6千萬點
各季預估點值設定為 094如遇足以影響點值之突發狀況得加開聯繫會議決定預設點值調整事宜
102102 年醫院總額管理預估點值設定年醫院總額管理預估點值設定
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以行政院研究發展考核委員會 91年「偏遠地區設置公共資訊服務站策略規劃」報告書中認定為偏遠程度低 ( 新社鄉東勢鎮竹塘鄉溪州鄉芳苑鄉大城鄉福興鄉集集鎮水里鄉竹山鎮 ) 及偏遠程度高 ( 和平鄉魚池鄉仁愛鄉國姓鄉鹿谷鄉中寮鄉信義鄉 ) 之保險對象以戶籍檔實際參與照護比率依醫療費用權重校正（偏遠程度低 12偏遠程度高 16）之結果占該醫院醫療費用40以上之醫院102年偏遠地區醫院名單比照 101年醫院總額結算執行架構偏遠地區認定原則辦理前開計算方式改以 101年 1-6月醫療費用重新計算並依權重校正後占該醫院醫療費用 40以上之醫院為符合對象計有 10家
本轄區本轄區 102102 年醫院總額結算執行架構年醫院總額結算執行架構偏遠地區認定原則偏遠地區認定原則
39
專案報告專案報告
40
安寧共照執行概況安寧共照執行概況
4141
自 100年 4 月實施之「安寧共同照護」試辦方案使重症末期患者有安寧療護需求但無法入住安寧病房時由安寧療護醫療團隊至病床旁提供照護而原醫療團隊仍持續提供住院照護使病人無需入住安寧病房亦可得到安寧照護
計畫內容計畫內容
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透過安寧共同照護計畫建立醫院安寧療護推動政策提高醫護人員病人及家屬對安寧療護的認知進而增加醫護人員之照護技能擴大安寧療護的效益減少生命末期無效的醫療行為避免產生排擠效應而造成醫療品質下降及醫療資源分配不均
計畫目標計畫目標
43
癌症運動神經元老年期及初老期器質性精神病態其他大腦變質心臟衰竭慢性氣道阻塞他處未歸類者肺部其他疾病慢性肝病及肝硬化急性腎衰竭未明示者慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
收案對象（末期病患）收案對象（末期病患）
44
醫院應填具「安寧共同照護計畫」申請書向分區業務組提出申請經同意後始可申報醫院需成立「安寧共同照護小組」安寧共照負責醫師及專任護理人員至少各 1名視必要得增設社工心理師宗教師或志工等小組成員需受過安寧療護教育訓練基礎課程時數 80小時（含）以上繼續教育課程時數每年 20小時
參與院所及醫事人員資格參與院所及醫事人員資格
45
101年共計 20家醫院參與本方案（醫學中心 4 家區域醫院 13家地區醫院 3 家）有 18家醫院申報本計畫相關費用合計約344萬點申報費用已超過 100年全年總計（約 129萬點）收案人數 1809人收案人次 2036次收案人數及人次已超過 100年全年總計（ 721人 791人次）
中區醫院中區醫院 101101年年 1~91~9 月執行情形月執行情形
46
轉請配合事項轉請配合事項
47
宣導宣導 __ ＩＣ卡作業事宜ＩＣ卡作業事宜
48
依「全民健康保險特約醫療院所受理健保ＩＣ卡作業須知」辦理保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
37029B「加馬機立體定位放射手術」支付點數已包含放射治療所需之立體定位技術費治療過程中無論病患使用何種方式定位 (X光 CT MRI)其成本皆已包含於本項支付點數內不得另行申報病患施行該診療項目之前或後之診斷或追蹤治療是否需接受電腦斷層造影或磁振造影檢查等則屬臨床醫療專業範疇應依醫師專業判斷遵循臨床專業準則辦理
37029B37029B 「加馬機立體定位放射手術」「加馬機立體定位放射手術」相關申報規定相關申報規定
49
33070~33072B「電腦斷層造影」 33084~33085B「核磁共振造影」 係以次為給付單位若同時實施多部位之造影檢查時費用仍以申報一次為限
33070~33072B33070~33072B 「電腦斷層造影」「電腦斷層造影」相關申報規定相關申報規定
50
全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 26條第 1項規定特約醫院或診所得委託特約醫事檢驗所或特約醫事放射所辦理相關檢驗檢查業務即特約醫院或診所如委託檢驗 ( 查 ) 應交由本保險特約醫事服務機構不得交付非特約醫事服務機構委託轉（代）檢醫療費用申報規定如下
重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所辦理醫事檢驗辦理醫事檢驗 (( 查查 )) 之作業及申報規定之作業及申報規定
51
原開立處方院所 受委託轉（代）檢院所 申報醫療費用院所特約醫院或診所 特約醫院或診所 原開立處方之特約醫院或診所特約醫院 醫事檢驗所（放射所） 原開立處方之特約醫院特約診所 醫事檢驗所（放射所） 醫事檢驗所（放射所）
保險對象保險對象特定醫療資訊特定醫療資訊 (( 關懷名單關懷名單 )) 查詢查詢
5252
凡是開立 Nimetazepam Flunitrazepam Zolpidem等 3 項安眠鎮靜藥品請務必進入「保險對象特定醫療資訊查詢」平台查詢並給予保險對象必要之用藥輔導新增「保險對象特定醫療資訊查詢作業 -VPN首頁登入」於 101年 11月 1 日開放上線原有資訊平台與新增之 VPN入口網站等兩個查詢管道均可供進行查詢可依查詢習慣自行選擇
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (13)(13)
53
101年 11月 ~102年 2 月有開立 3 項安眠鎮靜藥品而未查詢或開啓率未逹 90之醫院將立意抽審其他將加強審查
首次就診尚未建立穩定醫病關係之病患開立超過 7日以上
非精神科神經科專科醫師開立同院連續治療期間超過 6 個月以上者
高劑量跨院領藥異常個案或領藥異常又開立慢性病連續處方箋個案列入加強審查
54
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (23)(23)
102年 3 月起經輔導未改善者依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 34 35條予以違約記點開啟率未達 90之醫院 未帶 IC卡病患若開立上述等 3 項安眠鎮靜藥品應以 3 日份以內為原則
55
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (33)(33)
支付標準調整支付標準調整 -- 自動補付說明自動補付說明
5656
發布日期 1010913 健保醫字第1010051715號令增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目1010913 健保醫字第 1010051720號公告增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目案其中追溯自 101年 1 月 1 日起生效之相關項目至 101年 9 月之差額費用將由本局統一辦理核算補付併於 101年第三季結算作業
57
58
醫令代碼 醫令名稱 原支付點數 調高後點數 調高點數差額02006K
一般病床住院診察費( 天 )
310 353
43
02007A 290 333
43
02008B 257 300
43
57114C 自然生產新生兒照護費 2000
3000 1000
57115C 剖腹生產新生兒照護費 3500
4000 500
57110C 嬰幼兒抽血 22 150 128
57119B 嬰兒保溫箱 127 200
73
80416B 腹腔鏡全子宮切除術 17134 19929 2795
80425C 腹腔鏡子宮肌瘤切除術 17134 20789 3655
院所不需再進行補報差額補付費用 = 當月院所申報上述 9 項醫令代碼調高差額點數times醫令數 times 支付成數 ( 支付成數包括兒童加成手術急診加成 30及一般特材加成53)內含基層醫院及 DRG案件費用之補付點數非浮動點值以 1 點 1 元計算浮動點值先採各分區最近一季 (101年第 2 季 ) 浮動點值計算逐月門診住院別分別核付並納入第三季總額結算
59
住院診斷關聯群 (Tw-DRGs)之標準給付額 (SPR)相對權重（ RW）上下限臨界點等參數配合併同調整101101(費用月) 起採用全國平均每人次點數（ 37345點rarr 37726點）增加 381點
標準給付額 (SPR) (35463點rarr 35793點）增加 330點上下限臨界點維持 885百分位及 25百分位論病例計酬項目按診療內容及平均住院日數計算調整支付點數考量本局不鼓勵自行要求剖腹產支付點數暫不調整
60
「全民健康保險醫事服務機構「全民健康保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」收取自費特材費用規範」重點摘要重點摘要61
61
保險醫事服務機構為保險對象提供醫療服務時應依健保法規定優先使用健保給付之特材品項全民健保尚未收載之特材品項保險醫事服務機構或特材許可證持有廠商應先向本局申請納入給付未向本局申請核價之特材健保不予給付且不得向保險對象收取自付費用
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 1155 ））
62
保險醫事服務機構可向病人收取金額自費之情形A 已向健保局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價
中或議價未完成之品項B 經健保局審議結果為不納入健保給付之品項 C 已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者上述 A B 品項之名稱品項代碼及醫療器材許可證字號 本局將公佈於本局全球資訊網已導入 DRG項目有上開項目自費情形者保險醫事服務機構應依 DRG支付通則規定辦理
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 2255 ））
63
各項手術處置等所需之「一般材料費」其費用已包含於手術治療處置hellip等支付標準不可向病人收取該等一般材料費用
個人衛生用品美容用品病患可攜回之保健衛生用品及依健保法第 39條規定不給付者不需來函申請認定
一般材料本局函復內含（已明訂內含項目如儀器設備檢驗試劑手術一般材料hellip等不需來函申請認定）
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 3535 ））
64
與民眾權益相關規定 資訊公開保險醫事服務機構應依醫療法第 21條規定將自費特材品項報請直轄市縣（市）主管機關（衛生局）核定收取費用之標準並將該品項及費用產品特性副作用與健保已給付品項之療效比較公布於院所網際網路或明顯處所
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 4545 ））
65
與民眾權益相關規定 事前充分告知並簽立同意書保險醫事服務機構應於手術
或處置前 2 日為原則（緊急情況除外）交付自費品項費用及產品特性使用原因（含不符健保給付規定之原因）應注意事項副作用與健保給付品項之療效比較說明書予保險對象或家屬同時充分向保險對象或家屬解說及填寫同意書同意書載明事項應包含該等自費品項名稱品項代碼醫療器材許可證字號保險醫事服務機構特材單價數量及自費金額等
應摯發自費特材費用收據交予保險對象或家屬收存
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 5555 ））
66
健保給付品項已納入健保給付且符合給付規定者 由健保給付保險醫事服務機構不得向病人收取自費 網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 差額給付品項目前有6 類
網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保部分給付 ( 差額負擔 )
二代健保實施後自付差額制度正式列入全民健康保險法第 45條
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (12)(12)
67
健保尚未納入給付品項經病患同意醫院得收取該特材之全額自費已向本局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價中或議價未完成之品項
經本局審議結果為不納入健保給付之品項已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保尚未納入給付特材品項表 (1011123新增 )
備註代碼 1 已受理審核中品項 2 不納入給付品項 3 納入給付品項
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (22)(22)
68
修支付通則二各 Tw-DRG之給付已包含當次住院屬支付標準及藥價基準所訂各項相關費用特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報或採分次住院或除病患同意使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」規定之特材外另行向保險對象收取給付範圍費用違反本項規定者整筆醫療費用不予支付
69
新增通則十四 DRG案件使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」之自費特材其醫院收費及健保支付方式 病患同意使用符合上述規範之自費特材醫院得收取該特材之全
額自費 DRG支付點數需扣除自費特材替代之原健保給付特材品項之支付
點數替代之特材品項由醫院自行併同醫療費用申報 併同醫療費用申報資料自費特材（含不給付項目及不符適應症
之個案）之品項名稱品項代碼單價數量收取自費總金額替代之原健保給付特材品項名稱品項代碼支付單價數量及支付點數
自費特材收取金額不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算70
DRGDRG 申報問題申報問題
7171
72
第 1 階段實施 DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 840 958 714 1011 1262 685 594 1044
100 1~3 662 846 477 704 -3042 450 580 807
101 1~3 602 699 464 712 124 412 563 627 1 622 728 473 746 -012 397 587 585 2 607 703 459 714 295 419 580 638 3 580 667 459 680 078 419 522 655
第 1 階段實施 DRG之住院案件平均每次住院天數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 418 420 416 400 -413 402 447 441 100 1~3 417 422 415 396 -107 400 444 435 101 1~3 413 419 411 390 -159 402 438 427 1 413 420 412 393 -126 398 436 419 2 415 421 410 391 -197 405 441 433 3 411 417 410 386 -153 404 436 428
101年第 1~3季 DRG平均住院天數負成長 (390天 ) 居全局最低 ( 全局平均 413天 )DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數(712點 ) 居全局最高 ( 全局平均 602點 )申報 DRG案件中少數醫院部分案件完全無相關檢驗檢查費用101年第一季 Tw-DRGs事後歸戶併案專業審查發現於門急診先施行之相關檢驗檢查項目未併入 DRG費用申報重申特約醫療院所不得將屬 Tw-DRGs當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報違反本項規定者整筆DRG醫療費用不予支付
73
全民健康保險醫療辦法修正重點全民健康保險醫療辦法修正重點(101(101年年 1111月月 66 日修正日修正 ))
7474
實施日期自 102年 1 月 1 日起另為增加慢性病患就醫領藥便利性及提升住院醫療服務保障民眾醫療權益特別明定將該辦法第 6 條第 7 條第 10條及第 24條自發布日 (11月 6 日 ) 起實施
75
院所應將門診處方交由病人自行選擇於就醫之院所或其他符合規定的醫事服務機構調劑處置如為檢驗 ( 查 ) 項目亦可以轉檢或代檢方式交由其他特約醫事服務機構提供檢驗 ( 查 ) 服務(sect6)
76
長期服藥無法親自就醫的慢性病人有下列特殊情況之一者得委請他人向醫師陳述病情開給相同方劑 (sect7) 行動不便經醫師認定或經受託人提供切結文件已出海為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務經受託人提供切結文件其他經保險人認定之特殊情形由病人自行以書面方式切結並簽名或蓋章所切結之文件應留存於病歷藥歷檔備查有證明文件者免切結
77
lsaquorsaquo7878
持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人如有下列情況得於領藥時提供切結文件即可一次領取全部用藥量 ( 由 2 個月修正為 90日 ) (sect24) 預定出國超過 2 個月返回離島地區或為遠洋漁船國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人保險對象如提供出國機票漁船進出港申請書或漁會報備函等相關證明文件得依修正前之規定辦理毋須提供切結
慢性病連續處方箋自上次給藥期間屆滿前 7 日起放寬為 10日起即可開始領取第 2 次或第 3 次用藥(sect24)
79
lsaquorsaquo8080
特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
81
透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
82
未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
83
同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
84
實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
85
執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
86
通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
87
經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
88
自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
89
門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
90
實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
91
92
各季預估點值設定為 094如遇足以影響點值之突發狀況得加開聯繫會議決定預設點值調整事宜
102102 年醫院總額管理預估點值設定年醫院總額管理預估點值設定
38
以行政院研究發展考核委員會 91年「偏遠地區設置公共資訊服務站策略規劃」報告書中認定為偏遠程度低 ( 新社鄉東勢鎮竹塘鄉溪州鄉芳苑鄉大城鄉福興鄉集集鎮水里鄉竹山鎮 ) 及偏遠程度高 ( 和平鄉魚池鄉仁愛鄉國姓鄉鹿谷鄉中寮鄉信義鄉 ) 之保險對象以戶籍檔實際參與照護比率依醫療費用權重校正（偏遠程度低 12偏遠程度高 16）之結果占該醫院醫療費用40以上之醫院102年偏遠地區醫院名單比照 101年醫院總額結算執行架構偏遠地區認定原則辦理前開計算方式改以 101年 1-6月醫療費用重新計算並依權重校正後占該醫院醫療費用 40以上之醫院為符合對象計有 10家
本轄區本轄區 102102 年醫院總額結算執行架構年醫院總額結算執行架構偏遠地區認定原則偏遠地區認定原則
39
專案報告專案報告
40
安寧共照執行概況安寧共照執行概況
4141
自 100年 4 月實施之「安寧共同照護」試辦方案使重症末期患者有安寧療護需求但無法入住安寧病房時由安寧療護醫療團隊至病床旁提供照護而原醫療團隊仍持續提供住院照護使病人無需入住安寧病房亦可得到安寧照護
計畫內容計畫內容
42
透過安寧共同照護計畫建立醫院安寧療護推動政策提高醫護人員病人及家屬對安寧療護的認知進而增加醫護人員之照護技能擴大安寧療護的效益減少生命末期無效的醫療行為避免產生排擠效應而造成醫療品質下降及醫療資源分配不均
計畫目標計畫目標
43
癌症運動神經元老年期及初老期器質性精神病態其他大腦變質心臟衰竭慢性氣道阻塞他處未歸類者肺部其他疾病慢性肝病及肝硬化急性腎衰竭未明示者慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
收案對象（末期病患）收案對象（末期病患）
44
醫院應填具「安寧共同照護計畫」申請書向分區業務組提出申請經同意後始可申報醫院需成立「安寧共同照護小組」安寧共照負責醫師及專任護理人員至少各 1名視必要得增設社工心理師宗教師或志工等小組成員需受過安寧療護教育訓練基礎課程時數 80小時（含）以上繼續教育課程時數每年 20小時
參與院所及醫事人員資格參與院所及醫事人員資格
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101年共計 20家醫院參與本方案（醫學中心 4 家區域醫院 13家地區醫院 3 家）有 18家醫院申報本計畫相關費用合計約344萬點申報費用已超過 100年全年總計（約 129萬點）收案人數 1809人收案人次 2036次收案人數及人次已超過 100年全年總計（ 721人 791人次）
中區醫院中區醫院 101101年年 1~91~9 月執行情形月執行情形
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轉請配合事項轉請配合事項
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宣導宣導 __ ＩＣ卡作業事宜ＩＣ卡作業事宜
48
依「全民健康保險特約醫療院所受理健保ＩＣ卡作業須知」辦理保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
37029B「加馬機立體定位放射手術」支付點數已包含放射治療所需之立體定位技術費治療過程中無論病患使用何種方式定位 (X光 CT MRI)其成本皆已包含於本項支付點數內不得另行申報病患施行該診療項目之前或後之診斷或追蹤治療是否需接受電腦斷層造影或磁振造影檢查等則屬臨床醫療專業範疇應依醫師專業判斷遵循臨床專業準則辦理
37029B37029B 「加馬機立體定位放射手術」「加馬機立體定位放射手術」相關申報規定相關申報規定
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33070~33072B「電腦斷層造影」 33084~33085B「核磁共振造影」 係以次為給付單位若同時實施多部位之造影檢查時費用仍以申報一次為限
33070~33072B33070~33072B 「電腦斷層造影」「電腦斷層造影」相關申報規定相關申報規定
50
全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 26條第 1項規定特約醫院或診所得委託特約醫事檢驗所或特約醫事放射所辦理相關檢驗檢查業務即特約醫院或診所如委託檢驗 ( 查 ) 應交由本保險特約醫事服務機構不得交付非特約醫事服務機構委託轉（代）檢醫療費用申報規定如下
重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所辦理醫事檢驗辦理醫事檢驗 (( 查查 )) 之作業及申報規定之作業及申報規定
51
原開立處方院所 受委託轉（代）檢院所 申報醫療費用院所特約醫院或診所 特約醫院或診所 原開立處方之特約醫院或診所特約醫院 醫事檢驗所（放射所） 原開立處方之特約醫院特約診所 醫事檢驗所（放射所） 醫事檢驗所（放射所）
保險對象保險對象特定醫療資訊特定醫療資訊 (( 關懷名單關懷名單 )) 查詢查詢
5252
凡是開立 Nimetazepam Flunitrazepam Zolpidem等 3 項安眠鎮靜藥品請務必進入「保險對象特定醫療資訊查詢」平台查詢並給予保險對象必要之用藥輔導新增「保險對象特定醫療資訊查詢作業 -VPN首頁登入」於 101年 11月 1 日開放上線原有資訊平台與新增之 VPN入口網站等兩個查詢管道均可供進行查詢可依查詢習慣自行選擇
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (13)(13)
53
101年 11月 ~102年 2 月有開立 3 項安眠鎮靜藥品而未查詢或開啓率未逹 90之醫院將立意抽審其他將加強審查
首次就診尚未建立穩定醫病關係之病患開立超過 7日以上
非精神科神經科專科醫師開立同院連續治療期間超過 6 個月以上者
高劑量跨院領藥異常個案或領藥異常又開立慢性病連續處方箋個案列入加強審查
54
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (23)(23)
102年 3 月起經輔導未改善者依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 34 35條予以違約記點開啟率未達 90之醫院 未帶 IC卡病患若開立上述等 3 項安眠鎮靜藥品應以 3 日份以內為原則
55
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (33)(33)
支付標準調整支付標準調整 -- 自動補付說明自動補付說明
5656
發布日期 1010913 健保醫字第1010051715號令增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目1010913 健保醫字第 1010051720號公告增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目案其中追溯自 101年 1 月 1 日起生效之相關項目至 101年 9 月之差額費用將由本局統一辦理核算補付併於 101年第三季結算作業
57
58
醫令代碼 醫令名稱 原支付點數 調高後點數 調高點數差額02006K
一般病床住院診察費( 天 )
310 353
43
02007A 290 333
43
02008B 257 300
43
57114C 自然生產新生兒照護費 2000
3000 1000
57115C 剖腹生產新生兒照護費 3500
4000 500
57110C 嬰幼兒抽血 22 150 128
57119B 嬰兒保溫箱 127 200
73
80416B 腹腔鏡全子宮切除術 17134 19929 2795
80425C 腹腔鏡子宮肌瘤切除術 17134 20789 3655
院所不需再進行補報差額補付費用 = 當月院所申報上述 9 項醫令代碼調高差額點數times醫令數 times 支付成數 ( 支付成數包括兒童加成手術急診加成 30及一般特材加成53)內含基層醫院及 DRG案件費用之補付點數非浮動點值以 1 點 1 元計算浮動點值先採各分區最近一季 (101年第 2 季 ) 浮動點值計算逐月門診住院別分別核付並納入第三季總額結算
59
住院診斷關聯群 (Tw-DRGs)之標準給付額 (SPR)相對權重（ RW）上下限臨界點等參數配合併同調整101101(費用月) 起採用全國平均每人次點數（ 37345點rarr 37726點）增加 381點
標準給付額 (SPR) (35463點rarr 35793點）增加 330點上下限臨界點維持 885百分位及 25百分位論病例計酬項目按診療內容及平均住院日數計算調整支付點數考量本局不鼓勵自行要求剖腹產支付點數暫不調整
60
「全民健康保險醫事服務機構「全民健康保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」收取自費特材費用規範」重點摘要重點摘要61
61
保險醫事服務機構為保險對象提供醫療服務時應依健保法規定優先使用健保給付之特材品項全民健保尚未收載之特材品項保險醫事服務機構或特材許可證持有廠商應先向本局申請納入給付未向本局申請核價之特材健保不予給付且不得向保險對象收取自付費用
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 1155 ））
62
保險醫事服務機構可向病人收取金額自費之情形A 已向健保局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價
中或議價未完成之品項B 經健保局審議結果為不納入健保給付之品項 C 已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者上述 A B 品項之名稱品項代碼及醫療器材許可證字號 本局將公佈於本局全球資訊網已導入 DRG項目有上開項目自費情形者保險醫事服務機構應依 DRG支付通則規定辦理
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 2255 ））
63
各項手術處置等所需之「一般材料費」其費用已包含於手術治療處置hellip等支付標準不可向病人收取該等一般材料費用
個人衛生用品美容用品病患可攜回之保健衛生用品及依健保法第 39條規定不給付者不需來函申請認定
一般材料本局函復內含（已明訂內含項目如儀器設備檢驗試劑手術一般材料hellip等不需來函申請認定）
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 3535 ））
64
與民眾權益相關規定 資訊公開保險醫事服務機構應依醫療法第 21條規定將自費特材品項報請直轄市縣（市）主管機關（衛生局）核定收取費用之標準並將該品項及費用產品特性副作用與健保已給付品項之療效比較公布於院所網際網路或明顯處所
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 4545 ））
65
與民眾權益相關規定 事前充分告知並簽立同意書保險醫事服務機構應於手術
或處置前 2 日為原則（緊急情況除外）交付自費品項費用及產品特性使用原因（含不符健保給付規定之原因）應注意事項副作用與健保給付品項之療效比較說明書予保險對象或家屬同時充分向保險對象或家屬解說及填寫同意書同意書載明事項應包含該等自費品項名稱品項代碼醫療器材許可證字號保險醫事服務機構特材單價數量及自費金額等
應摯發自費特材費用收據交予保險對象或家屬收存
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 5555 ））
66
健保給付品項已納入健保給付且符合給付規定者 由健保給付保險醫事服務機構不得向病人收取自費 網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 差額給付品項目前有6 類
網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保部分給付 ( 差額負擔 )
二代健保實施後自付差額制度正式列入全民健康保險法第 45條
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (12)(12)
67
健保尚未納入給付品項經病患同意醫院得收取該特材之全額自費已向本局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價中或議價未完成之品項
經本局審議結果為不納入健保給付之品項已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保尚未納入給付特材品項表 (1011123新增 )
備註代碼 1 已受理審核中品項 2 不納入給付品項 3 納入給付品項
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (22)(22)
68
修支付通則二各 Tw-DRG之給付已包含當次住院屬支付標準及藥價基準所訂各項相關費用特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報或採分次住院或除病患同意使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」規定之特材外另行向保險對象收取給付範圍費用違反本項規定者整筆醫療費用不予支付
69
新增通則十四 DRG案件使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」之自費特材其醫院收費及健保支付方式 病患同意使用符合上述規範之自費特材醫院得收取該特材之全
額自費 DRG支付點數需扣除自費特材替代之原健保給付特材品項之支付
點數替代之特材品項由醫院自行併同醫療費用申報 併同醫療費用申報資料自費特材（含不給付項目及不符適應症
之個案）之品項名稱品項代碼單價數量收取自費總金額替代之原健保給付特材品項名稱品項代碼支付單價數量及支付點數
自費特材收取金額不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算70
DRGDRG 申報問題申報問題
7171
72
第 1 階段實施 DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 840 958 714 1011 1262 685 594 1044
100 1~3 662 846 477 704 -3042 450 580 807
101 1~3 602 699 464 712 124 412 563 627 1 622 728 473 746 -012 397 587 585 2 607 703 459 714 295 419 580 638 3 580 667 459 680 078 419 522 655
第 1 階段實施 DRG之住院案件平均每次住院天數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 418 420 416 400 -413 402 447 441 100 1~3 417 422 415 396 -107 400 444 435 101 1~3 413 419 411 390 -159 402 438 427 1 413 420 412 393 -126 398 436 419 2 415 421 410 391 -197 405 441 433 3 411 417 410 386 -153 404 436 428
101年第 1~3季 DRG平均住院天數負成長 (390天 ) 居全局最低 ( 全局平均 413天 )DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數(712點 ) 居全局最高 ( 全局平均 602點 )申報 DRG案件中少數醫院部分案件完全無相關檢驗檢查費用101年第一季 Tw-DRGs事後歸戶併案專業審查發現於門急診先施行之相關檢驗檢查項目未併入 DRG費用申報重申特約醫療院所不得將屬 Tw-DRGs當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報違反本項規定者整筆DRG醫療費用不予支付
73
全民健康保險醫療辦法修正重點全民健康保險醫療辦法修正重點(101(101年年 1111月月 66 日修正日修正 ))
7474
實施日期自 102年 1 月 1 日起另為增加慢性病患就醫領藥便利性及提升住院醫療服務保障民眾醫療權益特別明定將該辦法第 6 條第 7 條第 10條及第 24條自發布日 (11月 6 日 ) 起實施
75
院所應將門診處方交由病人自行選擇於就醫之院所或其他符合規定的醫事服務機構調劑處置如為檢驗 ( 查 ) 項目亦可以轉檢或代檢方式交由其他特約醫事服務機構提供檢驗 ( 查 ) 服務(sect6)
76
長期服藥無法親自就醫的慢性病人有下列特殊情況之一者得委請他人向醫師陳述病情開給相同方劑 (sect7) 行動不便經醫師認定或經受託人提供切結文件已出海為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務經受託人提供切結文件其他經保險人認定之特殊情形由病人自行以書面方式切結並簽名或蓋章所切結之文件應留存於病歷藥歷檔備查有證明文件者免切結
77
lsaquorsaquo7878
持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人如有下列情況得於領藥時提供切結文件即可一次領取全部用藥量 ( 由 2 個月修正為 90日 ) (sect24) 預定出國超過 2 個月返回離島地區或為遠洋漁船國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人保險對象如提供出國機票漁船進出港申請書或漁會報備函等相關證明文件得依修正前之規定辦理毋須提供切結
慢性病連續處方箋自上次給藥期間屆滿前 7 日起放寬為 10日起即可開始領取第 2 次或第 3 次用藥(sect24)
79
lsaquorsaquo8080
特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
81
透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
82
未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
83
同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
84
實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
85
執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
86
通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
87
經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
88
自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
89
門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
90
實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
91
92
以行政院研究發展考核委員會 91年「偏遠地區設置公共資訊服務站策略規劃」報告書中認定為偏遠程度低 ( 新社鄉東勢鎮竹塘鄉溪州鄉芳苑鄉大城鄉福興鄉集集鎮水里鄉竹山鎮 ) 及偏遠程度高 ( 和平鄉魚池鄉仁愛鄉國姓鄉鹿谷鄉中寮鄉信義鄉 ) 之保險對象以戶籍檔實際參與照護比率依醫療費用權重校正（偏遠程度低 12偏遠程度高 16）之結果占該醫院醫療費用40以上之醫院102年偏遠地區醫院名單比照 101年醫院總額結算執行架構偏遠地區認定原則辦理前開計算方式改以 101年 1-6月醫療費用重新計算並依權重校正後占該醫院醫療費用 40以上之醫院為符合對象計有 10家
本轄區本轄區 102102 年醫院總額結算執行架構年醫院總額結算執行架構偏遠地區認定原則偏遠地區認定原則
39
專案報告專案報告
40
安寧共照執行概況安寧共照執行概況
4141
自 100年 4 月實施之「安寧共同照護」試辦方案使重症末期患者有安寧療護需求但無法入住安寧病房時由安寧療護醫療團隊至病床旁提供照護而原醫療團隊仍持續提供住院照護使病人無需入住安寧病房亦可得到安寧照護
計畫內容計畫內容
42
透過安寧共同照護計畫建立醫院安寧療護推動政策提高醫護人員病人及家屬對安寧療護的認知進而增加醫護人員之照護技能擴大安寧療護的效益減少生命末期無效的醫療行為避免產生排擠效應而造成醫療品質下降及醫療資源分配不均
計畫目標計畫目標
43
癌症運動神經元老年期及初老期器質性精神病態其他大腦變質心臟衰竭慢性氣道阻塞他處未歸類者肺部其他疾病慢性肝病及肝硬化急性腎衰竭未明示者慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
收案對象（末期病患）收案對象（末期病患）
44
醫院應填具「安寧共同照護計畫」申請書向分區業務組提出申請經同意後始可申報醫院需成立「安寧共同照護小組」安寧共照負責醫師及專任護理人員至少各 1名視必要得增設社工心理師宗教師或志工等小組成員需受過安寧療護教育訓練基礎課程時數 80小時（含）以上繼續教育課程時數每年 20小時
參與院所及醫事人員資格參與院所及醫事人員資格
45
101年共計 20家醫院參與本方案（醫學中心 4 家區域醫院 13家地區醫院 3 家）有 18家醫院申報本計畫相關費用合計約344萬點申報費用已超過 100年全年總計（約 129萬點）收案人數 1809人收案人次 2036次收案人數及人次已超過 100年全年總計（ 721人 791人次）
中區醫院中區醫院 101101年年 1~91~9 月執行情形月執行情形
46
轉請配合事項轉請配合事項
47
宣導宣導 __ ＩＣ卡作業事宜ＩＣ卡作業事宜
48
依「全民健康保險特約醫療院所受理健保ＩＣ卡作業須知」辦理保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
37029B「加馬機立體定位放射手術」支付點數已包含放射治療所需之立體定位技術費治療過程中無論病患使用何種方式定位 (X光 CT MRI)其成本皆已包含於本項支付點數內不得另行申報病患施行該診療項目之前或後之診斷或追蹤治療是否需接受電腦斷層造影或磁振造影檢查等則屬臨床醫療專業範疇應依醫師專業判斷遵循臨床專業準則辦理
37029B37029B 「加馬機立體定位放射手術」「加馬機立體定位放射手術」相關申報規定相關申報規定
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33070~33072B「電腦斷層造影」 33084~33085B「核磁共振造影」 係以次為給付單位若同時實施多部位之造影檢查時費用仍以申報一次為限
33070~33072B33070~33072B 「電腦斷層造影」「電腦斷層造影」相關申報規定相關申報規定
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全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 26條第 1項規定特約醫院或診所得委託特約醫事檢驗所或特約醫事放射所辦理相關檢驗檢查業務即特約醫院或診所如委託檢驗 ( 查 ) 應交由本保險特約醫事服務機構不得交付非特約醫事服務機構委託轉（代）檢醫療費用申報規定如下
重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所辦理醫事檢驗辦理醫事檢驗 (( 查查 )) 之作業及申報規定之作業及申報規定
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原開立處方院所 受委託轉（代）檢院所 申報醫療費用院所特約醫院或診所 特約醫院或診所 原開立處方之特約醫院或診所特約醫院 醫事檢驗所（放射所） 原開立處方之特約醫院特約診所 醫事檢驗所（放射所） 醫事檢驗所（放射所）
保險對象保險對象特定醫療資訊特定醫療資訊 (( 關懷名單關懷名單 )) 查詢查詢
5252
凡是開立 Nimetazepam Flunitrazepam Zolpidem等 3 項安眠鎮靜藥品請務必進入「保險對象特定醫療資訊查詢」平台查詢並給予保險對象必要之用藥輔導新增「保險對象特定醫療資訊查詢作業 -VPN首頁登入」於 101年 11月 1 日開放上線原有資訊平台與新增之 VPN入口網站等兩個查詢管道均可供進行查詢可依查詢習慣自行選擇
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (13)(13)
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101年 11月 ~102年 2 月有開立 3 項安眠鎮靜藥品而未查詢或開啓率未逹 90之醫院將立意抽審其他將加強審查
首次就診尚未建立穩定醫病關係之病患開立超過 7日以上
非精神科神經科專科醫師開立同院連續治療期間超過 6 個月以上者
高劑量跨院領藥異常個案或領藥異常又開立慢性病連續處方箋個案列入加強審查
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保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (23)(23)
102年 3 月起經輔導未改善者依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 34 35條予以違約記點開啟率未達 90之醫院 未帶 IC卡病患若開立上述等 3 項安眠鎮靜藥品應以 3 日份以內為原則
55
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (33)(33)
支付標準調整支付標準調整 -- 自動補付說明自動補付說明
5656
發布日期 1010913 健保醫字第1010051715號令增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目1010913 健保醫字第 1010051720號公告增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目案其中追溯自 101年 1 月 1 日起生效之相關項目至 101年 9 月之差額費用將由本局統一辦理核算補付併於 101年第三季結算作業
57
58
醫令代碼 醫令名稱 原支付點數 調高後點數 調高點數差額02006K
一般病床住院診察費( 天 )
310 353
43
02007A 290 333
43
02008B 257 300
43
57114C 自然生產新生兒照護費 2000
3000 1000
57115C 剖腹生產新生兒照護費 3500
4000 500
57110C 嬰幼兒抽血 22 150 128
57119B 嬰兒保溫箱 127 200
73
80416B 腹腔鏡全子宮切除術 17134 19929 2795
80425C 腹腔鏡子宮肌瘤切除術 17134 20789 3655
院所不需再進行補報差額補付費用 = 當月院所申報上述 9 項醫令代碼調高差額點數times醫令數 times 支付成數 ( 支付成數包括兒童加成手術急診加成 30及一般特材加成53)內含基層醫院及 DRG案件費用之補付點數非浮動點值以 1 點 1 元計算浮動點值先採各分區最近一季 (101年第 2 季 ) 浮動點值計算逐月門診住院別分別核付並納入第三季總額結算
59
住院診斷關聯群 (Tw-DRGs)之標準給付額 (SPR)相對權重（ RW）上下限臨界點等參數配合併同調整101101(費用月) 起採用全國平均每人次點數（ 37345點rarr 37726點）增加 381點
標準給付額 (SPR) (35463點rarr 35793點）增加 330點上下限臨界點維持 885百分位及 25百分位論病例計酬項目按診療內容及平均住院日數計算調整支付點數考量本局不鼓勵自行要求剖腹產支付點數暫不調整
60
「全民健康保險醫事服務機構「全民健康保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」收取自費特材費用規範」重點摘要重點摘要61
61
保險醫事服務機構為保險對象提供醫療服務時應依健保法規定優先使用健保給付之特材品項全民健保尚未收載之特材品項保險醫事服務機構或特材許可證持有廠商應先向本局申請納入給付未向本局申請核價之特材健保不予給付且不得向保險對象收取自付費用
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 1155 ））
62
保險醫事服務機構可向病人收取金額自費之情形A 已向健保局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價
中或議價未完成之品項B 經健保局審議結果為不納入健保給付之品項 C 已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者上述 A B 品項之名稱品項代碼及醫療器材許可證字號 本局將公佈於本局全球資訊網已導入 DRG項目有上開項目自費情形者保險醫事服務機構應依 DRG支付通則規定辦理
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 2255 ））
63
各項手術處置等所需之「一般材料費」其費用已包含於手術治療處置hellip等支付標準不可向病人收取該等一般材料費用
個人衛生用品美容用品病患可攜回之保健衛生用品及依健保法第 39條規定不給付者不需來函申請認定
一般材料本局函復內含（已明訂內含項目如儀器設備檢驗試劑手術一般材料hellip等不需來函申請認定）
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 3535 ））
64
與民眾權益相關規定 資訊公開保險醫事服務機構應依醫療法第 21條規定將自費特材品項報請直轄市縣（市）主管機關（衛生局）核定收取費用之標準並將該品項及費用產品特性副作用與健保已給付品項之療效比較公布於院所網際網路或明顯處所
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 4545 ））
65
與民眾權益相關規定 事前充分告知並簽立同意書保險醫事服務機構應於手術
或處置前 2 日為原則（緊急情況除外）交付自費品項費用及產品特性使用原因（含不符健保給付規定之原因）應注意事項副作用與健保給付品項之療效比較說明書予保險對象或家屬同時充分向保險對象或家屬解說及填寫同意書同意書載明事項應包含該等自費品項名稱品項代碼醫療器材許可證字號保險醫事服務機構特材單價數量及自費金額等
應摯發自費特材費用收據交予保險對象或家屬收存
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 5555 ））
66
健保給付品項已納入健保給付且符合給付規定者 由健保給付保險醫事服務機構不得向病人收取自費 網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 差額給付品項目前有6 類
網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保部分給付 ( 差額負擔 )
二代健保實施後自付差額制度正式列入全民健康保險法第 45條
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (12)(12)
67
健保尚未納入給付品項經病患同意醫院得收取該特材之全額自費已向本局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價中或議價未完成之品項
經本局審議結果為不納入健保給付之品項已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保尚未納入給付特材品項表 (1011123新增 )
備註代碼 1 已受理審核中品項 2 不納入給付品項 3 納入給付品項
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (22)(22)
68
修支付通則二各 Tw-DRG之給付已包含當次住院屬支付標準及藥價基準所訂各項相關費用特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報或採分次住院或除病患同意使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」規定之特材外另行向保險對象收取給付範圍費用違反本項規定者整筆醫療費用不予支付
69
新增通則十四 DRG案件使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」之自費特材其醫院收費及健保支付方式 病患同意使用符合上述規範之自費特材醫院得收取該特材之全
額自費 DRG支付點數需扣除自費特材替代之原健保給付特材品項之支付
點數替代之特材品項由醫院自行併同醫療費用申報 併同醫療費用申報資料自費特材（含不給付項目及不符適應症
之個案）之品項名稱品項代碼單價數量收取自費總金額替代之原健保給付特材品項名稱品項代碼支付單價數量及支付點數
自費特材收取金額不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算70
DRGDRG 申報問題申報問題
7171
72
第 1 階段實施 DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 840 958 714 1011 1262 685 594 1044
100 1~3 662 846 477 704 -3042 450 580 807
101 1~3 602 699 464 712 124 412 563 627 1 622 728 473 746 -012 397 587 585 2 607 703 459 714 295 419 580 638 3 580 667 459 680 078 419 522 655
第 1 階段實施 DRG之住院案件平均每次住院天數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 418 420 416 400 -413 402 447 441 100 1~3 417 422 415 396 -107 400 444 435 101 1~3 413 419 411 390 -159 402 438 427 1 413 420 412 393 -126 398 436 419 2 415 421 410 391 -197 405 441 433 3 411 417 410 386 -153 404 436 428
101年第 1~3季 DRG平均住院天數負成長 (390天 ) 居全局最低 ( 全局平均 413天 )DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數(712點 ) 居全局最高 ( 全局平均 602點 )申報 DRG案件中少數醫院部分案件完全無相關檢驗檢查費用101年第一季 Tw-DRGs事後歸戶併案專業審查發現於門急診先施行之相關檢驗檢查項目未併入 DRG費用申報重申特約醫療院所不得將屬 Tw-DRGs當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報違反本項規定者整筆DRG醫療費用不予支付
73
全民健康保險醫療辦法修正重點全民健康保險醫療辦法修正重點(101(101年年 1111月月 66 日修正日修正 ))
7474
實施日期自 102年 1 月 1 日起另為增加慢性病患就醫領藥便利性及提升住院醫療服務保障民眾醫療權益特別明定將該辦法第 6 條第 7 條第 10條及第 24條自發布日 (11月 6 日 ) 起實施
75
院所應將門診處方交由病人自行選擇於就醫之院所或其他符合規定的醫事服務機構調劑處置如為檢驗 ( 查 ) 項目亦可以轉檢或代檢方式交由其他特約醫事服務機構提供檢驗 ( 查 ) 服務(sect6)
76
長期服藥無法親自就醫的慢性病人有下列特殊情況之一者得委請他人向醫師陳述病情開給相同方劑 (sect7) 行動不便經醫師認定或經受託人提供切結文件已出海為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務經受託人提供切結文件其他經保險人認定之特殊情形由病人自行以書面方式切結並簽名或蓋章所切結之文件應留存於病歷藥歷檔備查有證明文件者免切結
77
lsaquorsaquo7878
持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人如有下列情況得於領藥時提供切結文件即可一次領取全部用藥量 ( 由 2 個月修正為 90日 ) (sect24) 預定出國超過 2 個月返回離島地區或為遠洋漁船國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人保險對象如提供出國機票漁船進出港申請書或漁會報備函等相關證明文件得依修正前之規定辦理毋須提供切結
慢性病連續處方箋自上次給藥期間屆滿前 7 日起放寬為 10日起即可開始領取第 2 次或第 3 次用藥(sect24)
79
lsaquorsaquo8080
特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
81
透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
82
未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
83
同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
84
實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
85
執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
86
通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
87
經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
88
自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
89
門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
90
實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
91
92
專案報告專案報告
40
安寧共照執行概況安寧共照執行概況
4141
自 100年 4 月實施之「安寧共同照護」試辦方案使重症末期患者有安寧療護需求但無法入住安寧病房時由安寧療護醫療團隊至病床旁提供照護而原醫療團隊仍持續提供住院照護使病人無需入住安寧病房亦可得到安寧照護
計畫內容計畫內容
42
透過安寧共同照護計畫建立醫院安寧療護推動政策提高醫護人員病人及家屬對安寧療護的認知進而增加醫護人員之照護技能擴大安寧療護的效益減少生命末期無效的醫療行為避免產生排擠效應而造成醫療品質下降及醫療資源分配不均
計畫目標計畫目標
43
癌症運動神經元老年期及初老期器質性精神病態其他大腦變質心臟衰竭慢性氣道阻塞他處未歸類者肺部其他疾病慢性肝病及肝硬化急性腎衰竭未明示者慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
收案對象（末期病患）收案對象（末期病患）
44
醫院應填具「安寧共同照護計畫」申請書向分區業務組提出申請經同意後始可申報醫院需成立「安寧共同照護小組」安寧共照負責醫師及專任護理人員至少各 1名視必要得增設社工心理師宗教師或志工等小組成員需受過安寧療護教育訓練基礎課程時數 80小時（含）以上繼續教育課程時數每年 20小時
參與院所及醫事人員資格參與院所及醫事人員資格
45
101年共計 20家醫院參與本方案（醫學中心 4 家區域醫院 13家地區醫院 3 家）有 18家醫院申報本計畫相關費用合計約344萬點申報費用已超過 100年全年總計（約 129萬點）收案人數 1809人收案人次 2036次收案人數及人次已超過 100年全年總計（ 721人 791人次）
中區醫院中區醫院 101101年年 1~91~9 月執行情形月執行情形
46
轉請配合事項轉請配合事項
47
宣導宣導 __ ＩＣ卡作業事宜ＩＣ卡作業事宜
48
依「全民健康保險特約醫療院所受理健保ＩＣ卡作業須知」辦理保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
37029B「加馬機立體定位放射手術」支付點數已包含放射治療所需之立體定位技術費治療過程中無論病患使用何種方式定位 (X光 CT MRI)其成本皆已包含於本項支付點數內不得另行申報病患施行該診療項目之前或後之診斷或追蹤治療是否需接受電腦斷層造影或磁振造影檢查等則屬臨床醫療專業範疇應依醫師專業判斷遵循臨床專業準則辦理
37029B37029B 「加馬機立體定位放射手術」「加馬機立體定位放射手術」相關申報規定相關申報規定
49
33070~33072B「電腦斷層造影」 33084~33085B「核磁共振造影」 係以次為給付單位若同時實施多部位之造影檢查時費用仍以申報一次為限
33070~33072B33070~33072B 「電腦斷層造影」「電腦斷層造影」相關申報規定相關申報規定
50
全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 26條第 1項規定特約醫院或診所得委託特約醫事檢驗所或特約醫事放射所辦理相關檢驗檢查業務即特約醫院或診所如委託檢驗 ( 查 ) 應交由本保險特約醫事服務機構不得交付非特約醫事服務機構委託轉（代）檢醫療費用申報規定如下
重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所辦理醫事檢驗辦理醫事檢驗 (( 查查 )) 之作業及申報規定之作業及申報規定
51
原開立處方院所 受委託轉（代）檢院所 申報醫療費用院所特約醫院或診所 特約醫院或診所 原開立處方之特約醫院或診所特約醫院 醫事檢驗所（放射所） 原開立處方之特約醫院特約診所 醫事檢驗所（放射所） 醫事檢驗所（放射所）
保險對象保險對象特定醫療資訊特定醫療資訊 (( 關懷名單關懷名單 )) 查詢查詢
5252
凡是開立 Nimetazepam Flunitrazepam Zolpidem等 3 項安眠鎮靜藥品請務必進入「保險對象特定醫療資訊查詢」平台查詢並給予保險對象必要之用藥輔導新增「保險對象特定醫療資訊查詢作業 -VPN首頁登入」於 101年 11月 1 日開放上線原有資訊平台與新增之 VPN入口網站等兩個查詢管道均可供進行查詢可依查詢習慣自行選擇
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (13)(13)
53
101年 11月 ~102年 2 月有開立 3 項安眠鎮靜藥品而未查詢或開啓率未逹 90之醫院將立意抽審其他將加強審查
首次就診尚未建立穩定醫病關係之病患開立超過 7日以上
非精神科神經科專科醫師開立同院連續治療期間超過 6 個月以上者
高劑量跨院領藥異常個案或領藥異常又開立慢性病連續處方箋個案列入加強審查
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保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (23)(23)
102年 3 月起經輔導未改善者依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 34 35條予以違約記點開啟率未達 90之醫院 未帶 IC卡病患若開立上述等 3 項安眠鎮靜藥品應以 3 日份以內為原則
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保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (33)(33)
支付標準調整支付標準調整 -- 自動補付說明自動補付說明
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發布日期 1010913 健保醫字第1010051715號令增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目1010913 健保醫字第 1010051720號公告增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目案其中追溯自 101年 1 月 1 日起生效之相關項目至 101年 9 月之差額費用將由本局統一辦理核算補付併於 101年第三季結算作業
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醫令代碼 醫令名稱 原支付點數 調高後點數 調高點數差額02006K
一般病床住院診察費( 天 )
310 353
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02007A 290 333
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02008B 257 300
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57114C 自然生產新生兒照護費 2000
3000 1000
57115C 剖腹生產新生兒照護費 3500
4000 500
57110C 嬰幼兒抽血 22 150 128
57119B 嬰兒保溫箱 127 200
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80416B 腹腔鏡全子宮切除術 17134 19929 2795
80425C 腹腔鏡子宮肌瘤切除術 17134 20789 3655
院所不需再進行補報差額補付費用 = 當月院所申報上述 9 項醫令代碼調高差額點數times醫令數 times 支付成數 ( 支付成數包括兒童加成手術急診加成 30及一般特材加成53)內含基層醫院及 DRG案件費用之補付點數非浮動點值以 1 點 1 元計算浮動點值先採各分區最近一季 (101年第 2 季 ) 浮動點值計算逐月門診住院別分別核付並納入第三季總額結算
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住院診斷關聯群 (Tw-DRGs)之標準給付額 (SPR)相對權重（ RW）上下限臨界點等參數配合併同調整101101(費用月) 起採用全國平均每人次點數（ 37345點rarr 37726點）增加 381點
標準給付額 (SPR) (35463點rarr 35793點）增加 330點上下限臨界點維持 885百分位及 25百分位論病例計酬項目按診療內容及平均住院日數計算調整支付點數考量本局不鼓勵自行要求剖腹產支付點數暫不調整
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「全民健康保險醫事服務機構「全民健康保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」收取自費特材費用規範」重點摘要重點摘要61
61
保險醫事服務機構為保險對象提供醫療服務時應依健保法規定優先使用健保給付之特材品項全民健保尚未收載之特材品項保險醫事服務機構或特材許可證持有廠商應先向本局申請納入給付未向本局申請核價之特材健保不予給付且不得向保險對象收取自付費用
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 1155 ））
62
保險醫事服務機構可向病人收取金額自費之情形A 已向健保局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價
中或議價未完成之品項B 經健保局審議結果為不納入健保給付之品項 C 已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者上述 A B 品項之名稱品項代碼及醫療器材許可證字號 本局將公佈於本局全球資訊網已導入 DRG項目有上開項目自費情形者保險醫事服務機構應依 DRG支付通則規定辦理
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 2255 ））
63
各項手術處置等所需之「一般材料費」其費用已包含於手術治療處置hellip等支付標準不可向病人收取該等一般材料費用
個人衛生用品美容用品病患可攜回之保健衛生用品及依健保法第 39條規定不給付者不需來函申請認定
一般材料本局函復內含（已明訂內含項目如儀器設備檢驗試劑手術一般材料hellip等不需來函申請認定）
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64
與民眾權益相關規定 資訊公開保險醫事服務機構應依醫療法第 21條規定將自費特材品項報請直轄市縣（市）主管機關（衛生局）核定收取費用之標準並將該品項及費用產品特性副作用與健保已給付品項之療效比較公布於院所網際網路或明顯處所
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65
與民眾權益相關規定 事前充分告知並簽立同意書保險醫事服務機構應於手術
或處置前 2 日為原則（緊急情況除外）交付自費品項費用及產品特性使用原因（含不符健保給付規定之原因）應注意事項副作用與健保給付品項之療效比較說明書予保險對象或家屬同時充分向保險對象或家屬解說及填寫同意書同意書載明事項應包含該等自費品項名稱品項代碼醫療器材許可證字號保險醫事服務機構特材單價數量及自費金額等
應摯發自費特材費用收據交予保險對象或家屬收存
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 5555 ））
66
健保給付品項已納入健保給付且符合給付規定者 由健保給付保險醫事服務機構不得向病人收取自費 網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 差額給付品項目前有6 類
網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保部分給付 ( 差額負擔 )
二代健保實施後自付差額制度正式列入全民健康保險法第 45條
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (12)(12)
67
健保尚未納入給付品項經病患同意醫院得收取該特材之全額自費已向本局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價中或議價未完成之品項
經本局審議結果為不納入健保給付之品項已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保尚未納入給付特材品項表 (1011123新增 )
備註代碼 1 已受理審核中品項 2 不納入給付品項 3 納入給付品項
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (22)(22)
68
修支付通則二各 Tw-DRG之給付已包含當次住院屬支付標準及藥價基準所訂各項相關費用特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報或採分次住院或除病患同意使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」規定之特材外另行向保險對象收取給付範圍費用違反本項規定者整筆醫療費用不予支付
69
新增通則十四 DRG案件使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」之自費特材其醫院收費及健保支付方式 病患同意使用符合上述規範之自費特材醫院得收取該特材之全
額自費 DRG支付點數需扣除自費特材替代之原健保給付特材品項之支付
點數替代之特材品項由醫院自行併同醫療費用申報 併同醫療費用申報資料自費特材（含不給付項目及不符適應症
之個案）之品項名稱品項代碼單價數量收取自費總金額替代之原健保給付特材品項名稱品項代碼支付單價數量及支付點數
自費特材收取金額不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算70
DRGDRG 申報問題申報問題
7171
72
第 1 階段實施 DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 840 958 714 1011 1262 685 594 1044
100 1~3 662 846 477 704 -3042 450 580 807
101 1~3 602 699 464 712 124 412 563 627 1 622 728 473 746 -012 397 587 585 2 607 703 459 714 295 419 580 638 3 580 667 459 680 078 419 522 655
第 1 階段實施 DRG之住院案件平均每次住院天數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 418 420 416 400 -413 402 447 441 100 1~3 417 422 415 396 -107 400 444 435 101 1~3 413 419 411 390 -159 402 438 427 1 413 420 412 393 -126 398 436 419 2 415 421 410 391 -197 405 441 433 3 411 417 410 386 -153 404 436 428
101年第 1~3季 DRG平均住院天數負成長 (390天 ) 居全局最低 ( 全局平均 413天 )DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數(712點 ) 居全局最高 ( 全局平均 602點 )申報 DRG案件中少數醫院部分案件完全無相關檢驗檢查費用101年第一季 Tw-DRGs事後歸戶併案專業審查發現於門急診先施行之相關檢驗檢查項目未併入 DRG費用申報重申特約醫療院所不得將屬 Tw-DRGs當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報違反本項規定者整筆DRG醫療費用不予支付
73
全民健康保險醫療辦法修正重點全民健康保險醫療辦法修正重點(101(101年年 1111月月 66 日修正日修正 ))
7474
實施日期自 102年 1 月 1 日起另為增加慢性病患就醫領藥便利性及提升住院醫療服務保障民眾醫療權益特別明定將該辦法第 6 條第 7 條第 10條及第 24條自發布日 (11月 6 日 ) 起實施
75
院所應將門診處方交由病人自行選擇於就醫之院所或其他符合規定的醫事服務機構調劑處置如為檢驗 ( 查 ) 項目亦可以轉檢或代檢方式交由其他特約醫事服務機構提供檢驗 ( 查 ) 服務(sect6)
76
長期服藥無法親自就醫的慢性病人有下列特殊情況之一者得委請他人向醫師陳述病情開給相同方劑 (sect7) 行動不便經醫師認定或經受託人提供切結文件已出海為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務經受託人提供切結文件其他經保險人認定之特殊情形由病人自行以書面方式切結並簽名或蓋章所切結之文件應留存於病歷藥歷檔備查有證明文件者免切結
77
lsaquorsaquo7878
持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人如有下列情況得於領藥時提供切結文件即可一次領取全部用藥量 ( 由 2 個月修正為 90日 ) (sect24) 預定出國超過 2 個月返回離島地區或為遠洋漁船國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人保險對象如提供出國機票漁船進出港申請書或漁會報備函等相關證明文件得依修正前之規定辦理毋須提供切結
慢性病連續處方箋自上次給藥期間屆滿前 7 日起放寬為 10日起即可開始領取第 2 次或第 3 次用藥(sect24)
79
lsaquorsaquo8080
特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
81
透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
82
未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
83
同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
84
實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
85
執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
86
通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
87
經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
88
自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
89
門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
90
實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
91
92
安寧共照執行概況安寧共照執行概況
4141
自 100年 4 月實施之「安寧共同照護」試辦方案使重症末期患者有安寧療護需求但無法入住安寧病房時由安寧療護醫療團隊至病床旁提供照護而原醫療團隊仍持續提供住院照護使病人無需入住安寧病房亦可得到安寧照護
計畫內容計畫內容
42
透過安寧共同照護計畫建立醫院安寧療護推動政策提高醫護人員病人及家屬對安寧療護的認知進而增加醫護人員之照護技能擴大安寧療護的效益減少生命末期無效的醫療行為避免產生排擠效應而造成醫療品質下降及醫療資源分配不均
計畫目標計畫目標
43
癌症運動神經元老年期及初老期器質性精神病態其他大腦變質心臟衰竭慢性氣道阻塞他處未歸類者肺部其他疾病慢性肝病及肝硬化急性腎衰竭未明示者慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
收案對象（末期病患）收案對象（末期病患）
44
醫院應填具「安寧共同照護計畫」申請書向分區業務組提出申請經同意後始可申報醫院需成立「安寧共同照護小組」安寧共照負責醫師及專任護理人員至少各 1名視必要得增設社工心理師宗教師或志工等小組成員需受過安寧療護教育訓練基礎課程時數 80小時（含）以上繼續教育課程時數每年 20小時
參與院所及醫事人員資格參與院所及醫事人員資格
45
101年共計 20家醫院參與本方案（醫學中心 4 家區域醫院 13家地區醫院 3 家）有 18家醫院申報本計畫相關費用合計約344萬點申報費用已超過 100年全年總計（約 129萬點）收案人數 1809人收案人次 2036次收案人數及人次已超過 100年全年總計（ 721人 791人次）
中區醫院中區醫院 101101年年 1~91~9 月執行情形月執行情形
46
轉請配合事項轉請配合事項
47
宣導宣導 __ ＩＣ卡作業事宜ＩＣ卡作業事宜
48
依「全民健康保險特約醫療院所受理健保ＩＣ卡作業須知」辦理保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
37029B「加馬機立體定位放射手術」支付點數已包含放射治療所需之立體定位技術費治療過程中無論病患使用何種方式定位 (X光 CT MRI)其成本皆已包含於本項支付點數內不得另行申報病患施行該診療項目之前或後之診斷或追蹤治療是否需接受電腦斷層造影或磁振造影檢查等則屬臨床醫療專業範疇應依醫師專業判斷遵循臨床專業準則辦理
37029B37029B 「加馬機立體定位放射手術」「加馬機立體定位放射手術」相關申報規定相關申報規定
49
33070~33072B「電腦斷層造影」 33084~33085B「核磁共振造影」 係以次為給付單位若同時實施多部位之造影檢查時費用仍以申報一次為限
33070~33072B33070~33072B 「電腦斷層造影」「電腦斷層造影」相關申報規定相關申報規定
50
全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 26條第 1項規定特約醫院或診所得委託特約醫事檢驗所或特約醫事放射所辦理相關檢驗檢查業務即特約醫院或診所如委託檢驗 ( 查 ) 應交由本保險特約醫事服務機構不得交付非特約醫事服務機構委託轉（代）檢醫療費用申報規定如下
重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所辦理醫事檢驗辦理醫事檢驗 (( 查查 )) 之作業及申報規定之作業及申報規定
51
原開立處方院所 受委託轉（代）檢院所 申報醫療費用院所特約醫院或診所 特約醫院或診所 原開立處方之特約醫院或診所特約醫院 醫事檢驗所（放射所） 原開立處方之特約醫院特約診所 醫事檢驗所（放射所） 醫事檢驗所（放射所）
保險對象保險對象特定醫療資訊特定醫療資訊 (( 關懷名單關懷名單 )) 查詢查詢
5252
凡是開立 Nimetazepam Flunitrazepam Zolpidem等 3 項安眠鎮靜藥品請務必進入「保險對象特定醫療資訊查詢」平台查詢並給予保險對象必要之用藥輔導新增「保險對象特定醫療資訊查詢作業 -VPN首頁登入」於 101年 11月 1 日開放上線原有資訊平台與新增之 VPN入口網站等兩個查詢管道均可供進行查詢可依查詢習慣自行選擇
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (13)(13)
53
101年 11月 ~102年 2 月有開立 3 項安眠鎮靜藥品而未查詢或開啓率未逹 90之醫院將立意抽審其他將加強審查
首次就診尚未建立穩定醫病關係之病患開立超過 7日以上
非精神科神經科專科醫師開立同院連續治療期間超過 6 個月以上者
高劑量跨院領藥異常個案或領藥異常又開立慢性病連續處方箋個案列入加強審查
54
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (23)(23)
102年 3 月起經輔導未改善者依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 34 35條予以違約記點開啟率未達 90之醫院 未帶 IC卡病患若開立上述等 3 項安眠鎮靜藥品應以 3 日份以內為原則
55
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (33)(33)
支付標準調整支付標準調整 -- 自動補付說明自動補付說明
5656
發布日期 1010913 健保醫字第1010051715號令增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目1010913 健保醫字第 1010051720號公告增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目案其中追溯自 101年 1 月 1 日起生效之相關項目至 101年 9 月之差額費用將由本局統一辦理核算補付併於 101年第三季結算作業
57
58
醫令代碼 醫令名稱 原支付點數 調高後點數 調高點數差額02006K
一般病床住院診察費( 天 )
310 353
43
02007A 290 333
43
02008B 257 300
43
57114C 自然生產新生兒照護費 2000
3000 1000
57115C 剖腹生產新生兒照護費 3500
4000 500
57110C 嬰幼兒抽血 22 150 128
57119B 嬰兒保溫箱 127 200
73
80416B 腹腔鏡全子宮切除術 17134 19929 2795
80425C 腹腔鏡子宮肌瘤切除術 17134 20789 3655
院所不需再進行補報差額補付費用 = 當月院所申報上述 9 項醫令代碼調高差額點數times醫令數 times 支付成數 ( 支付成數包括兒童加成手術急診加成 30及一般特材加成53)內含基層醫院及 DRG案件費用之補付點數非浮動點值以 1 點 1 元計算浮動點值先採各分區最近一季 (101年第 2 季 ) 浮動點值計算逐月門診住院別分別核付並納入第三季總額結算
59
住院診斷關聯群 (Tw-DRGs)之標準給付額 (SPR)相對權重（ RW）上下限臨界點等參數配合併同調整101101(費用月) 起採用全國平均每人次點數（ 37345點rarr 37726點）增加 381點
標準給付額 (SPR) (35463點rarr 35793點）增加 330點上下限臨界點維持 885百分位及 25百分位論病例計酬項目按診療內容及平均住院日數計算調整支付點數考量本局不鼓勵自行要求剖腹產支付點數暫不調整
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「全民健康保險醫事服務機構「全民健康保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」收取自費特材費用規範」重點摘要重點摘要61
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保險醫事服務機構為保險對象提供醫療服務時應依健保法規定優先使用健保給付之特材品項全民健保尚未收載之特材品項保險醫事服務機構或特材許可證持有廠商應先向本局申請納入給付未向本局申請核價之特材健保不予給付且不得向保險對象收取自付費用
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 1155 ））
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保險醫事服務機構可向病人收取金額自費之情形A 已向健保局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價
中或議價未完成之品項B 經健保局審議結果為不納入健保給付之品項 C 已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者上述 A B 品項之名稱品項代碼及醫療器材許可證字號 本局將公佈於本局全球資訊網已導入 DRG項目有上開項目自費情形者保險醫事服務機構應依 DRG支付通則規定辦理
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 2255 ））
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各項手術處置等所需之「一般材料費」其費用已包含於手術治療處置hellip等支付標準不可向病人收取該等一般材料費用
個人衛生用品美容用品病患可攜回之保健衛生用品及依健保法第 39條規定不給付者不需來函申請認定
一般材料本局函復內含（已明訂內含項目如儀器設備檢驗試劑手術一般材料hellip等不需來函申請認定）
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 3535 ））
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與民眾權益相關規定 資訊公開保險醫事服務機構應依醫療法第 21條規定將自費特材品項報請直轄市縣（市）主管機關（衛生局）核定收取費用之標準並將該品項及費用產品特性副作用與健保已給付品項之療效比較公布於院所網際網路或明顯處所
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 4545 ））
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與民眾權益相關規定 事前充分告知並簽立同意書保險醫事服務機構應於手術
或處置前 2 日為原則（緊急情況除外）交付自費品項費用及產品特性使用原因（含不符健保給付規定之原因）應注意事項副作用與健保給付品項之療效比較說明書予保險對象或家屬同時充分向保險對象或家屬解說及填寫同意書同意書載明事項應包含該等自費品項名稱品項代碼醫療器材許可證字號保險醫事服務機構特材單價數量及自費金額等
應摯發自費特材費用收據交予保險對象或家屬收存
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 5555 ））
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健保給付品項已納入健保給付且符合給付規定者 由健保給付保險醫事服務機構不得向病人收取自費 網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 差額給付品項目前有6 類
網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保部分給付 ( 差額負擔 )
二代健保實施後自付差額制度正式列入全民健康保險法第 45條
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (12)(12)
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健保尚未納入給付品項經病患同意醫院得收取該特材之全額自費已向本局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價中或議價未完成之品項
經本局審議結果為不納入健保給付之品項已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保尚未納入給付特材品項表 (1011123新增 )
備註代碼 1 已受理審核中品項 2 不納入給付品項 3 納入給付品項
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (22)(22)
68
修支付通則二各 Tw-DRG之給付已包含當次住院屬支付標準及藥價基準所訂各項相關費用特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報或採分次住院或除病患同意使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」規定之特材外另行向保險對象收取給付範圍費用違反本項規定者整筆醫療費用不予支付
69
新增通則十四 DRG案件使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」之自費特材其醫院收費及健保支付方式 病患同意使用符合上述規範之自費特材醫院得收取該特材之全
額自費 DRG支付點數需扣除自費特材替代之原健保給付特材品項之支付
點數替代之特材品項由醫院自行併同醫療費用申報 併同醫療費用申報資料自費特材（含不給付項目及不符適應症
之個案）之品項名稱品項代碼單價數量收取自費總金額替代之原健保給付特材品項名稱品項代碼支付單價數量及支付點數
自費特材收取金額不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算70
DRGDRG 申報問題申報問題
7171
72
第 1 階段實施 DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 840 958 714 1011 1262 685 594 1044
100 1~3 662 846 477 704 -3042 450 580 807
101 1~3 602 699 464 712 124 412 563 627 1 622 728 473 746 -012 397 587 585 2 607 703 459 714 295 419 580 638 3 580 667 459 680 078 419 522 655
第 1 階段實施 DRG之住院案件平均每次住院天數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 418 420 416 400 -413 402 447 441 100 1~3 417 422 415 396 -107 400 444 435 101 1~3 413 419 411 390 -159 402 438 427 1 413 420 412 393 -126 398 436 419 2 415 421 410 391 -197 405 441 433 3 411 417 410 386 -153 404 436 428
101年第 1~3季 DRG平均住院天數負成長 (390天 ) 居全局最低 ( 全局平均 413天 )DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數(712點 ) 居全局最高 ( 全局平均 602點 )申報 DRG案件中少數醫院部分案件完全無相關檢驗檢查費用101年第一季 Tw-DRGs事後歸戶併案專業審查發現於門急診先施行之相關檢驗檢查項目未併入 DRG費用申報重申特約醫療院所不得將屬 Tw-DRGs當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報違反本項規定者整筆DRG醫療費用不予支付
73
全民健康保險醫療辦法修正重點全民健康保險醫療辦法修正重點(101(101年年 1111月月 66 日修正日修正 ))
7474
實施日期自 102年 1 月 1 日起另為增加慢性病患就醫領藥便利性及提升住院醫療服務保障民眾醫療權益特別明定將該辦法第 6 條第 7 條第 10條及第 24條自發布日 (11月 6 日 ) 起實施
75
院所應將門診處方交由病人自行選擇於就醫之院所或其他符合規定的醫事服務機構調劑處置如為檢驗 ( 查 ) 項目亦可以轉檢或代檢方式交由其他特約醫事服務機構提供檢驗 ( 查 ) 服務(sect6)
76
長期服藥無法親自就醫的慢性病人有下列特殊情況之一者得委請他人向醫師陳述病情開給相同方劑 (sect7) 行動不便經醫師認定或經受託人提供切結文件已出海為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務經受託人提供切結文件其他經保險人認定之特殊情形由病人自行以書面方式切結並簽名或蓋章所切結之文件應留存於病歷藥歷檔備查有證明文件者免切結
77
lsaquorsaquo7878
持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人如有下列情況得於領藥時提供切結文件即可一次領取全部用藥量 ( 由 2 個月修正為 90日 ) (sect24) 預定出國超過 2 個月返回離島地區或為遠洋漁船國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人保險對象如提供出國機票漁船進出港申請書或漁會報備函等相關證明文件得依修正前之規定辦理毋須提供切結
慢性病連續處方箋自上次給藥期間屆滿前 7 日起放寬為 10日起即可開始領取第 2 次或第 3 次用藥(sect24)
79
lsaquorsaquo8080
特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
81
透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
82
未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
83
同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
84
實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
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執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
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通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
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經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
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自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
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門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
90
實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
91
92
自 100年 4 月實施之「安寧共同照護」試辦方案使重症末期患者有安寧療護需求但無法入住安寧病房時由安寧療護醫療團隊至病床旁提供照護而原醫療團隊仍持續提供住院照護使病人無需入住安寧病房亦可得到安寧照護
計畫內容計畫內容
42
透過安寧共同照護計畫建立醫院安寧療護推動政策提高醫護人員病人及家屬對安寧療護的認知進而增加醫護人員之照護技能擴大安寧療護的效益減少生命末期無效的醫療行為避免產生排擠效應而造成醫療品質下降及醫療資源分配不均
計畫目標計畫目標
43
癌症運動神經元老年期及初老期器質性精神病態其他大腦變質心臟衰竭慢性氣道阻塞他處未歸類者肺部其他疾病慢性肝病及肝硬化急性腎衰竭未明示者慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
收案對象（末期病患）收案對象（末期病患）
44
醫院應填具「安寧共同照護計畫」申請書向分區業務組提出申請經同意後始可申報醫院需成立「安寧共同照護小組」安寧共照負責醫師及專任護理人員至少各 1名視必要得增設社工心理師宗教師或志工等小組成員需受過安寧療護教育訓練基礎課程時數 80小時（含）以上繼續教育課程時數每年 20小時
參與院所及醫事人員資格參與院所及醫事人員資格
45
101年共計 20家醫院參與本方案（醫學中心 4 家區域醫院 13家地區醫院 3 家）有 18家醫院申報本計畫相關費用合計約344萬點申報費用已超過 100年全年總計（約 129萬點）收案人數 1809人收案人次 2036次收案人數及人次已超過 100年全年總計（ 721人 791人次）
中區醫院中區醫院 101101年年 1~91~9 月執行情形月執行情形
46
轉請配合事項轉請配合事項
47
宣導宣導 __ ＩＣ卡作業事宜ＩＣ卡作業事宜
48
依「全民健康保險特約醫療院所受理健保ＩＣ卡作業須知」辦理保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
37029B「加馬機立體定位放射手術」支付點數已包含放射治療所需之立體定位技術費治療過程中無論病患使用何種方式定位 (X光 CT MRI)其成本皆已包含於本項支付點數內不得另行申報病患施行該診療項目之前或後之診斷或追蹤治療是否需接受電腦斷層造影或磁振造影檢查等則屬臨床醫療專業範疇應依醫師專業判斷遵循臨床專業準則辦理
37029B37029B 「加馬機立體定位放射手術」「加馬機立體定位放射手術」相關申報規定相關申報規定
49
33070~33072B「電腦斷層造影」 33084~33085B「核磁共振造影」 係以次為給付單位若同時實施多部位之造影檢查時費用仍以申報一次為限
33070~33072B33070~33072B 「電腦斷層造影」「電腦斷層造影」相關申報規定相關申報規定
50
全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 26條第 1項規定特約醫院或診所得委託特約醫事檢驗所或特約醫事放射所辦理相關檢驗檢查業務即特約醫院或診所如委託檢驗 ( 查 ) 應交由本保險特約醫事服務機構不得交付非特約醫事服務機構委託轉（代）檢醫療費用申報規定如下
重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所辦理醫事檢驗辦理醫事檢驗 (( 查查 )) 之作業及申報規定之作業及申報規定
51
原開立處方院所 受委託轉（代）檢院所 申報醫療費用院所特約醫院或診所 特約醫院或診所 原開立處方之特約醫院或診所特約醫院 醫事檢驗所（放射所） 原開立處方之特約醫院特約診所 醫事檢驗所（放射所） 醫事檢驗所（放射所）
保險對象保險對象特定醫療資訊特定醫療資訊 (( 關懷名單關懷名單 )) 查詢查詢
5252
凡是開立 Nimetazepam Flunitrazepam Zolpidem等 3 項安眠鎮靜藥品請務必進入「保險對象特定醫療資訊查詢」平台查詢並給予保險對象必要之用藥輔導新增「保險對象特定醫療資訊查詢作業 -VPN首頁登入」於 101年 11月 1 日開放上線原有資訊平台與新增之 VPN入口網站等兩個查詢管道均可供進行查詢可依查詢習慣自行選擇
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (13)(13)
53
101年 11月 ~102年 2 月有開立 3 項安眠鎮靜藥品而未查詢或開啓率未逹 90之醫院將立意抽審其他將加強審查
首次就診尚未建立穩定醫病關係之病患開立超過 7日以上
非精神科神經科專科醫師開立同院連續治療期間超過 6 個月以上者
高劑量跨院領藥異常個案或領藥異常又開立慢性病連續處方箋個案列入加強審查
54
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (23)(23)
102年 3 月起經輔導未改善者依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 34 35條予以違約記點開啟率未達 90之醫院 未帶 IC卡病患若開立上述等 3 項安眠鎮靜藥品應以 3 日份以內為原則
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保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (33)(33)
支付標準調整支付標準調整 -- 自動補付說明自動補付說明
5656
發布日期 1010913 健保醫字第1010051715號令增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目1010913 健保醫字第 1010051720號公告增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目案其中追溯自 101年 1 月 1 日起生效之相關項目至 101年 9 月之差額費用將由本局統一辦理核算補付併於 101年第三季結算作業
57
58
醫令代碼 醫令名稱 原支付點數 調高後點數 調高點數差額02006K
一般病床住院診察費( 天 )
310 353
43
02007A 290 333
43
02008B 257 300
43
57114C 自然生產新生兒照護費 2000
3000 1000
57115C 剖腹生產新生兒照護費 3500
4000 500
57110C 嬰幼兒抽血 22 150 128
57119B 嬰兒保溫箱 127 200
73
80416B 腹腔鏡全子宮切除術 17134 19929 2795
80425C 腹腔鏡子宮肌瘤切除術 17134 20789 3655
院所不需再進行補報差額補付費用 = 當月院所申報上述 9 項醫令代碼調高差額點數times醫令數 times 支付成數 ( 支付成數包括兒童加成手術急診加成 30及一般特材加成53)內含基層醫院及 DRG案件費用之補付點數非浮動點值以 1 點 1 元計算浮動點值先採各分區最近一季 (101年第 2 季 ) 浮動點值計算逐月門診住院別分別核付並納入第三季總額結算
59
住院診斷關聯群 (Tw-DRGs)之標準給付額 (SPR)相對權重（ RW）上下限臨界點等參數配合併同調整101101(費用月) 起採用全國平均每人次點數（ 37345點rarr 37726點）增加 381點
標準給付額 (SPR) (35463點rarr 35793點）增加 330點上下限臨界點維持 885百分位及 25百分位論病例計酬項目按診療內容及平均住院日數計算調整支付點數考量本局不鼓勵自行要求剖腹產支付點數暫不調整
60
「全民健康保險醫事服務機構「全民健康保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」收取自費特材費用規範」重點摘要重點摘要61
61
保險醫事服務機構為保險對象提供醫療服務時應依健保法規定優先使用健保給付之特材品項全民健保尚未收載之特材品項保險醫事服務機構或特材許可證持有廠商應先向本局申請納入給付未向本局申請核價之特材健保不予給付且不得向保險對象收取自付費用
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 1155 ））
62
保險醫事服務機構可向病人收取金額自費之情形A 已向健保局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價
中或議價未完成之品項B 經健保局審議結果為不納入健保給付之品項 C 已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者上述 A B 品項之名稱品項代碼及醫療器材許可證字號 本局將公佈於本局全球資訊網已導入 DRG項目有上開項目自費情形者保險醫事服務機構應依 DRG支付通則規定辦理
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 2255 ））
63
各項手術處置等所需之「一般材料費」其費用已包含於手術治療處置hellip等支付標準不可向病人收取該等一般材料費用
個人衛生用品美容用品病患可攜回之保健衛生用品及依健保法第 39條規定不給付者不需來函申請認定
一般材料本局函復內含（已明訂內含項目如儀器設備檢驗試劑手術一般材料hellip等不需來函申請認定）
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 3535 ））
64
與民眾權益相關規定 資訊公開保險醫事服務機構應依醫療法第 21條規定將自費特材品項報請直轄市縣（市）主管機關（衛生局）核定收取費用之標準並將該品項及費用產品特性副作用與健保已給付品項之療效比較公布於院所網際網路或明顯處所
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 4545 ））
65
與民眾權益相關規定 事前充分告知並簽立同意書保險醫事服務機構應於手術
或處置前 2 日為原則（緊急情況除外）交付自費品項費用及產品特性使用原因（含不符健保給付規定之原因）應注意事項副作用與健保給付品項之療效比較說明書予保險對象或家屬同時充分向保險對象或家屬解說及填寫同意書同意書載明事項應包含該等自費品項名稱品項代碼醫療器材許可證字號保險醫事服務機構特材單價數量及自費金額等
應摯發自費特材費用收據交予保險對象或家屬收存
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 5555 ））
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健保給付品項已納入健保給付且符合給付規定者 由健保給付保險醫事服務機構不得向病人收取自費 網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 差額給付品項目前有6 類
網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保部分給付 ( 差額負擔 )
二代健保實施後自付差額制度正式列入全民健康保險法第 45條
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (12)(12)
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健保尚未納入給付品項經病患同意醫院得收取該特材之全額自費已向本局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價中或議價未完成之品項
經本局審議結果為不納入健保給付之品項已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保尚未納入給付特材品項表 (1011123新增 )
備註代碼 1 已受理審核中品項 2 不納入給付品項 3 納入給付品項
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (22)(22)
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修支付通則二各 Tw-DRG之給付已包含當次住院屬支付標準及藥價基準所訂各項相關費用特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報或採分次住院或除病患同意使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」規定之特材外另行向保險對象收取給付範圍費用違反本項規定者整筆醫療費用不予支付
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新增通則十四 DRG案件使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」之自費特材其醫院收費及健保支付方式 病患同意使用符合上述規範之自費特材醫院得收取該特材之全
額自費 DRG支付點數需扣除自費特材替代之原健保給付特材品項之支付
點數替代之特材品項由醫院自行併同醫療費用申報 併同醫療費用申報資料自費特材（含不給付項目及不符適應症
之個案）之品項名稱品項代碼單價數量收取自費總金額替代之原健保給付特材品項名稱品項代碼支付單價數量及支付點數
自費特材收取金額不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算70
DRGDRG 申報問題申報問題
7171
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第 1 階段實施 DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 840 958 714 1011 1262 685 594 1044
100 1~3 662 846 477 704 -3042 450 580 807
101 1~3 602 699 464 712 124 412 563 627 1 622 728 473 746 -012 397 587 585 2 607 703 459 714 295 419 580 638 3 580 667 459 680 078 419 522 655
第 1 階段實施 DRG之住院案件平均每次住院天數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 418 420 416 400 -413 402 447 441 100 1~3 417 422 415 396 -107 400 444 435 101 1~3 413 419 411 390 -159 402 438 427 1 413 420 412 393 -126 398 436 419 2 415 421 410 391 -197 405 441 433 3 411 417 410 386 -153 404 436 428
101年第 1~3季 DRG平均住院天數負成長 (390天 ) 居全局最低 ( 全局平均 413天 )DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數(712點 ) 居全局最高 ( 全局平均 602點 )申報 DRG案件中少數醫院部分案件完全無相關檢驗檢查費用101年第一季 Tw-DRGs事後歸戶併案專業審查發現於門急診先施行之相關檢驗檢查項目未併入 DRG費用申報重申特約醫療院所不得將屬 Tw-DRGs當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報違反本項規定者整筆DRG醫療費用不予支付
73
全民健康保險醫療辦法修正重點全民健康保險醫療辦法修正重點(101(101年年 1111月月 66 日修正日修正 ))
7474
實施日期自 102年 1 月 1 日起另為增加慢性病患就醫領藥便利性及提升住院醫療服務保障民眾醫療權益特別明定將該辦法第 6 條第 7 條第 10條及第 24條自發布日 (11月 6 日 ) 起實施
75
院所應將門診處方交由病人自行選擇於就醫之院所或其他符合規定的醫事服務機構調劑處置如為檢驗 ( 查 ) 項目亦可以轉檢或代檢方式交由其他特約醫事服務機構提供檢驗 ( 查 ) 服務(sect6)
76
長期服藥無法親自就醫的慢性病人有下列特殊情況之一者得委請他人向醫師陳述病情開給相同方劑 (sect7) 行動不便經醫師認定或經受託人提供切結文件已出海為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務經受託人提供切結文件其他經保險人認定之特殊情形由病人自行以書面方式切結並簽名或蓋章所切結之文件應留存於病歷藥歷檔備查有證明文件者免切結
77
lsaquorsaquo7878
持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人如有下列情況得於領藥時提供切結文件即可一次領取全部用藥量 ( 由 2 個月修正為 90日 ) (sect24) 預定出國超過 2 個月返回離島地區或為遠洋漁船國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人保險對象如提供出國機票漁船進出港申請書或漁會報備函等相關證明文件得依修正前之規定辦理毋須提供切結
慢性病連續處方箋自上次給藥期間屆滿前 7 日起放寬為 10日起即可開始領取第 2 次或第 3 次用藥(sect24)
79
lsaquorsaquo8080
特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
81
透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
82
未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
83
同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
84
實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
85
執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
86
通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
87
經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
88
自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
89
門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
90
實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
91
92
透過安寧共同照護計畫建立醫院安寧療護推動政策提高醫護人員病人及家屬對安寧療護的認知進而增加醫護人員之照護技能擴大安寧療護的效益減少生命末期無效的醫療行為避免產生排擠效應而造成醫療品質下降及醫療資源分配不均
計畫目標計畫目標
43
癌症運動神經元老年期及初老期器質性精神病態其他大腦變質心臟衰竭慢性氣道阻塞他處未歸類者肺部其他疾病慢性肝病及肝硬化急性腎衰竭未明示者慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
收案對象（末期病患）收案對象（末期病患）
44
醫院應填具「安寧共同照護計畫」申請書向分區業務組提出申請經同意後始可申報醫院需成立「安寧共同照護小組」安寧共照負責醫師及專任護理人員至少各 1名視必要得增設社工心理師宗教師或志工等小組成員需受過安寧療護教育訓練基礎課程時數 80小時（含）以上繼續教育課程時數每年 20小時
參與院所及醫事人員資格參與院所及醫事人員資格
45
101年共計 20家醫院參與本方案（醫學中心 4 家區域醫院 13家地區醫院 3 家）有 18家醫院申報本計畫相關費用合計約344萬點申報費用已超過 100年全年總計（約 129萬點）收案人數 1809人收案人次 2036次收案人數及人次已超過 100年全年總計（ 721人 791人次）
中區醫院中區醫院 101101年年 1~91~9 月執行情形月執行情形
46
轉請配合事項轉請配合事項
47
宣導宣導 __ ＩＣ卡作業事宜ＩＣ卡作業事宜
48
依「全民健康保險特約醫療院所受理健保ＩＣ卡作業須知」辦理保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
37029B「加馬機立體定位放射手術」支付點數已包含放射治療所需之立體定位技術費治療過程中無論病患使用何種方式定位 (X光 CT MRI)其成本皆已包含於本項支付點數內不得另行申報病患施行該診療項目之前或後之診斷或追蹤治療是否需接受電腦斷層造影或磁振造影檢查等則屬臨床醫療專業範疇應依醫師專業判斷遵循臨床專業準則辦理
37029B37029B 「加馬機立體定位放射手術」「加馬機立體定位放射手術」相關申報規定相關申報規定
49
33070~33072B「電腦斷層造影」 33084~33085B「核磁共振造影」 係以次為給付單位若同時實施多部位之造影檢查時費用仍以申報一次為限
33070~33072B33070~33072B 「電腦斷層造影」「電腦斷層造影」相關申報規定相關申報規定
50
全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 26條第 1項規定特約醫院或診所得委託特約醫事檢驗所或特約醫事放射所辦理相關檢驗檢查業務即特約醫院或診所如委託檢驗 ( 查 ) 應交由本保險特約醫事服務機構不得交付非特約醫事服務機構委託轉（代）檢醫療費用申報規定如下
重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所辦理醫事檢驗辦理醫事檢驗 (( 查查 )) 之作業及申報規定之作業及申報規定
51
原開立處方院所 受委託轉（代）檢院所 申報醫療費用院所特約醫院或診所 特約醫院或診所 原開立處方之特約醫院或診所特約醫院 醫事檢驗所（放射所） 原開立處方之特約醫院特約診所 醫事檢驗所（放射所） 醫事檢驗所（放射所）
保險對象保險對象特定醫療資訊特定醫療資訊 (( 關懷名單關懷名單 )) 查詢查詢
5252
凡是開立 Nimetazepam Flunitrazepam Zolpidem等 3 項安眠鎮靜藥品請務必進入「保險對象特定醫療資訊查詢」平台查詢並給予保險對象必要之用藥輔導新增「保險對象特定醫療資訊查詢作業 -VPN首頁登入」於 101年 11月 1 日開放上線原有資訊平台與新增之 VPN入口網站等兩個查詢管道均可供進行查詢可依查詢習慣自行選擇
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (13)(13)
53
101年 11月 ~102年 2 月有開立 3 項安眠鎮靜藥品而未查詢或開啓率未逹 90之醫院將立意抽審其他將加強審查
首次就診尚未建立穩定醫病關係之病患開立超過 7日以上
非精神科神經科專科醫師開立同院連續治療期間超過 6 個月以上者
高劑量跨院領藥異常個案或領藥異常又開立慢性病連續處方箋個案列入加強審查
54
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (23)(23)
102年 3 月起經輔導未改善者依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 34 35條予以違約記點開啟率未達 90之醫院 未帶 IC卡病患若開立上述等 3 項安眠鎮靜藥品應以 3 日份以內為原則
55
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (33)(33)
支付標準調整支付標準調整 -- 自動補付說明自動補付說明
5656
發布日期 1010913 健保醫字第1010051715號令增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目1010913 健保醫字第 1010051720號公告增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目案其中追溯自 101年 1 月 1 日起生效之相關項目至 101年 9 月之差額費用將由本局統一辦理核算補付併於 101年第三季結算作業
57
58
醫令代碼 醫令名稱 原支付點數 調高後點數 調高點數差額02006K
一般病床住院診察費( 天 )
310 353
43
02007A 290 333
43
02008B 257 300
43
57114C 自然生產新生兒照護費 2000
3000 1000
57115C 剖腹生產新生兒照護費 3500
4000 500
57110C 嬰幼兒抽血 22 150 128
57119B 嬰兒保溫箱 127 200
73
80416B 腹腔鏡全子宮切除術 17134 19929 2795
80425C 腹腔鏡子宮肌瘤切除術 17134 20789 3655
院所不需再進行補報差額補付費用 = 當月院所申報上述 9 項醫令代碼調高差額點數times醫令數 times 支付成數 ( 支付成數包括兒童加成手術急診加成 30及一般特材加成53)內含基層醫院及 DRG案件費用之補付點數非浮動點值以 1 點 1 元計算浮動點值先採各分區最近一季 (101年第 2 季 ) 浮動點值計算逐月門診住院別分別核付並納入第三季總額結算
59
住院診斷關聯群 (Tw-DRGs)之標準給付額 (SPR)相對權重（ RW）上下限臨界點等參數配合併同調整101101(費用月) 起採用全國平均每人次點數（ 37345點rarr 37726點）增加 381點
標準給付額 (SPR) (35463點rarr 35793點）增加 330點上下限臨界點維持 885百分位及 25百分位論病例計酬項目按診療內容及平均住院日數計算調整支付點數考量本局不鼓勵自行要求剖腹產支付點數暫不調整
60
「全民健康保險醫事服務機構「全民健康保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」收取自費特材費用規範」重點摘要重點摘要61
61
保險醫事服務機構為保險對象提供醫療服務時應依健保法規定優先使用健保給付之特材品項全民健保尚未收載之特材品項保險醫事服務機構或特材許可證持有廠商應先向本局申請納入給付未向本局申請核價之特材健保不予給付且不得向保險對象收取自付費用
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 1155 ））
62
保險醫事服務機構可向病人收取金額自費之情形A 已向健保局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價
中或議價未完成之品項B 經健保局審議結果為不納入健保給付之品項 C 已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者上述 A B 品項之名稱品項代碼及醫療器材許可證字號 本局將公佈於本局全球資訊網已導入 DRG項目有上開項目自費情形者保險醫事服務機構應依 DRG支付通則規定辦理
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 2255 ））
63
各項手術處置等所需之「一般材料費」其費用已包含於手術治療處置hellip等支付標準不可向病人收取該等一般材料費用
個人衛生用品美容用品病患可攜回之保健衛生用品及依健保法第 39條規定不給付者不需來函申請認定
一般材料本局函復內含（已明訂內含項目如儀器設備檢驗試劑手術一般材料hellip等不需來函申請認定）
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 3535 ））
64
與民眾權益相關規定 資訊公開保險醫事服務機構應依醫療法第 21條規定將自費特材品項報請直轄市縣（市）主管機關（衛生局）核定收取費用之標準並將該品項及費用產品特性副作用與健保已給付品項之療效比較公布於院所網際網路或明顯處所
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 4545 ））
65
與民眾權益相關規定 事前充分告知並簽立同意書保險醫事服務機構應於手術
或處置前 2 日為原則（緊急情況除外）交付自費品項費用及產品特性使用原因（含不符健保給付規定之原因）應注意事項副作用與健保給付品項之療效比較說明書予保險對象或家屬同時充分向保險對象或家屬解說及填寫同意書同意書載明事項應包含該等自費品項名稱品項代碼醫療器材許可證字號保險醫事服務機構特材單價數量及自費金額等
應摯發自費特材費用收據交予保險對象或家屬收存
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 5555 ））
66
健保給付品項已納入健保給付且符合給付規定者 由健保給付保險醫事服務機構不得向病人收取自費 網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 差額給付品項目前有6 類
網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保部分給付 ( 差額負擔 )
二代健保實施後自付差額制度正式列入全民健康保險法第 45條
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (12)(12)
67
健保尚未納入給付品項經病患同意醫院得收取該特材之全額自費已向本局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價中或議價未完成之品項
經本局審議結果為不納入健保給付之品項已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保尚未納入給付特材品項表 (1011123新增 )
備註代碼 1 已受理審核中品項 2 不納入給付品項 3 納入給付品項
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (22)(22)
68
修支付通則二各 Tw-DRG之給付已包含當次住院屬支付標準及藥價基準所訂各項相關費用特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報或採分次住院或除病患同意使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」規定之特材外另行向保險對象收取給付範圍費用違反本項規定者整筆醫療費用不予支付
69
新增通則十四 DRG案件使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」之自費特材其醫院收費及健保支付方式 病患同意使用符合上述規範之自費特材醫院得收取該特材之全
額自費 DRG支付點數需扣除自費特材替代之原健保給付特材品項之支付
點數替代之特材品項由醫院自行併同醫療費用申報 併同醫療費用申報資料自費特材（含不給付項目及不符適應症
之個案）之品項名稱品項代碼單價數量收取自費總金額替代之原健保給付特材品項名稱品項代碼支付單價數量及支付點數
自費特材收取金額不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算70
DRGDRG 申報問題申報問題
7171
72
第 1 階段實施 DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 840 958 714 1011 1262 685 594 1044
100 1~3 662 846 477 704 -3042 450 580 807
101 1~3 602 699 464 712 124 412 563 627 1 622 728 473 746 -012 397 587 585 2 607 703 459 714 295 419 580 638 3 580 667 459 680 078 419 522 655
第 1 階段實施 DRG之住院案件平均每次住院天數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 418 420 416 400 -413 402 447 441 100 1~3 417 422 415 396 -107 400 444 435 101 1~3 413 419 411 390 -159 402 438 427 1 413 420 412 393 -126 398 436 419 2 415 421 410 391 -197 405 441 433 3 411 417 410 386 -153 404 436 428
101年第 1~3季 DRG平均住院天數負成長 (390天 ) 居全局最低 ( 全局平均 413天 )DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數(712點 ) 居全局最高 ( 全局平均 602點 )申報 DRG案件中少數醫院部分案件完全無相關檢驗檢查費用101年第一季 Tw-DRGs事後歸戶併案專業審查發現於門急診先施行之相關檢驗檢查項目未併入 DRG費用申報重申特約醫療院所不得將屬 Tw-DRGs當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報違反本項規定者整筆DRG醫療費用不予支付
73
全民健康保險醫療辦法修正重點全民健康保險醫療辦法修正重點(101(101年年 1111月月 66 日修正日修正 ))
7474
實施日期自 102年 1 月 1 日起另為增加慢性病患就醫領藥便利性及提升住院醫療服務保障民眾醫療權益特別明定將該辦法第 6 條第 7 條第 10條及第 24條自發布日 (11月 6 日 ) 起實施
75
院所應將門診處方交由病人自行選擇於就醫之院所或其他符合規定的醫事服務機構調劑處置如為檢驗 ( 查 ) 項目亦可以轉檢或代檢方式交由其他特約醫事服務機構提供檢驗 ( 查 ) 服務(sect6)
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長期服藥無法親自就醫的慢性病人有下列特殊情況之一者得委請他人向醫師陳述病情開給相同方劑 (sect7) 行動不便經醫師認定或經受託人提供切結文件已出海為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務經受託人提供切結文件其他經保險人認定之特殊情形由病人自行以書面方式切結並簽名或蓋章所切結之文件應留存於病歷藥歷檔備查有證明文件者免切結
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lsaquorsaquo7878
持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人如有下列情況得於領藥時提供切結文件即可一次領取全部用藥量 ( 由 2 個月修正為 90日 ) (sect24) 預定出國超過 2 個月返回離島地區或為遠洋漁船國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人保險對象如提供出國機票漁船進出港申請書或漁會報備函等相關證明文件得依修正前之規定辦理毋須提供切結
慢性病連續處方箋自上次給藥期間屆滿前 7 日起放寬為 10日起即可開始領取第 2 次或第 3 次用藥(sect24)
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lsaquorsaquo8080
特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
81
透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
82
未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
83
同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
84
實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
85
執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
86
通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
87
經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
88
自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
89
門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
90
實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
91
92
癌症運動神經元老年期及初老期器質性精神病態其他大腦變質心臟衰竭慢性氣道阻塞他處未歸類者肺部其他疾病慢性肝病及肝硬化急性腎衰竭未明示者慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者
收案對象（末期病患）收案對象（末期病患）
44
醫院應填具「安寧共同照護計畫」申請書向分區業務組提出申請經同意後始可申報醫院需成立「安寧共同照護小組」安寧共照負責醫師及專任護理人員至少各 1名視必要得增設社工心理師宗教師或志工等小組成員需受過安寧療護教育訓練基礎課程時數 80小時（含）以上繼續教育課程時數每年 20小時
參與院所及醫事人員資格參與院所及醫事人員資格
45
101年共計 20家醫院參與本方案（醫學中心 4 家區域醫院 13家地區醫院 3 家）有 18家醫院申報本計畫相關費用合計約344萬點申報費用已超過 100年全年總計（約 129萬點）收案人數 1809人收案人次 2036次收案人數及人次已超過 100年全年總計（ 721人 791人次）
中區醫院中區醫院 101101年年 1~91~9 月執行情形月執行情形
46
轉請配合事項轉請配合事項
47
宣導宣導 __ ＩＣ卡作業事宜ＩＣ卡作業事宜
48
依「全民健康保險特約醫療院所受理健保ＩＣ卡作業須知」辦理保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
37029B「加馬機立體定位放射手術」支付點數已包含放射治療所需之立體定位技術費治療過程中無論病患使用何種方式定位 (X光 CT MRI)其成本皆已包含於本項支付點數內不得另行申報病患施行該診療項目之前或後之診斷或追蹤治療是否需接受電腦斷層造影或磁振造影檢查等則屬臨床醫療專業範疇應依醫師專業判斷遵循臨床專業準則辦理
37029B37029B 「加馬機立體定位放射手術」「加馬機立體定位放射手術」相關申報規定相關申報規定
49
33070~33072B「電腦斷層造影」 33084~33085B「核磁共振造影」 係以次為給付單位若同時實施多部位之造影檢查時費用仍以申報一次為限
33070~33072B33070~33072B 「電腦斷層造影」「電腦斷層造影」相關申報規定相關申報規定
50
全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 26條第 1項規定特約醫院或診所得委託特約醫事檢驗所或特約醫事放射所辦理相關檢驗檢查業務即特約醫院或診所如委託檢驗 ( 查 ) 應交由本保險特約醫事服務機構不得交付非特約醫事服務機構委託轉（代）檢醫療費用申報規定如下
重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所辦理醫事檢驗辦理醫事檢驗 (( 查查 )) 之作業及申報規定之作業及申報規定
51
原開立處方院所 受委託轉（代）檢院所 申報醫療費用院所特約醫院或診所 特約醫院或診所 原開立處方之特約醫院或診所特約醫院 醫事檢驗所（放射所） 原開立處方之特約醫院特約診所 醫事檢驗所（放射所） 醫事檢驗所（放射所）
保險對象保險對象特定醫療資訊特定醫療資訊 (( 關懷名單關懷名單 )) 查詢查詢
5252
凡是開立 Nimetazepam Flunitrazepam Zolpidem等 3 項安眠鎮靜藥品請務必進入「保險對象特定醫療資訊查詢」平台查詢並給予保險對象必要之用藥輔導新增「保險對象特定醫療資訊查詢作業 -VPN首頁登入」於 101年 11月 1 日開放上線原有資訊平台與新增之 VPN入口網站等兩個查詢管道均可供進行查詢可依查詢習慣自行選擇
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (13)(13)
53
101年 11月 ~102年 2 月有開立 3 項安眠鎮靜藥品而未查詢或開啓率未逹 90之醫院將立意抽審其他將加強審查
首次就診尚未建立穩定醫病關係之病患開立超過 7日以上
非精神科神經科專科醫師開立同院連續治療期間超過 6 個月以上者
高劑量跨院領藥異常個案或領藥異常又開立慢性病連續處方箋個案列入加強審查
54
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (23)(23)
102年 3 月起經輔導未改善者依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 34 35條予以違約記點開啟率未達 90之醫院 未帶 IC卡病患若開立上述等 3 項安眠鎮靜藥品應以 3 日份以內為原則
55
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (33)(33)
支付標準調整支付標準調整 -- 自動補付說明自動補付說明
5656
發布日期 1010913 健保醫字第1010051715號令增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目1010913 健保醫字第 1010051720號公告增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目案其中追溯自 101年 1 月 1 日起生效之相關項目至 101年 9 月之差額費用將由本局統一辦理核算補付併於 101年第三季結算作業
57
58
醫令代碼 醫令名稱 原支付點數 調高後點數 調高點數差額02006K
一般病床住院診察費( 天 )
310 353
43
02007A 290 333
43
02008B 257 300
43
57114C 自然生產新生兒照護費 2000
3000 1000
57115C 剖腹生產新生兒照護費 3500
4000 500
57110C 嬰幼兒抽血 22 150 128
57119B 嬰兒保溫箱 127 200
73
80416B 腹腔鏡全子宮切除術 17134 19929 2795
80425C 腹腔鏡子宮肌瘤切除術 17134 20789 3655
院所不需再進行補報差額補付費用 = 當月院所申報上述 9 項醫令代碼調高差額點數times醫令數 times 支付成數 ( 支付成數包括兒童加成手術急診加成 30及一般特材加成53)內含基層醫院及 DRG案件費用之補付點數非浮動點值以 1 點 1 元計算浮動點值先採各分區最近一季 (101年第 2 季 ) 浮動點值計算逐月門診住院別分別核付並納入第三季總額結算
59
住院診斷關聯群 (Tw-DRGs)之標準給付額 (SPR)相對權重（ RW）上下限臨界點等參數配合併同調整101101(費用月) 起採用全國平均每人次點數（ 37345點rarr 37726點）增加 381點
標準給付額 (SPR) (35463點rarr 35793點）增加 330點上下限臨界點維持 885百分位及 25百分位論病例計酬項目按診療內容及平均住院日數計算調整支付點數考量本局不鼓勵自行要求剖腹產支付點數暫不調整
60
「全民健康保險醫事服務機構「全民健康保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」收取自費特材費用規範」重點摘要重點摘要61
61
保險醫事服務機構為保險對象提供醫療服務時應依健保法規定優先使用健保給付之特材品項全民健保尚未收載之特材品項保險醫事服務機構或特材許可證持有廠商應先向本局申請納入給付未向本局申請核價之特材健保不予給付且不得向保險對象收取自付費用
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 1155 ））
62
保險醫事服務機構可向病人收取金額自費之情形A 已向健保局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價
中或議價未完成之品項B 經健保局審議結果為不納入健保給付之品項 C 已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者上述 A B 品項之名稱品項代碼及醫療器材許可證字號 本局將公佈於本局全球資訊網已導入 DRG項目有上開項目自費情形者保險醫事服務機構應依 DRG支付通則規定辦理
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 2255 ））
63
各項手術處置等所需之「一般材料費」其費用已包含於手術治療處置hellip等支付標準不可向病人收取該等一般材料費用
個人衛生用品美容用品病患可攜回之保健衛生用品及依健保法第 39條規定不給付者不需來函申請認定
一般材料本局函復內含（已明訂內含項目如儀器設備檢驗試劑手術一般材料hellip等不需來函申請認定）
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 3535 ））
64
與民眾權益相關規定 資訊公開保險醫事服務機構應依醫療法第 21條規定將自費特材品項報請直轄市縣（市）主管機關（衛生局）核定收取費用之標準並將該品項及費用產品特性副作用與健保已給付品項之療效比較公布於院所網際網路或明顯處所
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 4545 ））
65
與民眾權益相關規定 事前充分告知並簽立同意書保險醫事服務機構應於手術
或處置前 2 日為原則（緊急情況除外）交付自費品項費用及產品特性使用原因（含不符健保給付規定之原因）應注意事項副作用與健保給付品項之療效比較說明書予保險對象或家屬同時充分向保險對象或家屬解說及填寫同意書同意書載明事項應包含該等自費品項名稱品項代碼醫療器材許可證字號保險醫事服務機構特材單價數量及自費金額等
應摯發自費特材費用收據交予保險對象或家屬收存
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 5555 ））
66
健保給付品項已納入健保給付且符合給付規定者 由健保給付保險醫事服務機構不得向病人收取自費 網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 差額給付品項目前有6 類
網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保部分給付 ( 差額負擔 )
二代健保實施後自付差額制度正式列入全民健康保險法第 45條
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (12)(12)
67
健保尚未納入給付品項經病患同意醫院得收取該特材之全額自費已向本局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價中或議價未完成之品項
經本局審議結果為不納入健保給付之品項已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保尚未納入給付特材品項表 (1011123新增 )
備註代碼 1 已受理審核中品項 2 不納入給付品項 3 納入給付品項
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (22)(22)
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修支付通則二各 Tw-DRG之給付已包含當次住院屬支付標準及藥價基準所訂各項相關費用特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報或採分次住院或除病患同意使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」規定之特材外另行向保險對象收取給付範圍費用違反本項規定者整筆醫療費用不予支付
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新增通則十四 DRG案件使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」之自費特材其醫院收費及健保支付方式 病患同意使用符合上述規範之自費特材醫院得收取該特材之全
額自費 DRG支付點數需扣除自費特材替代之原健保給付特材品項之支付
點數替代之特材品項由醫院自行併同醫療費用申報 併同醫療費用申報資料自費特材（含不給付項目及不符適應症
之個案）之品項名稱品項代碼單價數量收取自費總金額替代之原健保給付特材品項名稱品項代碼支付單價數量及支付點數
自費特材收取金額不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算70
DRGDRG 申報問題申報問題
7171
72
第 1 階段實施 DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 840 958 714 1011 1262 685 594 1044
100 1~3 662 846 477 704 -3042 450 580 807
101 1~3 602 699 464 712 124 412 563 627 1 622 728 473 746 -012 397 587 585 2 607 703 459 714 295 419 580 638 3 580 667 459 680 078 419 522 655
第 1 階段實施 DRG之住院案件平均每次住院天數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 418 420 416 400 -413 402 447 441 100 1~3 417 422 415 396 -107 400 444 435 101 1~3 413 419 411 390 -159 402 438 427 1 413 420 412 393 -126 398 436 419 2 415 421 410 391 -197 405 441 433 3 411 417 410 386 -153 404 436 428
101年第 1~3季 DRG平均住院天數負成長 (390天 ) 居全局最低 ( 全局平均 413天 )DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數(712點 ) 居全局最高 ( 全局平均 602點 )申報 DRG案件中少數醫院部分案件完全無相關檢驗檢查費用101年第一季 Tw-DRGs事後歸戶併案專業審查發現於門急診先施行之相關檢驗檢查項目未併入 DRG費用申報重申特約醫療院所不得將屬 Tw-DRGs當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報違反本項規定者整筆DRG醫療費用不予支付
73
全民健康保險醫療辦法修正重點全民健康保險醫療辦法修正重點(101(101年年 1111月月 66 日修正日修正 ))
7474
實施日期自 102年 1 月 1 日起另為增加慢性病患就醫領藥便利性及提升住院醫療服務保障民眾醫療權益特別明定將該辦法第 6 條第 7 條第 10條及第 24條自發布日 (11月 6 日 ) 起實施
75
院所應將門診處方交由病人自行選擇於就醫之院所或其他符合規定的醫事服務機構調劑處置如為檢驗 ( 查 ) 項目亦可以轉檢或代檢方式交由其他特約醫事服務機構提供檢驗 ( 查 ) 服務(sect6)
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長期服藥無法親自就醫的慢性病人有下列特殊情況之一者得委請他人向醫師陳述病情開給相同方劑 (sect7) 行動不便經醫師認定或經受託人提供切結文件已出海為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務經受託人提供切結文件其他經保險人認定之特殊情形由病人自行以書面方式切結並簽名或蓋章所切結之文件應留存於病歷藥歷檔備查有證明文件者免切結
77
lsaquorsaquo7878
持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人如有下列情況得於領藥時提供切結文件即可一次領取全部用藥量 ( 由 2 個月修正為 90日 ) (sect24) 預定出國超過 2 個月返回離島地區或為遠洋漁船國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人保險對象如提供出國機票漁船進出港申請書或漁會報備函等相關證明文件得依修正前之規定辦理毋須提供切結
慢性病連續處方箋自上次給藥期間屆滿前 7 日起放寬為 10日起即可開始領取第 2 次或第 3 次用藥(sect24)
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lsaquorsaquo8080
特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
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透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
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未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
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同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
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實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
85
執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
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通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
87
經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
88
自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
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門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
90
實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
91
92
醫院應填具「安寧共同照護計畫」申請書向分區業務組提出申請經同意後始可申報醫院需成立「安寧共同照護小組」安寧共照負責醫師及專任護理人員至少各 1名視必要得增設社工心理師宗教師或志工等小組成員需受過安寧療護教育訓練基礎課程時數 80小時（含）以上繼續教育課程時數每年 20小時
參與院所及醫事人員資格參與院所及醫事人員資格
45
101年共計 20家醫院參與本方案（醫學中心 4 家區域醫院 13家地區醫院 3 家）有 18家醫院申報本計畫相關費用合計約344萬點申報費用已超過 100年全年總計（約 129萬點）收案人數 1809人收案人次 2036次收案人數及人次已超過 100年全年總計（ 721人 791人次）
中區醫院中區醫院 101101年年 1~91~9 月執行情形月執行情形
46
轉請配合事項轉請配合事項
47
宣導宣導 __ ＩＣ卡作業事宜ＩＣ卡作業事宜
48
依「全民健康保險特約醫療院所受理健保ＩＣ卡作業須知」辦理保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
37029B「加馬機立體定位放射手術」支付點數已包含放射治療所需之立體定位技術費治療過程中無論病患使用何種方式定位 (X光 CT MRI)其成本皆已包含於本項支付點數內不得另行申報病患施行該診療項目之前或後之診斷或追蹤治療是否需接受電腦斷層造影或磁振造影檢查等則屬臨床醫療專業範疇應依醫師專業判斷遵循臨床專業準則辦理
37029B37029B 「加馬機立體定位放射手術」「加馬機立體定位放射手術」相關申報規定相關申報規定
49
33070~33072B「電腦斷層造影」 33084~33085B「核磁共振造影」 係以次為給付單位若同時實施多部位之造影檢查時費用仍以申報一次為限
33070~33072B33070~33072B 「電腦斷層造影」「電腦斷層造影」相關申報規定相關申報規定
50
全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 26條第 1項規定特約醫院或診所得委託特約醫事檢驗所或特約醫事放射所辦理相關檢驗檢查業務即特約醫院或診所如委託檢驗 ( 查 ) 應交由本保險特約醫事服務機構不得交付非特約醫事服務機構委託轉（代）檢醫療費用申報規定如下
重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所辦理醫事檢驗辦理醫事檢驗 (( 查查 )) 之作業及申報規定之作業及申報規定
51
原開立處方院所 受委託轉（代）檢院所 申報醫療費用院所特約醫院或診所 特約醫院或診所 原開立處方之特約醫院或診所特約醫院 醫事檢驗所（放射所） 原開立處方之特約醫院特約診所 醫事檢驗所（放射所） 醫事檢驗所（放射所）
保險對象保險對象特定醫療資訊特定醫療資訊 (( 關懷名單關懷名單 )) 查詢查詢
5252
凡是開立 Nimetazepam Flunitrazepam Zolpidem等 3 項安眠鎮靜藥品請務必進入「保險對象特定醫療資訊查詢」平台查詢並給予保險對象必要之用藥輔導新增「保險對象特定醫療資訊查詢作業 -VPN首頁登入」於 101年 11月 1 日開放上線原有資訊平台與新增之 VPN入口網站等兩個查詢管道均可供進行查詢可依查詢習慣自行選擇
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (13)(13)
53
101年 11月 ~102年 2 月有開立 3 項安眠鎮靜藥品而未查詢或開啓率未逹 90之醫院將立意抽審其他將加強審查
首次就診尚未建立穩定醫病關係之病患開立超過 7日以上
非精神科神經科專科醫師開立同院連續治療期間超過 6 個月以上者
高劑量跨院領藥異常個案或領藥異常又開立慢性病連續處方箋個案列入加強審查
54
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (23)(23)
102年 3 月起經輔導未改善者依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 34 35條予以違約記點開啟率未達 90之醫院 未帶 IC卡病患若開立上述等 3 項安眠鎮靜藥品應以 3 日份以內為原則
55
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (33)(33)
支付標準調整支付標準調整 -- 自動補付說明自動補付說明
5656
發布日期 1010913 健保醫字第1010051715號令增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目1010913 健保醫字第 1010051720號公告增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目案其中追溯自 101年 1 月 1 日起生效之相關項目至 101年 9 月之差額費用將由本局統一辦理核算補付併於 101年第三季結算作業
57
58
醫令代碼 醫令名稱 原支付點數 調高後點數 調高點數差額02006K
一般病床住院診察費( 天 )
310 353
43
02007A 290 333
43
02008B 257 300
43
57114C 自然生產新生兒照護費 2000
3000 1000
57115C 剖腹生產新生兒照護費 3500
4000 500
57110C 嬰幼兒抽血 22 150 128
57119B 嬰兒保溫箱 127 200
73
80416B 腹腔鏡全子宮切除術 17134 19929 2795
80425C 腹腔鏡子宮肌瘤切除術 17134 20789 3655
院所不需再進行補報差額補付費用 = 當月院所申報上述 9 項醫令代碼調高差額點數times醫令數 times 支付成數 ( 支付成數包括兒童加成手術急診加成 30及一般特材加成53)內含基層醫院及 DRG案件費用之補付點數非浮動點值以 1 點 1 元計算浮動點值先採各分區最近一季 (101年第 2 季 ) 浮動點值計算逐月門診住院別分別核付並納入第三季總額結算
59
住院診斷關聯群 (Tw-DRGs)之標準給付額 (SPR)相對權重（ RW）上下限臨界點等參數配合併同調整101101(費用月) 起採用全國平均每人次點數（ 37345點rarr 37726點）增加 381點
標準給付額 (SPR) (35463點rarr 35793點）增加 330點上下限臨界點維持 885百分位及 25百分位論病例計酬項目按診療內容及平均住院日數計算調整支付點數考量本局不鼓勵自行要求剖腹產支付點數暫不調整
60
「全民健康保險醫事服務機構「全民健康保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」收取自費特材費用規範」重點摘要重點摘要61
61
保險醫事服務機構為保險對象提供醫療服務時應依健保法規定優先使用健保給付之特材品項全民健保尚未收載之特材品項保險醫事服務機構或特材許可證持有廠商應先向本局申請納入給付未向本局申請核價之特材健保不予給付且不得向保險對象收取自付費用
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 1155 ））
62
保險醫事服務機構可向病人收取金額自費之情形A 已向健保局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價
中或議價未完成之品項B 經健保局審議結果為不納入健保給付之品項 C 已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者上述 A B 品項之名稱品項代碼及醫療器材許可證字號 本局將公佈於本局全球資訊網已導入 DRG項目有上開項目自費情形者保險醫事服務機構應依 DRG支付通則規定辦理
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 2255 ））
63
各項手術處置等所需之「一般材料費」其費用已包含於手術治療處置hellip等支付標準不可向病人收取該等一般材料費用
個人衛生用品美容用品病患可攜回之保健衛生用品及依健保法第 39條規定不給付者不需來函申請認定
一般材料本局函復內含（已明訂內含項目如儀器設備檢驗試劑手術一般材料hellip等不需來函申請認定）
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 3535 ））
64
與民眾權益相關規定 資訊公開保險醫事服務機構應依醫療法第 21條規定將自費特材品項報請直轄市縣（市）主管機關（衛生局）核定收取費用之標準並將該品項及費用產品特性副作用與健保已給付品項之療效比較公布於院所網際網路或明顯處所
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 4545 ））
65
與民眾權益相關規定 事前充分告知並簽立同意書保險醫事服務機構應於手術
或處置前 2 日為原則（緊急情況除外）交付自費品項費用及產品特性使用原因（含不符健保給付規定之原因）應注意事項副作用與健保給付品項之療效比較說明書予保險對象或家屬同時充分向保險對象或家屬解說及填寫同意書同意書載明事項應包含該等自費品項名稱品項代碼醫療器材許可證字號保險醫事服務機構特材單價數量及自費金額等
應摯發自費特材費用收據交予保險對象或家屬收存
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 5555 ））
66
健保給付品項已納入健保給付且符合給付規定者 由健保給付保險醫事服務機構不得向病人收取自費 網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 差額給付品項目前有6 類
網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保部分給付 ( 差額負擔 )
二代健保實施後自付差額制度正式列入全民健康保險法第 45條
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (12)(12)
67
健保尚未納入給付品項經病患同意醫院得收取該特材之全額自費已向本局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價中或議價未完成之品項
經本局審議結果為不納入健保給付之品項已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保尚未納入給付特材品項表 (1011123新增 )
備註代碼 1 已受理審核中品項 2 不納入給付品項 3 納入給付品項
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (22)(22)
68
修支付通則二各 Tw-DRG之給付已包含當次住院屬支付標準及藥價基準所訂各項相關費用特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報或採分次住院或除病患同意使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」規定之特材外另行向保險對象收取給付範圍費用違反本項規定者整筆醫療費用不予支付
69
新增通則十四 DRG案件使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」之自費特材其醫院收費及健保支付方式 病患同意使用符合上述規範之自費特材醫院得收取該特材之全
額自費 DRG支付點數需扣除自費特材替代之原健保給付特材品項之支付
點數替代之特材品項由醫院自行併同醫療費用申報 併同醫療費用申報資料自費特材（含不給付項目及不符適應症
之個案）之品項名稱品項代碼單價數量收取自費總金額替代之原健保給付特材品項名稱品項代碼支付單價數量及支付點數
自費特材收取金額不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算70
DRGDRG 申報問題申報問題
7171
72
第 1 階段實施 DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 840 958 714 1011 1262 685 594 1044
100 1~3 662 846 477 704 -3042 450 580 807
101 1~3 602 699 464 712 124 412 563 627 1 622 728 473 746 -012 397 587 585 2 607 703 459 714 295 419 580 638 3 580 667 459 680 078 419 522 655
第 1 階段實施 DRG之住院案件平均每次住院天數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 418 420 416 400 -413 402 447 441 100 1~3 417 422 415 396 -107 400 444 435 101 1~3 413 419 411 390 -159 402 438 427 1 413 420 412 393 -126 398 436 419 2 415 421 410 391 -197 405 441 433 3 411 417 410 386 -153 404 436 428
101年第 1~3季 DRG平均住院天數負成長 (390天 ) 居全局最低 ( 全局平均 413天 )DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數(712點 ) 居全局最高 ( 全局平均 602點 )申報 DRG案件中少數醫院部分案件完全無相關檢驗檢查費用101年第一季 Tw-DRGs事後歸戶併案專業審查發現於門急診先施行之相關檢驗檢查項目未併入 DRG費用申報重申特約醫療院所不得將屬 Tw-DRGs當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報違反本項規定者整筆DRG醫療費用不予支付
73
全民健康保險醫療辦法修正重點全民健康保險醫療辦法修正重點(101(101年年 1111月月 66 日修正日修正 ))
7474
實施日期自 102年 1 月 1 日起另為增加慢性病患就醫領藥便利性及提升住院醫療服務保障民眾醫療權益特別明定將該辦法第 6 條第 7 條第 10條及第 24條自發布日 (11月 6 日 ) 起實施
75
院所應將門診處方交由病人自行選擇於就醫之院所或其他符合規定的醫事服務機構調劑處置如為檢驗 ( 查 ) 項目亦可以轉檢或代檢方式交由其他特約醫事服務機構提供檢驗 ( 查 ) 服務(sect6)
76
長期服藥無法親自就醫的慢性病人有下列特殊情況之一者得委請他人向醫師陳述病情開給相同方劑 (sect7) 行動不便經醫師認定或經受託人提供切結文件已出海為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務經受託人提供切結文件其他經保險人認定之特殊情形由病人自行以書面方式切結並簽名或蓋章所切結之文件應留存於病歷藥歷檔備查有證明文件者免切結
77
lsaquorsaquo7878
持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人如有下列情況得於領藥時提供切結文件即可一次領取全部用藥量 ( 由 2 個月修正為 90日 ) (sect24) 預定出國超過 2 個月返回離島地區或為遠洋漁船國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人保險對象如提供出國機票漁船進出港申請書或漁會報備函等相關證明文件得依修正前之規定辦理毋須提供切結
慢性病連續處方箋自上次給藥期間屆滿前 7 日起放寬為 10日起即可開始領取第 2 次或第 3 次用藥(sect24)
79
lsaquorsaquo8080
特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
81
透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
82
未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
83
同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
84
實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
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執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
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通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
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經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
88
自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
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門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
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實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
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101年共計 20家醫院參與本方案（醫學中心 4 家區域醫院 13家地區醫院 3 家）有 18家醫院申報本計畫相關費用合計約344萬點申報費用已超過 100年全年總計（約 129萬點）收案人數 1809人收案人次 2036次收案人數及人次已超過 100年全年總計（ 721人 791人次）
中區醫院中區醫院 101101年年 1~91~9 月執行情形月執行情形
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轉請配合事項轉請配合事項
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宣導宣導 __ ＩＣ卡作業事宜ＩＣ卡作業事宜
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依「全民健康保險特約醫療院所受理健保ＩＣ卡作業須知」辦理保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
37029B「加馬機立體定位放射手術」支付點數已包含放射治療所需之立體定位技術費治療過程中無論病患使用何種方式定位 (X光 CT MRI)其成本皆已包含於本項支付點數內不得另行申報病患施行該診療項目之前或後之診斷或追蹤治療是否需接受電腦斷層造影或磁振造影檢查等則屬臨床醫療專業範疇應依醫師專業判斷遵循臨床專業準則辦理
37029B37029B 「加馬機立體定位放射手術」「加馬機立體定位放射手術」相關申報規定相關申報規定
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33070~33072B「電腦斷層造影」 33084~33085B「核磁共振造影」 係以次為給付單位若同時實施多部位之造影檢查時費用仍以申報一次為限
33070~33072B33070~33072B 「電腦斷層造影」「電腦斷層造影」相關申報規定相關申報規定
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全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 26條第 1項規定特約醫院或診所得委託特約醫事檢驗所或特約醫事放射所辦理相關檢驗檢查業務即特約醫院或診所如委託檢驗 ( 查 ) 應交由本保險特約醫事服務機構不得交付非特約醫事服務機構委託轉（代）檢醫療費用申報規定如下
重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所辦理醫事檢驗辦理醫事檢驗 (( 查查 )) 之作業及申報規定之作業及申報規定
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原開立處方院所 受委託轉（代）檢院所 申報醫療費用院所特約醫院或診所 特約醫院或診所 原開立處方之特約醫院或診所特約醫院 醫事檢驗所（放射所） 原開立處方之特約醫院特約診所 醫事檢驗所（放射所） 醫事檢驗所（放射所）
保險對象保險對象特定醫療資訊特定醫療資訊 (( 關懷名單關懷名單 )) 查詢查詢
5252
凡是開立 Nimetazepam Flunitrazepam Zolpidem等 3 項安眠鎮靜藥品請務必進入「保險對象特定醫療資訊查詢」平台查詢並給予保險對象必要之用藥輔導新增「保險對象特定醫療資訊查詢作業 -VPN首頁登入」於 101年 11月 1 日開放上線原有資訊平台與新增之 VPN入口網站等兩個查詢管道均可供進行查詢可依查詢習慣自行選擇
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (13)(13)
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101年 11月 ~102年 2 月有開立 3 項安眠鎮靜藥品而未查詢或開啓率未逹 90之醫院將立意抽審其他將加強審查
首次就診尚未建立穩定醫病關係之病患開立超過 7日以上
非精神科神經科專科醫師開立同院連續治療期間超過 6 個月以上者
高劑量跨院領藥異常個案或領藥異常又開立慢性病連續處方箋個案列入加強審查
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保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (23)(23)
102年 3 月起經輔導未改善者依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 34 35條予以違約記點開啟率未達 90之醫院 未帶 IC卡病患若開立上述等 3 項安眠鎮靜藥品應以 3 日份以內為原則
55
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (33)(33)
支付標準調整支付標準調整 -- 自動補付說明自動補付說明
5656
發布日期 1010913 健保醫字第1010051715號令增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目1010913 健保醫字第 1010051720號公告增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目案其中追溯自 101年 1 月 1 日起生效之相關項目至 101年 9 月之差額費用將由本局統一辦理核算補付併於 101年第三季結算作業
57
58
醫令代碼 醫令名稱 原支付點數 調高後點數 調高點數差額02006K
一般病床住院診察費( 天 )
310 353
43
02007A 290 333
43
02008B 257 300
43
57114C 自然生產新生兒照護費 2000
3000 1000
57115C 剖腹生產新生兒照護費 3500
4000 500
57110C 嬰幼兒抽血 22 150 128
57119B 嬰兒保溫箱 127 200
73
80416B 腹腔鏡全子宮切除術 17134 19929 2795
80425C 腹腔鏡子宮肌瘤切除術 17134 20789 3655
院所不需再進行補報差額補付費用 = 當月院所申報上述 9 項醫令代碼調高差額點數times醫令數 times 支付成數 ( 支付成數包括兒童加成手術急診加成 30及一般特材加成53)內含基層醫院及 DRG案件費用之補付點數非浮動點值以 1 點 1 元計算浮動點值先採各分區最近一季 (101年第 2 季 ) 浮動點值計算逐月門診住院別分別核付並納入第三季總額結算
59
住院診斷關聯群 (Tw-DRGs)之標準給付額 (SPR)相對權重（ RW）上下限臨界點等參數配合併同調整101101(費用月) 起採用全國平均每人次點數（ 37345點rarr 37726點）增加 381點
標準給付額 (SPR) (35463點rarr 35793點）增加 330點上下限臨界點維持 885百分位及 25百分位論病例計酬項目按診療內容及平均住院日數計算調整支付點數考量本局不鼓勵自行要求剖腹產支付點數暫不調整
60
「全民健康保險醫事服務機構「全民健康保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」收取自費特材費用規範」重點摘要重點摘要61
61
保險醫事服務機構為保險對象提供醫療服務時應依健保法規定優先使用健保給付之特材品項全民健保尚未收載之特材品項保險醫事服務機構或特材許可證持有廠商應先向本局申請納入給付未向本局申請核價之特材健保不予給付且不得向保險對象收取自付費用
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 1155 ））
62
保險醫事服務機構可向病人收取金額自費之情形A 已向健保局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價
中或議價未完成之品項B 經健保局審議結果為不納入健保給付之品項 C 已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者上述 A B 品項之名稱品項代碼及醫療器材許可證字號 本局將公佈於本局全球資訊網已導入 DRG項目有上開項目自費情形者保險醫事服務機構應依 DRG支付通則規定辦理
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 2255 ））
63
各項手術處置等所需之「一般材料費」其費用已包含於手術治療處置hellip等支付標準不可向病人收取該等一般材料費用
個人衛生用品美容用品病患可攜回之保健衛生用品及依健保法第 39條規定不給付者不需來函申請認定
一般材料本局函復內含（已明訂內含項目如儀器設備檢驗試劑手術一般材料hellip等不需來函申請認定）
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 3535 ））
64
與民眾權益相關規定 資訊公開保險醫事服務機構應依醫療法第 21條規定將自費特材品項報請直轄市縣（市）主管機關（衛生局）核定收取費用之標準並將該品項及費用產品特性副作用與健保已給付品項之療效比較公布於院所網際網路或明顯處所
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 4545 ））
65
與民眾權益相關規定 事前充分告知並簽立同意書保險醫事服務機構應於手術
或處置前 2 日為原則（緊急情況除外）交付自費品項費用及產品特性使用原因（含不符健保給付規定之原因）應注意事項副作用與健保給付品項之療效比較說明書予保險對象或家屬同時充分向保險對象或家屬解說及填寫同意書同意書載明事項應包含該等自費品項名稱品項代碼醫療器材許可證字號保險醫事服務機構特材單價數量及自費金額等
應摯發自費特材費用收據交予保險對象或家屬收存
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 5555 ））
66
健保給付品項已納入健保給付且符合給付規定者 由健保給付保險醫事服務機構不得向病人收取自費 網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 差額給付品項目前有6 類
網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保部分給付 ( 差額負擔 )
二代健保實施後自付差額制度正式列入全民健康保險法第 45條
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (12)(12)
67
健保尚未納入給付品項經病患同意醫院得收取該特材之全額自費已向本局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價中或議價未完成之品項
經本局審議結果為不納入健保給付之品項已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保尚未納入給付特材品項表 (1011123新增 )
備註代碼 1 已受理審核中品項 2 不納入給付品項 3 納入給付品項
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (22)(22)
68
修支付通則二各 Tw-DRG之給付已包含當次住院屬支付標準及藥價基準所訂各項相關費用特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報或採分次住院或除病患同意使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」規定之特材外另行向保險對象收取給付範圍費用違反本項規定者整筆醫療費用不予支付
69
新增通則十四 DRG案件使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」之自費特材其醫院收費及健保支付方式 病患同意使用符合上述規範之自費特材醫院得收取該特材之全
額自費 DRG支付點數需扣除自費特材替代之原健保給付特材品項之支付
點數替代之特材品項由醫院自行併同醫療費用申報 併同醫療費用申報資料自費特材（含不給付項目及不符適應症
之個案）之品項名稱品項代碼單價數量收取自費總金額替代之原健保給付特材品項名稱品項代碼支付單價數量及支付點數
自費特材收取金額不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算70
DRGDRG 申報問題申報問題
7171
72
第 1 階段實施 DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 840 958 714 1011 1262 685 594 1044
100 1~3 662 846 477 704 -3042 450 580 807
101 1~3 602 699 464 712 124 412 563 627 1 622 728 473 746 -012 397 587 585 2 607 703 459 714 295 419 580 638 3 580 667 459 680 078 419 522 655
第 1 階段實施 DRG之住院案件平均每次住院天數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 418 420 416 400 -413 402 447 441 100 1~3 417 422 415 396 -107 400 444 435 101 1~3 413 419 411 390 -159 402 438 427 1 413 420 412 393 -126 398 436 419 2 415 421 410 391 -197 405 441 433 3 411 417 410 386 -153 404 436 428
101年第 1~3季 DRG平均住院天數負成長 (390天 ) 居全局最低 ( 全局平均 413天 )DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數(712點 ) 居全局最高 ( 全局平均 602點 )申報 DRG案件中少數醫院部分案件完全無相關檢驗檢查費用101年第一季 Tw-DRGs事後歸戶併案專業審查發現於門急診先施行之相關檢驗檢查項目未併入 DRG費用申報重申特約醫療院所不得將屬 Tw-DRGs當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報違反本項規定者整筆DRG醫療費用不予支付
73
全民健康保險醫療辦法修正重點全民健康保險醫療辦法修正重點(101(101年年 1111月月 66 日修正日修正 ))
7474
實施日期自 102年 1 月 1 日起另為增加慢性病患就醫領藥便利性及提升住院醫療服務保障民眾醫療權益特別明定將該辦法第 6 條第 7 條第 10條及第 24條自發布日 (11月 6 日 ) 起實施
75
院所應將門診處方交由病人自行選擇於就醫之院所或其他符合規定的醫事服務機構調劑處置如為檢驗 ( 查 ) 項目亦可以轉檢或代檢方式交由其他特約醫事服務機構提供檢驗 ( 查 ) 服務(sect6)
76
長期服藥無法親自就醫的慢性病人有下列特殊情況之一者得委請他人向醫師陳述病情開給相同方劑 (sect7) 行動不便經醫師認定或經受託人提供切結文件已出海為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務經受託人提供切結文件其他經保險人認定之特殊情形由病人自行以書面方式切結並簽名或蓋章所切結之文件應留存於病歷藥歷檔備查有證明文件者免切結
77
lsaquorsaquo7878
持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人如有下列情況得於領藥時提供切結文件即可一次領取全部用藥量 ( 由 2 個月修正為 90日 ) (sect24) 預定出國超過 2 個月返回離島地區或為遠洋漁船國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人保險對象如提供出國機票漁船進出港申請書或漁會報備函等相關證明文件得依修正前之規定辦理毋須提供切結
慢性病連續處方箋自上次給藥期間屆滿前 7 日起放寬為 10日起即可開始領取第 2 次或第 3 次用藥(sect24)
79
lsaquorsaquo8080
特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
81
透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
82
未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
83
同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
84
實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
85
執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
86
通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
87
經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
88
自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
89
門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
90
實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
91
92
轉請配合事項轉請配合事項
47
宣導宣導 __ ＩＣ卡作業事宜ＩＣ卡作業事宜
48
依「全民健康保險特約醫療院所受理健保ＩＣ卡作業須知」辦理保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
37029B「加馬機立體定位放射手術」支付點數已包含放射治療所需之立體定位技術費治療過程中無論病患使用何種方式定位 (X光 CT MRI)其成本皆已包含於本項支付點數內不得另行申報病患施行該診療項目之前或後之診斷或追蹤治療是否需接受電腦斷層造影或磁振造影檢查等則屬臨床醫療專業範疇應依醫師專業判斷遵循臨床專業準則辦理
37029B37029B 「加馬機立體定位放射手術」「加馬機立體定位放射手術」相關申報規定相關申報規定
49
33070~33072B「電腦斷層造影」 33084~33085B「核磁共振造影」 係以次為給付單位若同時實施多部位之造影檢查時費用仍以申報一次為限
33070~33072B33070~33072B 「電腦斷層造影」「電腦斷層造影」相關申報規定相關申報規定
50
全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 26條第 1項規定特約醫院或診所得委託特約醫事檢驗所或特約醫事放射所辦理相關檢驗檢查業務即特約醫院或診所如委託檢驗 ( 查 ) 應交由本保險特約醫事服務機構不得交付非特約醫事服務機構委託轉（代）檢醫療費用申報規定如下
重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所辦理醫事檢驗辦理醫事檢驗 (( 查查 )) 之作業及申報規定之作業及申報規定
51
原開立處方院所 受委託轉（代）檢院所 申報醫療費用院所特約醫院或診所 特約醫院或診所 原開立處方之特約醫院或診所特約醫院 醫事檢驗所（放射所） 原開立處方之特約醫院特約診所 醫事檢驗所（放射所） 醫事檢驗所（放射所）
保險對象保險對象特定醫療資訊特定醫療資訊 (( 關懷名單關懷名單 )) 查詢查詢
5252
凡是開立 Nimetazepam Flunitrazepam Zolpidem等 3 項安眠鎮靜藥品請務必進入「保險對象特定醫療資訊查詢」平台查詢並給予保險對象必要之用藥輔導新增「保險對象特定醫療資訊查詢作業 -VPN首頁登入」於 101年 11月 1 日開放上線原有資訊平台與新增之 VPN入口網站等兩個查詢管道均可供進行查詢可依查詢習慣自行選擇
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (13)(13)
53
101年 11月 ~102年 2 月有開立 3 項安眠鎮靜藥品而未查詢或開啓率未逹 90之醫院將立意抽審其他將加強審查
首次就診尚未建立穩定醫病關係之病患開立超過 7日以上
非精神科神經科專科醫師開立同院連續治療期間超過 6 個月以上者
高劑量跨院領藥異常個案或領藥異常又開立慢性病連續處方箋個案列入加強審查
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保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (23)(23)
102年 3 月起經輔導未改善者依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 34 35條予以違約記點開啟率未達 90之醫院 未帶 IC卡病患若開立上述等 3 項安眠鎮靜藥品應以 3 日份以內為原則
55
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (33)(33)
支付標準調整支付標準調整 -- 自動補付說明自動補付說明
5656
發布日期 1010913 健保醫字第1010051715號令增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目1010913 健保醫字第 1010051720號公告增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目案其中追溯自 101年 1 月 1 日起生效之相關項目至 101年 9 月之差額費用將由本局統一辦理核算補付併於 101年第三季結算作業
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醫令代碼 醫令名稱 原支付點數 調高後點數 調高點數差額02006K
一般病床住院診察費( 天 )
310 353
43
02007A 290 333
43
02008B 257 300
43
57114C 自然生產新生兒照護費 2000
3000 1000
57115C 剖腹生產新生兒照護費 3500
4000 500
57110C 嬰幼兒抽血 22 150 128
57119B 嬰兒保溫箱 127 200
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80416B 腹腔鏡全子宮切除術 17134 19929 2795
80425C 腹腔鏡子宮肌瘤切除術 17134 20789 3655
院所不需再進行補報差額補付費用 = 當月院所申報上述 9 項醫令代碼調高差額點數times醫令數 times 支付成數 ( 支付成數包括兒童加成手術急診加成 30及一般特材加成53)內含基層醫院及 DRG案件費用之補付點數非浮動點值以 1 點 1 元計算浮動點值先採各分區最近一季 (101年第 2 季 ) 浮動點值計算逐月門診住院別分別核付並納入第三季總額結算
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住院診斷關聯群 (Tw-DRGs)之標準給付額 (SPR)相對權重（ RW）上下限臨界點等參數配合併同調整101101(費用月) 起採用全國平均每人次點數（ 37345點rarr 37726點）增加 381點
標準給付額 (SPR) (35463點rarr 35793點）增加 330點上下限臨界點維持 885百分位及 25百分位論病例計酬項目按診療內容及平均住院日數計算調整支付點數考量本局不鼓勵自行要求剖腹產支付點數暫不調整
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「全民健康保險醫事服務機構「全民健康保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」收取自費特材費用規範」重點摘要重點摘要61
61
保險醫事服務機構為保險對象提供醫療服務時應依健保法規定優先使用健保給付之特材品項全民健保尚未收載之特材品項保險醫事服務機構或特材許可證持有廠商應先向本局申請納入給付未向本局申請核價之特材健保不予給付且不得向保險對象收取自付費用
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 1155 ））
62
保險醫事服務機構可向病人收取金額自費之情形A 已向健保局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價
中或議價未完成之品項B 經健保局審議結果為不納入健保給付之品項 C 已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者上述 A B 品項之名稱品項代碼及醫療器材許可證字號 本局將公佈於本局全球資訊網已導入 DRG項目有上開項目自費情形者保險醫事服務機構應依 DRG支付通則規定辦理
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 2255 ））
63
各項手術處置等所需之「一般材料費」其費用已包含於手術治療處置hellip等支付標準不可向病人收取該等一般材料費用
個人衛生用品美容用品病患可攜回之保健衛生用品及依健保法第 39條規定不給付者不需來函申請認定
一般材料本局函復內含（已明訂內含項目如儀器設備檢驗試劑手術一般材料hellip等不需來函申請認定）
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 3535 ））
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與民眾權益相關規定 資訊公開保險醫事服務機構應依醫療法第 21條規定將自費特材品項報請直轄市縣（市）主管機關（衛生局）核定收取費用之標準並將該品項及費用產品特性副作用與健保已給付品項之療效比較公布於院所網際網路或明顯處所
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 4545 ））
65
與民眾權益相關規定 事前充分告知並簽立同意書保險醫事服務機構應於手術
或處置前 2 日為原則（緊急情況除外）交付自費品項費用及產品特性使用原因（含不符健保給付規定之原因）應注意事項副作用與健保給付品項之療效比較說明書予保險對象或家屬同時充分向保險對象或家屬解說及填寫同意書同意書載明事項應包含該等自費品項名稱品項代碼醫療器材許可證字號保險醫事服務機構特材單價數量及自費金額等
應摯發自費特材費用收據交予保險對象或家屬收存
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 5555 ））
66
健保給付品項已納入健保給付且符合給付規定者 由健保給付保險醫事服務機構不得向病人收取自費 網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 差額給付品項目前有6 類
網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保部分給付 ( 差額負擔 )
二代健保實施後自付差額制度正式列入全民健康保險法第 45條
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (12)(12)
67
健保尚未納入給付品項經病患同意醫院得收取該特材之全額自費已向本局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價中或議價未完成之品項
經本局審議結果為不納入健保給付之品項已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保尚未納入給付特材品項表 (1011123新增 )
備註代碼 1 已受理審核中品項 2 不納入給付品項 3 納入給付品項
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (22)(22)
68
修支付通則二各 Tw-DRG之給付已包含當次住院屬支付標準及藥價基準所訂各項相關費用特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報或採分次住院或除病患同意使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」規定之特材外另行向保險對象收取給付範圍費用違反本項規定者整筆醫療費用不予支付
69
新增通則十四 DRG案件使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」之自費特材其醫院收費及健保支付方式 病患同意使用符合上述規範之自費特材醫院得收取該特材之全
額自費 DRG支付點數需扣除自費特材替代之原健保給付特材品項之支付
點數替代之特材品項由醫院自行併同醫療費用申報 併同醫療費用申報資料自費特材（含不給付項目及不符適應症
之個案）之品項名稱品項代碼單價數量收取自費總金額替代之原健保給付特材品項名稱品項代碼支付單價數量及支付點數
自費特材收取金額不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算70
DRGDRG 申報問題申報問題
7171
72
第 1 階段實施 DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 840 958 714 1011 1262 685 594 1044
100 1~3 662 846 477 704 -3042 450 580 807
101 1~3 602 699 464 712 124 412 563 627 1 622 728 473 746 -012 397 587 585 2 607 703 459 714 295 419 580 638 3 580 667 459 680 078 419 522 655
第 1 階段實施 DRG之住院案件平均每次住院天數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 418 420 416 400 -413 402 447 441 100 1~3 417 422 415 396 -107 400 444 435 101 1~3 413 419 411 390 -159 402 438 427 1 413 420 412 393 -126 398 436 419 2 415 421 410 391 -197 405 441 433 3 411 417 410 386 -153 404 436 428
101年第 1~3季 DRG平均住院天數負成長 (390天 ) 居全局最低 ( 全局平均 413天 )DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數(712點 ) 居全局最高 ( 全局平均 602點 )申報 DRG案件中少數醫院部分案件完全無相關檢驗檢查費用101年第一季 Tw-DRGs事後歸戶併案專業審查發現於門急診先施行之相關檢驗檢查項目未併入 DRG費用申報重申特約醫療院所不得將屬 Tw-DRGs當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報違反本項規定者整筆DRG醫療費用不予支付
73
全民健康保險醫療辦法修正重點全民健康保險醫療辦法修正重點(101(101年年 1111月月 66 日修正日修正 ))
7474
實施日期自 102年 1 月 1 日起另為增加慢性病患就醫領藥便利性及提升住院醫療服務保障民眾醫療權益特別明定將該辦法第 6 條第 7 條第 10條及第 24條自發布日 (11月 6 日 ) 起實施
75
院所應將門診處方交由病人自行選擇於就醫之院所或其他符合規定的醫事服務機構調劑處置如為檢驗 ( 查 ) 項目亦可以轉檢或代檢方式交由其他特約醫事服務機構提供檢驗 ( 查 ) 服務(sect6)
76
長期服藥無法親自就醫的慢性病人有下列特殊情況之一者得委請他人向醫師陳述病情開給相同方劑 (sect7) 行動不便經醫師認定或經受託人提供切結文件已出海為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務經受託人提供切結文件其他經保險人認定之特殊情形由病人自行以書面方式切結並簽名或蓋章所切結之文件應留存於病歷藥歷檔備查有證明文件者免切結
77
lsaquorsaquo7878
持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人如有下列情況得於領藥時提供切結文件即可一次領取全部用藥量 ( 由 2 個月修正為 90日 ) (sect24) 預定出國超過 2 個月返回離島地區或為遠洋漁船國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人保險對象如提供出國機票漁船進出港申請書或漁會報備函等相關證明文件得依修正前之規定辦理毋須提供切結
慢性病連續處方箋自上次給藥期間屆滿前 7 日起放寬為 10日起即可開始領取第 2 次或第 3 次用藥(sect24)
79
lsaquorsaquo8080
特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
81
透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
82
未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
83
同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
84
實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
85
執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
86
通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
87
經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
88
自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
89
門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
90
實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
91
92
宣導宣導 __ ＩＣ卡作業事宜ＩＣ卡作業事宜
48
依「全民健康保險特約醫療院所受理健保ＩＣ卡作業須知」辦理保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
37029B「加馬機立體定位放射手術」支付點數已包含放射治療所需之立體定位技術費治療過程中無論病患使用何種方式定位 (X光 CT MRI)其成本皆已包含於本項支付點數內不得另行申報病患施行該診療項目之前或後之診斷或追蹤治療是否需接受電腦斷層造影或磁振造影檢查等則屬臨床醫療專業範疇應依醫師專業判斷遵循臨床專業準則辦理
37029B37029B 「加馬機立體定位放射手術」「加馬機立體定位放射手術」相關申報規定相關申報規定
49
33070~33072B「電腦斷層造影」 33084~33085B「核磁共振造影」 係以次為給付單位若同時實施多部位之造影檢查時費用仍以申報一次為限
33070~33072B33070~33072B 「電腦斷層造影」「電腦斷層造影」相關申報規定相關申報規定
50
全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 26條第 1項規定特約醫院或診所得委託特約醫事檢驗所或特約醫事放射所辦理相關檢驗檢查業務即特約醫院或診所如委託檢驗 ( 查 ) 應交由本保險特約醫事服務機構不得交付非特約醫事服務機構委託轉（代）檢醫療費用申報規定如下
重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所辦理醫事檢驗辦理醫事檢驗 (( 查查 )) 之作業及申報規定之作業及申報規定
51
原開立處方院所 受委託轉（代）檢院所 申報醫療費用院所特約醫院或診所 特約醫院或診所 原開立處方之特約醫院或診所特約醫院 醫事檢驗所（放射所） 原開立處方之特約醫院特約診所 醫事檢驗所（放射所） 醫事檢驗所（放射所）
保險對象保險對象特定醫療資訊特定醫療資訊 (( 關懷名單關懷名單 )) 查詢查詢
5252
凡是開立 Nimetazepam Flunitrazepam Zolpidem等 3 項安眠鎮靜藥品請務必進入「保險對象特定醫療資訊查詢」平台查詢並給予保險對象必要之用藥輔導新增「保險對象特定醫療資訊查詢作業 -VPN首頁登入」於 101年 11月 1 日開放上線原有資訊平台與新增之 VPN入口網站等兩個查詢管道均可供進行查詢可依查詢習慣自行選擇
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (13)(13)
53
101年 11月 ~102年 2 月有開立 3 項安眠鎮靜藥品而未查詢或開啓率未逹 90之醫院將立意抽審其他將加強審查
首次就診尚未建立穩定醫病關係之病患開立超過 7日以上
非精神科神經科專科醫師開立同院連續治療期間超過 6 個月以上者
高劑量跨院領藥異常個案或領藥異常又開立慢性病連續處方箋個案列入加強審查
54
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (23)(23)
102年 3 月起經輔導未改善者依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 34 35條予以違約記點開啟率未達 90之醫院 未帶 IC卡病患若開立上述等 3 項安眠鎮靜藥品應以 3 日份以內為原則
55
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (33)(33)
支付標準調整支付標準調整 -- 自動補付說明自動補付說明
5656
發布日期 1010913 健保醫字第1010051715號令增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目1010913 健保醫字第 1010051720號公告增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目案其中追溯自 101年 1 月 1 日起生效之相關項目至 101年 9 月之差額費用將由本局統一辦理核算補付併於 101年第三季結算作業
57
58
醫令代碼 醫令名稱 原支付點數 調高後點數 調高點數差額02006K
一般病床住院診察費( 天 )
310 353
43
02007A 290 333
43
02008B 257 300
43
57114C 自然生產新生兒照護費 2000
3000 1000
57115C 剖腹生產新生兒照護費 3500
4000 500
57110C 嬰幼兒抽血 22 150 128
57119B 嬰兒保溫箱 127 200
73
80416B 腹腔鏡全子宮切除術 17134 19929 2795
80425C 腹腔鏡子宮肌瘤切除術 17134 20789 3655
院所不需再進行補報差額補付費用 = 當月院所申報上述 9 項醫令代碼調高差額點數times醫令數 times 支付成數 ( 支付成數包括兒童加成手術急診加成 30及一般特材加成53)內含基層醫院及 DRG案件費用之補付點數非浮動點值以 1 點 1 元計算浮動點值先採各分區最近一季 (101年第 2 季 ) 浮動點值計算逐月門診住院別分別核付並納入第三季總額結算
59
住院診斷關聯群 (Tw-DRGs)之標準給付額 (SPR)相對權重（ RW）上下限臨界點等參數配合併同調整101101(費用月) 起採用全國平均每人次點數（ 37345點rarr 37726點）增加 381點
標準給付額 (SPR) (35463點rarr 35793點）增加 330點上下限臨界點維持 885百分位及 25百分位論病例計酬項目按診療內容及平均住院日數計算調整支付點數考量本局不鼓勵自行要求剖腹產支付點數暫不調整
60
「全民健康保險醫事服務機構「全民健康保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」收取自費特材費用規範」重點摘要重點摘要61
61
保險醫事服務機構為保險對象提供醫療服務時應依健保法規定優先使用健保給付之特材品項全民健保尚未收載之特材品項保險醫事服務機構或特材許可證持有廠商應先向本局申請納入給付未向本局申請核價之特材健保不予給付且不得向保險對象收取自付費用
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 1155 ））
62
保險醫事服務機構可向病人收取金額自費之情形A 已向健保局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價
中或議價未完成之品項B 經健保局審議結果為不納入健保給付之品項 C 已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者上述 A B 品項之名稱品項代碼及醫療器材許可證字號 本局將公佈於本局全球資訊網已導入 DRG項目有上開項目自費情形者保險醫事服務機構應依 DRG支付通則規定辦理
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 2255 ））
63
各項手術處置等所需之「一般材料費」其費用已包含於手術治療處置hellip等支付標準不可向病人收取該等一般材料費用
個人衛生用品美容用品病患可攜回之保健衛生用品及依健保法第 39條規定不給付者不需來函申請認定
一般材料本局函復內含（已明訂內含項目如儀器設備檢驗試劑手術一般材料hellip等不需來函申請認定）
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 3535 ））
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與民眾權益相關規定 資訊公開保險醫事服務機構應依醫療法第 21條規定將自費特材品項報請直轄市縣（市）主管機關（衛生局）核定收取費用之標準並將該品項及費用產品特性副作用與健保已給付品項之療效比較公布於院所網際網路或明顯處所
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 4545 ））
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與民眾權益相關規定 事前充分告知並簽立同意書保險醫事服務機構應於手術
或處置前 2 日為原則（緊急情況除外）交付自費品項費用及產品特性使用原因（含不符健保給付規定之原因）應注意事項副作用與健保給付品項之療效比較說明書予保險對象或家屬同時充分向保險對象或家屬解說及填寫同意書同意書載明事項應包含該等自費品項名稱品項代碼醫療器材許可證字號保險醫事服務機構特材單價數量及自費金額等
應摯發自費特材費用收據交予保險對象或家屬收存
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 5555 ））
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健保給付品項已納入健保給付且符合給付規定者 由健保給付保險醫事服務機構不得向病人收取自費 網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 差額給付品項目前有6 類
網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保部分給付 ( 差額負擔 )
二代健保實施後自付差額制度正式列入全民健康保險法第 45條
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (12)(12)
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健保尚未納入給付品項經病患同意醫院得收取該特材之全額自費已向本局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價中或議價未完成之品項
經本局審議結果為不納入健保給付之品項已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保尚未納入給付特材品項表 (1011123新增 )
備註代碼 1 已受理審核中品項 2 不納入給付品項 3 納入給付品項
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (22)(22)
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修支付通則二各 Tw-DRG之給付已包含當次住院屬支付標準及藥價基準所訂各項相關費用特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報或採分次住院或除病患同意使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」規定之特材外另行向保險對象收取給付範圍費用違反本項規定者整筆醫療費用不予支付
69
新增通則十四 DRG案件使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」之自費特材其醫院收費及健保支付方式 病患同意使用符合上述規範之自費特材醫院得收取該特材之全
額自費 DRG支付點數需扣除自費特材替代之原健保給付特材品項之支付
點數替代之特材品項由醫院自行併同醫療費用申報 併同醫療費用申報資料自費特材（含不給付項目及不符適應症
之個案）之品項名稱品項代碼單價數量收取自費總金額替代之原健保給付特材品項名稱品項代碼支付單價數量及支付點數
自費特材收取金額不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算70
DRGDRG 申報問題申報問題
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第 1 階段實施 DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 840 958 714 1011 1262 685 594 1044
100 1~3 662 846 477 704 -3042 450 580 807
101 1~3 602 699 464 712 124 412 563 627 1 622 728 473 746 -012 397 587 585 2 607 703 459 714 295 419 580 638 3 580 667 459 680 078 419 522 655
第 1 階段實施 DRG之住院案件平均每次住院天數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 418 420 416 400 -413 402 447 441 100 1~3 417 422 415 396 -107 400 444 435 101 1~3 413 419 411 390 -159 402 438 427 1 413 420 412 393 -126 398 436 419 2 415 421 410 391 -197 405 441 433 3 411 417 410 386 -153 404 436 428
101年第 1~3季 DRG平均住院天數負成長 (390天 ) 居全局最低 ( 全局平均 413天 )DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數(712點 ) 居全局最高 ( 全局平均 602點 )申報 DRG案件中少數醫院部分案件完全無相關檢驗檢查費用101年第一季 Tw-DRGs事後歸戶併案專業審查發現於門急診先施行之相關檢驗檢查項目未併入 DRG費用申報重申特約醫療院所不得將屬 Tw-DRGs當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報違反本項規定者整筆DRG醫療費用不予支付
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全民健康保險醫療辦法修正重點全民健康保險醫療辦法修正重點(101(101年年 1111月月 66 日修正日修正 ))
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實施日期自 102年 1 月 1 日起另為增加慢性病患就醫領藥便利性及提升住院醫療服務保障民眾醫療權益特別明定將該辦法第 6 條第 7 條第 10條及第 24條自發布日 (11月 6 日 ) 起實施
75
院所應將門診處方交由病人自行選擇於就醫之院所或其他符合規定的醫事服務機構調劑處置如為檢驗 ( 查 ) 項目亦可以轉檢或代檢方式交由其他特約醫事服務機構提供檢驗 ( 查 ) 服務(sect6)
76
長期服藥無法親自就醫的慢性病人有下列特殊情況之一者得委請他人向醫師陳述病情開給相同方劑 (sect7) 行動不便經醫師認定或經受託人提供切結文件已出海為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務經受託人提供切結文件其他經保險人認定之特殊情形由病人自行以書面方式切結並簽名或蓋章所切結之文件應留存於病歷藥歷檔備查有證明文件者免切結
77
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持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人如有下列情況得於領藥時提供切結文件即可一次領取全部用藥量 ( 由 2 個月修正為 90日 ) (sect24) 預定出國超過 2 個月返回離島地區或為遠洋漁船國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人保險對象如提供出國機票漁船進出港申請書或漁會報備函等相關證明文件得依修正前之規定辦理毋須提供切結
慢性病連續處方箋自上次給藥期間屆滿前 7 日起放寬為 10日起即可開始領取第 2 次或第 3 次用藥(sect24)
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特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
81
透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
82
未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
83
同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
84
實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
85
執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
86
通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
87
經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
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自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
89
門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
90
實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
91
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37029B「加馬機立體定位放射手術」支付點數已包含放射治療所需之立體定位技術費治療過程中無論病患使用何種方式定位 (X光 CT MRI)其成本皆已包含於本項支付點數內不得另行申報病患施行該診療項目之前或後之診斷或追蹤治療是否需接受電腦斷層造影或磁振造影檢查等則屬臨床醫療專業範疇應依醫師專業判斷遵循臨床專業準則辦理
37029B37029B 「加馬機立體定位放射手術」「加馬機立體定位放射手術」相關申報規定相關申報規定
49
33070~33072B「電腦斷層造影」 33084~33085B「核磁共振造影」 係以次為給付單位若同時實施多部位之造影檢查時費用仍以申報一次為限
33070~33072B33070~33072B 「電腦斷層造影」「電腦斷層造影」相關申報規定相關申報規定
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全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 26條第 1項規定特約醫院或診所得委託特約醫事檢驗所或特約醫事放射所辦理相關檢驗檢查業務即特約醫院或診所如委託檢驗 ( 查 ) 應交由本保險特約醫事服務機構不得交付非特約醫事服務機構委託轉（代）檢醫療費用申報規定如下
重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所辦理醫事檢驗辦理醫事檢驗 (( 查查 )) 之作業及申報規定之作業及申報規定
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原開立處方院所 受委託轉（代）檢院所 申報醫療費用院所特約醫院或診所 特約醫院或診所 原開立處方之特約醫院或診所特約醫院 醫事檢驗所（放射所） 原開立處方之特約醫院特約診所 醫事檢驗所（放射所） 醫事檢驗所（放射所）
保險對象保險對象特定醫療資訊特定醫療資訊 (( 關懷名單關懷名單 )) 查詢查詢
5252
凡是開立 Nimetazepam Flunitrazepam Zolpidem等 3 項安眠鎮靜藥品請務必進入「保險對象特定醫療資訊查詢」平台查詢並給予保險對象必要之用藥輔導新增「保險對象特定醫療資訊查詢作業 -VPN首頁登入」於 101年 11月 1 日開放上線原有資訊平台與新增之 VPN入口網站等兩個查詢管道均可供進行查詢可依查詢習慣自行選擇
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (13)(13)
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101年 11月 ~102年 2 月有開立 3 項安眠鎮靜藥品而未查詢或開啓率未逹 90之醫院將立意抽審其他將加強審查
首次就診尚未建立穩定醫病關係之病患開立超過 7日以上
非精神科神經科專科醫師開立同院連續治療期間超過 6 個月以上者
高劑量跨院領藥異常個案或領藥異常又開立慢性病連續處方箋個案列入加強審查
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保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (23)(23)
102年 3 月起經輔導未改善者依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 34 35條予以違約記點開啟率未達 90之醫院 未帶 IC卡病患若開立上述等 3 項安眠鎮靜藥品應以 3 日份以內為原則
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保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (33)(33)
支付標準調整支付標準調整 -- 自動補付說明自動補付說明
5656
發布日期 1010913 健保醫字第1010051715號令增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目1010913 健保醫字第 1010051720號公告增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目案其中追溯自 101年 1 月 1 日起生效之相關項目至 101年 9 月之差額費用將由本局統一辦理核算補付併於 101年第三季結算作業
57
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醫令代碼 醫令名稱 原支付點數 調高後點數 調高點數差額02006K
一般病床住院診察費( 天 )
310 353
43
02007A 290 333
43
02008B 257 300
43
57114C 自然生產新生兒照護費 2000
3000 1000
57115C 剖腹生產新生兒照護費 3500
4000 500
57110C 嬰幼兒抽血 22 150 128
57119B 嬰兒保溫箱 127 200
73
80416B 腹腔鏡全子宮切除術 17134 19929 2795
80425C 腹腔鏡子宮肌瘤切除術 17134 20789 3655
院所不需再進行補報差額補付費用 = 當月院所申報上述 9 項醫令代碼調高差額點數times醫令數 times 支付成數 ( 支付成數包括兒童加成手術急診加成 30及一般特材加成53)內含基層醫院及 DRG案件費用之補付點數非浮動點值以 1 點 1 元計算浮動點值先採各分區最近一季 (101年第 2 季 ) 浮動點值計算逐月門診住院別分別核付並納入第三季總額結算
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住院診斷關聯群 (Tw-DRGs)之標準給付額 (SPR)相對權重（ RW）上下限臨界點等參數配合併同調整101101(費用月) 起採用全國平均每人次點數（ 37345點rarr 37726點）增加 381點
標準給付額 (SPR) (35463點rarr 35793點）增加 330點上下限臨界點維持 885百分位及 25百分位論病例計酬項目按診療內容及平均住院日數計算調整支付點數考量本局不鼓勵自行要求剖腹產支付點數暫不調整
60
「全民健康保險醫事服務機構「全民健康保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」收取自費特材費用規範」重點摘要重點摘要61
61
保險醫事服務機構為保險對象提供醫療服務時應依健保法規定優先使用健保給付之特材品項全民健保尚未收載之特材品項保險醫事服務機構或特材許可證持有廠商應先向本局申請納入給付未向本局申請核價之特材健保不予給付且不得向保險對象收取自付費用
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 1155 ））
62
保險醫事服務機構可向病人收取金額自費之情形A 已向健保局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價
中或議價未完成之品項B 經健保局審議結果為不納入健保給付之品項 C 已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者上述 A B 品項之名稱品項代碼及醫療器材許可證字號 本局將公佈於本局全球資訊網已導入 DRG項目有上開項目自費情形者保險醫事服務機構應依 DRG支付通則規定辦理
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 2255 ））
63
各項手術處置等所需之「一般材料費」其費用已包含於手術治療處置hellip等支付標準不可向病人收取該等一般材料費用
個人衛生用品美容用品病患可攜回之保健衛生用品及依健保法第 39條規定不給付者不需來函申請認定
一般材料本局函復內含（已明訂內含項目如儀器設備檢驗試劑手術一般材料hellip等不需來函申請認定）
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 3535 ））
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與民眾權益相關規定 資訊公開保險醫事服務機構應依醫療法第 21條規定將自費特材品項報請直轄市縣（市）主管機關（衛生局）核定收取費用之標準並將該品項及費用產品特性副作用與健保已給付品項之療效比較公布於院所網際網路或明顯處所
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 4545 ））
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與民眾權益相關規定 事前充分告知並簽立同意書保險醫事服務機構應於手術
或處置前 2 日為原則（緊急情況除外）交付自費品項費用及產品特性使用原因（含不符健保給付規定之原因）應注意事項副作用與健保給付品項之療效比較說明書予保險對象或家屬同時充分向保險對象或家屬解說及填寫同意書同意書載明事項應包含該等自費品項名稱品項代碼醫療器材許可證字號保險醫事服務機構特材單價數量及自費金額等
應摯發自費特材費用收據交予保險對象或家屬收存
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 5555 ））
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健保給付品項已納入健保給付且符合給付規定者 由健保給付保險醫事服務機構不得向病人收取自費 網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 差額給付品項目前有6 類
網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保部分給付 ( 差額負擔 )
二代健保實施後自付差額制度正式列入全民健康保險法第 45條
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (12)(12)
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健保尚未納入給付品項經病患同意醫院得收取該特材之全額自費已向本局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價中或議價未完成之品項
經本局審議結果為不納入健保給付之品項已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保尚未納入給付特材品項表 (1011123新增 )
備註代碼 1 已受理審核中品項 2 不納入給付品項 3 納入給付品項
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (22)(22)
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修支付通則二各 Tw-DRG之給付已包含當次住院屬支付標準及藥價基準所訂各項相關費用特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報或採分次住院或除病患同意使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」規定之特材外另行向保險對象收取給付範圍費用違反本項規定者整筆醫療費用不予支付
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新增通則十四 DRG案件使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」之自費特材其醫院收費及健保支付方式 病患同意使用符合上述規範之自費特材醫院得收取該特材之全
額自費 DRG支付點數需扣除自費特材替代之原健保給付特材品項之支付
點數替代之特材品項由醫院自行併同醫療費用申報 併同醫療費用申報資料自費特材（含不給付項目及不符適應症
之個案）之品項名稱品項代碼單價數量收取自費總金額替代之原健保給付特材品項名稱品項代碼支付單價數量及支付點數
自費特材收取金額不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算70
DRGDRG 申報問題申報問題
7171
72
第 1 階段實施 DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 840 958 714 1011 1262 685 594 1044
100 1~3 662 846 477 704 -3042 450 580 807
101 1~3 602 699 464 712 124 412 563 627 1 622 728 473 746 -012 397 587 585 2 607 703 459 714 295 419 580 638 3 580 667 459 680 078 419 522 655
第 1 階段實施 DRG之住院案件平均每次住院天數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 418 420 416 400 -413 402 447 441 100 1~3 417 422 415 396 -107 400 444 435 101 1~3 413 419 411 390 -159 402 438 427 1 413 420 412 393 -126 398 436 419 2 415 421 410 391 -197 405 441 433 3 411 417 410 386 -153 404 436 428
101年第 1~3季 DRG平均住院天數負成長 (390天 ) 居全局最低 ( 全局平均 413天 )DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數(712點 ) 居全局最高 ( 全局平均 602點 )申報 DRG案件中少數醫院部分案件完全無相關檢驗檢查費用101年第一季 Tw-DRGs事後歸戶併案專業審查發現於門急診先施行之相關檢驗檢查項目未併入 DRG費用申報重申特約醫療院所不得將屬 Tw-DRGs當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報違反本項規定者整筆DRG醫療費用不予支付
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全民健康保險醫療辦法修正重點全民健康保險醫療辦法修正重點(101(101年年 1111月月 66 日修正日修正 ))
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實施日期自 102年 1 月 1 日起另為增加慢性病患就醫領藥便利性及提升住院醫療服務保障民眾醫療權益特別明定將該辦法第 6 條第 7 條第 10條及第 24條自發布日 (11月 6 日 ) 起實施
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院所應將門診處方交由病人自行選擇於就醫之院所或其他符合規定的醫事服務機構調劑處置如為檢驗 ( 查 ) 項目亦可以轉檢或代檢方式交由其他特約醫事服務機構提供檢驗 ( 查 ) 服務(sect6)
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長期服藥無法親自就醫的慢性病人有下列特殊情況之一者得委請他人向醫師陳述病情開給相同方劑 (sect7) 行動不便經醫師認定或經受託人提供切結文件已出海為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務經受託人提供切結文件其他經保險人認定之特殊情形由病人自行以書面方式切結並簽名或蓋章所切結之文件應留存於病歷藥歷檔備查有證明文件者免切結
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持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人如有下列情況得於領藥時提供切結文件即可一次領取全部用藥量 ( 由 2 個月修正為 90日 ) (sect24) 預定出國超過 2 個月返回離島地區或為遠洋漁船國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人保險對象如提供出國機票漁船進出港申請書或漁會報備函等相關證明文件得依修正前之規定辦理毋須提供切結
慢性病連續處方箋自上次給藥期間屆滿前 7 日起放寬為 10日起即可開始領取第 2 次或第 3 次用藥(sect24)
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特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
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透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
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未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
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同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
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實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
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執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
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通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
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經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
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自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
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門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
90
實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
91
92
33070~33072B「電腦斷層造影」 33084~33085B「核磁共振造影」 係以次為給付單位若同時實施多部位之造影檢查時費用仍以申報一次為限
33070~33072B33070~33072B 「電腦斷層造影」「電腦斷層造影」相關申報規定相關申報規定
50
全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 26條第 1項規定特約醫院或診所得委託特約醫事檢驗所或特約醫事放射所辦理相關檢驗檢查業務即特約醫院或診所如委託檢驗 ( 查 ) 應交由本保險特約醫事服務機構不得交付非特約醫事服務機構委託轉（代）檢醫療費用申報規定如下
重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所辦理醫事檢驗辦理醫事檢驗 (( 查查 )) 之作業及申報規定之作業及申報規定
51
原開立處方院所 受委託轉（代）檢院所 申報醫療費用院所特約醫院或診所 特約醫院或診所 原開立處方之特約醫院或診所特約醫院 醫事檢驗所（放射所） 原開立處方之特約醫院特約診所 醫事檢驗所（放射所） 醫事檢驗所（放射所）
保險對象保險對象特定醫療資訊特定醫療資訊 (( 關懷名單關懷名單 )) 查詢查詢
5252
凡是開立 Nimetazepam Flunitrazepam Zolpidem等 3 項安眠鎮靜藥品請務必進入「保險對象特定醫療資訊查詢」平台查詢並給予保險對象必要之用藥輔導新增「保險對象特定醫療資訊查詢作業 -VPN首頁登入」於 101年 11月 1 日開放上線原有資訊平台與新增之 VPN入口網站等兩個查詢管道均可供進行查詢可依查詢習慣自行選擇
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (13)(13)
53
101年 11月 ~102年 2 月有開立 3 項安眠鎮靜藥品而未查詢或開啓率未逹 90之醫院將立意抽審其他將加強審查
首次就診尚未建立穩定醫病關係之病患開立超過 7日以上
非精神科神經科專科醫師開立同院連續治療期間超過 6 個月以上者
高劑量跨院領藥異常個案或領藥異常又開立慢性病連續處方箋個案列入加強審查
54
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (23)(23)
102年 3 月起經輔導未改善者依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 34 35條予以違約記點開啟率未達 90之醫院 未帶 IC卡病患若開立上述等 3 項安眠鎮靜藥品應以 3 日份以內為原則
55
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (33)(33)
支付標準調整支付標準調整 -- 自動補付說明自動補付說明
5656
發布日期 1010913 健保醫字第1010051715號令增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目1010913 健保醫字第 1010051720號公告增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目案其中追溯自 101年 1 月 1 日起生效之相關項目至 101年 9 月之差額費用將由本局統一辦理核算補付併於 101年第三季結算作業
57
58
醫令代碼 醫令名稱 原支付點數 調高後點數 調高點數差額02006K
一般病床住院診察費( 天 )
310 353
43
02007A 290 333
43
02008B 257 300
43
57114C 自然生產新生兒照護費 2000
3000 1000
57115C 剖腹生產新生兒照護費 3500
4000 500
57110C 嬰幼兒抽血 22 150 128
57119B 嬰兒保溫箱 127 200
73
80416B 腹腔鏡全子宮切除術 17134 19929 2795
80425C 腹腔鏡子宮肌瘤切除術 17134 20789 3655
院所不需再進行補報差額補付費用 = 當月院所申報上述 9 項醫令代碼調高差額點數times醫令數 times 支付成數 ( 支付成數包括兒童加成手術急診加成 30及一般特材加成53)內含基層醫院及 DRG案件費用之補付點數非浮動點值以 1 點 1 元計算浮動點值先採各分區最近一季 (101年第 2 季 ) 浮動點值計算逐月門診住院別分別核付並納入第三季總額結算
59
住院診斷關聯群 (Tw-DRGs)之標準給付額 (SPR)相對權重（ RW）上下限臨界點等參數配合併同調整101101(費用月) 起採用全國平均每人次點數（ 37345點rarr 37726點）增加 381點
標準給付額 (SPR) (35463點rarr 35793點）增加 330點上下限臨界點維持 885百分位及 25百分位論病例計酬項目按診療內容及平均住院日數計算調整支付點數考量本局不鼓勵自行要求剖腹產支付點數暫不調整
60
「全民健康保險醫事服務機構「全民健康保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」收取自費特材費用規範」重點摘要重點摘要61
61
保險醫事服務機構為保險對象提供醫療服務時應依健保法規定優先使用健保給付之特材品項全民健保尚未收載之特材品項保險醫事服務機構或特材許可證持有廠商應先向本局申請納入給付未向本局申請核價之特材健保不予給付且不得向保險對象收取自付費用
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 1155 ））
62
保險醫事服務機構可向病人收取金額自費之情形A 已向健保局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價
中或議價未完成之品項B 經健保局審議結果為不納入健保給付之品項 C 已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者上述 A B 品項之名稱品項代碼及醫療器材許可證字號 本局將公佈於本局全球資訊網已導入 DRG項目有上開項目自費情形者保險醫事服務機構應依 DRG支付通則規定辦理
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 2255 ））
63
各項手術處置等所需之「一般材料費」其費用已包含於手術治療處置hellip等支付標準不可向病人收取該等一般材料費用
個人衛生用品美容用品病患可攜回之保健衛生用品及依健保法第 39條規定不給付者不需來函申請認定
一般材料本局函復內含（已明訂內含項目如儀器設備檢驗試劑手術一般材料hellip等不需來函申請認定）
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 3535 ））
64
與民眾權益相關規定 資訊公開保險醫事服務機構應依醫療法第 21條規定將自費特材品項報請直轄市縣（市）主管機關（衛生局）核定收取費用之標準並將該品項及費用產品特性副作用與健保已給付品項之療效比較公布於院所網際網路或明顯處所
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 4545 ））
65
與民眾權益相關規定 事前充分告知並簽立同意書保險醫事服務機構應於手術
或處置前 2 日為原則（緊急情況除外）交付自費品項費用及產品特性使用原因（含不符健保給付規定之原因）應注意事項副作用與健保給付品項之療效比較說明書予保險對象或家屬同時充分向保險對象或家屬解說及填寫同意書同意書載明事項應包含該等自費品項名稱品項代碼醫療器材許可證字號保險醫事服務機構特材單價數量及自費金額等
應摯發自費特材費用收據交予保險對象或家屬收存
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 5555 ））
66
健保給付品項已納入健保給付且符合給付規定者 由健保給付保險醫事服務機構不得向病人收取自費 網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 差額給付品項目前有6 類
網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保部分給付 ( 差額負擔 )
二代健保實施後自付差額制度正式列入全民健康保險法第 45條
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (12)(12)
67
健保尚未納入給付品項經病患同意醫院得收取該特材之全額自費已向本局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價中或議價未完成之品項
經本局審議結果為不納入健保給付之品項已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保尚未納入給付特材品項表 (1011123新增 )
備註代碼 1 已受理審核中品項 2 不納入給付品項 3 納入給付品項
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (22)(22)
68
修支付通則二各 Tw-DRG之給付已包含當次住院屬支付標準及藥價基準所訂各項相關費用特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報或採分次住院或除病患同意使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」規定之特材外另行向保險對象收取給付範圍費用違反本項規定者整筆醫療費用不予支付
69
新增通則十四 DRG案件使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」之自費特材其醫院收費及健保支付方式 病患同意使用符合上述規範之自費特材醫院得收取該特材之全
額自費 DRG支付點數需扣除自費特材替代之原健保給付特材品項之支付
點數替代之特材品項由醫院自行併同醫療費用申報 併同醫療費用申報資料自費特材（含不給付項目及不符適應症
之個案）之品項名稱品項代碼單價數量收取自費總金額替代之原健保給付特材品項名稱品項代碼支付單價數量及支付點數
自費特材收取金額不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算70
DRGDRG 申報問題申報問題
7171
72
第 1 階段實施 DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 840 958 714 1011 1262 685 594 1044
100 1~3 662 846 477 704 -3042 450 580 807
101 1~3 602 699 464 712 124 412 563 627 1 622 728 473 746 -012 397 587 585 2 607 703 459 714 295 419 580 638 3 580 667 459 680 078 419 522 655
第 1 階段實施 DRG之住院案件平均每次住院天數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 418 420 416 400 -413 402 447 441 100 1~3 417 422 415 396 -107 400 444 435 101 1~3 413 419 411 390 -159 402 438 427 1 413 420 412 393 -126 398 436 419 2 415 421 410 391 -197 405 441 433 3 411 417 410 386 -153 404 436 428
101年第 1~3季 DRG平均住院天數負成長 (390天 ) 居全局最低 ( 全局平均 413天 )DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數(712點 ) 居全局最高 ( 全局平均 602點 )申報 DRG案件中少數醫院部分案件完全無相關檢驗檢查費用101年第一季 Tw-DRGs事後歸戶併案專業審查發現於門急診先施行之相關檢驗檢查項目未併入 DRG費用申報重申特約醫療院所不得將屬 Tw-DRGs當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報違反本項規定者整筆DRG醫療費用不予支付
73
全民健康保險醫療辦法修正重點全民健康保險醫療辦法修正重點(101(101年年 1111月月 66 日修正日修正 ))
7474
實施日期自 102年 1 月 1 日起另為增加慢性病患就醫領藥便利性及提升住院醫療服務保障民眾醫療權益特別明定將該辦法第 6 條第 7 條第 10條及第 24條自發布日 (11月 6 日 ) 起實施
75
院所應將門診處方交由病人自行選擇於就醫之院所或其他符合規定的醫事服務機構調劑處置如為檢驗 ( 查 ) 項目亦可以轉檢或代檢方式交由其他特約醫事服務機構提供檢驗 ( 查 ) 服務(sect6)
76
長期服藥無法親自就醫的慢性病人有下列特殊情況之一者得委請他人向醫師陳述病情開給相同方劑 (sect7) 行動不便經醫師認定或經受託人提供切結文件已出海為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務經受託人提供切結文件其他經保險人認定之特殊情形由病人自行以書面方式切結並簽名或蓋章所切結之文件應留存於病歷藥歷檔備查有證明文件者免切結
77
lsaquorsaquo7878
持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人如有下列情況得於領藥時提供切結文件即可一次領取全部用藥量 ( 由 2 個月修正為 90日 ) (sect24) 預定出國超過 2 個月返回離島地區或為遠洋漁船國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人保險對象如提供出國機票漁船進出港申請書或漁會報備函等相關證明文件得依修正前之規定辦理毋須提供切結
慢性病連續處方箋自上次給藥期間屆滿前 7 日起放寬為 10日起即可開始領取第 2 次或第 3 次用藥(sect24)
79
lsaquorsaquo8080
特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
81
透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
82
未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
83
同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
84
實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
85
執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
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通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
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經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
88
自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
89
門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
90
實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
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全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 26條第 1項規定特約醫院或診所得委託特約醫事檢驗所或特約醫事放射所辦理相關檢驗檢查業務即特約醫院或診所如委託檢驗 ( 查 ) 應交由本保險特約醫事服務機構不得交付非特約醫事服務機構委託轉（代）檢醫療費用申報規定如下
重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所重申本保險特約醫院委託醫事檢驗所辦理醫事檢驗辦理醫事檢驗 (( 查查 )) 之作業及申報規定之作業及申報規定
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原開立處方院所 受委託轉（代）檢院所 申報醫療費用院所特約醫院或診所 特約醫院或診所 原開立處方之特約醫院或診所特約醫院 醫事檢驗所（放射所） 原開立處方之特約醫院特約診所 醫事檢驗所（放射所） 醫事檢驗所（放射所）
保險對象保險對象特定醫療資訊特定醫療資訊 (( 關懷名單關懷名單 )) 查詢查詢
5252
凡是開立 Nimetazepam Flunitrazepam Zolpidem等 3 項安眠鎮靜藥品請務必進入「保險對象特定醫療資訊查詢」平台查詢並給予保險對象必要之用藥輔導新增「保險對象特定醫療資訊查詢作業 -VPN首頁登入」於 101年 11月 1 日開放上線原有資訊平台與新增之 VPN入口網站等兩個查詢管道均可供進行查詢可依查詢習慣自行選擇
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (13)(13)
53
101年 11月 ~102年 2 月有開立 3 項安眠鎮靜藥品而未查詢或開啓率未逹 90之醫院將立意抽審其他將加強審查
首次就診尚未建立穩定醫病關係之病患開立超過 7日以上
非精神科神經科專科醫師開立同院連續治療期間超過 6 個月以上者
高劑量跨院領藥異常個案或領藥異常又開立慢性病連續處方箋個案列入加強審查
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保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (23)(23)
102年 3 月起經輔導未改善者依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 34 35條予以違約記點開啟率未達 90之醫院 未帶 IC卡病患若開立上述等 3 項安眠鎮靜藥品應以 3 日份以內為原則
55
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (33)(33)
支付標準調整支付標準調整 -- 自動補付說明自動補付說明
5656
發布日期 1010913 健保醫字第1010051715號令增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目1010913 健保醫字第 1010051720號公告增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目案其中追溯自 101年 1 月 1 日起生效之相關項目至 101年 9 月之差額費用將由本局統一辦理核算補付併於 101年第三季結算作業
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醫令代碼 醫令名稱 原支付點數 調高後點數 調高點數差額02006K
一般病床住院診察費( 天 )
310 353
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02007A 290 333
43
02008B 257 300
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57114C 自然生產新生兒照護費 2000
3000 1000
57115C 剖腹生產新生兒照護費 3500
4000 500
57110C 嬰幼兒抽血 22 150 128
57119B 嬰兒保溫箱 127 200
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80416B 腹腔鏡全子宮切除術 17134 19929 2795
80425C 腹腔鏡子宮肌瘤切除術 17134 20789 3655
院所不需再進行補報差額補付費用 = 當月院所申報上述 9 項醫令代碼調高差額點數times醫令數 times 支付成數 ( 支付成數包括兒童加成手術急診加成 30及一般特材加成53)內含基層醫院及 DRG案件費用之補付點數非浮動點值以 1 點 1 元計算浮動點值先採各分區最近一季 (101年第 2 季 ) 浮動點值計算逐月門診住院別分別核付並納入第三季總額結算
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住院診斷關聯群 (Tw-DRGs)之標準給付額 (SPR)相對權重（ RW）上下限臨界點等參數配合併同調整101101(費用月) 起採用全國平均每人次點數（ 37345點rarr 37726點）增加 381點
標準給付額 (SPR) (35463點rarr 35793點）增加 330點上下限臨界點維持 885百分位及 25百分位論病例計酬項目按診療內容及平均住院日數計算調整支付點數考量本局不鼓勵自行要求剖腹產支付點數暫不調整
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「全民健康保險醫事服務機構「全民健康保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」收取自費特材費用規範」重點摘要重點摘要61
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保險醫事服務機構為保險對象提供醫療服務時應依健保法規定優先使用健保給付之特材品項全民健保尚未收載之特材品項保險醫事服務機構或特材許可證持有廠商應先向本局申請納入給付未向本局申請核價之特材健保不予給付且不得向保險對象收取自付費用
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 1155 ））
62
保險醫事服務機構可向病人收取金額自費之情形A 已向健保局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價
中或議價未完成之品項B 經健保局審議結果為不納入健保給付之品項 C 已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者上述 A B 品項之名稱品項代碼及醫療器材許可證字號 本局將公佈於本局全球資訊網已導入 DRG項目有上開項目自費情形者保險醫事服務機構應依 DRG支付通則規定辦理
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 2255 ））
63
各項手術處置等所需之「一般材料費」其費用已包含於手術治療處置hellip等支付標準不可向病人收取該等一般材料費用
個人衛生用品美容用品病患可攜回之保健衛生用品及依健保法第 39條規定不給付者不需來函申請認定
一般材料本局函復內含（已明訂內含項目如儀器設備檢驗試劑手術一般材料hellip等不需來函申請認定）
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 3535 ））
64
與民眾權益相關規定 資訊公開保險醫事服務機構應依醫療法第 21條規定將自費特材品項報請直轄市縣（市）主管機關（衛生局）核定收取費用之標準並將該品項及費用產品特性副作用與健保已給付品項之療效比較公布於院所網際網路或明顯處所
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 4545 ））
65
與民眾權益相關規定 事前充分告知並簽立同意書保險醫事服務機構應於手術
或處置前 2 日為原則（緊急情況除外）交付自費品項費用及產品特性使用原因（含不符健保給付規定之原因）應注意事項副作用與健保給付品項之療效比較說明書予保險對象或家屬同時充分向保險對象或家屬解說及填寫同意書同意書載明事項應包含該等自費品項名稱品項代碼醫療器材許可證字號保險醫事服務機構特材單價數量及自費金額等
應摯發自費特材費用收據交予保險對象或家屬收存
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 5555 ））
66
健保給付品項已納入健保給付且符合給付規定者 由健保給付保險醫事服務機構不得向病人收取自費 網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 差額給付品項目前有6 類
網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保部分給付 ( 差額負擔 )
二代健保實施後自付差額制度正式列入全民健康保險法第 45條
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (12)(12)
67
健保尚未納入給付品項經病患同意醫院得收取該特材之全額自費已向本局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價中或議價未完成之品項
經本局審議結果為不納入健保給付之品項已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保尚未納入給付特材品項表 (1011123新增 )
備註代碼 1 已受理審核中品項 2 不納入給付品項 3 納入給付品項
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (22)(22)
68
修支付通則二各 Tw-DRG之給付已包含當次住院屬支付標準及藥價基準所訂各項相關費用特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報或採分次住院或除病患同意使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」規定之特材外另行向保險對象收取給付範圍費用違反本項規定者整筆醫療費用不予支付
69
新增通則十四 DRG案件使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」之自費特材其醫院收費及健保支付方式 病患同意使用符合上述規範之自費特材醫院得收取該特材之全
額自費 DRG支付點數需扣除自費特材替代之原健保給付特材品項之支付
點數替代之特材品項由醫院自行併同醫療費用申報 併同醫療費用申報資料自費特材（含不給付項目及不符適應症
之個案）之品項名稱品項代碼單價數量收取自費總金額替代之原健保給付特材品項名稱品項代碼支付單價數量及支付點數
自費特材收取金額不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算70
DRGDRG 申報問題申報問題
7171
72
第 1 階段實施 DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 840 958 714 1011 1262 685 594 1044
100 1~3 662 846 477 704 -3042 450 580 807
101 1~3 602 699 464 712 124 412 563 627 1 622 728 473 746 -012 397 587 585 2 607 703 459 714 295 419 580 638 3 580 667 459 680 078 419 522 655
第 1 階段實施 DRG之住院案件平均每次住院天數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 418 420 416 400 -413 402 447 441 100 1~3 417 422 415 396 -107 400 444 435 101 1~3 413 419 411 390 -159 402 438 427 1 413 420 412 393 -126 398 436 419 2 415 421 410 391 -197 405 441 433 3 411 417 410 386 -153 404 436 428
101年第 1~3季 DRG平均住院天數負成長 (390天 ) 居全局最低 ( 全局平均 413天 )DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數(712點 ) 居全局最高 ( 全局平均 602點 )申報 DRG案件中少數醫院部分案件完全無相關檢驗檢查費用101年第一季 Tw-DRGs事後歸戶併案專業審查發現於門急診先施行之相關檢驗檢查項目未併入 DRG費用申報重申特約醫療院所不得將屬 Tw-DRGs當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報違反本項規定者整筆DRG醫療費用不予支付
73
全民健康保險醫療辦法修正重點全民健康保險醫療辦法修正重點(101(101年年 1111月月 66 日修正日修正 ))
7474
實施日期自 102年 1 月 1 日起另為增加慢性病患就醫領藥便利性及提升住院醫療服務保障民眾醫療權益特別明定將該辦法第 6 條第 7 條第 10條及第 24條自發布日 (11月 6 日 ) 起實施
75
院所應將門診處方交由病人自行選擇於就醫之院所或其他符合規定的醫事服務機構調劑處置如為檢驗 ( 查 ) 項目亦可以轉檢或代檢方式交由其他特約醫事服務機構提供檢驗 ( 查 ) 服務(sect6)
76
長期服藥無法親自就醫的慢性病人有下列特殊情況之一者得委請他人向醫師陳述病情開給相同方劑 (sect7) 行動不便經醫師認定或經受託人提供切結文件已出海為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務經受託人提供切結文件其他經保險人認定之特殊情形由病人自行以書面方式切結並簽名或蓋章所切結之文件應留存於病歷藥歷檔備查有證明文件者免切結
77
lsaquorsaquo7878
持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人如有下列情況得於領藥時提供切結文件即可一次領取全部用藥量 ( 由 2 個月修正為 90日 ) (sect24) 預定出國超過 2 個月返回離島地區或為遠洋漁船國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人保險對象如提供出國機票漁船進出港申請書或漁會報備函等相關證明文件得依修正前之規定辦理毋須提供切結
慢性病連續處方箋自上次給藥期間屆滿前 7 日起放寬為 10日起即可開始領取第 2 次或第 3 次用藥(sect24)
79
lsaquorsaquo8080
特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
81
透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
82
未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
83
同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
84
實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
85
執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
86
通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
87
經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
88
自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
89
門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
90
實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
91
92
保險對象保險對象特定醫療資訊特定醫療資訊 (( 關懷名單關懷名單 )) 查詢查詢
5252
凡是開立 Nimetazepam Flunitrazepam Zolpidem等 3 項安眠鎮靜藥品請務必進入「保險對象特定醫療資訊查詢」平台查詢並給予保險對象必要之用藥輔導新增「保險對象特定醫療資訊查詢作業 -VPN首頁登入」於 101年 11月 1 日開放上線原有資訊平台與新增之 VPN入口網站等兩個查詢管道均可供進行查詢可依查詢習慣自行選擇
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (13)(13)
53
101年 11月 ~102年 2 月有開立 3 項安眠鎮靜藥品而未查詢或開啓率未逹 90之醫院將立意抽審其他將加強審查
首次就診尚未建立穩定醫病關係之病患開立超過 7日以上
非精神科神經科專科醫師開立同院連續治療期間超過 6 個月以上者
高劑量跨院領藥異常個案或領藥異常又開立慢性病連續處方箋個案列入加強審查
54
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (23)(23)
102年 3 月起經輔導未改善者依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 34 35條予以違約記點開啟率未達 90之醫院 未帶 IC卡病患若開立上述等 3 項安眠鎮靜藥品應以 3 日份以內為原則
55
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (33)(33)
支付標準調整支付標準調整 -- 自動補付說明自動補付說明
5656
發布日期 1010913 健保醫字第1010051715號令增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目1010913 健保醫字第 1010051720號公告增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目案其中追溯自 101年 1 月 1 日起生效之相關項目至 101年 9 月之差額費用將由本局統一辦理核算補付併於 101年第三季結算作業
57
58
醫令代碼 醫令名稱 原支付點數 調高後點數 調高點數差額02006K
一般病床住院診察費( 天 )
310 353
43
02007A 290 333
43
02008B 257 300
43
57114C 自然生產新生兒照護費 2000
3000 1000
57115C 剖腹生產新生兒照護費 3500
4000 500
57110C 嬰幼兒抽血 22 150 128
57119B 嬰兒保溫箱 127 200
73
80416B 腹腔鏡全子宮切除術 17134 19929 2795
80425C 腹腔鏡子宮肌瘤切除術 17134 20789 3655
院所不需再進行補報差額補付費用 = 當月院所申報上述 9 項醫令代碼調高差額點數times醫令數 times 支付成數 ( 支付成數包括兒童加成手術急診加成 30及一般特材加成53)內含基層醫院及 DRG案件費用之補付點數非浮動點值以 1 點 1 元計算浮動點值先採各分區最近一季 (101年第 2 季 ) 浮動點值計算逐月門診住院別分別核付並納入第三季總額結算
59
住院診斷關聯群 (Tw-DRGs)之標準給付額 (SPR)相對權重（ RW）上下限臨界點等參數配合併同調整101101(費用月) 起採用全國平均每人次點數（ 37345點rarr 37726點）增加 381點
標準給付額 (SPR) (35463點rarr 35793點）增加 330點上下限臨界點維持 885百分位及 25百分位論病例計酬項目按診療內容及平均住院日數計算調整支付點數考量本局不鼓勵自行要求剖腹產支付點數暫不調整
60
「全民健康保險醫事服務機構「全民健康保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」收取自費特材費用規範」重點摘要重點摘要61
61
保險醫事服務機構為保險對象提供醫療服務時應依健保法規定優先使用健保給付之特材品項全民健保尚未收載之特材品項保險醫事服務機構或特材許可證持有廠商應先向本局申請納入給付未向本局申請核價之特材健保不予給付且不得向保險對象收取自付費用
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 1155 ））
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保險醫事服務機構可向病人收取金額自費之情形A 已向健保局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價
中或議價未完成之品項B 經健保局審議結果為不納入健保給付之品項 C 已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者上述 A B 品項之名稱品項代碼及醫療器材許可證字號 本局將公佈於本局全球資訊網已導入 DRG項目有上開項目自費情形者保險醫事服務機構應依 DRG支付通則規定辦理
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 2255 ））
63
各項手術處置等所需之「一般材料費」其費用已包含於手術治療處置hellip等支付標準不可向病人收取該等一般材料費用
個人衛生用品美容用品病患可攜回之保健衛生用品及依健保法第 39條規定不給付者不需來函申請認定
一般材料本局函復內含（已明訂內含項目如儀器設備檢驗試劑手術一般材料hellip等不需來函申請認定）
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 3535 ））
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與民眾權益相關規定 資訊公開保險醫事服務機構應依醫療法第 21條規定將自費特材品項報請直轄市縣（市）主管機關（衛生局）核定收取費用之標準並將該品項及費用產品特性副作用與健保已給付品項之療效比較公布於院所網際網路或明顯處所
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 4545 ））
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與民眾權益相關規定 事前充分告知並簽立同意書保險醫事服務機構應於手術
或處置前 2 日為原則（緊急情況除外）交付自費品項費用及產品特性使用原因（含不符健保給付規定之原因）應注意事項副作用與健保給付品項之療效比較說明書予保險對象或家屬同時充分向保險對象或家屬解說及填寫同意書同意書載明事項應包含該等自費品項名稱品項代碼醫療器材許可證字號保險醫事服務機構特材單價數量及自費金額等
應摯發自費特材費用收據交予保險對象或家屬收存
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 5555 ））
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健保給付品項已納入健保給付且符合給付規定者 由健保給付保險醫事服務機構不得向病人收取自費 網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 差額給付品項目前有6 類
網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保部分給付 ( 差額負擔 )
二代健保實施後自付差額制度正式列入全民健康保險法第 45條
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (12)(12)
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健保尚未納入給付品項經病患同意醫院得收取該特材之全額自費已向本局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價中或議價未完成之品項
經本局審議結果為不納入健保給付之品項已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保尚未納入給付特材品項表 (1011123新增 )
備註代碼 1 已受理審核中品項 2 不納入給付品項 3 納入給付品項
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (22)(22)
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修支付通則二各 Tw-DRG之給付已包含當次住院屬支付標準及藥價基準所訂各項相關費用特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報或採分次住院或除病患同意使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」規定之特材外另行向保險對象收取給付範圍費用違反本項規定者整筆醫療費用不予支付
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新增通則十四 DRG案件使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」之自費特材其醫院收費及健保支付方式 病患同意使用符合上述規範之自費特材醫院得收取該特材之全
額自費 DRG支付點數需扣除自費特材替代之原健保給付特材品項之支付
點數替代之特材品項由醫院自行併同醫療費用申報 併同醫療費用申報資料自費特材（含不給付項目及不符適應症
之個案）之品項名稱品項代碼單價數量收取自費總金額替代之原健保給付特材品項名稱品項代碼支付單價數量及支付點數
自費特材收取金額不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算70
DRGDRG 申報問題申報問題
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第 1 階段實施 DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 840 958 714 1011 1262 685 594 1044
100 1~3 662 846 477 704 -3042 450 580 807
101 1~3 602 699 464 712 124 412 563 627 1 622 728 473 746 -012 397 587 585 2 607 703 459 714 295 419 580 638 3 580 667 459 680 078 419 522 655
第 1 階段實施 DRG之住院案件平均每次住院天數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 418 420 416 400 -413 402 447 441 100 1~3 417 422 415 396 -107 400 444 435 101 1~3 413 419 411 390 -159 402 438 427 1 413 420 412 393 -126 398 436 419 2 415 421 410 391 -197 405 441 433 3 411 417 410 386 -153 404 436 428
101年第 1~3季 DRG平均住院天數負成長 (390天 ) 居全局最低 ( 全局平均 413天 )DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數(712點 ) 居全局最高 ( 全局平均 602點 )申報 DRG案件中少數醫院部分案件完全無相關檢驗檢查費用101年第一季 Tw-DRGs事後歸戶併案專業審查發現於門急診先施行之相關檢驗檢查項目未併入 DRG費用申報重申特約醫療院所不得將屬 Tw-DRGs當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報違反本項規定者整筆DRG醫療費用不予支付
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全民健康保險醫療辦法修正重點全民健康保險醫療辦法修正重點(101(101年年 1111月月 66 日修正日修正 ))
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實施日期自 102年 1 月 1 日起另為增加慢性病患就醫領藥便利性及提升住院醫療服務保障民眾醫療權益特別明定將該辦法第 6 條第 7 條第 10條及第 24條自發布日 (11月 6 日 ) 起實施
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院所應將門診處方交由病人自行選擇於就醫之院所或其他符合規定的醫事服務機構調劑處置如為檢驗 ( 查 ) 項目亦可以轉檢或代檢方式交由其他特約醫事服務機構提供檢驗 ( 查 ) 服務(sect6)
76
長期服藥無法親自就醫的慢性病人有下列特殊情況之一者得委請他人向醫師陳述病情開給相同方劑 (sect7) 行動不便經醫師認定或經受託人提供切結文件已出海為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務經受託人提供切結文件其他經保險人認定之特殊情形由病人自行以書面方式切結並簽名或蓋章所切結之文件應留存於病歷藥歷檔備查有證明文件者免切結
77
lsaquorsaquo7878
持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人如有下列情況得於領藥時提供切結文件即可一次領取全部用藥量 ( 由 2 個月修正為 90日 ) (sect24) 預定出國超過 2 個月返回離島地區或為遠洋漁船國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人保險對象如提供出國機票漁船進出港申請書或漁會報備函等相關證明文件得依修正前之規定辦理毋須提供切結
慢性病連續處方箋自上次給藥期間屆滿前 7 日起放寬為 10日起即可開始領取第 2 次或第 3 次用藥(sect24)
79
lsaquorsaquo8080
特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
81
透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
82
未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
83
同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
84
實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
85
執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
86
通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
87
經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
88
自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
89
門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
90
實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
91
92
凡是開立 Nimetazepam Flunitrazepam Zolpidem等 3 項安眠鎮靜藥品請務必進入「保險對象特定醫療資訊查詢」平台查詢並給予保險對象必要之用藥輔導新增「保險對象特定醫療資訊查詢作業 -VPN首頁登入」於 101年 11月 1 日開放上線原有資訊平台與新增之 VPN入口網站等兩個查詢管道均可供進行查詢可依查詢習慣自行選擇
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (13)(13)
53
101年 11月 ~102年 2 月有開立 3 項安眠鎮靜藥品而未查詢或開啓率未逹 90之醫院將立意抽審其他將加強審查
首次就診尚未建立穩定醫病關係之病患開立超過 7日以上
非精神科神經科專科醫師開立同院連續治療期間超過 6 個月以上者
高劑量跨院領藥異常個案或領藥異常又開立慢性病連續處方箋個案列入加強審查
54
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (23)(23)
102年 3 月起經輔導未改善者依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 34 35條予以違約記點開啟率未達 90之醫院 未帶 IC卡病患若開立上述等 3 項安眠鎮靜藥品應以 3 日份以內為原則
55
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (33)(33)
支付標準調整支付標準調整 -- 自動補付說明自動補付說明
5656
發布日期 1010913 健保醫字第1010051715號令增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目1010913 健保醫字第 1010051720號公告增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目案其中追溯自 101年 1 月 1 日起生效之相關項目至 101年 9 月之差額費用將由本局統一辦理核算補付併於 101年第三季結算作業
57
58
醫令代碼 醫令名稱 原支付點數 調高後點數 調高點數差額02006K
一般病床住院診察費( 天 )
310 353
43
02007A 290 333
43
02008B 257 300
43
57114C 自然生產新生兒照護費 2000
3000 1000
57115C 剖腹生產新生兒照護費 3500
4000 500
57110C 嬰幼兒抽血 22 150 128
57119B 嬰兒保溫箱 127 200
73
80416B 腹腔鏡全子宮切除術 17134 19929 2795
80425C 腹腔鏡子宮肌瘤切除術 17134 20789 3655
院所不需再進行補報差額補付費用 = 當月院所申報上述 9 項醫令代碼調高差額點數times醫令數 times 支付成數 ( 支付成數包括兒童加成手術急診加成 30及一般特材加成53)內含基層醫院及 DRG案件費用之補付點數非浮動點值以 1 點 1 元計算浮動點值先採各分區最近一季 (101年第 2 季 ) 浮動點值計算逐月門診住院別分別核付並納入第三季總額結算
59
住院診斷關聯群 (Tw-DRGs)之標準給付額 (SPR)相對權重（ RW）上下限臨界點等參數配合併同調整101101(費用月) 起採用全國平均每人次點數（ 37345點rarr 37726點）增加 381點
標準給付額 (SPR) (35463點rarr 35793點）增加 330點上下限臨界點維持 885百分位及 25百分位論病例計酬項目按診療內容及平均住院日數計算調整支付點數考量本局不鼓勵自行要求剖腹產支付點數暫不調整
60
「全民健康保險醫事服務機構「全民健康保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」收取自費特材費用規範」重點摘要重點摘要61
61
保險醫事服務機構為保險對象提供醫療服務時應依健保法規定優先使用健保給付之特材品項全民健保尚未收載之特材品項保險醫事服務機構或特材許可證持有廠商應先向本局申請納入給付未向本局申請核價之特材健保不予給付且不得向保險對象收取自付費用
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 1155 ））
62
保險醫事服務機構可向病人收取金額自費之情形A 已向健保局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價
中或議價未完成之品項B 經健保局審議結果為不納入健保給付之品項 C 已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者上述 A B 品項之名稱品項代碼及醫療器材許可證字號 本局將公佈於本局全球資訊網已導入 DRG項目有上開項目自費情形者保險醫事服務機構應依 DRG支付通則規定辦理
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 2255 ））
63
各項手術處置等所需之「一般材料費」其費用已包含於手術治療處置hellip等支付標準不可向病人收取該等一般材料費用
個人衛生用品美容用品病患可攜回之保健衛生用品及依健保法第 39條規定不給付者不需來函申請認定
一般材料本局函復內含（已明訂內含項目如儀器設備檢驗試劑手術一般材料hellip等不需來函申請認定）
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 3535 ））
64
與民眾權益相關規定 資訊公開保險醫事服務機構應依醫療法第 21條規定將自費特材品項報請直轄市縣（市）主管機關（衛生局）核定收取費用之標準並將該品項及費用產品特性副作用與健保已給付品項之療效比較公布於院所網際網路或明顯處所
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 4545 ））
65
與民眾權益相關規定 事前充分告知並簽立同意書保險醫事服務機構應於手術
或處置前 2 日為原則（緊急情況除外）交付自費品項費用及產品特性使用原因（含不符健保給付規定之原因）應注意事項副作用與健保給付品項之療效比較說明書予保險對象或家屬同時充分向保險對象或家屬解說及填寫同意書同意書載明事項應包含該等自費品項名稱品項代碼醫療器材許可證字號保險醫事服務機構特材單價數量及自費金額等
應摯發自費特材費用收據交予保險對象或家屬收存
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 5555 ））
66
健保給付品項已納入健保給付且符合給付規定者 由健保給付保險醫事服務機構不得向病人收取自費 網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 差額給付品項目前有6 類
網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保部分給付 ( 差額負擔 )
二代健保實施後自付差額制度正式列入全民健康保險法第 45條
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (12)(12)
67
健保尚未納入給付品項經病患同意醫院得收取該特材之全額自費已向本局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價中或議價未完成之品項
經本局審議結果為不納入健保給付之品項已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保尚未納入給付特材品項表 (1011123新增 )
備註代碼 1 已受理審核中品項 2 不納入給付品項 3 納入給付品項
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (22)(22)
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修支付通則二各 Tw-DRG之給付已包含當次住院屬支付標準及藥價基準所訂各項相關費用特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報或採分次住院或除病患同意使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」規定之特材外另行向保險對象收取給付範圍費用違反本項規定者整筆醫療費用不予支付
69
新增通則十四 DRG案件使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」之自費特材其醫院收費及健保支付方式 病患同意使用符合上述規範之自費特材醫院得收取該特材之全
額自費 DRG支付點數需扣除自費特材替代之原健保給付特材品項之支付
點數替代之特材品項由醫院自行併同醫療費用申報 併同醫療費用申報資料自費特材（含不給付項目及不符適應症
之個案）之品項名稱品項代碼單價數量收取自費總金額替代之原健保給付特材品項名稱品項代碼支付單價數量及支付點數
自費特材收取金額不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算70
DRGDRG 申報問題申報問題
7171
72
第 1 階段實施 DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 840 958 714 1011 1262 685 594 1044
100 1~3 662 846 477 704 -3042 450 580 807
101 1~3 602 699 464 712 124 412 563 627 1 622 728 473 746 -012 397 587 585 2 607 703 459 714 295 419 580 638 3 580 667 459 680 078 419 522 655
第 1 階段實施 DRG之住院案件平均每次住院天數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 418 420 416 400 -413 402 447 441 100 1~3 417 422 415 396 -107 400 444 435 101 1~3 413 419 411 390 -159 402 438 427 1 413 420 412 393 -126 398 436 419 2 415 421 410 391 -197 405 441 433 3 411 417 410 386 -153 404 436 428
101年第 1~3季 DRG平均住院天數負成長 (390天 ) 居全局最低 ( 全局平均 413天 )DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數(712點 ) 居全局最高 ( 全局平均 602點 )申報 DRG案件中少數醫院部分案件完全無相關檢驗檢查費用101年第一季 Tw-DRGs事後歸戶併案專業審查發現於門急診先施行之相關檢驗檢查項目未併入 DRG費用申報重申特約醫療院所不得將屬 Tw-DRGs當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報違反本項規定者整筆DRG醫療費用不予支付
73
全民健康保險醫療辦法修正重點全民健康保險醫療辦法修正重點(101(101年年 1111月月 66 日修正日修正 ))
7474
實施日期自 102年 1 月 1 日起另為增加慢性病患就醫領藥便利性及提升住院醫療服務保障民眾醫療權益特別明定將該辦法第 6 條第 7 條第 10條及第 24條自發布日 (11月 6 日 ) 起實施
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院所應將門診處方交由病人自行選擇於就醫之院所或其他符合規定的醫事服務機構調劑處置如為檢驗 ( 查 ) 項目亦可以轉檢或代檢方式交由其他特約醫事服務機構提供檢驗 ( 查 ) 服務(sect6)
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長期服藥無法親自就醫的慢性病人有下列特殊情況之一者得委請他人向醫師陳述病情開給相同方劑 (sect7) 行動不便經醫師認定或經受託人提供切結文件已出海為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務經受託人提供切結文件其他經保險人認定之特殊情形由病人自行以書面方式切結並簽名或蓋章所切結之文件應留存於病歷藥歷檔備查有證明文件者免切結
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持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人如有下列情況得於領藥時提供切結文件即可一次領取全部用藥量 ( 由 2 個月修正為 90日 ) (sect24) 預定出國超過 2 個月返回離島地區或為遠洋漁船國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人保險對象如提供出國機票漁船進出港申請書或漁會報備函等相關證明文件得依修正前之規定辦理毋須提供切結
慢性病連續處方箋自上次給藥期間屆滿前 7 日起放寬為 10日起即可開始領取第 2 次或第 3 次用藥(sect24)
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lsaquorsaquo8080
特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
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透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
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未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
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同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
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實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
85
執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
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通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
87
經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
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自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
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門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
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實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
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101年 11月 ~102年 2 月有開立 3 項安眠鎮靜藥品而未查詢或開啓率未逹 90之醫院將立意抽審其他將加強審查
首次就診尚未建立穩定醫病關係之病患開立超過 7日以上
非精神科神經科專科醫師開立同院連續治療期間超過 6 個月以上者
高劑量跨院領藥異常個案或領藥異常又開立慢性病連續處方箋個案列入加強審查
54
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (23)(23)
102年 3 月起經輔導未改善者依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 34 35條予以違約記點開啟率未達 90之醫院 未帶 IC卡病患若開立上述等 3 項安眠鎮靜藥品應以 3 日份以內為原則
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保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (33)(33)
支付標準調整支付標準調整 -- 自動補付說明自動補付說明
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發布日期 1010913 健保醫字第1010051715號令增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目1010913 健保醫字第 1010051720號公告增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目案其中追溯自 101年 1 月 1 日起生效之相關項目至 101年 9 月之差額費用將由本局統一辦理核算補付併於 101年第三季結算作業
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醫令代碼 醫令名稱 原支付點數 調高後點數 調高點數差額02006K
一般病床住院診察費( 天 )
310 353
43
02007A 290 333
43
02008B 257 300
43
57114C 自然生產新生兒照護費 2000
3000 1000
57115C 剖腹生產新生兒照護費 3500
4000 500
57110C 嬰幼兒抽血 22 150 128
57119B 嬰兒保溫箱 127 200
73
80416B 腹腔鏡全子宮切除術 17134 19929 2795
80425C 腹腔鏡子宮肌瘤切除術 17134 20789 3655
院所不需再進行補報差額補付費用 = 當月院所申報上述 9 項醫令代碼調高差額點數times醫令數 times 支付成數 ( 支付成數包括兒童加成手術急診加成 30及一般特材加成53)內含基層醫院及 DRG案件費用之補付點數非浮動點值以 1 點 1 元計算浮動點值先採各分區最近一季 (101年第 2 季 ) 浮動點值計算逐月門診住院別分別核付並納入第三季總額結算
59
住院診斷關聯群 (Tw-DRGs)之標準給付額 (SPR)相對權重（ RW）上下限臨界點等參數配合併同調整101101(費用月) 起採用全國平均每人次點數（ 37345點rarr 37726點）增加 381點
標準給付額 (SPR) (35463點rarr 35793點）增加 330點上下限臨界點維持 885百分位及 25百分位論病例計酬項目按診療內容及平均住院日數計算調整支付點數考量本局不鼓勵自行要求剖腹產支付點數暫不調整
60
「全民健康保險醫事服務機構「全民健康保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」收取自費特材費用規範」重點摘要重點摘要61
61
保險醫事服務機構為保險對象提供醫療服務時應依健保法規定優先使用健保給付之特材品項全民健保尚未收載之特材品項保險醫事服務機構或特材許可證持有廠商應先向本局申請納入給付未向本局申請核價之特材健保不予給付且不得向保險對象收取自付費用
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 1155 ））
62
保險醫事服務機構可向病人收取金額自費之情形A 已向健保局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價
中或議價未完成之品項B 經健保局審議結果為不納入健保給付之品項 C 已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者上述 A B 品項之名稱品項代碼及醫療器材許可證字號 本局將公佈於本局全球資訊網已導入 DRG項目有上開項目自費情形者保險醫事服務機構應依 DRG支付通則規定辦理
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 2255 ））
63
各項手術處置等所需之「一般材料費」其費用已包含於手術治療處置hellip等支付標準不可向病人收取該等一般材料費用
個人衛生用品美容用品病患可攜回之保健衛生用品及依健保法第 39條規定不給付者不需來函申請認定
一般材料本局函復內含（已明訂內含項目如儀器設備檢驗試劑手術一般材料hellip等不需來函申請認定）
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 3535 ））
64
與民眾權益相關規定 資訊公開保險醫事服務機構應依醫療法第 21條規定將自費特材品項報請直轄市縣（市）主管機關（衛生局）核定收取費用之標準並將該品項及費用產品特性副作用與健保已給付品項之療效比較公布於院所網際網路或明顯處所
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 4545 ））
65
與民眾權益相關規定 事前充分告知並簽立同意書保險醫事服務機構應於手術
或處置前 2 日為原則（緊急情況除外）交付自費品項費用及產品特性使用原因（含不符健保給付規定之原因）應注意事項副作用與健保給付品項之療效比較說明書予保險對象或家屬同時充分向保險對象或家屬解說及填寫同意書同意書載明事項應包含該等自費品項名稱品項代碼醫療器材許可證字號保險醫事服務機構特材單價數量及自費金額等
應摯發自費特材費用收據交予保險對象或家屬收存
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 5555 ））
66
健保給付品項已納入健保給付且符合給付規定者 由健保給付保險醫事服務機構不得向病人收取自費 網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 差額給付品項目前有6 類
網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保部分給付 ( 差額負擔 )
二代健保實施後自付差額制度正式列入全民健康保險法第 45條
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (12)(12)
67
健保尚未納入給付品項經病患同意醫院得收取該特材之全額自費已向本局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價中或議價未完成之品項
經本局審議結果為不納入健保給付之品項已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保尚未納入給付特材品項表 (1011123新增 )
備註代碼 1 已受理審核中品項 2 不納入給付品項 3 納入給付品項
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (22)(22)
68
修支付通則二各 Tw-DRG之給付已包含當次住院屬支付標準及藥價基準所訂各項相關費用特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報或採分次住院或除病患同意使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」規定之特材外另行向保險對象收取給付範圍費用違反本項規定者整筆醫療費用不予支付
69
新增通則十四 DRG案件使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」之自費特材其醫院收費及健保支付方式 病患同意使用符合上述規範之自費特材醫院得收取該特材之全
額自費 DRG支付點數需扣除自費特材替代之原健保給付特材品項之支付
點數替代之特材品項由醫院自行併同醫療費用申報 併同醫療費用申報資料自費特材（含不給付項目及不符適應症
之個案）之品項名稱品項代碼單價數量收取自費總金額替代之原健保給付特材品項名稱品項代碼支付單價數量及支付點數
自費特材收取金額不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算70
DRGDRG 申報問題申報問題
7171
72
第 1 階段實施 DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 840 958 714 1011 1262 685 594 1044
100 1~3 662 846 477 704 -3042 450 580 807
101 1~3 602 699 464 712 124 412 563 627 1 622 728 473 746 -012 397 587 585 2 607 703 459 714 295 419 580 638 3 580 667 459 680 078 419 522 655
第 1 階段實施 DRG之住院案件平均每次住院天數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 418 420 416 400 -413 402 447 441 100 1~3 417 422 415 396 -107 400 444 435 101 1~3 413 419 411 390 -159 402 438 427 1 413 420 412 393 -126 398 436 419 2 415 421 410 391 -197 405 441 433 3 411 417 410 386 -153 404 436 428
101年第 1~3季 DRG平均住院天數負成長 (390天 ) 居全局最低 ( 全局平均 413天 )DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數(712點 ) 居全局最高 ( 全局平均 602點 )申報 DRG案件中少數醫院部分案件完全無相關檢驗檢查費用101年第一季 Tw-DRGs事後歸戶併案專業審查發現於門急診先施行之相關檢驗檢查項目未併入 DRG費用申報重申特約醫療院所不得將屬 Tw-DRGs當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報違反本項規定者整筆DRG醫療費用不予支付
73
全民健康保險醫療辦法修正重點全民健康保險醫療辦法修正重點(101(101年年 1111月月 66 日修正日修正 ))
7474
實施日期自 102年 1 月 1 日起另為增加慢性病患就醫領藥便利性及提升住院醫療服務保障民眾醫療權益特別明定將該辦法第 6 條第 7 條第 10條及第 24條自發布日 (11月 6 日 ) 起實施
75
院所應將門診處方交由病人自行選擇於就醫之院所或其他符合規定的醫事服務機構調劑處置如為檢驗 ( 查 ) 項目亦可以轉檢或代檢方式交由其他特約醫事服務機構提供檢驗 ( 查 ) 服務(sect6)
76
長期服藥無法親自就醫的慢性病人有下列特殊情況之一者得委請他人向醫師陳述病情開給相同方劑 (sect7) 行動不便經醫師認定或經受託人提供切結文件已出海為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務經受託人提供切結文件其他經保險人認定之特殊情形由病人自行以書面方式切結並簽名或蓋章所切結之文件應留存於病歷藥歷檔備查有證明文件者免切結
77
lsaquorsaquo7878
持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人如有下列情況得於領藥時提供切結文件即可一次領取全部用藥量 ( 由 2 個月修正為 90日 ) (sect24) 預定出國超過 2 個月返回離島地區或為遠洋漁船國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人保險對象如提供出國機票漁船進出港申請書或漁會報備函等相關證明文件得依修正前之規定辦理毋須提供切結
慢性病連續處方箋自上次給藥期間屆滿前 7 日起放寬為 10日起即可開始領取第 2 次或第 3 次用藥(sect24)
79
lsaquorsaquo8080
特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
81
透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
82
未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
83
同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
84
實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
85
執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
86
通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
87
經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
88
自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
89
門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
90
實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
91
92
102年 3 月起經輔導未改善者依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 34 35條予以違約記點開啟率未達 90之醫院 未帶 IC卡病患若開立上述等 3 項安眠鎮靜藥品應以 3 日份以內為原則
55
保險對象特定醫療資訊系統保險對象特定醫療資訊系統推動時程推動時程 (33)(33)
支付標準調整支付標準調整 -- 自動補付說明自動補付說明
5656
發布日期 1010913 健保醫字第1010051715號令增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目1010913 健保醫字第 1010051720號公告增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目案其中追溯自 101年 1 月 1 日起生效之相關項目至 101年 9 月之差額費用將由本局統一辦理核算補付併於 101年第三季結算作業
57
58
醫令代碼 醫令名稱 原支付點數 調高後點數 調高點數差額02006K
一般病床住院診察費( 天 )
310 353
43
02007A 290 333
43
02008B 257 300
43
57114C 自然生產新生兒照護費 2000
3000 1000
57115C 剖腹生產新生兒照護費 3500
4000 500
57110C 嬰幼兒抽血 22 150 128
57119B 嬰兒保溫箱 127 200
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80416B 腹腔鏡全子宮切除術 17134 19929 2795
80425C 腹腔鏡子宮肌瘤切除術 17134 20789 3655
院所不需再進行補報差額補付費用 = 當月院所申報上述 9 項醫令代碼調高差額點數times醫令數 times 支付成數 ( 支付成數包括兒童加成手術急診加成 30及一般特材加成53)內含基層醫院及 DRG案件費用之補付點數非浮動點值以 1 點 1 元計算浮動點值先採各分區最近一季 (101年第 2 季 ) 浮動點值計算逐月門診住院別分別核付並納入第三季總額結算
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住院診斷關聯群 (Tw-DRGs)之標準給付額 (SPR)相對權重（ RW）上下限臨界點等參數配合併同調整101101(費用月) 起採用全國平均每人次點數（ 37345點rarr 37726點）增加 381點
標準給付額 (SPR) (35463點rarr 35793點）增加 330點上下限臨界點維持 885百分位及 25百分位論病例計酬項目按診療內容及平均住院日數計算調整支付點數考量本局不鼓勵自行要求剖腹產支付點數暫不調整
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「全民健康保險醫事服務機構「全民健康保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」收取自費特材費用規範」重點摘要重點摘要61
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保險醫事服務機構為保險對象提供醫療服務時應依健保法規定優先使用健保給付之特材品項全民健保尚未收載之特材品項保險醫事服務機構或特材許可證持有廠商應先向本局申請納入給付未向本局申請核價之特材健保不予給付且不得向保險對象收取自付費用
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 1155 ））
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保險醫事服務機構可向病人收取金額自費之情形A 已向健保局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價
中或議價未完成之品項B 經健保局審議結果為不納入健保給付之品項 C 已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者上述 A B 品項之名稱品項代碼及醫療器材許可證字號 本局將公佈於本局全球資訊網已導入 DRG項目有上開項目自費情形者保險醫事服務機構應依 DRG支付通則規定辦理
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 2255 ））
63
各項手術處置等所需之「一般材料費」其費用已包含於手術治療處置hellip等支付標準不可向病人收取該等一般材料費用
個人衛生用品美容用品病患可攜回之保健衛生用品及依健保法第 39條規定不給付者不需來函申請認定
一般材料本局函復內含（已明訂內含項目如儀器設備檢驗試劑手術一般材料hellip等不需來函申請認定）
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 3535 ））
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與民眾權益相關規定 資訊公開保險醫事服務機構應依醫療法第 21條規定將自費特材品項報請直轄市縣（市）主管機關（衛生局）核定收取費用之標準並將該品項及費用產品特性副作用與健保已給付品項之療效比較公布於院所網際網路或明顯處所
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 4545 ））
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與民眾權益相關規定 事前充分告知並簽立同意書保險醫事服務機構應於手術
或處置前 2 日為原則（緊急情況除外）交付自費品項費用及產品特性使用原因（含不符健保給付規定之原因）應注意事項副作用與健保給付品項之療效比較說明書予保險對象或家屬同時充分向保險對象或家屬解說及填寫同意書同意書載明事項應包含該等自費品項名稱品項代碼醫療器材許可證字號保險醫事服務機構特材單價數量及自費金額等
應摯發自費特材費用收據交予保險對象或家屬收存
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 5555 ））
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健保給付品項已納入健保給付且符合給付規定者 由健保給付保險醫事服務機構不得向病人收取自費 網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 差額給付品項目前有6 類
網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保部分給付 ( 差額負擔 )
二代健保實施後自付差額制度正式列入全民健康保險法第 45條
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (12)(12)
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健保尚未納入給付品項經病患同意醫院得收取該特材之全額自費已向本局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價中或議價未完成之品項
經本局審議結果為不納入健保給付之品項已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保尚未納入給付特材品項表 (1011123新增 )
備註代碼 1 已受理審核中品項 2 不納入給付品項 3 納入給付品項
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (22)(22)
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修支付通則二各 Tw-DRG之給付已包含當次住院屬支付標準及藥價基準所訂各項相關費用特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報或採分次住院或除病患同意使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」規定之特材外另行向保險對象收取給付範圍費用違反本項規定者整筆醫療費用不予支付
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新增通則十四 DRG案件使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」之自費特材其醫院收費及健保支付方式 病患同意使用符合上述規範之自費特材醫院得收取該特材之全
額自費 DRG支付點數需扣除自費特材替代之原健保給付特材品項之支付
點數替代之特材品項由醫院自行併同醫療費用申報 併同醫療費用申報資料自費特材（含不給付項目及不符適應症
之個案）之品項名稱品項代碼單價數量收取自費總金額替代之原健保給付特材品項名稱品項代碼支付單價數量及支付點數
自費特材收取金額不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算70
DRGDRG 申報問題申報問題
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第 1 階段實施 DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 840 958 714 1011 1262 685 594 1044
100 1~3 662 846 477 704 -3042 450 580 807
101 1~3 602 699 464 712 124 412 563 627 1 622 728 473 746 -012 397 587 585 2 607 703 459 714 295 419 580 638 3 580 667 459 680 078 419 522 655
第 1 階段實施 DRG之住院案件平均每次住院天數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 418 420 416 400 -413 402 447 441 100 1~3 417 422 415 396 -107 400 444 435 101 1~3 413 419 411 390 -159 402 438 427 1 413 420 412 393 -126 398 436 419 2 415 421 410 391 -197 405 441 433 3 411 417 410 386 -153 404 436 428
101年第 1~3季 DRG平均住院天數負成長 (390天 ) 居全局最低 ( 全局平均 413天 )DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數(712點 ) 居全局最高 ( 全局平均 602點 )申報 DRG案件中少數醫院部分案件完全無相關檢驗檢查費用101年第一季 Tw-DRGs事後歸戶併案專業審查發現於門急診先施行之相關檢驗檢查項目未併入 DRG費用申報重申特約醫療院所不得將屬 Tw-DRGs當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報違反本項規定者整筆DRG醫療費用不予支付
73
全民健康保險醫療辦法修正重點全民健康保險醫療辦法修正重點(101(101年年 1111月月 66 日修正日修正 ))
7474
實施日期自 102年 1 月 1 日起另為增加慢性病患就醫領藥便利性及提升住院醫療服務保障民眾醫療權益特別明定將該辦法第 6 條第 7 條第 10條及第 24條自發布日 (11月 6 日 ) 起實施
75
院所應將門診處方交由病人自行選擇於就醫之院所或其他符合規定的醫事服務機構調劑處置如為檢驗 ( 查 ) 項目亦可以轉檢或代檢方式交由其他特約醫事服務機構提供檢驗 ( 查 ) 服務(sect6)
76
長期服藥無法親自就醫的慢性病人有下列特殊情況之一者得委請他人向醫師陳述病情開給相同方劑 (sect7) 行動不便經醫師認定或經受託人提供切結文件已出海為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務經受託人提供切結文件其他經保險人認定之特殊情形由病人自行以書面方式切結並簽名或蓋章所切結之文件應留存於病歷藥歷檔備查有證明文件者免切結
77
lsaquorsaquo7878
持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人如有下列情況得於領藥時提供切結文件即可一次領取全部用藥量 ( 由 2 個月修正為 90日 ) (sect24) 預定出國超過 2 個月返回離島地區或為遠洋漁船國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人保險對象如提供出國機票漁船進出港申請書或漁會報備函等相關證明文件得依修正前之規定辦理毋須提供切結
慢性病連續處方箋自上次給藥期間屆滿前 7 日起放寬為 10日起即可開始領取第 2 次或第 3 次用藥(sect24)
79
lsaquorsaquo8080
特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
81
透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
82
未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
83
同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
84
實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
85
執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
86
通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
87
經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
88
自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
89
門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
90
實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
91
92
支付標準調整支付標準調整 -- 自動補付說明自動補付說明
5656
發布日期 1010913 健保醫字第1010051715號令增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目1010913 健保醫字第 1010051720號公告增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目案其中追溯自 101年 1 月 1 日起生效之相關項目至 101年 9 月之差額費用將由本局統一辦理核算補付併於 101年第三季結算作業
57
58
醫令代碼 醫令名稱 原支付點數 調高後點數 調高點數差額02006K
一般病床住院診察費( 天 )
310 353
43
02007A 290 333
43
02008B 257 300
43
57114C 自然生產新生兒照護費 2000
3000 1000
57115C 剖腹生產新生兒照護費 3500
4000 500
57110C 嬰幼兒抽血 22 150 128
57119B 嬰兒保溫箱 127 200
73
80416B 腹腔鏡全子宮切除術 17134 19929 2795
80425C 腹腔鏡子宮肌瘤切除術 17134 20789 3655
院所不需再進行補報差額補付費用 = 當月院所申報上述 9 項醫令代碼調高差額點數times醫令數 times 支付成數 ( 支付成數包括兒童加成手術急診加成 30及一般特材加成53)內含基層醫院及 DRG案件費用之補付點數非浮動點值以 1 點 1 元計算浮動點值先採各分區最近一季 (101年第 2 季 ) 浮動點值計算逐月門診住院別分別核付並納入第三季總額結算
59
住院診斷關聯群 (Tw-DRGs)之標準給付額 (SPR)相對權重（ RW）上下限臨界點等參數配合併同調整101101(費用月) 起採用全國平均每人次點數（ 37345點rarr 37726點）增加 381點
標準給付額 (SPR) (35463點rarr 35793點）增加 330點上下限臨界點維持 885百分位及 25百分位論病例計酬項目按診療內容及平均住院日數計算調整支付點數考量本局不鼓勵自行要求剖腹產支付點數暫不調整
60
「全民健康保險醫事服務機構「全民健康保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」收取自費特材費用規範」重點摘要重點摘要61
61
保險醫事服務機構為保險對象提供醫療服務時應依健保法規定優先使用健保給付之特材品項全民健保尚未收載之特材品項保險醫事服務機構或特材許可證持有廠商應先向本局申請納入給付未向本局申請核價之特材健保不予給付且不得向保險對象收取自付費用
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 1155 ））
62
保險醫事服務機構可向病人收取金額自費之情形A 已向健保局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價
中或議價未完成之品項B 經健保局審議結果為不納入健保給付之品項 C 已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者上述 A B 品項之名稱品項代碼及醫療器材許可證字號 本局將公佈於本局全球資訊網已導入 DRG項目有上開項目自費情形者保險醫事服務機構應依 DRG支付通則規定辦理
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 2255 ））
63
各項手術處置等所需之「一般材料費」其費用已包含於手術治療處置hellip等支付標準不可向病人收取該等一般材料費用
個人衛生用品美容用品病患可攜回之保健衛生用品及依健保法第 39條規定不給付者不需來函申請認定
一般材料本局函復內含（已明訂內含項目如儀器設備檢驗試劑手術一般材料hellip等不需來函申請認定）
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 3535 ））
64
與民眾權益相關規定 資訊公開保險醫事服務機構應依醫療法第 21條規定將自費特材品項報請直轄市縣（市）主管機關（衛生局）核定收取費用之標準並將該品項及費用產品特性副作用與健保已給付品項之療效比較公布於院所網際網路或明顯處所
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 4545 ））
65
與民眾權益相關規定 事前充分告知並簽立同意書保險醫事服務機構應於手術
或處置前 2 日為原則（緊急情況除外）交付自費品項費用及產品特性使用原因（含不符健保給付規定之原因）應注意事項副作用與健保給付品項之療效比較說明書予保險對象或家屬同時充分向保險對象或家屬解說及填寫同意書同意書載明事項應包含該等自費品項名稱品項代碼醫療器材許可證字號保險醫事服務機構特材單價數量及自費金額等
應摯發自費特材費用收據交予保險對象或家屬收存
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 5555 ））
66
健保給付品項已納入健保給付且符合給付規定者 由健保給付保險醫事服務機構不得向病人收取自費 網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 差額給付品項目前有6 類
網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保部分給付 ( 差額負擔 )
二代健保實施後自付差額制度正式列入全民健康保險法第 45條
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (12)(12)
67
健保尚未納入給付品項經病患同意醫院得收取該特材之全額自費已向本局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價中或議價未完成之品項
經本局審議結果為不納入健保給付之品項已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保尚未納入給付特材品項表 (1011123新增 )
備註代碼 1 已受理審核中品項 2 不納入給付品項 3 納入給付品項
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (22)(22)
68
修支付通則二各 Tw-DRG之給付已包含當次住院屬支付標準及藥價基準所訂各項相關費用特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報或採分次住院或除病患同意使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」規定之特材外另行向保險對象收取給付範圍費用違反本項規定者整筆醫療費用不予支付
69
新增通則十四 DRG案件使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」之自費特材其醫院收費及健保支付方式 病患同意使用符合上述規範之自費特材醫院得收取該特材之全
額自費 DRG支付點數需扣除自費特材替代之原健保給付特材品項之支付
點數替代之特材品項由醫院自行併同醫療費用申報 併同醫療費用申報資料自費特材（含不給付項目及不符適應症
之個案）之品項名稱品項代碼單價數量收取自費總金額替代之原健保給付特材品項名稱品項代碼支付單價數量及支付點數
自費特材收取金額不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算70
DRGDRG 申報問題申報問題
7171
72
第 1 階段實施 DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 840 958 714 1011 1262 685 594 1044
100 1~3 662 846 477 704 -3042 450 580 807
101 1~3 602 699 464 712 124 412 563 627 1 622 728 473 746 -012 397 587 585 2 607 703 459 714 295 419 580 638 3 580 667 459 680 078 419 522 655
第 1 階段實施 DRG之住院案件平均每次住院天數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 418 420 416 400 -413 402 447 441 100 1~3 417 422 415 396 -107 400 444 435 101 1~3 413 419 411 390 -159 402 438 427 1 413 420 412 393 -126 398 436 419 2 415 421 410 391 -197 405 441 433 3 411 417 410 386 -153 404 436 428
101年第 1~3季 DRG平均住院天數負成長 (390天 ) 居全局最低 ( 全局平均 413天 )DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數(712點 ) 居全局最高 ( 全局平均 602點 )申報 DRG案件中少數醫院部分案件完全無相關檢驗檢查費用101年第一季 Tw-DRGs事後歸戶併案專業審查發現於門急診先施行之相關檢驗檢查項目未併入 DRG費用申報重申特約醫療院所不得將屬 Tw-DRGs當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報違反本項規定者整筆DRG醫療費用不予支付
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全民健康保險醫療辦法修正重點全民健康保險醫療辦法修正重點(101(101年年 1111月月 66 日修正日修正 ))
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實施日期自 102年 1 月 1 日起另為增加慢性病患就醫領藥便利性及提升住院醫療服務保障民眾醫療權益特別明定將該辦法第 6 條第 7 條第 10條及第 24條自發布日 (11月 6 日 ) 起實施
75
院所應將門診處方交由病人自行選擇於就醫之院所或其他符合規定的醫事服務機構調劑處置如為檢驗 ( 查 ) 項目亦可以轉檢或代檢方式交由其他特約醫事服務機構提供檢驗 ( 查 ) 服務(sect6)
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長期服藥無法親自就醫的慢性病人有下列特殊情況之一者得委請他人向醫師陳述病情開給相同方劑 (sect7) 行動不便經醫師認定或經受託人提供切結文件已出海為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務經受託人提供切結文件其他經保險人認定之特殊情形由病人自行以書面方式切結並簽名或蓋章所切結之文件應留存於病歷藥歷檔備查有證明文件者免切結
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lsaquorsaquo7878
持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人如有下列情況得於領藥時提供切結文件即可一次領取全部用藥量 ( 由 2 個月修正為 90日 ) (sect24) 預定出國超過 2 個月返回離島地區或為遠洋漁船國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人保險對象如提供出國機票漁船進出港申請書或漁會報備函等相關證明文件得依修正前之規定辦理毋須提供切結
慢性病連續處方箋自上次給藥期間屆滿前 7 日起放寬為 10日起即可開始領取第 2 次或第 3 次用藥(sect24)
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lsaquorsaquo8080
特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
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透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
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未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
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同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
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實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
85
執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
86
通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
87
經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
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自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
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門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
90
實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
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發布日期 1010913 健保醫字第1010051715號令增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目1010913 健保醫字第 1010051720號公告增修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」部分診療項目案其中追溯自 101年 1 月 1 日起生效之相關項目至 101年 9 月之差額費用將由本局統一辦理核算補付併於 101年第三季結算作業
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醫令代碼 醫令名稱 原支付點數 調高後點數 調高點數差額02006K
一般病床住院診察費( 天 )
310 353
43
02007A 290 333
43
02008B 257 300
43
57114C 自然生產新生兒照護費 2000
3000 1000
57115C 剖腹生產新生兒照護費 3500
4000 500
57110C 嬰幼兒抽血 22 150 128
57119B 嬰兒保溫箱 127 200
73
80416B 腹腔鏡全子宮切除術 17134 19929 2795
80425C 腹腔鏡子宮肌瘤切除術 17134 20789 3655
院所不需再進行補報差額補付費用 = 當月院所申報上述 9 項醫令代碼調高差額點數times醫令數 times 支付成數 ( 支付成數包括兒童加成手術急診加成 30及一般特材加成53)內含基層醫院及 DRG案件費用之補付點數非浮動點值以 1 點 1 元計算浮動點值先採各分區最近一季 (101年第 2 季 ) 浮動點值計算逐月門診住院別分別核付並納入第三季總額結算
59
住院診斷關聯群 (Tw-DRGs)之標準給付額 (SPR)相對權重（ RW）上下限臨界點等參數配合併同調整101101(費用月) 起採用全國平均每人次點數（ 37345點rarr 37726點）增加 381點
標準給付額 (SPR) (35463點rarr 35793點）增加 330點上下限臨界點維持 885百分位及 25百分位論病例計酬項目按診療內容及平均住院日數計算調整支付點數考量本局不鼓勵自行要求剖腹產支付點數暫不調整
60
「全民健康保險醫事服務機構「全民健康保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」收取自費特材費用規範」重點摘要重點摘要61
61
保險醫事服務機構為保險對象提供醫療服務時應依健保法規定優先使用健保給付之特材品項全民健保尚未收載之特材品項保險醫事服務機構或特材許可證持有廠商應先向本局申請納入給付未向本局申請核價之特材健保不予給付且不得向保險對象收取自付費用
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 1155 ））
62
保險醫事服務機構可向病人收取金額自費之情形A 已向健保局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價
中或議價未完成之品項B 經健保局審議結果為不納入健保給付之品項 C 已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者上述 A B 品項之名稱品項代碼及醫療器材許可證字號 本局將公佈於本局全球資訊網已導入 DRG項目有上開項目自費情形者保險醫事服務機構應依 DRG支付通則規定辦理
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 2255 ））
63
各項手術處置等所需之「一般材料費」其費用已包含於手術治療處置hellip等支付標準不可向病人收取該等一般材料費用
個人衛生用品美容用品病患可攜回之保健衛生用品及依健保法第 39條規定不給付者不需來函申請認定
一般材料本局函復內含（已明訂內含項目如儀器設備檢驗試劑手術一般材料hellip等不需來函申請認定）
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 3535 ））
64
與民眾權益相關規定 資訊公開保險醫事服務機構應依醫療法第 21條規定將自費特材品項報請直轄市縣（市）主管機關（衛生局）核定收取費用之標準並將該品項及費用產品特性副作用與健保已給付品項之療效比較公布於院所網際網路或明顯處所
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 4545 ））
65
與民眾權益相關規定 事前充分告知並簽立同意書保險醫事服務機構應於手術
或處置前 2 日為原則（緊急情況除外）交付自費品項費用及產品特性使用原因（含不符健保給付規定之原因）應注意事項副作用與健保給付品項之療效比較說明書予保險對象或家屬同時充分向保險對象或家屬解說及填寫同意書同意書載明事項應包含該等自費品項名稱品項代碼醫療器材許可證字號保險醫事服務機構特材單價數量及自費金額等
應摯發自費特材費用收據交予保險對象或家屬收存
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 5555 ））
66
健保給付品項已納入健保給付且符合給付規定者 由健保給付保險醫事服務機構不得向病人收取自費 網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 差額給付品項目前有6 類
網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保部分給付 ( 差額負擔 )
二代健保實施後自付差額制度正式列入全民健康保險法第 45條
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (12)(12)
67
健保尚未納入給付品項經病患同意醫院得收取該特材之全額自費已向本局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價中或議價未完成之品項
經本局審議結果為不納入健保給付之品項已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保尚未納入給付特材品項表 (1011123新增 )
備註代碼 1 已受理審核中品項 2 不納入給付品項 3 納入給付品項
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (22)(22)
68
修支付通則二各 Tw-DRG之給付已包含當次住院屬支付標準及藥價基準所訂各項相關費用特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報或採分次住院或除病患同意使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」規定之特材外另行向保險對象收取給付範圍費用違反本項規定者整筆醫療費用不予支付
69
新增通則十四 DRG案件使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」之自費特材其醫院收費及健保支付方式 病患同意使用符合上述規範之自費特材醫院得收取該特材之全
額自費 DRG支付點數需扣除自費特材替代之原健保給付特材品項之支付
點數替代之特材品項由醫院自行併同醫療費用申報 併同醫療費用申報資料自費特材（含不給付項目及不符適應症
之個案）之品項名稱品項代碼單價數量收取自費總金額替代之原健保給付特材品項名稱品項代碼支付單價數量及支付點數
自費特材收取金額不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算70
DRGDRG 申報問題申報問題
7171
72
第 1 階段實施 DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 840 958 714 1011 1262 685 594 1044
100 1~3 662 846 477 704 -3042 450 580 807
101 1~3 602 699 464 712 124 412 563 627 1 622 728 473 746 -012 397 587 585 2 607 703 459 714 295 419 580 638 3 580 667 459 680 078 419 522 655
第 1 階段實施 DRG之住院案件平均每次住院天數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 418 420 416 400 -413 402 447 441 100 1~3 417 422 415 396 -107 400 444 435 101 1~3 413 419 411 390 -159 402 438 427 1 413 420 412 393 -126 398 436 419 2 415 421 410 391 -197 405 441 433 3 411 417 410 386 -153 404 436 428
101年第 1~3季 DRG平均住院天數負成長 (390天 ) 居全局最低 ( 全局平均 413天 )DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數(712點 ) 居全局最高 ( 全局平均 602點 )申報 DRG案件中少數醫院部分案件完全無相關檢驗檢查費用101年第一季 Tw-DRGs事後歸戶併案專業審查發現於門急診先施行之相關檢驗檢查項目未併入 DRG費用申報重申特約醫療院所不得將屬 Tw-DRGs當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報違反本項規定者整筆DRG醫療費用不予支付
73
全民健康保險醫療辦法修正重點全民健康保險醫療辦法修正重點(101(101年年 1111月月 66 日修正日修正 ))
7474
實施日期自 102年 1 月 1 日起另為增加慢性病患就醫領藥便利性及提升住院醫療服務保障民眾醫療權益特別明定將該辦法第 6 條第 7 條第 10條及第 24條自發布日 (11月 6 日 ) 起實施
75
院所應將門診處方交由病人自行選擇於就醫之院所或其他符合規定的醫事服務機構調劑處置如為檢驗 ( 查 ) 項目亦可以轉檢或代檢方式交由其他特約醫事服務機構提供檢驗 ( 查 ) 服務(sect6)
76
長期服藥無法親自就醫的慢性病人有下列特殊情況之一者得委請他人向醫師陳述病情開給相同方劑 (sect7) 行動不便經醫師認定或經受託人提供切結文件已出海為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務經受託人提供切結文件其他經保險人認定之特殊情形由病人自行以書面方式切結並簽名或蓋章所切結之文件應留存於病歷藥歷檔備查有證明文件者免切結
77
lsaquorsaquo7878
持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人如有下列情況得於領藥時提供切結文件即可一次領取全部用藥量 ( 由 2 個月修正為 90日 ) (sect24) 預定出國超過 2 個月返回離島地區或為遠洋漁船國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人保險對象如提供出國機票漁船進出港申請書或漁會報備函等相關證明文件得依修正前之規定辦理毋須提供切結
慢性病連續處方箋自上次給藥期間屆滿前 7 日起放寬為 10日起即可開始領取第 2 次或第 3 次用藥(sect24)
79
lsaquorsaquo8080
特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
81
透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
82
未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
83
同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
84
實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
85
執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
86
通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
87
經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
88
自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
89
門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
90
實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
91
92
58
醫令代碼 醫令名稱 原支付點數 調高後點數 調高點數差額02006K
一般病床住院診察費( 天 )
310 353
43
02007A 290 333
43
02008B 257 300
43
57114C 自然生產新生兒照護費 2000
3000 1000
57115C 剖腹生產新生兒照護費 3500
4000 500
57110C 嬰幼兒抽血 22 150 128
57119B 嬰兒保溫箱 127 200
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80416B 腹腔鏡全子宮切除術 17134 19929 2795
80425C 腹腔鏡子宮肌瘤切除術 17134 20789 3655
院所不需再進行補報差額補付費用 = 當月院所申報上述 9 項醫令代碼調高差額點數times醫令數 times 支付成數 ( 支付成數包括兒童加成手術急診加成 30及一般特材加成53)內含基層醫院及 DRG案件費用之補付點數非浮動點值以 1 點 1 元計算浮動點值先採各分區最近一季 (101年第 2 季 ) 浮動點值計算逐月門診住院別分別核付並納入第三季總額結算
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住院診斷關聯群 (Tw-DRGs)之標準給付額 (SPR)相對權重（ RW）上下限臨界點等參數配合併同調整101101(費用月) 起採用全國平均每人次點數（ 37345點rarr 37726點）增加 381點
標準給付額 (SPR) (35463點rarr 35793點）增加 330點上下限臨界點維持 885百分位及 25百分位論病例計酬項目按診療內容及平均住院日數計算調整支付點數考量本局不鼓勵自行要求剖腹產支付點數暫不調整
60
「全民健康保險醫事服務機構「全民健康保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」收取自費特材費用規範」重點摘要重點摘要61
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保險醫事服務機構為保險對象提供醫療服務時應依健保法規定優先使用健保給付之特材品項全民健保尚未收載之特材品項保險醫事服務機構或特材許可證持有廠商應先向本局申請納入給付未向本局申請核價之特材健保不予給付且不得向保險對象收取自付費用
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 1155 ））
62
保險醫事服務機構可向病人收取金額自費之情形A 已向健保局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價
中或議價未完成之品項B 經健保局審議結果為不納入健保給付之品項 C 已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者上述 A B 品項之名稱品項代碼及醫療器材許可證字號 本局將公佈於本局全球資訊網已導入 DRG項目有上開項目自費情形者保險醫事服務機構應依 DRG支付通則規定辦理
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 2255 ））
63
各項手術處置等所需之「一般材料費」其費用已包含於手術治療處置hellip等支付標準不可向病人收取該等一般材料費用
個人衛生用品美容用品病患可攜回之保健衛生用品及依健保法第 39條規定不給付者不需來函申請認定
一般材料本局函復內含（已明訂內含項目如儀器設備檢驗試劑手術一般材料hellip等不需來函申請認定）
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 3535 ））
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與民眾權益相關規定 資訊公開保險醫事服務機構應依醫療法第 21條規定將自費特材品項報請直轄市縣（市）主管機關（衛生局）核定收取費用之標準並將該品項及費用產品特性副作用與健保已給付品項之療效比較公布於院所網際網路或明顯處所
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 4545 ））
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與民眾權益相關規定 事前充分告知並簽立同意書保險醫事服務機構應於手術
或處置前 2 日為原則（緊急情況除外）交付自費品項費用及產品特性使用原因（含不符健保給付規定之原因）應注意事項副作用與健保給付品項之療效比較說明書予保險對象或家屬同時充分向保險對象或家屬解說及填寫同意書同意書載明事項應包含該等自費品項名稱品項代碼醫療器材許可證字號保險醫事服務機構特材單價數量及自費金額等
應摯發自費特材費用收據交予保險對象或家屬收存
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 5555 ））
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健保給付品項已納入健保給付且符合給付規定者 由健保給付保險醫事服務機構不得向病人收取自費 網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 差額給付品項目前有6 類
網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保部分給付 ( 差額負擔 )
二代健保實施後自付差額制度正式列入全民健康保險法第 45條
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (12)(12)
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健保尚未納入給付品項經病患同意醫院得收取該特材之全額自費已向本局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價中或議價未完成之品項
經本局審議結果為不納入健保給付之品項已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保尚未納入給付特材品項表 (1011123新增 )
備註代碼 1 已受理審核中品項 2 不納入給付品項 3 納入給付品項
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (22)(22)
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修支付通則二各 Tw-DRG之給付已包含當次住院屬支付標準及藥價基準所訂各項相關費用特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報或採分次住院或除病患同意使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」規定之特材外另行向保險對象收取給付範圍費用違反本項規定者整筆醫療費用不予支付
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新增通則十四 DRG案件使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」之自費特材其醫院收費及健保支付方式 病患同意使用符合上述規範之自費特材醫院得收取該特材之全
額自費 DRG支付點數需扣除自費特材替代之原健保給付特材品項之支付
點數替代之特材品項由醫院自行併同醫療費用申報 併同醫療費用申報資料自費特材（含不給付項目及不符適應症
之個案）之品項名稱品項代碼單價數量收取自費總金額替代之原健保給付特材品項名稱品項代碼支付單價數量及支付點數
自費特材收取金額不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算70
DRGDRG 申報問題申報問題
7171
72
第 1 階段實施 DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 840 958 714 1011 1262 685 594 1044
100 1~3 662 846 477 704 -3042 450 580 807
101 1~3 602 699 464 712 124 412 563 627 1 622 728 473 746 -012 397 587 585 2 607 703 459 714 295 419 580 638 3 580 667 459 680 078 419 522 655
第 1 階段實施 DRG之住院案件平均每次住院天數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 418 420 416 400 -413 402 447 441 100 1~3 417 422 415 396 -107 400 444 435 101 1~3 413 419 411 390 -159 402 438 427 1 413 420 412 393 -126 398 436 419 2 415 421 410 391 -197 405 441 433 3 411 417 410 386 -153 404 436 428
101年第 1~3季 DRG平均住院天數負成長 (390天 ) 居全局最低 ( 全局平均 413天 )DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數(712點 ) 居全局最高 ( 全局平均 602點 )申報 DRG案件中少數醫院部分案件完全無相關檢驗檢查費用101年第一季 Tw-DRGs事後歸戶併案專業審查發現於門急診先施行之相關檢驗檢查項目未併入 DRG費用申報重申特約醫療院所不得將屬 Tw-DRGs當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報違反本項規定者整筆DRG醫療費用不予支付
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全民健康保險醫療辦法修正重點全民健康保險醫療辦法修正重點(101(101年年 1111月月 66 日修正日修正 ))
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實施日期自 102年 1 月 1 日起另為增加慢性病患就醫領藥便利性及提升住院醫療服務保障民眾醫療權益特別明定將該辦法第 6 條第 7 條第 10條及第 24條自發布日 (11月 6 日 ) 起實施
75
院所應將門診處方交由病人自行選擇於就醫之院所或其他符合規定的醫事服務機構調劑處置如為檢驗 ( 查 ) 項目亦可以轉檢或代檢方式交由其他特約醫事服務機構提供檢驗 ( 查 ) 服務(sect6)
76
長期服藥無法親自就醫的慢性病人有下列特殊情況之一者得委請他人向醫師陳述病情開給相同方劑 (sect7) 行動不便經醫師認定或經受託人提供切結文件已出海為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務經受託人提供切結文件其他經保險人認定之特殊情形由病人自行以書面方式切結並簽名或蓋章所切結之文件應留存於病歷藥歷檔備查有證明文件者免切結
77
lsaquorsaquo7878
持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人如有下列情況得於領藥時提供切結文件即可一次領取全部用藥量 ( 由 2 個月修正為 90日 ) (sect24) 預定出國超過 2 個月返回離島地區或為遠洋漁船國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人保險對象如提供出國機票漁船進出港申請書或漁會報備函等相關證明文件得依修正前之規定辦理毋須提供切結
慢性病連續處方箋自上次給藥期間屆滿前 7 日起放寬為 10日起即可開始領取第 2 次或第 3 次用藥(sect24)
79
lsaquorsaquo8080
特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
81
透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
82
未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
83
同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
84
實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
85
執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
86
通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
87
經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
88
自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
89
門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
90
實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
91
92
院所不需再進行補報差額補付費用 = 當月院所申報上述 9 項醫令代碼調高差額點數times醫令數 times 支付成數 ( 支付成數包括兒童加成手術急診加成 30及一般特材加成53)內含基層醫院及 DRG案件費用之補付點數非浮動點值以 1 點 1 元計算浮動點值先採各分區最近一季 (101年第 2 季 ) 浮動點值計算逐月門診住院別分別核付並納入第三季總額結算
59
住院診斷關聯群 (Tw-DRGs)之標準給付額 (SPR)相對權重（ RW）上下限臨界點等參數配合併同調整101101(費用月) 起採用全國平均每人次點數（ 37345點rarr 37726點）增加 381點
標準給付額 (SPR) (35463點rarr 35793點）增加 330點上下限臨界點維持 885百分位及 25百分位論病例計酬項目按診療內容及平均住院日數計算調整支付點數考量本局不鼓勵自行要求剖腹產支付點數暫不調整
60
「全民健康保險醫事服務機構「全民健康保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」收取自費特材費用規範」重點摘要重點摘要61
61
保險醫事服務機構為保險對象提供醫療服務時應依健保法規定優先使用健保給付之特材品項全民健保尚未收載之特材品項保險醫事服務機構或特材許可證持有廠商應先向本局申請納入給付未向本局申請核價之特材健保不予給付且不得向保險對象收取自付費用
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 1155 ））
62
保險醫事服務機構可向病人收取金額自費之情形A 已向健保局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價
中或議價未完成之品項B 經健保局審議結果為不納入健保給付之品項 C 已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者上述 A B 品項之名稱品項代碼及醫療器材許可證字號 本局將公佈於本局全球資訊網已導入 DRG項目有上開項目自費情形者保險醫事服務機構應依 DRG支付通則規定辦理
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 2255 ））
63
各項手術處置等所需之「一般材料費」其費用已包含於手術治療處置hellip等支付標準不可向病人收取該等一般材料費用
個人衛生用品美容用品病患可攜回之保健衛生用品及依健保法第 39條規定不給付者不需來函申請認定
一般材料本局函復內含（已明訂內含項目如儀器設備檢驗試劑手術一般材料hellip等不需來函申請認定）
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 3535 ））
64
與民眾權益相關規定 資訊公開保險醫事服務機構應依醫療法第 21條規定將自費特材品項報請直轄市縣（市）主管機關（衛生局）核定收取費用之標準並將該品項及費用產品特性副作用與健保已給付品項之療效比較公布於院所網際網路或明顯處所
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 4545 ））
65
與民眾權益相關規定 事前充分告知並簽立同意書保險醫事服務機構應於手術
或處置前 2 日為原則（緊急情況除外）交付自費品項費用及產品特性使用原因（含不符健保給付規定之原因）應注意事項副作用與健保給付品項之療效比較說明書予保險對象或家屬同時充分向保險對象或家屬解說及填寫同意書同意書載明事項應包含該等自費品項名稱品項代碼醫療器材許可證字號保險醫事服務機構特材單價數量及自費金額等
應摯發自費特材費用收據交予保險對象或家屬收存
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 5555 ））
66
健保給付品項已納入健保給付且符合給付規定者 由健保給付保險醫事服務機構不得向病人收取自費 網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 差額給付品項目前有6 類
網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保部分給付 ( 差額負擔 )
二代健保實施後自付差額制度正式列入全民健康保險法第 45條
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (12)(12)
67
健保尚未納入給付品項經病患同意醫院得收取該特材之全額自費已向本局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價中或議價未完成之品項
經本局審議結果為不納入健保給付之品項已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保尚未納入給付特材品項表 (1011123新增 )
備註代碼 1 已受理審核中品項 2 不納入給付品項 3 納入給付品項
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (22)(22)
68
修支付通則二各 Tw-DRG之給付已包含當次住院屬支付標準及藥價基準所訂各項相關費用特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報或採分次住院或除病患同意使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」規定之特材外另行向保險對象收取給付範圍費用違反本項規定者整筆醫療費用不予支付
69
新增通則十四 DRG案件使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」之自費特材其醫院收費及健保支付方式 病患同意使用符合上述規範之自費特材醫院得收取該特材之全
額自費 DRG支付點數需扣除自費特材替代之原健保給付特材品項之支付
點數替代之特材品項由醫院自行併同醫療費用申報 併同醫療費用申報資料自費特材（含不給付項目及不符適應症
之個案）之品項名稱品項代碼單價數量收取自費總金額替代之原健保給付特材品項名稱品項代碼支付單價數量及支付點數
自費特材收取金額不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算70
DRGDRG 申報問題申報問題
7171
72
第 1 階段實施 DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 840 958 714 1011 1262 685 594 1044
100 1~3 662 846 477 704 -3042 450 580 807
101 1~3 602 699 464 712 124 412 563 627 1 622 728 473 746 -012 397 587 585 2 607 703 459 714 295 419 580 638 3 580 667 459 680 078 419 522 655
第 1 階段實施 DRG之住院案件平均每次住院天數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 418 420 416 400 -413 402 447 441 100 1~3 417 422 415 396 -107 400 444 435 101 1~3 413 419 411 390 -159 402 438 427 1 413 420 412 393 -126 398 436 419 2 415 421 410 391 -197 405 441 433 3 411 417 410 386 -153 404 436 428
101年第 1~3季 DRG平均住院天數負成長 (390天 ) 居全局最低 ( 全局平均 413天 )DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數(712點 ) 居全局最高 ( 全局平均 602點 )申報 DRG案件中少數醫院部分案件完全無相關檢驗檢查費用101年第一季 Tw-DRGs事後歸戶併案專業審查發現於門急診先施行之相關檢驗檢查項目未併入 DRG費用申報重申特約醫療院所不得將屬 Tw-DRGs當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報違反本項規定者整筆DRG醫療費用不予支付
73
全民健康保險醫療辦法修正重點全民健康保險醫療辦法修正重點(101(101年年 1111月月 66 日修正日修正 ))
7474
實施日期自 102年 1 月 1 日起另為增加慢性病患就醫領藥便利性及提升住院醫療服務保障民眾醫療權益特別明定將該辦法第 6 條第 7 條第 10條及第 24條自發布日 (11月 6 日 ) 起實施
75
院所應將門診處方交由病人自行選擇於就醫之院所或其他符合規定的醫事服務機構調劑處置如為檢驗 ( 查 ) 項目亦可以轉檢或代檢方式交由其他特約醫事服務機構提供檢驗 ( 查 ) 服務(sect6)
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長期服藥無法親自就醫的慢性病人有下列特殊情況之一者得委請他人向醫師陳述病情開給相同方劑 (sect7) 行動不便經醫師認定或經受託人提供切結文件已出海為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務經受託人提供切結文件其他經保險人認定之特殊情形由病人自行以書面方式切結並簽名或蓋章所切結之文件應留存於病歷藥歷檔備查有證明文件者免切結
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持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人如有下列情況得於領藥時提供切結文件即可一次領取全部用藥量 ( 由 2 個月修正為 90日 ) (sect24) 預定出國超過 2 個月返回離島地區或為遠洋漁船國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人保險對象如提供出國機票漁船進出港申請書或漁會報備函等相關證明文件得依修正前之規定辦理毋須提供切結
慢性病連續處方箋自上次給藥期間屆滿前 7 日起放寬為 10日起即可開始領取第 2 次或第 3 次用藥(sect24)
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特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
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透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
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未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
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同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
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實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
85
執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
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通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
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經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
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自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
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門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
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實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
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住院診斷關聯群 (Tw-DRGs)之標準給付額 (SPR)相對權重（ RW）上下限臨界點等參數配合併同調整101101(費用月) 起採用全國平均每人次點數（ 37345點rarr 37726點）增加 381點
標準給付額 (SPR) (35463點rarr 35793點）增加 330點上下限臨界點維持 885百分位及 25百分位論病例計酬項目按診療內容及平均住院日數計算調整支付點數考量本局不鼓勵自行要求剖腹產支付點數暫不調整
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「全民健康保險醫事服務機構「全民健康保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」收取自費特材費用規範」重點摘要重點摘要61
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保險醫事服務機構為保險對象提供醫療服務時應依健保法規定優先使用健保給付之特材品項全民健保尚未收載之特材品項保險醫事服務機構或特材許可證持有廠商應先向本局申請納入給付未向本局申請核價之特材健保不予給付且不得向保險對象收取自付費用
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 1155 ））
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保險醫事服務機構可向病人收取金額自費之情形A 已向健保局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價
中或議價未完成之品項B 經健保局審議結果為不納入健保給付之品項 C 已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者上述 A B 品項之名稱品項代碼及醫療器材許可證字號 本局將公佈於本局全球資訊網已導入 DRG項目有上開項目自費情形者保險醫事服務機構應依 DRG支付通則規定辦理
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 2255 ））
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各項手術處置等所需之「一般材料費」其費用已包含於手術治療處置hellip等支付標準不可向病人收取該等一般材料費用
個人衛生用品美容用品病患可攜回之保健衛生用品及依健保法第 39條規定不給付者不需來函申請認定
一般材料本局函復內含（已明訂內含項目如儀器設備檢驗試劑手術一般材料hellip等不需來函申請認定）
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 3535 ））
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與民眾權益相關規定 資訊公開保險醫事服務機構應依醫療法第 21條規定將自費特材品項報請直轄市縣（市）主管機關（衛生局）核定收取費用之標準並將該品項及費用產品特性副作用與健保已給付品項之療效比較公布於院所網際網路或明顯處所
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 4545 ））
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與民眾權益相關規定 事前充分告知並簽立同意書保險醫事服務機構應於手術
或處置前 2 日為原則（緊急情況除外）交付自費品項費用及產品特性使用原因（含不符健保給付規定之原因）應注意事項副作用與健保給付品項之療效比較說明書予保險對象或家屬同時充分向保險對象或家屬解說及填寫同意書同意書載明事項應包含該等自費品項名稱品項代碼醫療器材許可證字號保險醫事服務機構特材單價數量及自費金額等
應摯發自費特材費用收據交予保險對象或家屬收存
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 5555 ））
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健保給付品項已納入健保給付且符合給付規定者 由健保給付保險醫事服務機構不得向病人收取自費 網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 差額給付品項目前有6 類
網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保部分給付 ( 差額負擔 )
二代健保實施後自付差額制度正式列入全民健康保險法第 45條
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (12)(12)
67
健保尚未納入給付品項經病患同意醫院得收取該特材之全額自費已向本局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價中或議價未完成之品項
經本局審議結果為不納入健保給付之品項已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保尚未納入給付特材品項表 (1011123新增 )
備註代碼 1 已受理審核中品項 2 不納入給付品項 3 納入給付品項
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (22)(22)
68
修支付通則二各 Tw-DRG之給付已包含當次住院屬支付標準及藥價基準所訂各項相關費用特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報或採分次住院或除病患同意使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」規定之特材外另行向保險對象收取給付範圍費用違反本項規定者整筆醫療費用不予支付
69
新增通則十四 DRG案件使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」之自費特材其醫院收費及健保支付方式 病患同意使用符合上述規範之自費特材醫院得收取該特材之全
額自費 DRG支付點數需扣除自費特材替代之原健保給付特材品項之支付
點數替代之特材品項由醫院自行併同醫療費用申報 併同醫療費用申報資料自費特材（含不給付項目及不符適應症
之個案）之品項名稱品項代碼單價數量收取自費總金額替代之原健保給付特材品項名稱品項代碼支付單價數量及支付點數
自費特材收取金額不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算70
DRGDRG 申報問題申報問題
7171
72
第 1 階段實施 DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 840 958 714 1011 1262 685 594 1044
100 1~3 662 846 477 704 -3042 450 580 807
101 1~3 602 699 464 712 124 412 563 627 1 622 728 473 746 -012 397 587 585 2 607 703 459 714 295 419 580 638 3 580 667 459 680 078 419 522 655
第 1 階段實施 DRG之住院案件平均每次住院天數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 418 420 416 400 -413 402 447 441 100 1~3 417 422 415 396 -107 400 444 435 101 1~3 413 419 411 390 -159 402 438 427 1 413 420 412 393 -126 398 436 419 2 415 421 410 391 -197 405 441 433 3 411 417 410 386 -153 404 436 428
101年第 1~3季 DRG平均住院天數負成長 (390天 ) 居全局最低 ( 全局平均 413天 )DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數(712點 ) 居全局最高 ( 全局平均 602點 )申報 DRG案件中少數醫院部分案件完全無相關檢驗檢查費用101年第一季 Tw-DRGs事後歸戶併案專業審查發現於門急診先施行之相關檢驗檢查項目未併入 DRG費用申報重申特約醫療院所不得將屬 Tw-DRGs當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報違反本項規定者整筆DRG醫療費用不予支付
73
全民健康保險醫療辦法修正重點全民健康保險醫療辦法修正重點(101(101年年 1111月月 66 日修正日修正 ))
7474
實施日期自 102年 1 月 1 日起另為增加慢性病患就醫領藥便利性及提升住院醫療服務保障民眾醫療權益特別明定將該辦法第 6 條第 7 條第 10條及第 24條自發布日 (11月 6 日 ) 起實施
75
院所應將門診處方交由病人自行選擇於就醫之院所或其他符合規定的醫事服務機構調劑處置如為檢驗 ( 查 ) 項目亦可以轉檢或代檢方式交由其他特約醫事服務機構提供檢驗 ( 查 ) 服務(sect6)
76
長期服藥無法親自就醫的慢性病人有下列特殊情況之一者得委請他人向醫師陳述病情開給相同方劑 (sect7) 行動不便經醫師認定或經受託人提供切結文件已出海為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務經受託人提供切結文件其他經保險人認定之特殊情形由病人自行以書面方式切結並簽名或蓋章所切結之文件應留存於病歷藥歷檔備查有證明文件者免切結
77
lsaquorsaquo7878
持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人如有下列情況得於領藥時提供切結文件即可一次領取全部用藥量 ( 由 2 個月修正為 90日 ) (sect24) 預定出國超過 2 個月返回離島地區或為遠洋漁船國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人保險對象如提供出國機票漁船進出港申請書或漁會報備函等相關證明文件得依修正前之規定辦理毋須提供切結
慢性病連續處方箋自上次給藥期間屆滿前 7 日起放寬為 10日起即可開始領取第 2 次或第 3 次用藥(sect24)
79
lsaquorsaquo8080
特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
81
透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
82
未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
83
同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
84
實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
85
執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
86
通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
87
經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
88
自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
89
門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
90
實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
91
92
「全民健康保險醫事服務機構「全民健康保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」收取自費特材費用規範」重點摘要重點摘要61
61
保險醫事服務機構為保險對象提供醫療服務時應依健保法規定優先使用健保給付之特材品項全民健保尚未收載之特材品項保險醫事服務機構或特材許可證持有廠商應先向本局申請納入給付未向本局申請核價之特材健保不予給付且不得向保險對象收取自付費用
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 1155 ））
62
保險醫事服務機構可向病人收取金額自費之情形A 已向健保局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價
中或議價未完成之品項B 經健保局審議結果為不納入健保給付之品項 C 已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者上述 A B 品項之名稱品項代碼及醫療器材許可證字號 本局將公佈於本局全球資訊網已導入 DRG項目有上開項目自費情形者保險醫事服務機構應依 DRG支付通則規定辦理
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 2255 ））
63
各項手術處置等所需之「一般材料費」其費用已包含於手術治療處置hellip等支付標準不可向病人收取該等一般材料費用
個人衛生用品美容用品病患可攜回之保健衛生用品及依健保法第 39條規定不給付者不需來函申請認定
一般材料本局函復內含（已明訂內含項目如儀器設備檢驗試劑手術一般材料hellip等不需來函申請認定）
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 3535 ））
64
與民眾權益相關規定 資訊公開保險醫事服務機構應依醫療法第 21條規定將自費特材品項報請直轄市縣（市）主管機關（衛生局）核定收取費用之標準並將該品項及費用產品特性副作用與健保已給付品項之療效比較公布於院所網際網路或明顯處所
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 4545 ））
65
與民眾權益相關規定 事前充分告知並簽立同意書保險醫事服務機構應於手術
或處置前 2 日為原則（緊急情況除外）交付自費品項費用及產品特性使用原因（含不符健保給付規定之原因）應注意事項副作用與健保給付品項之療效比較說明書予保險對象或家屬同時充分向保險對象或家屬解說及填寫同意書同意書載明事項應包含該等自費品項名稱品項代碼醫療器材許可證字號保險醫事服務機構特材單價數量及自費金額等
應摯發自費特材費用收據交予保險對象或家屬收存
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 5555 ））
66
健保給付品項已納入健保給付且符合給付規定者 由健保給付保險醫事服務機構不得向病人收取自費 網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 差額給付品項目前有6 類
網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保部分給付 ( 差額負擔 )
二代健保實施後自付差額制度正式列入全民健康保險法第 45條
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (12)(12)
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健保尚未納入給付品項經病患同意醫院得收取該特材之全額自費已向本局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價中或議價未完成之品項
經本局審議結果為不納入健保給付之品項已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保尚未納入給付特材品項表 (1011123新增 )
備註代碼 1 已受理審核中品項 2 不納入給付品項 3 納入給付品項
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (22)(22)
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修支付通則二各 Tw-DRG之給付已包含當次住院屬支付標準及藥價基準所訂各項相關費用特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報或採分次住院或除病患同意使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」規定之特材外另行向保險對象收取給付範圍費用違反本項規定者整筆醫療費用不予支付
69
新增通則十四 DRG案件使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」之自費特材其醫院收費及健保支付方式 病患同意使用符合上述規範之自費特材醫院得收取該特材之全
額自費 DRG支付點數需扣除自費特材替代之原健保給付特材品項之支付
點數替代之特材品項由醫院自行併同醫療費用申報 併同醫療費用申報資料自費特材（含不給付項目及不符適應症
之個案）之品項名稱品項代碼單價數量收取自費總金額替代之原健保給付特材品項名稱品項代碼支付單價數量及支付點數
自費特材收取金額不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算70
DRGDRG 申報問題申報問題
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第 1 階段實施 DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 840 958 714 1011 1262 685 594 1044
100 1~3 662 846 477 704 -3042 450 580 807
101 1~3 602 699 464 712 124 412 563 627 1 622 728 473 746 -012 397 587 585 2 607 703 459 714 295 419 580 638 3 580 667 459 680 078 419 522 655
第 1 階段實施 DRG之住院案件平均每次住院天數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 418 420 416 400 -413 402 447 441 100 1~3 417 422 415 396 -107 400 444 435 101 1~3 413 419 411 390 -159 402 438 427 1 413 420 412 393 -126 398 436 419 2 415 421 410 391 -197 405 441 433 3 411 417 410 386 -153 404 436 428
101年第 1~3季 DRG平均住院天數負成長 (390天 ) 居全局最低 ( 全局平均 413天 )DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數(712點 ) 居全局最高 ( 全局平均 602點 )申報 DRG案件中少數醫院部分案件完全無相關檢驗檢查費用101年第一季 Tw-DRGs事後歸戶併案專業審查發現於門急診先施行之相關檢驗檢查項目未併入 DRG費用申報重申特約醫療院所不得將屬 Tw-DRGs當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報違反本項規定者整筆DRG醫療費用不予支付
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全民健康保險醫療辦法修正重點全民健康保險醫療辦法修正重點(101(101年年 1111月月 66 日修正日修正 ))
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實施日期自 102年 1 月 1 日起另為增加慢性病患就醫領藥便利性及提升住院醫療服務保障民眾醫療權益特別明定將該辦法第 6 條第 7 條第 10條及第 24條自發布日 (11月 6 日 ) 起實施
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院所應將門診處方交由病人自行選擇於就醫之院所或其他符合規定的醫事服務機構調劑處置如為檢驗 ( 查 ) 項目亦可以轉檢或代檢方式交由其他特約醫事服務機構提供檢驗 ( 查 ) 服務(sect6)
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長期服藥無法親自就醫的慢性病人有下列特殊情況之一者得委請他人向醫師陳述病情開給相同方劑 (sect7) 行動不便經醫師認定或經受託人提供切結文件已出海為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務經受託人提供切結文件其他經保險人認定之特殊情形由病人自行以書面方式切結並簽名或蓋章所切結之文件應留存於病歷藥歷檔備查有證明文件者免切結
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lsaquorsaquo7878
持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人如有下列情況得於領藥時提供切結文件即可一次領取全部用藥量 ( 由 2 個月修正為 90日 ) (sect24) 預定出國超過 2 個月返回離島地區或為遠洋漁船國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人保險對象如提供出國機票漁船進出港申請書或漁會報備函等相關證明文件得依修正前之規定辦理毋須提供切結
慢性病連續處方箋自上次給藥期間屆滿前 7 日起放寬為 10日起即可開始領取第 2 次或第 3 次用藥(sect24)
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lsaquorsaquo8080
特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
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透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
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未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
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同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
84
實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
85
執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
86
通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
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經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
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自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
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門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
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實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
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保險醫事服務機構為保險對象提供醫療服務時應依健保法規定優先使用健保給付之特材品項全民健保尚未收載之特材品項保險醫事服務機構或特材許可證持有廠商應先向本局申請納入給付未向本局申請核價之特材健保不予給付且不得向保險對象收取自付費用
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 1155 ））
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保險醫事服務機構可向病人收取金額自費之情形A 已向健保局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價
中或議價未完成之品項B 經健保局審議結果為不納入健保給付之品項 C 已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者上述 A B 品項之名稱品項代碼及醫療器材許可證字號 本局將公佈於本局全球資訊網已導入 DRG項目有上開項目自費情形者保險醫事服務機構應依 DRG支付通則規定辦理
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 2255 ））
63
各項手術處置等所需之「一般材料費」其費用已包含於手術治療處置hellip等支付標準不可向病人收取該等一般材料費用
個人衛生用品美容用品病患可攜回之保健衛生用品及依健保法第 39條規定不給付者不需來函申請認定
一般材料本局函復內含（已明訂內含項目如儀器設備檢驗試劑手術一般材料hellip等不需來函申請認定）
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 3535 ））
64
與民眾權益相關規定 資訊公開保險醫事服務機構應依醫療法第 21條規定將自費特材品項報請直轄市縣（市）主管機關（衛生局）核定收取費用之標準並將該品項及費用產品特性副作用與健保已給付品項之療效比較公布於院所網際網路或明顯處所
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 4545 ））
65
與民眾權益相關規定 事前充分告知並簽立同意書保險醫事服務機構應於手術
或處置前 2 日為原則（緊急情況除外）交付自費品項費用及產品特性使用原因（含不符健保給付規定之原因）應注意事項副作用與健保給付品項之療效比較說明書予保險對象或家屬同時充分向保險對象或家屬解說及填寫同意書同意書載明事項應包含該等自費品項名稱品項代碼醫療器材許可證字號保險醫事服務機構特材單價數量及自費金額等
應摯發自費特材費用收據交予保險對象或家屬收存
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 5555 ））
66
健保給付品項已納入健保給付且符合給付規定者 由健保給付保險醫事服務機構不得向病人收取自費 網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 差額給付品項目前有6 類
網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保部分給付 ( 差額負擔 )
二代健保實施後自付差額制度正式列入全民健康保險法第 45條
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (12)(12)
67
健保尚未納入給付品項經病患同意醫院得收取該特材之全額自費已向本局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價中或議價未完成之品項
經本局審議結果為不納入健保給付之品項已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保尚未納入給付特材品項表 (1011123新增 )
備註代碼 1 已受理審核中品項 2 不納入給付品項 3 納入給付品項
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (22)(22)
68
修支付通則二各 Tw-DRG之給付已包含當次住院屬支付標準及藥價基準所訂各項相關費用特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報或採分次住院或除病患同意使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」規定之特材外另行向保險對象收取給付範圍費用違反本項規定者整筆醫療費用不予支付
69
新增通則十四 DRG案件使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」之自費特材其醫院收費及健保支付方式 病患同意使用符合上述規範之自費特材醫院得收取該特材之全
額自費 DRG支付點數需扣除自費特材替代之原健保給付特材品項之支付
點數替代之特材品項由醫院自行併同醫療費用申報 併同醫療費用申報資料自費特材（含不給付項目及不符適應症
之個案）之品項名稱品項代碼單價數量收取自費總金額替代之原健保給付特材品項名稱品項代碼支付單價數量及支付點數
自費特材收取金額不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算70
DRGDRG 申報問題申報問題
7171
72
第 1 階段實施 DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 840 958 714 1011 1262 685 594 1044
100 1~3 662 846 477 704 -3042 450 580 807
101 1~3 602 699 464 712 124 412 563 627 1 622 728 473 746 -012 397 587 585 2 607 703 459 714 295 419 580 638 3 580 667 459 680 078 419 522 655
第 1 階段實施 DRG之住院案件平均每次住院天數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 418 420 416 400 -413 402 447 441 100 1~3 417 422 415 396 -107 400 444 435 101 1~3 413 419 411 390 -159 402 438 427 1 413 420 412 393 -126 398 436 419 2 415 421 410 391 -197 405 441 433 3 411 417 410 386 -153 404 436 428
101年第 1~3季 DRG平均住院天數負成長 (390天 ) 居全局最低 ( 全局平均 413天 )DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數(712點 ) 居全局最高 ( 全局平均 602點 )申報 DRG案件中少數醫院部分案件完全無相關檢驗檢查費用101年第一季 Tw-DRGs事後歸戶併案專業審查發現於門急診先施行之相關檢驗檢查項目未併入 DRG費用申報重申特約醫療院所不得將屬 Tw-DRGs當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報違反本項規定者整筆DRG醫療費用不予支付
73
全民健康保險醫療辦法修正重點全民健康保險醫療辦法修正重點(101(101年年 1111月月 66 日修正日修正 ))
7474
實施日期自 102年 1 月 1 日起另為增加慢性病患就醫領藥便利性及提升住院醫療服務保障民眾醫療權益特別明定將該辦法第 6 條第 7 條第 10條及第 24條自發布日 (11月 6 日 ) 起實施
75
院所應將門診處方交由病人自行選擇於就醫之院所或其他符合規定的醫事服務機構調劑處置如為檢驗 ( 查 ) 項目亦可以轉檢或代檢方式交由其他特約醫事服務機構提供檢驗 ( 查 ) 服務(sect6)
76
長期服藥無法親自就醫的慢性病人有下列特殊情況之一者得委請他人向醫師陳述病情開給相同方劑 (sect7) 行動不便經醫師認定或經受託人提供切結文件已出海為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務經受託人提供切結文件其他經保險人認定之特殊情形由病人自行以書面方式切結並簽名或蓋章所切結之文件應留存於病歷藥歷檔備查有證明文件者免切結
77
lsaquorsaquo7878
持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人如有下列情況得於領藥時提供切結文件即可一次領取全部用藥量 ( 由 2 個月修正為 90日 ) (sect24) 預定出國超過 2 個月返回離島地區或為遠洋漁船國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人保險對象如提供出國機票漁船進出港申請書或漁會報備函等相關證明文件得依修正前之規定辦理毋須提供切結
慢性病連續處方箋自上次給藥期間屆滿前 7 日起放寬為 10日起即可開始領取第 2 次或第 3 次用藥(sect24)
79
lsaquorsaquo8080
特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
81
透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
82
未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
83
同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
84
實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
85
執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
86
通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
87
經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
88
自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
89
門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
90
實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
91
92
保險醫事服務機構可向病人收取金額自費之情形A 已向健保局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價
中或議價未完成之品項B 經健保局審議結果為不納入健保給付之品項 C 已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者上述 A B 品項之名稱品項代碼及醫療器材許可證字號 本局將公佈於本局全球資訊網已導入 DRG項目有上開項目自費情形者保險醫事服務機構應依 DRG支付通則規定辦理
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 2255 ））
63
各項手術處置等所需之「一般材料費」其費用已包含於手術治療處置hellip等支付標準不可向病人收取該等一般材料費用
個人衛生用品美容用品病患可攜回之保健衛生用品及依健保法第 39條規定不給付者不需來函申請認定
一般材料本局函復內含（已明訂內含項目如儀器設備檢驗試劑手術一般材料hellip等不需來函申請認定）
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 3535 ））
64
與民眾權益相關規定 資訊公開保險醫事服務機構應依醫療法第 21條規定將自費特材品項報請直轄市縣（市）主管機關（衛生局）核定收取費用之標準並將該品項及費用產品特性副作用與健保已給付品項之療效比較公布於院所網際網路或明顯處所
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 4545 ））
65
與民眾權益相關規定 事前充分告知並簽立同意書保險醫事服務機構應於手術
或處置前 2 日為原則（緊急情況除外）交付自費品項費用及產品特性使用原因（含不符健保給付規定之原因）應注意事項副作用與健保給付品項之療效比較說明書予保險對象或家屬同時充分向保險對象或家屬解說及填寫同意書同意書載明事項應包含該等自費品項名稱品項代碼醫療器材許可證字號保險醫事服務機構特材單價數量及自費金額等
應摯發自費特材費用收據交予保險對象或家屬收存
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 5555 ））
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健保給付品項已納入健保給付且符合給付規定者 由健保給付保險醫事服務機構不得向病人收取自費 網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 差額給付品項目前有6 類
網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保部分給付 ( 差額負擔 )
二代健保實施後自付差額制度正式列入全民健康保險法第 45條
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (12)(12)
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健保尚未納入給付品項經病患同意醫院得收取該特材之全額自費已向本局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價中或議價未完成之品項
經本局審議結果為不納入健保給付之品項已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保尚未納入給付特材品項表 (1011123新增 )
備註代碼 1 已受理審核中品項 2 不納入給付品項 3 納入給付品項
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (22)(22)
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修支付通則二各 Tw-DRG之給付已包含當次住院屬支付標準及藥價基準所訂各項相關費用特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報或採分次住院或除病患同意使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」規定之特材外另行向保險對象收取給付範圍費用違反本項規定者整筆醫療費用不予支付
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新增通則十四 DRG案件使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」之自費特材其醫院收費及健保支付方式 病患同意使用符合上述規範之自費特材醫院得收取該特材之全
額自費 DRG支付點數需扣除自費特材替代之原健保給付特材品項之支付
點數替代之特材品項由醫院自行併同醫療費用申報 併同醫療費用申報資料自費特材（含不給付項目及不符適應症
之個案）之品項名稱品項代碼單價數量收取自費總金額替代之原健保給付特材品項名稱品項代碼支付單價數量及支付點數
自費特材收取金額不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算70
DRGDRG 申報問題申報問題
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第 1 階段實施 DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 840 958 714 1011 1262 685 594 1044
100 1~3 662 846 477 704 -3042 450 580 807
101 1~3 602 699 464 712 124 412 563 627 1 622 728 473 746 -012 397 587 585 2 607 703 459 714 295 419 580 638 3 580 667 459 680 078 419 522 655
第 1 階段實施 DRG之住院案件平均每次住院天數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 418 420 416 400 -413 402 447 441 100 1~3 417 422 415 396 -107 400 444 435 101 1~3 413 419 411 390 -159 402 438 427 1 413 420 412 393 -126 398 436 419 2 415 421 410 391 -197 405 441 433 3 411 417 410 386 -153 404 436 428
101年第 1~3季 DRG平均住院天數負成長 (390天 ) 居全局最低 ( 全局平均 413天 )DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數(712點 ) 居全局最高 ( 全局平均 602點 )申報 DRG案件中少數醫院部分案件完全無相關檢驗檢查費用101年第一季 Tw-DRGs事後歸戶併案專業審查發現於門急診先施行之相關檢驗檢查項目未併入 DRG費用申報重申特約醫療院所不得將屬 Tw-DRGs當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報違反本項規定者整筆DRG醫療費用不予支付
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全民健康保險醫療辦法修正重點全民健康保險醫療辦法修正重點(101(101年年 1111月月 66 日修正日修正 ))
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實施日期自 102年 1 月 1 日起另為增加慢性病患就醫領藥便利性及提升住院醫療服務保障民眾醫療權益特別明定將該辦法第 6 條第 7 條第 10條及第 24條自發布日 (11月 6 日 ) 起實施
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院所應將門診處方交由病人自行選擇於就醫之院所或其他符合規定的醫事服務機構調劑處置如為檢驗 ( 查 ) 項目亦可以轉檢或代檢方式交由其他特約醫事服務機構提供檢驗 ( 查 ) 服務(sect6)
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長期服藥無法親自就醫的慢性病人有下列特殊情況之一者得委請他人向醫師陳述病情開給相同方劑 (sect7) 行動不便經醫師認定或經受託人提供切結文件已出海為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務經受託人提供切結文件其他經保險人認定之特殊情形由病人自行以書面方式切結並簽名或蓋章所切結之文件應留存於病歷藥歷檔備查有證明文件者免切結
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lsaquorsaquo7878
持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人如有下列情況得於領藥時提供切結文件即可一次領取全部用藥量 ( 由 2 個月修正為 90日 ) (sect24) 預定出國超過 2 個月返回離島地區或為遠洋漁船國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人保險對象如提供出國機票漁船進出港申請書或漁會報備函等相關證明文件得依修正前之規定辦理毋須提供切結
慢性病連續處方箋自上次給藥期間屆滿前 7 日起放寬為 10日起即可開始領取第 2 次或第 3 次用藥(sect24)
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lsaquorsaquo8080
特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
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透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
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未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
83
同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
84
實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
85
執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
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通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
87
經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
88
自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
89
門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
90
實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
91
92
各項手術處置等所需之「一般材料費」其費用已包含於手術治療處置hellip等支付標準不可向病人收取該等一般材料費用
個人衛生用品美容用品病患可攜回之保健衛生用品及依健保法第 39條規定不給付者不需來函申請認定
一般材料本局函復內含（已明訂內含項目如儀器設備檢驗試劑手術一般材料hellip等不需來函申請認定）
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 3535 ））
64
與民眾權益相關規定 資訊公開保險醫事服務機構應依醫療法第 21條規定將自費特材品項報請直轄市縣（市）主管機關（衛生局）核定收取費用之標準並將該品項及費用產品特性副作用與健保已給付品項之療效比較公布於院所網際網路或明顯處所
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 4545 ））
65
與民眾權益相關規定 事前充分告知並簽立同意書保險醫事服務機構應於手術
或處置前 2 日為原則（緊急情況除外）交付自費品項費用及產品特性使用原因（含不符健保給付規定之原因）應注意事項副作用與健保給付品項之療效比較說明書予保險對象或家屬同時充分向保險對象或家屬解說及填寫同意書同意書載明事項應包含該等自費品項名稱品項代碼醫療器材許可證字號保險醫事服務機構特材單價數量及自費金額等
應摯發自費特材費用收據交予保險對象或家屬收存
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 5555 ））
66
健保給付品項已納入健保給付且符合給付規定者 由健保給付保險醫事服務機構不得向病人收取自費 網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 差額給付品項目前有6 類
網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保部分給付 ( 差額負擔 )
二代健保實施後自付差額制度正式列入全民健康保險法第 45條
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (12)(12)
67
健保尚未納入給付品項經病患同意醫院得收取該特材之全額自費已向本局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價中或議價未完成之品項
經本局審議結果為不納入健保給付之品項已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保尚未納入給付特材品項表 (1011123新增 )
備註代碼 1 已受理審核中品項 2 不納入給付品項 3 納入給付品項
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (22)(22)
68
修支付通則二各 Tw-DRG之給付已包含當次住院屬支付標準及藥價基準所訂各項相關費用特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報或採分次住院或除病患同意使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」規定之特材外另行向保險對象收取給付範圍費用違反本項規定者整筆醫療費用不予支付
69
新增通則十四 DRG案件使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」之自費特材其醫院收費及健保支付方式 病患同意使用符合上述規範之自費特材醫院得收取該特材之全
額自費 DRG支付點數需扣除自費特材替代之原健保給付特材品項之支付
點數替代之特材品項由醫院自行併同醫療費用申報 併同醫療費用申報資料自費特材（含不給付項目及不符適應症
之個案）之品項名稱品項代碼單價數量收取自費總金額替代之原健保給付特材品項名稱品項代碼支付單價數量及支付點數
自費特材收取金額不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算70
DRGDRG 申報問題申報問題
7171
72
第 1 階段實施 DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 840 958 714 1011 1262 685 594 1044
100 1~3 662 846 477 704 -3042 450 580 807
101 1~3 602 699 464 712 124 412 563 627 1 622 728 473 746 -012 397 587 585 2 607 703 459 714 295 419 580 638 3 580 667 459 680 078 419 522 655
第 1 階段實施 DRG之住院案件平均每次住院天數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 418 420 416 400 -413 402 447 441 100 1~3 417 422 415 396 -107 400 444 435 101 1~3 413 419 411 390 -159 402 438 427 1 413 420 412 393 -126 398 436 419 2 415 421 410 391 -197 405 441 433 3 411 417 410 386 -153 404 436 428
101年第 1~3季 DRG平均住院天數負成長 (390天 ) 居全局最低 ( 全局平均 413天 )DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數(712點 ) 居全局最高 ( 全局平均 602點 )申報 DRG案件中少數醫院部分案件完全無相關檢驗檢查費用101年第一季 Tw-DRGs事後歸戶併案專業審查發現於門急診先施行之相關檢驗檢查項目未併入 DRG費用申報重申特約醫療院所不得將屬 Tw-DRGs當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報違反本項規定者整筆DRG醫療費用不予支付
73
全民健康保險醫療辦法修正重點全民健康保險醫療辦法修正重點(101(101年年 1111月月 66 日修正日修正 ))
7474
實施日期自 102年 1 月 1 日起另為增加慢性病患就醫領藥便利性及提升住院醫療服務保障民眾醫療權益特別明定將該辦法第 6 條第 7 條第 10條及第 24條自發布日 (11月 6 日 ) 起實施
75
院所應將門診處方交由病人自行選擇於就醫之院所或其他符合規定的醫事服務機構調劑處置如為檢驗 ( 查 ) 項目亦可以轉檢或代檢方式交由其他特約醫事服務機構提供檢驗 ( 查 ) 服務(sect6)
76
長期服藥無法親自就醫的慢性病人有下列特殊情況之一者得委請他人向醫師陳述病情開給相同方劑 (sect7) 行動不便經醫師認定或經受託人提供切結文件已出海為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務經受託人提供切結文件其他經保險人認定之特殊情形由病人自行以書面方式切結並簽名或蓋章所切結之文件應留存於病歷藥歷檔備查有證明文件者免切結
77
lsaquorsaquo7878
持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人如有下列情況得於領藥時提供切結文件即可一次領取全部用藥量 ( 由 2 個月修正為 90日 ) (sect24) 預定出國超過 2 個月返回離島地區或為遠洋漁船國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人保險對象如提供出國機票漁船進出港申請書或漁會報備函等相關證明文件得依修正前之規定辦理毋須提供切結
慢性病連續處方箋自上次給藥期間屆滿前 7 日起放寬為 10日起即可開始領取第 2 次或第 3 次用藥(sect24)
79
lsaquorsaquo8080
特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
81
透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
82
未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
83
同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
84
實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
85
執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
86
通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
87
經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
88
自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
89
門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
90
實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
91
92
與民眾權益相關規定 資訊公開保險醫事服務機構應依醫療法第 21條規定將自費特材品項報請直轄市縣（市）主管機關（衛生局）核定收取費用之標準並將該品項及費用產品特性副作用與健保已給付品項之療效比較公布於院所網際網路或明顯處所
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 4545 ））
65
與民眾權益相關規定 事前充分告知並簽立同意書保險醫事服務機構應於手術
或處置前 2 日為原則（緊急情況除外）交付自費品項費用及產品特性使用原因（含不符健保給付規定之原因）應注意事項副作用與健保給付品項之療效比較說明書予保險對象或家屬同時充分向保險對象或家屬解說及填寫同意書同意書載明事項應包含該等自費品項名稱品項代碼醫療器材許可證字號保險醫事服務機構特材單價數量及自費金額等
應摯發自費特材費用收據交予保險對象或家屬收存
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 5555 ））
66
健保給付品項已納入健保給付且符合給付規定者 由健保給付保險醫事服務機構不得向病人收取自費 網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 差額給付品項目前有6 類
網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保部分給付 ( 差額負擔 )
二代健保實施後自付差額制度正式列入全民健康保險法第 45條
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (12)(12)
67
健保尚未納入給付品項經病患同意醫院得收取該特材之全額自費已向本局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價中或議價未完成之品項
經本局審議結果為不納入健保給付之品項已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保尚未納入給付特材品項表 (1011123新增 )
備註代碼 1 已受理審核中品項 2 不納入給付品項 3 納入給付品項
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (22)(22)
68
修支付通則二各 Tw-DRG之給付已包含當次住院屬支付標準及藥價基準所訂各項相關費用特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報或採分次住院或除病患同意使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」規定之特材外另行向保險對象收取給付範圍費用違反本項規定者整筆醫療費用不予支付
69
新增通則十四 DRG案件使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」之自費特材其醫院收費及健保支付方式 病患同意使用符合上述規範之自費特材醫院得收取該特材之全
額自費 DRG支付點數需扣除自費特材替代之原健保給付特材品項之支付
點數替代之特材品項由醫院自行併同醫療費用申報 併同醫療費用申報資料自費特材（含不給付項目及不符適應症
之個案）之品項名稱品項代碼單價數量收取自費總金額替代之原健保給付特材品項名稱品項代碼支付單價數量及支付點數
自費特材收取金額不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算70
DRGDRG 申報問題申報問題
7171
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第 1 階段實施 DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 840 958 714 1011 1262 685 594 1044
100 1~3 662 846 477 704 -3042 450 580 807
101 1~3 602 699 464 712 124 412 563 627 1 622 728 473 746 -012 397 587 585 2 607 703 459 714 295 419 580 638 3 580 667 459 680 078 419 522 655
第 1 階段實施 DRG之住院案件平均每次住院天數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 418 420 416 400 -413 402 447 441 100 1~3 417 422 415 396 -107 400 444 435 101 1~3 413 419 411 390 -159 402 438 427 1 413 420 412 393 -126 398 436 419 2 415 421 410 391 -197 405 441 433 3 411 417 410 386 -153 404 436 428
101年第 1~3季 DRG平均住院天數負成長 (390天 ) 居全局最低 ( 全局平均 413天 )DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數(712點 ) 居全局最高 ( 全局平均 602點 )申報 DRG案件中少數醫院部分案件完全無相關檢驗檢查費用101年第一季 Tw-DRGs事後歸戶併案專業審查發現於門急診先施行之相關檢驗檢查項目未併入 DRG費用申報重申特約醫療院所不得將屬 Tw-DRGs當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報違反本項規定者整筆DRG醫療費用不予支付
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全民健康保險醫療辦法修正重點全民健康保險醫療辦法修正重點(101(101年年 1111月月 66 日修正日修正 ))
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實施日期自 102年 1 月 1 日起另為增加慢性病患就醫領藥便利性及提升住院醫療服務保障民眾醫療權益特別明定將該辦法第 6 條第 7 條第 10條及第 24條自發布日 (11月 6 日 ) 起實施
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院所應將門診處方交由病人自行選擇於就醫之院所或其他符合規定的醫事服務機構調劑處置如為檢驗 ( 查 ) 項目亦可以轉檢或代檢方式交由其他特約醫事服務機構提供檢驗 ( 查 ) 服務(sect6)
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長期服藥無法親自就醫的慢性病人有下列特殊情況之一者得委請他人向醫師陳述病情開給相同方劑 (sect7) 行動不便經醫師認定或經受託人提供切結文件已出海為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務經受託人提供切結文件其他經保險人認定之特殊情形由病人自行以書面方式切結並簽名或蓋章所切結之文件應留存於病歷藥歷檔備查有證明文件者免切結
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lsaquorsaquo7878
持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人如有下列情況得於領藥時提供切結文件即可一次領取全部用藥量 ( 由 2 個月修正為 90日 ) (sect24) 預定出國超過 2 個月返回離島地區或為遠洋漁船國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人保險對象如提供出國機票漁船進出港申請書或漁會報備函等相關證明文件得依修正前之規定辦理毋須提供切結
慢性病連續處方箋自上次給藥期間屆滿前 7 日起放寬為 10日起即可開始領取第 2 次或第 3 次用藥(sect24)
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lsaquorsaquo8080
特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
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透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
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未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
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同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
84
實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
85
執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
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通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
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經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
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自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
89
門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
90
實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
91
92
與民眾權益相關規定 事前充分告知並簽立同意書保險醫事服務機構應於手術
或處置前 2 日為原則（緊急情況除外）交付自費品項費用及產品特性使用原因（含不符健保給付規定之原因）應注意事項副作用與健保給付品項之療效比較說明書予保險對象或家屬同時充分向保險對象或家屬解說及填寫同意書同意書載明事項應包含該等自費品項名稱品項代碼醫療器材許可證字號保險醫事服務機構特材單價數量及自費金額等
應摯發自費特材費用收據交予保險對象或家屬收存
全民健康保險醫事服務機構全民健康保險醫事服務機構 收取自費特材費用規範重點摘要收取自費特材費用規範重點摘要（（ 5555 ））
66
健保給付品項已納入健保給付且符合給付規定者 由健保給付保險醫事服務機構不得向病人收取自費 網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 差額給付品項目前有6 類
網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保部分給付 ( 差額負擔 )
二代健保實施後自付差額制度正式列入全民健康保險法第 45條
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (12)(12)
67
健保尚未納入給付品項經病患同意醫院得收取該特材之全額自費已向本局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價中或議價未完成之品項
經本局審議結果為不納入健保給付之品項已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保尚未納入給付特材品項表 (1011123新增 )
備註代碼 1 已受理審核中品項 2 不納入給付品項 3 納入給付品項
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (22)(22)
68
修支付通則二各 Tw-DRG之給付已包含當次住院屬支付標準及藥價基準所訂各項相關費用特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報或採分次住院或除病患同意使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」規定之特材外另行向保險對象收取給付範圍費用違反本項規定者整筆醫療費用不予支付
69
新增通則十四 DRG案件使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」之自費特材其醫院收費及健保支付方式 病患同意使用符合上述規範之自費特材醫院得收取該特材之全
額自費 DRG支付點數需扣除自費特材替代之原健保給付特材品項之支付
點數替代之特材品項由醫院自行併同醫療費用申報 併同醫療費用申報資料自費特材（含不給付項目及不符適應症
之個案）之品項名稱品項代碼單價數量收取自費總金額替代之原健保給付特材品項名稱品項代碼支付單價數量及支付點數
自費特材收取金額不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算70
DRGDRG 申報問題申報問題
7171
72
第 1 階段實施 DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 840 958 714 1011 1262 685 594 1044
100 1~3 662 846 477 704 -3042 450 580 807
101 1~3 602 699 464 712 124 412 563 627 1 622 728 473 746 -012 397 587 585 2 607 703 459 714 295 419 580 638 3 580 667 459 680 078 419 522 655
第 1 階段實施 DRG之住院案件平均每次住院天數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 418 420 416 400 -413 402 447 441 100 1~3 417 422 415 396 -107 400 444 435 101 1~3 413 419 411 390 -159 402 438 427 1 413 420 412 393 -126 398 436 419 2 415 421 410 391 -197 405 441 433 3 411 417 410 386 -153 404 436 428
101年第 1~3季 DRG平均住院天數負成長 (390天 ) 居全局最低 ( 全局平均 413天 )DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數(712點 ) 居全局最高 ( 全局平均 602點 )申報 DRG案件中少數醫院部分案件完全無相關檢驗檢查費用101年第一季 Tw-DRGs事後歸戶併案專業審查發現於門急診先施行之相關檢驗檢查項目未併入 DRG費用申報重申特約醫療院所不得將屬 Tw-DRGs當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報違反本項規定者整筆DRG醫療費用不予支付
73
全民健康保險醫療辦法修正重點全民健康保險醫療辦法修正重點(101(101年年 1111月月 66 日修正日修正 ))
7474
實施日期自 102年 1 月 1 日起另為增加慢性病患就醫領藥便利性及提升住院醫療服務保障民眾醫療權益特別明定將該辦法第 6 條第 7 條第 10條及第 24條自發布日 (11月 6 日 ) 起實施
75
院所應將門診處方交由病人自行選擇於就醫之院所或其他符合規定的醫事服務機構調劑處置如為檢驗 ( 查 ) 項目亦可以轉檢或代檢方式交由其他特約醫事服務機構提供檢驗 ( 查 ) 服務(sect6)
76
長期服藥無法親自就醫的慢性病人有下列特殊情況之一者得委請他人向醫師陳述病情開給相同方劑 (sect7) 行動不便經醫師認定或經受託人提供切結文件已出海為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務經受託人提供切結文件其他經保險人認定之特殊情形由病人自行以書面方式切結並簽名或蓋章所切結之文件應留存於病歷藥歷檔備查有證明文件者免切結
77
lsaquorsaquo7878
持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人如有下列情況得於領藥時提供切結文件即可一次領取全部用藥量 ( 由 2 個月修正為 90日 ) (sect24) 預定出國超過 2 個月返回離島地區或為遠洋漁船國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人保險對象如提供出國機票漁船進出港申請書或漁會報備函等相關證明文件得依修正前之規定辦理毋須提供切結
慢性病連續處方箋自上次給藥期間屆滿前 7 日起放寬為 10日起即可開始領取第 2 次或第 3 次用藥(sect24)
79
lsaquorsaquo8080
特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
81
透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
82
未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
83
同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
84
實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
85
執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
86
通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
87
經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
88
自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
89
門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
90
實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
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健保給付品項已納入健保給付且符合給付規定者 由健保給付保險醫事服務機構不得向病人收取自費 網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 差額給付品項目前有6 類
網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保部分給付 ( 差額負擔 )
二代健保實施後自付差額制度正式列入全民健康保險法第 45條
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (12)(12)
67
健保尚未納入給付品項經病患同意醫院得收取該特材之全額自費已向本局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價中或議價未完成之品項
經本局審議結果為不納入健保給付之品項已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保尚未納入給付特材品項表 (1011123新增 )
備註代碼 1 已受理審核中品項 2 不納入給付品項 3 納入給付品項
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (22)(22)
68
修支付通則二各 Tw-DRG之給付已包含當次住院屬支付標準及藥價基準所訂各項相關費用特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報或採分次住院或除病患同意使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」規定之特材外另行向保險對象收取給付範圍費用違反本項規定者整筆醫療費用不予支付
69
新增通則十四 DRG案件使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」之自費特材其醫院收費及健保支付方式 病患同意使用符合上述規範之自費特材醫院得收取該特材之全
額自費 DRG支付點數需扣除自費特材替代之原健保給付特材品項之支付
點數替代之特材品項由醫院自行併同醫療費用申報 併同醫療費用申報資料自費特材（含不給付項目及不符適應症
之個案）之品項名稱品項代碼單價數量收取自費總金額替代之原健保給付特材品項名稱品項代碼支付單價數量及支付點數
自費特材收取金額不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算70
DRGDRG 申報問題申報問題
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第 1 階段實施 DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 840 958 714 1011 1262 685 594 1044
100 1~3 662 846 477 704 -3042 450 580 807
101 1~3 602 699 464 712 124 412 563 627 1 622 728 473 746 -012 397 587 585 2 607 703 459 714 295 419 580 638 3 580 667 459 680 078 419 522 655
第 1 階段實施 DRG之住院案件平均每次住院天數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 418 420 416 400 -413 402 447 441 100 1~3 417 422 415 396 -107 400 444 435 101 1~3 413 419 411 390 -159 402 438 427 1 413 420 412 393 -126 398 436 419 2 415 421 410 391 -197 405 441 433 3 411 417 410 386 -153 404 436 428
101年第 1~3季 DRG平均住院天數負成長 (390天 ) 居全局最低 ( 全局平均 413天 )DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數(712點 ) 居全局最高 ( 全局平均 602點 )申報 DRG案件中少數醫院部分案件完全無相關檢驗檢查費用101年第一季 Tw-DRGs事後歸戶併案專業審查發現於門急診先施行之相關檢驗檢查項目未併入 DRG費用申報重申特約醫療院所不得將屬 Tw-DRGs當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報違反本項規定者整筆DRG醫療費用不予支付
73
全民健康保險醫療辦法修正重點全民健康保險醫療辦法修正重點(101(101年年 1111月月 66 日修正日修正 ))
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實施日期自 102年 1 月 1 日起另為增加慢性病患就醫領藥便利性及提升住院醫療服務保障民眾醫療權益特別明定將該辦法第 6 條第 7 條第 10條及第 24條自發布日 (11月 6 日 ) 起實施
75
院所應將門診處方交由病人自行選擇於就醫之院所或其他符合規定的醫事服務機構調劑處置如為檢驗 ( 查 ) 項目亦可以轉檢或代檢方式交由其他特約醫事服務機構提供檢驗 ( 查 ) 服務(sect6)
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長期服藥無法親自就醫的慢性病人有下列特殊情況之一者得委請他人向醫師陳述病情開給相同方劑 (sect7) 行動不便經醫師認定或經受託人提供切結文件已出海為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務經受託人提供切結文件其他經保險人認定之特殊情形由病人自行以書面方式切結並簽名或蓋章所切結之文件應留存於病歷藥歷檔備查有證明文件者免切結
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lsaquorsaquo7878
持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人如有下列情況得於領藥時提供切結文件即可一次領取全部用藥量 ( 由 2 個月修正為 90日 ) (sect24) 預定出國超過 2 個月返回離島地區或為遠洋漁船國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人保險對象如提供出國機票漁船進出港申請書或漁會報備函等相關證明文件得依修正前之規定辦理毋須提供切結
慢性病連續處方箋自上次給藥期間屆滿前 7 日起放寬為 10日起即可開始領取第 2 次或第 3 次用藥(sect24)
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lsaquorsaquo8080
特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
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透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
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未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
83
同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
84
實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
85
執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
86
通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
87
經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
88
自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
89
門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
90
實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
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健保尚未納入給付品項經病患同意醫院得收取該特材之全額自費已向本局提出核價申請並經本局受理尚在審核中議價中或議價未完成之品項
經本局審議結果為不納入健保給付之品項已納入健保給付品項但病患不符合健保給付規定者網址 httpwwwnhigovtw藥材專區 特殊材料 健保尚未納入給付特材品項表 (1011123新增 )
備註代碼 1 已受理審核中品項 2 不納入給付品項 3 納入給付品項
健保給付與尚未納入給付特材品項健保給付與尚未納入給付特材品項 與資訊公布 與資訊公布 (22)(22)
68
修支付通則二各 Tw-DRG之給付已包含當次住院屬支付標準及藥價基準所訂各項相關費用特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報或採分次住院或除病患同意使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」規定之特材外另行向保險對象收取給付範圍費用違反本項規定者整筆醫療費用不予支付
69
新增通則十四 DRG案件使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」之自費特材其醫院收費及健保支付方式 病患同意使用符合上述規範之自費特材醫院得收取該特材之全
額自費 DRG支付點數需扣除自費特材替代之原健保給付特材品項之支付
點數替代之特材品項由醫院自行併同醫療費用申報 併同醫療費用申報資料自費特材（含不給付項目及不符適應症
之個案）之品項名稱品項代碼單價數量收取自費總金額替代之原健保給付特材品項名稱品項代碼支付單價數量及支付點數
自費特材收取金額不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算70
DRGDRG 申報問題申報問題
7171
72
第 1 階段實施 DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 840 958 714 1011 1262 685 594 1044
100 1~3 662 846 477 704 -3042 450 580 807
101 1~3 602 699 464 712 124 412 563 627 1 622 728 473 746 -012 397 587 585 2 607 703 459 714 295 419 580 638 3 580 667 459 680 078 419 522 655
第 1 階段實施 DRG之住院案件平均每次住院天數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 418 420 416 400 -413 402 447 441 100 1~3 417 422 415 396 -107 400 444 435 101 1~3 413 419 411 390 -159 402 438 427 1 413 420 412 393 -126 398 436 419 2 415 421 410 391 -197 405 441 433 3 411 417 410 386 -153 404 436 428
101年第 1~3季 DRG平均住院天數負成長 (390天 ) 居全局最低 ( 全局平均 413天 )DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數(712點 ) 居全局最高 ( 全局平均 602點 )申報 DRG案件中少數醫院部分案件完全無相關檢驗檢查費用101年第一季 Tw-DRGs事後歸戶併案專業審查發現於門急診先施行之相關檢驗檢查項目未併入 DRG費用申報重申特約醫療院所不得將屬 Tw-DRGs當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報違反本項規定者整筆DRG醫療費用不予支付
73
全民健康保險醫療辦法修正重點全民健康保險醫療辦法修正重點(101(101年年 1111月月 66 日修正日修正 ))
7474
實施日期自 102年 1 月 1 日起另為增加慢性病患就醫領藥便利性及提升住院醫療服務保障民眾醫療權益特別明定將該辦法第 6 條第 7 條第 10條及第 24條自發布日 (11月 6 日 ) 起實施
75
院所應將門診處方交由病人自行選擇於就醫之院所或其他符合規定的醫事服務機構調劑處置如為檢驗 ( 查 ) 項目亦可以轉檢或代檢方式交由其他特約醫事服務機構提供檢驗 ( 查 ) 服務(sect6)
76
長期服藥無法親自就醫的慢性病人有下列特殊情況之一者得委請他人向醫師陳述病情開給相同方劑 (sect7) 行動不便經醫師認定或經受託人提供切結文件已出海為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務經受託人提供切結文件其他經保險人認定之特殊情形由病人自行以書面方式切結並簽名或蓋章所切結之文件應留存於病歷藥歷檔備查有證明文件者免切結
77
lsaquorsaquo7878
持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人如有下列情況得於領藥時提供切結文件即可一次領取全部用藥量 ( 由 2 個月修正為 90日 ) (sect24) 預定出國超過 2 個月返回離島地區或為遠洋漁船國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人保險對象如提供出國機票漁船進出港申請書或漁會報備函等相關證明文件得依修正前之規定辦理毋須提供切結
慢性病連續處方箋自上次給藥期間屆滿前 7 日起放寬為 10日起即可開始領取第 2 次或第 3 次用藥(sect24)
79
lsaquorsaquo8080
特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
81
透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
82
未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
83
同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
84
實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
85
執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
86
通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
87
經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
88
自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
89
門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
90
實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
91
92
修支付通則二各 Tw-DRG之給付已包含當次住院屬支付標準及藥價基準所訂各項相關費用特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報或採分次住院或除病患同意使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」規定之特材外另行向保險對象收取給付範圍費用違反本項規定者整筆醫療費用不予支付
69
新增通則十四 DRG案件使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」之自費特材其醫院收費及健保支付方式 病患同意使用符合上述規範之自費特材醫院得收取該特材之全
額自費 DRG支付點數需扣除自費特材替代之原健保給付特材品項之支付
點數替代之特材品項由醫院自行併同醫療費用申報 併同醫療費用申報資料自費特材（含不給付項目及不符適應症
之個案）之品項名稱品項代碼單價數量收取自費總金額替代之原健保給付特材品項名稱品項代碼支付單價數量及支付點數
自費特材收取金額不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算70
DRGDRG 申報問題申報問題
7171
72
第 1 階段實施 DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 840 958 714 1011 1262 685 594 1044
100 1~3 662 846 477 704 -3042 450 580 807
101 1~3 602 699 464 712 124 412 563 627 1 622 728 473 746 -012 397 587 585 2 607 703 459 714 295 419 580 638 3 580 667 459 680 078 419 522 655
第 1 階段實施 DRG之住院案件平均每次住院天數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 418 420 416 400 -413 402 447 441 100 1~3 417 422 415 396 -107 400 444 435 101 1~3 413 419 411 390 -159 402 438 427 1 413 420 412 393 -126 398 436 419 2 415 421 410 391 -197 405 441 433 3 411 417 410 386 -153 404 436 428
101年第 1~3季 DRG平均住院天數負成長 (390天 ) 居全局最低 ( 全局平均 413天 )DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數(712點 ) 居全局最高 ( 全局平均 602點 )申報 DRG案件中少數醫院部分案件完全無相關檢驗檢查費用101年第一季 Tw-DRGs事後歸戶併案專業審查發現於門急診先施行之相關檢驗檢查項目未併入 DRG費用申報重申特約醫療院所不得將屬 Tw-DRGs當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報違反本項規定者整筆DRG醫療費用不予支付
73
全民健康保險醫療辦法修正重點全民健康保險醫療辦法修正重點(101(101年年 1111月月 66 日修正日修正 ))
7474
實施日期自 102年 1 月 1 日起另為增加慢性病患就醫領藥便利性及提升住院醫療服務保障民眾醫療權益特別明定將該辦法第 6 條第 7 條第 10條及第 24條自發布日 (11月 6 日 ) 起實施
75
院所應將門診處方交由病人自行選擇於就醫之院所或其他符合規定的醫事服務機構調劑處置如為檢驗 ( 查 ) 項目亦可以轉檢或代檢方式交由其他特約醫事服務機構提供檢驗 ( 查 ) 服務(sect6)
76
長期服藥無法親自就醫的慢性病人有下列特殊情況之一者得委請他人向醫師陳述病情開給相同方劑 (sect7) 行動不便經醫師認定或經受託人提供切結文件已出海為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務經受託人提供切結文件其他經保險人認定之特殊情形由病人自行以書面方式切結並簽名或蓋章所切結之文件應留存於病歷藥歷檔備查有證明文件者免切結
77
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持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人如有下列情況得於領藥時提供切結文件即可一次領取全部用藥量 ( 由 2 個月修正為 90日 ) (sect24) 預定出國超過 2 個月返回離島地區或為遠洋漁船國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人保險對象如提供出國機票漁船進出港申請書或漁會報備函等相關證明文件得依修正前之規定辦理毋須提供切結
慢性病連續處方箋自上次給藥期間屆滿前 7 日起放寬為 10日起即可開始領取第 2 次或第 3 次用藥(sect24)
79
lsaquorsaquo8080
特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
81
透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
82
未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
83
同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
84
實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
85
執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
86
通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
87
經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
88
自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
89
門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
90
實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
91
92
新增通則十四 DRG案件使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」之自費特材其醫院收費及健保支付方式 病患同意使用符合上述規範之自費特材醫院得收取該特材之全
額自費 DRG支付點數需扣除自費特材替代之原健保給付特材品項之支付
點數替代之特材品項由醫院自行併同醫療費用申報 併同醫療費用申報資料自費特材（含不給付項目及不符適應症
之個案）之品項名稱品項代碼單價數量收取自費總金額替代之原健保給付特材品項名稱品項代碼支付單價數量及支付點數
自費特材收取金額不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算70
DRGDRG 申報問題申報問題
7171
72
第 1 階段實施 DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 840 958 714 1011 1262 685 594 1044
100 1~3 662 846 477 704 -3042 450 580 807
101 1~3 602 699 464 712 124 412 563 627 1 622 728 473 746 -012 397 587 585 2 607 703 459 714 295 419 580 638 3 580 667 459 680 078 419 522 655
第 1 階段實施 DRG之住院案件平均每次住院天數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 418 420 416 400 -413 402 447 441 100 1~3 417 422 415 396 -107 400 444 435 101 1~3 413 419 411 390 -159 402 438 427 1 413 420 412 393 -126 398 436 419 2 415 421 410 391 -197 405 441 433 3 411 417 410 386 -153 404 436 428
101年第 1~3季 DRG平均住院天數負成長 (390天 ) 居全局最低 ( 全局平均 413天 )DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數(712點 ) 居全局最高 ( 全局平均 602點 )申報 DRG案件中少數醫院部分案件完全無相關檢驗檢查費用101年第一季 Tw-DRGs事後歸戶併案專業審查發現於門急診先施行之相關檢驗檢查項目未併入 DRG費用申報重申特約醫療院所不得將屬 Tw-DRGs當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報違反本項規定者整筆DRG醫療費用不予支付
73
全民健康保險醫療辦法修正重點全民健康保險醫療辦法修正重點(101(101年年 1111月月 66 日修正日修正 ))
7474
實施日期自 102年 1 月 1 日起另為增加慢性病患就醫領藥便利性及提升住院醫療服務保障民眾醫療權益特別明定將該辦法第 6 條第 7 條第 10條及第 24條自發布日 (11月 6 日 ) 起實施
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院所應將門診處方交由病人自行選擇於就醫之院所或其他符合規定的醫事服務機構調劑處置如為檢驗 ( 查 ) 項目亦可以轉檢或代檢方式交由其他特約醫事服務機構提供檢驗 ( 查 ) 服務(sect6)
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長期服藥無法親自就醫的慢性病人有下列特殊情況之一者得委請他人向醫師陳述病情開給相同方劑 (sect7) 行動不便經醫師認定或經受託人提供切結文件已出海為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務經受託人提供切結文件其他經保險人認定之特殊情形由病人自行以書面方式切結並簽名或蓋章所切結之文件應留存於病歷藥歷檔備查有證明文件者免切結
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lsaquorsaquo7878
持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人如有下列情況得於領藥時提供切結文件即可一次領取全部用藥量 ( 由 2 個月修正為 90日 ) (sect24) 預定出國超過 2 個月返回離島地區或為遠洋漁船國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人保險對象如提供出國機票漁船進出港申請書或漁會報備函等相關證明文件得依修正前之規定辦理毋須提供切結
慢性病連續處方箋自上次給藥期間屆滿前 7 日起放寬為 10日起即可開始領取第 2 次或第 3 次用藥(sect24)
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lsaquorsaquo8080
特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
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透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
82
未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
83
同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
84
實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
85
執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
86
通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
87
經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
88
自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
89
門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
90
實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
91
92
DRGDRG 申報問題申報問題
7171
72
第 1 階段實施 DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 840 958 714 1011 1262 685 594 1044
100 1~3 662 846 477 704 -3042 450 580 807
101 1~3 602 699 464 712 124 412 563 627 1 622 728 473 746 -012 397 587 585 2 607 703 459 714 295 419 580 638 3 580 667 459 680 078 419 522 655
第 1 階段實施 DRG之住院案件平均每次住院天數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 418 420 416 400 -413 402 447 441 100 1~3 417 422 415 396 -107 400 444 435 101 1~3 413 419 411 390 -159 402 438 427 1 413 420 412 393 -126 398 436 419 2 415 421 410 391 -197 405 441 433 3 411 417 410 386 -153 404 436 428
101年第 1~3季 DRG平均住院天數負成長 (390天 ) 居全局最低 ( 全局平均 413天 )DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數(712點 ) 居全局最高 ( 全局平均 602點 )申報 DRG案件中少數醫院部分案件完全無相關檢驗檢查費用101年第一季 Tw-DRGs事後歸戶併案專業審查發現於門急診先施行之相關檢驗檢查項目未併入 DRG費用申報重申特約醫療院所不得將屬 Tw-DRGs當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報違反本項規定者整筆DRG醫療費用不予支付
73
全民健康保險醫療辦法修正重點全民健康保險醫療辦法修正重點(101(101年年 1111月月 66 日修正日修正 ))
7474
實施日期自 102年 1 月 1 日起另為增加慢性病患就醫領藥便利性及提升住院醫療服務保障民眾醫療權益特別明定將該辦法第 6 條第 7 條第 10條及第 24條自發布日 (11月 6 日 ) 起實施
75
院所應將門診處方交由病人自行選擇於就醫之院所或其他符合規定的醫事服務機構調劑處置如為檢驗 ( 查 ) 項目亦可以轉檢或代檢方式交由其他特約醫事服務機構提供檢驗 ( 查 ) 服務(sect6)
76
長期服藥無法親自就醫的慢性病人有下列特殊情況之一者得委請他人向醫師陳述病情開給相同方劑 (sect7) 行動不便經醫師認定或經受託人提供切結文件已出海為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務經受託人提供切結文件其他經保險人認定之特殊情形由病人自行以書面方式切結並簽名或蓋章所切結之文件應留存於病歷藥歷檔備查有證明文件者免切結
77
lsaquorsaquo7878
持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人如有下列情況得於領藥時提供切結文件即可一次領取全部用藥量 ( 由 2 個月修正為 90日 ) (sect24) 預定出國超過 2 個月返回離島地區或為遠洋漁船國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人保險對象如提供出國機票漁船進出港申請書或漁會報備函等相關證明文件得依修正前之規定辦理毋須提供切結
慢性病連續處方箋自上次給藥期間屆滿前 7 日起放寬為 10日起即可開始領取第 2 次或第 3 次用藥(sect24)
79
lsaquorsaquo8080
特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
81
透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
82
未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
83
同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
84
實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
85
執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
86
通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
87
經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
88
自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
89
門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
90
實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
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第 1 階段實施 DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 840 958 714 1011 1262 685 594 1044
100 1~3 662 846 477 704 -3042 450 580 807
101 1~3 602 699 464 712 124 412 563 627 1 622 728 473 746 -012 397 587 585 2 607 703 459 714 295 419 580 638 3 580 667 459 680 078 419 522 655
第 1 階段實施 DRG之住院案件平均每次住院天數 - 依就醫分區別分年 季 全局 台北 北區 中區 成長率 南區 高屏 東區99 1~3 418 420 416 400 -413 402 447 441 100 1~3 417 422 415 396 -107 400 444 435 101 1~3 413 419 411 390 -159 402 438 427 1 413 420 412 393 -126 398 436 419 2 415 421 410 391 -197 405 441 433 3 411 417 410 386 -153 404 436 428
101年第 1~3季 DRG平均住院天數負成長 (390天 ) 居全局最低 ( 全局平均 413天 )DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數(712點 ) 居全局最高 ( 全局平均 602點 )申報 DRG案件中少數醫院部分案件完全無相關檢驗檢查費用101年第一季 Tw-DRGs事後歸戶併案專業審查發現於門急診先施行之相關檢驗檢查項目未併入 DRG費用申報重申特約醫療院所不得將屬 Tw-DRGs當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報違反本項規定者整筆DRG醫療費用不予支付
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全民健康保險醫療辦法修正重點全民健康保險醫療辦法修正重點(101(101年年 1111月月 66 日修正日修正 ))
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實施日期自 102年 1 月 1 日起另為增加慢性病患就醫領藥便利性及提升住院醫療服務保障民眾醫療權益特別明定將該辦法第 6 條第 7 條第 10條及第 24條自發布日 (11月 6 日 ) 起實施
75
院所應將門診處方交由病人自行選擇於就醫之院所或其他符合規定的醫事服務機構調劑處置如為檢驗 ( 查 ) 項目亦可以轉檢或代檢方式交由其他特約醫事服務機構提供檢驗 ( 查 ) 服務(sect6)
76
長期服藥無法親自就醫的慢性病人有下列特殊情況之一者得委請他人向醫師陳述病情開給相同方劑 (sect7) 行動不便經醫師認定或經受託人提供切結文件已出海為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務經受託人提供切結文件其他經保險人認定之特殊情形由病人自行以書面方式切結並簽名或蓋章所切結之文件應留存於病歷藥歷檔備查有證明文件者免切結
77
lsaquorsaquo7878
持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人如有下列情況得於領藥時提供切結文件即可一次領取全部用藥量 ( 由 2 個月修正為 90日 ) (sect24) 預定出國超過 2 個月返回離島地區或為遠洋漁船國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人保險對象如提供出國機票漁船進出港申請書或漁會報備函等相關證明文件得依修正前之規定辦理毋須提供切結
慢性病連續處方箋自上次給藥期間屆滿前 7 日起放寬為 10日起即可開始領取第 2 次或第 3 次用藥(sect24)
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lsaquorsaquo8080
特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
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透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
82
未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
83
同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
84
實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
85
執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
86
通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
87
經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
88
自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
89
門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
90
實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
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101年第 1~3季 DRG平均住院天數負成長 (390天 ) 居全局最低 ( 全局平均 413天 )DRG之住院案件住院前 1 週內平均門診檢驗檢查點數(712點 ) 居全局最高 ( 全局平均 602點 )申報 DRG案件中少數醫院部分案件完全無相關檢驗檢查費用101年第一季 Tw-DRGs事後歸戶併案專業審查發現於門急診先施行之相關檢驗檢查項目未併入 DRG費用申報重申特約醫療院所不得將屬 Tw-DRGs當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報違反本項規定者整筆DRG醫療費用不予支付
73
全民健康保險醫療辦法修正重點全民健康保險醫療辦法修正重點(101(101年年 1111月月 66 日修正日修正 ))
7474
實施日期自 102年 1 月 1 日起另為增加慢性病患就醫領藥便利性及提升住院醫療服務保障民眾醫療權益特別明定將該辦法第 6 條第 7 條第 10條及第 24條自發布日 (11月 6 日 ) 起實施
75
院所應將門診處方交由病人自行選擇於就醫之院所或其他符合規定的醫事服務機構調劑處置如為檢驗 ( 查 ) 項目亦可以轉檢或代檢方式交由其他特約醫事服務機構提供檢驗 ( 查 ) 服務(sect6)
76
長期服藥無法親自就醫的慢性病人有下列特殊情況之一者得委請他人向醫師陳述病情開給相同方劑 (sect7) 行動不便經醫師認定或經受託人提供切結文件已出海為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務經受託人提供切結文件其他經保險人認定之特殊情形由病人自行以書面方式切結並簽名或蓋章所切結之文件應留存於病歷藥歷檔備查有證明文件者免切結
77
lsaquorsaquo7878
持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人如有下列情況得於領藥時提供切結文件即可一次領取全部用藥量 ( 由 2 個月修正為 90日 ) (sect24) 預定出國超過 2 個月返回離島地區或為遠洋漁船國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人保險對象如提供出國機票漁船進出港申請書或漁會報備函等相關證明文件得依修正前之規定辦理毋須提供切結
慢性病連續處方箋自上次給藥期間屆滿前 7 日起放寬為 10日起即可開始領取第 2 次或第 3 次用藥(sect24)
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lsaquorsaquo8080
特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
81
透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
82
未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
83
同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
84
實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
85
執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
86
通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
87
經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
88
自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
89
門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
90
實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
91
92
全民健康保險醫療辦法修正重點全民健康保險醫療辦法修正重點(101(101年年 1111月月 66 日修正日修正 ))
7474
實施日期自 102年 1 月 1 日起另為增加慢性病患就醫領藥便利性及提升住院醫療服務保障民眾醫療權益特別明定將該辦法第 6 條第 7 條第 10條及第 24條自發布日 (11月 6 日 ) 起實施
75
院所應將門診處方交由病人自行選擇於就醫之院所或其他符合規定的醫事服務機構調劑處置如為檢驗 ( 查 ) 項目亦可以轉檢或代檢方式交由其他特約醫事服務機構提供檢驗 ( 查 ) 服務(sect6)
76
長期服藥無法親自就醫的慢性病人有下列特殊情況之一者得委請他人向醫師陳述病情開給相同方劑 (sect7) 行動不便經醫師認定或經受託人提供切結文件已出海為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務經受託人提供切結文件其他經保險人認定之特殊情形由病人自行以書面方式切結並簽名或蓋章所切結之文件應留存於病歷藥歷檔備查有證明文件者免切結
77
lsaquorsaquo7878
持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人如有下列情況得於領藥時提供切結文件即可一次領取全部用藥量 ( 由 2 個月修正為 90日 ) (sect24) 預定出國超過 2 個月返回離島地區或為遠洋漁船國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人保險對象如提供出國機票漁船進出港申請書或漁會報備函等相關證明文件得依修正前之規定辦理毋須提供切結
慢性病連續處方箋自上次給藥期間屆滿前 7 日起放寬為 10日起即可開始領取第 2 次或第 3 次用藥(sect24)
79
lsaquorsaquo8080
特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
81
透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
82
未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
83
同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
84
實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
85
執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
86
通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
87
經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
88
自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
89
門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
90
實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
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92
實施日期自 102年 1 月 1 日起另為增加慢性病患就醫領藥便利性及提升住院醫療服務保障民眾醫療權益特別明定將該辦法第 6 條第 7 條第 10條及第 24條自發布日 (11月 6 日 ) 起實施
75
院所應將門診處方交由病人自行選擇於就醫之院所或其他符合規定的醫事服務機構調劑處置如為檢驗 ( 查 ) 項目亦可以轉檢或代檢方式交由其他特約醫事服務機構提供檢驗 ( 查 ) 服務(sect6)
76
長期服藥無法親自就醫的慢性病人有下列特殊情況之一者得委請他人向醫師陳述病情開給相同方劑 (sect7) 行動不便經醫師認定或經受託人提供切結文件已出海為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務經受託人提供切結文件其他經保險人認定之特殊情形由病人自行以書面方式切結並簽名或蓋章所切結之文件應留存於病歷藥歷檔備查有證明文件者免切結
77
lsaquorsaquo7878
持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人如有下列情況得於領藥時提供切結文件即可一次領取全部用藥量 ( 由 2 個月修正為 90日 ) (sect24) 預定出國超過 2 個月返回離島地區或為遠洋漁船國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人保險對象如提供出國機票漁船進出港申請書或漁會報備函等相關證明文件得依修正前之規定辦理毋須提供切結
慢性病連續處方箋自上次給藥期間屆滿前 7 日起放寬為 10日起即可開始領取第 2 次或第 3 次用藥(sect24)
79
lsaquorsaquo8080
特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
81
透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
82
未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
83
同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
84
實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
85
執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
86
通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
87
經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
88
自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
89
門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
90
實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
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92
院所應將門診處方交由病人自行選擇於就醫之院所或其他符合規定的醫事服務機構調劑處置如為檢驗 ( 查 ) 項目亦可以轉檢或代檢方式交由其他特約醫事服務機構提供檢驗 ( 查 ) 服務(sect6)
76
長期服藥無法親自就醫的慢性病人有下列特殊情況之一者得委請他人向醫師陳述病情開給相同方劑 (sect7) 行動不便經醫師認定或經受託人提供切結文件已出海為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務經受託人提供切結文件其他經保險人認定之特殊情形由病人自行以書面方式切結並簽名或蓋章所切結之文件應留存於病歷藥歷檔備查有證明文件者免切結
77
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持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人如有下列情況得於領藥時提供切結文件即可一次領取全部用藥量 ( 由 2 個月修正為 90日 ) (sect24) 預定出國超過 2 個月返回離島地區或為遠洋漁船國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人保險對象如提供出國機票漁船進出港申請書或漁會報備函等相關證明文件得依修正前之規定辦理毋須提供切結
慢性病連續處方箋自上次給藥期間屆滿前 7 日起放寬為 10日起即可開始領取第 2 次或第 3 次用藥(sect24)
79
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特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
81
透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
82
未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
83
同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
84
實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
85
執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
86
通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
87
經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
88
自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
89
門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
90
實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
91
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長期服藥無法親自就醫的慢性病人有下列特殊情況之一者得委請他人向醫師陳述病情開給相同方劑 (sect7) 行動不便經醫師認定或經受託人提供切結文件已出海為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務經受託人提供切結文件其他經保險人認定之特殊情形由病人自行以書面方式切結並簽名或蓋章所切結之文件應留存於病歷藥歷檔備查有證明文件者免切結
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lsaquorsaquo7878
持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人如有下列情況得於領藥時提供切結文件即可一次領取全部用藥量 ( 由 2 個月修正為 90日 ) (sect24) 預定出國超過 2 個月返回離島地區或為遠洋漁船國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人保險對象如提供出國機票漁船進出港申請書或漁會報備函等相關證明文件得依修正前之規定辦理毋須提供切結
慢性病連續處方箋自上次給藥期間屆滿前 7 日起放寬為 10日起即可開始領取第 2 次或第 3 次用藥(sect24)
79
lsaquorsaquo8080
特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
81
透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
82
未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
83
同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
84
實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
85
執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
86
通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
87
經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
88
自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
89
門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
90
實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
91
92
lsaquorsaquo7878
持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人如有下列情況得於領藥時提供切結文件即可一次領取全部用藥量 ( 由 2 個月修正為 90日 ) (sect24) 預定出國超過 2 個月返回離島地區或為遠洋漁船國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人保險對象如提供出國機票漁船進出港申請書或漁會報備函等相關證明文件得依修正前之規定辦理毋須提供切結
慢性病連續處方箋自上次給藥期間屆滿前 7 日起放寬為 10日起即可開始領取第 2 次或第 3 次用藥(sect24)
79
lsaquorsaquo8080
特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
81
透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
82
未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
83
同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
84
實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
85
執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
86
通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
87
經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
88
自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
89
門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
90
實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
91
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持慢性病連續處方箋領藥的慢性病人如有下列情況得於領藥時提供切結文件即可一次領取全部用藥量 ( 由 2 個月修正為 90日 ) (sect24) 預定出國超過 2 個月返回離島地區或為遠洋漁船國際航線船舶船員出海作業或罕見疾病病人保險對象如提供出國機票漁船進出港申請書或漁會報備函等相關證明文件得依修正前之規定辦理毋須提供切結
慢性病連續處方箋自上次給藥期間屆滿前 7 日起放寬為 10日起即可開始領取第 2 次或第 3 次用藥(sect24)
79
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特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
81
透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
82
未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
83
同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
84
實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
85
執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
86
通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
87
經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
88
自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
89
門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
90
實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
91
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特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
81
透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
82
未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
83
同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
84
實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
85
執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
86
通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
87
經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
88
自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
89
門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
90
實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
91
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特約醫院診所提供慢性病連續處方箋一次調劑該慢性病連續處方箋之總給藥量之服務比照現行一次領取二個月用藥量之申報方式以乙次批價作業併報方式一次申報 3 個月藥量及三次藥事服務費惟如一次僅調劑 1 個月或 2 個月之用藥量者仍應分別按實際調劑給藥情形覈實申報
慢性病連續處方箋申報規定慢性病連續處方箋申報規定
81
透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
82
未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
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同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
84
實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
85
執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
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通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
87
經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
88
自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
89
門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
90
實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
91
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透析病患於住院期間經診治醫師認定確須立即接受透析但該醫院無法提供該透析之服務時得將健保卡交還給保險對象至其他院所接受透析後再返回醫院 (sect10)放寬住院病患得以轉（代）檢方式提供必要之檢驗 ( 查 ) 除可免除住院病患轉院之困擾減少重複檢查外亦能促使醫院提供全人照護提升住院醫療服務品質 (sect10)
82
未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
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同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
84
實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
85
執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
86
通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
87
經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
88
自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
89
門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
90
實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
91
92
未滿 14歲之保險對象至特約醫院診所得持戶口名簿戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件就醫 (sect3)民眾就醫未帶健保卡的補卡期限由 7 日延長為 10日 (sect4)處方用藥每次以不超過 3 日份修正為 7 日份 (sect22)另刪除外用藥一次得給予 5 日份用量偏遠地區得視病情需要給予最高 7 日份用量之規定慢性病範圍新增異位性皮膚炎及神經性耳鳴慢性病連續處方箋有效期間由3 個月( 總調劑日份至多 92日 ) 修正為依各處方箋給藥日數計至多 90日 (sect23)
83
同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
84
實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
85
執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
86
通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
87
經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
88
自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
89
門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
90
實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
91
92
同一療程 (sect8)期間由自首次治療日起至次月底前修正為一定期間同一療程最後治療日為例假日者順延之新增項目居家照護肺復原治療刪減項目癌症放射線治療化學治療( 有看診事實及需要才申報診察費治療期間得以同療程申報 )將簡單傷口連續2 日內之換藥修正為簡單傷口換藥以 6次為一療程3 日內同一針劑之注射修正為非化學治療藥物同一針劑之注射
84
實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
85
執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
86
通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
87
經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
88
自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
89
門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
90
實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
91
92
實施依據行政院101年5月18日核定「行政院衛生署整合服務效能躍升101年續階方案」實施對象辦理戶籍出生登記之新生嬰兒實施目的為跨機關單一窗口作業落實主動便民服務措施簡化新生兒投保健保卡之申請流程及出生通報登記資料達資源共享之目的
保險對象就醫時所持健保ＩＣ卡如有表面正常晶片異常而無法正常使用健保ＩＣ卡掛號時仍應受理保險對象以健保身分就醫並輔導其辦理換卡特約醫事服務機構依異常案件代碼受理就醫作業上傳及申報醫療費用為避免跨院所間之重複用藥或檢查保障民眾之就醫及用藥安全特約醫事服務機構應確實登錄及查詢ＩＣ卡內之就醫紀錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (12)(12)
85
執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
86
通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
87
經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
88
自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
89
門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
90
實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
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執行單位內政部戶政司行政院衛生署國民健康局直轄市及各縣市衛生局行政院衛生署中央健康保險局承辦單位各婦產科醫療院所婦產科醫療院所之辦理事項請徵詢新生嬰兒父母並在出生通報系統中「新生兒依附父或母擇一投保健保」及「製作無照片健保 IC 卡」等 2 個欄位勾選登錄
完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 (22)(22)
86
通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
87
經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
88
自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
89
門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
90
實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
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92
通報人員於「健保加保依附」選擇「依父親」或「依母親」時出現「同意製作無照片健保 I C卡」選項
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (12)(12)
87
經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
88
自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
89
門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
90
實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
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92
經上傳通報後不提供健保加保相關欄位修改異動
出生通報系統出生通報系統新增健保加保欄位操作畫面新增健保加保欄位操作畫面 (22)(22)
88
自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
89
門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
90
實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
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自 102年 1 月 1 日起保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內向保險人申報但有不可抗力因素時得於事實消滅後六個月內向保險人申報 (sect 62)即 102年 1 月 ( 費用年月 ) 提供之醫療服務應於 102年 7 月 20日 ( 含 ) 前向本局申報至 101年 12月 ( 含 ) 費用年月以前提供之醫療服務仍適用 2 年申報期限規定
醫療費用申報期限規定醫療費用申報期限規定
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門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
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實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
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門診及住院部分負擔同現制但居家照護部分負擔從 10調降為 5 重大傷病分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔另新增於醫療資源缺乏地區就醫得減免部分負擔
減輕就醫負擔對象減輕就醫負擔對象
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實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
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實施日期自 102年 1 月 1 日起保險對象到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所接受門診急診或居家照護服務其應自行負擔之費用得予減免 20中區轄區符合「醫療資源缺乏地區」施行區域臺中市外埔區彰化縣之大村鄉田尾鄉芳苑鄉芬園鄉埔鹽鄉溪州鄉福興鄉線西鄉等共計 9 個區域
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