Проблема спермаглютинації в процесі лікування

чоловічої неплідностіЛьвівський національний медичний

університет ім. Данила Галицького, кафедра урології

Доктор медичних наук, професор Шуляк О.В.,

Кандидат медичних наукВоробець Д.З.

лікар-урологсексопатолог-андролог ЛОКП

Неплідність - нездатність статево-активної пари, яка не використовує контрацептивних засобів, досягти вагітності протягом першого року подружнього життя

(ВООЗ, 2000)

неплідність50% / 50%чоловіча

жіноча15% 5%

25%

(EAU Guidelines on Male Infertility, 2005]

• не рідко спостерігається чоловічий та жіночий фактор одночасно

• у випадку субфертильності одного з подружжя, фертильний партнер може компенсувати плідність пари

• неплідність часто маніфестує коли обоє партнерів субфертильні

(EAU Guidelines on Male Infertility, 2005]

Таблиця 1Етіологія та розподіл неплідності серед 7057 чоловіків Причина не виявляється 48,5 %

(!)Сексуальні розлади 1,7 %Урогенітальна інфекція 6,6 %Вроджені аномалії 2,1 %Набуті вади 2,6 %Варикоцелє 12,3 %Ендокринні розлади 0,6 %Імунологічні фактори 3,1 %Ідіопатична патоспермія (ОАТ-синдром)

26,4 %Інші аномалії 3,0 %

(EAU Guidelines on Male Infertility, 2005]

• чоловіча неплідність складаєчоловіча неплідність складає 24-61 %24-61 % ((Возианов А.Ф., Горпинченко И.И., 1998; Горпинченко И.И., Возианов А.Ф., Горпинченко И.И., 1998; Горпинченко И.И.,

2004;2004;

Бойко М.Бойко М.И., Добровольская Л.И., 2003)И., Добровольская Л.И., 2003)

• з якихз яких 57-83 %57-83 % складає екскреторно-складає екскреторно-токсична токсична форма неплідностіформа неплідності

16-32%16-32% секреторні формисекреторні форми

<<3 3 %% - - імунологічна неплідністьімунологічна неплідність

до до 8 %8 % - - ідіопатична та відносна ідіопатична та відносна неплідність неплідність (Козловський І.В., (Козловський І.В., 2000; 2000; Прохоренко А.Ф., Прохоренко А.Ф., 1990; 1990; Юнда И.Ф., Юнда И.Ф., 1991990)0)

Прогностичні фактори·       Тривалість неплідності·        Вік та стан фертильності жінки·        Первинна чи вторинна неплідність·        Результати спермограми 

•неплідність > 4 років - шанс настання вагітності < 1,5% кожного наступного місяця

•плідність 35-річної жінки складає 50% фертильного потенціалу 25-річної жінки

•з 38-річного віку плідність знижується до 25%

•у понад 40 років є нижчою за 5%

•Вік жінки є найбільш важливим показником, що прямо впливає на результат при застосуванні допоміжних репродуктивних технологій.

•Основним у діагностиці та лікуванні чоловічої неплідності є розрахунок шансу настання вагітності дружини, так як це визначає остаточний результат

(Te Velde E.R., Pearson P.L., 2002]

• Обстеження чоловіка повинне включати збір повного медичного анамнезу та фізикальне обстеження згідно стандартизованих схем, опублікованих ВООЗ – WHO manual for standardised investigation and diagnosis of the infertile couple. Cambridge University Press, 2000

- діагностика та, по можливості, лікування будь-якого причинного фактору допомагає подальшому можливому застосуванню обґрунтованого лікування у міждисциплінарній галузі репродуктивної медицини. 

• При дослідженні еякуляту необхідно притримуватись рекомендацій ВООЗ - World Health Organіsation (WHO) Laboratory Manual for Human Semen and Sperm-Cervical Mucus Interaction. Cambridge University Press, 1999 у четвертому виданні

 Спермограма – нормальні величини

Об’єм 2,0 до 6,0 мл

рН 7,2 до 8,0

Концентрація > 20 х 106 / мл

Рухливість > 50% з лінійним рухом> 25% з швидкимпрогресивним рухом

Морфологія > 30% (WHO, 1992)> 15% (WHO, 1999)> 14% (Strict / Kruger,

1993)

Лейкоцити <0,5 х 106 / мл

Мінливість спермограм одного здорового фертильногочоловіка протягом 120 тижнів

(W. Aulitzky, 2005]

Морфологічна картина еякуляту батька чотирьох дітей

Алгоритм обстеження при підозрі на ЕТН чи ЕОН

1. Мікроскопія мазка з уретри та секрету простати2. УЗД (в т.ч. трансректальна) простати, сім’яних

міхурців, сім’явиносних шляхів, органів калитки, уретри

3. Бактеріологічний посів секрету простати чи еякуляту на відповідні середовища

4. ІФА IgG (IgA, IgM) до TORCH інфекцій5. ПЛР діагностика інфекцій у зішкрябі з уретри та

секреті простати

Позитивний контроль

Контроль ампліфікаці

ї

Ампліфікат видоспецифічної

ДНК до конкретного

збудника

Негативний контроль

• уретрит та простатит не завжди пов’язані з чоловічою суб- та інфертильністю

• інфекція додаткових репродуктивних залоз є потенційно виліковною причиною розвитку чоловічої неплідності

• до того часу, поки не виявлено етіологію гострого уретриту, у більшості випадків пропонується емпірична терапія, що включає однократний прийом фторхінолону з подальшим застосуванням доксіцикліну протягом 2-х тижнів. Таке лікування є ефективним як у випадку гонококовї, так і (співіснуючої) хламідійної та уреаплазмової інфекції

• доведена ефективність лише антибактеріальної терапії (хронічного) бактеріального простатиту, яка забезпечує симптоматичне покращення, ерадикацію мікроорганізмів та зниження клітинних та гуморальних параметрів запалення у виділеннях уроґенітального тракту

(EAU Guidelines on Male Infertility, 2005]

Показники спермограми Група 2 екскреторно-

токсична неплідність

(n=68)

Група 3секреторна неплідність

Група 1Контроль

(n=20)Лівобічне

варикоцелє (n=17)

Односторонній паховий

крипторхізм (n=11)

Концентрація сперматозоїдів, млн/мл

281,8* 182,5** 92,1*** 633,5

Загальна кількість сперматозоїдів в еякуляті,

млн

503,8* 383,5** 162,4*** 1457,6

Відносна кількість рухли-вих сперматозоїдів, %

372,7* 372,6** 522,6*** 622,4

Кількість патологічних форм, %

662,5* 262,9** 393,4*** 282,0

Концентрація лейкоцитів в еякуляті, х 109/л

1,820,414* 0,670,320

0,720,120 0,730,134

Кількість мертвих сперматозоїдів, %

422,6* 21,42,0** 23,22,5** 11,42,5

*, **, *** різниця з контрольною групою вірогідна, P<0,001

Морфо-функціональні характеристики еякулятів при різних Морфо-функціональні характеристики еякулятів при різних формах неплідності (формах неплідності (MMmm))

Частота та розподіл феномена спермаглютинації у чоловіків групи ЕТН та

нормозоосперміїСпермаглютинація

Екскреторно-токсична

наплідність (n=68)

Нормозооспермія(n=20)

не було 8 15

+ 17 3

++ 29 2

+++ 14 -

простатит

уретрит+простатит+везикуліт

уретрит+простатит

уретрит+простатит+везикуліт+епідидиміт

Локалізація хронічних запальних процесів у 68 Локалізація хронічних запальних процесів у 68 пацієнтів з екскреторно-токсичною формою пацієнтів з екскреторно-токсичною формою

неплідностінеплідності

Етіологічний фактор урогенітальних захворювань у хворих групи ЕТН

Етіологічний фактор к-сть хвори

х

% хворих

трихомоніаз + гонорея (хронічна) 11 16

трихомоніаз + хламідіоз 15 22

хламідіоз + уреаплазмоз (мікоплазмоз) 11 16

трихомоніаз 6 9

уреаплазмоз (мікоплазмоз) 7 10

гонорея (хронічна) 4 6

хламідіоз 9 13

бактеріальна інфекція (в патоген. конц.) 5 8

Всього 68 100

Етіологічний фактор К-сть хвори

х

% хворих

трихомоніаз + гонорея (хронічна) 2 18

трихомоніаз + хламідіоз 3 20

хламідіоз + уреаплазмоз (мікоплазмоз) 6 55

трихомоніаз 1 17

уреаплазмоз (мікоплазмоз) 5 71

гонорея (хронічна) 3 75

хламідіоз 5 55

бактеріальні збудники (в патоген. конц.) 3 37,5

Всього 28  

Вилікування від урогенітальних інфекцій та нормалізація показників спермограми у 28 чоловіків

(41%) через 3 місяці після закінчення терапії

Морфо-функціональні характеристики еякуляту чоловіків з ЕТН через 3 місяці після вилікування

урогенітальних інфекцій Показники

спермограмиДо лікування Після лікування

Концентрація сперматозоїдів, млн/мл

281,8 392,7*

Загальна кількість сперматозоїдів в еякуляті,

млн

503,8 663,4*

Відносна кількість рухливих сперматозоїдів,

%

372,7 582,1*

Кількість патологічних форм, %

662,5 341,7*

Концентрація лейкоцитів в еякуляті, х 109/л

1,820,414 0,660,086*

* різниця з групою до лікування вірогідна, Р<0,05

Частота та розподіл феномена спермаглютинації у 28 чоловіків групи ЕТН

до лікування та через3 місяці після вилікування урогенітальної

інфекціїСпермаглютинація

До лікування Після лікування

не було 6  

+ 8 - (5) / + (3)

++ 13 - (5) / + (8)

+++ 9 (5 - уреаплазмоз

3 –мікоплазмоз,1 – в т.ч.

хламідіоз)

- (7)/ + (2)

Лікування 68 пацієнтів зекскреторно-токсичною неплідністю

дозволило досягти настання вагітності у

9 дружин пацієнтів (13%)

з 28 вилікуваних (41%) за даними спермограми

чоловіки котрих повідомили про це лікаря

Зі 166 неплідних чоловіків, обстежених за 2005 рік в ЛОКП, лише у 2 спостерігалась спермаглютинація

(+++) та спричинена нею астенозооспермія, при всебічному

обстеженні котрих не виявлено жодної, у т.ч. інфекційної патології

ВисновкиВисновки

1.1. Пацієнти з екскреторно-токсичною Пацієнти з екскреторно-токсичною неплідністю, в т.ч. за наявності неплідністю, в т.ч. за наявності патоспермії та спермаглютинації, є патоспермії та спермаглютинації, є потенційно виліковними та потенційно виліковними та перспективними щодо нормалізації перспективними щодо нормалізації фертильностіфертильності

2.2. Відсутність загальнодоступних методів Відсутність загальнодоступних методів обстеження чоловіків з астенозооспермією обстеження чоловіків з астенозооспермією спричиненою спермаглютинацією, за спричиненою спермаглютинацією, за відсутності діагностованої патології, відсутності діагностованої патології, дозволяє віднести їх до імунологічної дозволяє віднести їх до імунологічної форми неплідності та зумовлює пошук форми неплідності та зумовлює пошук нових методик обстеження та лікуваннянових методик обстеження та лікування

... так як більшість людей надають перевагу:

• натуральним продуктам

• натуральному одягу

• дітям, отриманим природнім шляхом