Доля больных с ВИЧ-инфекцией в УР, у которых установлен диагноз хронического гепатита В и /или С

Удмуртский рес

пуб

ли

кан

ски

й ц

ентр

по п

рофилактике и борьбе со СПИДом

и и

нф

екц

ио

нн

ым

и заболеваниями

– Более высокая (в 2 – 8 раз) концентрация РНК Более высокая (в 2 – 8 раз) концентрация РНК HCVHCV в в крови (ниже частота спонтанного выздоровления);крови (ниже частота спонтанного выздоровления);

– более тяжелое течениеболее тяжелое течение HCV HCV инфекции;инфекции;

– более высокая частота (в 2 – 5 раз) и более быстрое более высокая частота (в 2 – 5 раз) и более быстрое развитие цирроза;развитие цирроза;

– более высокая летальность вследствие болезни более высокая летальность вследствие болезни печени;печени;

– более частое развитие гепатотоксичности при приеме более частое развитие гепатотоксичности при приеме АРТ, противотуберкулезной или антибактериальной АРТ, противотуберкулезной или антибактериальной терапии и, как следствие, прекращение АРТ;терапии и, как следствие, прекращение АРТ;

– более высокая частота передачи ВГС от матери к более высокая частота передачи ВГС от матери к ребенку: с 5 до 2О% ребенку: с 5 до 2О%


пуб

ли

кан

ски

й ц

ентр

по п


и и

нф

екц

ио

нн

ым


Учитывая неблагоприятное взаимовлияние Учитывая неблагоприятное взаимовлияние

ВИЧ-инфекции и ГС, отрицательную роль ХГС ВИЧ-инфекции и ГС, отрицательную роль ХГС

при лечении ВИЧ-инфекции, при лечении ВИЧ-инфекции, каждыйкаждый ВИЧ- ВИЧ-

инфицированный пациент, страдающий инфицированный пациент, страдающий

хроническим гепатитом С (имеющий РНК НСхроническим гепатитом С (имеющий РНК НСVV

в кровив крови)), должен рассматриваться как кандидат , должен рассматриваться как кандидат

на назначение этиотропной терапии.на назначение этиотропной терапии.


пуб

ли

кан

ски

й ц

ентр

по п


и и

нф

екц

ио

нн

ым


декомпенсированный цирроз печенидекомпенсированный цирроз печени тяжелые сопутствующие заболеваниятяжелые сопутствующие заболевания сопутствующие аутоиммунные заболеваниясопутствующие аутоиммунные заболевания злоупотребление алкоголем, активное злоупотребление алкоголем, активное

употребление наркотиков употребление наркотиков психические заболевания в анамнезе психические заболевания в анамнезе беременностьбеременность кормление грудьюкормление грудью возраст моложе 18 летвозраст моложе 18 лет гиперчувствительность к одному из препаратовгиперчувствительность к одному из препаратов


пуб

ли

кан

ски

й ц

ентр

по п


и и

нф

екц

ио

нн

ым


Основная часть пациентов с ХГС имеет опыт Основная часть пациентов с ХГС имеет опыт употребления наркотиков в анамнезеупотребления наркотиков в анамнезе

Факторы, определяющие принятие решения о Факторы, определяющие принятие решения о лечении:лечении:

- приверженность к лечению- приверженность к лечению - переносимость лечения - переносимость лечения (психосоматические расстройства)(психосоматические расстройства)

Единичные эпизоды употребления наркотиков Единичные эпизоды употребления наркотиков не являются основанием для исключения не являются основанием для исключения пациента из программы лечения пациента из программы лечения


пуб

ли

кан

ски

й ц

ентр

по п


и и

нф

екц

ио

нн

ым


Наркомания не является абсолютным Наркомания не является абсолютным противопоказанием к лечению ГС, противопоказанием к лечению ГС, т.к. она т.к. она не отражается на его результатах, если не отражается на его результатах, если пациенты завершают полный курс пациенты завершают полный курс противовирусной терапиипротивовирусной терапии


пуб

ли

кан

ски

й ц

ентр

по п


и и

нф

екц

ио

нн

ым


Всем ВИЧ-инфицированным пациентам с ХГС Всем ВИЧ-инфицированным пациентам с ХГС (при наличии РНК (при наличии РНК HCV) HCV) показано лечение показано лечение гепатита С до начала ВААРТгепатита С до начала ВААРТ

При количестве При количестве CD4CD4+лимфоцитов +лимфоцитов << 200200 кл/мкл кл/мкл ( ( 350350) сначала проводят ВААРТ, а после увеличения ) сначала проводят ВААРТ, а после увеличения

числа числа CD4CD4+лимфоцитов подключают терапию +лимфоцитов подключают терапию ХГСХГСМетодические рекомендации Минздравсоцразвития России Методические рекомендации Минздравсоцразвития России «Профилактика и лечение сопутствующих заболеваний (туберкулез, «Профилактика и лечение сопутствующих заболеваний (туберкулез, вирусные гепатиты, ИППП) у взрослых и подростков больных вирусные гепатиты, ИППП) у взрослых и подростков больных ВИЧ-инфекцией» от 20.12.2006 г. №7126-РХ.ВИЧ-инфекцией» от 20.12.2006 г. №7126-РХ.


пуб

ли

кан

ски

й ц

ентр

по п


и и

нф

екц

ио

нн

ым


Первичная цель:Первичная цель:Достижение устойчивого вирусологического ответа.Достижение устойчивого вирусологического ответа.

Вторичные цели:Вторичные цели: Регресс фиброза.Регресс фиброза. Исчезновение внепеченочных проявлений ВГС-Исчезновение внепеченочных проявлений ВГС-

инфекции.инфекции. Уменьшение риска передачи вируса.Уменьшение риска передачи вируса.

Если не удается достичь УВО, то проведение Если не удается достичь УВО, то проведение интерферонотерапии способствует замедлению интерферонотерапии способствует замедлению прогрессирования фиброза печени и предупреждению прогрессирования фиброза печени и предупреждению неблагоприятных клинических исходов (терминальная неблагоприятных клинических исходов (терминальная стадия печеночной недостаточности, стадия печеночной недостаточности, гепатоцеллюлярная карцинома)гепатоцеллюлярная карцинома)


пуб

ли

кан

ски

й ц

ентр

по п


и и

нф

екц

ио

нн

ым


Показатель Комментарии Генотип ВГС и уровень РНК ВГС (количественный анализ)

Влияют на сроки лечения

АлАТ, АсАТ Оценка выраженности цитолитического синдрома

Биопсия печени, фибросканирование, сывороточные маркеры

Оценка степени фиброза. Биопсия полезна, но не обязательна, когда решение о начале лечения принято

Показатели свертываемости крови, общий белок, альбумин

Оценка белково-синтетической функции печени

Антитела к пероксидазе, гладким мышцам, микросомальным антигенам печени и почек (анти-LKM1), а также антинуклеарные антитела Уровень ТТГ, глюкозы в плазме, ферритина или железа в сыворотке

Прогноз эффективности лечения

ЭКГ Выявление ИБС, которая при вызванной лечением анемии может перейти в декомпенсированную фазу

Женщинам - тест на беременность Пег-ИФН и рибавирин противопоказаны беременным

УЗИ печени и уровень альфа-фетопротеина Каждые 6 мес. при наличии цирроза


пуб

ли

кан

ски

й ц

ентр

по п


и и

нф

екц

ио

нн

ым


Интерфероны:Интерфероны:› пегилированный ИНФ (Пегасис) a-2a пегилированный ИНФ (Пегасис) a-2a

180 мкг/неделя п/к180 мкг/неделя п/к› пегилированный ИНФ (Пегинтрон) a-2b пегилированный ИНФ (Пегинтрон) a-2b

1,5 мкг/кг/неделя п/к1,5 мкг/кг/неделя п/к

Нуклеозидные ингибиторы:Нуклеозидные ингибиторы: › рибавирин 800-1200 мг/сутки внутрьрибавирин 800-1200 мг/сутки внутрь


пуб

ли

кан

ски

й ц

ентр

по п


и и

нф

екц

ио

нн

ым


ПрепаратыПрепараты Генотип 1 или 4Генотип 1 или 4 Генотип 2 или 3Генотип 2 или 3Пегасис Пегасис [[11]]

++

Рибавирин Рибавирин [[11]]

200 200 мгмг капсулы капсулы разделенные на 2 разделенные на 2 приема в деньприема в день

180 мкг/неделю подкожно180 мкг/неделю подкожно

<75 <75 кг кг 1000 1000 мгмг//деньдень

≥ ≥ 75 75 кг кг 1200 1200 мгмг//деньдень

800мг/день800мг/день

ПегИнтрон ПегИнтрон [[22]]

++

Ребетол Ребетол [[33]]

200 200 мгмг капсулыкапсулы

Разделенные на 2 Разделенные на 2 приема в деньприема в день

1.5 1.5 мкгмкг//кгкг//неднед подкожноподкожно (выпускается 5 (выпускается 5 форм: 50, 80, 100, 120, 150мкг)форм: 50, 80, 100, 120, 150мкг)

Дети: 60 мкгДети: 60 мкг//м2м2//нед нед

< 65 < 65 кгкг: 800 : 800 мгмг//деньдень

65-85 65-85 кгкг: 1000 : 1000 мгмг//деньдень

886- 1056- 105 кгкг: 1200 : 1200 мгмг//деньдень

> 105 > 105 кг : 1400 мгкг : 1400 мг//деньдень

Дети: 15 мгДети: 15 мг//кгкг//деньдень


пуб

ли

кан

ски

й ц

ентр

по п


и и

нф

екц

ио

нн

ым


0

10

20

30

40

50

60

70

80

Интрон А Интрон А + Ребетол

ПегИнтрон ПегИнтрон +Ребетол

ПегИнтрон 1,5 + Ребетол

10,6

ПегИнтрон + Ребетол 80/80/80

12

44

23

5461

72

Стойкий ответ при различных режимах лечения ХГС

Сто

йки

й в

ир

усо

ло

гич

ески

йС

той

кий

ви

рус

ол

оги

чес

кий

отв

ет,

%о

твет

, %

22 McHutchinson J.G. et al. N.Engl.J.Med., 1998; 339: 1485-1492 McHutchinson J.G. et al. N.Engl.J.Med., 1998; 339: 1485-1492

33 Manns M.P. Manns M.P. et al. Lancet, 2001; 358: 958-965et al. Lancet, 2001; 358: 958-965 44 McHutchinson J.G. McHutchinson J.G. et al. Gastroenterology, 2002; 123: 1061-1069et al. Gastroenterology, 2002; 123: 1061-1069

11 Lindsay K.L. et al. Hepatology Lindsay K.L. et al. Hepatology, , 2001; 34: 395-4032001; 34: 395-403

22 Poynard T. et al. Lancet, 1998; 352: 1426-1432 Poynard T. et al. Lancet, 1998; 352: 1426-1432

11

22

11

33

33

44


пуб

ли

кан

ски

й ц

ентр

по п


и и

нф

екц

ио

нн

ым


Частота рецидивов

•ПегИнтрон •ПегИФН альфа- 2а


пуб

ли

кан

ски

й ц

ентр

по п


и и

нф

екц

ио

нн

ым


Быстрый вирусологический ответ (БВО)Быстрый вирусологический ответ (БВО)РНК ВГС не определяется на 4-й неделе терапииРНК ВГС не определяется на 4-й неделе терапии

Ранний вирусологический ответ (РВО)Ранний вирусологический ответ (РВО)РНК ВГС определяется на 4-й неделе, но не определяется на 12- й РНК ВГС определяется на 4-й неделе, но не определяется на 12- й

неделенеделе Устойчивый вирусологический ответ (УВО)Устойчивый вирусологический ответ (УВО)

РНК ВГС не определяется на 24 неделеРНК ВГС не определяется на 24 неделе Нет ответаНет ответа

Уровень РНК ВГС падает менее чем на Уровень РНК ВГС падает менее чем на 2 log102 log10 от исходного уровня от исходного уровня на 12-й неделе леченияна 12-й неделе лечения

Частичный ответЧастичный ответУровень РНК ВГС падает более чем на Уровень РНК ВГС падает более чем на 2 log102 log10 от исходного уровня от исходного уровня

на 12-й неделе лечения, но РНК ВГС все еще определяется на 12 и на 12-й неделе лечения, но РНК ВГС все еще определяется на 12 и 24 неделе лечения24 неделе лечения

Ускользание ( вирусологический прорыв) Ускользание ( вирусологический прорыв) Повторное появление РНК ВГС после достижения вирусологическогоПовторное появление РНК ВГС после достижения вирусологического

ответа в любое время в течение терапииответа в любое время в течение терапииУдмуртский р

еспу

бл

ика

нс

кий

цен

тр п

о профилактике и борьбе со СПИД

ом и

ин

фе

кци

он

ны

ми

заболеваниями

W4 W12 W24 W48 W72

РНК HCVотр

РНК HCVполож

> 2 log снижРНК HCV

< 2 log снижРНК HCV

РНК HCVотр

РНК HCVполож

G2/3

G1/4

Стоп

Стоп

G2/3

G1/4

24 недели

терапии *

48 недельтерапии

72 неделитерапии

* Для пациентов с исходно низкой вирусной нагрузкой (<4х105 МЕ/л) и минимальным фиброзом печени

Soriano V, Puoti M, Sulkowski M, Cargnel, Benhamou Y, peters M, Mauss S, Brau N, Hatzakis A, Pol S, Rockstroh J. AIDS 2007 in press


пуб

ли

кан

ски

й ц

ентр

по п


и и

нф

екц

ио

нн

ым



пуб

ли

кан

ски

й ц

ентр

по п


и и

нф

екц

ио

нн

ым


Пациенты с 2 и 3 генотипом ВГСПациенты с 2 и 3 генотипом ВГС Отсутствие циррозаОтсутствие цирроза Возраст моложе 40 летВозраст моложе 40 лет Высокий уровень АЛТ (Высокий уровень АЛТ (>> 3 ВГН) 3 ВГН) Низкий уровень РНК Низкий уровень РНК HCVHCV << 400 000 МЕ/мл 400 000 МЕ/мл

Число Число CDCD4 (+) клеток более 500 в мм4 (+) клеток более 500 в мм33

Концентрация РНК ВИЧ в плазме менее 10 000 Концентрация РНК ВИЧ в плазме менее 10 000 копийкопий//млмл

Отсутствие употребления алкоголя Отсутствие употребления алкоголя Удмуртский р

еспу

бл

ика

нс

кий

цен

тр п


ом и

ин

фе

кци

он

ны

ми


75

42,8

79

45,4

86,4

72,2

100 100

0

20

40

60

80

100

120

48 недель УВО

%

1 гр. Ген1 1 гр. Ген 2/3 2 гр. Ген1 2 гр. Ген 2/3


пуб

ли

кан

ски

й ц

ентр

по п


и и

нф

екц

ио

нн

ым



пуб

ли

кан

ски

й ц

ентр

по п


и и

нф

екц

ио

нн

ым


Показатель Комментарии Общий клинический анализ крови (с лейкоцитарной формулой) и активность аминотрансфераз

Каждые 4 недели

РНК ВГС – качественный анализ РНК ВГС – количественный анализ

Через 4 недели лечения (для оценки БВО), 24, 48 недель лечения (на 72 неделе при длительном лечении), а также через 24 недели после окончания лечения На 12 неделе лечения

Количество CD4-лимфоцитов Каждые 12 недель


пуб

ли

кан

ски

й ц

ентр

по п


и и

нф

екц

ио

нн

ым


РибавиринРибавирин

Гемолитическая Гемолитическая анемияанемия – – 22%%

Препараты ИФНПрепараты ИФНГГриппоподобный синдромриппоподобный синдром – 100% – 100%НейтропенияНейтропения – – 1313%%ТромбоцитопенияТромбоцитопения – – 22%%выпадение волосвыпадение волос – 0% – 0%ДепрессияДепрессия – – 22%%Нарушение функции щитовидной Нарушение функции щитовидной

железыжелезы – 0% – 0%Потеря веса – Потеря веса – 22%%


пуб

ли

кан

ски

й ц

ентр

по п


и и

нф

екц

ио

нн

ым



пуб

ли

кан

ски

й ц

ентр

по п


и и

нф

екц

ио

нн

ым



пуб

ли

кан

ски

й ц

ентр

по п


и и

нф

екц

ио

нн

ым


↓дозы РБВ до

600 мг/сут

↓ дозы пегИФН на 70, 50 или 25%

Прекращение терапии

Абсол.число нейтрофилов

- <750/мкл <500/мкл

Число тромбоцитов - 25 000- 50 000/ мкл

<25 000/мкл

Hb в отсутствие заболеваний сердца

85-100 г/л - <85 г/л

↓ Hb при

заболеваниях сердца (стабильное состояние)

на >20 г/л в течение любых 4 нед.лечения

-

<120 г/л, несмотря на прием сниженной дозы в течение 4 нед.


пуб

ли

кан

ски

й ц

ентр

по п


и и

нф

екц

ио

нн

ым


Количество Количество CD4CD4+ лимфоцитов в среднем + лимфоцитов в среднем снижается на 100 клеток/мм3снижается на 100 клеток/мм3

Процентное содержание Процентное содержание CD4+CD4+ клеток не клеток не меняетсяменяется

Уровень РНК ВИЧ снижается в среднем на 0,5 Уровень РНК ВИЧ снижается в среднем на 0,5 log10log10

Нет доказательств, что терапия гепатита С Нет доказательств, что терапия гепатита С ускоряет прогрессию ВИЧ-инфекцииускоряет прогрессию ВИЧ-инфекции


пуб

ли

кан

ски

й ц

ентр

по п


и и

нф

екц

ио

нн

ым


10000

0 0 0

10001000

-10000

100020003000400050006000700080009000

1000011000

0 12 24

ВН ВН ВААРТ

351433

573

0

100

200

300

400

500

600

700

0 12 24

CD4


пуб

ли

кан

ски

й ц

ентр

по п


и и

нф

екц

ио

нн

ым


НИОТ:НИОТ:

ЗидовудинЗидовудин

ФосфазидФосфазид

АбакавирАбакавир

Необходимо избегать Необходимо избегать назначения назначения зидовудина и зидовудина и фосфазида в связи с фосфазида в связи с повышенным риском повышенным риском развития/усугубления анемии и развития/усугубления анемии и нейтропениинейтропении

Абакавир имеет с рибавирином Абакавир имеет с рибавирином одинаковый путь метаболизма, одинаковый путь метаболизма, конкурирует за метаболические конкурирует за метаболические ферментыферменты

ИП: Калетра, АтазанавирННИОТ: Стокрин (увеличение риска психических расстройств)ИИ: Исентресс


пуб

ли

кан

ски

й ц

ентр

по п


и и

нф

екц

ио

нн

ым


Клинический пример

Пациентка Р., 35 лет Антитела к ВИЧ обнаружены в 2000 году при

постановке на учет по поводу беременности. Беременность прервана.

Диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия 4Б, фаза ремиссии на фоне АРТ: 3ТС/ZDV+LPV/r. Цирроз печени НСV-этиологии, генотип 1А,стадия начальных проявлений, умеренной активности. ХПКН субкомпенсация (7 баллов по шкале Чайлд-Пью). ПГ 1-2 ст. Гиперспленизм.


пуб

ли

кан

ски

й ц

ентр

по п


и и

нф

екц

ио

нн

ым



В 2008 году появилась возможность проведения противовирусной терапии ХГС, получено согласие пациентки.

В схеме АРТ произведена замена комбивира на абакавир + ламивудин

Начата терапия: ПегИнтрон 100мкг/нед.

Ребетол 1000мкг/сутки

(Вес 64 кг)Удмуртский р

еспу

бл

ика

нс

кий

цен

тр п


ом и

ин

фе

кци

он

ны

ми


Клинический примерУдмуртский рес

пуб

ли

кан

ски

й ц

ентр

по п


и и

нф

екц

ио

нн

ым


Показатель До лечения

12 недель 24 недели 48 недель

РНК НСV МЕ/мл 2,3 * 10

Не опр. Не опр. Не опр.

Hb г/л 119 94 105 118

Эритроциты *10 /л

3,91 3,36 3,07 3,0

Лейкоциты *10 /л

3,5 2,6 2,1

лейкостим

2,2 лейкостим

АЛТ МЕ/Л 63,9 27,2 28,1 39,4

АСТ МЕ/л 69,4 41,3 34,9 45,8

СД4 кл/мкл 592 450 500 517

5

12

9


РНК ВИЧ не определялся на всем протяжении лечения

Успех лечения в данном клинически сложном случае был определен благодаря адекватному подбору доз препаратов


пуб

ли

кан

ски

й ц

ентр

по п


и и

нф

екц

ио

нн

ым


Documents

Доля больных с ВИЧ-инфекцией в УР, у которых установлен диагноз хронического гепатита В и /или С