Стандарты и их внедрение:две стороны одной медали

Е.Н. Бочановак.м.н., зав отделением клинической фармакологии, стандартизации и контроля качества медицинской

помощи Краевой клинической больницыКрасноярск

25 января 2009г – открытие регионального сосудистого центра в

ККБ

• 15.01 2009 – приказ МЗ Красноярского края «Об утверждении региональных стандартов медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями головного мозга» (6 стандартов)

• Утверждены тарифы (6 тарифов)

Планируемые затраты по 340 коду (ЛС, ИМН, кдл, функциональная диагностика, кислород)

Категория больных Количество больных

Преходящее нарушение мозгового кровообращения 4021 руб

Ишемический инсульт средней степени тяжести 35000

Ишемический инсульт тяжелой степени 80000

Внутримозговое кровоизлияние, субарахноидальное кровоизлияние тяжелой степени

92

Внутримозговое кровоизлияние, субарахноидальное кровоизлияние тяжелой степени с выраженными двигательными и вегетативными расстройствами

108000

Внутримозговое кровоизлияние, субарахноидальное кровоизлияние средней степени тяжести

39000

РСЦ ККБ, 2009гКатегория больных Количество больных

Преходящее нарушение мозгового кровообращения 278

Ишемический инсульт средней степени тяжести 561

Ишемический инсульт тяжелой степени 91

Внутримозговое кровоизлияние, субарахноидальное кровоизлияние тяжелой степени

92

Внутримозговое кровоизлияние, субарахноидальное кровоизлияние тяжелой степени с выраженными двигательными и вегетативными расстройствами

35

Внутримозговое кровоизлияние, субарахноидальное кровоизлияние средней степени тяжести

132

РСЦ: летальность 11,7%

• Геморрагический инсульт – летальность 24,3%

• Ишемический инсульт – летальность 11,6%

Насколько реальная практика соответствует стандартам

лечения?

Насколько реальная практика соответствует стандартам

лечения?

• АВС/VEN – анализ затрат на ЛС ОРИТ РСЦ• АВС/VEN – анализ затрат на ЛС отделения

неврологии РСЦ• АВС/VEN – анализ затрат на ЛС по МЭСам• Частотный анализ

Доля затрат (%) на ЛС и ИМН (2009г)

АВС/VЕN- анализ затрат на ЛС в ОРИТ РСЦ (2009)

V N % затрат

АОбщее кол-во ЛС:22

Количество ЛС:21% затрат:79

Количество ЛС:1% затрат:1,42

80

ВОбщее кол-во ЛС:40

Количество ЛС:29% затрат:10,8

Количество ЛС:11% затрат:4,2

15

СОбщее кол-во ЛС:138

Количество ЛС:51% затрат:1,8

Количество ЛС:87% затрат:3,15

5

Общее кол-во ЛС:200

КоличествоЛС: 101

% затрат: 91,6Количество ЛС:99

% затрат: 8,4100

АВС/VЕN- анализ затрат на ЛС в отделении неврологии РСЦ (2009)

V N %

АОбщее кол-во ЛС:9

Количество ЛС:8% затрат:71,1

Количество ЛС:1% затрат:8,3

80

ВОбщее кол-во ЛС:32

Количество ЛС:23% затрат:10,78

Количество ЛС:9% затрат:4,2

15

СОбщее кол-во ЛС:138

Количество ЛС:51% затрат:1,85

Количество ЛС:87% затрат:3,5

5

Общее кол-во ЛС:179

Количество ЛС:82

% затрат: 83,7Количество ЛС:97

% затрат:16,3100

Наиболее точная оценка целесообразности затрат – по

нозологиям

НО!Для этого нужен персонифицированный

учет ЛС и ИМН

Внесение данных – АРМ старшей м/с отделения

Подготовительный этап: подсчет кол-ва минимальных единиц ЛС (амп, табл), ИМН,

лабораторных и функциональных обследований по листам назначения переведенных/выписанных больных

Данные вносят:• Приемный покой• Кабинет КТ (рентгенконтрастные средства)• Оперблок• ОРИТ• Клиническое отделение

Наименование препарата, форма выпуска, разовая

доза, частота и путь введения

Датаназначе-

ния

Дата отмены

Числа месяца

ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ

ФИО больного_____________ № ИБ__________ Стол________ Режим__________

12 13 14 15 16

12.04.09Tab. Enalaprili 0,01по 1 таб. 2 раза в день

+ + +

Иванов 12345 общий палатный

Ежедневно подписывается лечащим врачом и медицинской сестрой

Заполняется врачом

АРМ старшей м/с отделения

Поиск пациента в базе данных:• По № истории болезни• По Ф.И.О.• По дате пребывания в стационаре

Основа – автоматизированный учет ЛС и ИМН в аптеке ККБ

• Механизм выгрузки ЛС и ИМН, полученных отделением в аптеке ККБ

• Актуализация данных on-line• Инвентаризация и ввод остатков ЛС и ИМН на

момент начала работы

ДОСТУПНЫ ДАННЫЕ ТОЛЬКО «СВОЕГО» ОТДЕЛЕНИЯ

ДОСТУПНЫ ДАННЫЕ ТОЛЬКО «СВОЕГО» ОТДЕЛЕНИЯ

• справочник полученных из аптеки ЛС, ИМН с указанием источника финансирования

(вводимое количество не может превысить остаток)

Общий• Справочник лабораторных и

функциональных методов обследования (рассчитана стоимость расходных материалов)

Дез средстваВносятся равномерно по количеству больных

ОтчетыПо 1 пациенту:• Общая сумма затрат• Сумма по каждому источнику финансирования• Сумма на ЛС, ИМН, кдл (отдельно и по

источникам финансирования)• Список всех ЛС, ИМН, лаб обследований, в том

числе по источникам финансированияЗа период времени• То жеПо 1 ЛС или ИМН• Кто получил, на какую сумму

АВС/VEN- анализ затрат на ЛС для лечение б-х Ишемическим инсультом средней

степени тяжести

категория V N

% затрат 96,5 3,5

ЛС категории NЛС категории N (торговые наименования)

ЛС, входящие в стандарт лечения (мнн)

Азафен, Стимулотон Амитриптилин, флуоксетин

Локрен Бисопролол

Карбамазепин Вальпроевая кислота

гипотиазид индапамид

Кетанов, кетонал, анальгин, найз

Парацетамол (ОРИТ)

феназепам Диазепам (ОРИТ)

Фактическая и плановая частота назначения ЛС (1)

Фактическая и плановая частота назначения ЛС (2)

↑в 3 раза

Фактическая и плановая частота назначения ЛС (3)

Ишемический инсульт средней степени тяжести

Соответствие фактических и планируемых затрат

• Транзиторная ишемическая атака > N

• ИИ тяжелой степени ≈ N

• ИИ средней степени тяжести:

ИИ (ОРИТ+) ≈ N30%

ИИ (ОРИТ -) ˂ N70%

Соответствие фактических и планируемых затрат

• ТИА > N

• ИИ тяжелой степени ≈ N

• ИИ средней степени тяжести:

ИИ (ОРИТ+) ≈ N30%

ИИ (ОРИТ -) ˂ N70%

Изменить работу отделения

Изменить стандарт лечения

Индикаторы качества оказания медицинской помощи

• ВРЕМЕННЫЕ: сроки выполнения стандарта

• ПРОЦЕССУАЛЬНЫЕ: объем выполнения стандарта

• ИНДИКАТОРЫ ИСХОДА: исходы стационарного лечения

Временные индикаторы• Число случаев с выполненным диагностическим минимумом в

течение 60 минут среди поступивших в пределах терапевтического окна в % от общего числа поступивших в этот период времени;

• Процент пациентов (за исключением поступивших в пределах терапевтического окна), которым был выполнен диагностический минимум в течение 6 часов от момента прибытия в стационар;

• Процент пациентов с ишемическим инсультом, получивших антитромбоцитарную терапию в течение первых суток от момента госпитализации, без учета получивших тромболизис;

• Процент пациентов, которым были начаты реабилитационные мероприятия в первые 24 часа от момента поступления.

Результаты экспертизы по временным индикаторам.

• Число случаев с выполненным диагностическим минимумом в течение 60 минут среди поступивших в пределах терапевтического окна в % от общего числа поступивших в этот период времени – 100%;

• Процент пациентов (за исключением поступивших в пределах терапевтического окна), которым был выполнен диагностический минимум в течение 6 часов от момента прибытия в стационар – 100%;

• Процент пациентов с ишемическим инсультом, получивших антитромбоцитарную терапию в течение первых суток от момента госпитализации, без учета получивших тромболизис – 100%;

• Процент пациентов, которым были начаты реабилитационные мероприятия в первые 24 часа от момента поступления – 98%.

Процессуальные индикаторы• Процент пациентов, находившихся на лечении в БИТ/реанимации;

• Процент пациентов с установленным ишемическим инсультом, поступивших в пределах терапевтического окна, которым был выполнен тромболизис;

• Процент пациентов с установленным ишемическим инсультом, поступивших в пределах терапевтического окна, которым не выполнялся тромболизис по причине отказа пациента или родственников;

• Процент пациентов с мерцательной аритмией, которым за время госпитализации был назначен варфарин;

• Медикаментозная терапия факторов риска: артериальная гипертония, сахарный диабет;

• Профилактика осложнений: компрессионный трикотаж, низкомолекулярные гепарины.

Результаты формальной экспертизы. Процессуальные индикаторы.

• Процент пациентов, находившихся на лечении в БИТ/реанимации – 100%;

• Процент пациентов с установленным ишемическим инсультом, поступивших в пределах терапевтического окна, которым был выполнен тромболизис – 35%;

• Процент пациентов с установленным ишемическим инсультом, поступивших в пределах терапевтического окна, которым не выполнялся тромболизис по причине отказа пациента или родственников – 0%;

• Процент пациентов с фибрилляцией предсердий, которым за время госпитализации был назначен варфарин – 54,5%;

• Медикаментозная терапия факторов риска: артериальная гипертония, сахарный диабет – 100%;

• Профилактика осложнений: 100%.

Фрагмент стандарта

Фрагмент стандарта

КТО ЭТИ ПАЦИЕНТЫ?

Антитромбоцитарная терапия при ишемическом инсульте с учетом сопутствующей патологии (План ведения больных ОНМК, ККБ)

Нет сопутствующих заболеваний Монотерапия аспирином 75-150 мг. Аспирин 75 мг + дипиридамол (лекарственная форма с модифицируемым высвобождением) 200 мг по 1 таб х 2 раза в сутки у больных с ишемическим инсультом атеротромботической (не кардиоэмболической) природы или преходящим нарушением мозгового кровообращения.

Гипертоническая болезнь Монотерапия аспирином 75 -150 мг

ИБС. Стабильная стенокардия. Монотерапия аспирином 75 -150 мг

ОИМ с Q Аспирин 75-100 мг + Клопидогрель 75 мг – 1 месяц, но целесообразно до 1 года.

ОИМ без Q и нестабильная стенокардия При консервативном ведении или стентировании (независимо от вида стента) - Аспирин 75-100 мг + Клопидогрель 75 мг - 1 год

Стентирование при стабильной стенокардии Металлический стент: Аспирин 75-100 мг + Клопидогрель 75 мг - 1 месяц Стент с лекарственным покрытием: Аспирин 75-100 мг + Клопидогрель 75 мг - 1 год

Фибрилляция предсердий, митральный стеноз, механические протезы клапанов сердца, тромб в полости сердца, артериальные тромбоэмболии в анамнезе

Неопределенно долгая терапия: Варфарин со значениями МНО в диапазоне от 2,0 до 3,0, при механических протезах клапанов не должно быть менее 2,5

В анамнезе ОИМ + факторы риска тромбоэмболических осложнений (тромб в полости сердца, артериальные тромбоэмболии в анамнезе, фибрилляция предсердий, искусственные клапаны сердца)

Варфарин (МНО 2,0-3,0) + малые дозы аспирина 75-100 мг

Стентирование коронарных артерий + факторы риска тромбоэмболических осложнений (тромб в полости сердца, артериальные тромбоэмболии в анамнезе, фибрилляция предсердий, искусственные клапаны сердца)

Тройная антитромботическая терапия: варфарин (целевое МНО 2,0-2,5) + аспирин 75 мг в день + клопидогрель 75 мг в день. (Длительность приема клопидогреля см. выше).

План ведения больных ОНМК: гипотензивная терапия

Исходный уровень АД Тактика

САД > 220 мм рт.ст. Гипотензивная терапия всем

АД ˂ 220/120 Гипотензивная терапия только при наличии патологии сердца: ХСН, ОСН, ОКС; расслаивающая аневризма аорты.При геморрагический инсульте – начало терапии при АД выше 160/100 мм рт ст

Целевое АД Есть АГ в анамнезе: 180-200/110-100 мм рт стНет АГ в анамнезе: 160-180/90-100 мм рт стПри геморрагическом инсульте: менее 160/100 мм рт стТромболизис: не более 185/110 мм рт ст

Терапия при наличии гипотонии

План ведения больных ОНМК: лабораторные методы обследованияПриемный покой 40 мин

ОРИТ1-5 сут

Отделение неврологии

Клинический анализ крови, тромбоциты, гематокрит

+ ежедневно 1 раз в 10 дней

СКТ головного мозга

+ по требованию По требованию

ЭХО- КГ - - - -- + По требованию

Холтеровское мониторирование

- - -- - - - - - При вероятной кардиоэмболической этиологии ОНМК

Осмотр кардиолога

- -- - - В течение 3-х часов

По требованию

План ведения больных ОНМК

• Утвержден Приказом главного врача ККБ

Выводы• Утверждение стандарта не гарантирует его

выполнения• Обязательное условие – разработка и

утверждение плана ведения больных• Песонифицированный учет ЛС и ИМН

позволяет проводить экспресс - мониторинг выполнения стандарта

• Возможна /необходима коррекция содержания стандарта и первоначального тарифа.

Спасибо!

• Ваши вопросы?