מציג: פרופ' מאיר ברזיסמציג: פרופ' מאיר ברזיסהמרכז לאיכות ובטיחות קליניתהמרכז לאיכות ובטיחות קליניתהדסה והאוניברסיטה העבריתהדסה והאוניברסיטה העברית

20112011כנס החברה הישראלית לאיכות ברפואה כנס החברה הישראלית לאיכות ברפואה

ד"ר מתן כהן, ד"ר מאיר פרנקל, ופרופ' דוד ד"ר מתן כהן, ד"ר מאיר פרנקל, ופרופ' דוד חיניץחיניץ

עד כמה איכות רלוונטית עד כמה איכות רלוונטית מול קריסת הרפואה הציבורית? מול קריסת הרפואה הציבורית?

עד כמה איכות חשובה בעיני עד כמה איכות חשובה בעיני מנהל?מנהל?

האם איכות הפכה לעלה תאנה?האם איכות הפכה לעלה תאנה?

"סתירת זקנים בניין" )תלמוד("סתירת זקנים בניין" )תלמוד(

איכות מול משבר הרפואה איכות מול משבר הרפואה הציבורית הציבורית

אתגר הניהול אתגר הניהול

governancegovernance -ו- ו accountabilityaccountability

האם איכות משפרת איכות?האם איכות משפרת איכות?

אתגר המדידה של איכותאתגר המדידה של איכות

הסתייגות רופאים מאיכות הסתייגות רופאים מאיכות

ערכים מול שוק חופשיערכים מול שוק חופשי

נושאי מפתח שיידונונושאי מפתח שיידונו

עד כמה איכות רלוונטית עד כמה איכות רלוונטית מול קריסת הרפואה מול קריסת הרפואה

הציבורית? הציבורית?

שיעושיעור ר

לאללאלף ף

נפשנפש ישראלישראל

האם מחסור גובר בכוח אדם אינו האם מחסור גובר בכוח אדם אינו פוגע באיכות ובטיחות?פוגע באיכות ובטיחות?

OECDOECD

רופאים

אחיות

Nurse Staffing and Inpatient Hospital Mortality Nurse Staffing and Inpatient Hospital Mortality New England Journal of Medicine 2011 ; 364:1037New England Journal of Medicine 2011 ; 364:1037

הגדרות האיכות מצביעות על הגדרות האיכות מצביעות על נושאים מערכתיים:נושאים מערכתיים:

Evidence-basedEvidence-based Patient-centeredPatient-centered System-mindedSystem-minded

ProcessesProcesses OutcomesOutcomes StructuresStructures

אולי אנחנו נרתעים מלעסוק בנושאים אלה אולי אנחנו נרתעים מלעסוק בנושאים אלה כי הם שייכים למנהלים?כי הם שייכים למנהלים?

אתוס האיכות מבקש לעשות את אתוס האיכות מבקש לעשות את המיטב בתנאים נתונים מבלי לערער המיטב בתנאים נתונים מבלי לערער

עליהם עליהם

עד כמה איכות חשובה בעיני עד כמה איכות חשובה בעיני מנהל?מנהל?

איזון תקציבי או בטיחות? איזון תקציבי או בטיחות? דילמות המנהל:דילמות המנהל:יעילות או איכות? תדמית או גילוי בעיות כדי יעילות או איכות? תדמית או גילוי בעיות כדי

לפותרן?לפותרן? מנהלים: איך נמדד מנהל מנהלים: איך נמדד מנהל 3030בסקר נשאלו בסקר נשאלו בי"ח? בי"ח?

ענו רוב המשיבים שאיכות טיפול ובטיחות ענו רוב המשיבים שאיכות טיפול ובטיחות היום קריטריונים להערכת היום קריטריונים להערכת אינםאינםלחולים לחולים

מנהל. מנהל. זו מסתמכת בעיקר על איזון תקציבי. זו מסתמכת בעיקר על איזון תקציבי.

מנהל

תפוקהתפוסהאיזון

תקציבי

פיתוח ארגון ושקט

תעשייתיגיוס

תורמים

דוברותתדמית שיווק

מנהל אשר בעצמו נמדד לפי כמות מנהל אשר בעצמו נמדד לפי כמות ולא לפי איכות הטיפול בארגונוולא לפי איכות הטיפול בארגונו

יתקשה לעודד את העובדים לאיכותיתקשה לעודד את העובדים לאיכות

אחריות המנהל על איכות ובטיחותאחריות המנהל על איכות ובטיחות

Vaughn T, Koepke M, Kroch E, et al. J of Patient Safety . 2006;2:2-9.

Get the Boards on BoardEngage Leadership and Governance

• Boards will spend at least 25% of their meeting time on quality and safety issues.

• Boards will have a conversation with at least one patient (or family member) who sustained serious harm at the institution within last year.

• Develop the capability of the board. ? Learn how the “best in the world” boards work

with executive and MD leaders to reduce harm.

? Set expectation for similar levels of education/training for all staff.

Vaughn T, Koepke M, Kroch E, et al. J of Patient Safety . 2006;2:2-9.

Get the Boards on BoardEngage Leadership and Governance

• Boards will spend at least 25% of their meeting time on quality and safety issues.

• Boards will have a conversation with at least one patient (or family member) who sustained serious harm at the institution within last year.

• Develop the capability of the board. ? Learn how the “best in the world” boards work

with executive and MD leaders to reduce harm.

? Set expectation for similar levels of education/training for all staff.

שקל שקל 82,41082,410"למנכ"ל קופת חולים מאוחדת שכר של "למנכ"ל קופת חולים מאוחדת שכר של בחודש"בחודש"

N EJM 2009; 360:2390

BMJ 2009;338:783

2010; 304:1831

NEJM 2007; 357:2652

BMJ 2008; 337: 1205

NEJM 2010; 363:2124

Study Finds No Progress in Safety at Hospitals

האם שיפור איכות משפר האם שיפור איכות משפר איכות? איכות?

October 18, 2011 - vol. 155, p. 558

האם בני אדם אינם יותר ממספרים שקל האם בני אדם אינם יותר ממספרים שקל למדוד אותם? למדוד אותם?

איפה מדידת היחס שלנו אליהם? איפה מדידת היחס שלנו אליהם? איפה המדידה של שיקול הדעת שלנו? איפה המדידה של שיקול הדעת שלנו?

האם חוסר עניין מצד רופאים אינו מבטא האם חוסר עניין מצד רופאים אינו מבטא חוסר אמון במדידה? חוסר אמון במדידה?

אי-וודאות במדידת איכות בשירותי אי-וודאות במדידת איכות בשירותי בריאות בריאות

אחותרופא

תמהיתמהיל ל

חוליםחולים

מדגמדגם ם

קטןקטן

סלקציהסלקציה

מניפולצימניפולציהה

מדד מדד ממוקד ממוקד

מדימדי

מדד לא מדד לא תקףתקף

Rare events Rare events vs. Averagevs. Average

תוצאות תוצאות לא לא

מכוונותמכוונות

Quality of Quality of TransitionTransition

Quality of Quality of Cycle of CareCycle of Care

Contextual Errors in Contextual Errors in Individualizing CareIndividualizing Care

בית קופ"חחולים

Complexity ScienceComplexity Science

הישגים עשרות פרויקטים בתחומים רבים

וחשובים. לדוגמא: מניעת קרישים לאחר ניתוח

הדרכת מטופל לשימוש בקומדיןטיפול במחלת לב איסכמית

טיפול פליאטיבי )כאב, נקע קרסול, המתנה(טיפול בחדר מיון

דיוק אבחנות בהדמייהניתוחי לב, בקע, א.א.ג., עיניים, פלסטיקה

היגיינת ידייםהשפעת מתורגמניםזיהומים לאחר ניתוח

מניעת זיהומים בצנתר מרכזימניעת דלקת ריאות בקרב מונשמים

medicationבטיחות במתן תרופותreconciliation

hadassah.org.il/departments/quality

אתגריםאין תרגום פרויקט לעבודת

שגרהלרוב אין מדידת איכות קבועהדיון באגף לא מתורגם לפועל

מנהלים לא מתענייניםאין יישום להמלצות ועדת

האיכות אין דווח רופאים על טעויות

אין שינוי תרבותי

זיהוי נכון של זיהוי נכון של הזדמנות לשיפורהזדמנות לשיפור

כשל במעבר כשל במעבר לשיפור שיטתי לשיפור שיטתי

ומערכתיומערכתי

איכות ובטיחות בהדסהאיכות ובטיחות בהדסה

ד"ר ש. בננסון, פרופ' ק. בלוק, פרופ' מ. ד"ר ש. בננסון, פרופ' ק. בלוק, פרופ' מ. אילנה גרוס, אילנה גרוס, ברזיסברזיס

המחלקה למיקרוביולוגיה קלינית ומחלות זיהומיות והמרכז לאיכות ובטיחות קליניתהמחלקה למיקרוביולוגיה קלינית ומחלות זיהומיות והמרכז לאיכות ובטיחות קליניתמניעת זיהום בדם מצנתר מניעת זיהום בדם מצנתר

מרכזי: מרכזי: ( הורידה ( הורידה checklistchecklistרשימת תיוג )רשימת תיוג )

60%60%שיעור הזיהומים ביותר מ-שיעור הזיהומים ביותר מ-בדומה למתואר בספרות:בדומה למתואר בספרות:Pronovost P et al, NEJM 2006Pronovost P et al, NEJM 2006

לאלאלמרות הצלחה זו, רשימת תיוג למרות הצלחה זו, רשימת תיוג בעבודה בעבודה הוכנסה באף מחלקה בהדסההוכנסה באף מחלקה בהדסה

השגרתיתהשגרתית

עבודת מחקר מצטיינת בפקולטה עבודת מחקר מצטיינת בפקולטה לרפואהלרפואה

דלקת ריאות כסיבוך הנשמה בשיעור גבוה דלקת ריאות כסיבוך הנשמה בשיעור גבוה מהרצוימהרצוי

הקפדה על הרמת ראש המיטה ועל היגיינת הקפדה על הרמת ראש המיטה ועל היגיינת ידיים )היעילים למניעה( נמוכה מהרצויידיים )היעילים למניעה( נמוכה מהרצוי

ʲ ʶ ʡʬʹ ʩʭʩʩʣʩ̋ʰʩʩʢʩʤ

ʩhɹ ʬʺ ʹ ʩʡʬʺ ʥɹɹ ʫ

ʩyʧʠʥʯ̋ ʸ ʱ ʤ

ʺ ʲ ʩhʮʭʩʮʥʤʩʦʥhʩʣʩʡ

ʠʰʠʨʧʬʭʩʩʣʩ

The World Health Organization Guidelines on Hand Hygiene in Health Care and Their Consensus Recommendations

Infect Control Hosp Epidemiol 2009; 30:611-622

ʺ ʥɹɹ ʫʳ ʩʬʧʺ ʯhʩʠʭʩʩʣʩ̋ʰʩʩʢʩʤʬ

התערבות בקרב הצוותים הביאה לשיפור התערבות בקרב הצוותים הביאה לשיפור חלקיחלקי

ולא נצפה שיפור בשיעור היארעות דלקת ולא נצפה שיפור בשיעור היארעות דלקת ריאותריאות

לפני ואחרי שנוגעים במכשיר ההנשמה,

במטופל וחפציו

צנרת ההנשמה נקייה מהפרשות

o 45o- 30ראש המיטה מורם בין

טיפול פה עם כלורהקסידין וצחצוח שיניים

היגיינת ידיים עם סבון או אלכוהול

Chaos Waiting for Bad Luck? Medication Reconciliation Should Be Mandatory

* Clinical Pharmacist, Pharmacy Division

Roni Cohen, B.Sc., Inbal Yifrach-Damari, M.Sc.* Dr. Meir Frankel, Prof. Mayer

Brezis

With Help From Joint Commission International

Pharm-D student, School of Pharmacy, Hebrew University

Hadassah-Hebrew University Hospital, Jerusalem, Israel

הייתה טעות בהוראה להמשך טיפול הייתה טעות בהוראה להמשך טיפול %%9797ב-ב-תרופתי באשפוז או לאחר החזרה הביתה. תרופתי באשפוז או לאחר החזרה הביתה.

טעויות לחולה. טעויות לחולה.33בממוצע היו בממוצע היו אחוז אחד מהטעויות היה מסכן חיים.אחוז אחד מהטעויות היה מסכן חיים.

MedicationMedicationContinueContinueDiscontinueDiscontinueStartStartWhy?Why?AspirinFurosemideHypokalemiaCefuroximePneumonia

מטופלים שאושפזו דרך חדר מטופלים שאושפזו דרך חדר 100100סקר על סקר על תרופות תרופות55מיון כשהם נוטלים לפחות מיון כשהם נוטלים לפחות

מראה מול מראה מול עצמנו עצמנו

מטאפורות של איכות: מטאפורות של איכות: האם איכות הפכה לעלה תאנה? האם איכות הפכה לעלה תאנה?

חלון ראווהחלון ראווהעלה תאנהעלה תאנה

QuantityQuantityProcedures, surgery, visits, Procedures, surgery, visits,

imaging, new drugs (high tech)imaging, new drugs (high tech)

QualityQualityShared decision, caring,Shared decision, caring,

lifestyle prescription, lifestyle prescription, palliative care (low tech)palliative care (low tech)

Brezis M, Wiist W. Vulnerability of Health to Free MarketsBrezis M, Wiist W. Vulnerability of Health to Free Markets Medical Care 49:232;2011 Medical Care 49:232;2011

$$$$ התגמול הוא התגמול הוא לכמות ולא לכמות ולא

לאיכותלאיכות

איכות לשיפור איכות לשיפור רווח בתעשייהרווח בתעשייה

איכות איכות לשיפור לשיפור

רווחת החולהרווחת החולה

ממשק עולם הכלכלה עם הבריאות ממשק עולם הכלכלה עם הבריאות מחייב הגדרה מחדש של ערך לטיפול מחייב הגדרה מחדש של ערך לטיפול רפואי וסיעודי כדי להפוך איכות, ולא רפואי וסיעודי כדי להפוך איכות, ולא

כמות, למטרה עיקרית כמות, למטרה עיקרית

איכות אינה רלוונטית מול קריסת איכות אינה רלוונטית מול קריסת •הרפואה הציבורית כשרופאים רואים הרפואה הציבורית כשרופאים רואים בשטח מצוקות בוערות יותר ומביעים בשטח מצוקות בוערות יותר ומביעים

חוסר אמון במדידהחוסר אמון במדידה

מנהלים אינם נמדדים לפי קריטריונים מנהלים אינם נמדדים לפי קריטריונים •של איכות ובטיחות אלא בעיקר לפי איזון של איכות ובטיחות אלא בעיקר לפי איזון

תקציביתקציבי

בעיות אלו קשורות לכניסת כוחות בעיות אלו קשורות לכניסת כוחות •השוק לעולם הרפואה, ודורשות שינוי השוק לעולם הרפואה, ודורשות שינוי

פרדיגמה ושנוי מערכתי פרדיגמה ושנוי מערכתי

לסיכוםלסיכום