Водно-электролитный обмен

Водно-Водно-электролитный электролитный

обмен обмен

Вода по относительной массе Вода по относительной массе является основным является основным веществом, из которого веществом, из которого состоит организм человека. состоит организм человека.

Общее содержание воды в теле Общее содержание воды в теле • у новорожденного у новорожденного ребёнкаребёнка - до 80 - до 80

% воды, % воды, • у взрослого человека:у взрослого человека:

– 38,44±0,885 л, что составляет38,44±0,885 л, что составляет– 53,46±1,38% от массы53,46±1,38% от массы телатела

Содержание воды в организме в Содержание воды в организме в различных отсеках организмаразличных отсеках организма

внутриклеточная внутриклеточная жидкость — 24-27 лжидкость — 24-27 л

Вода в клетках находится в связанном виде с коллоидными структурами и Вода в клетках находится в связанном виде с коллоидными структурами и в свободном виде (т.н. мобильная вода клеток).в свободном виде (т.н. мобильная вода клеток).

При различных патологических состояниях может формироваться отек При различных патологических состояниях может формироваться отек клетки или дегидратация. Эти изменения происходят чаще за счет клетки или дегидратация. Эти изменения происходят чаще за счет изменения объема мобильной воды клеток. Движущей силой изменения изменения объема мобильной воды клеток. Движущей силой изменения объема внутриклеточной воды является изменение осмолярности объема внутриклеточной воды является изменение осмолярности внеклеточной жидкости. Основные осмотически активные вещества – внеклеточной жидкости. Основные осмотически активные вещества – ионы натрия, глюкоза, белки.ионы натрия, глюкоза, белки.

(30-35% от массы (30-35% от массы тела)тела)


трансцеллюлярная трансцеллюлярная жидкость — 1 лжидкость — 1 л

К трансцеллюлярным жидкостям относятся К трансцеллюлярным жидкостям относятся пищеварительные соки, содержимое почечных канальцев, пищеварительные соки, содержимое почечных канальцев, синовиальная, суставная и спинномозговая жидкости, камерная влага синовиальная, суставная и спинномозговая жидкости, камерная влага глаз и др. глаз и др.

(1-1,5% от массы тела)(1-1,5% от массы тела)


жидкость жидкость циркулирующей циркулирующей

плазмы крови— 2,5-3 лплазмы крови— 2,5-3 л

(4% от массы тела)(4% от массы тела)


интерстициальная интерстициальная жидкость — 11-12 лжидкость — 11-12 л

(15-18% от массы тела)(15-18% от массы тела)

Интерстициальная жидкость находится во внеклеточном и Интерстициальная жидкость находится во внеклеточном и внесосудистом пространствах. Она непосредственно омывает внесосудистом пространствах. Она непосредственно омывает клетки, близка по ионному и молярному составу к плазме крови клетки, близка по ионному и молярному составу к плазме крови (за исключением содержания белка) и вместе с лимфой (за исключением содержания белка) и вместе с лимфой составляет 15-18 % от массы тела. составляет 15-18 % от массы тела.

Поддержание водного баланса в Поддержание водного баланса в организмеорганизме

Поступление, мл Выделение, мл

С твёрдой пищей 1000 С мочой 1400

С жидкой пищей 1200 С потом 600

Образующаяся в организме 300

С выдыхаемым воздухом 300

С фекальными массами 200

ВСЕГО: 2500 ВСЕГО: 2500

У здорового взрослого человека существует нулевой водный баланс

• Молекулы воды свободно обмениваются между вне- Молекулы воды свободно обмениваются между вне- и внутриклеточными средами и их распределение и внутриклеточными средами и их распределение зависит от осмотических свойств этих сред. зависит от осмотических свойств этих сред.

• Осмоляльность жидкости определяется Осмоляльность жидкости определяется концентрацией растворенных в ней веществ и концентрацией растворенных в ней веществ и выражается в осмолях на килограмм (осм/кг). выражается в осмолях на килограмм (осм/кг).

• Вследствие разной проницаемости клеточных Вследствие разной проницаемости клеточных мембран для растворенных веществ и действия мембран для растворенных веществ и действия механизмов активного транспорта внеклеточная механизмов активного транспорта внеклеточная жидкость и внутриклеточная жидкость различаются жидкость и внутриклеточная жидкость различаются по составу. по составу.

• Осмотические концентрации (несмотря на различный Осмотические концентрации (несмотря на различный состав) в этих двух средах всегда одинаковы, т.е. состав) в этих двух средах всегда одинаковы, т.е. они изотоничны. Любые изменения концентрации они изотоничны. Любые изменения концентрации растворенных веществ в одной из сред вызывают растворенных веществ в одной из сред вызывают перераспределение воды, которое восстанавливает перераспределение воды, которое восстанавливает изотоничность.изотоничность.

• Основной катион внеклеточной жидкости - Основной катион внеклеточной жидкости - натрийнатрий (поэтому объем внеклеточной жидкости (поэтому объем внеклеточной жидкости коррелирует с общим содержанием натрия в коррелирует с общим содержанием натрия в организме), а основные анионы - организме), а основные анионы - хлорхлор и и бикарбонатбикарбонат. .

• Во внутриклеточной жидкости это, Во внутриклеточной жидкости это, соответственно, соответственно, калийкалий и анионы органических и анионы органических эфировэфиров фосфорнойфосфорной кислотыкислоты ( АТФ , ( АТФ , креатинфосфат , фосфолипиды ). креатинфосфат , фосфолипиды ).

• Поскольку же вода свободно проходит через Поскольку же вода свободно проходит через клеточную мембрану, осмотическое равновесие клеточную мембрану, осмотическое равновесие между вне- и внутриклеточной жидкостью между вне- и внутриклеточной жидкостью поддерживается именно благодаря поддерживается именно благодаря перемещению воды. перемещению воды.

• Исключение составляют клетки головного Исключение составляют клетки головного мозга.мозга.

Регуляция осмотического давления а клетках Регуляция осмотического давления а клетках головного мозгаголовного мозга

• В определенных ситуациях в них может меняться В определенных ситуациях в них может меняться содержание осмотически активных веществ, что содержание осмотически активных веществ, что позволяет сохранить объем клеток. Этот механизм позволяет сохранить объем клеток. Этот механизм называется осмотической адаптацией . Сначала называется осмотической адаптацией . Сначала происходит перемещение натрия и калия через происходит перемещение натрия и калия через клеточные мембраны, затем синтез, выход из клеток клеточные мембраны, затем синтез, выход из клеток или поступление в клетки инозитола , бетаина и или поступление в клетки инозитола , бетаина и глутамина . Осмотическая адаптация наблюдается глутамина . Осмотическая адаптация наблюдается при хронической гипонатриемии или гипернатриемии при хронической гипонатриемии или гипернатриемии . .

• При гипонатриемии - клетки головного мозга теряют При гипонатриемии - клетки головного мозга теряют осмотически активные вещества, осмотически активные вещества,

• При гипернатриемии - клетки головного мозга При гипернатриемии - клетки головного мозга накапливают их. накапливают их.

• Вещества, равномерно распределяющиеся между Вещества, равномерно распределяющиеся между вне- и внутриклеточной жидкостью (например, вне- и внутриклеточной жидкостью (например, мочевина ), не вызывают перемещения воды через мочевина ), не вызывают перемещения воды через клеточные мембраны, то есть не создают клеточные мембраны, то есть не создают эффективной осмоляльности. эффективной осмоляльности.

Измененение осмолярности Измененение осмолярности внеклеточной жидкостивнеклеточной жидкости

Пониженная осмолярность внеклеточной жидкости. Вода по закону осмоса переходит в клетки.

Повышенная осмолярность внеклеточной жидкости. Вода по закону осмоса выходит из клеток.

Изотоническая внеклеточная жидкость.

• Переход жидкости через стенку капилляра между внутри- и Переход жидкости через стенку капилляра между внутри- и внесосудистым пространством определяется соотношением внесосудистым пространством определяется соотношением между гидростатическим и онкотическим давлением. между гидростатическим и онкотическим давлением. Обратно жидкость возвращается главным образом путем Обратно жидкость возвращается главным образом путем реабсорбции в венозном конце капилляра, и небольшая реабсорбции в венозном конце капилляра, и небольшая часть - по лимфатическим сосудам. часть - по лимфатическим сосудам.

• В норме осмоляльность плазмы В норме осмоляльность плазмы составляет 275-290 мосм/кг. составляет 275-290 мосм/кг. Осмоляльность плазмы сохраняется Осмоляльность плазмы сохраняется постоянной благодаря механизмам, постоянной благодаря механизмам, способным реагировать на изменения, способным реагировать на изменения, равные 1-2% ее исходной величины. равные 1-2% ее исходной величины. Чтобы поддержать водно-осмотическое Чтобы поддержать водно-осмотическое равновесие, поступление воды в равновесие, поступление воды в организм должно быть равно ее организм должно быть равно ее выделению. выделению.

• Потребление. Главный стимул для потребления Потребление. Главный стимул для потребления воды - жажда . Она возникает при повышении воды - жажда . Она возникает при повышении осмоляльности либо снижении ОЦК или АД. осмоляльности либо снижении ОЦК или АД. Осмотический порог жажды достаточно Осмотический порог жажды достаточно индивидуален, в среднем он составляет 295 индивидуален, в среднем он составляет 295 мосм/кг. Превышение этого порога стимулирует мосм/кг. Превышение этого порога стимулирует осморецепторы гипоталамуса , в результате осморецепторы гипоталамуса , в результате чего и возникает жажда. В норме потребление чего и возникает жажда. В норме потребление воды превышает физиологические воды превышает физиологические потребности. потребности.

• Выведение. В отличие от потребления, Выведение. В отличие от потребления, выведение воды находится под жестким выведение воды находится под жестким контролем. контролем.

Механизмы задержки в организме Механизмы задержки в организме натрия и водынатрия и воды

Уменьшение ОЦК, дефицит Na,

Активация РААС

АльдостеронАльдостерон

Увеличение Увеличение реабсорбции реабсорбции

NaNa

Увеличение Увеличение содержания содержания Na Na в кровив крови

Раздражение Раздражение осморецепторовосморецепторов

АДГАДГ

•Увеличение Увеличение реабсорбции водыреабсорбции воды

•ВазоконстрикцияВазоконстрикция

Увеличение ОЦКУвеличение ОЦК

Осмотический порог секреции АДГ составляет 280-290 мосм/кг.

РААСРААС

АнгиотензиногенАнгиотензиноген

катехоламины

↓ артериальное давление

↓объем крови

↓Na+ в области плотного

пятна

РААСРААС

АнгиотензиногенАнгиотензиноген





пятна

РААСРААС

АнгиотензиногенАнгиотензиноген АнгиотензинАнгиотензин I Iренинренин





пятна

РААСРААС

АнгиотензиногенАнгиотензиноген АнгиотензинАнгиотензин I I АнгиотензинАнгиотензин II IIренинренин

АПФАПФ





пятна

РААСРААС

АнгиотензиногенАнгиотензиноген АнгиотензинАнгиотензин I I АнгиотензинАнгиотензин II IIренинренин

АПФАПФ

вазоконстрикциявазоконстрикцияУвеличение Увеличение

реабсорбцииреабсорбции

водыводы в почках в почках

Механизмы выведения Механизмы выведения воды из организмаводы из организма

Уменьшение ОЦК, уменьшение АД

Предсердный Предсердный натрийуретичеснатрийуретический факторкий фактор

•Уменьшение реабсорбции Na

•вазодилатация

Уменьшение содержания Na в крови

Увеличение потери воды

Увеличение ОЦК, увеличение АД

НатрийНатрий

• Основной внеклеточный ион, участвует в Основной внеклеточный ион, участвует в формировании потенциала клеточных мембран, формировании потенциала клеточных мембран, обеспечивает прохождение электрических нервных обеспечивает прохождение электрических нервных импульсов, контролирует сокращения мышцы, в том импульсов, контролирует сокращения мышцы, в том числе и миокарда, обеспечивает стабильность числе и миокарда, обеспечивает стабильность артериального давления. 60-80% натрия находится во артериального давления. 60-80% натрия находится во внеклеточной жидкости, 10-15% в мышцах, 20-30% - в внеклеточной жидкости, 10-15% в мышцах, 20-30% - в костях и хрящах. В обмене веществ задействовано 70 % костях и хрящах. В обмене веществ задействовано 70 % натрия, в химически связанном состоянии находится 30 натрия, в химически связанном состоянии находится 30 %, из которых 20 % содержится в костях.%, из которых 20 % содержится в костях.

• Норма натрия в сыворотке крови - 135-145 ммоль/лНорма натрия в сыворотке крови - 135-145 ммоль/л• Большинство обмениваемого натрия находиться во Большинство обмениваемого натрия находиться во

внеклеточной жидкости. внеклеточной жидкости. • Около 25% натрия сконцентрировано в костях и тканях.Около 25% натрия сконцентрировано в костях и тканях.• Количество натрия больше в тех тканях, где меньше Количество натрия больше в тех тканях, где меньше

калия.калия.• Натрий антогонист калия. Натрий антогонист калия.

ГипонатриемияГипонатриемия

• уменьшение концентрации уменьшение концентрации натрия в плазме ниже 135 натрия в плазме ниже 135 ммоль/л. ммоль/л.

• В большинстве случаев она В большинстве случаев она сочетается с сочетается с гипоосмоляльностью плазмы гипоосмоляльностью плазмы

ГипонатриемияГипонатриемия

Гипонатриемия, Гипонатриемия, обусловленная обусловленная потерями натрияпотерями натрия

Гипонатриемия, Гипонатриемия, обусловленная обусловленная накоплением накоплением

водыводы

Накопление Накопление воды воды

превышает превышает накопление накопление

натриянатрия

Гипонатриемия: накопление воды Гипонатриемия: накопление воды превышает накопление натрияпревышает накопление натрия

Наблюдается при заболеваниях, Наблюдается при заболеваниях, сопровождающихся отеками : сопровождающихся отеками :

• сердечной недостаточности , сердечной недостаточности , • циррозе печени , циррозе печени , • нефротическом синдроме . нефротическом синдроме .

снижение снижение ОЦКОЦК

жажда и жажда и повышение повышение

секреции АДГсекреции АДГ


Компенсаторное выведение гипотоничной Компенсаторное выведение гипотоничной жидкости при отеках нарушается из-за жидкости при отеках нарушается из-за применения диуретиков , снижения применения диуретиков , снижения скорости клубочковой фильтрации , скорости клубочковой фильтрации , увеличения реабсорбции натрия и увеличения реабсорбции натрия и увеличения реабсорбции воды в увеличения реабсорбции воды в проксимальных извитых канальцах почек проксимальных извитых канальцах почек (при этом уменьшается объем жидкости, (при этом уменьшается объем жидкости, поступающей в непроницаемый для воды поступающей в непроницаемый для воды толстый сегмент восходящей части петли толстый сегмент восходящей части петли Генле, где происходит реабсорбция Генле, где происходит реабсорбция натрия и разведение мочи). натрия и разведение мочи).


Гипонатриемия наблюдается при Гипонатриемия наблюдается при олигурической ОПН и при ХПН , если олигурической ОПН и при ХПН , если потребление воды превышает ее потребление воды превышает ее выведение. выведение.

Гипонатриемия, обусловленная Гипонатриемия, обусловленная потерями натрияпотерями натрия

Причины:Причины:• Потери жидкости с компенсаторным Потери жидкости с компенсаторным

накоплением воды (гиповолемия стимулирует накоплением воды (гиповолемия стимулирует жажду и секрецию АДГ ). жажду и секрецию АДГ ).

• Применение тиазидных диуретиков . Они Применение тиазидных диуретиков . Они снижают реабсорбцию натрия и калия, не влияя снижают реабсорбцию натрия и калия, не влияя на реабсорбцию воды, вызванную АДГ. на реабсорбцию воды, вызванную АДГ.

• Петлевые диуретики снижают осмотическое Петлевые диуретики снижают осмотическое давление в интерстициальной ткани мозгового давление в интерстициальной ткани мозгового вещества почек и нарушают способность почек вещества почек и нарушают способность почек концентрировать мочу под влиянием АДГ. концентрировать мочу под влиянием АДГ.

• При выраженной гипокалиемии калий выходит При выраженной гипокалиемии калий выходит из клеток, а натрий поступает в них, что также из клеток, а натрий поступает в них, что также может приводить к гипонатриемии. может приводить к гипонатриемии.

Гипонатриемия, обусловленная Гипонатриемия, обусловленная накоплением водынакоплением воды

1) Возникает вследствие 1) Возникает вследствие чрезмерной секреции АДГ чрезмерной секреции АДГ (как (как правило, в сочетании с употреблением или правило, в сочетании с употреблением или введением избыточного количества воды, так введением избыточного количества воды, так как одно лишь повышение секреции АДГ как одно лишь повышение секреции АДГ обычно не приводит к гипонатриемии). обычно не приводит к гипонатриемии).

2) Надпочечниковая 2) Надпочечниковая недостаточность недостаточность 3) Гипотиреоз3) Гипотиреоз

Гипонатриемия, обусловленная Гипонатриемия, обусловленная накоплением водынакоплением воды

Стимулы секреции АДГ:Стимулы секреции АДГ:• Синдром Пархона Синдром Пархона • психические нарушения ( психозы ), психические нарушения ( психозы ), • нервные болезни ( менингит , энцефалит , нервные болезни ( менингит , энцефалит ,

нарушения мозгового кровообращения , первичные нарушения мозгового кровообращения , первичные и метастатические опухоли головного мозга), и метастатические опухоли головного мозга),

• болезни легких ( пневмония , туберкулез , острая болезни легких ( пневмония , туберкулез , острая дыхательная недостаточность ), дыхательная недостаточность ),

• злокачественные новообразования злокачественные новообразования • большие операции (из-за боли), большие операции (из-за боли), • а также при приеме некоторых лекарственных а также при приеме некоторых лекарственных

средств (причем, они могут не только средств (причем, они могут не только стимулировать секрецию АДГ, но и усиливать его стимулировать секрецию АДГ, но и усиливать его действие на почки). действие на почки).

ГипонатриемияГипонатриемия Клинические проявления

Клинические проявления гипонатриемии обусловлены увеличением объема внутриклеточной жидкости , и прежде всего - отеком мозга . Доминирует неврологическая симптоматика, выраженность которой зависит от скорости развития и тяжести гипонатриемии. Вначале больные не предъявляют жалоб или жалуются на недомогание и тошноту . По мере снижения концентрации натрия появляются головная боль , сонливость , оглушенность , сопор . Если концентрация натрия в плазме быстро падает ниже 120 ммоль/л, возникают кома и судороги .

ГипонатриемияГипонатриемияДиагностикаДиагностика

Гипонатриемия - это не самостоятельное заболевание, а синдром.

Ее причины обычно можно выяснить на основании анамнеза и физикального исследования, при котором обязательно обращают внимание на признаки изменения объема внеклеточной жидкости и ОЦК .

ГипонатриемияГипонатриемияДиагностикаДиагностика

Важную роль в уточнении причин гипонатриемии играют: - исследование осмоляльности плазмы; - исследование осмоляльности мочи; - определение концентрации натрия в моче; - определение концентрации калия в моче.

ГипернатриемияГипернатриемия

• Гипернатриемия - это повышение Гипернатриемия - это повышение концентрации натрия в плазме более концентрации натрия в плазме более 145 ммоль/л. Натрий - это основное 145 ммоль/л. Натрий - это основное осмотически активное вещество осмотически активное вещество внеклеточной жидкости , и поэтому внеклеточной жидкости , и поэтому гипернатриемия сопровождается гипернатриемия сопровождается гиперосмоляльностью плазмы . гиперосмоляльностью плазмы . Поскольку количество осмотически Поскольку количество осмотически активных веществ внутри клетки активных веществ внутри клетки постоянно, гипернатриемия приводит к постоянно, гипернатриемия приводит к выходу воды из клеток. выходу воды из клеток.


Причины:Причины:

• Потеря водыПотеря воды

• Избыточное поступление натрияИзбыточное поступление натрия


Гипернатриемия: внепочечные потери Гипернатриемия: внепочечные потери водыводы

ВнепочечныеВнепочечные потери воды - это потери воды - это 1)1) скрытые потери потери воды скрытые потери потери воды 2)2) потери воды через ЖКТ потери воды через ЖКТ

1) К скрытым потерям относятся потери 1) К скрытым потерям относятся потери воды через кожу и дыхательные пути, воды через кожу и дыхательные пути, они возрастают при лихорадке, они возрастают при лихорадке, гипертермии, физической нагрузке , гипертермии, физической нагрузке , тяжелых ожогах , ИВЛ . тяжелых ожогах , ИВЛ .


Гипернатриемия: внепочечные потери Гипернатриемия: внепочечные потери водыводы

2) Самые частые причины 2) Самые частые причины

гипернатриемии вследствие потерь гипернатриемии вследствие потерь воды через ЖКТ - осмотический понос воды через ЖКТ - осмотический понос (при приеме лактулозы и сорбитола , а (при приеме лактулозы и сорбитола , а также при нарушении всасывания также при нарушении всасывания углеводов ) и вирусный гастроэнтерит . углеводов ) и вирусный гастроэнтерит . Потери воды при этом превышают Потери воды при этом превышают потери солей. потери солей.


Гипернатриемия: почечные потери Гипернатриемия: почечные потери водыводы

Почечные потери воды - самая Почечные потери воды - самая частая причина гипернатриемии. частая причина гипернатриемии. Они возникают приОни возникают при::

1.1. применении диуретиков применении диуретиков

2.2. осмотическом диурезе осмотическом диурезе

3.3. несахарном диабете несахарном диабете

ГипернатриемияГипернатриемияГипернатриемия: почечные потери водыГипернатриемия: почечные потери воды1) 1) Петлевые Петлевые диуретикидиуретики нарушают нарушают

деятельность поворотно-деятельность поворотно-противоточной системы почек , противоточной системы почек , вызывая тем самым снижение вызывая тем самым снижение осмоляльности в их мозговом осмоляльности в их мозговом веществе. При этом падает веществе. При этом падает концентрационная способность концентрационная способность почек, и моча становится почек, и моча становится изоосмоляльной.изоосмоляльной.


Гипернатриемия: почечные потери водыГипернатриемия: почечные потери воды2) 2) Присутствие в канальцевой жидкости Присутствие в канальцевой жидкости

нереабсорбируемых осмотически нереабсорбируемых осмотически активных органических веществ нарушает активных органических веществ нарушает реабсорбцию воды. Ее выведение при реабсорбцию воды. Ее выведение при этом преобладает над выведением натрия этом преобладает над выведением натрия и калия. Это состояние называется и калия. Это состояние называется осмотическим диурезомосмотическим диурезом . Самая частая . Самая частая причина осмотического диуреза - причина осмотического диуреза - глюкозурия у больных сахарным диабетом глюкозурия у больных сахарным диабетом . . Осмотический диурез наблюдается также Осмотический диурез наблюдается также при в/в введении маннитола и повышении при в/в введении маннитола и повышении синтеза мочевины , например при диете, синтеза мочевины , например при диете, богатой белками . богатой белками .


Гипернатриемия: почечные потери водыГипернатриемия: почечные потери воды

1)1) Гипернатриемия - одно из проявленийГипернатриемия - одно из проявлений– центрального несахарного диабета и центрального несахарного диабета и – нефрогенного несахарного диабета . нефрогенного несахарного диабета .

Центральный несахарный диабетЦентральный несахарный диабет характеризуется снижением секреции характеризуется снижением секреции АДГ вследствие повреждения АДГ вследствие повреждения гипофиза . Его причиной могут быть гипофиза . Его причиной могут быть травма , нейрохирургическая травма , нейрохирургическая операция, операция,


Гипернатриемия: почечные потери водыГипернатриемия: почечные потери воды

1)1) Гипернатриемия - одно из Гипернатриемия - одно из проявленийпроявлений

– центрального несахарного диабета центрального несахарного диабета и и

– нефрогенного несахарного диабета нефрогенного несахарного диабета . .

Нефрогенный несахарный диабетНефрогенный несахарный диабет обусловлен нечувствительностью обусловлен нечувствительностью почек к АДГ почек к АДГ

ГипернатриемияГипернатриемияКлиническая картинаКлиническая картина

При повышении осмоляльности внеклеточной При повышении осмоляльности внеклеточной жидкости вода выходит из клеток и их объем жидкости вода выходит из клеток и их объем уменьшается. Снижение объема клеток головного уменьшается. Снижение объема клеток головного мозга сопровождается повышенным риском мозга сопровождается повышенным риском субарахноидального и внутримозгового субарахноидального и внутримозгового кровоизлияния . В связи с этим основные кровоизлияния . В связи с этим основные симптомы гипернатриемии - нарушения сознания , симптомы гипернатриемии - нарушения сознания , слабость , повышение нервно-мышечной слабость , повышение нервно-мышечной возбудимости , очаговая неврологическая возбудимости , очаговая неврологическая симптоматика, реже наблюдаются симптоматика, реже наблюдаются эпилептические припадки и кома . Больные могут эпилептические припадки и кома . Больные могут предъявлять жалобы на увеличение объема мочи предъявлять жалобы на увеличение объема мочи и жажду . Летальность очень высока, если и жажду . Летальность очень высока, если концентрация натрия в плазме превышает 180 концентрация натрия в плазме превышает 180 ммоль/л. ммоль/л.

ГипернатриемияГипернатриемияДиагностикаДиагностика

Выяснить причину гипернатриемии часто можно на основании данных анамнеза и физикального исследования. Обязательно уточняют, имеется ли жажда , профузное потоотделение , понос , увеличение объема мочи , а также какие лекарственные средства принимал больной. При физикальном исследовании оценивают неврологический и психический статус, признаки уменьшения объема внеклеточной жидкости . Чрезвычайно важно определить диурез и осмоляльность мочи. Компенсаторная реакция на гипернатриемию - это резкое снижение диуреза (до 500 мл/сут) и столь же резкое повышение осмоляльности мочи (более 800 мосм/кг). Подобные цифры свидетельствуют о внепочечных потерях воды или о почечных потерях воды в прошлом.


Для гипернатриемии, вызванной накоплением Для гипернатриемии, вызванной накоплением натрия, характерны гиперволемия и повышение натрия, характерны гиперволемия и повышение экскреции натрия; его концентрация в моче экскреции натрия; его концентрация в моче обычно выше 100 ммоль/л. В некоторых случаях обычно выше 100 ммоль/л. В некоторых случаях наблюдается не снижение диуреза, а, напротив, наблюдается не снижение диуреза, а, напротив, полиурия . Ее причину можно установить, полиурия . Ее причину можно установить, подсчитав суточное выведение осмотически подсчитав суточное выведение осмотически активных веществ (для этого диурез умножают активных веществ (для этого диурез умножают на осмоляльность мочи). Для поддержания на осмоляльность мочи). Для поддержания равновесия оно должно быть равным равновесия оно должно быть равным количеству осмотически активных веществ, количеству осмотически активных веществ, образующихся в организме за сутки. образующихся в организме за сутки.


При обычной диете за сутки в организме При обычной диете за сутки в организме образуется приблизительно 600 мосм образуется приблизительно 600 мосм осмотически активных веществ. Если за осмотически активных веществ. Если за сутки выводится более 750 мосм, говорят сутки выводится более 750 мосм, говорят об осмотическом диурезе . В этом случае об осмотическом диурезе . В этом случае показано исследование уровня глюкозы и показано исследование уровня глюкозы и мочевины в суточной моче. мочевины в суточной моче.


При центральном несахарном диабете и При центральном несахарном диабете и нефрогенном несахарном диабете наблюдается нефрогенном несахарном диабете наблюдается полиурия с низкой осмоляльностью мочи (менее полиурия с низкой осмоляльностью мочи (менее 250 мосм/кг). Для дифференциальной 250 мосм/кг). Для дифференциальной диагностики центрального и нефрогенного диагностики центрального и нефрогенного несахарного диабета проводят пробу с несахарного диабета проводят пробу с лишением жидкости (больному в течение 4-18 ч лишением жидкости (больному в течение 4-18 ч не дают пить, затем вводят десмопрессин ; при не дают пить, затем вводят десмопрессин ; при центральном несахарном диабете осмоляльность центральном несахарном диабете осмоляльность мочи при этом повышается не менее чем на 50%, мочи при этом повышается не менее чем на 50%, при нефрогенном несахарном диабете - не при нефрогенном несахарном диабете - не меняется). меняется).

КалийКалий

Норма – 3.5 – 5 ммоль/лОсновной внутриклеточный катионВ организме здорового человека со

средней массой тела(примерно 70кг) содержится 117-137

грамм калия.Клеточный захват стимулируется

инсулином

КалийКалийфизиологическое значениефизиологическое значение

1.1. Регулирует кислотно-щелочное Регулирует кислотно-щелочное равновесиеравновесие

2.2. Участвует в передаче нервных Участвует в передаче нервных импульсовимпульсов

3.3. Активирует работу ряда ферментовАктивирует работу ряда ферментов4.4. Активирует мышечную работу сердцаАктивирует мышечную работу сердца5.5. Благотворно влияет на работу кожи и Благотворно влияет на работу кожи и

почекпочек6.6. Нормализует давление кровиНормализует давление крови7.7. Усиливает выделение мочиУсиливает выделение мочи

ГипокалиемияГипокалиемия

Причины: Причины:

1.1. - уменьшение поступления с - уменьшение поступления с пищей, пищей,

2.2. - перемещение в клетки- перемещение в клетки

3.3. - повышенные потери- повышенные потери


1) Снижение поступления калия редко является 1) Снижение поступления калия редко является единственной причиной гипокалиемии, единственной причиной гипокалиемии, поскольку за счет реабсорбции в дистальном поскольку за счет реабсорбции в дистальном отделе нефрона экскреция калия с мочой отделе нефрона экскреция калия с мочой может уменьшаться до 15 ммоль/сут; может уменьшаться до 15 ммоль/сут; количество же калия, поступающее в организм количество же калия, поступающее в организм с пищей, в большинстве случаев превышает эту с пищей, в большинстве случаев превышает эту величину. Исключение составляют горожане с величину. Исключение составляют горожане с низким уровнем жизни и лица, низким уровнем жизни и лица, придерживающиеся особых диет. придерживающиеся особых диет.


2) Перемещение калия в клетки снижает 2) Перемещение калия в клетки снижает концентрацию калия в плазме временно, не концентрацию калия в плазме временно, не влияя на его общее содержание в организме. влияя на его общее содержание в организме. Независимо от причины перемещения калия в Независимо от причины перемещения калия в клетки изменение его концентрации в норме клетки изменение его концентрации в норме при этом относительно мало - не более 1 при этом относительно мало - не более 1 ммоль/л. ммоль/л.

ГипокалиемияГипокалиемия2) Гипокалиемию вызывают2) Гипокалиемию вызывают

метаболический алкалоз (вследствие перераспределения калия и метаболический алкалоз (вследствие перераспределения калия и потерь через почки и ЖКТпотерь через почки и ЖКТ))

• гипергликемия (вследствие осмотического диуреза ), гипергликемия (вследствие осмотического диуреза ), • введение больших доз инсулина при диабетическом введение больших доз инсулина при диабетическом

кетоацидозе (в результате стимуляции контртранспорта Na+/H+ кетоацидозе (в результате стимуляции контртранспорта Na+/H+ и опосредованной этим активации Na+,K+-ATФазы ), и опосредованной этим активации Na+,K+-ATФазы ),

• повышение уровня катехоламинов , повышение уровня катехоламинов , • назначение бета2-адреностимуляторов (вследствие назначение бета2-адреностимуляторов (вследствие

перемещения калия в клетки и повышения секреции инсулина ), перемещения калия в клетки и повышения секреции инсулина ), • рост новых клеток (например, при назначении витамина В12 при рост новых клеток (например, при назначении витамина В12 при

болезни Аддисона-Бирмера), болезни Аддисона-Бирмера), • переливание размороженных и отмытых эритроцитов переливание размороженных и отмытых эритроцитов

(поскольку замороженные эритроциты при хранении теряют до (поскольку замороженные эритроциты при хранении теряют до половины калия). половины калия).

ГипокалиемияГипокалиемия3) Почечные потери калия - основная причина 3) Почечные потери калия - основная причина

хронической гипокалиемии:хронической гипокалиемии:• При избыточном образовании При избыточном образовании

минералокортикоидов (первичный или минералокортикоидов (первичный или вторичный гиперальдостеронизм)вторичный гиперальдостеронизм)

• При применении диуретиков : ингибиторов При применении диуретиков : ингибиторов карбоангидразы , тиазидных и петлевых карбоангидразы , тиазидных и петлевых диуретиков (диуретики повышают экскрецию диуретиков (диуретики повышают экскрецию калия в результате увеличения поступления калия в результате увеличения поступления жидкости в дистальные отделы нефрона и жидкости в дистальные отделы нефрона и повышения активности альдостерона, повышения активности альдостерона, обусловленного гиповолемией) обусловленного гиповолемией)


3) Повышенные потери3) Повышенные потери• Потоотделение приводит к гипокалиемии как Потоотделение приводит к гипокалиемии как

непосредственно, так и вследствие гиповолемии. непосредственно, так и вследствие гиповолемии. • Потери калия через ЖКТ возникает при Потери калия через ЖКТ возникает при

ворсинчатом полипе , поносе (чаще секреторном) ворсинчатом полипе , поносе (чаще секреторном) и злоупотреблении слабительными.и злоупотреблении слабительными.

• Гиповолемия стимулирует секрецию Гиповолемия стимулирует секрецию альдостерона и экскрецию калия .альдостерона и экскрецию калия .

• Метаболический алкалоз приводит к Метаболический алкалоз приводит к бикарбонатурии и повышению отрицательного бикарбонатурии и повышению отрицательного заряда жидкости в собирательных трубочках заряда жидкости в собирательных трубочках (отфильтровавшийся бикарбонат не может (отфильтровавшийся бикарбонат не может полностью реабсорбироваться в проксимальных полностью реабсорбироваться в проксимальных канальцах), что способствует выведению калия с канальцах), что способствует выведению калия с мочой. мочой.

ГипокалиемияГипокалиемияКлиническая картинаКлиническая картина

Симптомы гипокалиемии Симптомы гипокалиемии разнообразны и зависят от ее разнообразны и зависят от ее тяжести. Они обычно появляются, тяжести. Они обычно появляются, когда концентрация калия в когда концентрация калия в плазме становится менее 3 плазме становится менее 3 ммоль/л. ммоль/л.


• Возникает гиперполяризация мышечных Возникает гиперполяризация мышечных клеток, что проявляется следующими клеток, что проявляется следующими симптомами.симптомами.

• Больные жалуются на утомляемость , слабость Больные жалуются на утомляемость , слабость в ногах , миалгию . В тяжелых случаях в ногах , миалгию . В тяжелых случаях наблюдаются парезы и параличи , нарушения наблюдаются парезы и параличи , нарушения дыхания , динамическая кишечная дыхания , динамическая кишечная непроходимость . непроходимость .

• При гипокалиемии вследствие замедления При гипокалиемии вследствие замедления реполяризации желудочков возможны реполяризации желудочков возможны желудочковые аритмии , особенно у больных с желудочковые аритмии , особенно у больных с ишемией миокарда и гипертрофией левого ишемией миокарда и гипертрофией левого желудочка . желудочка .


Гипокалиемия часто сочетается с нарушениями Гипокалиемия часто сочетается с нарушениями КЩР.КЩР.

• Во-первых, многие расстройства приводят Во-первых, многие расстройства приводят одновременно и к гипокалиемии, и к одновременно и к гипокалиемии, и к нарушениям КЩР. нарушениям КЩР.

• Во-вторых, при гипокалиемии развивается Во-вторых, при гипокалиемии развивается внутриклеточный ацидоз , усиливается внутриклеточный ацидоз , усиливается реабсорбция бикарбоната в проксимальных реабсорбция бикарбоната в проксимальных извитых канальцах нефрона, секреция ионов извитых канальцах нефрона, секреция ионов водорода в дистальных канальцах и водорода в дистальных канальцах и аммониогенез . Все это приводит к аммониогенез . Все это приводит к метаболическому алкалозу . метаболическому алкалозу .


• Гипокалиемия может быть причиной Гипокалиемия может быть причиной нефрогенного несахарного диабета нефрогенного несахарного диабета (гипокалиемия нарушает концентрационную (гипокалиемия нарушает концентрационную способность почек - стимулирует образование способность почек - стимулирует образование простагландина Е2 и тем самым препятствует простагландина Е2 и тем самым препятствует активации аденилатциклазы) . активации аденилатциклазы) .

• Вследствие нарушения секреции инсулина и Вследствие нарушения секреции инсулина и развития инсулинорезистентности при развития инсулинорезистентности при гипокалиемии часто нарушается толерантность гипокалиемии часто нарушается толерантность к глюкозе . к глюкозе .

ГипокалиемияГипокалиемияДиагностикаДиагностика

Причина гипокалиемии в Причина гипокалиемии в большинстве случаев большинстве случаев может быть установлена может быть установлена на основании данных на основании данных анамнеза. Уточняют, не анамнеза. Уточняют, не принимает ли больной принимает ли больной слабительные или слабительные или диуретики . Важно диуретики . Важно выяснить также, не выяснить также, не вызывает ли он вызывает ли он искусственную рвоту . искусственную рвоту . Затем исключают Затем исключают уменьшение уменьшение потребления калия с потребления калия с пищей и причины, пищей и причины, приводящие к приводящие к перемещению калия в перемещению калия в клетки. клетки. ЧГКК -

чресканальцевый градиент концентрации калия.


• Источник потерь калия Источник потерь калия помогает установить помогает установить исследование мочи. Если исследование мочи. Если функция почек не функция почек не изменена, то в результате изменена, то в результате снижения секреции и снижения секреции и повышения реабсорбции повышения реабсорбции калия его выведение при калия его выведение при гипокалиемии снижается гипокалиемии снижается до 15 ммоль/сут. Это до 15 ммоль/сут. Это наблюдается при потерях наблюдается при потерях калия через кожу и ЖКТ, калия через кожу и ЖКТ, а также спустя некоторое а также спустя некоторое время после приема время после приема диуретиков или диуретиков или многократной рвоты. многократной рвоты. ЧГКК -



• Почечные потери калия Почечные потери калия возрастают при увеличении возрастают при увеличении поступления жидкости в поступления жидкости в дистальные отделы нефрона и дистальные отделы нефрона и повышении концентрации повышении концентрации калия в корковых отделах калия в корковых отделах собирательных трубочек. В собирательных трубочек. В дифференциальной диагностике дифференциальной диагностике причин почечных потерь калия причин почечных потерь калия помогают оценка объема помогают оценка объема внеклеточной жидкости , КЩР , внеклеточной жидкости , КЩР , измерение АД.измерение АД.

ЧГКК - чресканальцевый градиент концентрации калия.


• Быстрый и простой Быстрый и простой метод оценки секреции метод оценки секреции калия - определение калия - определение чресканальцевого чресканальцевого градиента градиента концентрации калия. концентрации калия. Этот показатель равен Этот показатель равен отношению отношению концентрации калия в концентрации калия в просвете корковых просвете корковых отделов собирательных отделов собирательных трубочек и в трубочек и в перитубулярных перитубулярных капиллярах (то есть в капиллярах (то есть в плазме). Его расчет плазме). Его расчет основан на трех основан на трех условных допущениях: условных допущениях:



• в мозговых отделах в мозговых отделах собирательных собирательных трубочек не трубочек не происходит происходит реабсорбции реабсорбции растворенных веществ; растворенных веществ;

• - в этих отделах калий - в этих отделах калий не секретируется и не не секретируется и не реабсорбируется; реабсорбируется;

• - осмоляльность - осмоляльность жидкости в концах жидкости в концах корковых отделов корковых отделов собирательных собирательных трубочек известна. трубочек известна. ЧГКК -



• В большинстве случаев В большинстве случаев эти допущения более или эти допущения более или менее соблюдаются: менее соблюдаются:

• - реабсорбция натрия в - реабсорбция натрия в дистальных отделах дистальных отделах собирательных трубочек собирательных трубочек обычно мало влияет на обычно мало влияет на чресканальцевый чресканальцевый градиент концентрации градиент концентрации калия; калия;

• - секреция или - секреция или реабсорбция калия в этих реабсорбция калия в этих отделах происходит отделах происходит только при тяжелой только при тяжелой гипокалиемии или гипокалиемии или гиперкалиемиигиперкалиемии ; ; ЧГКК -



• - в условиях действия - в условиях действия АДГАДГ осмоляльность жидкости осмоляльность жидкости в концах корковых в концах корковых отделов собирательных отделов собирательных трубочек равна трубочек равна осмоляльности плазмы, и осмоляльности плазмы, и тогда концентрацию тогда концентрацию калия в них (К+кст) калия в них (К+кст) можно вычислить по можно вычислить по формуле: формуле:

• (К+кст) = (К+)м х Опл/Ом, (К+кст) = (К+)м х Опл/Ом, где где

• (К+)м - концентрация (К+)м - концентрация калия в моче, калия в моче,

• Опл - осмоляльность Опл - осмоляльность плазмы, плазмы,

• Ом - осмоляльность мочи. Ом - осмоляльность мочи. ЧГКК - чресканальцевый градиент концентрации калия.


• Следовательно, Следовательно, • ЧГКК = (К+кст)/(K+пл) ЧГКК = (К+кст)/(K+пл)

= ((К+)м х = ((К+)м х Опл/Ом)/(K+пл), где Опл/Ом)/(K+пл), где

• ЧГКК - ЧГКК - чресканальцевый чресканальцевый градиент концентрации градиент концентрации калия, калия,

• (К+)пл - концентрация (К+)пл - концентрация калия в плазме. калия в плазме.



• Нормальных значений Нормальных значений чресканальцевого градиента чресканальцевого градиента концентрации калия нет, концентрации калия нет, поскольку они зависят от поскольку они зависят от баланса калия. баланса калия.

• Гипокалиемия с Гипокалиемия с чресканальцевым градиентом чресканальцевым градиентом концентрации калия более 4 концентрации калия более 4 указывает на почечные указывает на почечные потери калия вследствие потери калия вследствие усиленной секреции этого усиленной секреции этого иона в дистальных отделах иона в дистальных отделах нефрона. Одна из возможных нефрона. Одна из возможных причин этого состояния - причин этого состояния - гиперальдостеронизм . гиперальдостеронизм .

• Для дифференциальной Для дифференциальной диагностики разных форм диагностики разных форм гиперальдостеронизма гиперальдостеронизма определяют уровень ренина и определяют уровень ренина и альдрстерона в плазме. альдрстерона в плазме. ЧГКК - чресканальцевый

градиент концентрации калия.


Бикарбонатурия , а также Бикарбонатурия , а также присутствие в моче других присутствие в моче других нереабсорбируемых нереабсорбируемых анионов повышает анионов повышает чресканальцевый чресканальцевый градиент концентрации градиент концентрации калия и стимулирует калия и стимулирует выведение этого иона. выведение этого иона.


ГиперкалиемияГиперкалиемия

Гиперкалиемия возникает в Гиперкалиемия возникает в результате:результате:

• выхода калия из клетоквыхода калия из клеток• нарушения выведения калия нарушения выведения калия

почками . почками .

Увеличение потребления калия редко Увеличение потребления калия редко является единственной причиной является единственной причиной гиперкалиемии, поскольку благодаря гиперкалиемии, поскольку благодаря адаптационным механизмам быстро адаптационным механизмам быстро увеличивается его выведение. увеличивается его выведение.


Псевдогиперкалиемия обусловлена Псевдогиперкалиемия обусловлена выходом калия из клеток во время выходом калия из клеток во время взятия крови. Она наблюдается при взятия крови. Она наблюдается при нарушении техники взятия крови (если нарушении техники взятия крови (если слишком долго затянут жгут), гемолизе слишком долго затянут жгут), гемолизе , лейкоцитозе , тромбоцитозе . В , лейкоцитозе , тромбоцитозе . В последних двух случаях калий выходит последних двух случаях калий выходит из клеток при образовании тромба. из клеток при образовании тромба.


Ятрогенная гиперкалиемия Ятрогенная гиперкалиемия возникает в результате возникает в результате избыточного парентерального избыточного парентерального введения калия, особенно у введения калия, особенно у больных с ХПН больных с ХПН


Выход калия из клеток наблюдается при: Выход калия из клеток наблюдается при: • гемолизе , гемолизе , • синдроме распада опухоли ,синдроме распада опухоли ,• рабдомиолизе , рабдомиолизе , • метаболическом ацидоземетаболическом ацидозе• недостаточности инсулина и недостаточности инсулина и

гиперосмоляльности плазмыгиперосмоляльности плазмы• лечении бета-адреноблокаторами лечении бета-адреноблокаторами • применении деполяризующих применении деполяризующих

миорелаксантов. миорелаксантов.


Физическая нагрузка вызывает Физическая нагрузка вызывает преходящую гиперкалиемию, преходящую гиперкалиемию, вслед за которой может вслед за которой может возникать гипокалиемия . возникать гипокалиемия .

Гиперкалиемия наблюдается Гиперкалиемия наблюдается также при тяжелой гликозидной также при тяжелой гликозидной интоксикации вследствие интоксикации вследствие подавления активности Nа+,К+-подавления активности Nа+,К+-АТФазы АТФазы


• Хроническая гиперкалиемия почти всегда Хроническая гиперкалиемия почти всегда обусловлена снижением выведения калия обусловлена снижением выведения калия почками в результате либо нарушения почками в результате либо нарушения механизмов его секреции, либо уменьшения механизмов его секреции, либо уменьшения поступления жидкости в дистальные отделы поступления жидкости в дистальные отделы нефрона. Последняя причина редко нефрона. Последняя причина редко самостоятельно приводит к гиперкалиемии, самостоятельно приводит к гиперкалиемии, однако может способствовать ее развитию у однако может способствовать ее развитию у больных с белковой недостаточностью (из-за больных с белковой недостаточностью (из-за снижения экскреции мочевины ) и снижения экскреции мочевины ) и гиповолемией (из-за сниженного поступления гиповолемией (из-за сниженного поступления ионов натрия и хлора в дистальные отделы ионов натрия и хлора в дистальные отделы нефрона). нефрона).


Нарушение секреции ионов калия Нарушение секреции ионов калия возникает в результате возникает в результате уменьшения реабсорбции ионов уменьшения реабсорбции ионов натрия или повышения натрия или повышения реабсорбции ионов хлора. И то, и реабсорбции ионов хлора. И то, и другое приводит к уменьшению другое приводит к уменьшению трансэпителиального потенциала трансэпителиального потенциала в корковом отделе собирательных в корковом отделе собирательных трубочек. трубочек.


• Гиперкалиемия часто наблюдается при Гиперкалиемия часто наблюдается при олигурической ОПН вследствие олигурической ОПН вследствие повышения выхода калия из клеток (из-повышения выхода калия из клеток (из-за ацидоза и усиленного катаболизма) за ацидоза и усиленного катаболизма) и нарушения его экскреции. и нарушения его экскреции.

• При ХПН увеличение поступления При ХПН увеличение поступления жидкости в дистальные отделы жидкости в дистальные отделы нефрона до определенного времени нефрона до определенного времени компенсирует снижение количества компенсирует снижение количества нефронов. Однако когда СКФ нефронов. Однако когда СКФ становится менее 10,15 мл/мин, становится менее 10,15 мл/мин, возникает гиперкалиемия. возникает гиперкалиемия.


• Часто причиной гиперкалиемии Часто причиной гиперкалиемии оказывается недиагностированная оказывается недиагностированная обструкция мочевых путей . обструкция мочевых путей .

• Нарушением экскреции калия Нарушением экскреции калия также сопровождаются также сопровождаются лекарственный нефрит , лекарственный нефрит , волчаночный нефрит , волчаночный нефрит , серповидноклеточная анемия , серповидноклеточная анемия , диабетическая нефропатия . диабетическая нефропатия .

ГиперкалиемияГиперкалиемияКлиническая картинаКлиническая картина

Потенциал покоя клеток возбудимых тканей Потенциал покоя клеток возбудимых тканей определяется соотношением концентраций определяется соотношением концентраций калия внутри клетки и во внеклеточной калия внутри клетки и во внеклеточной жидкости. При гиперкалиемии вследствие жидкости. При гиперкалиемии вследствие деполяризации клеток и снижения деполяризации клеток и снижения возбудимости клеток возникает мышечная возбудимости клеток возникает мышечная слабость , вплоть до парезов и дыхательной слабость , вплоть до парезов и дыхательной недостаточности . Кроме того, угнетается недостаточности . Кроме того, угнетается аммониогенез , реабсорбция иона аммония в аммониогенез , реабсорбция иона аммония в толстом сегменте восходящей части петли толстом сегменте восходящей части петли Генле и, следовательно, выведение ионов Генле и, следовательно, выведение ионов водорода . Возникающий при этом водорода . Возникающий при этом метаболический ацидоз усугубляет метаболический ацидоз усугубляет гиперкалиемию, поскольку стимулирует выход гиперкалиемию, поскольку стимулирует выход калия из клеток. калия из клеток.

ГиперкалиемияГиперкалиемияКлиническая картинаКлиническая картина

Наиболее серьезные проявления Наиболее серьезные проявления обусловлены кардиотоксическим обусловлены кардиотоксическим действием калия. действием калия.

Ионы калия оказывают угнетающее Ионы калия оказывают угнетающее влияние на автоматизм, проводимость и влияние на автоматизм, проводимость и сократимость волокон сердца, однако, сократимость волокон сердца, однако, выраженность кардиотоксического выраженность кардиотоксического действия не соответствует степени действия не соответствует степени гиперкалиемии. гиперкалиемии.

ГиперкалиемияГиперкалиемияДиагностикаДиагностика

В большинстве случаев снижение выведения В большинстве случаев снижение выведения калия обусловлено нарушением его секреции, калия обусловлено нарушением его секреции, что проявляется снижением чресканальцевого что проявляется снижением чресканальцевого градиента концентрации калия ниже 10. градиента концентрации калия ниже 10. Обычно это наблюдается при Обычно это наблюдается при гипоальдостеронизме или при снижении гипоальдостеронизме или при снижении чувствительности почек к чувствительности почек к минералокортикоидам . Уточнить причину минералокортикоидам . Уточнить причину позволяют пробы с минералокортикоидами позволяют пробы с минералокортикоидами (например, с флудрокортизоном ). (например, с флудрокортизоном ).


Для дифференциальной диагностики Для дифференциальной диагностики первичной надпочечниковой недостаточности и первичной надпочечниковой недостаточности и гипоренинового гипоальдостеронизма гипоренинового гипоальдостеронизма определяют уровень ренина и альдостерона в определяют уровень ренина и альдостерона в плазме в положении стоя и лежа. Подготовка к плазме в положении стоя и лежа. Подготовка к этому исследованию проводится в течение 3 этому исследованию проводится в течение 3 сут. Ее цель - создать умеренную сут. Ее цель - создать умеренную гиповолемию . Для этого ограничивают гиповолемию . Для этого ограничивают потребление натрия (не более 10 ммоль/сут) и потребление натрия (не более 10 ммоль/сут) и назначают петлевые диуретики . назначают петлевые диуретики .


При снижении чувствительности почек к При снижении чувствительности почек к минералокортикоидам гиперкалиемия минералокортикоидам гиперкалиемия возникает вследствие снижения реабсорбции возникает вследствие снижения реабсорбции натрия или повышения реабсорбции хлора . В натрия или повышения реабсорбции хлора . В первом случае наблюдаются уменьшение первом случае наблюдаются уменьшение объема внеклеточной жидкости и высокий объема внеклеточной жидкости и высокий уровень ренина и альдостерона в плазме, во уровень ренина и альдостерона в плазме, во втором - наоборот. Гипоальдостеронизм втором - наоборот. Гипоальдостеронизм приводит к тяжелой гиперкалиемии, только приводит к тяжелой гиперкалиемии, только если сочетается с избыточным поступлением если сочетается с избыточным поступлением калия с пищей, почечной недостаточностью , калия с пищей, почечной недостаточностью , выходом калия из клеток , применением выходом калия из клеток , применением препаратов, нарушающих выведение калия . препаратов, нарушающих выведение калия .


• Клиницисту любого профиля нередко приходится лечить больных с выраженными Клиницисту любого профиля нередко приходится лечить больных с выраженными нарушениями водно-электролитного баланса - важнейшей системы внутренней нарушениями водно-электролитного баланса - важнейшей системы внутренней среды организма, постоянство которой, по выражению Клода Бернара, "есть условие среды организма, постоянство которой, по выражению Клода Бернара, "есть условие свободной жизни". Легкие степени нарушений водно-электролитного баланса могут свободной жизни". Легкие степени нарушений водно-электролитного баланса могут быть компенсированы за счет резервных возможностей организма и не проявляться быть компенсированы за счет резервных возможностей организма и не проявляться клинически. Более тяжелые изменения водно-электролитного обмена не могут быть клинически. Более тяжелые изменения водно-электролитного обмена не могут быть компенсированы даже чрезмерным напряжением всех систем организма и приводят компенсированы даже чрезмерным напряжением всех систем организма и приводят к выраженным расстройствам жизнедеятельности организма. Это связано с тем, что к выраженным расстройствам жизнедеятельности организма. Это связано с тем, что изменение количества воды и электролитов нарушает течение физико-химических изменение количества воды и электролитов нарушает течение физико-химических процессов, поскольку вода выполняет функцию универсального растворителя и процессов, поскольку вода выполняет функцию универсального растворителя и служит главной "транспортной системой" организма и опосредует его связь с служит главной "транспортной системой" организма и опосредует его связь с внешней средой и клетками организма. Являясь тяжелым патологическим внешней средой и клетками организма. Являясь тяжелым патологическим синдромом, дисбаланс воды и электролитов затрагивает тонкие процессы синдромом, дисбаланс воды и электролитов затрагивает тонкие процессы метаболизма, диффузии, осмоса, фильтрации и активного движения ионов метаболизма, диффузии, осмоса, фильтрации и активного движения ионов Возникающие при этом изменения концентрации электролитов во внутриклеточной Возникающие при этом изменения концентрации электролитов во внутриклеточной жидкости приводит к нарушению деятельности возбудимых тканей (нервной и жидкости приводит к нарушению деятельности возбудимых тканей (нервной и мышечной). Кроме того, изменение осмолярности приводит к перемещению воды мышечной). Кроме того, изменение осмолярности приводит к перемещению воды между внеклеточным и внутриклеточным секторами, что ставит под угрозу между внеклеточным и внутриклеточным секторами, что ставит под угрозу жизнеспособность клетки. В условиях целостного организма в процесс вовлекаются жизнеспособность клетки. В условиях целостного организма в процесс вовлекаются все органы и системы.все органы и системы.

• Будучи нераспознанными и не устраненными нарушения гидроэлектролитного Будучи нераспознанными и не устраненными нарушения гидроэлектролитного равновесия во многом предопределяют результаты лечения основного заболевания. равновесия во многом предопределяют результаты лечения основного заболевания. Особенно тяжелые расстройства водно-электролитного баланса обнаруживаются у Особенно тяжелые расстройства водно-электролитного баланса обнаруживаются у больных хирургических и терапевтических клиник.больных хирургических и терапевтических клиник.

Электролиты в ИДЦЭлектролиты в ИДЦИсследования проводятся на Исследования проводятся на

многофункциональной интеллектуальной многофункциональной интеллектуальной системе Модуляр Р (РОШ, Германия) системе Модуляр Р (РОШ, Германия) сиооноселективным блоком.сиооноселективным блоком.

Такие анализаторы предназначаются для Такие анализаторы предназначаются для использования в лабораториях крупных использования в лабораториях крупных лечебно-профилактических учреждений, лечебно-профилактических учреждений, диагностических центрах, централизованных диагностических центрах, централизованных клинико-биохимических лабораториях. клинико-биохимических лабораториях.

Электролиты (К, Na, Ca, Cl) определяются в крови и моче

Спасибо за внимание Спасибо за внимание !!

Documents

Водно-электролитный обмен