Υπερκαλιαιμία: θεραπεία

Υπερκαλιαιμία: θεραπεία

Αλεξάνδρα ΓαβαλάΠνευμονολόγος-Εντατικολόγος

Επιμελ. Α’ Πανεπιστημιακή ΜΕΘΝοσοκομείο «ΚΑΤ»

Υπερκαλιαιμία

• Δυνητικά απειλητική & επικίνδυνη • Επικίνδυνες αρρυθμίες & ανακοπή • Γενικός πληθυσμός: χαμηλή

συχνότητα• Νοσηλευόμενοι ασθενείς: συχνότητα 1-10% με συνοδό θνητότητα 1‰• Αιτιολογία πολυπαραγοντική

Resuscitation 2005; 67 (S1):S135—S170 Circulation 2005;

112:IV121-IV125

Mayo Clin Proc. 2007; 82:1553-1561Resuscitation 2006; 70: 10-25

Υπερκαλιαιμία: Θεραπεία

• Βαρύτητα

• Ταχύτητα εγκατάστασης

• Εμφάνιση ή όχι ΗΚΓ/κων

διαταραχών

• Κλινική κατάσταση του ασθενή

Υπερκαλιαιμία: Θεραπεία Ερωτήματα- κλειδιά:

• Πρόκειται για αληθή υπερκαλιαιμία?

• Πόσο σοβαρή είναι η διαταραχή?

• Χρειάζεται επείγουσα αντιμετώπιση?

• Γιατί ο ασθενής εμφανίζει υπερκαλιαιμία?

Πρόκειται για αληθή υπερκαλιαιμία?

Ψευδοϋπερκαλιαιμία • Περιπτώσεις εργαστηριακού λάθους, αιμόλυσης του δείγματος, ισχαιμικής περίδεσης, κοπιώδους αιμοληψίας

• Λευκοκυττάρωσης, θρομβοκυττάρωσης, κληρονομικής σφαιροκυττάρωσης

• Λήψη νέου δείγματος αίματος

• Μέτρηση της [Κ+] στον ορό & στο πλάσμα του

αίματος

Χρειάζεται επείγουσα αντιμετώπιση ?

•[Κ+] στο αίμα

•ΗΚΓ

Επαρκείς δείκτες?• 50% των ασθενών με [Κ+]>6,0

mmol/L έχουν φυσιολογικό ΗΚΓ/μα• Κοιλιακή μαρμαρυγή: 1η εκδήλωση

Υπερκαλιαιμία: Συναγερμός!!

Επείγουσα αντιμετώπιση• [Κ+] > 6,5mmol/L • ΗΚΓ/φικές διαταραχές, ανεξάρτητα

από τη [Κ+]

• Ταχεία αύξηση της [Κ+]• Διαταραγμένη νεφρική λειτουργία• Σημαντική μεταβολική οξέωση

Crit Care Med 2008; 36:3246 –3251

Am Fam Physician 2006;73:283-90

Υπερκαλιαιμία: Θεραπεία

Κλινική υπόνοια απειλητικής υπερκαλιαιμίας?

Άμεσα θεραπεία διάσωσης δίχως καθυστέρηση

Υπερκαλιαιμία: οξεία-σοβαρή

Αρχική αντιμετώπιση ανεξάρτητη από την αιτία

Μετά τη σταθεροποίηση του ασθενή & την

επιτυχή επείγουσα αντιμετώπιση: αντιμετώπιση της υποκείμενης

αιτίας Crit Care Med 2008; 36:3246 –3251

Γενικοί Κανόνες• ΗΚΓ/μα• Λήψη αερίων αίματος• Αιματολογικός έλεγχος• Τακτική παρακολούθηση της [Κ+]

Σε όλους τους ασθενείς θα πρέπει: • Να σταματά η χορήγηση Κ+ • Να διακόπτεται η χορήγηση φαρμάκων, που

προκαλούν υπερκαλιαιμία

Υπερκαλιαιμία: Θεραπεία Κύρια Σημεία• Προστασία του μυοκαρδίου • Προαγωγή της εισόδου του Κ+ στα

κύτταρα• Απομάκρυνση του Κ+ από τον οργανισμό• Παρακολούθηση-αναγνώριση υποτροπής • Αποφυγή της υποτροπής

Resuscitation 2006; 70: 10-25 Resuscitation 2005; 67 (S1):S135—

S170Circulation 2005; 112:IV121-IV125

Crit Care Med 2008; 36:3246 –3251Mayo Clin Proc. 2007; 82:1553-1561

Προστασία του μυοκαρδίου

• Άλατα ασβεστίου• Υπέρτονο διάλυμα NaCl 3%

•Γρήγορη έναρξη δράσης•ΔΕΝ μειώνουν τη [Κ+] αίματος

Electrocardiographic (ECG) manifestations of hyperkalemia

Mayo Clin Proc. 2007;82:1553-1561

Προστασία του μυοκαρδίου

Άλατα Ασβεστίου δ/μα χλωριούχου ασβεστίου 10% (6,8

mmol/10ml) δ/μα γλυκονικού ασβεστίου 10% (2,2 mmol/10ml)

• ΠΡΟΣΟΧΗ σε υποψία τοξικού δακτυλιδισμού:

κίνδυνος καρδιακής ανακοπής

Υπέρτονο διάλυμα NaCl 3%: • σε συνυπάρχουσα υπονατριαιμία

Crit Care Med 2008; 36:3246 –3251

Mayo Clin Proc. 2007; 82:1553-1561

Ενδοκυττάρια μετακίνηση καλίου

• Ινσουλίνη-Γλυκόζη • β-αδρενεργικοί αγωνιστές• Διττανθρακικά

• Γρήγορη έναρξη δράσης• Μειώνουν προσωρινά τη [Κ+] αίματος, …αλλά • ΔΕΝ μειώνουν το ολικό κάλιο του σώματος


Ινσουλίνη-Γλυκόζη • Δοσοεξαρτώμενη δράση• μείωση της [Κ+]: 0,65-1 mmol/l σε 60 min

• ΌΧΙ γλυκόζη (με την ινσουλίνη) σε ασθενείς με υπεργλυκαιμία

• ΌΧΙ υπέρτονο δ/μα γλυκόζης δίχως ινσουλίνη σε ΜΗ διαβητικούς ασθενείς


Σαλβουταμόλη •Δράση δοσοεξαρτώμενημείωση της [Κ+]: 0,87-1,4 mmol/l μετά IV

χορήγηση &

0,53-0,98 mmol/l μετά νεφελοποίηση

• ΔΕΝ ανταποκρίνονται: 40% των ασθενών με ΝΑ

• Θα πρέπει ΠΑΝΤΑ να συγχορηγείται με τους άλλους παράγοντες


Διττανθρακικά:•Γενικά, η χρήση περιορίζεται

μόνο στις περιπτώσεις με μεταβολική οξέωση

•ΔΕΝ θεωρούνται αποτελεσματικά, παρά μόνο όταν χορηγούνται σε συνδυασμό με άλλα μέτρα

Αποβολή καλίου

• Χορήγηση υγρών • Διουρητικά • Ιοντο-ανταλλακτικές ρητίνες • Αιμοκάθαρση, φλεβο-φλεβική

αιμοδιήθηση/αιμοδιαδιήθηση & περιτοναϊκή διάλυση

• Προάγουν την αποβολή από την νεφρική ή τη γαστρ/κή οδό • Μειώνουν τα επίπεδα του καλίου αίματος & τα επίπεδα του ολικού καλίου


Χορήγηση υγρών • Ν/S 0,9% ΕΦ σε υπογκαιμία• Στόχος: βελτίωση της νεφρικής αιμάτωσης & προαγωγή

της αποβολής καλίου διά των ούρων

Διουρητικά Διουρητικά της αγκύλης, μόνα ή σε

συνδυασμό με θειαζιδικά• Προάγουν την αποβολή του καλίου με την αύξηση της

διούρησης

• ΠΡΟΣΟΧΗ: Συστολή ενδαγγειακού όγκου


Ιοντο-ανταλλακτικές ρητίνες ασβεστούχο ή νατριούχο πολυστυρένιο

Κάθε 1 g ρητίνης δεσμεύει περίπου 0,65 mmol Κ+

•Επίδραση ποικίλλουσα & απρόβλεπτη

•Καθυστερημένη δράση•ΔΕΝ είναι άμεσα αποτελεσματικές


Ιοντο-ανταλλακτικές ρητίνες • Συγχορηγούνται με ωσμωτικά

καθαρτικά (όπως λακτουλόζη και σορβιτόλη)

• Κύριες ανεπιθύμητες ενέργειες: δυσκοιλιότητα και νέκρωση του εντέρου (αναφερόμενη συχνότητα 0,27-1,8%)


Αιμοκάθαρση

•Η πιο αξιόπιστη &

αποτελεσματική μέθοδος• αποβάλλονται περίπου 25-40 mmol Κ+/ώρα

• μείωση της [Κ+] στο αίμα κατά 1-1,5

mmol/L/ώρα

Ενδείξεις αιμοκάθαρσης

Πρώιμα:•Υπερκαλιαιμία με

εγκατεστημένη ΝΑ•Υπερκαλιαιμία με ολιγουρική ΝΑ ούρα< 400 ml/24ωρο

•Εκτεταμένη ιστική καταστροφή

Γενικά: σε υπερκαλιαιμία ανθεκτική, που δεν ανταποκρίνεται στα λοιπά θεραπευτικά μέτραResuscitation 2005; 67 (S1):S135—S170

Απειλητικές για τη ζωή Ηλεκτρολυτικές διαταραχές

Οδηγίες για την

αντιμετώπιση της Υπερκαλιαιμίας:

European Resuscitation Council

Guidelines for Resuscitation 2005

Cardiac arrest in special circumstancesResuscitation 2005; 67 (S1):S135—S170

European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005

Cardiac arrest in special circumstances

Υπερκαλιαιμία• 1. ΔΙΧΩΣ Καρδιοπνευμονική

Ανακοπή • [Κ+] 5.5 – 6mmol/L • [Κ+] 6 - 6.5mmol/L • [Κ+] ≥6,5mmol/L • [Κ+] ≥6,5mmol/L

• 2. ΜΕ Καρδιοπνευμονική Ανακοπή

ΔΙΧΩΣ ΗΚΓ/φικές διαταραχές

ΜΕ ΗΚΓ/φικές διαταραχές

Resuscitation 2005; 67 (S1):S135—S170

Αλγόριθμος Αντιμετώπισης της Υπερκαλιαιμίας

Υπερκαλιαιμία ΔΙΧΩΣ Καρδιοπνευμονική Ανακοπή ΔΙΧΩΣ ΗΚΓραφικές διαταραχές

[Κ]:5.5-6.0

Ρητίνη με υπακτικό

Ενδαγγειακός όγκος ασθενή

Φυσιολογικός ή αυξημένος

Ανάνηψη με

NaCl 0,9% iv

Μειωμένος

Ο ασθενής διουρεί?ΝΑΙ ΟΧΙ

Χορήγηση φουροσεμίδης 1

mg/kg iv

Όχι ανταπόκριση


1ο βήμα: αποβολή Κ από τον οργανισμό


Υπερκαλιαιμία ΔΙΧΩΣ Καρδιοπνευμονική Ανακοπή ΔΙΧΩΣ ΗΚΓ/φικές διαταραχές

[Κ]:5,5-6,0

NaCl 0,9% iv

Φουροσεμίδη 1 mg/kg iv



[Κ]:6.0-6.5

1ο βήμα: ενδοκυττάρια μετακίνηση ΚΙνσουλίνη 10U iv & Γλυκόζη

50g iv

Μέτρηση γλυκόζης αίματος



Υπερκαλιαιμία ΔΙΧΩΣ Καρδιοπνευμονική Ανακοπή ΔΙΧΩΣ ΗΚΓ/φικές διαταραχές

ΝΑΙ

[Κ+]:5,5-6,0[Κ+]:6,0-6,5

1ο βήμα: ενδοκυττάρια μετακίνηση ΚΙνσουλίνη 10U iv & Γλυκόζη

50g iv


[Κ+]>6,5

Σαλβουταμόλη 5 mg neb

Διττανθρακικά 50 mmol iv

NaCl 0,9% iv




Υπερκαλιαιμία >6.5ΔΙΧΩΣ Καρδιοπνευμονική Ανακοπή ΜΕ ΗΚΓ/φικές διαταραχές

2ο βήμα: ενδοκυττάρια μετακίνηση Κ+Ινσουλίνη 10U iv & Γλυκόζη 50g

iv Σαλβουταμόλη 5 mg nebΔιττανθρακικά 50 mmol iv


1ο βήμα: προστασία του μυοκαρδίουΧλωριούχο ασβέστιο 10%

10ml iv

NaCl 0,9% iv




ΝΑΙ[Κ]:5.5-6.0


Ενδαγγειακός όγκος ασθενή Φυσιολογικός ή

αυξημένοςNaCl 0,9% iv

Μειωμένος

Ο ασθενής διουρεί?ΝΑΙ ΟΧΙ

φουροσεμίδη


Αιμοκάρθαση

[Κ]:6,0-6,5

2ο βήμα: ενδοκυττάρια μετακίνηση Κ+

Ινσουλίνη 10U iv & Γλυκόζη 50g iv


3ο βήμα: αποβολή Κ+ από τον οργανισμό

[Κ]>6,5

Σαλβουταμόλη 5mg neb

Διττανθρακικά 50mmol iv

1ο βήμα: προστασία του μυοκαρδίου

Υπερκαλιαιμία επικίνδυνη για τη ζωή ?

Υπερκαλιαιμία & διαταραχές στο ΗΚΓ?

[Κ+] > 6,5 & διαταραχές στο ΗΚΓ?ΟΧΙ

Χλωριούχο ασβέστιο 10% 10 ml iv

Υπερκαλιαιμία επικίνδυνη για τη ζωή?

Υπερκαλιαιμία ΜΕ Ανακοπή

αλγόριθμο

ς

ΚΑΡΠΑ

Χλωριούχο ασβέστιο 10% 10 ml iv bolus

Ινσουλίνη 10U iv & Γλυκόζη 50 g iv

Διττανθρακικά 50 mmol iv

ΑιμοκάθαρσηΕπί μη ανταπόκρισης

Εξαιρείται η σαλβουταμ

όλη


2ο βήμα: ενδοκυττάρια μετακίνηση Κ+

3ο βήμα: αποβολή Κ+ από τον οργανισμό


Resuscitation 2005; 67 (S1):S135—S170


• Αλγόριθμος της Βασικής & Προχωρημένης ΚΑΡΠΑ

Resuscitation 2006; 70: 10-25

Οι προσπάθειες ΚΑΡΠΑ ΔΕΝ θα πρέπει

να σταματούν μέχρι να ελεγχθεί η [Κ+]

στον ορό του αίματος

Συμπεράσματα

• Υπερκαλιαιμία: δυνητικά απειλητική & επικίνδυνη για τη ζωή διαταραχή

• Η πιο συχνή ηλεκτρολυτική διαταραχή, που σχετίζεται με επικίνδυνες καρδιακές αρρυθμίες και καρδιοπνευμονική ανακοπή


Επείγουσα αντιμετώπιση:

Πρωταρχικά

• μέτρα για την προστασία του μυοκαρδίου

• μέτρα, που προάγουν την ενδοκυττάρια μετακίνηση του καλίου (γρήγορη δράση)

Σε συνδυασμό

• με παρεμβάσεις που στοχεύουν στη μείωση του ολικού καλίου του σώματος


• Στις περισσότερες περιπτώσεις απαιτείται συνδυασμός θεραπευτικών μέτρων

• Ορισμένοι θεραπευτικοί παράγοντες δεν είναι αποτελεσματικοί όταν χορηγούνται ως μονοθεραπεία


Κλειδί για την πρόληψη, την έγκαιρη

αντιμετώπιση & την αποφυγή απειλητικών

για τη ζωή συμβάντων: Η πρώιμη αναγνώριση των ασθενών με αυξημένο κίνδυνο


Υπερκαλιαιμία επικίνδυνη για τη ζωή ?

Υπερκαλιαιμία & διαταραχές στο ΗΚΓ?

[Κ] > 6.5 & διαταραχές στο ΗΚΓ?


Επανάληψη εάν παραμένουν οι ΗΚΓ διαταραχές

2ο βήμα: ενδοκυττάρια μετακίνηση Κ



Χλωριούχο ασβέστιο 10% 10ml iv



Σαλβουταμόλη 5mg με νεφελοποίηση

Επί μεταβολικής οξέωσης: Διττανθρακικά 50mmol iv

Ενδαγγειακός όγκος ασθενή

Μειωμένος

Φυσιολογικός ή αυξημένοςΑνάνηψη με χορήγηση NaCl

0,9% iv αναλόγως ενδείξεων

Ο ασθενής διουρεί?

Ναι

Ναι

Όχι

Όχι


Αιμοκάρθαση

Χορήγηση φουροσεμίδης 1mg/kg iv

[Κ]:5.5-6.0

[Κ]:.6-6.5

Συχνά απαιτούνται επαναλαμβανόμενες

δόσεις

ενδοκυττάρια μετακίνηση Κ



[Κ]:>6.5

fffff

Documents

Υπερκαλιαιμία: θεραπεία