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第七单元 手的解剖 大纲要求 概述 表面解剖 详细内容 操作过程 实习要点 自我测试. 大纲要求. 手掌与手指掌面 1. 掌握手掌的层次结构及血管、神经的局部位置和分支分布 ( 1 ) 皮肤、浅筋膜;( 2 )掌腱膜;( 3 )掌浅弓、正中神经、尺神经浅支;( 4 )鱼际肌、屈指肌腱、蚓状肌、小鱼际肌;( 5 )掌深弓、尺神经深支;( 6 )掌深筋膜、掌骨、骨间肌。 2. 了解手背的筋膜间隙,手指腱滑液鞘及手掌滑液囊的形态特点。 3. 掌握手指掌侧结构特征及其临床意义。 - PowerPoint PPT Presentation
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大纲要求
手掌与手指掌面
1. 掌握手掌的层次结构及血管、神经的局部位置和分支分布( 1 )皮肤、浅筋膜;( 2 )掌腱膜;( 3 )掌浅弓、正中神经、尺神经浅支;( 4 )鱼际肌、屈指肌腱、蚓状肌、小鱼际肌;( 5 )掌深弓、尺神经深支;( 6 )掌深筋膜、掌骨、骨间肌。
2. 了解手背的筋膜间隙,手指腱滑液鞘及手掌滑液囊的形态特点。
3. 掌握手指掌侧结构特征及其临床意义。
4. 掌握腕部深筋膜形成的屈肌支持带(腕横韧带)、腕管及通过韧带浅面及深面的结构
手背1. 了解手背皮肤及浅筋膜的结构特征。
2. 了解分布于手背的神经(桡神经浅支、尺神经手背支)的来源及其局部位置。
3. 理解手指背侧层次结构及指深肌腱的形态特点。了解解剖学鼻烟窝的组成及其神经、血管的联属。
4. 了解腕部深筋膜形成的伸肌支持带(腕背侧韧带)及该韧带向深部形成的六个小格,以及各小格内通过的肌腱及其腱滑膜鞘。
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(三)手肌
1. 外侧群(鱼际肌)
( 1 )拇短展肌
( 2 )拇短屈肌
( 3 )拇对掌肌
( 4 )拇收肌2. 内侧群
( 1 ) 小指展肌
( 2 )小指短屈肌
( 3 )小指对掌肌
3. 中间群 ( 1 ) 蚓状肌: 4 块,屈掌指关节、伸指间关节
( 2 )骨间掌侧肌:
3 块,使 2 、 4 、 5 指向中指靠拢
( 3 )骨间背侧肌:
4 块,以中指为中心外展 2 、 4 、 5 指
起于第 2 掌骨尺侧、4 、 5 掌骨桡侧——止于第 2 、 4 、 5指近节指骨底及指背腱膜起于第 1~5 掌骨对侧缘—止于第 2 、 3 、4 指近节指骨及指背腱膜
二、手掌的解剖
手掌腕前区
鱼际
小鱼际
掌心
(一)手掌的浅层结构
1. 皮肤和浅筋膜
腕前区的皮肤和浅筋膜薄而松弛,滑动性好;
掌部皮肤厚而紧张坚韧,角化层厚。鱼际和小鱼际的浅筋膜较薄、
掌心的浅筋膜致密,并有纤维隔将皮肤连于掌腱膜,分割皮下组织成无数小叶,浅的血管、淋巴管和神经穿行其中。
2. 浅血管、浅淋巴管、皮神经
( 1 )前臂内、外侧皮神经
( 2 )尺神经掌支
( 3 )正中神经掌支
( 4 )桡神经浅支
3. 掌短肌
位于小鱼际近侧部浅筋膜内的
薄层皮肌,受尺神经浅支支配。
可固定浅筋膜,保护深面的血
管和神经,收缩时隆起升高,
加深掌心凹陷,有利于握拳
和持拿工具。
(二)手掌的深层结构
1. 深筋膜
( 1 )腕部深筋膜:分两层
浅层——腕掌侧韧带
深层——屈肌支持带
1 )屈肌支持带(腕横韧带)
尺侧端附于豌豆骨和钩骨钩,
与腕掌侧韧带共同构成
—— 腕尺侧管
( 有尺神经和尺动、静脉通过 )
桡侧端分两层附于手舟骨和
大多角骨结节——腕桡侧管(包绕桡侧腕屈肌腱)
2) 、腕管
由屈肌支持带和腕骨沟共同构成。
管内有指浅、深屈肌腱和拇长屈肌腱及其腱鞘以及正中神经通过。
在管内,各指浅、深屈肌腱被一屈肌总腱鞘(尺侧囊)包裹;
拇长屈肌腱被拇长屈肌腱腱鞘(桡侧囊)包绕。
两腱鞘均超过屈肌支持带近侧和远侧各 2.5cm ;
屈肌总腱鞘常与小指指滑膜鞘相通;
拇长屈肌腱腱鞘与拇指滑膜鞘相通。
正中神经在腕管内变扁平,
近贴屈肌支持带桡侧的深面,
腕骨骨折时可压迫正中神经,
腕管引起综合征。
( 2 )掌部深筋膜 :分浅、深两层
1 )浅层:分三部分
鱼际筋膜:被覆于鱼际肌表面
小鱼际筋膜:被覆于小鱼际肌表面
掌腱膜:掌心部致密的腱性纤维膜,覆盖
于指浅屈肌腱的表面,厚而坚韧,略呈三角形,
尖指向近侧,在屈肌支持带桡侧的浅面与
掌长肌相连,并与屈肌支持带愈着;两侧部
连于鱼际筋膜和小鱼际筋膜;远侧部分成 4条
纵行纤维,延伸至 2~5 指,附着于指纤维鞘和
掌指关节的侧副韧带上。
2 )深层:骨间掌侧筋膜和拇收肌筋膜,
分别覆盖于掌骨及骨间肌的前方和拇收肌的表面。
( 3 )骨筋膜鞘及其内容
从掌腱膜外侧发出掌外侧肌间隔,经拇收肌、示指屈肌腱与鱼际肌之间,止于第 1 掌骨。从掌腱膜内侧发出掌内侧肌间隔,经小鱼际和小指屈肌腱之间,附于第 5 掌骨。
手掌深筋膜的浅、深两层与掌外、外侧肌间隔,
围成 3 个骨筋膜鞘:外侧鞘、中间鞘、内侧鞘
1 )外侧鞘(鱼际鞘)
由鱼际筋膜、掌外侧肌间隔和第 1 掌骨围成。
内含拇短展肌、
拇短屈肌、
拇对掌肌腱及其腱鞘,
以及拇指的血管和神经
2. 手掌的血管
( 1 )掌浅弓及指掌侧血管
在掌腱膜和指屈肌腱及屈肌总腱鞘、蚓状机之间存在掌浅弓及同名静脉。由尺动脉末端和桡动脉掌浅支吻合而成。自掌浅弓发出 1条小指尺掌侧动脉和 3条指掌侧总动脉。
3. 手掌的神经
1 )尺神经浅支小指指掌侧固有神经
指掌侧总神经掌短肌
2 )尺神经深支 支配小鱼际肌、第 3 、 4 蚓状机、
拇收肌和骨间肌
3 )正中神经 屈肌支持带深面 掌浅弓指掌侧
总神经与
指浅屈肌腱之间
返支
指掌侧固有神经
1 )掌中间隙——
位于掌中间鞘尺侧半的深面,在第 3~5 指屈肌腱、第 2~4 蚓状肌与骨间掌侧筋膜之间,
内侧为掌内侧肌间隔,外侧为掌中隔。
间隙近端位于屈肌总腱鞘深面,经腕管与前臂屈肌后间隙相通。
远侧端经第 2~4 蚓状肌达指蹼间隙,通手背。
(二)深层结构
1. 伸肌支持带(腕背侧韧带)
由腕背深筋膜增厚形成。内侧附于尺骨茎突和三角骨,外侧附于桡骨远侧外缘。此韧带向深面发出 5 个纤维隔,附着于桡、尺骨的背面,形成 6 个骨纤维管道,有 9条前臂伸肌肌腱及其腱鞘通过。
各管道内从桡侧向尺侧依次通过:
(1) 拇长展肌和拇短伸肌腱及其腱鞘;
(2) 桡侧腕长伸肌、短伸肌腱及其腱鞘;
(3) 拇长伸肌腱及其腱鞘;
(4) 指伸肌和示指伸肌腱及其腱鞘;
(5) 小指伸肌腱及其腱鞘;
(6) 尺侧腕伸肌腱及其腱鞘。
2. 手背深筋膜
分两层
浅层为手背腱膜,是伸肌支持带(腕背侧韧带)的直接延续。
深层为骨间背侧筋膜,覆盖 2~5 掌骨及 2~4 骨间背侧肌。
手背浅筋膜
手背腱膜
骨间背侧筋膜
手背皮下间隙
手背腱膜下间隙
三、手指
(一)浅层结构
1. 皮肤:
手指掌侧皮肤厚于背侧。指掌侧有三条横纹。指腹处神经末梢和血管特别丰富,感觉灵敏,手术时注意保护。
2. 浅筋膜:
手指掌侧浅筋膜内疏松结缔组织积聚成小球状,有纤维隔介于其间,将皮肤连于指屈肌腱鞘。
3. 指髓间隙(指髓):
位于各指远节指骨远侧 4/5段掌侧的骨膜与皮肤之间。
间隙两侧、掌面和各指末端都是致密的皮肤;近侧有纤维连于指远纹皮下和指深屈肌腱的末端,将指髓封闭成一个密闭的间隙。其内有许多纤维隔连于远节指骨骨膜和指腹皮肤之间,将间隙内脂肪分成许多小叶,并有许多血管和神经穿行其中。
(二)深层结构
1. 指浅、深屈肌腱
2. 指腱鞘
( 1 )腱纤维鞘
( 2 )腱滑膜鞘:——包绕各指屈肌腱的双层滑膜所形成的管状鞘,分脏、壁两层。从骨面移行到肌腱外面的两层滑膜部分,称腱系膜或腱纽。
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实习操作
一、皮肤切口( 1 )自腕掌侧横切口的中点到指尖作一纵行切口;
( 2 )沿各指根部的连线作一横切口(切口要浅);
( 3 )沿拇指根部作半环形切口;
( 4 )沿拇指、示指掌面中线切至指尖。
因手掌皮肤厚而坚韧,剥离皮肤时须耐心谨慎,
以免伤及深层结构。
二、 清理掌腱膜: 清除掌中部的脂肪组织,显露深面三角形的掌腱膜,见它向两侧分别续于鱼际和小鱼际筋膜。向近侧追踪与它相连的掌腱膜;向远侧追踪到 2~5 指指根 , 解剖出掌腱膜发向手指的四条纵行纤维束,在相邻两条纵行纤维束之间的质指蹼间隙回内有手指的血管、神经和蚓状肌通过,应予保护,暂不追查。
在指根部横行切断掌腱膜远侧的四条纵行束,然后用镊子提起掌腱膜的两侧缘,可见其两侧缘都发出纤维隔,分别沿鱼际内侧缘和小鱼际外侧缘伸向深面,观察后逐步切断,向掌心游离掌腱膜,注意不要损伤深面的血管神经,仔细辨认掌腱膜伸向示指和中指屈肌肌腱之间的掌中隔,是分隔掌深部筋膜间隙的纤维隔。观察后切断,不必向深方追踪。
至此,掌腱膜已完全断离,将它与掌长肌腱一起翻向上方。
三、 解剖腕管和腕尺侧管:
修洁腕前区的深筋膜,可见其特别增厚形成两条韧带,位于近侧的为腕掌侧韧带,远侧的为腕横韧带(屈肌支持带)。修整两条韧带的上、下缘,可见腕掌侧韧带的下份与屈肌支持带的上分纤维重叠,腕横韧带的纤维位于深面。复认前臀前群各屈肌腱。辨认豌豆骨。沿其外侧缘纵行剪开腕掌侧韧带,即显露尺侧管,观察其构成:前为腕掌侧韧带,后为屈肌支持带,内侧为豌豆骨及尺侧腕屈肌腱,其内有尺血管和尺神经通过。
修洁屈肌支持带的上、下缘,沿正中线纵行剪开屈肌支持带,检查腕管的构成及通过腕管的结构:指浅、深屈肌腱被包在同一腱滑膜鞘中通过腕管,拇长屈肌腱单独被一腱滑膜鞘中通过腕管,正中神经经两鞘间亦通过腕管入手掌,注意其位置。清理屈肌支持带的桡侧附着点,可见其分两层附于大多角骨结节,形成腕桡侧管,其内有桡侧腕屈肌腱及其腱滑膜鞘通过。
四、解剖掌浅弓及正中神经和尺神经在手掌浅层的分支:
从腕部向下分分别追踪尺动脉和桡动脉掌浅支,检查二者合成的掌浅弓及自弓的凸缘发出的分支:一支到小指尺侧缘,三支指掌侧总动脉行向指蹼。在掌指关节处,每支又分为二支指掌侧固有动脉至二指的相对缘。
从腕部向下追踪尺神经,见其出腕尺侧管后,分为浅、深支。浅支至小指的两侧和无名指内侧缘,深支则在小鱼际近端潜入深部,见到起端即可,暂不向深部解剖。
从腕部向下追踪正中神经,见其出腕管后即分出短粗的返支,绕屈肌支持带的下缘向外上返行入鱼际肌。循正中神经向远侧追踪指掌部神经和指掌侧固有神经,仔细追踪中指的一支指掌侧固有神经至指尖,并查看它还分支至中节和远节指背皮肤。
五、 查看屈肌健鞘和手指腱鞘:在腕管内复认屈肌总腱鞘。用注射器将空气或有色液体注入屈肌总腱鞘内,查看其显示范围。
修洁中指掌面的浅筋膜,保护指血管神经,显露手指腱鞘。观察手指腔鞘在指骨前面的部分显著增厚,呈环形纤维,而在指间关节前面的部分较薄,纤维呈交叉状。纵行切开手指腱鞘,查看其由指腱纤维鞘和指腱滑膜鞘两层构成。观察包在指腱鞘内的指浅屈肌腱,它分为两脚,止于中节指骨两侧;而指深屈肌腱穿经指浅屈肌腱两脚之间,止于远节指骨底。提起指浅、深屈肌腱,查看连于指骨与腱背面的腱纽。
六、 查看鱼际肌:复认正中神经返支,仔细向远侧追踪其人鱼际肌的分支,在不伤及神经的前提下,先切断位于浅层外侧的拇短展肌,再辨认其它鱼际各肌:拇短展肌内侧为拇短屈肌,拇短展肌深而为拇对掌肌,其内侧为拇收肌。复认拇长屈肌雁及其腥鞘。
七、 查看小鱼际肌:修洁小鱼际表面的筋膜,勿伤及尺神经深支和尺动脉深支,辨认小鱼际诸肌:小指展肌和小指短屈肌分属浅层内、外侧,小指对掌肌位于上述两肌深面。
八、 检查蚓状肌:复认指深屈肌腱,可见四条蚓状肌分别起自相应指深屈肌腱挠侧,它们与手指的血管神经伴行至第 2~ 5 指的基底的挠侧。修洁一条蚓状肌的肌腱至指背腱膜,观察其止点的情形,仔细寻找由正中神经的批神经分出的至第 1 、 2 蚓状肌的细支。
九、 检查尺神经深支和掌深弓:复认尺神经深支并向远侧追踪,见其与尺动脉深支伴行,在小指展肌与小指短屈肌之间穿人深面,并分支支配小鱼际肌,仔细切断尺神经深支浅面的小鱼际肌,提起屈指肌腱,追踪尺神经深支至掌深部。复认拇收肌,将其起自第 3 掌骨的横头切断并翻拇指。即显露第 1 掌骨间隙及在此穿人手掌的挠动脉及拇主要动脉,观察由挠动脉终未支与尺动脉掌深支吻合而成的掌深弓,寻找掌深弓向远端发出的掌心动脉,并追踪一支掌心动脉至与指掌侧总动脉连接点,观察尺神经深支掌深部后的分支分布。
十、 观察示教标本在示教标本上,观察骨间掌、背侧肌的位置、起点和止点,特别是它们的止腱与蚓状肌的止腱参与指背腱膜的情况,理解它们的作用。