טיפול בפצעיםטיפול בפצעים

ד"ר יורם בן יהודה,

מנהל היחידה לרפואה דחופה – ילדים,

מרכז רפואי וולפסון,

חולון

אנטומיה של העוראנטומיה של העור

איבר מורכב.•מספק הגנה חיצונית.•מווסת חום.•עשיר בעצבים תחושתיים.•מתחת לעור פסיה שטחית ופסיה עמוקה.•עובי השכבות )אך לא הרכבם( שונה באזורי גוף שונים.•חשיבות בבחירת חומרים ואביזרים לסגירת הפצעים.•

אפידרמיסאפידרמיס

שיכבה תאית עבה ללא כלי •דם.

ללא חוזק למתיחה )אינו •גמיש(– לא מחזיק תפרים.

יכולת רגנרציה בתנאי •שתאים ג'רמינאליים נמצאים

באזור הפציעה.

על תפרים לעבור עמוק •ברקמת הדרמיס.

דרמיסדרמיס

שיכבה עמוקה המכילה •כלי דם, זקיקי שיער,

בלוטות זיעה ובלוטות חלב.

מהווה את רקמת העגינה •לתפרים.

חוזק למתיחה וגמישות.•אינו מתחדש.•

רקמה תת עוריתרקמה תת עורית

שתי שכבות:•שיכבה שטחית: רקמת –

חיבור רפה עם שומן.חשיבותה בפציעות – •

שומן ללא חיות עלול לגרום לזיהום.

השכבה העמוקה: רקמת –חיבור קשה פיברוטית המגינה על האיברים

העמוקים.יש לסוגרה במקרה של •

חתך.

קווי מתיחה בעורקווי מתיחה בעור

העור נמצא במתיחה מתמדת.•

חשיבות במידע המועבר •לנפגע והוריו.

חתכים המאונכים לקווי •המתיחה יהיו בעלי צלקת

רחבה יותר.

ריפוי הפצעריפוי הפצע

תגובה מיידית לפציעה / •המוסטזיס.

ימים(. 3 – 0שלב דלקתי )•

שעות 12אפיתליזציה – תוך •מהפציעה.

ימים(.24 –3שלב פרוליפרטיבי ) •

שבועות עד 3שלב ההבשלה ) •שנה(.

ריפוי הפצע – שלב ההבשלהריפוי הפצע – שלב ההבשלהעם הזמן סיבי הקולגן עוברים סידור מחדש, נוצרות •

חבילות דחוסות וחזקות יותר מהסיבים הבודדים. מהחוזק הסופי תוך 15-20%הצלקת ממשיכה להתחזק •

חדשים עד 6 חדשים וחוזק מלא 4 עד 60% שבועות, 3שנה.

הפצע ממשיך להתכווץ עקב פעילות של •מיופיברובלאסטים.

מראה העור באזור שונה ממראה עור בריא בעיקר •בפצעים עמוקים.

גורמים המפריעים לריפוי הפצעגורמים המפריעים לריפוי הפצעזיהומים.•לכלוך.•גופים זרים.•אספקת דם דלה.•מחלות.•תרופות.•מאפייני חולה.•מאפייני פצע.•גורמים איאטרוגנים.•קלואיד.•הצטלקות.•

גורמים המפריעים לריפוי הפצע גורמים המפריעים לריפוי הפצע זיהומיםזיהומים

חדירת חיידקים לפצע:•אקסוגני – מהגורם לפצע.–

אנדוגני – מהמיקרו פלורה של העור.–

מהפצעים המטופלים במיון )למעט נשיכות( מזדהמים.5%•

שונות ניכרת בצפיפות החיידקית באזורי עור שונים.•

אזורים לחים מכילים ריכוז חיידקי גבוה מאוד.•

אזורים חשופים כמו ידיים, פנים וראש מכילים ריכוז חיידקים •גבוה.

גורמים המפריעים לריפוי הפצע גורמים המפריעים לריפוי הפצע גופים זריםגופים זרים

עלולים להוות מרכז להתפתחות זיהום.•

עלולים לגרום להפרעה מבנית לריפוי הפצע.•

התגובה לגוף זר עלולה להפריע לתזמון הריפוי.•

סוגים שונים של גופים זרים נתן להשאיר בפצע ולעקוב קלינית.•

גופים זרים מחומרים אורגנים יש להוציא עקב סיכון גבוה לזיהום.•

גורמים המפריעים לריפוי הפצע גורמים המפריעים לריפוי הפצע אספקת דם דלהאספקת דם דלה

הלם או אנמיה קשה מגבירים את הנטייה •לזיהומים ומעכבים ריפוי

גורמים המפריעים לריפוי הפצעגורמים המפריעים לריפוי הפצעמחלותמחלות

מחלות כרוניות:•סוכרת.–מחלות ריאה.–מחלות כליה.–מחלות כבד.–מחלות כלי דם.–אלכוהוליזם.–תת תזונה.–אורמיה.–מחלות רקמת חיבור.–

גורמים המפריעים לריפוי הפצע גורמים המפריעים לריפוי הפצע תרופותתרופות

סטרואידים.•

ציטוטוקסיקה.•

•NSAIDS.

משחות וקרמים טופיקאלים.•

נוגדי קרישה.•

גורמים המפריעים לריפוי הפצע גורמים המפריעים לריפוי הפצע מאפייני חולהמאפייני חולה

גיל מבוגר.•

בעלי עור שומני או כהה.•

היגיינה לקויה.•

גורמים המפריעים לריפוי הפצע גורמים המפריעים לריפוי הפצע מאפייני הפציעהמאפייני הפציעה

איחור בטיפול: • שעות סיכון מוגבר לזיהום הפצע.6מעל –

פציעה ממוקמת לאזור בעל אספקת דם דלה.•

פציעת מעיכה או ניפוץ.•

פצעים מאונכים לקווי מתיחה.•

גורמים המפריעים לריפוי הפצע גורמים המפריעים לריפוי הפצע גורמים אייטרוגניםגורמים אייטרוגנים

שימוש בדטרגנט.•

ניקוי לא מספק.•

שטיפה והטרייה לא מספקים.•

שימוש בהרדמה מקומית המכילה אדרנלין.•

עצירת דימומים לא מספקת.•

שימוש בחוטים ריאקטיבים.•

מתח מוגבר בתפרים. •

גורמים המפריעים לריפוי הפצע גורמים המפריעים לריפוי הפצע קלואידקלואיד

גורמים המפריעים לריפוי הפצעגורמים המפריעים לריפוי הפצעהצטלקותהצטלקות

הסיבה השכיחה להצטלקות לא תקינה היא סגירה לא •טובה של הפצע.

העור עצמו אינו מצטלק, רק חדירה מתת העור גורמת •לצלקת.

יש לקרב היטב את שולי הפצע על מנת להגיע לתוצאה •קוסמטית טובה.

סוגי פצעים - שפשוףסוגי פצעים - שפשוף

חסר של חלק מהאפידרמיס והדרמיס כתוצאה משפשוף העור •במשטח קשה.

כואב מאוד.•

יש למנוע זיהום.•

לקדם ריפוי מהיר.•

מניעת "קעקוע" הנגרם מהשארות חומר זר.•

סוגי פצעים - חתכיםסוגי פצעים - חתכים

מנגנונים שונים:•גזירה: דיסקציה של העור ע"י חפץ חד עם פגיעה מינימלית –

ברקמה השכנה. החלמה ללא סיבוכים והצטלקות.

מתיחה: קריעת העור ע"י כוחות המופעלים אלכסונית –לרקמה.

דחיסה/לחיצה: כאשר כוחות נגדיים לוחצים רקמה כנגד –עצם או רקמה קשה אחרת.

סוגי פצעים - קריעהסוגי פצעים - קריעה

כאשר חלק מהעור מתנתק מהרקמה הקשורה •אליו או נשאר תלוי כדש.

בדרך כלל ההתנתקות נעשית במישורים •אנטומיים.

אם אין אספקת דם טובה לדש יש להסירו.•

סוגי פצעים - דקירהסוגי פצעים - דקירה

כאשר חפץ חד ומוארך חודר את העור.קשה •להעריך עומק.

סיכון גבוה לזיהום ולהשארות גופים זרים.•

גישה לפצועגישה לפצוע

ABCABC!קודם לכל! קודם לכל אנמנזה מכוונת:•

כולל מנגנון, זמן, גורם.–מצב חיסוני.–רגישות לתרופות או אלרגיות.–מחלות נלוות.–

בדיקה גופנית:•סקירת הפצע, הרחבת שוליים וחיפוש גופים זרים.–בדיקה נוירולוגית לפני אלחוש.–מצב נוירו-וסקולרי דיסטאלית לפציעה.–

שיקולים מיוחדיםשיקולים מיוחדיםפציעות קרקפת: •

יש למשש למציאת שבר או מדרגה.–

פציעות בטן: •יש לשלול פגיעה תוך ביטנית.–

פציעות צוואר:•יש לשלול פגיעה בכלי דם, פצעים החודרים את הפלטיסמה דורשים –

התערבות כירורגית בחדר ניתוח.

פציעה באזור ארובת העין:•יש להעריך את חדות הראיה, תנועת גלגל העין ולחפש שבר בארובה או –

נזק לגלגל העין.

פציעת פנים:•יש לחפש נזק לעצב הפנים או לצינורות הפרוטיס.–

פציעות בגפיים:•יש להעריך מצב מוטורי, תחושתי וווסקולרי לפני תיקון.–

עזרים אבחנתייםעזרים אבחנתיים

אין כמעת מקום לבדיקות עזר פרט לצילום רנטגן.•

הצילום עוזר באבחון שברים ומעורבות מפרקים בפציעה.•

עוזר בזיהוי ומיקום גופים זרים, בצקת, מצע שומן וגז ברקמה.•

מ"מ תראה 1גופים מתכתיים יראו כמעט תמיד. זכוכית מעל • מהמקרים. עץ ופלסטיק יראו לעיתים כפגם מילוי.90%ב

האם לסגור פצע?האם לסגור פצע?

אין לסגור את הפצעים הבאים, עקב עלית הסיכון •לזיהום:

פצעי דקירה.–

נשיכות בעלי חיים / אנשים – אלא אם יש צורך קוסמטי או –תפקודי.

שעות מהפציעה אין לסגור אלא אם 8פצעים ישנים – מעל ל – 24יש הכרח קוסמטי. הפנים הם היוצא מהכלל נתן לסגור עד

שעות מהפציעה.

פצעים בתוך הפה – אין צורך בסגירה כיוון שרירית הפה –מבריאה מהר.

אלחושאלחוש

הפגת כאב בזמן הטיפול בפצע חיונית לטיפול •נאות.

על החומרים להיות בעלי פעילות חולפת, •השפעה מהירה ובטיחות יחסית גבוהה.

זכרו לבצע בדיקה תחושתית ומוטורית לפני •האלחוש.

אלחוש - חומרי הזרקהאלחוש - חומרי הזרקה

אמידים :•–Lidocaine )xylocaine(, bupivacaine )marcaine(, mepivacaine.

כמעט אינם גורמים לתופעות של אלרגיה או רגישות יתר.–

אסתרים :•–Procaine, tetracaine, benzocaine.

רגישות יתר שכיכה יותר.–

.benadryl 1%במקרה של אלרגיה ידועה ניתן לאלחש עם •

((LidocaineLidocaineלידוקאין )לידוקאין ) - -אלחושאלחושתוספים:. 4

אדרנלין.1.מעכב ספיגה.–מקטין רעילות.–מקטין דימום נימי מקומי.–עלול לגרום לריפוי פחות יעיל.–מגביר כאב בהסננה.–

סודיום ביקרבונאט.2. מ"ל של לידוקאין.10ביקרבונאט ל 1mgמוסיפים –מקטין את הכאב בהסננה.–

((LidocaineLidocaineלידוקאין )לידוקאין ) - -אלחושאלחוש

התוויות:

אלחוש מקומי:1.הסננה.•חסימת שדה.•

הרדמה אזורית.2.

((LidocaineLidocaineלידוקאין )לידוקאין ) - -אלחושאלחושהסננה – דרך החתך לרקמה •

התת עורית, השיטה השכיחה ביותר לאלחוש מקומי.

חסימת שדה – אלחוש תת עורי •מסביב לפצע.

פחות השפעה על צורת הפצע.–פחות סיכון להחדרת זיהום.–

((LidocaineLidocaineלידוקאין )לידוקאין ) - -אלחושאלחוש

הרדמה אזורית: •מרוחקת מאזור הפציעה.–מינון נמוך יותר.–ללא עיוות של הפצע.–מאפשר תיקון של מספר חתכים באותו אזור עצבוב.–

((LidocaineLidocaineלידוקאין )לידוקאין ) - -אלחושאלחוש

מינון:1..7mg/kg. עם אדרנלין – 3-5mg/kgאלחוש מקומי – •

רעילות:2.אלרגיה – נדיר אך אפשרי.•מינון יתר / סימנים:•

בלבול, פרכוסים, תרדמת.1.

דיכוי נשימתי.2.

ירידה בל"ד.3.

רעילות לבבית / דום לב.4.

אלחוש מקומיאלחוש מקומי

עקרונות אלחוש ללא כאבים:

מחט דקה ככל האפשר.1.

לידוקאין עם ביקרבונאט.2.

הזרקה איטית.3.

הסחת דעת טובה או היפנוזה לאחר הכנה 4.טובה.

אלחוש טופיקאליאלחוש טופיקאלי

רכיבים:–TAC/TEC: 0.5% ,אדרנלין, 1:2000 טטרקאין

קוקאין. 11.8%–TAC/TEC מופחת: הקטנת ריכוז הקוקאין

.7%-3.5% ל-–LAT/LET 4%: החלפת הקוקאין בלידוקאין.

אלחוש טופיקאליאלחוש טופיקאליהתוויות: חתכים.•

ס"מ.3קטנים מ-–

קרקפת ופנים – יעיל יותר מאשר גוף וגפיים.–

התוויות נגד:•

רגישות יתר.–

הטריית כוויות.–

ניקוז מורסה.–

ריריות.–

אצבעות )ידים ורגליים(, פין, אוזניים.–

ניקוי והטריית קעקוע כביש. –

אלחוש טופיקאליאלחוש טופיקאלי

•EMLA )Eutectic Mixture of Local Anesthetic(.)פילוקאין ולידוקאין(

- מאלחש טופיקאלי שמשמש בעור שלם - טוב להחדרת עירוי, דיקור מותני ועוד. יש לחכות

כשעה.

•Iontophoretic Lidocaine Delivery.

הכנת הפצעהכנת הפצע

הסרת שיער:•אין צורך כשיגרה לגלח שיער.–שכיחות הזיהום לאחר גילוח גדולה בהרבה.–אין לגלח גבות. –

מהוות ציון דרך בקירוב וחפיפת שוליים.•תוצאות קוסמטיות לא מספקות ולא עקביות •

לאחר גילוח.

נתן לגזור שיער עם מספריים כאשר הוא –מפריע לתיקון.

הכנת הפצע – חיטוי הכנת הפצע – חיטוי

העור – לא הפצע!!!העור – לא הפצע!!!•חלקיקים ולכלוך יש לשטוף לשפשף עם מים וסבון.• או במי חמצן.1%לחיטוי העור יש להשתמש בפולידין •

יש להימנע מחדירת חומר החיטוי לפצע עקב רעילות לרקמה –החשופה.

הפרעה בריפוי.–עליה בשכיחות הזיהומים.–

Shurנתן להשתמש בסבון ניטראלי או בסורפקטאנט “•Clens.לניקוי העור "

הכנת הפצעהכנת הפצע

הטריה:•הסרת רקמה מתה או נקרוטית משולי הפצע.–

הכנת הפצע - ניקויהכנת הפצע - ניקוי

השלב החשוב ביותר בהקטנת הסיכון לזיהום.השלב החשוב ביותר בהקטנת הסיכון לזיהום.•

שני שלבים:•חיטוי שולי הפצע, כמו שהוזכר קודם. יש להמשיך –

בשפשוף העור עד שאין יותר חלקיקים ולכלוך דקות.2-3נראים לעין. לפחות למשך

The solution to pollution isשטיפת הפצע: “–dilution שטיפת הפצע הנה הדרך היעילה ביותר ."

להוצאת חלקיקים וגורמי זיהום מהפצע.

הכנת הפצע - ניקויהכנת הפצע - ניקוי

שטיפה:•יחס ישר בין עוצמת הזרם ושטח פני החלקיקים –

ליעילות הרחקתם. שטיפה בלחץ גבוה יעילה יותר.סמ"ק(.30-60יש להשתמש במזרק גדול )– ס"מ.2-5מרחק מהפצע – סמ"ק לס"מ אורך.100–

הכנת הפצעהכנת הפצע

עצירת דימומים:•יש לעצור דימומים לפני התחלת תיקון –

הפצע.

דימם מפריע ל:–

ראיה של הפצע.•המטומה מעקבת ריפוי.•

המטומה מגבירה סיכון לזיהום.•

נתן לעצור דימומים בלחץ ישיר, באמצעות –חסם או בקשירה של כלי דם מדממים.

אפשרויות סגירהאפשרויות סגירה

סגירה ראשונית.•

סגירה ראשונית מאוחרת:•פצעים מזוהמים )נשיכות בע"ח( –

אך קיימת חשיבות קוסמטית לסגירה.

הפצע נחבש בתחילה, אך נסגר – ימים )לאחר הטרייה(.3-4אחרי

סגירה משנית – הפצע מבריא •מעצמו.

חוטי תפירהחוטי תפירה

חלוקה לפי הרכב:לא נספגים:–

סיבים טבעיים – כותנה, משי.•

סיבים סינטטים - ניילון )אטילון, דרמלון(, פוליפרופילן •)פרולן(.

נספגים:–.plain gut, chromic gutסיבים טבעיים – •

סיבים סינטטים – חומצה פוליגליקולית )דקסון(, וייקריל •(, מונוקריל.PDSווייקריל רפיד, פולידיאזנון )

חוטי תפירהחוטי תפירה

חלוקה לפי מבנה:קלוע:–

חללים בין הסיבים מהווים מקור לצמיחת חיידקים.•יותר תגובה רקמתית.•קל לעבודה ולקשירה.•כותנה, משי, וייקריל.•

סיב יחיד:–שכיחות יותר נמוכה של צמיחת חיידקים.•סיכוי נמוך לדחייה.•תשומת לב רבה לקשרים.•, ניילון, פרולן.plain gut, chromic gut, PDSדוגמאות: •

חוטי תפירה חוטי תפירה

תגובתיות רקמה:•חוטים נספגים – בסדר יורד:–

• ,plain gut

• chromic gut,

וייקריל,•

מונוקריל.•

חוטים לא נספגים:–כותנה,•

משי,•

פרולן וניילון.•

חוטי תפירהחוטי תפירה

קוטר החוט:יש להשתמש בחוט הדק ביותר שעדיין מאפשר –

סגירה.החוזק למתיחה גדל ככל שהקוטר קטן.– אפסים.6לפנים מומלץ להשתמש ב – אפסים.6 עד 5כפות ידיים – – אפסים.5 עד 4פצעים קטנים בגוף ובגפיים - – אפסים.4 עד 3פצעים גדולים בגוף ובגפיים – – אפסים.5 עד 4בקרקפת – –

כלים לתפירת חתכיםכלים לתפירת חתכים

אלטרנטיבות לתפירה - סטריסטריפאלטרנטיבות לתפירה - סטריסטריפ

פצעים לינארים ללא •מתח גדול.

פצעים בעלי פוטנציאל •זיהומי.

תמיכה לדש.•לא יעיל באזורים לחים •

או בתנועה. מ"מ בין 2רווח של •

רצועה לרצועה.

אלטרנטיבות לתפירה – סיכות אלטרנטיבות לתפירה – סיכות

פצעים לינארים במתח •נמוך.

אזורים מוצנעים •)קרקפת(.

הקטנת סיכון של •זיהום.

ריפוי מהיר.•

אלטרנטיבות לתפירה – דבק רקמהאלטרנטיבות לתפירה – דבק רקמה

שכבות.3יש לשים לפחות •

להחזיק פצע סגור למשך דקה.•

אין לשים דבק בתוך הפצע.•

HATHAT - - אלטרנטיבות לתפירהאלטרנטיבות לתפירה

•Hair Apposition Technique•Annals of Emergency Medicine – July 2002 – תפירה.HAT 93 – 96קבוצת הניסוי – •הכללה והוצאה מהניסוי.•מדדים ותוצאות: מהירות הפעולה, צלקות •

וסיבוכים, מדד הכאב, מוכנות לעבור הפרוצדורה בשנית.

הטכניקה.•

HATHAT - - אלטרנטיבות לתפירהאלטרנטיבות לתפירה

טיפול בפצע לאחר הפעולהטיפול בפצע לאחר הפעולהיש לנקות את שולי הפצע משרידי דם, רקמה ופולידין.•מריחת כמות קטנה של משחה אנטיביוטית )לא אחרי הדבקה(.•חבישה:•

הגנה פיזית.–מניעת חדירת לכלוך.–ספיגת הפרשות.–לחץ.–סביבה לאפיתליזציה.–

חדשים עד שנה למניעת 6יש למנוע חשיפה לשמש במשך •היפרפיגמנטציה.

יש לקבע מפרק שהעור מעליו נתפר.• שעות לאחר הפעולה.24אין כל בעיה להרטיב ולנקות את הפצע •

חיסוניםחיסוניםחתך נקיחתך אחר

מנות 3מתחת +-++או לא ידוע.

מנות3מעל

שנים5מתחת ----

שנים10 – 5--+-

שנים10מעל +-+-

TIGTdTIGTd

אנטיביוטיקהאנטיביוטיקה

יש לשקול מתן אנטיביוטיקה במקרים הבאים:• שעות בעיקר בידים וברגלים.12איחור של מעל –מנגנון מעיכה )רקמה ללא חיות(.–פצע מזוהם הדורש ניקוי רב.–פגיעה בסחוס של האוזן.–פגיעה בחלל המפרק, בסחוס, בגיד ובעצם.–נשיכות בע"ח בעיקר בני אדם וחתולים.–חולים עם מחלות לב.–דיכוי חיסוני.–פצע דקירה, בעיקר בכף רגל דרך סוליית גומי.–

הנחיות שחרורהנחיות שחרור

פעמים ביום, רצוי עם סבון רפואי.3לשטוף את החתך בעדינות •יש למרוח כמות קטנה של משחה אנטיביוטית אחרי כל שטיפה.•יש לשים לב לסימנים הבאים:•

אודם וחום מסביב לפצע.–בצקת ונפיחות באזור הפצע.–הפרשה רבה או מוגלתית מהפצע.–ריח רע מהפצע.– שעות.48כאב חזק אחרי –

בהופעת אחד מהסמנים הנ"ל יש לפנות מיד לעזרה רפואית.•יש לקבע פצעים באזור של מפרק עד להוצאת התפרים.•אם החתך בקצוות יש להגביה גפה ע"מ למנוע בצקת באזור התפרים.•

תיעודתיעוד

לא כתבת לא בצעת!•הכנת הפצע )ניקוי, שטיפה(.–הכנת שדה סטרילי.–הרדמה מקומית.–חיפוש גופים זרים ונזק עמוק.–הטריה.–תפרים עמוקים.–תפרי עור )או שיטות סגירה אחרות(.–משחה אנטיביוטית.–חבישה.–אנטיביוטיקה.–הנחיות שחרור.–

הוצאת תפריםהוצאת תפרים

בטכניקה אספטית.•כאשר לא בטוחים בהחלמה – הוצאת כל תפר שני •

ולהמשיך רק אם אין עדות להפרדות. יש להוסיף סטריסטריפ.

מי חמצן במידה ויש שרידי דם.•

תזמון:• ימים.5 עד 3פנים / צוואר: – ימים.10 עד 7קרקפת: – ימים.10 עד 7גפיים / כפות / אצבעות: – ימים.10 עד 7חזה בטן: – ימים עד שבועיים.10גב / מפרקים: –

סיכוםסיכום

הדרך המומלצת לטיפול בילד עם פצע ביחידה לרפואה דחופה היא:

הסבר על המהלך וקבלת הסכמה.–ניקוי וחיטוי שולי הפצע ושטיפה של הפצע עצמו.–הרדמה מקומית.–סגירה לאחר וידוא שאין גופים זרים.–משחה אנטיביוטית וחבישה.–הנחיות שחרור.–מעקב.–הוצאת תפרים.–