EVALUATION

Fakhri Sabouhi  MScN ,BSN

Health Adult Nursing Dept. Nursing and Midwifery Faculty Isfahan University Of Medical Sciences

Documentation System

• Manual record

• Computer record

اصول ثبت اثربخشبررسی و شناخت اولیه و مستمر•

به> ویژه قبل و بعد از مداخالتوضعیت مشکالت بیمار

عالئم و نشانه های فعلی بیمارمداخالت و مراقبت های انجام شده

پاسخ مددجواقدامات ویژه هنگام عدم دستیابی به برآیندهاتوانایی بیمار برای تامین نیازهای مراقبتی بعد

از ترخیص

اصول راهنما :ثبت هنگام اجراشناسایی از قلم افتاده ها و تغییرات در وضعیت بیمار•ثبت بی درنگ اقدامات مهم )اطالع رسانی و اجتناب •

از دوباره کاری(ثبت تمام تغییرات و اقدامات مرتبط•دقیق بودن:•

آنچه واقع شده1.

زمان وقوع2.

چگونه؟3.

کجا؟4.اجتناب از تفسیر

اجتناب از اصطالحات مبهم

یادآورها برای ثبت• AIRA(Assessment,Intervention,Response,

Action)• DARA(Data,Action,Response,Action)

• SOAP,SOAPIE(Subjective data,Objective data,Analysis,Plan; Subjective data,Objective data,Analysis,Plan Intervention,Evaluation)

Guidelines for Documentation

• Document What You See• Be Specific• Use direct Quotes• Be Prompt• Be Clear and Consistent• Record All Relevant Information• Respect Cofidentiality

یادآورها برای ثبت• APIE(Assessment,Planning,Intervention,E

valuation)• PIE(Planning,Intervention,Evaluation)• DARP(Data,Action,Response,Planning)• DARE(Data,Action,Response,Evaluation)• DAPE(Data,Action,Planning,Evaluation)

POMRگزارش نویسی بر اساس الگوی مشکل گشایی

Problem-oriented Medical Record (POMR)

اطالعات اولیه و پایهلیست مشکالت

برنامه ریزی مراقبتیگزارش های سیر پیشرفت بیماری

SOAPSOAPIESOAPIER

لیست مشکالت:-درد بعد از عمل1

-ناراحتی2 ......بیماری پیشرفت سیر تاریخ/زمانمشکلگزارش

S احساس درد در ناحیه شکم دارم O

چهار ساعت از عمل می گذرد.درد از دو ساعت پیش شروع شده.بیمار به پشت

خوابیده عالمت سفتی شکم مشهود در 1-10است شدت درد با ابزلر درد

است.ترشحات پانسمان قهوه 6محدوده ای رنگ است.زخم تمیز است.پانسمان

تعویض گردیدA

درد ثانویه به ترومای جراحی امروزP

مسکن طبق تجویز داده شد.درد بیمار شد دقیقه کنترل 45-30

درد شکم بع>د از عمل

1392آبان 6بعد از ظهر 7

PIE چارت تاریخزمانگزارش سیر پیشرفت

P=1اختالل در راحتی:درد حاد ثانویه به ترومایعمل

جراحی امروزP=2

نقص در آگاهی:در باره گذاشتن کاتتر مثانه

IP=1 تجویز مسکن، آموزش به پرستار مسئول

درد،بررسی شکم، تغییر پوزیشن، خشک بودن پانسمان

EP=1 بیمار احساس راحتی بیشتری می کند.توانایی

سرفه کردن و تمرینات تنفسی عمیق را دارد.بیمار به سمت چپ تغییر وضعیت داده شد

بعد از 6ظهر

20 اردیبهش

1393ت 6 15ودقیقه بعد

از ظهر

6 45و دقیقه بعد

از ظهر

Focus Charting چارت کردن متمرکزتمرکز بر اقدامات پرستاری تا لیست مشکالت پزشکی()

Dاطالعات Aمداخالت پرستاری

پاسخ بیمار به مداخالت Rپرستاری

گزارش سیر پیشرفت

ابراز درد شکم ،خوابیدن به : Dپهلو

Aبررسی محل عمل از نظر تمیز :

بودن و خشک بودن پانسمان و نیاز به پانسمان جدید،تجویز

مورفین طبق دستور

Rبیمار ابراز می کند که راحتی بیشتری دارد.توانایی سرفه و

تمرینات تنفسی را دارد

زمان تمرکز

تاریخ

اختالل در راحتی:درد حاد ثانویه به عمل

جراحی و تروما

10 صبح10اردیبهشت

93

CBE چارت موارد غیر طبیعی

فلو شیت ها-1-اقدامات بالینی استاندارد2-اطالعات پایه پرستاری3- طرح برنامه مراقبتی بر اساس تشخیص های پرستاری4SOAPIE- گزارش سیر پیشرفت بیماری بر اساس> 5

کنار در ثبت: ه:ای فرم به دسترسیتخت

Electronic Documentation ثبتکامپیوتری

PCIS:مزایا

کاهش تماسهای تلفنی با پزشکحذف تکرار در ثبت اطالعات

ثبت کامل پرونده بیمارتسهیل درارائه برنامه های مراقبتی و ترخیص>ی

کاهش قابل مالحظه اشتباهات دارویی ،خطای چارت کردن ودستورات اشتباه

حذف اشتباهات ناشی از ناخوانا بودن گزارشاتدسترسی سریع به اطالعات

استفاده از اطالعات برای آموزش،تحقیق و مدیریت پرستاری انتقال سریع اطالعات

امکان طبقه بندی کردن اطالعات امکان گ>رافیکی کردن اطالعات

PCIS معایب

هزینه باالصرف زمان زیاد برای وارد کردن خدمات روتین

بی میلی بعضی از پرستارانآهسته بودن سیستم در زمان شلوغی و پر کاری

از بین رفتن اطالعات در صورت وجود اختالل در سیستمکمتر شدن ارتباط بین پرسنل بهداشتی

مقاومت پرسنل در برابر تکنولوِژیامکان سوء استفاده از اطالعات موجود درکامپیوتر

از نظر قانونی اطالعات مربوط به بیمار یا رمز ورودی به اطالعات نباید در اختیار دیگران قرار

گیرد

استانداردهای ثبت و تشکیل پرونده- رش پذیرش بیمار با درج زمان پذیرش وی توسط گزا

پرستار ثبت گردد.این گزارش شامل تاریخ و زمان پذیرش ٰ نوع انتقال بیمار و فرد همراه ویٰ و توضیح کافی

در موردعالئم و نشانه های بیماٰر

سابقه مصرف دارو-حساسیت ها-وسایل و پروتزهای همراه باید ثبت شود-به درک بیمار از علت بستری شدن و

مشکالت قبلی و فعلی توجه شود ساعت اول یک طرح مراقبتی اولیه نوشته 24-در خالل

شود-گزارش سیر پیشرفت حداقل در هر شیفت نوشته شود)بازتابی از بررسی دائم وضعیت بیمار-طرح

مراقبتی-اهداف –مداخالت و ارزشیابی برایندهای مورد انتظار است-پاسخ بیمار به مداخالت(

استانداردهای ثبت و تشکیل پرونده-مداخالت پرستاری بر اساس تدابیر پزشکی و پاسخ بیمار

به این مداخالت )داروها-درمانها(باید در فرمهای مخصوص ثبت گردد.

در صورت انتقال بیمار از یک بخش به بخش دیگر باید گزارش مربوطه در زمان انتقال نوشته شود)تاریخ و

زمان انتقال-بخش پذیرنده-نوع انتقال و مشکالت بیمار(بخش پذیرنده گزارشی مشتمل بر زمان و تاریخ ورود بیمار

و وضعیت وی بنویسدگزارش ترخیص بیمار باید در زمان مرخص شدن وی نوشته

شود)وضعیت بیمار –نوع انتقال –فرد همراه و نحوه پیگیری(

پرستاران باید دستورات کالمی و تلفنی را نیز ثبت کنند با ذکر نام و مسئولیت پزشک وپس از ثبت به صورت

شفاهی برای پزشک خوانده شود

کردن چارت راهنمای اصولخودکار آبی یا سیاه

نام و مرتبه تحصیلیزمان دقیق

در صورت استفاده از فلوشیت امضای کامل پرستار در هر صفحه

اشتباهبر اساس زمان بندی دستورات

فاصله بین نوشته هاخارج از دستورات

زمان ثبت و زمان انجام مراقبتگزارش تاخیری

قوانین چارت کردنرج امضاء در پایان هر گزارشد

ثبت دقیق تاریخ و زماناجتناب از فاصله گذاشتن بین گزارش ها

خواندن گزارش قبلینوشتن به شیوه صحیح –خوانا و تمیز

استفاده از دستور زبان و امالء صحیحاستفاده ازاصطالحات صحیح و مصطلح

مختصر بودن اطالعات ثبت شده جهت گزارش به پزشکاستفاده از ثبت گرافیکی هنگام درج عالئم حیاتی

ثبت بالفاصله بعد از انجام مراقبتعدم مداخله در ثبت دیگران-اجتناب از پاک کردن-تاخیر در

تاریخ ثبت یا اضافه نمودن به ثبت قبلی

قوانین چارت کردنثبت گزارش فقط توسط خود فرد

ثبت دقیق نقل قول هادرج گزارش توسط خودکار آبی یا مشکی

ساعته برای ثبت زمان24استفاده از زمان بندی ثبت نام بیمار و مشخصات وی روی هر فرم

عدم استفاده از گزارش ثبت شده توسط دیگرانخط کشیدن زیر گزارش بعد از اتمام آن

محفوظ نگه داشتن اطالعات از دسترس دیگران

هنگام>ی ک>ه پرس>تاربالبخندی امی>د بخ>ش بر چهره بیماری که برای انجام •شیمی درمانی واردبخش شده است می نگرد

زمان>ی ک>ه پرس>تاربا نگران>ی و دلواپس>ی ب>ه کودک>ی ک>ه ب>ا ترس به اطاق •عم>ل آورده م>ی شود و باخود نجوا م>ی کن>د ک>ه م>ن ”ی>ک قربانی ام“ ،

نگاهی شفقت آمیز می کند

تا • کوش>د م>ی بخش>ی اطمینان و بردباری مالیم>ت، ب>ا پرس>تار ک>ه آنگاه ازالتهاب وتنش بیمار بستری در آی سی یو بکاهد

وقت>ی ک>ه پرس>تار شاه>د جان دادن تدریج>ی کودک>ی اس>ت ک>ه عالج پذیر •نیس>ت ،ب>ا الهام از س>رشت انس>انی و عاطف>ه شغل>ی اش در درون می

سوزد ولی دلسوزانه برای آرامش روحش نیایش می کند

آن لحظه که پرستار مددکارانه و صمیمانه کسی را که همسر خود را از •دست داده مورد نوازش دلداری و محبت قرار می دهد

تنهای>ی و درماندگ>ی ب>ه پرستار خود • هنگام ک>ه س>المندی از فرط هجوم از را غریق ک>ه نجات فرشت>ه اوهمچون و آورد م>ی پناه موجه>ا م>ی رهان>د،دس>تهای لرزان وی را ک>ه تالش م>ی کن>د زندگی در خان>ه س>المندان را بپذیرد ب>ه گرم>ی م>ی فشاردو تکی>ه گاه آن سالمند می شود ود ریچه امید و دوست داشتن را به روی او می

گشاید

در این زمان است که پرستاربا قلب بیمار لمس می شود،• جایی که خدا در آن زندگی می کند و جایگاه اوست•این روح پرستاری و تجلی معنویت است و•اینجا زمینی است که مهارت پرستاری در آن آغاز می شود• لذا این زمین مقدس است و ما بر این زمین مقدس ایستاده ایم•