Рентген-контрастные средства

(общая характеристика)

ПРИНЦИП ДЕЙСТВИЯрентгеноконтрастные препараты (РКС) способны поглощать рентгеновские лучи, находясь в сосудистом русле или в мочевыводящих путях (МВП), что обуславливает их выявление на рентгеновских изображениях.

«ГИПЕРОСМОЛЯРНЫЕ» РКС- эти РКС содержат атом(ы) I+ на бензольном кольце и являются Na+ и метилглюкаминовыми солями;- все они высокоосмолярные (т.е. 600-1600) → это вызывает повреждение эндотелия, т.к. осмолярность крови 290-300) и «ионные» препараты → много ПЭ;- находятся в сосудистом русле в свободном виде они почти полностью удаляются из организма путем КФ (за 3 час ≈ 50%). 10% связывается с сывороточным альбумином и выделяется печенью.

«НИЗКООСМОЛЯРНЫЕ» РКС- у них ↑содержание атомов I+ и присоединена гидроксильная группа -ОН к бензольному кольцу, что привело к ↑коэффициента контрастного средства (ККС), ↓осмолярности и устранению ионности;

- III поколение современных контрастных средств (ОМНИПАК и ультравист) ККС=3 и осмолярность - 600-800;

- IV поколение (везипак) ККС=6 и осмолярность 300 (изоосмолярный).

ПОКАЗАНИЯ для использования ОМНИПАКА:- непереносимость иода и анафилактоидные реакции на гиперосмолярные РКС в анамнезе (премедикация глюкокортик. и Н1-блокат.);- у детей и для ↓ПЭ при сложных, повторных исследованиях с дозами >60 мл. у взрослых;- ПАЦИЕНТЫ С ФАКТОРАМИ РИСКА:- ХПН, особенно на фоне диабетической нефропатии;- обезвожживание и электролит. наруш-я;- застойная сердечно-легочная нед-ть;- использование с нефротокс. преп-тов;- возраст >70 лет и тяжелые соп. заб-я;- бронхиальная астма и тяжелые аллергические реакции в анамнезе.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПРИ ФАКТОРАХ РИСКА- гидратация за 4 часа до- и в течение 24 часов после назначения РКС (per os по 100 мл. в час);- использование низко- и изоосмолярных РКС;- прекратить назначение нефротоксических средств как минимум за 24 часа;- рассмотреть возможность применения альтернативных методов визуализации, которые не требуют назначения I-содержащих РКС.

НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ ПРИ ФАКТОРАХ РИСКА

- вводить высокоосмолярные контрастные средства;- назначать большие дозы и проводить множественные исследования за короткий промежуток времени;- назначать маннитол и диуретики, особенно петлевые.

ОСЛОЖНЕНИЯ- Чем ↑ вводится контраста, тем ↑ развивается осложнений, поэтому при наличии факторов риска используется проба с 1 мл. контраста с осторожностью!- при 1 факторе риска → 1% осложнений;- 2 фактора → 11% осложнений;- 3 фактора → 21% осложнений;- 4 фактора риска → 100% осложнений.

- нефротоксичность – состояние, при котором нарушение функции почек (↑Cr сыворотки >25% или > 44 ммомль/л) возникает в течение 3 дней после в/венного введения контраста при отсутствии альтернативных причин.

Типы реакций на РКС

ТИПЫ РЕАКЦИЙ НА РКС1. Немедленные осложнения:А) незначительные побочные эффекты бывают часто:ощущение жара, тошнота, рвота, головокружение, тахикардия, цианоз, боль в месте введения (см. слайд).

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА: прекращение или замедления введения РКС, использование низкоосмолярных РКС.

ФАКТОРЫ РИСКА ЭКСТРАВАЗАЦИИ РКСНарушение технологии:- использование иньектора;- использование вен н/конечностей и малых периферических вен;- большой объем РКС;- высокоосмолярные РКС;Факторы со стороны больного:- невозможность контакта с больным;- хрупкие и поврежденные вены;- артериальная недостаточность;- недостаточность лимфо- и венооттока;

ТИПЫ ЭКСТРАВАЗАЦИЙ:- большинство их незначительные;- тяжелые: язвы, некроз кожи и образование полостей в тканях;ПРОФИЛАКТИКА:- тщательная технология в/венного введения;- использование низкоосмолярных РКС;ЛЕЧЕНИЕ:- приподнятое положение конечности;- пакеты со льдом;- наблюдение, при необходимости может потребоваться опер. лечение.

1. Немедленные осложнения:Б) аллергические реакции ГЗТ I типа у 5% впервые, у 15% и более при ↑чувствительности к йоду и аллергии на контраст в анамнезе: эритема, крапивница, чихание, зуд.В тяжелых случаях – сильная рвота, отёк лица или гортани и бронхоспазм (лечение – см. следующий слайд).

ПРОФИЛАКТИКА: премедикация Н1-блокаторами и глюкокортикоидами, использование низкоосмолярных РКС.

ЛЕЧЕНИЕ ПОБОЧНЫХ РЕАКЦИЙ- контроль пульса и АД; - горизонтальное положение;- при лёгких реакциях в/венно глюкокорти-коиды и антигистаминные препараты;- при средних и тяжелых реакциях в/венно плазмозаменители, норадреналин 5 мг. в 500 мл. физ. р-ра (10-20 кап. в мин.) или мезатон, кальция хлорид в/венно, ингаляции О2, теофиллин при астмеРеанимационные мероприятия в крайне редких случаях: искусственное дыхание → ИВЛ, наружный массаж сердца.в/венно 0,5 мл. атропина и 0,5 мг. адреналина п/кожно.

В) ТОКСИЧНЫЕ ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ НА РКС- идиосинкразия непредсказуема, без указания на аллергию в анамнезе!.- при отсутствии помощи - «смерть на игле». Смертность 1:50000 – 1:100000.- Симптомы: судороги, отёк лёгких, острая ССН, остановка сердца.При подозрении симптомы не должны игнорироваться и иглу из вены не вынимать!, лучше пользоваться венозными катетерами.- при использовании современных низкоосмолярных РКС вероятность смертельного исхода крайне низкая.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫХ РЕАКЦИЙ НА РКС

Факторы риска:- генерализованные реакции на РКС: умеренные (сыпь, бронхоспазм, умеренная гипотония) или тяжелые (судороги, тяжелый бронхоспазм, отёк лёгких, сердечно – сосудистый шок)- астма;- аллергия, требующая лечения.

В этих случаях рекомендуются неионные РКС с премедикацией!

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫХ РЕАКЦИЙ НА РКС

Премедикация у больных высокого риска:- при ионных РКС кортикостероиды: преднизолон 30 мг. внутрь или метил-преднизолон 32 мг внутрь за 12 и 2 часа;- кортикостероиды неэффективны, <6 часов до введения контраста;- наличие набора для оказания неотложной помощи и реанимации;- наблюдение больных в течение 20-30 мин. после введения РКС;- ↓поб. реакций в 2 раза: развести контраст в физ. р-ре и подогреть до tºтела (↓вязкости).

ПОЗДНИЕ ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ НА РКС- реакции, возникающие в период от 1 часа до 1 недели после инъекции;

Часто это больные с ХПН (Часто это больные с ХПН (Cr>Cr>3 мг/дл) и 3 мг/дл) и диабетической нефропатией!диабетической нефропатией!

- сомнительные реакции: тошнота, рвота, головная боль, боли в мышцах и суставах, повышение температуры;- истинные: 1) кожные реакции и 2) нефротоксичность. Эти реакции обычно обычно лёгкие или умеренные по степени тяжести и обратимые.ПРОФИЛАКТИКА: стероиды (см. выше).ЛЕЧЕНИЕ: симптоматическое.

АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ- непереносимость препаратов йода;- выраженный тиреотоксикоз;- декомпенсированная сердечно – легочная недостаточность;ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ- коллапс, шок;- острые печеночная и почечн. нед-ть;- ХПН (при Cr >0,176 ммоль/л неинформативно);- активный туберкулез;- повышенная свертываемость крови;- общее тяжелое состояние;- беременность, кормление грудью.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ С ИЗОТОПАМИ

- изотопные исследования щитовидной железы

неинформативны (контраст снижает способность

захватывать йодна период до 2-6 недель).

РЕКОМЕНДАЦИИ У БОЛЬНЫХ СД- определить уровень Cr;Плановые исследования:- если Cr = Norm вводится РКС и прекращается приём метформина, приём его можно продолжить через 48 часов при нормальном Cr;- при ↓ функции почек прекратить приём метоформина и ввести РКС через 48 часов, приём метформина продолжается через 48 часов при неизменных уровнях Cr.

РЕКОМЕНДАЦИИ У БОЛЬНЫХ СД ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ ИССЛЕДОВАНИЯХ

- если Cr в норме → введение контраста как при плановых исследованиях;- при ↓функции почек → альтернативные методы диагностики, или введение контраста с мерами предосторожности:- приостановить лечение метформином;- гидратация (см. выше);- определение уровней Cr, молочной кислоты (>5 ммоль) и рН (не <7,25);- лактатацидоз: тошнота и рвота, сонливость, боли в эпигастрии, анорек-сия, гиперпноэ, вялость, диарея, жажда.