ІШЕМІЧНА ХВОРОБА СЕРЦЯ:визначення, патогенез, класифікація

СТЕНОКАРДІЯ ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ

д-р мед. наук, проф. М.В.Гребеник, кафедра терапії і сімейної медицини ННІ ПО,

ВДНЗ “Тернопільський державний медичний

університет ім. І.Я.Горбачевського”

Відкрите серце Сальвадор Далі

Guidelines on management of stable angina pectoris.The Task Forse on the Managment of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology, EHJ 2006;27:1341-1381 http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-angina-

FT.pdf Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Health care guideline: stable coronary artery disease. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); Thirteenth edition, April 2009. http://www.icsi.org/coronary_artery_disease/coronary_artery_disease__stable_.html

SIGN 96 Management of Stable Angina. A National Сlinical Guideline. Scottish Intercollegiate Guidlines Network. 2007 http://www.sign.ac.uk/pdf/sign96.pdf SIGN 97 Risk estimation and the prevention of cardiovascular disease. A National Сlinical Guideline. Scottish Intercollegiate Guidlines Network. 2007 http://www.sign.ac.uk/pdf/sign97.pdf

ДЕФІНІЦІЇ ІХС

ІХС, КХС, CHD – ішемічна (коронарна) хвороба серця; ischemic heart disease, coronary disease

ІХС – гостре або хронічне захворювання, що характеризується невідповідністю потреби міокарда в кисні і його доставкою через вінцеві судини (ESC, 2006)

Розповсюдженість ІХС: 20 % у популяції після 50 р. – 50 %, понад 70 р. – 90 % !

У структурі смертності серед ССЗ перше місце займає ІХС (66,8 %)

Інформація для роздумів

589,1

570575580585590595600605610615620

2010 2010

Терноп.облУкраїна

Виявлення хворих на стенокардію(на 100 тис дорослого населення)

Причини смерті Тернопільська область Україна

2007 2008 2009 2010 2007 2008 2009

Всі причини. в т.ч.,хвороби с-ми кровообігу: - ішемічної хвороби серця - гострий інфаркт міокарда - цереброваскулярні хвороби

149,5102,65

89,272,239,37

147,9102,03

88,091,849,60

143,59101,76

87,151,82

10,17

142,26101,79

85,221,99

10,27

164,18103,44

69,112,18

22,06

163,33103,9469,402,1722,31

153,76100,21

67,662,19

21,86

Серцево-судинна смертність при стабільній стенокардії – 1,3-10,0 % на рік Пархоменко О.М., 2012

За статистичними даними, в Україні головною причиною смерті при ІХС, навіть в працездатному віці, є атеросклеротичний кардіосклероз. Питома вага смертності від гострого інфаркту міокарда в структурі хвороб системи кровообігу станом на 1.01.2009 р. становила 2,2% серед всього населення (16,6 на 100 тис.), а від ІХС в Україні становила у 2009 році 651,0 на 100 тис. населення.

Патогенетична основа ІХС

атеросклероз (85 %) спазм вінцевих судин (10 %) тромбоз ( 5 %)

Пінисті клітини

Жирові полоски

Атерома Фібрознабляшка

Розривбляшки

Сальвадор Далі , 1935 «Жирафа у вогні».

КЛІНІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ІХС

РАПТОВА КОРОНАРНА СМЕРТЬ СТЕНОКАРДІЯ ІНФАРКТ МІОКАРДА КАРДІОСКЛЕРОЗ БЕЗБОЛЬОВА ІШЕМІЯ

МІОКАРДА

Кардіальний с-м Х / мікроваскулярна (дистальна) ІХС;Нові ішемічні синдроми: «оглушення», «гібернація», прекондиціонування

СТЕНОКАРДІЯ: визначення

Стенокардія – нападоподібний стискаючий, пекучий біль або відчуття дискомфорту за грудиною, що пов’язані з фізичним (емоційним) напруженням і спричинені ішемією міокарда

(ESC,2006)

Стенокардія – це клінічний синдром дискомфорту (і/або болю) в грудній клітці, щелепі, плечі, руці, спині, що в типових випадках провокується фізичним навантаженням або емоційним стресом і зникає у стані спокою та/або при прийомі нітрогліцерину

(Настанова..,2011)

“Angina pectoris”:“… ті які хворі на ню, бувають захоплені зненацька (особливо при швидкому підйомі в гору після споживання їжі) сильними хворобливими і дуже неприємними відчуттями в грудній клітці. Вони, здається, задушать життя, якщо і далі триватимуть і будуть посилюватись. Але враз, коли хворий зупиняється, це неприємне відчуття зникає”

Нeberden W. Some account of disorder of the breast // Med.Trans.Roy.Coll.Physicians London. – 1772. – Vol. 2. – P.59.

СТЕНОКАРДІЯ:класифікація (УНТК, 2000)

2.1 Стенокардія напруження

2.2 Особлива форма

2.1.1 вперше виникла

2.1.2 стабільна

(I,II,III,IV ФК)

2.1.3 прогресуюча

варіантна спонтанна Принцметала вазоспастична

Опитувач Blackbourn-Rose(скорочений і адаптований варіант)

“Чи є у Вас болі, неприємні відчуття або дискомфорт у грудній клітці?”

1. Характер болю: -стискаючий,пекучий (4) -тупий, ниючий (2) -колючий (-1) 2. Локалізація болю: -за грудиною (4) -шия, нижня щелепа (4) -ліва половина гр.клітки (3) -ліва рука (2) -права половина гр.клітки (1) -інша локалізація (-3)

“…щастя – це як напад стенокардії, воно не може тривати довго – інакше людина помирає…”

Опитувач Blackbourn-Rose(скорочений і адаптований варіант)

3. Обставини виникнення нападу:

-при ходьбі на підйом, по сходах, швидка ходьба (7)

-при звичайній ходьбі, мінімальних навантаженнях (3)

-при хвилюваннях, нервовому напруженні (2)

-у спокої, сидячи або лежачи в ліжку (-3) 4. Тривалість нападу:

-до 5 хв (10)

-до 10 хв (5)

-більше, ніж 10 хв. (-2)

5. Дії пацієнта під час нападу: -зупиняється (5) -приймає нітрогліцерин (5)

-сповільнює рух (3) -продовжує ходьбу (-2) 6. Ефект від цих дій: -біль зникає (7) -хворий не зупиняється і не приймає нітрогліцерин (0) -біль не зникає (-3) 7.Час настання ефекту після вживання нітрогліцерину: -до 15 хв (4) -до 30 хв (2) -декілька секунд (1) -більше години (-3)

Характеристика нападу стенокардії

Виникають при фізичних зусиллях, ходьбі

Тривають 2-5 хв, рідше до 15 хв. Проходять після припинення навантаження і після

вживання нітрогліцерину Ефект від нітрогліцерину досить швидкий (1-3-5 хв.) На ЕКГ – депресія ST

в спокої, часто вночі

більше 20 хв.

нітроглицерин часто неефективний

– елевація ST

2.1 стенокардія напруження 2.2 особлива форма стенокардії

Характер: стискаючі, пекучі

Локалізація: за грудиною, шия, нижня щелепа

Канадська класифікація функціональних класів стабільної стенокардії

I ФК – повсякденні фізичні навантаження не викликають нападу, cтенокардію провокують лише інтенсивні, швидкі або тривалі навантаження.

ТФН 125 ВтII ФК – напади виникають при ходьбі по

рівній місцевості в середньому темпі (80-100 крок/хв) > 500 м, підйом > 1поверху,

ймовірність нападу збільшується при емоц.напруженні, навантаженні після вживання їжі, у холодну, вітряну погоду або упродовж декількох годин після пробудження.

ТФН 75 –100 Вт.

Кругом подножия кумираБезумец бедный обошелИ взоры дикие навелНа лик державца полумира.Стеснилась грудь его. ЧелоК решетке хладной прилегло…И с той поры, когда случалосьИдти той площадью ему,В лице его изображалосьСмятенье. К сердцу своемуОн прижимал поспешно руку,Как бы его смиряя муку…»

Пушкин А.С. «Медный всадник»,1833

А. Н. Бенуа, 1923

А. Н. Бенуа, 1904

Стенокардія ІІ ФК

III ФК – напади виникають при ходьбі в звичайному темпі по рівній місцевості 100-500 м, подйомі на 1 поверх. ТФН 50 Вт

IV ФК – напади виникають при мінімальных побутових навантаженнях, ходьбі <100 м, у спокої, під час сну, при переході в горизонтальне положення, при підвищенні АТ, ЧСС.

Канадська класифікація функціональних класів стабільної стенокардії

СТЕНОКАРДІЯ: дефініції

УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

ІШЕМІЧНА ХВОРОБА СЕРЦЯ: СТАБІЛЬНА СТЕНОКАРДІЯ НАПРУГИПЕРВИННА МЕДИЧНА ДОПОМОГА

2011Ішемічна хвороба серця: стабільна стенокардія

напругиАдаптована клінічна настанова, заснована на доказах

ПЕРВИННА МЕДИЧНА ДОПОМОГА2011А.1 Паспортна частина

А. 1.1. Діагноз: Ішемічна хвороба серця: стабільна стенокардія напругиА 1.2. Шифр МКБ-10: І20.8А. 1.3. Протокол призначений для лікарів первинної ланки медичної допомогиА.1.4. Мета протоколу: забезпечити лікарів первинної медико-санітарної допомоги інструментом за допомогою якого вони зможуть ефективно проводити обстеження, консультування, визначення факторів ризику і їх корекцію, медикаментозне лікування, вирішувати питання забезпечення своєчасного маршруту пацієнтів зі стабільною стенокардією на вищі рівні медичної допомоги. А.1.5. Дата складання протоколу – 2011 рікА.1.6. Дата перегляду протоколу – 2014 рік А.1.7. Розробники:

Матюха Л.Ф. Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України – координатор груп спеціальності «Загальна практика – сімейна медицина»

Головащук Л.А. Медична сестра загальної практики – сімейної медициниЗаремба Є.Х. Професор кафедри сімейної медицини Львівського НМУ

ім. Данила ГалицькогоЗінковський М.О. Представник пацієнтів Ілляш М.Г. Завідувач відділу фармакотерапії та функціональної діагностики

Національного наукового центру «Інститут кардіології ім. академіка М.Д. Стражеска»

Матвієць Л.Г. Психолог, психотерапевтМороз Г.З. Головний науковий співробітник ДНУ «Науково-практичний

центр профілактичної та клінічної медицини» ДУС (за згодою)Устілєнцев О.М. Сімейний лікар вищої категорії Дніпровської амбулаторії

загальної практики – сімейної медицини Чернігівського району Чернігівської області

Хіміон Л.В. Доцент кафедри сімейної медицини НМАПО ім. П.Л. Шупика

Впевнитись, що хворий на СС відповідає наступним критеріям:•комплекс симптомів є стабільним мінімум 60 днів - відсутність значних змін в тривалості, частоті нападів стенокардії, факторах, що погіршують стан, або полегшення симптомів стенокардії, як мінімум, 60 днів;•відсутність даних за нещодавнє (ішемічне) ушкодження міокарда.

Оскільки на даний момент не існує єдиного визначення поняття «стабільності» при стенокардії, робоча група з підготовки КН висловлює погоджену думку і приєднується до визначення СС, запропонованого колективом авторів ICSI (2)(рівень рекомендацій R):

Групи високого ризику (розвиток кардіоваскулярних ускладнень і смерті ≥2% за рік):множинні ФРознаки СНознаки системного атеросклеротичного ураженняЕКГ ознаки: перенесеного ІМ, блокада передньої гілки лівої ніжки пучка Гіса, БЛНПГ, AVB ІІ-ІІІ ст/, фібриляція передсердь Клас рекомендацій І, рівень доказовості В

Важливо не відкладати лікування під час очікування консультації кардіолога.Пацієнти з СС, які відносяться до групи низького ризику або не потребують подальшого обстеження, повинні постійно спостерігатися у ЛЗПСМ.

•пацієнтів з ознаками НС (невідкладна госпіталізація у спеціалізоване відділення);•пацієнтів з високим ризиком ускладнень і смерті за клінічними ознаками і результатами ЕКГ, чи з іншими порушеннями, що викликають побоювання у лікаря ЗПСМ;•пацієнтів із важкою стенокардією, які раніше не були консультовані кардіологом;•при підозрі на наявність вади клапанів серця, кардіоміопатії; •у разі недостатньої ефективності лікування.

Додаткові клінічні причини для скерування до кардіолога включають:•необхідність підтвердження або виключення діагнозу в пацієнтів із сумнівними симптомами стенокардії;•визначення ефективності лікування та необхідності подальшого обстеження пацієнта;•бажання пацієнта одержати консультацію у кардіолога; •наявність проблем, пов’язаних з виконанням професійних обов’язків, страхуванням життя або неможливістю зміни способу життя;•наявність важких супутніх захворювань.

До кардіолога слід скерувати:

N.B!

НЕСТАБІЛЬНА СТЕНОКАРДІЯ(Braunwald, 1998)

Стенокардия, що виникла вперше Прогресуюча стенокардія Спонтанна стенокардія Післяінфарктна стенокардія Стенокардія спокою (до 48 годин) Інфаркт без зубця Q

«Нестабільна стенокардія – це крок від стенокардії до інфаркту міокарда»

ДІАГНОСТИКА ІШЕМІЇ МІОКАРДА (ESC, 2006)

Клініко-анамнестичні даніЕКГНавантажувальні тести (ВЕМ, тредміл, ЧСЕКС)Фармакологічні тести(діпірідамол, аденозин, добутамін)ЕхоКГХМЕКГRoOГКСтресЕхоКГСцинтиграфія міокардаКАГCКТГМРТ

ЕКГ ПРИ ІШЕМІЇ МІОКАРДА

N.B! Між нападами ЕКГ у 50 % хворих без змін:У дослідженні, проведеному за участю 109 пацієнтів з нормальною ЕКГ, у 39% пацієнтів спостерігався кардіальний біль, а у 90% пацієнтів, яким

була проведена ангіографія, була виявлена вірогідна ІХС

До навантаження Під час тесту Після навантаження

ТДФН: велоергометрія

ПОЗА НАПАДОМ

ПІД ЧАС НАПАДУ

ЕКГ ПРИ ВАЗОСПАСТИЧНІЙ СТЕНОКАРДІЇ

Клінічний випадок:

ЕКГ пацієнтки С.Е.П., ж, 67 р,

21.03.07 28.03.07 13:30 28.03.07 13:32

Клінічний випадок: фрагмент ХМЕКГ пацієнтки С.Е.П., ж, 67 р,

Ангіограми пацієнтки С.Є.П., 67 р., 18.04.07

Ангіограми пацієнтки С.Є.П., 67 р., 18.04.07

ПОКАЗАННЯ ДО КОРОНАРОГРАФІЇ (ESC, 2006)

стабільна стенокардія III-IVФК, яка зберігається при оптимальній (!) терапії

ознаки вираженої ішемії за результатами неінвазивних методів дослідження

наявність в анамнезі життєвонебезпечних шлуночкових порушень ритму

прогресування захворювання за результатами динаміки неінвазивних тестів

Основні напрямки фармакотерапії ІХС

Стратегічна мета: збереження тривалості і якості життя!

Стабільна стенокардія

Нестабільнастенокардія

Інфаркт міокарда

Основні напрямки лікування стабільної стенокардії

Мета лікування – покращення прогнозу шляхом попередження інфаркту міокарда і смертності від нього;-покращення якості життя пацієнта шляхом полегшення тяжкості та/або зменшення частоти симптомів (ESC, 2006)

Невідкладна терапія (нітрогліцерин)

Модифікація стилю життяПАТОГЕНЕТИЧНА терапія(аспірин, статини)

Симптоматична терапія (ß-блокатори, АК, нітрати, реваскуляризація)

Модифікація стилю життя

Відмова від паління Зниження маси тіла Обмеження алкоголю Гіпохолестеринова дієта Дозовані навантаження

Вітаміни та антиоксиданти не впливають на кардіоваскулярний ризик

Здоров’я більше залежить від наших звичокі харчування, ніж від мистецтва лікування Д.Леббок

Пацієнтам з ІХС, що вживають алкоголь, необхідно рекомендувати обмежити його вживання до трьох доз (1 доза 10 мг алкоголю) у день для чоловіків і двох для жінок зі щонайменше двома тверезими днями на тиждень.

N.B!

Оновлені рекомендації з профілактики ССЗ ESC (2012) і AHA (2011)

ПЕРВИННА ПРОФІЛАКТИКА: Концепція“ідеального СС здоров’я”:

-відмова від куріння -30 хв щоденного фізичного навантаження, ходьба 3 км -ЗХС < 5 ммоль/л, ХС ЛПНЩ < 3,5 ммоль/л-АТ < 140/90мм рт.ст. < 120/80-ІМТ < 25 кг/м2 + DASH (Dietary Approaches to stop Hypertension)

-глюкоза натще < 100 мг/дл

Вторинна профілактика:- ЗХС < 4,5 ммоль/л, ХС ЛПНЩ < 2,5 ммоль/л-АТ < 130/80мм рт.ст.*(2007) - АТ < 140/90мм рт.ст. (2009) *(J. of Hypertension, 2009, доповн. до рекоменд ESH/ESC (2007)

-глюкоза <6 ммоль/л, HbA1c < 6,5 %

“телефон здоров’я”: 0-35-140-53-0 29 Конгрес ESC, Відень-2007

Лікувальні заходи для покращення ПРОГНОЗУ (ESC,2006)

Антитромбоцитарна терапія

-Аспірин

резистентність, алергія клопідогрель

Проблеми із Ш.К.Т АСК + ІПП

N.B! Тіклопідин – ефективний при інсультах і ЧТКАДіпірідамол, антикоагулянти* – не рекомендовані

Стенокардія + ФП Варфарин*

А І

В ІІа

1

Лікувальні заходи для покращення ПРОГНОЗУ (ESC,2006)

СТАТИНИ (усі хворі на с.с.п.): -“чим раніше, тим краще” ( ранній початок – на 30-50 % ссп у хворих на ІХС)

-“чим нижче, тим краще” ( ХСЛПНГ на 0,5; 1,0; 1,6; 1,8 ммоль/л на 20; 31; 51; 61 % - метааналіз 164 досл.)

-“чим довше, тим краще” ( ХСЛПНГ ≈1,0 ммоль/л - ІХС ч/з 1р. – на 11 %, 2 р. – 24 %; 3-5 р. – 33 %)

І - симвастатин 40 мг (зокор, вазіліп, вабадин, симвакор, вазостат)

ІІ - правастатин 40 мг

ІІІ - аторвастатин 20 мг (ліпримар, аторіс, сторвас, атокор)

ІV - розувастатин 10 мг (крестор) СТАТИНИ у високих дозах ( ризик >2%/рік)*! ФІБРАТИ (хворі на ЦД, метаболічний с-м): при <ЛПВЩ, >ТГ СТАТИНИ + ФІБРАТИ/НІКОТИНОВА К-ТА (високий с.с.ризик – смертність >2%/рік): при <ЛПВЩ, >ТГ

Цільові рівні: ХС – <4,5 ммоль/л; ЛПНЩ –<2,5 ммоль/л

А І

В ІІа

В ІІb

C ІІb

N.B! Для зниж. смертності можливе застосування омега-3-жирних кислотНеефективні для прогнозу: фібрати, рицин, ніацин, дієта

2

Cучасні принципи гіполіпідемічної терапіїESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidemias, 2011

Рекомендації Асоціації кардіологів України, 2012

КАРДІОВАСКУЛЯРНИЙ РИЗИК

дуже високий високий середній•SCORE* >10 %•ІХС•Атеросклероз іншої локазації•ЦД 2/1 типу з ураж. органів мішеней•Захвор. нирок (важкі, ср. ступеня)

•SCORE 5% - 10 %•Значне підвищення одного з ФР:ХС>8 ммоль/л, ХСЛПНЩ > 6 ммоль/л, АТ ≥ 180/110 мм рт.ст.

•SCORE 1% - 5 %

ХС ЛПНЩ < 1,8 ммоль/лі/або зниження > 50 %**

ХС ЛПНЩ < 2,5 ммоль/л

ХС ЛПНЩ < 3,0 ммоль/л

*- Systemic Coronary Risk Evaluation – табл. для визначення 10-річного індивідуального ризику фатальних с.с.п.** - при неможливості досягнути цільового рівня, напр. при ЗХС >8 ммоль/л

Лікувальні заходи для покращення ПРОГНОЗУ (ESC,2006)

ß-адреноблокатори -у хворих після ІМ або при СНІнгібітори АПФ - для усіх хворих

Інгібітори АПФ - у хворих на

-артеріальну гіпертензію -серцеву недостатність -ЛШ-дисфункцію -після ІМ із СН -цукровий діабет

3

А І

B ІIa

А І

Симптоматична терапія стабільної стенокардії (ESC,2006)

Невідкладна допомога

нітрати короткої дії (нітрогліцерин) ß-адреноблокатори Антагоністи кальція Пролонговані нітрати

Активатори К-каналів (нікорандил) Інгібітори f-каналів

(івабрадин-кораксан) Метаболічні препарати

(триметазидин, ранолазин)

В І

A І

А І

С І

С І

В ІІа

В ІІb

1

Терапія стабільної стенокардії: ß1-адреноблокатори

Метопролол-сукцинат 200 мг/д Атенолол 100 мг/д Бісопролол 10 мг/д

Окремі побічні ефекти:-коронарна вазоконстрикція за рахунок стимуляції ą1-адренорецепторів;-зменшення діаметра епікардіальної арт. при навантаженні (в експерименті)-посилення констрикції мікросудин при с-мі Х- стимуляція ą2-адренорецепторів;-с-м «рикошета» (СІВІS II – відміна бісопрололу при СН – летальність зросла у 2-10 раз!)

Рекомендації по реваскуляризації міокарда при стабільній стенокардії

Стенокардія І-IVФК при оптимальній терапії (односудинне ураження)

Стенокардія І-IVФК при оптимальній терапії (багатосудинне ураження, без ЦД)

Стенокардія з мін. проявами (І ФК) і

1-, 2-, 3-судинними ураженнями при доведеній обширній ішемії

ЧТКА

А І

А І

С ІІb

прогноз с-ми

На сесії АСС (2007) представлені дані дослідження COURAGE: порівняння ефекту інтервенційних методик лікування і медикаментозного лікування - перші впливають лише на якість життя, но не на виживання.Метааналіз 61 дослідження за останні 20 років (Lancet, 2009) не виявив поліпшення прогнозу при ЧТКА і стентуванні, крім незначної тенденції до зниження нефатальних ІМ . Тому ці методи реваскуляризації є лише доповненням до медикаментозної терапії і Н Е є її а л ь т ер н а т и в о ю !Отже, дотримання стандартів медикаментозного лікуванння з досягненям цільових рівнів АТ, ХС, антитромбоцитарною терапією, зниженням МТ можуть покращити виживання пацієнтів і конкурувати з інвазивними технологіями

Рекомендації по реваскуляризації міокарда при стабільній стенокардії

Стенокардія з ураженням стовбура ЛКА Стенокардія +3-судинне ураження з підтвердженою поширеною ішемією Стенокардія +3-судинне ураження + СНлш Стенокардія + 2-3-судинне ураження + проксимальний стеноз ПМШГ Стенокардія І-IV ФК з багатосудинним ураженням + ЦД Стенокардія І-IV ФК з багатосудинним ураженням без ЦД Стенокардія І-IV ФК при оптим. терапії з 1-судинним

ураженням + суттєвий проксимальний стеноз ПМШГ Стенокардія І-IV ФК при оптим. терапії з 1-судинним

ураженням без суттєвого ураження проксим.відділу ЛКА Стенокардія з мін. проявами (І ФК) + 1-, 2-, 3-судинні

ураження при доведеній поширеній ішемії

АКШ

А ІА І

А І А І

В ІІа В ІВ ІА І

В І

С ІІb

А ІА І

А І

ВIIb

прогноз с-ми

Питання на які слід звернути увагу лікарю ЗПСМ у процесі моніторингу лікування

СТАБІЛЬНОЇ СТЕНОКАРДІЇ

Коментар робочої групи: 1. Чи знизився рівень переносимості фізичного навантаження з

моменту останньої консультації. 2. Чи стали частішими і тривалішими напади стенокардії з

моменту останньої консультації на фоні терапії. 3. Якщо симптоми стенокардії прогресують, знизився рівень

толерантності до фізичного навантаження, пацієнта слід проконсультувати у кардіолога.

4. Наскільки добре пацієнт переносить лікування? 5. Наскільки успішно пацієнт справився з наявними ФР, які

піддаються корекції, наскільки зросли його знання щодо ІХС? 6. Чи виникли у пацієнта нові супутні захворювання, або як змінили

супутні захворювання перебіг СС? Настанова..,2011

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ СТЕНОКАРДІЇ

B

C

D

E

A AAspirin andspirin and AAntianginal therapyntianginal therapy

BBeta-blocker and eta-blocker and BBlood pressurelood pressure

CCigarette smoking and igarette smoking and CCholesterolholesterol

DDietiet andand DDiabetesiabetes

EEducationducation andand EExercisexercise

Сальвадор Далі, 1958 «Медитативна роза»