گزارشات نگارشبخش در پزشکی

اورژانسمحمد دکتر

نصراصفهانیاورژانس طب متخصص

پزشكي دانشکده علمي هيات عضواصفهان

علم انتشار و است بوده ضبط و ثبت روند به وابسته نوعي به علوم پيشرفت . يافته و تحقيقات اگر كه چرا پذيرد مي صورت گزارش و ثبت طريق از تكنولوژي

  دستيابي امكان اكنون هم ، شد نمي ثبت و گزارش ، نگارش علما و دانشمندان هاينبود . ميسر علوم از استفاده و

براي ارتقاي پاسخگوييالزمست و حفظ ، تامين ، مراقبت مهم مسئوليت برابر دربراي شده انجام فعاليتهاي و اقدامات جامعه و انسان سالمتي هر پرهيز سطح از

غير و اخالقي غير عمل يا و لياقتي بي ، كفايتي بي و برچسب ، افترا ، تهمت گونهو مداومت و پيگيري در آن به مراجعه با بتوان تا شود حك كاغذ صفحه بر ، قانوني

و – مطمئن محكم سندي بعنوان ضروري مواقع در حرفه صاحبان اعمال بر نظارتشد . مند بهره دفاع قابل

داللت  گيرند، قرار بحث مورد قانون نظر از كه هنگامي گزارشات كه است بديهيجامعه جاني امنيت و پزشک حقوقي امنيت ، بيمار جان حفظ بر دوباره تاكيد بر

دارند.مراقبت بيمار اينكه مورد در قضاوت جهت موقع به و دقيق ، كامل گزارشات ثبت

ارائه به همچنين ، است روشن امري داشته دريافت را ضروري و نياز مورد هايمي , كمك مراقبت تداوم حفظ و هماهنگي ريزي برنامه جهت مراقبت دهندگان

كند.

و ها مراقبت براي قانوني ابزار يك دهنده نشان پرستاري و پزشكي گزارشات. است شده ارائه بيمار به كه آنهاست كيفيت

" طبعا و است پزشكان تبرئه و اتهام رفع براي عاملي ، جامع پزشكي گزارش . نظر از شود تلقي اتهام تائيد براي عاملي تواند مي پزشكي گزارش در نارساييمي پذيرفته موردي و است اثبات قابل موارد ثبت با پزشكي تيم عملكرد حقوقي

. باشد شده ثبت و گزارش خوب كه شود 

مقدمه:

نويسي گزارش : تعريف

رابطه در را اطالعاتي كه دائمي و نوشتاري است ارتباطيمي منتقل سند شكل به بيمار سالمتي و مراقبت وضعيت با

.كند

نويسي گزارش كاربرد1- ثبت قانوني هاي : جنبه

تعالي - و رشد بناي زير كه است اجتماعي ناپذير اجتناب ضرورت يك قانوندهد مي تشكيل را .جامعه

دارد - نقش جامعه سالمتي سطح اعتالي در كه هايي حرفه و سازمانها از يكيبايد خود خدمات ارائه قبال در حرفه يك عنوان به و است پزشکی پاسخگوحرفه

و پذيري باشد مراقبت  مسئوليت حين در را بيمار به رساني آسيب عدم اصل وباشد داشته نظر .مد

و - دهي گزارش و اطالعات انتقال شيوه حرفه اين سنگين مسئوليتهاي جمله ازمي آن در انگاري سهل و خطا كوچكترين كه باشد مي آن ثبت و گرفتن گزارش

آورد ارمغان به را اي حرفه سنگين مسئوليت .توانددادگاه - در قانوني جدال گيري نتيجه در تواند مي پزشکی گزارشات و يادداشتها

باشد مهم .بسياردادن , , در كوتاهي صحيح اقدامات در انگاري سهل مشاهده در غفلت

قصور , ، شده انجام فعاليتهاي و اقدامات ثبت عدم مافوق مقام به گزارششود مي .محسوب

اصل - يك پزشکی مراقبت ثبت و است قانوني سند يك حكم در گزارش . مي مطرح ثبت قانوني بحث كه وقتي است درماني سيستمهاي تمام در قانوني

به , و پزشک حقوقي امنيت حفظ بيمار جان حفظ باره در تاكيد هدف شوداست جامعه جاني امنيت حفظ تر كلي .عبارت

در مانده بجا مدارك و اسناد شما حامي بهترين شويد دادگاه مسائل درگير اگرنشده . نوشته چيزي اگر كه اينست بر فرض دادگاه در ميباشد بيمار از مراقبت

است ‘ . نشده انجام يعني باشد

ثبت- : 2 حقوقي جنبهاز دارد حق بيمار و است مطرح بيماران حقوق عنوان به اطالعات ثبت امروزهپرونده . به بايد بيمار تنها نه كه دارند اعتقاد باشد اطالع با اش پرونده محتوياتكنترل آنرا در مندرج اطالعات صحت بتواند بايد بلكه باشد داشته دسترسي خود

كند.

ثبت- : 3 ارتباطي هاي جنبهبيمار از مراقبت تداوم تسهيل براي درمان كادر ارتباطي وسيله پرونده گزارش

باهم .  كتبي گزارش بوسيله بيمار مراقبتهاي و كارها در درمان تيم اعضاي استمددكار ) – – درماني پرستاري بهداشتي اقدامات باره در آنها ارتباط و ارتباطند در

  را –  ( . اي گسترده ارتباط گزارشات خوب ثبت است فيزيوتراپيست اجتماعي. كند مي ايجاد بيمار مشكالت حل در بيمار از مراقبت تيم اعضاء همه بين

ثبت- :4 درماني هاي جنبهبراي شده انجام مراقبتهاي و معالجات كليه كه مدركي عنوان به بيمار پرونده

. است اهميت با بسيار شود مي ثبت آن در بيمار

5 : بيماري- پيشرفت هاي جنبهكنترل و پرونده مجدد مطالعه و شده ثبت منظم و مرتب بطور بيماري سير

بود . خواهد آسانتر شده انجام بيمار براي كه اعمالي

6- ثبت تحقيقاتي :جنبهتحقيقات براي اطالعات منبع عنوان به بيماران پرونده در موجود گزارشات

از . , , استفاده عوارض ، آن از بهبودي مير و مرگ بيماري يك شيوع است علمياطالعات همين طريق از دهي سرويس عوارض و اثرات ، خاص پرستاري يا درمان

است تحقيق .قابل

قرار استفاده مورد دولت توسط استكه آماري اطالعات منبع پرونده گزارشكشور . , يا استان شهر يك مردم سالمتي وضعيت مورد در اطالعات اين گيرد مي

يك در بيماريها از پيشگيري هاي برنامه و اپيدميولوژيك تحقيقات كه باشد ميمير , و مرگ تعداد نظير آماري اطالعات نيز و سازد مي پذير امكان را جمعيت

بيني پيش و آينده ريزيهاي برنامه اساس عنوان به بيماران پذيرش تعداد و مواليدرود مي بكار منطقه بهداشتي .نيازهاي

دانشجويان :-7 آموزشي هاي جنبهبيماران پرونده گزارش ديگر آ هدف دانشجويان ، های موزش است رده مختلف

هاي برنامه و او مشكالت و بيمار از روشني تصوير تواند مي ها پرونده اين و .   نمايد ارائه دانشجويان به يكجا را شده انجام مراقبتي

نظارت- :8 يا رسيدگي هاي جنبهارزشيابي منظور به بيمار پرونده گزارشات بررسي از عبارتست نظارت

صورت دو به شده انجام مراقبتهاي كميت و كيفيت 1( نگر( و( : retrospectiveگذشته شده انجام قبال كه مراقبتهایی مجدد بررسي

است . شده مرخص بيمارهمزمان( )2   concurrentرسيدگي مورد(: در اكنون هم كه مراقبتهايي بررسي

. شود مي انجام بيمار

قضاوتی -9 های : جنبهونيز دهد مي خبر آن از كه است كاري كيفيت بازتاب زيادي حد تا گزارش

گزارش . روي از حقيقت در است كرده انشا آنرا كه است كسي شخصيت نموداركرد قضاوت و داوري او خود مورد در نيز و گزارشگر كار باره در توان . مي

خوب گزارش يك : خصوصياتدرستي- :1 و صحت

يا ‘ و افتاده اتفاق كند مي گمان كه را آنچه پزشک باشند صحيح بايد اطالعاتاز ‘ خود كه را اطالعاتي تنها كند نمي گزارش داده شرح ديگري فرد كه را آنچه

بردن ‘ بكار از چنين هم كند مي يادداشت آورده بدست معاينه يا مشاهده طريق. ... ميكند خودداري و ظاهرا يا ميرسد بنظر مانند كلماتي

اختصار- :2مي . ترجيح افراد ميشود آن فهم سهولت سبب خالصه بطور اطالعات تبادل

با . كنید سعي بخوانند طوالني گزارشات بجاي را مفيد و مختصر گزارشات دهند. دهید , انتقال گويا و كامل بطور را خود پيام كالم و زمان حداقل

بودن :-3 مربوط   بي وجزئيات اضافي كلمات از و نوشته را ضروري اطالعات تنها ، وقايع ثبت در

. ورزید اجتناب وقايع ربط

بودن- :4 جامع . , موارد كليه و باشد نيز كامل بايد است مختصر كه اندازه همان به خوب گزارش

. گردد ثبت بايد بيمار به مربوط

پويا- : 5 و معاصر و جاريقلم , از ممكنست زيرا باشد تاخير با توام نبايد پرونده در شده ثبت اطالعات

‘ : , داروها . مانند باشد تاخيري هيچ بدون بايد موارد از سري يك يادداشت بيفتدناگهاني , , , وتغيير ترخيص انتقال پذيرش تشخيصي كارهاي و عمل براي آمادگي

... و , حياتي عالئم گيري اندازه بيمار وضعيت در

بندي- :6 سازماناز . منظور است درك قابل براحتي شده بندي سازمان صورت به اطالعات ثبت

نوشت . وقوع زمان ترتيب به را وقايع كه اينست دهي سازمان

7- رازداري و :  محرمانهتيم عضو كه افرادي يا ديگر بيماران با بيمار وضعيت به راجع نبايد پزشک

پيگرد , . وي اجازه بدون بيمار راز كردن فاش كند صحبت نيستند بيمار از مراقبتديگر . , بيماران دسترسي از دور بايد پرونده در شده ثبت اطالعات دارد قانوني

. باشد

پزشکی نویسی گزارش مورد در نکاتی

نماييد -1 استفاده استاندارد هاي برگه از پزشکی گزارش ثبت .جهت

بنويسيد -2 مرتب و خوانا را .گزارش

نماييد -3 درج كامل بطور گزارش اوراق باالي در را بيمار .مشخصات

اعداد -4 از نويسي گزارش ساعت و تاريخ ثبت نماييد 24الي 1جهت استفاده .

آزمايشگاهي -5 و باليني عاليم اساس بر را بيمار هموديناميك و عمومي وضعيتنماييد .ثبت

ضربان ) -6 ، مانيتورينگ ، ونتيالتور مكانيكي وسايل گونه هر از استفاده صورت در  )...... نماييد يادداشت را الزم توضيحات بيمار از مراقبت جهت و .ساز

7- " ثبت حتما را بيمار دفعي وضعيت و فعاليت ميزان و استراحت و خواب وضعيت.نماييد

بيمار -8 خود كلمات از استفاده با است كرده بيان بيمار كه را هايي نشانه و بياناتكنيد يادداشت .را

9- - نماييد اجتناب آنها اجراي از قبل درمانی تشخیصی اقدامات ثبت .از

خاص- 10 هاي مراقبت ارائه يا عادي غير وضعيت گونه هر مشاهده از پس. ) نمائيد) نويسي گزارش به اقدام وقت اسرع در ايزوالسيون

ثبت- 11 ايد داشته نظارت آنها اجراي بر يا و نموده ارائه خود كه را مراقبتهايينماييد.

گزارش- 12 را شوند پيگيري يا و انجام بعدي هاي شيفت در بايد كه را اقداماتي   ها. ) مشاوره جواب ، تشخيصي ، پاراكلينيكي آزمايشات جهت آمادگي نماييد

و ................(آزمايشات- 13 ، بيمار هموديناميك وضعيت در طبيعي غير موارد بروز صورت در

ثبت بر عالوه را شده مشاهده موارد داروها جانبي عوارض مشاهده و پاراكلينيكي. دهيد اطالع ارشد مقام به ضرورت صورت در ، گزارش در دقيق

14 ( -، سقوط انداخته مخاطره به را بيمار سالمتي كه اتفاقي يا حادثه گونه هر ثبت. است ....( ضروري و دارويي اشتباهات

15. نماييد- ثبت علت ذكر با را قبلی پزشكان نشده اجرا دستورات16: كنيد- رعايت كامل بطور را زير شرايط ، تلفني گزارش ثبت به نياز صورت در

. شود - ثبت پزشك دستورات برگه در تلفني دستورمدت - ظرف تلفني .24دستور شود رسانده مربوطه پزشك امضاء به ساعت

شده، - گرفته تماس وي با كه شخصي سمت و نام ، تلفني تماس برقراري زمان   . شود ثبت

      

آنها- 17 كردن سياه يا گرفتن الك وسيله به گزارش در اشتباه عبارات تصحيح از. كنيد اجتناب

18: كنيد- رعايت كامل بطور را زير شرايط گزارش در اشتباه موارد تصحيح جهت. باشد  - خواندن قابل كه نحوي به بكشيد خط اشتباه مورد روي بر

-  « يا »اشتباه« كلمه اشتباه مورد جلوي يا و باال قسمت و Errorدر نوشته را »گزارش

» يا »اشتباه« كلمه از بعد را .  Errorصحيح دهيد  ادامه19: جمله- از كنيد اجتناب شود مي گزارش تحريف به منجر كه مواردي از

" بعدا       - مذكور موارد كه شود تعيين آنكه بدون گزارش به مواردي نمودن اضافه. است شده اضافه

گزارش       - در نادرست اطالعات ثبتگزارش       - تغيير يا و نويسي دوباره

سايرين        - هاي يادداشت به مواردي نمودن اضافهباشد - - قبلي زمان مويد كه تاريخ ثبت

ابرو - درون شده فراموش نكته نوشتن20. باشد- نداشته وجود خالي جاي گزارش در مندرج مطالب بين درالمللي- 21 بين قبول قابل اختصارات ، گزارش در اختصارات از استفاده صورت در

. ببريد بكار را22. نماييد- ذكر گزارش در را بيمار به شده ارائه آموزشهاي23 " تعقيب- به تهديد را بيمارستان درماني مسئولين شفاها بيماري كه صورتي در

" نماييد گزارش دقيقا نمايد، مواردي

پزشك- 24 امضاي به و شده نوشته روشن و واضح بايد ثابت يا روتين دستورات . گردد داري نگه بخش در هميشه و شود رسانده

دستورات- 25 .PRNدر ,   شود قيد پزشك توسط دارو مصرف راه و دوز نام بايدمسكن : .PRNمثال است غلط

26 . گردد- مي عمل تلفني دستورات مثل بحراني شرايط در شفاهي دستورات27. شود- وارد درپرونده کتبی صورت به بايد مشاور پزشك دستوراتثبت- 28 خوانا طور به مربوطه سمت و نام دارويي اقدامات و گزارش انتهاي در

شودو- 29 نموده پزشکی نظام شماره همراه به خود اسمي مهر به ممهور را گزارش

. نمائيد امضاء۳۰ .. , و- حادثه بروز امكان كه را و انساني نيروي تجهيزات از اعم امكانات كمبود

پذيرش به مجبور شما و دارد وجود بيمار براي آنها از استفاده علت به صدمهيك , و كنيد گزارش مافوق مقام به نوبت چند طي و كتبي بصورت هستيد شرايط

داريد . نگه خود نزد بايگاني جهت نيز نسخه

بيمارستاني- :١ يا سنتيازمايشگاه , , پرستار پزشك و است شده بندي طبقه اطالعات روش اين در

. اين در نويسند مي را خود گزارش خاصي برگه در كدام هر راديولوژي وشود . مي ديده بيمار پرونده در متعددي هاي برگه صورت

نويسي-  2 مراقبت : SOAPگزارش تيم اعضاي همه ثبت روش اين در . كنند مي استفاده ثبت براي مدرك يك از

(subjective) S , : نشانه و عالئم مشكالت شامل بيمار نظر يا ذهني مشاهداتو . كلمات بايد گزارش نوع اين در كند مي بازگو fزبانا بيمار كه است هايي

تفسير را بيمار حرفهاي كننده مشاهده اينكه نه شود نوشته بيمار عباراتمي . ‘ خالي گزارشات از بخش اين نباشد بيان به قادر بيمار صورتيكه در كند

ساعات درضمن ماند. در بيمار مشكالت مورد در پرستار همكاران گزارشقسمت كشيك این .در شود مي ذكر

O (objective) : كه است اطالعاتي و مشاهدات شامل بخش اين عيني مشاهداتاين , در آيد مي بدست مختلفي ابزارهاي با و شود مي احساس و شنيده ديده

شود . توجه بايد نيز بيمار ارتباطي الگوهاي به روش

A (Assessment) : هاي يافته و اطالعات شامل آمده بدست اطالعات بررسيافرادي . تمام است نتايج نوشتن و درك و شرح طريق از ديگران ذهني و عينيصادقانه , بررسي باره در را خود نظر بايد كنند مي كمك گزارشات تهيه در كه

بنويسند . بيمار وضعيت از خود مهارت و درك سطح در قسمت و واقع، درآزمايشات و مشكالت براساس و شود مي محسوب روزانه گزارش هر اصلي

شود مي ريزي طرح اهميت ترتيب به و بيمار

P  ) Planning ): ریزی درماني برنامه و تشخيصي قالب دو در را خود تصميمات . كنيد مي ذكر

نويسي گزارش : روشهاي

بروش گ-3 نويسي POMR) Problem  Oriented MedicalزارشRecord: )

اين . در اوست از مراقبت و او طبي مشكل يا بيمار مشكل روي تاكيد روش اين درمي ‘ ذكر نيز مراقبتها و معالجات دليل بلكه شود مي ثبت بيمار درمانهاي تنها نه روش

كنترل . و پرونده مجدد مطالعه و شده ثبت منظم و مرتب بطور بيماري سير شودشود . مي انجام بيمار براي كه اعمالي

:6از - شود می تشکیل قسمت comprehensive health history

complete physical examination

problem list

assessment and plan

baseline and problem-directed laboratory and radiographic study

progress note

در , , , , سايرين و آزمايشگاه فيزيوتراپيست اجتماعي مددكار تغذيه متخصص پرستارنويسند   . مي را گزارششان محل يك

برنامه , اين تنظيم در مراقبت تيم اعضاي كليه زيرا است مفيد بيمار براي روش اين . بود خواهد بيشتر نيز خالقيت اثر حتم بطور و دارند شركت

پزشکی گزارشات انواعحال • شرحسیربالینی ••On – service note •Off - service note مشاوره •پرونده • خالصه•Orderنویسیپاتولوژی • فرمرادیولوژی • فرمبیمار • پذیرش های برگهبیمار • اعزام های برگهافتادگی • کار از های فرمفوت • های گواهیبیماری • های تاییدیهاستعالجی • های برگهبیمار • معرفی•CPR

Progressive Note

قالب در و روزانه طور به بيماري سير . SOAP گزارش شود مي نوشته

On Service Note

شده انجام اقدامات و باليني , , آزمايشات معاينه و حال شكايت شامل شرحاصلي

باشد می بیمار از وارزیابی problem list, .تشخیص

گيريد مي برعهده آنرا مسؤوليت شما كه بيماري هر باشيد داشته توجهمحسوب شما بيمارخودتان

بيمارشرح مشود؛ مي از { مورد ب حال جددا را بيمار فعلي و قبلي پرونده و گيردقرار بررسي نكنيد مجدد اكتفا بيمار قبلي هاي off Service note و on وبه. دهید

Off Service Note

حداقل هدف كه دهيد تحويل بعدي گروه به شكلي به را بيمارتان كه است اينمراقبت ارايه در اختالل

بيمار ا دل ز بيايد به پيش كننده مراقبت تيم تغيير يل .

مشاوره بيمار، درماني و تشخيصي اقدامات روند حال، شرح از اي هاي خالصهشده کتبی )انجام

(. شفاهی یا شود نوشتهداشته وجود راديولوژي يا شناسي آسيب گيري پي به نياز كه صورتي در همچنين

جهت باشد. شود قيد امضا پيگيري و ومهر تاریخ و اسم ذکر که باشید داشته توجه همیشه

. است الزامی گزارش پایان در

پرونده :خالصه

سربرگ • کامل کردن پرمهم نوشتن • بيمار نکات شكايات و حال شرحبيمار • قطعي تشخيص يا احتمالي تشخيص•,).... و شده( CXR ,ECGاکوکاردیوگرافی تشخيصي انجام کلیهاقداماتشده • کلیه اقدامات انجام درمانیشده • انجام های مشاوره کلیهطريقه • و دوز و تعداد داروها، نام ذكر با بيمار ترخيص هنگام درماني اقدامات

ها مصرف آنهشدار ) عاليم و دارويي تداخالت ذكر شامل الزم هاي ( دهندهتوصيه

بيمار • بعدي مراجعه تاريخامضا • و مهر

ها مشاوره

مشاوره برگه در است : الزمبیمار مشخصات • کاملتخت • و اطاق شمارهشونده • مشاوره بخش و متقاضي بخش ذكر•) غيراورژانس ) و اورژانس مشاوره نوع و تاريخدر • مشاوره انجام از دقيق هدف و بيمار از دار جهت و كامل حال شرح

پاياني جمله قالبكه • بطوري باشد، بيمار الزم اطالعات حاوي و گويا و واضح بايد حال شرح

را مشاوره كننده. بي نمايد بيمار پرونده تفصيلي بررسي از نيازبيمار • مسؤول كارورز توسط بايد مشاوره برگه موارد تمامي در حال هر به

پس و شده نوشتهكه ) وي امضاي و مهر و مربوطه دستيار توسط بازخورد ارايه و بررسي از

پس بايد هميشه ) شود ارسال باشد مراحل اين طي .از

شناسي آسيب درخواست هاي :برگه

فردي • مشخصات موجز حال عين در و دقيق ثبتبيمار • حال شرحافتراقي • احتمالي تشخيص هاياو • همراه يا بيمار تماس تلفن و كامل مشخصاتتاریخ , • امضا و مهر

درخواست هاي ها برگه گرافی

فردي • مشخصات موجز حال عين در و دقيق ثبتبيمار • حال شرحدرخواستی • کلیشه دقیق نوع

پروسیجرها• Date & Time • Procedure performed • Reasons for performing the procedure • Risk and benefit discussion with family/patient • Consent obtained (verbal vs. written) • The preparation and drape (agent used, position of patient, area of

body procedure performed on) • Areas that is used • Document actual procedure or any complications observed • Appropriate signature/co-signature

توسط شفاهي گزارش :پزشکانچهارنوع شود مي استفاده 

شيفت تعويض change of shift reports گزارش

تلفني Telephone reports گزارشانتقالي Transfer reports گزارش

Incident reports اتفاقي حوادث گزارش

شفاهي گزارشات

شيفت تعويض گزارش

كه است شيفت تعويض گزارش شفاهي گزارش كاربردهاي مهمترين از يكيتخت كنار در بخش باليني راند صورت در يا و كنفرانس بصورت است ممكن

. شود انجام بيماران

. باشد مي توجهي قابل و متنوع مزاياي داراي باليني راند

از بخش یک در بالینی راند زمان بررسی یک تا 30در متغییر 45دقیقه دقیقه . است بوده

, يا و صوت ضبط نوار شفاهي بصورت است ممكن شيفت تعويض گزارش. شود داده بيماران تخت كنار در بخش باليني راند طول در

انتقالي گزارش

, , به بخشي از بيمار موثر، اقدامات و تشخيص درمان پيگيري جهت خاص موارد در . شود مي منتقل ديگر درماني مركز به مركزي از يا و ديگر بخش

شود مي داده انتقال گزارش زير پزشکان هنگاميكه نكات به بايستي گزارش ثبت در: نمايند توجه

 • , , تشخيص و پزشك سن بيمار اوليه نامانتقال • زمان در بیماری سير از اي خالصه• ) , اجتماعي ) و رواني فيزيكي فعلي سالمت وضعيتفعلي, • مراقبتهاي طرحهاي و مشكالت تشخيصها• . شود انجام بايستي انتقال از پس كوتاهي زمان در كه فوری ارزيابي يا مداخله هر

بيمار پزشک • موجود سالمت وضعيت بررسي به را زماني بايستي گيرنده تحويل . دهد اختصاص انتقال از پس

بيمارستان در اتفاقي حوادث گزارش) درماني) موسسه :

حادثه بروز از پس بالفاصله بايستي اتفاقي حوادث گزارش. گردد ثبت

: است زير موارد شامل اتفاقي حوادث گزارش

واقعه • دقيق توصيفحادثه • زمانحادثه • زمان در عوارض كنترل جهت الزم اقداماتمسئول • پزشك به اطالع زمانپزشك • توسط بيمار ويزيت زمانناشي • عوارض كنترل و درمان جهت الزم پيگيريهاي و درمانها

حادثه از

گزارش CPR ثبت

 –) تنفس ) يا نبض فقدان ايست نوع و زمانريوي – و قبلي احياء شروع CPRزماندارو – اجراء از پس و درماني دارو شروع زمان در قلبي ريتم

درمانيدفيبريالسيون – از پس و دفيبريالسيون شروع زمان در قلبي ريتمشرياني – خون گازهاي تجزيه و درماني اكسيژن و گذاري لوله

ABGبه – نسبت بيمار واكنش و دفيبريالسيون وات و تعداد

دفيبريالسيونزمان) – و دز و نوع تزريق یدارودرماني و تجويز بيمار براي دارو كه

است .شدهمردمكها – واكنشاحياء – عضوتيم افرادخاتمه – CPRزمان

گزارش ثبت در قانوني بالقوه مشكالت

اي – حرفه استانداردهاي با گزارش محتوي تطابق عدمنباشد – بيمار نيازهاي كننده منعكس گزارش محتويثبات – بي يا ناقص محتوينباشد – عادي غير موارد كننده توصيف محتوي–. نباشد طبي دستورات كننده منعكس كه محتواييگزارش – شده ثبت خطوط بين خالي فضاي و خط وجود

نويسيديگر – فرد امضاء از پس شده تهيه گزارشات امضاءگزارش – تحريفگزارش – مورد يك تهيه در خط دست نوع چند وجودگزارش – بودن ناخواناگزارش – كثيفي و برهمي درهممتناقض – گزارش و زمان و تاريخ افتادن جااشتباهات – رونويسيتوسط – گزارش نامناسب پزشکامضاءنويسي – گزارش محتواي از بخشي گرفتن الكلزوم – مورد مداخله انجام از قبل ثبت

The Orders1) Orders should be written within the first hour of the patient's arrival

to the floor

2) Orders should be written promptly after evaluation of the patient

3) All orders should have date and time 

4) All orders should be clear, concise, organized and legible

5) Name has to be written with a signature

6) No over-writing is allowed

7) Abbreviations should be avoided

8) In changing an order, the old order must be specifically canceled before a new one is written

9) PRN medications needs special consideration: the minimum dosing interval should be specified

10) If any order under any circumstances is given by phone, it should be written ASAP

Order نویسی

تاریخ • و ساعتبیمار • وضعیتاستراحت • میزانغذایی • وضعیتآزمایشات ••CXR _ ECG... ودارو ••... و : , موقت مرخصی استحمام خاص موارد

Order نویسیICP AD NISML

I: Impression

C: Condition & Vital signs ( Critical or Resuscitation

, Emergent, Urgent, Semi Urgent or Less Urgent, Non Urgent )

P: Position

A: Activity ( limitations )

D: Diet & Allergies (EX: NPO, Low Fat Low Salt,..)

Order نویسی

ICP AD NISML

N: Nursing instructions

I: IV fluids (composition& rate)

S: Sedatives, analgesics, and other PRN medications

M: Medications (dose, frequency, & route of administration)

L: Laboratory tests and radiographic studies

CONDITION: Triage levels and response times

• CTAS (Canadian Triage and Acuity Scale) - Levels 1- 5

CTAS Level Level of Illness Nursing Response Times

Physician Response Times

Sentinel Diagnosis

Admission Rates

Level 1 Resuscitation Immediate Immediate Cardiac Arrest 70-90%

Level 2 Emergent Immediate <15 mins Chest Pain 40-70%

Level 3 Urgent <30 mins <30 mins Moderate Asthma

20-40%

Level 4 Less Urgent <60 mins <60 mins Minor Trauma 10-20%

Level 5 Non urgent <120 mins <120 mins Common Cold 0-10%

تعریف

تریاژ بندی طبقه

نیازمند که حیات کننده تهدید وضعیتهای شدیدتریننظیر باشند می بالفاصله راه مداخله کامل انسداد

خودی یا هوایی به خود پنوموتوراکس

Resuscitation or Critical

برای که ها اندام یا حیات کننده تهدید وضعیتهاینیازمند موربیدیتی افزایش یا مورتالیتی از پیشگیری

نظیر باشند می فوری درمان یا قفسه ارزیابی دردفعال یا سینه خونریزی

Emergent

برای که ها اندام یا حیات کننده تهدید وضعیتهاینیازمند موربیدیتی افزایش یا مورتالیتی از پیشگیری

باشند می کوتاهی مدت ظرف درمان یا ارزیابیباز نظیر شکستگی

Urgent

برای که ها اندام یا حیات کننده تهدید وضعیتهاینیازمند موربیدیتی افزایش یا مورتالیتی از پیشگیریباشند می ساعت چند مدت ظرف درمان یا ارزیابی

ادراری نظیر احتباس

Semi-Urgent

Critical (Resuscitation)

عضو دادن دست از یا حیات کننده تهدید : فوری ارزیابی زمان- تنفسی قلبی ایست با -بیماران قلبی ایست به نزدیک یا

تنفسی شدید ترومایشوک هوشیار غیر تنفسی شدید دیسترس کنترل قابل وغیر شدید خونریزی هوایی راههای کامل انسداد

Emergent

حاد نفس تنگی آنافیالکسی وا (ینالژخونریزی جفت ) دکولمان شدید شدید عفونت اطفال در باال تب آ ، حاد شدید ژسایکوز یتاسیون سینه قفسه درد( شدید سر به (GCS>9ضربه ناگهانی و شدید درد سر مغزی سکته طوالنی تشنجاکالمپسی فعال خونریزی

Urgent: خطرناک وضعیت به پیشرفت قابل : از کمتر ارزیابی دقیقه ٣٠زمان جراحی حاد شکم باز شکستگی متوسط تا خفیف نفس تنگی یا آسم دهیدراتاسیون باعالیم استفراغ و اسهال قلبی تیپیک غیر درد طبیعی غیر حیاتی عالیم با آمده بند گوارشی خونریزی وا حامله ژخونریزی فرد در خفیف درد و ینال کوتاه تشنج شدید سوختگی فقرات ستون آسیب

Semi urgent بیماری عواقب یا دیسترس ، سن با ارتباط در

میباشد : از کمتر ارزیابی دقیقه ٦٠زمان ( های آسیب زخم، بسته، شکستگی خفیف ترومای

) عضالنی- عصبی شکم خفیف درد خفیف درد سر درد گوش افسردگی سینه قفسه پلورتیک درد ادراری احتباس و عفونتها کوچک های سوختگی مواد و دارو مصرف سو

Non urgent مزمن های بیماری با ارتباط در : از کمتر ارزیابی دقیقه ١٢٠زمان) کشیدگی ) خراشیدگی، خفیف ترومای نرمال حیاتی عالی با مزمن شکم درد تنهایی به اسهال یا استفراغ خوردگی سرما

43

45

46

47

Order نویسی• When changing an order, the old order must be

specifically canceled before a new one is written.

• Orders for medications to be taken PRN require careful consideration to avoid adverse drug interactions. The minimum dosing interval should be specified (e.g., q4h).

EXAMPLE:

• A man 44 y who came to ED with CC Abdominal pain, and nausea ,Ph/E : BP:120/80 PR:88/min T: 37.7 RR: 15/min ,tendeness in epigaster without gaurding & rebound with normal defecation and BS.

1) Impression: Approache to Epigasteric pain (R/O PUD & Complications,Panceratitis….)

2) Condition:Level 3/Urgent (BP:120/80, PR:88,RR:12,T:37.7)3) Position:Supine4) Activity: RBR5) Diet: NPO / No Allergy6) IV Line7) CBC,Diff, Amylase,Lipase,BUN, Crea,BS8) IVF N/S 1 Lit Over 2 h9) Cocktail Anti Acid 30 cc + Lidocain 2% 10 cc Po Stat PRN in

4 h Minimum Interval 10) AMP.Ranithidine 50 mg IV Stat11) AMP Methocloperamide 10 mg IV Stat 12) CXR Upright13) ECG14) Signature

Patient s Name&Age: ED: Date&Time: