Традиционные подходы

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечниковаим. И.И.Мечникова

Лаборатория клинической фармакологии медицинского Лаборатория клинической фармакологии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного факультета Санкт-Петербургского государственного

университетауниверситета

Проблемы безопасности Проблемы безопасности лекарственной терапиилекарственной терапии

Д.м.н., профессор Бурбелло А.Т.Д.м.н., профессор Бурбелло А.Т.

2008 г. 2008 г.

Традиционные подходыТрадиционные подходы Доклинические исследования Доклинические исследования (НПР у животных)(НПР у животных) Клинические испытания. Выявление Клинические испытания. Выявление

неблагоприятных побочных реакций (НПР)неблагоприятных побочных реакций (НПР) Внедрение в клиническую практику и Внедрение в клиническую практику и

выявление НПР выявление НПР Регистрация НПР (4 фаза клин. Регистрация НПР (4 фаза клин.

исследований – постмаркетинговая)исследований – постмаркетинговая) Приостановление использования Приостановление использования

препаратапрепарата Экономические потери разработчиков Экономические потери разработчиков

препаратапрепарата

знаем все о препаратезнаем все о препарате

При получении хороших результатов При получении хороших результатов преклинических исследованийпреклинических исследований

После крупных многоцентровых После крупных многоцентровых клинических исследований - на клинических исследований - на однородной группе пациентов, без однородной группе пациентов, без факторов риска, использование наиболее факторов риска, использование наиболее эффективной дозы, при соблюдении эффективной дозы, при соблюдении правил применения препаратаправил применения препарата

Вещество становится ЛС и Вещество становится ЛС и внедряется в практикувнедряется в практику Постмаркетинговые исследованияПостмаркетинговые исследования

знаем все о препаратезнаем все о препарате

Данные мета-анализов Данные мета-анализов Полученные от качественно Полученные от качественно

проведенных РКИпроведенных РКИ Согласование с базой данных КокрейнСогласование с базой данных Кокрейн Показано высокая эффективность, Показано высокая эффективность,

прекрасная переносимость, прекрасная переносимость, соответствие цены/эффективностисоответствие цены/эффективности

Доказательная медицинаДоказательная медицинаУровни доказательностиУровни доказательности

А – многоцентровые, рандомизированные, А – многоцентровые, рандомизированные, клинические исследования с однозначными клинические исследования с однозначными результатами; высококачественный результатами; высококачественный систематический обзор, мета-анализ систематический обзор, мета-анализ

В – небольшие рандомизированные клинические В – небольшие рандомизированные клинические исследования, большие не рандомизированные исследования, большие не рандомизированные клинические исследованияклинические исследования

С – ретроспективные сравнительные С – ретроспективные сравнительные исследования, исследования без контрольной исследования, исследования без контрольной группы, личный опыт экспертов группы, личный опыт экспертов

D – D – веские отрицательные доказательства, веские отрицательные доказательства, чтобы отказаться от применения чтобы отказаться от применения лекарственного препарата в определенной лекарственного препарата в определенной ситуацииситуации

У нас есть доказательная У нас есть доказательная медицинамедицина

илиилимедицина доказательствмедицина доказательств

И все специалисты должны быть И все специалисты должны быть счастливысчастливы

От доказательной медицине От доказательной медицине к медицине надеждык медицине надежды

Доказательная медицина Доказательная медицина прежде всего основывается прежде всего основывается на результатах РКИ или на результатах РКИ или результатах мета-анализарезультатах мета-анализа

РКИ обычно проводится на РКИ обычно проводится на однородной группе пациентоводнородной группе пациентов

Но Но

Реальная жизнь отличается Реальная жизнь отличается от клинических от клинических исследованийисследований

Все пациенты разные Все пациенты разные

Что имеем?Что имеем? Препараты при использовании в Препараты при использовании в

обычнойобычной клинической практике для клинической практике для лечения лечения обычныхобычных ( (разныхразных) ) пациентов могут приводить к пациентов могут приводить к разнымразным последствиям последствиям

Потому в действительности в Потому в действительности в обычнойобычной врачебной практике врачебной практике риск/польза риск/польза неизвестнынеизвестны

Многие исследователи-клиницисты, Многие исследователи-клиницисты, медицину основанную на медицину основанную на

доказательствах доказательствах ((доказательную медицинудоказательную медицину) )

предлагают назватьпредлагают назвать

МЕДИЦИНОЙ ОСНОВАННОЙ НА МЕДИЦИНОЙ ОСНОВАННОЙ НА НАДЕЖДЕНАДЕЖДЕ

Требует понимания…Требует понимания… Что происходит?Что происходит? Кто болеет?Кто болеет? Кто принимает лекарство?Кто принимает лекарство? С какими последствиями? С какими последствиями?

– –ПоложительныеПоложительные– Отрицательные Отрицательные

Какие затрудненияКакие затруднения– ФинансовыеФинансовые– Социальные Социальные – ……....

РАЦИОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Этап 1: Определить проблему пациентаЭтап 2: Определить терапевтическую задачу:

Что Вы хотите лечить? как только поставлен диагноз и

предсказано ожидаемое течение заболевания возникает вопрос

Чем лечить?

РАЦИОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Этап 3: Проанализировать эффективные

группы лекарственных средств. Определить приемлемость для

пациента (Убедится в эффективности и безопасности препарата)

Критерии оценки при выборе Критерии оценки при выборе препаратапрепарата

Оценивают:Оценивают:– Адекватность препаратов ведущему Адекватность препаратов ведущему

патогенетическому факторупатогенетическому фактору– Адекватность доз, режима приема, Адекватность доз, режима приема,

лекарственной формы, путей введениялекарственной формы, путей введения– Тяжесть состояния и факторы риска Тяжесть состояния и факторы риска – Ограничение использования средств, Ограничение использования средств,

способных ухудшить состояние способных ухудшить состояние больногобольного

– Возможные НПР и их предупреждениеВозможные НПР и их предупреждениеBMJ 1998;316:1511-1514 ( 16 May ) Daniel Vervloet, Stephen Durham.


НПР, зависящие от препарата НПР, зависящие от препарата - - Передозировка Передозировка Токсические реакции Токсические реакции

связанные с повышенной дозой и/или связанные с повышенной дозой и/или нарушением экскреции препарата нарушением экскреции препарата – Побочный эффект препарата Побочный эффект препарата – –

неблагоприятный фармакологический неблагоприятный фармакологический эффект в рекомендуемых дозах при эффект в рекомендуемых дозах при монотерапиимонотерапии

– Лекарственное взаимодействие Лекарственное взаимодействие - - Действие одного лекарства на Действие одного лекарства на эффективность и токсичность другого эффективность и токсичность другого препарата препарата

BMJ 1998;316:1511-1514 ( 16 May ) Daniel Vervloet, Stephen Durham.


НПР, зависящие от чувствительности пациента НПР, зависящие от чувствительности пациента (обусловленные индивидуальной (обусловленные индивидуальной чувствительностью пациента)чувствительностью пациента)– Лекарственная толерантность Лекарственная толерантность Низкий порог Низкий порог

чувствительности к нормальному фармакологическому чувствительности к нормальному фармакологическому действию препарата действию препарата

– Лекарственная идиосинкразия Лекарственная идиосинкразия Генетически Генетически детерминированная, качественно ненормальная реакция детерминированная, качественно ненормальная реакция связанная с метаболизмом или дефицитом ферментов. связанная с метаболизмом или дефицитом ферментов.

– Лекарственная аллергия Лекарственная аллергия Иммунологическая реакция, Иммунологическая реакция, характеризуется наличием антител или лимфоцитов при характеризуется наличием антител или лимфоцитов при повторном введении препарата протекает более повторном введении препарата протекает более выраженновыраженно

– Псевдоаллергическая реакция Псевдоаллергическая реакция Реакция с некоторыми Реакция с некоторыми клиническими проявлениями как аллергическая (в клиническими проявлениями как аллергическая (в результате высвобождения гистамина), но без результате высвобождения гистамина), но без специфической иммунологической стадииспецифической иммунологической стадии

BMJ 1998;316:1511-1514 ( 16 May )Daniel Vervloet, Stephen Durham.

передозировкипередозировки

Необходимо различать: Необходимо различать: неблагоприятные побочные неблагоприятные побочные реакции и передозировкиреакции и передозировки

передозировки при остром передозировки при остром воздействии лекарственных воздействии лекарственных препаратов (отравлении)препаратов (отравлении)

передозировки, возникающие при передозировки, возникающие при фармакотерапии различных фармакотерапии различных заболеваний (изменения заболеваний (изменения фармакокинетики) фармакокинетики)


передозировки, при назначении передозировки, при назначении комбинаций лекарственных комбинаций лекарственных препаратов (результат препаратов (результат взаимодействия лекарств) взаимодействия лекарств)

передозировки при наличии факторов передозировки при наличии факторов риска, способствующих проявлению риска, способствующих проявлению отрицательного действия препаратов отрицательного действия препаратов в средних стандартных дозахв средних стандартных дозах при при монотерапии или при комбинации ЛСмонотерапии или при комбинации ЛС


терапевтический индекстерапевтический индекс (соотношение токсического и (соотношение токсического и терапевтического эффектов) терапевтического эффектов)

Терапевтический индекс указывает Терапевтический индекс указывает границу между терапевтической и границу между терапевтической и

токсической дозой. токсической дозой.

Что делать?Что делать?

Для успеха лечения необходимо:Для успеха лечения необходимо:

- четкое представление о пациенте - четкое представление о пациенте

- четкое представление о тех - четкое представление о тех лекарственных средствах которыми лекарственных средствах которыми собираемся лечитьсобираемся лечить

- регистрация НПР - регистрация НПР

Что делать?Что делать?

В больничных условиях В больничных условиях Введение формуляра (ограничение Введение формуляра (ограничение

закупки препаратов)закупки препаратов) Регистрационная карта НПР в каждой Регистрационная карта НПР в каждой

медицинской карте стационарного медицинской карте стационарного больногобольного

Что даст внедрение формуляра?Что даст внедрение формуляра?

Закупать ЛС тщательно отобранные Закупать ЛС тщательно отобранные экспертным советомэкспертным советом

Позволит врачам досконально знать Позволит врачам досконально знать используемые средства, их используемые средства, их фармакологические свойства, фармакологические свойства, побочные эффекты побочные эффекты

Ввести регистрацию НПР к Ввести регистрацию НПР к препаратам, используемым в клинике препаратам, используемым в клинике

Снизить расходы на лечениеСнизить расходы на лечение

благодарю благодарю за вниманиеза внимание

Популяции Популяции

Общая популяцияОбщая популяция Популяция больныхПопуляция больных Популяция пациентов по диагнозуПопуляция пациентов по диагнозу

Популяции Популяции

Первичная популяция – Первичная популяция – в которой в которой проводится РКИпроводится РКИ

Исследовательская популяция – Исследовательская популяция – включенные в РКИ, согласно критериям включенные в РКИ, согласно критериям включениявключения

Целевая популяция – Целевая популяция – достижение достижение

положительного результата, цели РКИположительного результата, цели РКИ Сборная популяция – Сборная популяция – пациенты, пациенты,

которые получали препараткоторые получали препарат

Различные популяцииРазличные популяции

Популяция терапии

Целевая популяция

Правильное лечение

Неправильное лечение


Забытая популяция

В лучшем случае:В лучшем случае:

Терапевтическая популяуция




В худшем:В худшем:

Терапевтическая популяция






Медицина надеждыМедицина надежды

Мы надеемся, что результаты РКИ Мы надеемся, что результаты РКИ в точности продублируются в в точности продублируются в обычной клинической практике обычной клинической практике (жизни)(жизни)

Как можно гарантировать Как можно гарантировать применение данных применение данных доказательной медицины?доказательной медицины?

Подтверждать обычной практикой Подтверждать обычной практикой лекарственные эффекты лекарственные эффекты

Фармакоэпидемиология Фармакоэпидемиология

ФармакологияФармакология– Изучает Изучает

лекарственные лекарственные эффекты эффекты

Эпидемиология Эпидемиология – Изучает Изучает

распределение распределение заболевших и заболевших и здоровых в здоровых в популяциипопуляции

Фармакоэпидемиология – применяет эпидемиологические методы для изучения использования ЛС и их эффектов в популяциях

Documents

Традиционные подходы