人禽流感临床和诊疗

南昌大学一附院呼吸内科张 伟

zhangweiliuxin@163.com

2006.10.25

主要内容 概述 流行病学 临床表现 + 辅助检查 肺部病理 诊断 + 鉴别诊断 治疗

什么是禽流感？ 禽流感是由一种甲型流感病毒亚型引起的禽间传染性疾病

综合征，被国际兽疫局定为Ａ类传染病。（ 1878 年意大利 - 欧洲鸡瘟， 1955 年确定为 AHV) 非致病性禽流感：无症状，仅产生 H-Ab 。 低致病性禽流感 H9N2/H7N7 ：呼吸道症状轻，食量↓、产蛋

↓，零星死亡 高致病性禽流感 H5N1 ：最严重，发病率和死亡率↑

禽流感病毒

Lancet 2003;362:1733-45

禽流感病毒一般不致病 ? 目前世界大部分地区流行的禽流感病毒属Ｈ 5 Ｎ 1

型，通常只在禽类中传播，很少感染人类。 人呼吸道上皮细胞不含禽流感病毒的特异性受体，即禽流

感病毒不容易被人体细胞识别并结合； 所有能在人群中流行的流感病毒，其基因组必须含有几个

人流感病毒的基因片断； 高致病性禽流感病毒含碱性氨基酸数目较多，使其在人体

内的复制比较困难。 不幸的是自 1997 年以来，世界各地已有 >120 人感

染 H5N1 ，死亡率 >50% 。

人禽流感

在人间的传播

数据来源数据来源 :: 卫生部卫生部 ,, 农业部农业部

China CDCChina CDC 截至截至 2006,3,32006,3,3

20052005 －－ 0606 年中国人禽流感病例分布图年中国人禽流感病例分布图（截至（截至 20062006 年年 33 月月 3030 日）日）

死亡病例 (11)

存活病例 (5)

临床诊断病例 (2)

流行病学 传染源：患禽流感或携带禽流感病毒的鸡、鸭、鹅等禽类；

野禽在禽流感的自然传播中扮演了重要角色。 传播途径：呼吸道传播、感染家禽的分泌物和排泄物、受病

毒污染的水等环境被感染，科研人员也可被感染，但尚无人 - 人传播的确切证据。

易感人群：任何年龄， <13 岁儿童发病比例高，病情重。 高危人群：家禽养殖业、在发病前 1周内去过家禽饲养、销售及宰杀等场所者以及接触禽流感病毒感染材料的实验室工作人员为高危人群。

流行病学史

发病前 1周内曾到过疫点 有病死禽接触史 与被感染的禽或其分泌物、排泄物等有密切接触 与禽流感患者有密切接触 实验室从事有关禽流感病毒研究

1997 年香港人禽流感流行病学特点

18例病人中首例发生于 5月，其余 17例集中发生在 11-12月，在出现人禽流感病人之前，均证实在当地有鸡的禽流感疫情

在人禽流感 18例患者中有 9例无明确与家禽和 /或鸟类等接触史

• 潜伏期：潜伏期一般为 1～ 7天，通常为 2-4天。

症状 常为重症感染，急性起病，

早期：流感样症状，呼吸道症状、消化道症状。 重症：病情发展迅速，肺炎、 ARDS、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾衰竭、败血症、休克及Reye 综合征等并发症

体征：肺部体征不明显，部分可闻湿罗音或肺部实变

1997 年香港 18 例人禽流感患者的临床特征

轻症组病例 重症组病例 统计学年龄 (y) 2.86 ± 1.35 26.3 ± 18.5 <0.01

URTI 7 0 <0.05

LRTI 0 11 <0.001

初始WBC 11.2 ± 5.0 3.9 ± 1.9 <0.01

Lym 0 11 <0.01

死亡 0 6 <0.01

其中：男 8 ，女 10 ， <13 岁 10 例； 16 例分离出 H5N1 ， 2 例抗体 4 倍升高

越南人禽流感的临床情况 性别和年龄：男性 11 例，女性 10 例（ 1 例不详）。发病年龄 4-30 岁，

其中 15 岁以下患者有 9 例， 16 岁以上 12 例。所有病例疫禽接触史（ +）

潜伏期：从接触禽类到发病的平均时间为 3天（ 2-4天） 临床特点：

高热及流感样症状，可伴寒战，体温多在 38.5~400C； 呼吸：干咳、胸痛和呼吸困难等，很快出现呼吸衰竭，但肺部体征轻； 心血管：心率增快，血压下降，很快进入休克状态； 神经系统症状：头痛、烦躁、嗜睡及意识障碍； 其他：部分表现有肌肉酸痛、腹泻等症状

Case 1

F, 30 y， 2004-01-13入院， 2004-01-23 病逝 禽流感接触史（ +）， 3天前与妹妹曾照看因急性肺炎（禽流感可能）

病逝的弟弟 入院主诉 : 突发高热，干咳、头痛，无气短 PE: T 39.90C, P 90, BP 110/60, RR 20, 双肺无罗音， SpO2 98%. 入院时实验室检测 : WBC 4.8 G/L (PMN 67%), PLT 139 G/L, BUN 3.3mmol/l.

CXR: 未见异常 . 治疗 : Tamiflu, Doxycyclin.

Case 1 影像学特点

12/01/04

16/01/04

19/01/04

20/01/04

Case 2

• F, 23 y• 2004-01-13入院 , 2004-01-23 病逝 • 第 1 例患者妹妹• 入院主诉 :发热、干渴、腹泻，无气短• PE: T 39.60C, P 100, BP 100/60, RR 20/min ，双肺无罗音 . SpO2 99

%. • 入院时检测：WBC 5.6 G/L (PMN 69%), PLT 131 G/L, BUN 3.4mmol/l.

• CXR: 未见明显异常• 治疗 : Antivirus: Tamiflu, Antibiotics: Tequin, Doxycyclin.

Case 2 影像学特点

Case 3 M,35y，个体小商贩，江西省遂川县人 患者长期从事鸡鸭等禽类及蔬菜贩运，有鸡，鸭禽类接触史，有死禽接触史。

主诉：寒战，发热，咳嗽，咳多量黄色粘稠痰 PE: T： 39. 2℃， P： 90次 / 分， R： 21次 / 分， BP： 110/70mm

Hg ，步入病房，神志清楚，右肺呼吸音弱，可闻及少许湿性啰音，心率90次 / 分，心音强有力，腹部体征无明显异常，双下肢无水肿。

• 入院时检测：WBC 3.6 G/L PLT 87 G/L, • 治疗：达菲 罗氏芬、阿奇霉素 美平 甲强龙

实验室检查血白细胞，淋巴细胞，血小板 :

检测日期 WBC（ 109/L） LYM PLT（ 109/L）12月 9日 3.6 0.21 87

12月 14日 2.5 0.154 84

12月 15日 5.5 0.364 117

12月 18日 9.5 0.154 122

12月 19日 13.2 0.146 148

12月 22日 16.2 0.162 162

12月 27日 22.5 0.146 235

12月 29日 18.2 0.167 124

12月 30日 18 0.193 106

酶学改变：检查日期 ALT(u/L) AST(u/L) LDH(u/L) HBDH(u/L) CK(u/L) CK-MB(u/L)

12月 12日 68 150 982 791 1378 81

12月 13日 106 274 1675 1290 6063 333

12月 14日 106 339 1933 1420 24820 4091

12月 15日 136 381 2220 1610- 30090 5863

12月 16日 227 427 1497 1250 18980 2215

12月 19日 169 146 884 855 6700 277

12月 28日 136 191 777 760 568 43

12月 29日 104 119 880 870 908 67

动脉血气分析 ：检测日期 PH值 PaO2mmHg PaCO2mmHg SaO2 % HCO3

_

mmol/L

给氧方式

12月 15日

7.49 40 24 81 18 鼻导管 5L/分

12月 16日

7.54 50 24 89 21 鼻导管 6L/分

12月 17日

7.50 69 27 95 21 无创 BiPAP

12月 19日

7.556 54 25.6 93 22.7 鼻导管 5L/分

12月 25日

7.45 51 33 85 22 鼻导管 7L/分

12月 26日

7.29 52 61.7 81.1 29.7 鼻导管 10L/分

12月 27日

7.32 56 53 81 27 机械通气 100%

12月 29日

7.141 81.0 57.9 91.3 19.8 机械通气 100%

细菌培养 :送检日期 结果

12月 9日 痰找结核菌：阴性

12月 10日 痰培养：肺炎链球菌（耐青霉素），血培养：阴性

12月 12日 痰找结核菌：阴性，痰培养： D群链球菌

12月 17日 痰培养：白色念珠菌，

12月 19日 痰培养：白色念珠菌，血培养：阴性，咽拭子：真菌菌丝及孢子

12月 25日 痰培养：曲霉菌， D群链球菌，坚忍肠球菌

12月 26日 痰培养：坚忍肠球菌

12月 9日

12 月 11 日

12 月 11 日

12 月 12 日

12 月 14 日

12 月 19 日

12 月 23 日

1212 月月 2323 日日

12 月 28 日

1212 月月 2828 日日

肺部病理表现

Alveolar wall: hyaline membrane formationinterstitial areas: reactive fibroblasts

Alveolar spaces: filling /w fibrinous exudates spleen: numerous atypical lymphoid cells

病理表现 肺

早期：弥漫性肺泡损伤，伴继发感染、透明膜形成和纤维素样渗出等

病理表现 肺

晚期：透明膜形成、肺泡腔内纤维素样渗出加重伴机化形成、鳞状上皮化生等

淋巴组织：淋巴细胞明显减少，组织细胞增多，并见嗜血细胞现象心肌 /肝脏：水肿和脂肪变性

There was focal neutrophil infiltration at intervillous lacuna of the placenta, and lymphocyte infiltration in the matrix of placenta, which suggested that the embr

yo be infected by A/H5N1 virus

临床表现

Presentation at hospital

Fever, cough and dyspnea

100% Sore throat 71% Myalgia 53% Diarrhea 41% Rhinorrhea 53% Vomiting 24% Abdominal pain 24%

Clinical Description of Influenza(H5N1) in Thailand

Laboratory finding Survived Died p-value (n = 5) (n = 12)

No. Tested 4 10 -

SGOT – median (IU) 101.5 202.5 0.282

SGPT – median (IU) 49 51 0.325

Laboratory Results of 17-H5N1 Patients,Thailand, 2004 (2)

Radiologic Findings of 17-H5N1 Patients,Thailand, 2004

Radiologic Survived Died P findings (N=5) (N=12)

CXR (early) - interstitial 1 1 0.51 - lobar, patchy 4 11

CXR (late) - ARDS (diffuse bilateral) 1 12 0.02 - No ARDS 4 0

我国人禽流感肺炎 临床情况

一般状况 病例数 : 21 确诊的 A/H5N1 感染患者 时间 : 2005.10.28~2006.08.31 年龄 : 平均 29y (6~41 y, 5名儿童， 16名成人 ) 性别 : 男 6 ，女 15 生活环境 :

农民及其子女： 16 例 城市居住者： 5 例，其中活禽市场暴露史 4 例；城市居民 1 例

F/12 and M/9

22 chickens and 5 ducks

患者患病后的就诊过程 ① ② 发生流感样症

状 住院 :5 天 (2-10 天 )

① ③发生流感样症状病情急剧恶化 : 6 天 (3-10 天 )

①村：“上感”退热治疗

②乡卫生院：肺炎

③ 县 /市医院：重症肺炎

④ 三家医院： ARDS

无改善

病情恶化

重症期：怀疑“ AI?”

临床症状 症状 百分数 发热 100 呼吸困难 100 咳嗽 87.5

咳痰 68.8 脓性或血性痰 31.2

流感样症状 肌肉酸痛 43.8 寒战 62.5 乏力 50.0

症状 百分数 消化道症状

腹泻 31.3 呕吐 31.3

头痛 37.5 咽痛 17 流涕 /鼻塞 17

可能存在免疫异常 ?

6/21 病例可能存在免疫功能异常 ? 1 例：发病 1 个月前胸腺瘤切除术后 2 例：尸体解剖发现胸腺肥大 2 例：妊娠 (4 & 2 月 ) 1 例：发育不良 1 例：曾患甲亢

入院后体格检查 罗音 (81.3 %) 实变 (50% ）

实验室检测 (1)

CBC开始时的平均值

住院后的最低数值

median (range)Days showed up

(range)

WBC(×109/L) 4.16(1-7.6) 2.4(1-3.6) 8(3-17)

LY(×109/L) 1(0.3-2.31) 0.4(0.2-0.7) 9(3-14)

PLT(×109/L) 126(63-203) 67(27-99) 8.5(3-17)

实验室检测 (2)------ 肝脏和心肌相关的酶学改变

ALT 80~244 IU/L (80%) AST 66~888 IU/L (100%) LDH 566~3417 IU/L (100%) CK 232~30090 IU/L (100%) CK-MB 27.2~5863 IU/L (85.7%)

其它病症

低蛋白血症 : 71.4%, 20.5~33.8 g/L； 早期尿蛋白 : 40% ， 1~3 g/L

胸片表现 胸片改变

弥漫性 多段叶或斑片状渗出 间质性改变 段 /叶实变伴支气管气影

儿童人禽流感病例胸片

胸片

2005-11-07

AA CEA

成人人禽流感病例胸片

心电图变化– -including sinus bradycardia,

tachycardia, ST-T changes, atrial fibrillation

9:30 Nov 9, 2005 15:30 Nov 11, 2005

并发症 并发症 N （％） 发病后出现的时间（天

数）ARDS 13 (72.2) 9(5-16)

Respiratory failure

15 (83.3) 8(5-16)

Heart failure 9 (50.0) 7(2-11)

Renal failure 4 (22.2) 14(6-21)

DICPneumothorax

4 (16.7) 1(4.7)

9(7-26)10

辅助检查外周血象 /肝肾功能 /血气 /血糖

病毒分离H5N1抗原 +核酸

H5N1血清抗体 4位以上增高

1: 2005-11-8 PM1 气管吸取物2: 2005-11-8 PM2 气管吸取物3: 2005-11-8 AM 气管吸取物

使用 HA 基因 H5 亚型特异引物用 RT-PCR法分析安徽标本电泳图

750

阴对 :阴性对照

阳对 :阳性对照美国 CDC阳性标本

使用 NA 基因 N1 亚型特异引物RT-PCR法分析标本电泳图

1: 2005-11-8 PM1 气管吸取物 阴对 :阴性对照2: 2005-11-8 PM2 气管吸取物3: 2005-11-8 AM 气管吸取物 阳对 :阳性对照是美国 CDC阳性标本

Diagnosis

医学观察病例 1周内有流行病学接触史者，出现流感样症状，列为医学观察病例，对其进行 7天医学观察。

疑似病例 流行病学接触史和临床表现，呼吸道分泌物或相关组织标本甲型流感病毒M1 或 NP抗原检测阳性或编码它们的核酸检测阳性者。

临床诊断病例 为疑似病例，但无法进一步取得临床检验标本或实验室检查证据，而与其有共同接触史的人被诊断为确诊病例，并能够排除其它诊断者

确诊病例 临床诊断 + 患者呼吸道分泌物标本或相关组织标本中分离出特定病毒 / 或 AFV 亚型特异抗原或核酸检查阳性/ 或发病初期和恢复期双份血清 AFV 亚型 Ab滴度 4倍

鉴别诊断

不明原因肺炎

？？？？？？

治 疗

暴露H5N1-V 前预防性化疗

NONO

(HCW 和屠杀禽类人员在工作时推荐适当使用个人防护设施 )

暴露H5N1-V后预防性化疗 定义 :- 任何人接触

1. 确诊 H5N1 感染病例 (包括H5N1家禽 )

2. 在 1米之内工作时接触感染病人

3. 在工作时没有或不适当穿 PPE暴露后 7天之内，达菲 75mg/d 5-7d金刚烷（乙）胺 100-200mg/d 5-7d

人禽流感患者的治疗 隔离治疗（疑似和确诊患者）：中西医治疗 对症为主（重症患者无创或有创通气） 抗病毒：发病后 48小时内疗效较好

神经氨酸酶抑制剂（达菲 75mg/d 5-7d） 离子通道M2阻滞剂 (金刚烷（乙）胺 100-200mg/d 5-7d)

慎用激素和丙种球蛋白 预防性抗生素实施个体化原则 - 内酰胺类、糖肽类、大环内酯类、喹诺酮类，等 多器官功能衰竭进行相应治疗

谢 谢！