Проблемы Проблемы диагностикидиагностики ранних стадий расстройств, ранних стадий расстройств,

обусловленных обусловленных употреблением употреблением

психоактивных веществпсихоактивных веществ

д.м.н., проф.д.м.н., проф. Е.М. КрупицкийЕ.М. Крупицкий

Руководитель отдела наркологии НИПНИ им. В.М. Руководитель отдела наркологии НИПНИ им. В.М. Бехтерева, Бехтерева,

Руководитель лаборатории клинической фармакологии Руководитель лаборатории клинической фармакологии аддиктивных состояний СПб ГМУ им. И.П. Павлова,аддиктивных состояний СПб ГМУ им. И.П. Павлова,

Профессор факультета психиатрии Пенсильванского Профессор факультета психиатрии Пенсильванского университета,университета,

главный нарколог Ленинградской областиглавный нарколог Ленинградской области

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА:«Вовремя заметить дракона»

Классификация психических и Классификация психических и поведенческих расстройств в МКБ-поведенческих расстройств в МКБ-10 10 (F10-F19)(F10-F19)F1x.0F1x.0 – Острая интоксикация – Острая интоксикацияF1x.1F1x.1 – Употребление с вредными – Употребление с вредными последствиямипоследствиямиF1x.F1x.2 – Синдром зависимости2 – Синдром зависимостиF1x.F1x.3 – Состояние отмены3 – Состояние отменыF1x.F1x.4 – Состояние отмены с делирием4 – Состояние отмены с делириемF1x.F1x.5 – Психотическое расстройство5 – Психотическое расстройствоF1x.F1x.6 – Амнестический синдром6 – Амнестический синдромF1x.F1x.7 – Резидуальное психотическое 7 – Резидуальное психотическое расстройство и психотическое расстройство и психотическое расстройство с поздним расстройство с поздним (отсроченным) дебютом(отсроченным) дебютом

ВРЕМ

Я

Классификация Классификация Substance-related Substance-related disorders disorders в в DSM-IVDSM-IV: :

Феноменологический Феноменологический подходподход

1) Substance use disorders1) Substance use disorders

1.1) Abuse1.1) Abuse

1.2) Dependence1.2) Dependence

2) Substance induced disorders2) Substance induced disorders2.1) Intoxication2.1) Intoxication

2.2) Withdrawal2.2) Withdrawal

2.3) Substance induced mental disorders2.3) Substance induced mental disorders

2.3.1) Substance intoxication delirium2.3.1) Substance intoxication delirium

2.3.2) Substance withdrawal delirium2.3.2) Substance withdrawal delirium

2.3.3) Substance-induced persisting dementia2.3.3) Substance-induced persisting dementia

2.3.4) Substance-induced persisting amnestic 2.3.4) Substance-induced persisting amnestic disordersdisorders

2.3.5) Substance-induced psychotic disorders2.3.5) Substance-induced psychotic disorders

2.3.5.1) with delusions 2.3.5.1) with delusions I,WI,W

2.3.5.2) with hallucinations 2.3.5.2) with hallucinations I,WI,W

2.3.6) Substance-induced mood disorders 2.3.6) Substance-induced mood disorders I,WI,W

2.3.7) Substance-induced anxiety disorders 2.3.7) Substance-induced anxiety disorders I,WI,W

2.3.8) Substance-induced sexual dysfunction 2.3.8) Substance-induced sexual dysfunction II

2.3.9) Substance-induced sleep disorders 2.3.9) Substance-induced sleep disorders I,WI,W

2.3.10) Substance-induced delirium2.3.10) Substance-induced delirium

2.3.11) Hallucinogen persisting perception 2.3.11) Hallucinogen persisting perception disorders (flashbacks)disorders (flashbacks)

*) Note: Personality disorders – *) Note: Personality disorders – ортогональнаяортогональная осьось

Substance use disordersSubstance use disordersDepeDepen-n-dencdencee

AbuAbusese

Intoxi-Intoxi-cationcation

WithWithdra-dra-walwal

Intoxi-Intoxi-cation cation deliriudeliriumm

WithdrWithdra-wal a-wal deliriudeliriumm

DemDemen-en-tiatia

AmnesAmnestic tic disordedisordersrs

PsychoPsychotic tic disordedisordersrs

MooMood d disordisordersders

Anxiety Anxiety disordedisordersrs

SexuSexual al dysfdysfunc-unc-tiontion

Sleep Sleep disordedisordersrs

AlcoholAlcohol XX XX XX XX II WW PP PP I/WI/W I/WI/W I/WI/W II I/WI/W

Amphe-Amphe-taminestamines

XX XX XX XX II II I/WI/W II II I/WI/W

CaffeinCaffeinee

XX II II

CannabCannabisis

XX XX XX II II II

CocaineCocaine XX XX XX XX II II I/WI/W I/WI/W II I/WI/W

Halluci-Halluci-nogensnogens

XX XX XX II I*I* II II

InhalanInhalantsts

XX XX XX II PP II II II

NicotinNicotinee

XX XX

OpioidsOpioids XX XX XX XX II II II II I/WI/W

PhencyPhencyc-lidinec-lidine

XX XX XX II II II II

SedativSedativeses

XX XX XX XX II WW PP PP I/WI/W I/WI/W WW II I/WI/W

PolysubPolysub-stance-stance

XX

OtherOther XX XX XX XX II WW PP PP I/WI/W I/WI/W I/WI/W II I/WI/W

*Also hallucinogen persisting perception disorder (flashbacks).Note: X, I, W, I/W, or P indicates that the category is recognized in DSM-IV. In addiction, I indicates that the specifier With Onset During Intoxication may be noted for the category (except for Intoxication Delirium); W indicated that the specifier With Onset During Withdrawal may be noted for the category (except for Withdrawal Delirium); and I/W indicates that either With Onset During Intoxication or With Onset During Withdrawal may be noted for the category. P indicates that the disorder is Persisting.

F1x.1 F1x.1 Употребление с Употребление с вредными последствиями вредными последствиями

(МКБ-10)(МКБ-10)

Модель употребления ПАВ, Модель употребления ПАВ, вызывающая вред для здоровья. вызывающая вред для здоровья. Вред может быть физическим Вред может быть физическим (напр., гепатит при в/венном (напр., гепатит при в/венном потреблении наркотиков) или потреблении наркотиков) или психическим (напр., вторичные психическим (напр., вторичные депрессивные расстройства депрессивные расстройства после тяжёлой алкоголизации). после тяжёлой алкоголизации).

Осуждение употребления ПАВ Осуждение употребления ПАВ другим лицом, обществом в другим лицом, обществом в целом, социально негативные целом, социально негативные последствия НЕ являются последствия НЕ являются «вредными последствиями».«вредными последствиями».

А.А. Должны иметься четкие данные, Должны иметься четкие данные, что употребление вещества что употребление вещества обусловило (или в значительной мере обусловило (или в значительной мере способствовало) физические или способствовало) физические или психологические вредные изменения, психологические вредные изменения, включая нарушение суждений или включая нарушение суждений или дисфункциональное поведение.дисфункциональное поведение.Б.Б. Природа вредных изменений Природа вредных изменений должна быть выявляемой и должна быть выявляемой и описанной.описанной.В.В. Характер употребления сохранялся Характер употребления сохранялся в течение месяца или периодически в течение месяца или периодически повторялся в предыдущие 12 повторялся в предыдущие 12 месяцев.месяцев.

Диагностические критерииДиагностические критерии

ВОПРОС:ВОПРОС: Как часто физический Как часто физический или психические вред или психические вред

для здоровья для здоровья развивается на развивается на

начальных этапах начальных этапах развития зависимости? развития зависимости?

Довольно часто физический Довольно часто физический и/или психический вред для и/или психический вред для здоровья развиваются не на здоровья развиваются не на

ранних стадиях, а уже ранних стадиях, а уже ПОСЛЕ развития синдрома ПОСЛЕ развития синдрома

зависимости:зависимости:

Зависимость от канабиноидовЗависимость от канабиноидовЗависимость от кокаинаЗависимость от кокаина……..

Критерии злоупотребления Критерии злоупотребления ПАВ по ПАВ по DSM-IVDSM-IV::

Дезадаптивный стереотип употребления Дезадаптивный стереотип употребления вещества, ведущий к одному и более вещества, ведущий к одному и более варианту нарушений поведения, варианту нарушений поведения, отмечаемых в последние 12 месяцев:отмечаемых в последние 12 месяцев:

а) повторный прием вещества вызывает а) повторный прием вещества вызывает очевидное снижение адаптации в очевидное снижение адаптации в важных сферах социальной активности важных сферах социальной активности (прогулы и снижение (прогулы и снижение производительности производительности труда/успеваемости в учебе, труда/успеваемости в учебе, пренебрежение воспитанием детей и пренебрежение воспитанием детей и домашним хозяйством)домашним хозяйством)

б) повторный прием в ситуациях б) повторный прием в ситуациях физической опасности для жизни физической опасности для жизни (управление транспортом, станком в (управление транспортом, станком в состоянии интоксикации)состоянии интоксикации)

в) повторные конфликты с законом в в) повторные конфликты с законом в связи с обусловленными приемом связи с обусловленными приемом веществ отклонениями поведения и веществ отклонениями поведения и противоправными актамипротивоправными актами

г) продолжающийся прием, несмотря на г) продолжающийся прием, несмотря на вызываемые или усиливаемые им вызываемые или усиливаемые им постоянные межличностным проблемы постоянные межличностным проблемы (конфликты с супругом относительно (конфликты с супругом относительно последствий интоксикации и т.д.)последствий интоксикации и т.д.)

2) состояние никогда не соответствовало 2) состояние никогда не соответствовало критериям зависимости по данному критериям зависимости по данному классу веществаклассу вещества

ВОПРОС:ВОПРОС: Почему МКБ-10 не пошла Почему МКБ-10 не пошла

по пути, аналогичному по пути, аналогичному DSM-IV ?DSM-IV ?

DSM-VDSM-V: Задачи: Задачи• Диагностировать Диагностировать ранниеранние стадии развития стадии развития зависимости в целях зависимости в целях профилактикипрофилактики

•Рассматривать развитие Рассматривать развитие зависимости как единый зависимости как единый континуальный процессконтинуальный процесс

Criteria for Alcohol Use Criteria for Alcohol Use Disorder in DSM-V Disorder in DSM-V (www.DSM5.org)(www.DSM5.org)

Combine most DSM-IV Abuse and Combine most DSM-IV Abuse and Dependence Symptoms into a single Dependence Symptoms into a single 11-item criterion set that used to 11-item criterion set that used to diagnose a single “Substance Use diagnose a single “Substance Use Disorder”Disorder”

Remove “Legal Problems” and add Remove “Legal Problems” and add “Craving”“Craving”

Use a threshold of 2/11 symptoms to Use a threshold of 2/11 symptoms to diagnose the disorderdiagnose the disorder

Mild: 2-3 criteriaModerate: 4-5Severe: 6+

Диагностические критерии разрабатываются на основенаучных исследований,включающих сложный статистический анализ данных

Criteria for Alcohol Use Criteria for Alcohol Use Disorder in DSM-V Disorder in DSM-V (www.DSM5.org)(www.DSM5.org)

Гэмблинг отнесен к Гэмблинг отнесен к наркологическим наркологическим заболеваниям, а интернет-заболеваниям, а интернет-зависимость – нет!!!зависимость – нет!!!

МКБ-МКБ-XIXI• 2015-2016 2015-2016 гг.гг.

•Следует принципам Следует принципам DSM-VDSM-V

•В ближайшее время В ближайшее время начнется тестирование начнется тестирование драфтовых версий в разных драфтовых версий в разных странахстранах

ПарадоксПарадокс• Во всех классификациях ранние Во всех классификациях ранние стадии развития химической стадии развития химической зависимости диагностируются на зависимости диагностируются на основании основании неспецифических неспецифических признаков:признаков:

•МКБ – Вред для здоровья МКБ – Вред для здоровья

•DSM – DSM – Социальные последствияСоциальные последствия

СПАСИБО ЗА СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕВНИМАНИЕ!!!!!!