Исследование Исследование цереброспиналцереброспинальной жидкостиьной жидкости

Головной мозг покрыт тремя Головной мозг покрыт тремя соединительно-тканными соединительно-тканными

оболочками:оболочками:►твердойтвердой►паутинной (паутинной ( или или арахноидальной)арахноидальной)►мягкоймягкой

Оболочки головного мозга в области большогоОболочки головного мозга в области большого

затылочного отверстия переходят в оболочки затылочного отверстия переходят в оболочки спинногоспинного

мозгамозга

Схема строения мозговых оболочек Схема строения мозговых оболочек полушарий головного мозгаполушарий головного мозга

► 1 — фрагмент кости свода 1 — фрагмент кости свода черепа;черепа;

► 2 — твердая оболочка мозга; 2 — твердая оболочка мозга; ► 3 — паутинная оболочка; 3 — паутинная оболочка; ► 4 — мягкая (сосудистая) 4 — мягкая (сосудистая)

оболочка; оболочка; ► 5 — головной мозг; 5 — головной мозг; ► 6 — эпидуральное пространство; 6 — эпидуральное пространство; ► 7 — субдуральное пространство; 7 — субдуральное пространство; ► 8 — субарахноидальное 8 — субарахноидальное

пространство; пространство; ► 9 — система ликвороносных 9 — система ликвороносных

каналов; каналов; ► 10 — субарахноидальные ячеи; 10 — субарахноидальные ячеи; ► 11 — артерии в ликвороносных 11 — артерии в ликвороносных

каналах; каналах; ► 12 — вены в системе 12 — вены в системе

субарахноидальных ячей; субарахноидальных ячей; ► 13 — струны — конструкции, 13 — струны — конструкции,

стабилизирующие артерии в стабилизирующие артерии в просвете ликвороносных каналов: просвете ликвороносных каналов: стрелки указывают направление стрелки указывают направление оттока эпидуральной жидкости в оттока эпидуральной жидкости в наружную (а) и внутреннюю (б) наружную (а) и внутреннюю (б) капиллярную сеть твердой капиллярную сеть твердой мозговой оболочки.мозговой оболочки.

Твердая мозговая оболочкаТвердая мозговая оболочка

► Выстилает изнутри Выстилает изнутри полость черепа и полость черепа и спиномозгового канала. спиномозгового канала.

► Отличается от двух Отличается от двух других особой других особой плотностью, прочностью, плотностью, прочностью, наличием большого наличием большого количества коллагеновых количества коллагеновых и эластических волокон.и эластических волокон.

► С костями свода (крыши) С костями свода (крыши) черепа твердая оболочка черепа твердая оболочка головного мозга связана головного мозга связана непрочно и легко от них непрочно и легко от них отделяетсяотделяется

Паутинная мозговая Паутинная мозговая оболочкаоболочка

► Располагается кнутри от твердой Располагается кнутри от твердой оболочки головного мозга. оболочки головного мозга.

► Она тонкая и прозрачнаяОна тонкая и прозрачная

► В отличие от мягкой оболочки В отличие от мягкой оболочки (сосудистой) не проникает в щели (сосудистой) не проникает в щели между отдельными частями мозга и в между отдельными частями мозга и в борозды полушарий и ложится над борозды полушарий и ложится над бороздами. бороздами.

► От мягкой оболочки головного мозга От мягкой оболочки головного мозга паутинная отделена подпаутинным паутинная отделена подпаутинным (субарахноидальным) пространством, (субарахноидальным) пространством, в котором содержится в котором содержится цереброспинальная жидкостьцереброспинальная жидкость

► В местах, где паутинная оболочка В местах, где паутинная оболочка располагается над широкими и располагается над широкими и глубокими бороздами, подпаутинное глубокими бороздами, подпаутинное пространство расширено и образует пространство расширено и образует подпаутинные цистерны подпаутинные цистерны

► Паутинная оболочка соединяется с Паутинная оболочка соединяется с лежащей на поверхности мозга лежащей на поверхности мозга мягкой оболочкой многочисленными мягкой оболочкой многочисленными тонкими пучками коллагеновых и тонкими пучками коллагеновых и эластических волокон.эластических волокон.

Мягкая (сосудистая) мозговая Мягкая (сосудистая) мозговая оболочкаоболочка

► Самая внутренняя оболочка Самая внутренняя оболочка мозга. мозга.

► Плотно прилежит к наружной Плотно прилежит к наружной поверхности мозга и заходит поверхности мозга и заходит во все щели и борозды. во все щели и борозды.

► Состоит из рыхлой Состоит из рыхлой соединительной ткани, в соединительной ткани, в толще которой располагаются толще которой располагаются кровеносные сосуды, кровеносные сосуды, направляющиеся к головному направляющиеся к головному мозгу и питающие его. мозгу и питающие его.

► В определенных местах мягкая В определенных местах мягкая оболочка проникает в полости оболочка проникает в полости желудочков мозга и образует желудочков мозга и образует сосудистые сплетения, сосудистые сплетения, продуцирующие продуцирующие спинномозговую жидкость.спинномозговую жидкость.

Мозговые оболочки выполняют Мозговые оболочки выполняют следующие функции:следующие функции:

► Защищают мозг от механических Защищают мозг от механических поврежденийповреждений

► Защищают мозг от попадания болезнетворных Защищают мозг от попадания болезнетворных микробовмикробов

► Содержат кровеносные сосуды, участвующие в Содержат кровеносные сосуды, участвующие в секреции цреброспинальной жидкости (ЦСЖ)секреции цреброспинальной жидкости (ЦСЖ)

ЦСЖ (цереброспинальная жидкость, ЦСЖ (цереброспинальная жидкость, спинномозговаяспинномозговая

жидкость, ликвор ) – жидкая среда, котораяжидкость, ликвор ) – жидкая среда, которая

заполняет субарахноидальное пространство,заполняет субарахноидальное пространство,

окружающее спинной и головной мозг, а окружающее спинной и головной мозг, а также ихтакже их

внутренние полости. внутренние полости.

Функции ЦСЖФункции ЦСЖ

►Предохраняет головной и спинной мозг Предохраняет головной и спинной мозг от механических воздействий.от механических воздействий.

►Обеспечивает поддержание постоянного Обеспечивает поддержание постоянного внутричерепного давления и водно-внутричерепного давления и водно-электролитного гомеостаза.электролитного гомеостаза.

►Поддерживает трофические и обменные Поддерживает трофические и обменные процессы между кровью и мозгом. процессы между кровью и мозгом.

Показания для люмбарной Показания для люмбарной пункциипункции

►Диагностика инфекций ЦНС.Диагностика инфекций ЦНС.

►Диагностика кровоизлияний.Диагностика кровоизлияний.

►Диагностика воспалительных, Диагностика воспалительных, дегенеративных и демиелинизирующих дегенеративных и демиелинизирующих заболеваний.заболеваний.

►Люмбарная пункция является лечебной Люмбарная пункция является лечебной процедурой при внутрижелудочковых процедурой при внутрижелудочковых кровоизлияниях у недоношенных и в кровоизлияниях у недоношенных и в случаях доброкачественной случаях доброкачественной внутричерепной гипертензии.внутричерепной гипертензии.

Техника проведения Техника проведения люмбарной пункциилюмбарной пункции► Процедура обязательно проводится в стационарных условиях.Процедура обязательно проводится в стационарных условиях.► В положении больного лежа на боку с приведенными к груди коленями. В положении больного лежа на боку с приведенными к груди коленями. ► Пояснично-крестцовая область обрабатывается раствором Бетадина и Пояснично-крестцовая область обрабатывается раствором Бетадина и

обкладывается стерильными простынями.обкладывается стерильными простынями.

► Далее выполняется инъекция местного анестетика и вводится игла по Далее выполняется инъекция местного анестетика и вводится игла по средней линии между L5 и SI позвонками у новорожденных, L4 и L5-у средней линии между L5 и SI позвонками у новорожденных, L4 и L5-у младенцев и между L3 и L4 - у детей более старшего возраста и у младенцев и между L3 и L4 - у детей более старшего возраста и у взрослых. взрослых.

► Игла всегда должна вводится с мандреном. После прокола мандрен Игла всегда должна вводится с мандреном. После прокола мандрен убирается и с помощью манометра измеряется первоначальное давление убирается и с помощью манометра измеряется первоначальное давление ликвора (давление открытия).ликвора (давление открытия).

► Ликвор спонтанно вытекает и собирается в стерильный сосуд. После Ликвор спонтанно вытекает и собирается в стерильный сосуд. После взятия жидкости на исследование должно быть вновь измерено взятия жидкости на исследование должно быть вновь измерено ликворное давление (давление закрытия).ликворное давление (давление закрытия).

► По завершении процедуры в иглу вновь вставляется мандрен и она По завершении процедуры в иглу вновь вставляется мандрен и она вынимается. На место пункции накладывается повязкавынимается. На место пункции накладывается повязка

Противопоказания для Противопоказания для люмбарной пункции.люмбарной пункции.

► Перед проведением ЛП должно быть выполнено исследование глазного Перед проведением ЛП должно быть выполнено исследование глазного дна для исключения отека дисков зрительных нервов и тщательное дна для исключения отека дисков зрительных нервов и тщательное неврологическое обследование с целью оценки очаговых неврологическое обследование с целью оценки очаговых неврологических симптомов. При малейшем подозрении на повышение неврологических симптомов. При малейшем подозрении на повышение внутричерепного давления (ВЧД) вследствие очагового объемного внутричерепного давления (ВЧД) вследствие очагового объемного поражения головного мозга, до проведения ЛП должна быть сделана КТ. поражения головного мозга, до проведения ЛП должна быть сделана КТ. При выявлении объемного процесса на фоне повышенного ВЧД При выявлении объемного процесса на фоне повышенного ВЧД люмбальная пункция противопоказана в связи с опасностью вклинения.люмбальная пункция противопоказана в связи с опасностью вклинения.

► 2. ЛП не должна выполняться при наличии инфекции в поясничной 2. ЛП не должна выполняться при наличии инфекции в поясничной области (как кожной, так и эпидуральной локализации), поскольку области (как кожной, так и эпидуральной локализации), поскольку существует риск попадания бактерий в ликвор с развитием менингита.существует риск попадания бактерий в ликвор с развитием менингита.

► 3. Коагулопатии и тромбоцитопения повышают риск развития 3. Коагулопатии и тромбоцитопения повышают риск развития геморагических осложнений, связанных с ЛП. В этих случаях, для геморагических осложнений, связанных с ЛП. В этих случаях, для безопасного проведения ЛП ей должна предшествовать коррекция безопасного проведения ЛП ей должна предшествовать коррекция факторов свертывания крови.факторов свертывания крови.

►В лабораторию ЦСЖ должна быть В лабораторию ЦСЖ должна быть доставлена с стерильных пробирках доставлена с стерильных пробирках немедленно после пункции.немедленно после пункции.

►Для передотвращения образования Для передотвращения образования сгустка фибрина взятие ЦСЖ необходимо сгустка фибрина взятие ЦСЖ необходимо проводить с ЭДТА.проводить с ЭДТА.

►Количество ЦСЖ, извлекаемое без вреда Количество ЦСЖ, извлекаемое без вреда для больного 8-10 мл.для больного 8-10 мл.

►Подсчет клеток в камере и Подсчет клеток в камере и приготовление осадка необходимо приготовление осадка необходимо выполнить в течение 30 минут после выполнить в течение 30 минут после пункции.пункции.

ЦСЖ берут в несколько ЦСЖ берут в несколько пробирок в зависимости от пробирок в зависимости от

назначений:назначений:► Пробирка на биохимическое исследованиеПробирка на биохимическое исследование Определение галогенов, катионов, анионов, тяжелых металлов, Определение галогенов, катионов, анионов, тяжелых металлов,

хлоридов, калия, натрия, кальция, магния, фосфора, сахара, хлоридов, калия, натрия, кальция, магния, фосфора, сахара, альбуминов, глобулинов, гликогена, молочной кислоты, мочевины, альбуминов, глобулинов, гликогена, молочной кислоты, мочевины, аммиакы, мочевой кислота, аминокислот, креатина, креатинина, аммиакы, мочевой кислота, аминокислот, креатина, креатинина, липидов, остаточного азота, гормонов, витаминов, медиаторов) липидов, остаточного азота, гормонов, витаминов, медиаторов)

► Пробирка на клиническое исследованиеПробирка на клиническое исследование

► Пробирка на иммунологическое исследование Пробирка на иммунологическое исследование (Обнаружение маркеров опухолей (Обнаружение маркеров опухолей (бетахориогонадотропина человека (БХГЧ), (бетахориогонадотропина человека (БХГЧ),

карционоэмбрионального антигена (КЭА) и альфа-фетопротеина (АФП).карционоэмбрионального антигена (КЭА) и альфа-фетопротеина (АФП). Различных Различных иммуноглобулинов иммуноглобулинов (Рассеянный склероз в 70% случаев сопровождается наличием в (Рассеянный склероз в 70% случаев сопровождается наличием в ликворе олигоклональных антител.)ликворе олигоклональных антител.)

► Пробирка на бактериологическое исследованиеПробирка на бактериологическое исследование (Исследование на аэробные и анаэробные микробы, грибки; (Исследование на аэробные и анаэробные микробы, грибки;

выявление кислотоустойчивых форм; посевы обнаруженных выявление кислотоустойчивых форм; посевы обнаруженных культур).культур).

Клиническое исследование Клиническое исследование ЦСЖ включает определение:ЦСЖ включает определение:

►ЦветаЦвета►ПрозрачностиПрозрачности►Относительной плотностиОтносительной плотности►Содержания белкаСодержания белка►Глобулиновых реакций Глобулиновых реакций (Панди и Нонне-(Панди и Нонне-

Апельта)Апельта)

►Подсчет количества клеток Подсчет количества клеток (цитоз)(цитоз)

►Подсчет цитограммы Подсчет цитограммы (процентное(процентное содержание лимфоцитов и нейтрофилов)содержание лимфоцитов и нейтрофилов)

Показатели Показатели цереброспинальной жидкости цереброспинальной жидкости

в норме:в норме:► БесцветнаяБесцветная► ПрозрачнаяПрозрачная► Относительная плотность 1,006-1,007Относительная плотность 1,006-1,007► Содержание белка 0,220-0,330 г/лСодержание белка 0,220-0,330 г/л► Глобулиновые реакции: Глобулиновые реакции: Панди – отрицательнаяПанди – отрицательнаяНонне-Апельта - отрицательнаяНонне-Апельта - отрицательная► Содержание глюкозы : 2.8-3.9 ммоль/лСодержание глюкозы : 2.8-3.9 ммоль/л► Содержание хлоридов: 120-130 ммоль/лСодержание хлоридов: 120-130 ммоль/л► Цитоз до 4 клеток в мклЦитоз до 4 клеток в мкл► Цитограмма 80-85% лимфоцитов 3-5 % Цитограмма 80-85% лимфоцитов 3-5 %

нейтрофиловнейтрофилов

ЦветЦвет► В норме ЦСЖ бесцветна В норме ЦСЖ бесцветна (как дистиллированная вода, по сравнению с которой и (как дистиллированная вода, по сравнению с которой и

описывают обычно физические свойства ликвора).описывают обычно физические свойства ликвора).

► Сероватый или серо-зеленый цвет ликвора обычно обусловлен Сероватый или серо-зеленый цвет ликвора обычно обусловлен примесью микробов и лейкоцитов. примесью микробов и лейкоцитов.

► Реже встречается зеленоватый цвет СМЖ (гнойный менингит, Реже встречается зеленоватый цвет СМЖ (гнойный менингит, абсцесс мозга). абсцесс мозга).

► В литературе описан и корчневый цвет ликвора – при прорыве В литературе описан и корчневый цвет ликвора – при прорыве кисты краниофарингиомы в ликворные пути.кисты краниофарингиомы в ликворные пути.

► Красный цвет СМЖ различной интенсивности (эритрохромия) Красный цвет СМЖ различной интенсивности (эритрохромия) обусловлен примесью эритроцитов, встречающихся при свежих обусловлен примесью эритроцитов, встречающихся при свежих кровоизлияниях или травме мозга. кровоизлияниях или травме мозга.

► Визуально пристутствие эритроцитов обнаруживается при их Визуально пристутствие эритроцитов обнаруживается при их содержании более 500-600 в мкл. содержании более 500-600 в мкл.

► Если примесь крови произошла случайно - при пункции, этот факт Если примесь крови произошла случайно - при пункции, этот факт можно определить путем центрифугирования, в результате можно определить путем центрифугирования, в результате которого надосадочная фракция должна стать прозрачной.которого надосадочная фракция должна стать прозрачной.

Ксантохромия ЦСЖКсантохромия ЦСЖ► Это желтый или желто-коричневый цвет ЦСЖ.Это желтый или желто-коричневый цвет ЦСЖ.

► Встречается при застойных и геморрагических Встречается при застойных и геморрагических патологических процессах .патологических процессах .

► Застойная ксантохромия – результат замедления тока Застойная ксантохромия – результат замедления тока крови в сосудах мозга, что приводит к поступлению крови в сосудах мозга, что приводит к поступлению плазмы в ЦСЖ и к увеличению концентрации белка, в плазмы в ЦСЖ и к увеличению концентрации белка, в результате чего ЦСЖ приобретает желтую окраску (в результате чего ЦСЖ приобретает желтую окраску (в данном случае цитоз в норме).данном случае цитоз в норме).

► Геморрагическая ксантохромия обусловлена наличием Геморрагическая ксантохромия обусловлена наличием продуктов распада гемоглобина. Наблюдается при продуктов распада гемоглобина. Наблюдается при наличии несвежих субарахноидальных кровоизлияниях. наличии несвежих субарахноидальных кровоизлияниях. При геморрагической ксантохромии цитоз увеличен, При геморрагической ксантохромии цитоз увеличен, содержание белка в норме.содержание белка в норме.

► Кроме того ксантохромия ЦСЖ наблюдается у больных Кроме того ксантохромия ЦСЖ наблюдается у больных желтухой и при приеме некоторых лекарственных желтухой и при приеме некоторых лекарственных препаратов (пенициллин). В последнем случае реакция препаратов (пенициллин). В последнем случае реакция на желчные пигменты отрицательная. на желчные пигменты отрицательная.

прозрачностьпрозрачность► В норме ЦСЖ прозрачна В норме ЦСЖ прозрачна (как дистиллированная вода, по сравнению с (как дистиллированная вода, по сравнению с

которой и описывают это свойство).которой и описывают это свойство).

► Мутность ликвора может быть обусловлена примесью Мутность ликвора может быть обусловлена примесью лейкоцитов или микроорганизмов. лейкоцитов или микроорганизмов.

► Если мутность обусловлена лейкоцитами, то Если мутность обусловлена лейкоцитами, то надосадочная фракция СМЖ после центрифугирования надосадочная фракция СМЖ после центрифугирования становится прозрачной.становится прозрачной.

► При содержании в СМЖ повышенного количества При содержании в СМЖ повышенного количества грубодисперсных белков она становится опалесцирующей грубодисперсных белков она становится опалесцирующей (туберкулезный и сифилитический менингит).(туберкулезный и сифилитический менингит).

► При повышенном содержании в ликворе фибриногена При повышенном содержании в ликворе фибриногена происходит образование фибринозной пленки или сгустка происходит образование фибринозной пленки или сгустка (чаще при туберкулезном менингите). Иногда пробирку с (чаще при туберкулезном менингите). Иногда пробирку с жидкостью оставляют при комнатной температуре на жидкостью оставляют при комнатной температуре на сутки (если необходимо точно установить – образовалась сутки (если необходимо точно установить – образовалась ли пленка?). При наличии фибринозной пленки ее ли пленка?). При наличии фибринозной пленки ее переносят препаровальной иглой на предметное стекло и переносят препаровальной иглой на предметное стекло и окрашивают по Цилю-Нильсену для выявления окрашивают по Цилю-Нильсену для выявления микобактерий. микобактерий.

Относительная плотностьОтносительная плотность

► в норме 1,006-1,007в норме 1,006-1,007► ее измеряют, если позволяет доставленный ее измеряют, если позволяет доставленный

объемобъем► уменьшение относительной плотности уменьшение относительной плотности

наблюдается при гиперпродукции ЦСЖ, наблюдается при гиперпродукции ЦСЖ, снижении в нем концентрации солей и белкаснижении в нем концентрации солей и белка

► Повышение наблюдается при Повышение наблюдается при воспалительных процессах мозговых воспалительных процессах мозговых оболочек – до 1,015оболочек – до 1,015

Определение белкаОпределение белка► Пробы на белок могут быть качественными (Пади, Нонне-Пробы на белок могут быть качественными (Пади, Нонне-

Апельта) и количественными (концентрация в г/л).Апельта) и количественными (концентрация в г/л).

► Более 80% белка СМЖ поступает из плазмы путем Более 80% белка СМЖ поступает из плазмы путем ультрафильтрации.ультрафильтрации.

► Для определения концентрации белка в СМЖ может Для определения концентрации белка в СМЖ может использоваться любой из унифицированных методов использоваться любой из унифицированных методов (например с сульфосалициловой кислотой). Перед (например с сульфосалициловой кислотой). Перед исследованием СМЖ центрифугируют.исследованием СМЖ центрифугируют.

► Повышенное содержание белка в СМЖ Повышенное содержание белка в СМЖ (гиперпротеинархия) может быть обусловлено (гиперпротеинархия) может быть обусловлено различными патогенетическими факторами различными патогенетическими факторами (бактериальные и вирусние менингиты, энцефалиты, (бактериальные и вирусние менингиты, энцефалиты, полиомиелит, опухоли мозга, геморрагический инсульт, полиомиелит, опухоли мозга, геморрагический инсульт, абсцесс мозга).абсцесс мозга).

Качественная реакция Качественная реакция ПандиПанди

► Ставится перед количественным определением белка методом с Ставится перед количественным определением белка методом с сульфосалициловой кислотой.сульфосалициловой кислотой.

► Метод выявления повышенного содержания глобулинов в Метод выявления повышенного содержания глобулинов в цереброспинальной жидкости, основанный на появлении в этом цереброспинальной жидкости, основанный на появлении в этом случае помутнения при смешивании ее с 10-12% раствором случае помутнения при смешивании ее с 10-12% раствором карболовой кислоты.карболовой кислоты.

► 100 г карболовой кислоты растворяют в 1 л воды, встряхивают и 100 г карболовой кислоты растворяют в 1 л воды, встряхивают и оставляют в термостате при 37 °С на 6—8 ч. После пребывания оставляют в термостате при 37 °С на 6—8 ч. После пребывания при комнатной температуре в течение 7 дней надосадочную при комнатной температуре в течение 7 дней надосадочную жидкость сливают и используют в качестве реактива.жидкость сливают и используют в качестве реактива.

► На часовое стекло, положенное на черную бумагу, наливают 1 На часовое стекло, положенное на черную бумагу, наливают 1 мл реактива и по краю наносят 1—2 капли ликвора. В случае мл реактива и по краю наносят 1—2 капли ликвора. В случае положительного результата в месте соприкосновения реактива положительного результата в месте соприкосновения реактива с используемой спинномозговой жидкостью образуется молочно-с используемой спинномозговой жидкостью образуется молочно-белое облачко, переходящее в муть.белое облачко, переходящее в муть.

Оценка реакции ПандиОценка реакции Панди

1+ слабая опалесценция1+ слабая опалесценция

2+ заметная опалесценция2+ заметная опалесценция

3+ умеренное помутнение3+ умеренное помутнение

4+ значительное помутнение4+ значительное помутнение

Реакция Нонне-АпельтаРеакция Нонне-Апельта► Ставится параллельно с реакцией Панди.Ставится параллельно с реакцией Панди.

► Метод выявления глобулинов в ЦСЖ, основанный на ее Метод выявления глобулинов в ЦСЖ, основанный на ее помутнении при смешивании с насыщенным раствором помутнении при смешивании с насыщенным раствором сульфата аммония.сульфата аммония.

► Насыщенный раствор аммония сульфата готовят следующим Насыщенный раствор аммония сульфата готовят следующим образом: в колбу емкостью 1000 мл помещают 0,5 г образом: в колбу емкостью 1000 мл помещают 0,5 г химически чистого нейтрального аммония сульфата, затем химически чистого нейтрального аммония сульфата, затем наливают 100 мл дистиллированной воды, подогретой до 95 наливают 100 мл дистиллированной воды, подогретой до 95 °С, взбалтывают до полного растворения соли и оставляют на °С, взбалтывают до полного растворения соли и оставляют на несколько дней при комнатной температуре. Спустя 2-3 дня несколько дней при комнатной температуре. Спустя 2-3 дня раствор фильтруют и определяют рН - реакция должна быть раствор фильтруют и определяют рН - реакция должна быть нейтральной.нейтральной.

► В пробирку наливают 0,5-1 мл полученного раствора и В пробирку наливают 0,5-1 мл полученного раствора и осторожно по стенке пробирки добавляют такое же осторожно по стенке пробирки добавляют такое же количество ЦСЖ. Через 3 мин оценивают результат. количество ЦСЖ. Через 3 мин оценивают результат. Появление беловатого кольца свидетельствует о Появление беловатого кольца свидетельствует о положительной реакции. Затем содержимое пробирки положительной реакции. Затем содержимое пробирки взбалтывают, определяют степень помутнения, сравнивая с взбалтывают, определяют степень помутнения, сравнивая с пробиркой, содержащей дистиллированную воду. Результаты пробиркой, содержащей дистиллированную воду. Результаты реакции оценивают на фоне черной бумаги.реакции оценивают на фоне черной бумаги.

►Наиболее достоверное Наиболее достоверное представление о содержании представление о содержании глобулинов дает электрофорез глобулинов дает электрофорез СМЖ, который желательно СМЖ, который желательно проводить при положительных проводить при положительных глобулиновых реакциях.глобулиновых реакциях.

►Увеличение фракции альфа-Увеличение фракции альфа-глобулинов говорит об остром глобулинов говорит об остром воспалении.воспалении.

►Увеличение содержания фракции Увеличение содержания фракции бетта- и гамма-глобуинов – о бетта- и гамма-глобуинов – о хроническом воспалении.хроническом воспалении.

Глюкоза в ЦСЖГлюкоза в ЦСЖ► Глюкоза содержится в нормальной ЦСЖ в концентрации Глюкоза содержится в нормальной ЦСЖ в концентрации

2.00-4.18 ммоль/л. Эта величина подвержена 2.00-4.18 ммоль/л. Эта величина подвержена значительным колебаниям даже у здорового человека в значительным колебаниям даже у здорового человека в зависимости от пищевого режима, физической нагрузки, зависимости от пищевого режима, физической нагрузки, других факторов.других факторов.

► Для корректной оценки уровня глюкозы в ликворе Для корректной оценки уровня глюкозы в ликворе рекомендуется одновременно определять ее уровень и в рекомендуется одновременно определять ее уровень и в крови, где в норме он в 2 раза выше. крови, где в норме он в 2 раза выше.

► Повышенное содержание уровня глюкозы в ЦСЖ Повышенное содержание уровня глюкозы в ЦСЖ (гипергликоархия) встречается при сахарном диабете, (гипергликоархия) встречается при сахарном диабете, остром энцефалите, ишемических нарушениях остром энцефалите, ишемических нарушениях кровообращения и других заболеваниях. кровообращения и других заболеваниях.

► Гипогликоархия отмечается при менингитах различной Гипогликоархия отмечается при менингитах различной этиологии или асептическом воспалении, опухолевом этиологии или асептическом воспалении, опухолевом поражении мозга и оболочек, реже – при герпетической поражении мозга и оболочек, реже – при герпетической инфекции, субарахноидальном кровоизлиянии. Это инфекции, субарахноидальном кровоизлиянии. Это связано с гликолитической активностью микробов, связано с гликолитической активностью микробов, опухолевых клеток и лейкоцитов.опухолевых клеток и лейкоцитов.

Хлориды в ЦСЖХлориды в ЦСЖ

► Содержание в нормальном ликворе - 120-130 Содержание в нормальном ликворе - 120-130 ммоль/л. ммоль/л.

► При воспалительных процессах снижение При воспалительных процессах снижение хлоридов идет параллельно снижению глюкозы.хлоридов идет параллельно снижению глюкозы.

► Значительное снижение хлоридов является Значительное снижение хлоридов является неблагоприятным признаком.неблагоприятным признаком.

► Увеличенние концентрации в СМЖ наблюдается Увеличенние концентрации в СМЖ наблюдается при нарушении их выведения из организма при нарушении их выведения из организма (заболевания почек, сердца.(заболевания почек, сердца.

Микроскопическое Микроскопическое исследование ЦСЖисследование ЦСЖ

► Подсчет клеточных элементов в ЦСЖ Подсчет клеточных элементов в ЦСЖ (определение цитоза) производят с (определение цитоза) производят с помощью камеры Фукс-Розенталя, помощью камеры Фукс-Розенталя, предварительно разводя ее реактивом предварительно разводя ее реактивом Самсона в 10 раз. Самсона в 10 раз.

► Использование именно данного красителя, Использование именно данного красителя, а не какого-либо иного, позволяет а не какого-либо иного, позволяет окрашивать клетки в течение 15 мин и окрашивать клетки в течение 15 мин и сохранять их неизмененными до 2 часов.сохранять их неизмененными до 2 часов.

► Реактивом Самсона - ледяная уксусная Реактивом Самсона - ледяная уксусная кислота 5 мл, дистиллированная вода до кислота 5 мл, дистиллированная вода до 50 мл, метиловый фиолетовый 0,1 мл.50 мл, метиловый фиолетовый 0,1 мл.

►Нормоцитоз – нормальное Нормоцитоз – нормальное содержание клеток в ЦСЖ (до 4 в содержание клеток в ЦСЖ (до 4 в мкл).мкл).

►Плеоцитоз – повышенное Плеоцитоз – повышенное содержание клеток в ЦСЖ.содержание клеток в ЦСЖ.

Техника подсчета клеток в Техника подсчета клеток в камере Фукса-Розенталякамере Фукса-Розенталя

►ЦСЖ смешиваем с реактивом в ЦСЖ смешиваем с реактивом в соотношении 10:1 (10 капель ЦСЖ и 1 соотношении 10:1 (10 капель ЦСЖ и 1 капля реактива) и заполняем камеру.капля реактива) и заполняем камеру.

► Камера Фукса-Розенталя состоит из 16 Камера Фукса-Розенталя состоит из 16 больших квадратов, каждый из которых больших квадратов, каждый из которых разделен на 16 малых, всего 256 разделен на 16 малых, всего 256 квадратов. Глубина камеры 0,2 мм, квадратов. Глубина камеры 0,2 мм, общий объем камеры 3,2 мкл.общий объем камеры 3,2 мкл.

►Подсчитываем количество клеток 256 Подсчитываем количество клеток 256 квадратах.квадратах.

Формула пересчетаФормула пересчетаАА

------------------

33

гдегде А – А – число лейкоцитов в 256 квадратах камеры число лейкоцитов в 256 квадратах камеры Фукса-РозенталяФукса-Розенталя

То есть количество всех подсчитанных клеток делим То есть количество всех подсчитанных клеток делим на 3, так как нам нужно узнать цитоз в 1 мкл, а на 3, так как нам нужно узнать цитоз в 1 мкл, а объем камеры в 3 раза больше.объем камеры в 3 раза больше.

Подсчет в камере ГоряеваПодсчет в камере Горяева

► Считаем количество клеток во всей Считаем количество клеток во всей камере, то есть в 225 больших квадратах.камере, то есть в 225 больших квадратах.

►Объем 225 больших квадратов камеры Объем 225 больших квадратов камеры Горяева равен 0,9 мкл Горяева равен 0,9 мкл (примерно в 3 раза<чем (примерно в 3 раза<чем объем камеры Фукса-Розенталя).объем камеры Фукса-Розенталя).

►Поэтому, чтобы оценить примерно тот же Поэтому, чтобы оценить примерно тот же объем ЦСЖ, что и в камере Фукса-объем ЦСЖ, что и в камере Фукса-Розенталя, нам надо подсчитать 3 камеры Розенталя, нам надо подсчитать 3 камеры Горяева.Горяева.

Например:Например:

В 1-ой камере подсчитали 15 клетокВ 1-ой камере подсчитали 15 клеток

Во 2-ой – 11 клетокВо 2-ой – 11 клеток

В 3-ей - 18 клетокВ 3-ей - 18 клеток

Всего 44 клеткиВсего 44 клетки

Находим среднее на 1 камеру: 44:3 = Находим среднее на 1 камеру: 44:3 = 14,6 14,6 ≈ 15 клеток≈ 15 клеток

Формула пересчетаФормула пересчетаА А хх 1,2 1,2

гдегде А – А – среднее среднее количество количество лейкоцитов в 3 лейкоцитов в 3 камерах Горяевакамерах Горяева

В 1-ой камере подсчитали 15 клетокВ 1-ой камере подсчитали 15 клетокВо 2-ой – 11 клетокВо 2-ой – 11 клетокВ 3-ей - 18 клетокВ 3-ей - 18 клеток

Всего 44 клеткиВсего 44 клетки

Находим среднее на 1 камеру: 44:3 = 14,6 Находим среднее на 1 камеру: 44:3 = 14,6 ≈ 15 клеток≈ 15 клеток

В нашем примере 15х1,2=18 клеток в 1 мклВ нашем примере 15х1,2=18 клеток в 1 мкл

Дифференциация клеточных Дифференциация клеточных элементов в счетной камереэлементов в счетной камере

► Можно дифференцировать почти все клеточные Можно дифференцировать почти все клеточные элементы.элементы.

► Реактив окрашивает ядра клеток в красновато-Реактив окрашивает ядра клеток в красновато-фиолетовый цвет, цитоплазма остается фиолетовый цвет, цитоплазма остается бесцветной.бесцветной.

► При подсчете обращают внимание на величину При подсчете обращают внимание на величину клеток, форму и расположение ядра, ядерно-клеток, форму и расположение ядра, ядерно-цитоплазматическое соотношение, наличие цитоплазматическое соотношение, наличие включений в цитоплазме.включений в цитоплазме.

► Результат выдают в % - % нейтрофилов и % Результат выдают в % - % нейтрофилов и % лимфоцитов. лимфоцитов.

► В норме преобладают лимфоциты.В норме преобладают лимфоциты.

Дифференцировка клеток в Дифференцировка клеток в окрашенном мазкеокрашенном мазке

► Проводится если есть затруднения при Проводится если есть затруднения при дифференцировке в камере.дифференцировке в камере.

► ЦСЖ центрифугируем и из осадка делаем 2-3 ЦСЖ центрифугируем и из осадка делаем 2-3 препарата.препарата.

► Высушиваем.Высушиваем.► Фиксируем в течение 1 минуты 95% этиловым Фиксируем в течение 1 минуты 95% этиловым

спиртом.спиртом.► Красим по Романовскому не более 10 секунд.Красим по Романовскому не более 10 секунд.► Клеточные элементы представлены чаще – Клеточные элементы представлены чаще –

лимфоцитами и нейтрофилами, реже - моноцитами, лимфоцитами и нейтрофилами, реже - моноцитами, эозинофилами, базофилами, могут встретиться эозинофилами, базофилами, могут встретиться плазматические и тучные клетки, макрофаги, могут плазматические и тучные клетки, макрофаги, могут встретиться клетки арахноэндотелия. встретиться клетки арахноэндотелия.

Нейтрофильный Нейтрофильный

лейкоцитоз чащелейкоцитоз чаще

сопровождает сопровождает оструюострую

инфекцию инфекцию (локальные(локальные

и диффузныеи диффузные

менингиты). менингиты). нейтрофил

Эозинофилия ЦСЖЭозинофилия ЦСЖ

наблюдается достаточнонаблюдается достаточно

редко – при эхинококкозередко – при эхинококкозе

мозга, эозинофильноммозга, эозинофильном

менингите. Эозинофилияменингите. Эозинофилия

ЦСЖ не коррелирует, какЦСЖ не коррелирует, как

правило, с числомправило, с числом

эозинофилов в крови. эозинофилов в крови.

► Лимфоцитарный плеоцитоз Лимфоцитарный плеоцитоз встречается при вирусных встречается при вирусных менингитах, рассеянном менингитах, рассеянном склерозе, в хронической фазе склерозе, в хронической фазе туберкулезного менингита, туберкулезного менингита, после операций на оболочках после операций на оболочках мозга. мозга.

► При патологических При патологических процессах со стороны ЦНС процессах со стороны ЦНС отмечается полиморфизм отмечается полиморфизм лимфоцитов, среди которых лимфоцитов, среди которых встречаются встречаются активированные. Для них активированные. Для них характерно наличие характерно наличие обильной бледноватой обильной бледноватой цитоплазмы с единичными цитоплазмы с единичными азурофильными гранулами, азурофильными гранулами, некоторые клетки имеют некоторые клетки имеют отшнуровку или отшнуровку или фрагментацию цитоплазмы фрагментацию цитоплазмы (клазматоз). (клазматоз).

лимфоцит

Плазматические клеткиПлазматические клетки

появляются впоявляются в

цитограмме прицитограмме при

вирусном иливирусном или

бактериальном бактериальном менингите,менингите,

ВялотекущихВялотекущих

воспалительных воспалительных процессах,процессах,

в период выздоровленияв период выздоровления

при нейросифилисе. при нейросифилисе.

Моноциты, Моноциты,

подвергающиеся в ЦСЖподвергающиеся в ЦСЖ

дегенерации быстреедегенерации быстрее

лимфоцитов, наблюдаютсялимфоцитов, наблюдаются

при рассеянном склерозе,при рассеянном склерозе,

ПрогрессирующемПрогрессирующем

панэнцефалите,панэнцефалите,

хронических вялотекущиххронических вялотекущих

воспалительных воспалительных процессах.процессах.

моноцит

Макрофаги –Макрофаги – “ “санитары” ликвора,санитары” ликвора,появляются припоявляются прикровоизлияниях,кровоизлияниях,инфекциях,инфекциях,травматических итравматических иишемических ишемических

некрозах.некрозах.

► При анализе состава ликвора важно оценивать При анализе состава ликвора важно оценивать соотношение белка и клеточных элементов соотношение белка и клеточных элементов (диссоциацию).(диссоциацию).

► При клеточно-белковой диссоциации отмечается При клеточно-белковой диссоциации отмечается выраженный плеоцитоз при нормальном или выраженный плеоцитоз при нормальном или незначительно увеличенном содержании белка незначительно увеличенном содержании белка (менингиты).(менингиты).

► Белково-клеточная диссоциация Белково-клеточная диссоциация характеризуется гиперпротеинархией при характеризуется гиперпротеинархией при нормальном цитозе (застойные процессы в нормальном цитозе (застойные процессы в ликворных путях (опухоль, арахноидит и др.)).ликворных путях (опухоль, арахноидит и др.)).