Острая почечная недостаточность у детей

Острая почечная недостаточность у детей

Суханов Ю.В.Кафедра анестезиологии и реаниматологии СГМУ

Функции почек

• Поддержание ОЦК и других жидкостных сред организма

• Поддержание постоянства осмолярности внутренней среды организма

• Регуляция pH крови• Экскреция конечных продуктов

обмена и чужеродных белков

Анатомо-физиологические особенности почек

• Более низкая скорость клубочкой фильтрации (СКФ) чем у взрослых:

• 3 мес - 25 мл\мин;• взрослый -120-130 мл\мин.• Высокая экскреция с мочой аминокислот,

фосфатов, бикарбонатов• Интенсивная реабсорбция Na у доношенных

новорожденных. Экскреция Na к 1 году увеличивается в 3 раза

Острая почечная недостаточность (ОПН) N17

Внезапное снижение функции почек, связанное с водно-

электролитным дисбалансом, приводящее к накоплению

метаболитов азота

Острая почечная недостаточность (ОПН)

Олигурия не обязательный признак ОПН

Интерстициальный нефрит, отравление нефротоксическими препаратами, неонатальная асфиксия обычно не сопровождаются олигурией

Степень олигурии зависит от гидратации и от сопутствующего использования диуретиков

Олигурия

• <1 мл/кг/час у грудных детей

• <0,5 мл/кг/час у старших детей

• <400 мл/сут у взрослых

Этиологическая структура ОПН

Период новорожденности:

• Гипоксия при асфиксии новорожденных

• Генерализованная интра- и постнатальная инфекция

• ВУИ (микоплазма)

• Тромбоз почечных сосудов

1 месяц - 3 года:

• ГУС – 76%

• Тяжелый сепсис, септический шок

• Гиповолемический шок различного генеза

• Тяжелые электролитные нарушения (гипонатриемия, гипокалиемия, метаболический алкалоз)



• 3 – 7 лет:

• Вирусные и бактериальные поражения почек

• Лекарственный интерстициальный нефрит

• Шок (гиповолемический, ожоговый, септический)


• 7 – 17 лет:

• Системные васкулиты (СКВ)

• Гломерулонефрит

• Шок

Частота

Взрослые • 1% при поступлении• 2-5% в ходе госпитализации• 4-15% после ИКДети• 10% новорожденные ОРИТ• 2-3% в педиатрическом ОРИТ• 8% после ИК

Летальность

• При олигурической внебольничной ОПН 5%

• 80% среди пациентов с полиорганной недостаточностью

Причины смертельных исходов

• Сепсис

• ССН, легочные осложнения

Арне Сёренсен

Наполеон Бонапарт страдал сужением мочеточника, атрофией мочевого пузыря, почечной недостаточностью и непроходимостью мочевых путей, что в итоге привело к язве желудка и роковым осложнениям.

Петр IУмер от прогрессирующей уремии (гломерулонефрита?, отравления

Преренальная ОПН Причины

• Чрезмерные потери– гастроэнтериты – кровотечение– ожоги– непроходимость кишечника– диабет

• Сниженный сердечный выброс– ВПС, шок (септический, анафилактический)

• Асфиксия• Гемолиз• Полицитемия• Нефротоксичные препараты

Патогенез преренальной ОПН

Снижение ОЦК

Активация барорецепторов симпатической нервной и ренин-ангиотензиновой системы

↑Норадреналин

Почечная вазоконстрикция

↑Ангиотензин 2 ↑АДГ

↓Гломерулярной фильтрации

Компенсаторные механизмы восстановления почечного кровотока

Снижениепочечной перфузии

Миогеннаяауторегуляция

↑ПГ вазодилатация

↑Ангиотензина2

Афферентнаявазодилатация

Эфферентнаявазоконстрикция

Поддержаниегломерулярной

фильтрации

• Усиление реабсорбции воды и солей (РАС и САС)

• Быстрое восстановление перфузии почек по нормализации ОЦК

• Длительная гипоперфузия приводит к декомпенсации (почечная вазоконстрикция, ишемия)

Ятрогенное повреждение

• Вазоконстрикторы (НПВС, циклоспорин, ингибиторы АСЕ, такролимус) могут приводить к редукции почечного кровотока с развитием олигурической ОПН

• Тиазидовые диуретики, антибиотики (ванкомицин, аминогликозиды), антимикотики (амфотерицин В), декстраны, противоопухолевые препараты, блокаторы Н2 рецепторов,

Ренальная ОПН Причины• Сосудистые

– Гемолитико-уремический синдром (80-90г.)– тромбоз почечной вены– артериальная окклюзия– васкулиты

• Клубочковые– Острый гломерулонефрит

• Канальцевые– Острый тубулярный некроз (ишемия,

медикаменты, токсины)– острый интерстициальный нефрит– миоглобинурия– гемоглобинурия– кристалурическая нефропатия– Транзиторная почечная дисфункция

новорожденных

Наиболее частые причины ОПН

• ВПС, Острый тубулярный некроз, Сепсис, трансплантация костного мозга

Bunchman 226 пациентов

• Острый тубулярный некроз, отравление нефротоксическими препаратами

248 пациентов

Патогенез ренальной (врожденной) ОПННарушение

внутрипочечной гемодинамики

↑Эндотелина; ↓Оксида азота

Вазоконстрикция

TG обратная связьЗастой крови в мозговом веществе

Гипоксия мозгового вещества

↓Гломерулярной фильтрации

Повреждение канальцев

Метаболический,Воспалительный, клеточный ответ

ТубулярнаяОбструкция Утечка

Фильтрата в кровь

Острый тубулярный некроз

Острый тубулярный некроз

• Тиазидовые диуретики, антибиотики (ванкомицин, аминогликозиды), антимикотики (амфотерицин В), декстраны, противоопухолевые препараты, НПВС (ПГ), блокаторы Н2 рецепторов

• Тяжелые металлы (ртуть, платина, машьяк, висмут, серебро, хром, уран)

Причины

Постренальная– Клапан задней уретры– Обструкция пиело-уретерального

соединения (гидронефроз)– Обструкция пузырномочеточникового

соединения (мегауретер)– Нефролитиаз– Нейрогенный мочевой пузырь

Клиника

• Ранняя диагностика и коррекция преренальной и постренальной ОПН позволит избежать более серьезных осложнений в виде поражения почечной паренхимы

Клинические симптомы

Симптомы обезвоживания

• Тахикардия

• Ортостатическая гипотензия

• Снижение тургора тканей

• Сухость слизистых


Симптомы ОПН

• Отеки, анемия

• Застойная СН (гепатомегалия, ритм галопа, отек легких)

• Артериальная гипертензия (гиперволемия, тонус сосудов)

• Энцефалопатия


• Сыпь в виде бабочки, отеки суставов – СКВ• Сыпь на ягодицах и разгибательных

поверхностях н/конечностей при б-ни Шенлейн-Геноха

• Гипертермия, артралгии, макулопаппулезная и уртикарная сыпь – интерстициальный нефрит

• Разнообразная сыпь• Олигурия, пальпация увеличенной почки -

гидронефроз


Постренальная ОПН

• Слабый напор струи, мочеиспускание капельками, пальпация увеличенного мочевого пузыря

• Осмотр гениталий на предмет меатостеноза, травмы уретры

• Гематурия

Стадии ОПН

Стадии ОПН

Преданурическая• Клиника заболевания вызывающего

ОПН.• 1 тип – острейшее начало – шок

любой этиологии• 2 тип – продрома в виде инфекции,

олигурия возникает незаметно – ГУС• 3 тип – диурез снижается постепенно

на фоне основного заболевания

Стадии ОПН

Олигурическая

• Нарастающая азотемия на фоне снижения диуреза

• Нарушение основных параметров гомеостаза: гипергидратация, метаболический ацидоз, гиперкалиемия, гипонатриемия

Стадии ОПН

Полиурическая• Восстановление выделительной

функции, низкая концентрационная способность

• Астенический с-м (вялость, мышечная гипотония, снижение веса)

• Возможность развития дегидратации и дисэлектролитемии (гипокалиемия)

• Присоединение инфекции

Биохимические показатели при почечной недостаточности

Преренальная Ренальная

Осмоляльность мочи (мОсмоль/л)

> 500 < 350

Натрий мочи (ммоль/л)

< 20 > 40

Креатинин мочи/плазмы

> 40 < 20

Мочевина мочи/плазмы

> 15 < 5

ЭФрNa+ = UrNa x Plcr x 100

Ulcr x PlNa

< 1% > 2%

Осмолярность мочи/плазмы

>1,5 <1,1

ОПН - Исследования

• Анализ мочи (микроскопия + посев)

• Электролиты мочи

• Клинический анализ крови

• Натрий (чаще гипонатриемия)

• Калий

• Бикарбонаты и/или кислотно-основное состояние

Калий

• Гиперкалиемия (снижение выделения, повышенная продукция)

• Снижение рН на 0,1 сопровождается повышением уровня К на 0,3 ммоль/л

• Миолиз, гемолиз, некроз опухоли

• Угроза нарушения ритма

• Вялость, тошнота, мышечная слабость

• ЭКГ заостренный Т, расширение QRS

Гиперкалиемия ЭКГ

• Расширение QRS пи плазменном уровне К˃7,8 ммоль/л

Гиперкалиемия

• Высокий зубец Т

Кальций, Фосфор

• Гиперфосфатемия вторично в результате снижения экскреции, что может приводить к гипокальциемии

• Фосфат кальция откладывается в разных тканях

• Недостаточное усвоение кальция из кишечника (↓вит. Д)

• Ацидоз увеличивает Ca++

• Избыток соды снижает Ca++

• Судороги, спазмы, нарушение ритма сердца

КЩС

• Недостаточная экскреция кислот, снижение канальцевой реабсорбции приводит к метаболическому ацидозу

• Компенсация метаболического ацидоза осуществляется за счет дыхания.

• рН 7,25; рСО225; ВЕ - 12

ОАК

• Анемия: гемодилюция, снижение эритропоэза, гемолиз

• Тромбоцитопения (ГУС, СКВ)

• Эозинофилия (интерстициальный нефрит)

Серологические тесты

• Снижение комплемента (С3, С4) – гломерулонефрит, СКВ

• АСЛО

• Антинуклеарные антитела – СКВ

• Антинейтрофильные цитоплазматические антитела - васкулит

ОПН - Исследования

• Ультразвуковое исследование почек с оценкой кровотока

• Рентгенография грудной клетки – отек легких

• Эхо-КГ – оценка ФВ и степени застойной СН

• ЭКГ – высокий Т

Лечение

• Устранить причины, приведшие к ОПН

• Предупреждение вторичного повреждения

• Коррекция имеющихся нарушений

• Заместительная терапия

Терапия

• Жидкостная терапия

• Коррекция гиперкалиемии

• Коррекция нарушений ВЭБ и КЩС

• Коррекция артериальной гипертензии

• Эфферентная терапия

• Хирургическое вмешательство

• Диета

Жидкостная терапия

• Цель – поддержание нормоволемии• При гиповолемии - экстренное

возмещение раствором Рингера-Лактата 20 мл/кг за 30 минут

• Контроль массы тела (±0,5-1%/сутки)• Предупреждение перегрузки жидкостью• Стабильность уровня натрия• Использование фуросемида при

олигурии с гиперволемией

Инфузионная терапия

• 1/3 ФП или 1,5-1-0,5 мл/кг/сут

• Избегать использования бессолевых растворов (5% глюкоза)

• Как можно меньше лекарственных препаратов

• Контроль веса через 12 часов (±1%)

Стимуляция диуреза

• Дофамин 1-5 мкг/кг/мин

• Фуросемид 2 мг/кг (до 10 мг/кг)

• Манитол (0,2 г/кг)

Коррекция гиперкалиемии

• Коррекция требуется при уровне К выше 5,5-6,5 ммоль/л

• Экстренная коррекция при К+>6,5 ммоль/л или наличия высокого зубца Т

ОПН - Гиперкалиемия• Катионо-обменные смолы полистирен сульфонат

(Kayexalate) Calcium resonium 1г/кг орально или ректально). Запоры, ↑Na+

• 10% глюконат кальция 0.5мл/кг за 5-10 мин; предотвращает эффект гиперкалиемии на миокард

• 8.4% натрия бикарбонат 1-2ммоль/кг уменьшает гиперкалиемию,имеющуюся в ацидозе

• Глюкоза 0.5г/кг/час с инсулином 0.1ед/кг/час), понижая калий, но вытесняется сальбутамолом

• Сальбутамол (стимулятор β-2 адренорецепторов) внутривенно (4мкг/кг в 10мл физ. раствора за 10 мин) небулайзер (2.5мг < 25кг или 5мг > 25кг). Тахикардия!

• Диализ

Коррекция ВЭБ

• Предупреждение гипоNa+емии. Отек головного мозга! Не менее 120 ммоль/л

• Гиперфосфатемия – карбонат, ацетат кальция

• Гипокальциемия – кальция глюконат• Метаболический ацидоз – оральный

прием бикарбоната или цитрата натрия. При рН<7,2 внутривенно сода, THAM (трометамин)

Гипертензия• Легкая – ограничение жидкости и соли• Средняя - блокаторы кальциевых каналов

(напр. нифедипином), β-блокаторами (напр. пропранололом) или гидралазин

• Тяжелая - внутривенные инфузии лабетолол 1-3 мг/кг/час или Нитропруссид 0.5-0.8 мкг/кг/мин

• Ингибиторы АПФ ?

Артериальная гипертензия

• Ширина манжеты для измерения АД должна составлять 40% от длины плеча

• Уровень АД, требующий экстренного вмешательства, определяется выше 95‰ интервала

Антибактериальная терапия

• Исключение нефротоксичных препаратов

• Уменьшение суточной дозы до ½-2/3

• Уменьшение кратности введения препаратов

Диета

• Стол 7

• Ограничение белка до 1—2 г/кг/сут• Нейтральный азотистый баланс• Рутинное ограничение калия, фосфатов

и натрия• Среднецепочечные триглицериды

Эфферентная терапия

Цель диализа – удаление эндогенных и экзогенных токсинов и поддержание жидкостного, электролитного и кислотно-щелочного баланса до восстановления функции почек

•Гемодиализ•Перитонеальный диализ•Продленный вено-венозный диализ

Эфферентная терапия

Эфферентная терапияОбщие показания к диализу

• Перегрузка жидкостью с увеличением массы 5-7%/сутки

• Отсутствие ответа на диуретики

• Стойкие нарушения ВЭБ и КЩС

• Гиперкалиемия

• Стойкая артериальная гипертензия

• Уремия с неврологическими осложнениями, перикардитом, плевритом

Лабораторные показания к ГД

• Мочевина более 24 ммоль/л• Креатинин выше 500 мкмоль/л• Прирост мочевины более 21,4-28,5

ммоль/л/сут• Прирост креатинина более 180-440

мкмоль/л/сут• Гиперкалиемия выше 7,5 ммоль/л• Ацидоз с рН≤7,2 и ВЕ˃-12• Анурия более суток

Продленный вено-венозный гемодиализ

• Возможно использование у нестабильных пациентов

• Удаление большого количества жидкости у пациента с гипотензией

• PRISMA

Перитонеальный диализ

Исследования

• Предсердный натрий-уретический пептид – улучшал почечную функцию на модели ишемической ОПН у животных за счет афферентной дилатации артериол

• В исследованиях у взрослых уменьшает потребность в диализе, улучшает выживаемость после олигурической ОПН

Исследования

• Изучение роли фактора роста;

• Ингибиторов оксида азота;

• Антагонистов эндотелиновых рецепторов при ОПН у людей

Хирургические вмешательства

• Установка катетера Нелатона в мочевой пузырь

• Цистоскопия с удалением конкрементов

• Цистостомия

• Нефростомия

Хорош тот лист назначений, из которого более нечего исключить!

Documents

Острая почечная недостаточность у детей