Качество жизни как показатель эффективности

Анализ «затраты-полезность»

Анализ «затраты-выгода»

МОО «Общество фармакоэкономических исследований»

Деркач Е.В. Авксентьева М.В.

Оценка эффективности вмешательств и типы КЭА

Вид критерия эффективности Тип КЭА

Показатели, отражающие клиническую эффективность лечения

Годы сохраненной жизни

Затраты-эффективностьили минимизация затрат

Предпочтения пациента («полезность»)

Затраты-полезность (утилитарность)

Экономическая выгода в денежном выражении Затраты-выгода

Aнализ «затраты-полезность»(“cost-utility”)

сравнение двух медицинских вмешательств,

результаты которых оценены в единицах «полезности»

с точки зрения потребителя медицинской помощи

Показатель «полезности» (утилитарности)

• Полезность (в КЭА) - численная величина, отражающая меру предпочтения или желания пациента, иметь данное состояние здоровья (исход) в ходе течения болезни

• Определяется через оценку предпочтений пациентом различных состояний здоровья или способов лечения в условиях неопределенности (по шкале от 0 до 1, где 0 - это смерть, а 1 – абсолютное здоровье).

• Качество жизни – не равно полезности (но используется как ее косвенный показатель)!!!

• Самая часто применяемая косвенная мера полезности в фармакоэкономике – QALY.

QALY (сохраненные годы качественной жизни)

Для расчета показателя каждый год предстоящей жизни

умножается на ожидаемое качество жизни,

представленное в баллах (от 0 до 1).

Пример расчета QALY

препарат А сохраняет больным 5 лет жизни при ожидаемом качестве жизни = 0.5 QALY такого препарата :

5 х 0.5 = 2.5 (года качественной жизни)

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ – это интегральная характеристика ффизического, ппсихологического, ээмоционального и ссоциального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии

Новик А.А., Ионова Т.И., Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в медицине. – СПб: ЭЛБИ, 1999.

Основные положения концепции КЖ

• Многомерность: КЖ охватывает различные аспекты состояния пациента (физические, психологические, эмоциональные, социальные)

• Изменяемость во времени: КЖ изменяется в зависимости от состояния больного

• Самооценка больным своего состояния

Использование метода оценки КЖ в медицине

• Критерий оценки эффективности лечения• Клинико-экономический анализ• Критерий определения эффективности новых

лекарственных препаратов• Прогностический фактор• Показатель эффективности

реабилитационных программ• Ориентир паллиативной терапии• Индивидуальный мониторинг состояния

больного

Инструменты оценки КЖ

• Опросники (общие, специфические)

• Визуально-аналоговые шкалы

Качества опросника• Надежность – один результат при

повторных измерениях• Валидность – отражается именно то,

что должно быть измерено• Чувствительность – способность

метода отражать происходящие изменения

Предпосылки адаптации и валидизации опросника

• Неизбежность неточностей при переводе

• Существование объективных различий между странами (медицинской, социальной помощи, источников оплаты, менталитета, культурных, религиозных и прочих особенностей)

EuroQol

• Универсален• Прост для заполнения• Широко применяется в различных странах• В ходе обработки собранных данных дает

единый балл для оценки качества жизни, что и обеспечивает возможность его использования в КЭА

подвижность (в пространстве)• У меня нет проблем с передвижением в пространстве• У меня есть некоторые проблемы с передвижением в

пространстве• Я прикован к кровати

самообслуживание• У меня нет проблем с самообслуживанием• У меня есть некоторые проблемы при мытье или одевании• Я не могу сам мыться или одеваться

активность в повседневной жизни• У меня нет проблем с выполнением повседневных дел

(работа, учеба, домашние дела, семейные обязанности, проведение досуга)

• У меня есть некоторые проблемы с выполнением повседневных дел

• Я не могу выполнять повседневные дела

наличие боли/дискомфорта • Я не чувствую боли и дискомфорта• У меня есть сейчас небольшая боль или дискомфорт• Меня мучает боль или дискомфорт

наличие беспокойства/депрессии• Я не чувствую тревоги и депрессии• У меня есть сейчас небольшая тревога или депрессия• У меня есть выраженная тревога или депрессия

Базовая часть

1 - нет нарушений

2 - есть умеренные нарушения

3 - есть выраженные нарушения

5 компонентов состояния здоровья

3 уровня выраженности

проблемы:

подвижность (в пространстве)• У меня нет проблем с передвижением в пространстве• У меня есть некоторые проблемы с передвижением в

пространстве• Я прикован к кровати

самообслуживание• У меня нет проблем с самообслуживанием• У меня есть некоторые проблемы при мытье или одевании• Я не могу сам мыться или одеваться

активность в повседневной жизни• У меня нет проблем с выполнением повседневных дел

(работа, учеба, домашние дела, семейные обязанности, проведение досуга)

• У меня есть некоторые проблемы с выполнением повседневных дел

• Я не могу выполнять повседневные дела

наличие боли/дискомфорта • Я не чувствую боли и дискомфорта• У меня есть сейчас небольшая боль или дискомфорт• Меня мучает боль или дискомфорт

наличие беспокойства/депрессии• Я не чувствую тревоги и депрессии• У меня есть сейчас небольшая тревога или депрессия• У меня есть выраженная тревога или депрессия

1 1 2 3 2

Визуально-аналоговая шкала

Наилучшее из возможных состояние здоровья

Наихудшее состояние здоровья, которое вы только

можете себе представить

Ваше состояние

здоровья на текущий момент

20-сантиметровая вертикальная

градуированная линейка

Визуально-аналоговая шкала

Наилучшее из возможных состояние здоровья

Наихудшее состояние здоровья, которое вы только

можете себе представить

Ваше состояние

здоровья на текущий момент

77 баллов

Как использовать результаты?состояние здоровья J

Профиль оценка по ВАШ EQ 2121232232 42 42 баллабалла

•Можно использовать и сами состояния (как профиль), и общую оценку по визуальной аналоговой шкале

•В идеале должна быть проведена оценка полезности разных состояний в репрезентативных выборках из населения

Практический пример: апробация опросника EuroQolЦЕЛЬ - определить степень снижения качества жизни

из-за различных нарушений в состоянии здоровья с использованием международного опросника EuroQol для дальнейшего применения полученных данных в клинико-экономических исследованиях.

Задача респондентов (n=151)

Гипотетически оценить с использованием ВАШ

16 предложенных вариантов состояний здоровья

Наилучшее из возможных состояние здоровья

Наихудшее состояние здоровья, которое вы только

можете себе представить

Состояние здоровья Р

• Есть некоторые проблемы с передвижением в пространстве (2)

• Нет проблем с самообслуживанием (1)• Нет проблем с выполнением повседневных дел

(работа, учеба, домашние дела, семейные обязанности, проведение досуга) (1)

• Нет чувства боли и дискомфорта (1)• Нет чувства тревоги и депрессии (1)

Для состояния здоровья Р

2111121111Средняя оценка КЖ

7474

Наилучшее из возможных состояние здоровья

Наихудшее состояние здоровья, которое вы только

можете себе представить

Состояние здоровья J

• Есть некоторые проблемы с передвижением в пространстве (2)

• Нет проблем с самообслуживанием (1)• Есть некоторые проблемы с выполнением

повседневных дел (2)• Выраженное чувство боли или дискомфорта (3)• Небольшое чувство тревоги или депрессии (2)

Для состояния здоровья J

2121232232Средняя оценка КЖ

4242

Наилучшее из возможных состояние здоровья

Наихудшее состояние здоровья, которое вы только

можете себе представить

Состояние здоровья B

• Прикован к постели (3)• Не может сам мыться и одеваться (3)• Не может сам выполнять повседневные дела (3)• Выраженное чувство боли или дискомфорта (3)• Выраженное чувство тревоги или депрессии (3)

Для состояния здоровья B

3333333333Средняя оценка КЖ

33

РЕЗУЛЬТАТЫ ОПРОСАоценка качества жизни респондентами

Состояние здоровья Средний баллЕ 11111(нет проблем) 94P 21111 74 D 11122 60S 12111 59J 21232 42T 32211 32В 33333 3 О (бессознательное состояние) 0

Общая характеристика качества жизни больных гепатитом

7987

56

3542

2012

41

5548

1 1 310 10

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100 нет проблем

умеренные проблемы

выраженные проблемы

•79 % пациентов отмечают проблемы с КЖ• Средняя оценка КЖ с применением ВАШ составила 66 баллов

Некоторые утилитарные показатели QoL

(Torrance GW. J.Chron. Dis., 1997, Vol. 40, #6)Абсолютное здоровье 1.00Нетяжелая стенокардия 0.90Состояние после пересадки почек 0.84Умеренно выраженная стенокардия 0.70Гемодиализ в условиях специального центра 0.56-0.59Тяжелая стенокардия 0.50Тревога, депрессия и ощущение одиночества, испытываемые большую часть времени

0.45

Наличие слепоты, глухоты и немоты 0.39Необходимость использования механических приспособлений для передвижения и нарушение способности к обучению

0.31

Cмерть 0.00Квадриплегия, слепота и депрессия <0.00Прикованность к постели из-за сильной боли <0.00Бессознательное состояние <0.00

На основе показателя КЖ, выраженного в единицах от 0 до 1,

рассчитывается QALY – косвенный показатель полезности,

выражающий предпочтения пациента иметь данное состояние

здоровья в результате лечения

• CUR (cost-utility ratio) - соотношение «затраты/полезность»,

• DC – прямые затраты, • IC – непрямые затраты,• Ut – полезность (утилитарность) при

медицинской технологии

Анализ «затраты-полезность»

111

1 UtICDCCUR

222

2 UtICDCCUR

• CUR – показатель приращения затрат на единицу полезности

• DC – прямые затраты, • IC – непрямые затраты,• Ut – полезность (утилитарность) при

медицинской технологии

Анализ приращения затрат на единицу полезности

21

2211 )()(UtUt

ICDCICDCincrCUR

Пример анализа «затраты-полезность»

Вмешательство Стоимость Продолжительность жизни

Полезность результата

А 20 000 + 10 лет 0,8

В 40 000 + 11 лет 0,9

Расчет показателя Ut (QALY)

Ut A = 10 x 0.8 = 8

Ut B = 11 x 0.9 = 9.9

Расчет соотношения «затраты/полезность»

.820000 2500 рубUt

ICDCA

AAACUR

.9.940000 4.4040 рубUt

ICDCB

BBBCUR

На 1 год качественной жизни

На 1 год качественной жизни

Расчет показателя приращения затрат

BA

BBAAincr UtUt

ICDCICDCCUR )()(

На 1 дополнительный год

качественной жизни.89.9

2000040000 10526руб

Aнализ "затраты-утилитарность (полезность)"

Зарубежные стандарты оценки стоимости 1 сохраненного года качественной

жизни• менее 20 000 $ - очень выгодно• 20 000 - 40 000$ - допустимо• более 60 000$ - дорого• более 100 000$ - неприемлемо дорого

Ограничения концепции QALY• Одинаково ли ценен в общественном сознании год

сохраненной качественной жизни ребенка или трудоспособного мужчины по сравнению с годом качественной жизни пожилого человека?

• Равна ли прибавка небольшого числа лет качественной жизни для большого числа людей и прибавка большого числа лет качественных лет жизни для небольшого числа больных?

• Равнозначно ли изменение качества жизни с 0,2 до 0,3 и с 0,9 до 1,0 ?

Когда надо применять анализ «затраты-полезность»

• Когда качество жизни является принципиально важным результатом вмешательства;

• Когда сравниваемые вмешательства оказывают разные клинические эффекты;

• Когда необходимо сравнить новое вмешательство с вмешательством, при котором уже оценивалось качество жизни.

АНАЛИЗ «ЗАТРАТЫ-ВЫГОДА»

оценка «готовности платить» (willingness to pay) -

способ представления результатов медицинских вмешательств в денежном выражении

Пример

Оценка «готовности платить» за лекарственное лечение, способствующее снижению вероятности ампутации при критической ишемии нижней конечности

В опросах приняли участие 523 респондента:

врачи (n=196)организаторы здравоохранения (n=137)

больные без опыта применения алпростадила (n=116)больные с опытом применения алпростадила (n=74)

Уважаемый коллега!

Представьте себе следующую ситуацию:

В настоящий момент типичная практика лечения больного с критической ишемией нижней конечности 3-4 стадии (облитерирующий атеросклероз, диабетическая стопа, эндартериит) в 48% случаев завершается ампутацией ноги через 2 – 2,5 месяца от начала развития заболевания.

1. Какую максимальную сумму Вы были бы лично готовы заплатить за лекарственное лечение (Ваше или Вашего родственника), если оно позволяет избежать ампутации в 88%?

2. Какую сумму Вы, как специалист, считаете рациональной и подлежащей оплате из средств системы ОМС или бюджета здравоохранения на тех же условиях ?

Продолжение на обороте

Анкета для медицинских работников

Анкета для медицинских работниковПредставьте себе следующую ситуацию:

В настоящий момент стационарное лечение больного с критической ишемией нижних конечностей обходится системе здравоохранения в среднем в 34 – 37 тыс. рублей (с учетом всех расходов). Лечение с применением алпростадила, по данным исследований, позволяет снизить процент ампутаций с 48 до 12%, но удорожает процесс лечения в среднем до 42 000 рублей.

3. Считаете ли Вы рациональными такие затраты?

ДА НЕТ

Укажите, пожалуйста:Ваш возраст Должность в настоящее времяСтаж работы в данной должностиУчреждение, где Вы работаете

• Оценка рациональности реальных затрат на лечение лекарственным средством алпростадил с позиции больного и определение макимальной «готовности платить» за счет личных средств

• Оценка рациональности реальных затрат на лечение лекарственным средством алпростадил с позиции системы здравоохранения.

Опрос больных(телефонное интервью)

Вопрос № 1: «Готовность платить» за счет личных средствДоля лиц, готовых заплатить ту или иную сумму денег за предотвращенную ампутацию

Максимальная сумма, которую респонденты готовы заплатить за курс лечения Вазапростаном

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

сумма в рублях

% о

прош

енны

х

группа "Вазапростан" группа "Типичная практика"медицинские работники организаторы здравоохранения

Врачи

Организаторы здравоохранения

Больные не получавшие алпростадил

Больные с опытом лечения алпростадилом

Сумма в рублях, которую респонденты готовы заплатить за курс лечения алпростадилом

Медиана «готовности платить» различных групп респондентов

• врачи - 30 000 руб.

• организаторы здравоохранения - 15 000 руб.

• больные, получавшие алпростадил - 3000 руб.

• больные, не получавшие алпростадил - 500 руб.

(p<0,05)(p<0,05)

Средняя величина «готовности платить» из личных средств за лекарственное лечение, способствующее снижению вероятности

ампутации (Ме), руб.

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

35000

врачиорганизаторы ЗО

> 40 лет < 40 лет > 40 лет < 40 лет

Рубл

и

CBR = WTP / C CBD = WTP - C

Где:CBR - (cost-benefit ratio) показатель «выгода/затраты»; CBD - (cost-benefit difference) абсолютная разница

между «выгодой» и затратами; WTP – (willingness to pay) средняя величина

«готовности платить» за лечение алпростадилом; C – (cost) затраты на лечение алпростадилом.

Анализ «затраты-выгода»

Показатель ВрачиОрганизаторы здравоохра-

нения

Больные с опытом

применения алпростадила

Больные без опыта

применения алпростадила

Затраты на применение алпростадила, руб.

9 802

Выгода («готовность платить», Ме), руб.

30 000 15 000 3 000 500

Соотношение «выгода/затраты» 3,06 1,53 0,31 0,05

Разница между «выгодой» и затратами, руб.

20 198 5 198 - 6 802 - 9 302

Результаты анализа «затраты-выгода»

Результаты ответа на вопрос №2: «Готовность платить» за счет средств

системы ОМС или бюджета здравоохранения

Считают целесообразной 100% оплату лечения критической ишемии

из средств ОМС и бюджета

38% врачейи

61% организаторов здравоохранения

Результаты ответа на вопрос №3: о рациональности затрат на лечение

алпростадилом «нет» ответили:

• 28,1 % больных без опыта применения алпростадила

• 26,4% больных с опытом применения алпростадила

• 10,2% организаторов здравоохранения

• 4,2% врачей

Использование анализа «затраты-выгода»

ПРОТИВ• Методологическое

несовершенство• Неэтичность оценки

блага здоровья в деньгах

ЗА• Возможность судить об

экономической выгоде применения технологий

• Возможность сравнивать вмешательства с разными клиническими результатами

• Возможность сравнивать медицинские и немедицинские вмешательства

На результаты исследования принципиально влияют:

• Позиция исследования:– пациент– врач– лечебное учреждение– плательщик (страховая компания, страховой

фонд, правительство и т.п.) – система здравоохранения – общество в целом

• Источники информации о ценах на ЛС и услуги и полнота их учета