מנהלת תיק רפואי

מנהלת תיק רפואי - סיכום עבודה 2001ינואר והמלצות

1שקופית מספר

מנהלת תיק מנהלת תיק רפואירפואי

סיכום עבודה והמלצות להנהלתסיכום עבודה והמלצות להנהלת

“שירותי בריאות כללית”“שירותי בריאות כללית”



סדר יוםסדר יוםחלק א’ - סיכום עבודה והמלצות מנהלת תיק רפואיחלק א’ - סיכום עבודה והמלצות מנהלת תיק רפואי

פעולות שנעשו ע”י המנהלת וגופים קודמיםפעולות שנעשו ע”י המנהלת וגופים קודמים•בתי חולים - מצב והמלצותבתי חולים - מצב והמלצות•קהילה - מצב והמלצות ?קהילה - מצב והמלצות ?•

חלק ב’ - סיכום פיילוט “קורטקס”חלק ב’ - סיכום פיילוט “קורטקס”



פעילות עד כה בתחום התיק פעילות עד כה בתחום התיק הרפואיהרפואי

: שתי ועדות תיק רפואי )בי”ח/קהילה( : שתי ועדות תיק רפואי )בי”ח/קהילה( 1998-19991998-1999•המליצו על תיק אחודהמליצו על תיק אחוד

: הוקמה מנהלת תיק רפואי אחוד : הוקמה מנהלת תיק רפואי אחוד 1999-20001999-2000•שביצעה:שביצעה:

אפיון דרישות מתיק רפואיאפיון דרישות מתיק רפואי–RFIRFIכתיבת כתיבת – במספר( במספר(1717בחינת המענים )בחינת המענים )– כגרעין עבודה כגרעין עבודהMDSMDSאפיון של אפיון של –המלצות לטווח הבינייםהמלצות לטווח הביניים–



פעילות עד כה בתחום התיק הרפואיפעילות עד כה בתחום התיק הרפואי

המשך …המשך …

::מסקנות מנהלת תיק רפואי אחודמסקנות מנהלת תיק רפואי אחוד

אין כיום בעולם תיק העונה לצרכים )בעיקר אין כיום בעולם תיק העונה לצרכים )בעיקר •שילוב בי”ח/קהילה(שילוב בי”ח/קהילה(

המלצה על אוריון ומג’יק לשלב הבינייםהמלצה על אוריון ומג’יק לשלב הביניים•

הקמת מנהלת תיק רפואי אחוד לבחינת התיקים הקמת מנהלת תיק רפואי אחוד לבחינת התיקים •הקיימים בקופה והמלצה לבחירת תיק או המשך הקיימים בקופה והמלצה לבחירת תיק או המשך

RFPRFPבכוון של בכוון של



משימות שבוצעו ע”י המנהלתמשימות שבוצעו ע”י המנהלת

בחינה מקצועית של התיקיםבחינה מקצועית של התיקים•סקר משתמשי קליקס בקהילהסקר משתמשי קליקס בקהילה•סקר שביעות רצון משתמשים בי”ח )חטיבת בי”ח(סקר שביעות רצון משתמשים בי”ח )חטיבת בי”ח(•הקמת פורום משתמשים בבתי חולים, דיון ראשוןהקמת פורום משתמשים בבתי חולים, דיון ראשון•סיכום החומר והצגתוסיכום החומר והצגתו•

בחינה טכנולוגית של התיקים הקיימיםבחינה טכנולוגית של התיקים הקיימים•

אוריוןאוריון•

מג’יקמג’יק•

WINWINקליקס קליקס •

)קורטקס()קורטקס(•



סטטוס תיק רפואי ממוחשב בבתי סטטוס תיק רפואי ממוחשב בבתי חולים של ”שירותי בריאות חולים של ”שירותי בריאות

כללית”כללית”((DOSDOSכרמל: מחשוב נרחב ע”י “קליקס” )כרמל: מחשוב נרחב ע”י “קליקס” )•

בנשים ומיילדות )חלקי( בנשים ומיילדות )חלקי(WINWIN קליקס קליקס העמק: מחשוב כמעט מלא ע”י “אוריון”העמק: מחשוב כמעט מלא ע”י “אוריון”•קפלן+הרצפלד: מחשוב כמעט מלא ע”י “מג’יק”קפלן+הרצפלד: מחשוב כמעט מלא ע”י “מג’יק”•בית לוינשטיין: מחשוב ע”י “קורטקס”בית לוינשטיין: מחשוב ע”י “קורטקס”•בילינסון- “קורטקס”- פנימית ג, כיר. חזה, הריון בסיכוןבילינסון- “קורטקס”- פנימית ג, כיר. חזה, הריון בסיכון•MDSMDS( מבוסס על ( מבוסס על CDRCDRסורוקה: מאגר נתונים )סורוקה: מאגר נתונים )•



אז מה נחוץ בבתי החולים אז מה נחוץ בבתי החולים ??

בפורום משתמשים בבתי החולים עלו כל בפורום משתמשים בבתי החולים עלו כל הדעות:הדעות:

תיק רפואי הוא ליבת העיסוקתיק רפואי הוא ליבת העיסוק•

ניהול רצפת יצור היא כלי חיוני במחלקהניהול רצפת יצור היא כלי חיוני במחלקה•

שני הדברים בלתי ניתנים להפרדהשני הדברים בלתי ניתנים להפרדה•



חולה אלמוני פלוני

130/70 240/110 120/80 לחץ דם

פוסיד תיאזיד נורמיטן תרופות

דל סוכר דל מלח רגילה כלכלה

CVA HTN MI אבחנה

דופלר אקו אק"ג בדיקה

תיק רפואי מול ניהול רצפת תיק רפואי מול ניהול רצפת עבודת אורךעבודת אורךייצורייצור

עבודת רוחבעבודת רוחב



“אוריון” - העמק “אוריון” - העמק ::תהליכי אורך ברמה טובה מאודתהליכי אורך ברמה טובה מאודויוספטלויוספטל

אנמנזה, בדיקה גופנית, אבחנה, מהלך ודיון, תוכנית אנמנזה, בדיקה גופנית, אבחנה, מהלך ודיון, תוכניתקבלה:קבלה:

מתן תרופות, הוצאת פקודות, שליחה ליעוצים מתן תרופות, הוצאת פקודות, שליחה ליעוצים מהלך:מהלך:Follow-upFollow-upובדיקות, קבלת התשובות, ובדיקות, קבלת התשובות,

שחרור רפואישחרור רפואי

קבלה ושחרור סיעודייםקבלה ושחרור סיעודיים

)לרבות מעקב( )לרבות מעקב(רשומה סיעודית מלאהרשומה סיעודית מלאה

, מעבדה, רנטגן, אק”ג דיגיטלי,, מעבדה, רנטגן, אק”ג דיגיטלי,ATDATD - - יבואיבוא ממשקים:ממשקים: - אקו לב )נוצר במערכת( - אקו לב )נוצר במערכת(צפיהצפיה - מע’ מטבח, - מע’ מטבח, יצואיצוא

UnitdoseUnitdoseממשק ממשק קיים אך מופעל חלקיתקיים אך מופעל חלקית



“אוריון” - העמק ויוספטל“אוריון” - העמק ויוספטל

המשך...המשך...

::ניהול רצפת ייצור הכוללתניהול רצפת ייצור הכוללת

גליונות רוחב מאושפזים לפי חתך )רפואי / מנהלתי(גליונות רוחב מאושפזים לפי חתך )רפואי / מנהלתי(•רשימות עבודה רוחביות: תרופות, פעולות וכו’ )מסך / רשימות עבודה רוחביות: תרופות, פעולות וכו’ )מסך / •

נייר(נייר(

רשימת פקודות לפי סטטוס אישור / ביצוערשימת פקודות לפי סטטוס אישור / ביצוע•

גליונות קלט רוחבי )קליטת סימנים, דווח גליונות קלט רוחבי )קליטת סימנים, דווח •תרופות(תרופות(




המשך...המשך...::טכנולוגיהטכנולוגיה

AccessAccessכתוב ב-כתוב ב-•MS-SQLMS-SQLבסיס נתונים משותף לכל ביה”ח, בסיס נתונים משותף לכל ביה”ח, •פיתוח מהירפיתוח מהיר•פתיחות טובה לכלים חיצוניםפתיחות טובה לכלים חיצונים•עלות תחזוקה נמוכהעלות תחזוקה נמוכה•MSMSעלות בסיס נתונים כלולה בהסכם גלובלי עם עלות בסיס נתונים כלולה בהסכם גלובלי עם •עלות בסיסית של עמדת עבודה ותוכנהעלות בסיסית של עמדת עבודה ותוכנה•




המשך...המשך...::דורש השלמהדורש השלמה

קריטי:קריטי:•אבטחת מידע: זיהוי משתמשים, הרשאות, נעילת אבטחת מידע: זיהוי משתמשים, הרשאות, נעילת –

רשומות, לוג רישום וצפייהרשומות, לוג רישום וצפייה, תרופות ועוד, תרופות ועודICD-9ICD-9קישור לטבלאות תשתית: קישור לטבלאות תשתית: –האחדת גרסאותהאחדת גרסאות–

בהמשך:בהמשך:•מרכיבי חוכמה רפואית: אתראות, פרוטוקולים, מרכיבי חוכמה רפואית: אתראות, פרוטוקולים, –

אינטראקציותאינטראקציות





תפיסה עתידיתתפיסה עתידית )שיפור )שיפור VB7VB7 ל- ל-AccessAccessהסבת היישום מ-הסבת היישום מ-•

גמישות(גמישות(

SQL2000SQL2000הסבת בסיס הנתונים ל-הסבת בסיס הנתונים ל-•

XML, WebXML, Webהוספת טכנולוגיות הוספת טכנולוגיות •

((WebWeb)כיום קיים כבר ממשק צפייה ב-)כיום קיים כבר ממשק צפייה ב-•



מג’יק - קפלן והרצפלדמג’יק - קפלן והרצפלד::תהליכי אורך ברמה בסיסיתתהליכי אורך ברמה בסיסית

אנמנזה, בדיקה גופנית, אבחנה, מהלך ודיון, תוכנית אנמנזה, בדיקה גופנית, אבחנה, מהלך ודיון, תוכניתקבלה:קבלה:• בפיילוט בפיילוטFollow-upFollow-up תרופות )תיעוד בלבד(, תרופות )תיעוד בלבד(, מהלך:מהלך:•שחרור רפואי / סיכום ביקורשחרור רפואי / סיכום ביקור•רשומה סיעודית מלאהרשומה סיעודית מלאה•

הפלט היחיד מהמערכתהפלט היחיד מהמערכת)למעט פיילוט מרשמים()למעט פיילוט מרשמים(

- תמר - תמר יצואיצוא, מעבדה, רנטגן. , מעבדה, רנטגן. ATDATD - - יבואיבוא ממשקים:ממשקים:• - פתולוגיה ואקו לב )נוצרים במערכת( - פתולוגיה ואקו לב )נוצרים במערכת(צפיהצפיה



מג’יק - קפלן והרצפלדמג’יק - קפלן והרצפלד


::ניהול רצפת ייצור - לא קיים כמעט לחלוטיןניהול רצפת ייצור - לא קיים כמעט לחלוטיןOrder EntryOrder Entryאין אין •אין גליונות רוחב לצפייה או עבודהאין גליונות רוחב לצפייה או עבודה•

::תפיסה עתידיתתפיסה עתידיתאין תפיסה עתידיתאין תפיסה עתידית•



מג’יק - קפלן והרצפלדמג’יק - קפלן והרצפלד


::טכנולוגיהטכנולוגיהסביבת מג’יק:סביבת מג’יק:•

מהירה בפיתוחמהירה בפיתוח–

יקרה בתחזוקהיקרה בתחזוקה–

OracleOracle)כעת בתהליך הסבה מ-)כעת בתהליך הסבה מ-בסיס נתונים משותף לביה”ח בסיס נתונים משותף לביה”ח •((MS-SQLMS-SQLל-ל-

אבטחת מידע ברמה מצוינתאבטחת מידע ברמה מצוינת•עלות בסיסית של עמדת עבודה ותוכנהעלות בסיסית של עמדת עבודה ותוכנה•



קורטקסקורטקסמערכת לניהול רצפת יצור, בהמשך נוספו מרכיבי עבודה קליניתמערכת לניהול רצפת יצור, בהמשך נוספו מרכיבי עבודה קלינית•Real timeReal time, עבודה ב-, עבודה ב-CC, שפת תכנות ++, שפת תכנות ++MS-SQLMS-SQLבסיס נתונים בסיס נתונים •מערכת גמישה להתאמה ברמת משתמשמערכת גמישה להתאמה ברמת משתמש•WEBWEBיש גישה בממשק יש גישה בממשק •, העברת נתונים חלקית למאגר כלל בי”ח, העברת נתונים חלקית למאגר כלל בי”חמחלקתימחלקתימאגר מאגר •דרישות חומרה כבדות, תוכנה יקרהדרישות חומרה כבדות, תוכנה יקרה•שיקולים עסקיים פועלים נגד התקשרותשיקולים עסקיים פועלים נגד התקשרות•

סיכום פיילוט “קורטקס” יוצג בהמשך הפגישהסיכום פיילוט “קורטקס” יוצג בהמשך הפגישה•



WINWINקליקס קליקס מחלקתי, גליונות משותפים מרכזים מחלקתי, גליונות משותפים מרכזיםPervasivePervasiveבסיס נתונים בסיס נתונים •

מחולל קליקסמחולל קליקס•

תיק רפואי וסיעודי מלאתיק רפואי וסיעודי מלא•

ניהול רצפת יצור )לא נבדק עדיין(ניהול רצפת יצור )לא נבדק עדיין(•

, מעבדות, ח.ניתוח, רנטגן, פתולוגיה, , מעבדות, ח.ניתוח, רנטגן, פתולוגיה, ATDATDממשקים: ממשקים: •UnitdoseUnitdose)לא עובד( )לא עובד(

אבטחת מידע: טובה מאודאבטחת מידע: טובה מאוד•

עלויות בסיס הנתונים ואחזקה - נמוכהעלויות בסיס הנתונים ואחזקה - נמוכה•



: תפיסה עתידית: תפיסה עתידיתWINWINקליקס קליקס

ViewportViewportאפליקציה אחת לכל המקצועות עם אפליקציה אחת לכל המקצועות עם •שונה לכל מקצועשונה לכל מקצוע

SQLSQLהסבת בסיס הנתונים ל-הסבת בסיס הנתונים ל-•

, ושילובו כגליון דינמי, ושילובו כגליון דינמיMDCMDCהעברת נתונית ל-העברת נתונית ל-•

((MDCMDCצפיה ע”י דפדפן בתיק המרכזי בלבד )צפיה ע”י דפדפן בתיק המרכזי בלבד )•



בית חולים “סורוקה”בית חולים “סורוקה” CDR=Clinical Data CDR=Clinical Dataמאגר נתונים - מאגר נתונים - •

RepositoryRepository

)“אופק”( )“אופק”(MDSMDSכלי כלל מוסדי לצפיה בנתוני כלי כלל מוסדי לצפיה בנתוני •

גליון קבלה ושחרורגליון קבלה ושחרור•

אין מרכיבי תיק רפואיאין מרכיבי תיק רפואי•

אין ניהול רצפת יצוראין ניהול רצפת יצור•



בתי בתי ((**))השוואת עלויות מחשובהשוואת עלויות מחשובהחוליםהחולים

ון קאורי רטקסמג'י קו

קצה $891$891$991תחנת $300$300$300מדפסת

אקטיבי וד $100$100$100צי$150$150$651שרת

תקשורת וי $120$120$120קות $0$0$1,000רשיונו$300$300$700הדרכה

לעמדה כ $1,861$1,861$3,862סה"

קט י לפרו $11,017,120$11,017,120$22,863,040סה"כ

לא כולל פיתוח לא כולל פיתוח((**))



סיכום בתי חוליםסיכום בתי חולים כל המערכותכל המערכותראוי לציין כי משתמשי ראוי לציין כי משתמשי

מרוצים, ומכאן:מרוצים, ומכאן:

יש נכונות וצורך במחשוביש נכונות וצורך במחשוב•

יהיה לא פשוט לשכנע משתמשים להחליף יהיה לא פשוט לשכנע משתמשים להחליף •מערכת עובדתמערכת עובדת



המלצות: בית חוליםהמלצות: בית חוליםהתוכנה התוכנה •

המומלצת ע”י המומלצת ע”י המנהלת:המנהלת:

אוריון



מדוע אוריון ?מדוע אוריון ?מתקדמת ביותר מבחינה פונקציונליתמתקדמת ביותר מבחינה פונקציונלית•

תיק חולה אינטנסיביתיק חולה אינטנסיבי–ניהול רצפת ייצור ברמה סבירהניהול רצפת ייצור ברמה סבירה–

טכנולוגיה פתוחה ושימוש בכלים סטנדרטיים טכנולוגיה פתוחה ושימוש בכלים סטנדרטיים •((MSMS))

תפיסה עתידית מתאימה לראיית הארגוןתפיסה עתידית מתאימה לראיית הארגון•

עלות סבירה של חומרה, תוכנה ורשיונותעלות סבירה של חומרה, תוכנה ורשיונות•



מה הלאהמה הלאה הוא הוא האחודהאחודרעיון התיק רעיון התיק

אידאליאידאלי

אבל אוטופי . . .אבל אוטופי . . .

ולכן,ולכן,



מבנה מוצע לתיק רפואימבנה מוצע לתיק רפואיב”שירותי בריאות כללית”ב”שירותי בריאות כללית”

תוכנת בית חולים הכוללת הן תיק תוכנת בית חולים הכוללת הן תיק רפואי והן ניהול רצפת יצוררפואי והן ניהול רצפת יצור

תיק קהילהתיק קהילה

MDS MDS )Minimal/Medium/Maximal()Minimal/Medium/Maximal(



הנחות יסוד לגבי מחשוב בתי הנחות יסוד לגבי מחשוב בתי החוליםהחולים

בטווח הקצר לא ניתן להגיע לתיק יחיד בבתי החוליםבטווח הקצר לא ניתן להגיע לתיק יחיד בבתי החולים•

לטווח ארוך צריך לשאוף לתיק יחידלטווח ארוך צריך לשאוף לתיק יחיד•

מבחינה מעשית:מבחינה מעשית: )לאחר גמר תיקונים( )לאחר גמר תיקונים(התקנת אוריון ב”מאיר” בטווח מיידיהתקנת אוריון ב”מאיר” בטווח מיידי•

במחלקות קרדיולוגיות במחלקות קרדיולוגיותWINWINסיום התקנה קליקס סיום התקנה קליקס •

המשך הקפאה פיתוח קורטקס, הקפאת פיתוח מג’יקהמשך הקפאה פיתוח קורטקס, הקפאת פיתוח מג’יק•

תמיכה שוטפת בבית לוינשטייןתמיכה שוטפת בבית לוינשטיין•

התקנת אוריון ברבין )בילינסון + גולדה(התקנת אוריון ברבין )בילינסון + גולדה(•



המצב בקהילה: קליקס המצב בקהילה: קליקס DOSDOS

ללא תחרות:ללא תחרות:פונקציונליות פונקציונליות •עבודה מלאה ללא ניירעבודה מלאה ללא נייר•חוכמה רפואית מובניתחוכמה רפואית מובנית•אמינות ושרידות גבוהיםאמינות ושרידות גבוהים•אבטחת מידע טובהאבטחת מידע טובה•עמידה בדרישות חוק המחשביםעמידה בדרישות חוק המחשבים•

וההפתעה:וההפתעה:משתמשים מרוצים במידה סבירה משתמשים מרוצים במידה סבירה •



שביעות רצון מ”קליקס” שביעות רצון מ”קליקס” קהילהקהילה

3%

28%

49%

15%

4%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

ותרלא טובהסבירהטובה מאודמצוינת גרועה בי

תשובות תשובות136136



לפי תפיסת משתמשי “קליקס” לפי תפיסת משתמשי “קליקס” חשיבות המחשובחשיבות המחשוב

קהילהקהילה

73%

20%2%4%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

ד ב מאו בחשו החשו משנ רלא יי ק נ לתי ר ו עדיף לחז

תשובות תשובות136136



2%

4%

23%27%

44%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

ר מרשים קלשיפו ר פו ישי ו קלהללא שינ דה רי תי תי משמעו דה רי י

השינוי באיכות הטיפול עם המעבר לתיק השינוי באיכות הטיפול עם המעבר לתיק ממוחשבממוחשב

לפי תפיסת משתמשי “קליקס” קהילהלפי תפיסת משתמשי “קליקס” קהילה

השינוי באיכות הטיפול עם המעבר לתיק השינוי באיכות הטיפול עם המעבר לתיק ממוחשבממוחשב

לפי תפיסת משתמשי “קליקס” קהילהלפי תפיסת משתמשי “קליקס” קהילה

שיפורשיפור71%71%

שיפורשיפור71%71%

ירידהירידה6%6%

ירידהירידה6%6%

תשובות תשובות136136 תשובות תשובות136136



- בעיות - בעיותDOSDOSקליקס קליקס ::DOSDOSחלק מהבעייתיות קשורות לטכנולוגית ה-חלק מהבעייתיות קשורות לטכנולוגית ה-•

מעבד תמלילים גרוע, מעבר בין אנגלית לעברית בעייתימעבד תמלילים גרוע, מעבר בין אנגלית לעברית בעייתי–חוסר יכולת יצוא יבוא טקסטחוסר יכולת יצוא יבוא טקסט– ביישומי חלונות( ביישומי חלונות(UndoUndo" )דוגמת " )דוגמת OopsOopsהיעדר מנגנוני "היעדר מנגנוני "–היעדר ממשק גרפי, עבודה עם עכברהיעדר ממשק גרפי, עבודה עם עכבר–

תלונות על חוסר קישוריות )בי”ח, מרפאות אחרות(תלונות על חוסר קישוריות )בי”ח, מרפאות אחרות(•

מחולל דוחות לא נגיש ולא ידידותימחולל דוחות לא נגיש ולא ידידותי•

היעדר מנגנון אלקטרוני להפצת גרסאותהיעדר מנגנון אלקטרוני להפצת גרסאות•



קליקס קהילה - קליקס קהילה - טכנולוגיהטכנולוגיה BtrieveBtrieve, בסיס נתונים , בסיס נתונים DOSDOSמערכת מערכת •

PervasivePervasive, בסיס נתונים , בסיס נתונים WINWINהסבה לסביבת הסבה לסביבת •

שימוש בעייתי בבסיס הנתונים )גם אם יוסב(שימוש בעייתי בבסיס הנתונים )גם אם יוסב(•

Database Databaseל”דדופק שם אבחנהל”דדופק שם אבחנהל”דדופק שם אבחנה

קליקסקליקס יישוםיישום

דופקל”ד

שםאבחנה



המלצות: קהילההמלצות: קהילהWINWINתיק בודד - קליקס תיק בודד - קליקס

עמידה על מספר התחיבויות מצד “ראשטוב” ל:עמידה על מספר התחיבויות מצד “ראשטוב” ל:

MS-SQLMS-SQLהסבת בסיס הנתונים ל-הסבת בסיס הנתונים ל-•

מלא )נתונים, פיתוח וכו’( מלא )נתונים, פיתוח וכו’(Open CodeOpen Codeשמירה על-שמירה על-•)היסטורי+זמן )היסטורי+זמן רפליקציה של נתונים לפי דרישה רפליקציה של נתונים לפי דרישה •

אמת(אמת(

בניית מנגנון הפצת גרסאות אלקטרוני אוטומטיבניית מנגנון הפצת גרסאות אלקטרוני אוטומטי•



המלצות נוספותהמלצות נוספות::המשך תפקוד מנהלת תיק רפואיהמשך תפקוד מנהלת תיק רפואי

הנהגה ע”י אנשי מקצוע - רפואה וסיעודהנהגה ע”י אנשי מקצוע - רפואה וסיעוד•

משותף לבית החולים והקהילה, רפואה וסיעודמשותף לבית החולים והקהילה, רפואה וסיעוד•

איפיון מבנה ודרישות התיק הרפואיאיפיון מבנה ודרישות התיק הרפואי•

והמשתמשיםוהמשתמשיםתיאום רפואה-סיעוד-מחשוב-תיאום רפואה-סיעוד-מחשוב-•

תיאום נושא טבלאות וקידוד רפואי !תיאום נושא טבלאות וקידוד רפואי !•

ע”י משתמשים, ע”י משתמשים, Beta testingBeta testingפיקוח על פיתוח, פיקוח על פיתוח, •פורומי משתמשים, ועדות היגוי וכו’פורומי משתמשים, ועדות היגוי וכו’



Documents

מנהלת תיק רפואי