24
עעעע עע עעע עעעע עעעע עע עעע עעעע.... .... עעעעע עעעע "עעעע" עעעעע עעעע "עעעע"4 4 X- X- CCN CCN עעעעעע עעעעעע4.9.92 4.9.92 עעעעע עעע עע עעעעע עעע עע עעעע- עעע עעעע עעעע עעעע- עעע עעעע עעעע

והיה אם הלך מנוע

  • Upload
    skylar

  • View
    40

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

והיה אם הלך מנוע. תאונת מטוס "אצטק" 4X-CCN בתאריך 4.9.92 בקרבת שדה דב מאת אורי דיין - חוקר. תיאור האירוע. המטוס המריא משדה דב לאילת עם טייס ושלושה נוסעים. לפני שהגיע לירושלים, דיווח הטייס על תקלה במנוע שמאל, ועל כוונתו לשוב לנחיתה בשדה דב. החזרה לנחיתה בוצעה בסיוע פיקוח בן-גוריון. - PowerPoint PPT Presentation

Citation preview

Page 1: והיה אם הלך מנוע

........ והיה אם הלך מנועוהיה אם הלך מנוע

44תאונת מטוס "אצטק" תאונת מטוס "אצטק" X-X-CCNCCN

4.9.924.9.92בתאריך בתאריך

בקרבת שדה דבבקרבת שדה דב

מאת אורי דיין - חוקרמאת אורי דיין - חוקר

Page 2: והיה אם הלך מנוע

תיאור האירועתיאור האירוע המטוס המריא משדה דב לאילת עם טייס ושלושה המטוס המריא משדה דב לאילת עם טייס ושלושה

נוסעים.נוסעים. לפני שהגיע לירושלים, דיווח הטייס על תקלה במנוע לפני שהגיע לירושלים, דיווח הטייס על תקלה במנוע

שמאל, ועל כוונתו לשוב לנחיתה בשדה דב. החזרה שמאל, ועל כוונתו לשוב לנחיתה בשדה דב. החזרה לנחיתה בוצעה בסיוע פיקוח בן-גוריון.לנחיתה בוצעה בסיוע פיקוח בן-גוריון.

בקשר הראשון שיצר עם המגדל בשדה דב, הודיע בקשר הראשון שיצר עם המגדל בשדה דב, הודיעהטייס שהוא מגיע מצומת גהה, עם מנוע מונץ.הטייס שהוא מגיע מצומת גהה, עם מנוע מונץ.

בהיות . בהיות 2121הטייס ביצע הקפה שמאלית למסלול הטייס ביצע הקפה שמאלית למסלול . רגל, גלגל רגל, גלגל 100100המטוס בצלע הסופית, בגובה כ-המטוס בצלע הסופית, בגובה כ-

המטוס לפתע בחריפות שמאלה, כשחרטומו כלפי המטוס לפתע בחריפות שמאלה, כשחרטומו כלפי מטה.מטה.

.המטוס פגע בקרקע והתרסק. הטייס והנוסעים נספו.המטוס פגע בקרקע והתרסק. הטייס והנוסעים נספו

Page 3: והיה אם הלך מנוע

השתלשלות האירועיםהשתלשלות האירועים- מייל צפונית מערבית מייל צפונית מערבית 1010בהיות המטוס -בהיות המטוס

לטפס ולשמור לטפס ולשמור TMATMAלנתב"ג, הורה לו פקח הלנתב"ג, הורה לו פקח ה, בנתיב לכיוון נקודת הדיווח , בנתיב לכיוון נקודת הדיווח 70007000גובה גובה

"אסתר"."אסתר". תוך כדי הטיסה ל"אסתר", הבחין הטייס בכשל תוך כדי הטיסה ל"אסתר", הבחין הטייס בכשל

מנוע שמאל והודיע לפקח ב"בן-גוריון" בזו מנוע שמאל והודיע לפקח ב"בן-גוריון" בזו הלשון:הלשון:

"אני מדווח על תקלה. סגרתי מנוע שמאל ואני "אני מדווח על תקלה. סגרתי מנוע שמאל ואני חוזר לנחיתה בתל אביב"חוזר לנחיתה בתל אביב"

מה נלמד מהדיווח?מה נלמד מהדיווח?

Page 4: והיה אם הלך מנוע

השתלשלות האירועים - המשךהשתלשלות האירועים - המשך

הטייס הונחה על-ידי המגדל ב"בן-גוריון" לטוס הטייס הונחה על-ידי המגדל ב"בן-גוריון" לטוס. לאחר מכן . לאחר מכן 50005000 ולהנמיך לגובה ולהנמיך לגובה 310310בכיוון בכיוון

דיווח המגדל לשדה דב, והודיע, שהמטוס חוזר דיווח המגדל לשדה דב, והודיע, שהמטוס חוזר איליו עם מנוע ימין בלבד ושצפויה נחיתה בעוד איליו עם מנוע ימין בלבד ושצפויה נחיתה בעוד

כשמונה דקות וחצי.כשמונה דקות וחצי. הפקח הצבאי בשדה דב הציע להנחית את הפקח הצבאי בשדה דב הציע להנחית את

המטוס בנתב"ג – בקשתו לא נענתה.המטוס בנתב"ג – בקשתו לא נענתה.

מדוע ?!!מדוע ?!!

Page 5: והיה אם הלך מנוע

השתלשלות האירועים - המשךהשתלשלות האירועים - המשך

320320הטייס חלף מעל נתב"ג והונחה לשמור כיוון הטייס חלף מעל נתב"ג והונחה לשמור כיוון עד שיזהה את צומת גהה. עד שיזהה את צומת גהה.15001500ולהנמיך ל ולהנמיך ל

בהמשך דיווח הטייס למגדל: "בא מצומת גהה בהמשך דיווח הטייס למגדל: "בא מצומת גההעם מנוע שמאל מונץ – מבקש נחיתה בעדיפות".עם מנוע שמאל מונץ – מבקש נחיתה בעדיפות".

11, תוך הדגשה שהוא מס' , תוך הדגשה שהוא מס' 2121לטייס ניתן מסלול לטייס ניתן מסלול בנחיתה.בנחיתה.

:לשאלת הפקח מה מקור התקלה, השיב הטייס:לשאלת הפקח מה מקור התקלה, השיב הטייס

"מנוע שמאל מונץ, עפה חופה )מעטה המנוע( "מנוע שמאל מונץ, עפה חופה )מעטה המנוע( והייתה נזילת שמן לא חזקה – אז סגרתי מנוע"והייתה נזילת שמן לא חזקה – אז סגרתי מנוע"

Page 6: והיה אם הלך מנוע

השתלשלות האירועים - המשךהשתלשלות האירועים - המשך

בכניסה ל"פיינל" הוריד גלגלים וביקש מהמגדל בכניסה ל"פיינל" הוריד גלגלים וביקש מהמגדלוהוסיף: לקראת ה"פיינל" אני והוסיף: לקראת ה"פיינל" אני לוודא שהם בחוץלוודא שהם בחוץ

אתחיל להוריד מדפים".אתחיל להוריד מדפים".

: למה התכוון הטייס באומרו אתחיל ....,: למה התכוון הטייס באומרו אתחיל ....,שאלהשאלה התכוון להורדה בשלבים ? התכוון להורדה בשלבים ?האם האם

: באתר התאונה נמצא, שהמדפים הורדו : באתר התאונה נמצא, שהמדפים הורדו הערההערה במלוא מהלכם. במלוא מהלכם.מטה מטה

שבוע לפני התאונה, תרגל הטייס חרומים שבוע לפני התאונה, תרגל הטייס חרומים מעלות מעלות 1010ובכל הפעמים ניגש לנחיתה עם ובכל הפעמים ניגש לנחיתה עם

מדפיםמדפים

Page 7: והיה אם הלך מנוע

השתלשלות האירועים - המשךהשתלשלות האירועים - המשך

בעוד המגדל מאשר למטוס "ארקיע" להיכנס ל"עם בעוד המגדל מאשר למטוס "ארקיע" להיכנס ל"עם, קרא פקח ההקפה למטוס עם , קרא פקח ההקפה למטוס עם 12001200הרוח" -הרוח" -

התקלה – תשובה לא נתקבלההתקלה – תשובה לא נתקבלה עדות הפקח: "בשלבי הטיסה האחרונים, המטוס עדות הפקח: "בשלבי הטיסה האחרונים, המטוס

היה נמוך מדי ואטי מדי בהשוואה לאחרים"היה נמוך מדי ואטי מדי בהשוואה לאחרים" הגובה שבו נצפה המטוס מגלגל ומוריד אף הגובה שבו נצפה המטוס מגלגל ומוריד אף

רגל(, לא אפשר היחלצות רגל(, לא אפשר היחלצות100100)כ-)כ- למעט פצוע אחד שהועבר לבית חולים )שם למעט פצוע אחד שהועבר לבית חולים )שם

נפטר(,נפטר(,קבע רופא חילוץ מחיל האוויר את מותם של שלושה קבע רופא חילוץ מחיל האוויר את מותם של שלושה

באתר התאונהבאתר התאונה

Page 8: והיה אם הלך מנוע

מידע על הטייסמידע על הטייס

שעות טיסה, שעות טיסה, 704704נושא רישיון מסחרי, צבר נושא רישיון מסחרי, צבר שעות על מטוסים דו-מנועיים, שעות על מטוסים דו-מנועיים, 100100מהן מהן

כדלקמן:כדלקמן:

שעות שעות3737אצטק )מטוס התאונה( אצטק )מטוס התאונה(

שעות שעות4444 337337צסנה צסנה

שעות שעות1919מטוסים אחרים מטוסים אחרים

שבוע לפני התאונה ביצע רענון על "אטצק" שבוע לפני התאונה ביצע רענון על "אטצק" שכלל, תרגול אש במנוע וכן אובדן מנועשכלל, תרגול אש במנוע וכן אובדן מנוע

Page 9: והיה אם הלך מנוע

החקירה הטכניתהחקירה הטכנית

Page 10: והיה אם הלך מנוע

החקירה הטכניתהחקירה הטכנית

,כחודש לפני התאונה, עקב צריכת שמן גבוהה, כחודש לפני התאונה, עקב צריכת שמן גבוהה TOP TOPבמנוע שמאל, הוחלט לבצע במנוע שמאל, הוחלט לבצע

OVERHAULOVERHAUL 1515 ,)שעות לאחר הביצוע, )עשרה ימים לתאונה(, שעות לאחר הביצוע, )עשרה ימים לתאונה

נרשמה תקלה בזו הלשון: "השתחררות אגזוז נרשמה תקלה בזו הלשון: "השתחררות אגזוז במנוע שמאל". התקלה נפתרה בדרך של במנוע שמאל". התקלה נפתרה בדרך של

השלמת אומים חסרים והידוק האומים הרופפים.השלמת אומים חסרים והידוק האומים הרופפים.

מדוע השתחררו האומים ?מדוע השתחררו האומים ?

על כך נעמוד בהמשך ..... על כך נעמוד בהמשך .....

Page 11: והיה אם הלך מנוע

החקירה הטכניתהחקירה הטכנית

שעות מאז הידוק הברגים ועד לתאונה שעות מאז הידוק הברגים ועד לתאונה77חלפו חלפו 'חסר חסר 55באתר התאונה נמצא שצילינדר מס' באתר התאונה נמצא שצילינדר מס

במנוע שמאל. בבדיקה של שאר הצילינדרים במנוע שמאל. בבדיקה של שאר הצילינדרים נמצא, שכל אומי החיבור שלהם לגוף המנוע – נמצא, שכל אומי החיבור שלהם לגוף המנוע –

רופפיםרופפים

מה גרם להתרופפותמה גרם להתרופפות

Page 12: והיה אם הלך מנוע

מדוע עף הצילינדרמדוע עף הצילינדר

Page 13: והיה אם הלך מנוע

החקירה הטכניתהחקירה הטכנית

אומי ההידוק נלחצים כנגד פרסות, הנצבעות בצבע אומי ההידוק נלחצים כנגד פרסות, הנצבעות בצבעיסוד )אבץ כרומטי(, בעובי מכסימלי מותר של חצי יסוד )אבץ כרומטי(, בעובי מכסימלי מותר של חצי אלפית האינטש, שהנו השינוי הגיאומטרי )מתיחה( אלפית האינטש, שהנו השינוי הגיאומטרי )מתיחה(

שנוצר בבורג לאחר הידוקו בפיתול שנקבעשנוצר בבורג לאחר הידוקו בפיתול שנקבע ,כל כמות חריגה של צבע יסוד בפרסה, תגרום, כל כמות חריגה של צבע יסוד בפרסה, תגרום

"לאובדן מומנט ההידוק של "לאובדן מומנט ההידוק של על-פי ספר השיפוץ על-פי ספר השיפוץ האומים ו/או לאובדן צילינדר"האומים ו/או לאובדן צילינדר"

ואיני ואיני T/OT/O 1010: "ביצעתי בעבר לפחות : "ביצעתי בעבר לפחות מבצע העבודהמבצע העבודה

מכיר כל מגבלה הקשורה לצבע היסוד"מכיר כל מגבלה הקשורה לצבע היסוד"

Page 14: והיה אם הלך מנוע

פרסות ההידוקפרסות ההידוק

Page 15: והיה אם הלך מנוע

מתוך ספר האחזקהמתוך ספר האחזקה

CAUTION

Page 16: והיה אם הלך מנוע

החקירה הטכניתהחקירה הטכנית

לאחר התאונה נבדק עובי שכבת צבע היסוד בכל לאחר התאונה נבדק עובי שכבת צבע היסוד בכל 88חריגה הגדולה פי חריגה הגדולה פי פרסות הצילינדרים ונמצאה פרסות הצילינדרים ונמצאה

מדרישת היצרן מדרישת היצרן2626עד עד עובי השכבה היה גדול כל כך, עד שניתן היה עובי השכבה היה גדול כל כך, עד שניתן היה

להבחין בעין בהתקלפות השכבהלהבחין בעין בהתקלפות השכבה מתוך האמור לעיל עולה, שהצילינדרים הודקו מתוך האמור לעיל עולה, שהצילינדרים הודקו

אולם כנגד צבע ...אולם כנגד צבע ...במומנט ההידוק שקבע היצרן, במומנט ההידוק שקבע היצרן, !השתחררות אומי האגזוז לא הדליקה נורה אדומה!השתחררות אומי האגזוז לא הדליקה נורה אדומה

Page 17: והיה אם הלך מנוע

סימני קילוף בציפוי הפרסהסימני קילוף בציפוי הפרסה

Page 18: והיה אם הלך מנוע

סימני קילוף בציפוי הפרסהסימני קילוף בציפוי הפרסה

Page 19: והיה אם הלך מנוע

תפקוד הטייסתפקוד הטייס

,לאחר הופעת התקלה, לא פירט את מהותה, לאחר הופעת התקלה, לא פירט את מהותה"אני מודיע על תקלה ...." ולא הכריז חירום "אני מודיע על תקלה ...." ולא הכריז חירום

כמתבקש!כמתבקש!

זה קורה שוב ושוב, מדוע ועד מתי?!זה קורה שוב ושוב, מדוע ועד מתי?! זה חירום אמיתיזה חירום אמיתיאובדן מנוע במטוס דו-מנועי אובדן מנוע במטוס דו-מנועי , ,

נחיתה נחיתה לדרושלדרושמן הטעם הזה, היה על הטייס מן הטעם הזה, היה על הטייס בנתב"גבנתב"ג

למרות שהרכב שלו חנה בשדה דוב ...

Page 20: והיה אם הלך מנוע

תפקוד הטייסתפקוד הטייס

ביקש לבוא בהקפה שמאלית. נכון היה לבוא ביקש לבוא בהקפה שמאלית. נכון היה לבואבהקפה ימנית )בכיוון המנוע החי(, בהצטרפות בהקפה ימנית )בכיוון המנוע החי(, בהצטרפות

ובכך יכול היה לאמוד את גובהו ובכך יכול היה לאמוד את גובהו רגילה ומסודרתרגילה ומסודרתומרחקו ביחס למסלול, כפי שהכיר וביצע בעברומרחקו ביחס למסלול, כפי שהכיר וביצע בעבר

,הוריד מלוא מדפים ב"פיינל", בניגוד למה שנלמד, הוריד מלוא מדפים ב"פיינל", בניגוד למה שנלמדכנראה בשל העובדה שבוצעה הורדה בחירוםכנראה בשל העובדה שבוצעה הורדה בחירום

תכנן ושפט )כנראה( לגעת בתחילת מסלול )לא תכנן ושפט )כנראה( לגעת בתחילת מסלול )לאהולך סביב !!( ועקב הורדת המדפים הכול השתבשהולך סביב !!( ועקב הורדת המדפים הכול השתבש

לא הצליח להשתלט על המטוס לאחר הוספת לא הצליח להשתלט על המטוס לאחר הוספתהכוחהכוח

Page 21: והיה אם הלך מנוע

מה למדנו ?מה למדנו ?

Page 22: והיה אם הלך מנוע

אבץ כרומטי - טראומטיאבץ כרומטי - טראומטי

Page 23: והיה אם הלך מנוע

מה למדנו ?מה למדנו ? הוראות האחזקה של היצרן, נכתבו בדם הוראות האחזקה של היצרן, נכתבו בדם

מסתתר מסתתר אזהרה!!,אזהרה!!,טייסים. ואם ציין היצרן טייסים. ואם ציין היצרן מאחוריה מאורע בטיחותי כל שהוא. הכלל מאחוריה מאורע בטיחותי כל שהוא. הכלל

אומר: "גם פין פציל יכול מטוס להציל"אומר: "גם פין פציל יכול מטוס להציל"

)נכון יותר – להפיל()נכון יותר – להפיל(

Page 24: והיה אם הלך מנוע

מה למדנו ?מה למדנו ?

,על מקום על מקום משפיע מאודמשפיע מאודמקום חניית המכונית, מקום חניית המכונית נחיתת המטוס. לפעמים אין מי שינהג במכונית נחיתת המטוס. לפעמים אין מי שינהג במכונית

בחזרה...בחזרה... אין להסס מלהכריז חירום ולדרוש נחיתה בשדה אין להסס מלהכריז חירום ולדרוש נחיתה בשדה

מסוים – קרוב. אם תידרש תיתן על כך דין מאוחר מסוים – קרוב. אם תידרש תיתן על כך דין מאוחר יותר, אולי תצטדק, אבל לא יעשו לך צידוק-דין ....יותר, אולי תצטדק, אבל לא יעשו לך צידוק-דין ....

בעת שאתה נקלע לחירום, הפעל את המטוס כפי בעת שאתה נקלע לחירום, הפעל את המטוס כפישלמדת ! אל תמציא קיצורי דרך – הם מקצרים את שלמדת ! אל תמציא קיצורי דרך – הם מקצרים את

החייםהחייםאיזהו חכם ! – הלמד מניסיונם של אחריםאיזהו חכם ! – הלמד מניסיונם של אחרים