ТУМОРИ НА ЧЕРНИЯ ДРОБ – ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧНА ТАКТИКА

ТУМОРИ НА ТУМОРИ НА

ЧЕРНИЯ ДРОБ ЧЕРНИЯ ДРОБ – –

ДИАГНОСТИКА И ДИАГНОСТИКА И

ХИРУРГИЧНА ТАКТИКАХИРУРГИЧНА ТАКТИКА

К.ДрагановК.Драганов

Първа хирургична клиникаПърва хирургична клиника, ,

МБАЛ “Токуда Болница София”МБАЛ “Токуда Болница София”

Основни акцентиОсновни акценти

Доброкачесвтени тумори на черния дробДоброкачесвтени тумори на черния дроб

Първични карциноми на черния дробПървични карциноми на черния дроб

Метастатични тумори на черния дроб:Метастатични тумори на черния дроб:

- коло-ректален карцином;- коло-ректален карцином;

- метастази от - метастази от NETNET;;

- - NCRNNET-NCRNNET-чернодробни метастазичернодробни метастази

Актуални проблеми в хирургията на черния дробАктуални проблеми в хирургията на черния дроб

Чернодробна хирургияЧернодробна хирургия

АКТУАЛНИ ПРОБЛЕМИ АКТУАЛНИ ПРОБЛЕМИ

В ХИРУРГИЯТА НАВ ХИРУРГИЯТА НА ЧЕРНИЯ ДРОБ ЧЕРНИЯ ДРОБ

Резекционна чернодробна хирургияРезекционна чернодробна хирургия

T.Langenbruch, 1886, BerlinT.Langenbruch, 1886, Berlin

- - първа успешна чернодробна резекцияпърва успешна чернодробна резекция

Напредъкът на резекционната хирургия на Напредъкът на резекционната хирургия на

черния дроб през следващите 125 години до черния дроб през следващите 125 години до

наши дни и особенно през последните 5 наши дни и особенно през последните 5

десетилетия се дължи на редица открития и десетилетия се дължи на редица открития и

нововъведенеия.нововъведенеия.

(Heiken JP, 2007; Gallix B, Aufort S, 2007;(Heiken JP, 2007; Gallix B, Aufort S, 2007; Biecker E et al, 2003; Biecker E et al, 2003;

De Rave S, Hussain SM, 2002; De Rave S, Hussain SM, 2002; Cherqui D, 2001)Cherqui D, 2001)

Резекционна чернодробна хирургияРезекционна чернодробна хирургия

1. Предложената от 1. Предложената от Couinaud Couinaud концепция за концепция за

сегментната хепатална анатомия (1954 год.)сегментната хепатална анатомия (1954 год.)

Резекционна чернодробна хирургия Резекционна чернодробна хирургия

2. Диагностичните възможности на:2. Диагностичните възможности на:

- УЗД и Доплер-сонографията (пред- и - УЗД и Доплер-сонографията (пред- и

интра- и интра- и постоперативно);постоперативно);

- КАТ;- КАТ;

- ЯМР;- ЯМР;

- - ПЕТ;ПЕТ;

- различните контрастни рентгенови - различните контрастни рентгенови

изследвания – изследвания – ангиографии и холангиографии. ангиографии и холангиографии.


3. Оперативни методики за:3. Оперативни методики за:

- по-бързо, атравматично и безопасно - по-бързо, атравматично и безопасно

дисециране дисециране на чернодробния паренхим - на чернодробния паренхим -

CUSACUSA;;

- надеждна дефинитивна хемостаза- надеждна дефинитивна хемостаза – –

Ultrascission, LigaSureUltrascission, LigaSure, биологични и синтетични , биологични и синтетични

лепила, хемостатични гъбички, мрежи и др.лепила, хемостатични гъбички, мрежи и др.


4. Експерименталните и клинични проучвания 4. Експерименталните и клинични проучвания

върху:върху:

- ролята на тоталните и селективните - ролята на тоталните и селективните

васкуларни васкуларни клампажи;клампажи;

- степен на исхемично увреждане на - степен на исхемично увреждане на

оставащия оставащия чернодробния паренхим, чернодробния паренхим,

възможности и темпове за възможности и темпове за възстановяване. възстановяване.


5. Постиженията на клиничната фармакология в 5. Постиженията на клиничната фармакология в

следните области:следните области:

- хепатопротективна терапия; - хепатопротективна терапия;

- противовирусна терапия; - противовирусна терапия;

- вазоактивни медикаменти; - вазоактивни медикаменти;

- - PPIPPI за профилактика/лечение на стрес- за профилактика/лечение на стрес-

улкусите; улкусите;

Чернодробни резекции при Чернодробни резекции при

метастази метастази 100 години след 100 години след Langenbruch …Langenbruch …

Ekberg и сътр.Ekberg и сътр., 1986 –, 1986 –

постулира критериите за резекции на метастази постулира критериите за резекции на метастази

от коло-ректален карцином от коло-ректален карцином добри ранни и добри ранни и

късни резултатикъсни резултати

((Ekberg H, Tranberg KG, Andersson R, et al: Determinants of survival in liver Ekberg H, Tranberg KG, Andersson R, et al: Determinants of survival in liver

resection for colorectal secondaries. Br J Surg 73(9):727-731, 1986.resection for colorectal secondaries. Br J Surg 73(9):727-731, 1986. ))

Чернодробни резекции при Чернодробни резекции при

метастази метастази Контраиндикации според Ekberg и сътр. за Контраиндикации според Ekberg и сътр. за

чернодробни резекции при метастази от КРК: чернодробни резекции при метастази от КРК:

(1) Наличието на повече от 4 лезии, особено (1) Наличието на повече от 4 лезии, особено

билобарнобилобарно;;

(2) екстрахепатална болест (метастази в л.в. (2) екстрахепатална болест (метастази в л.в. ad ad

portam hepatis portam hepatis и в и в lig. hepatoduodenalelig. hepatoduodenale));;

(3) невъзможност за чиста резекционна линия - (3) невъзможност за чиста резекционна линия -

на поне 1 cm. от макроскопската граница на на поне 1 cm. от макроскопската граница на

туморатумора((Ekberg H, Tranberg KG, Andersson R, et al: Determinants of survival in liver Ekberg H, Tranberg KG, Andersson R, et al: Determinants of survival in liver

resection for colorectal secondaries. Br J Surg 73(9):727-731, 1986.resection for colorectal secondaries. Br J Surg 73(9):727-731, 1986. ))

Актуални проблемиАктуални проблеми

1. Определяне на индикациите, възможността за 1. Определяне на индикациите, възможността за

извършване и обема на хирургичната извършване и обема на хирургичната

интервенцияинтервенция

2. Предимства и недостатъци от използването на 2. Предимства и недостатъци от използването на

васкуларен клампаж при чернодробните васкуларен клампаж при чернодробните

резекциирезекции

3. Резекция или трансплантация?3. Резекция или трансплантация?

1. Резекция – индикации, техника1. Резекция – индикации, техника, ,

обемобем

Факторите и условията, определящи това дали Факторите и условията, определящи това дали

един чернодробен тумор е резектабилен или не, един чернодробен тумор е резектабилен или не,

както и обема на интервенцията се разделят в както и обема на интервенцията се разделят в

две групи:две групи:

- анатомо-физиологични;- анатомо-физиологични;

- онкологични- онкологични

1. Резекция – индикации, техника, 1. Резекция – индикации, техника,

обемобем

На базата на предоперативната клинична, На базата на предоперативната клинична,

лабораторна и инструментална диагностика, лабораторна и инструментална диагностика,

както и интраоперативната експлорация трябва както и интраоперативната експлорация трябва

да се отговори на 4 въпросада се отговори на 4 въпроса

(Jones RS, 1999)(Jones RS, 1999)


обемобем

Въпрос № 1. Въпрос № 1.

Позволяват ли локализацията, размера и Позволяват ли локализацията, размера и

евентуално броят на лезиите извършването на евентуално броят на лезиите извършването на

анатомична резекция по някой от познатите анатомична резекция по някой от познатите

варианти?варианти?


обемобем


обемобем


Има ли данни за ангажиране на магистрални Има ли данни за ангажиране на магистрални

съдови и билиарни структури, които биха съдови и билиарни структури, които биха

попречили техническипопречили технически или поне затруднили на или поне затруднили на

извършването на резекцията?извършването на резекцията?

- елементи на - елементи на lig. hepatoduodenale;lig. hepatoduodenale;

- v.cava inferior- v.cava inferior;;

- магистрални клонове на - магистрални клонове на a.hepatica propr., a.hepatica propr.,

v.portae, d.hep.dex. et sin.v.portae, d.hep.dex. et sin.


обемобем

Ангажиране на разклонениетоАнгажиране на разклонението

на антеро-медиален и на антеро-медиален и

постеро-латерален клон напостеро-латерален клон на

v.portaev.portae


обемобем


Ще позволи ли извършването на резекция Ще позволи ли извършването на резекция

запазване на:запазване на:

- адекватно кръвоснабдяване, венозен и - адекватно кръвоснабдяване, венозен и

билиарен билиарен отток на сегментите на оставащия отток на сегментите на оставащия

черен дробчерен дроб;;- достатъчно здрав (или циротично - достатъчно здрав (или циротично

променен, но променен, но функциониращ) чернодробен функциониращ) чернодробен

паренхимпаренхим;;


обемобем

Оставащият чернодробен паренхим - Оставащият чернодробен паренхим - < 50% < 50% от от

обема, респ. масата на черния дроб, но 100% от обема, респ. масата на черния дроб, но 100% от

функциониращия паренхимфункциониращия паренхим;;


обемобем


В случаите на мултинодуларен тип ПЧК или В случаите на мултинодуларен тип ПЧК или

множество метастатични лезии - възможно ли е множество метастатични лезии - възможно ли е

самостоятелно резециране на туморите и самостоятелно резециране на туморите и

съхранение на витален и функциониращ съхранение на витален и функциониращ

паренхим между тях? паренхим между тях?


обемобемАнатомо-физиологични фактори и условия Анатомо-физиологични фактори и условия

- достатъчен по обем функционално годен - достатъчен по обем функционално годен

черен дробчерен дроб- адекватна кръвоносно-съдова и билиарна - адекватна кръвоносно-съдова и билиарна

системасистема

Пациентите с Пациентите с (1) ЧЦ и ПЧК(1) ЧЦ и ПЧК, както и тези с , както и тези с (2) (2)

метастази след провеждане на ХТметастази след провеждане на ХТ – рисков – рисков

контингент за чернодробна недостатъчност в контингент за чернодробна недостатъчност в

ранния постоперативен период.ранния постоперативен период.

(Bismuth H et al., 1986; Choi TK, Wong J, 1989; Jones RS, 1999)(Bismuth H et al., 1986; Choi TK, Wong J, 1989; Jones RS, 1999)

- ПА – - ПА – expanding, spreading, multinodular?expanding, spreading, multinodular?


обемобем

- - Child-Pugh A – Child-Pugh A – додо 50% 50% резекция без риск; резекция без риск;

- - Child-Pugh BChild-Pugh B – до 25-30% резекция без – до 25-30% резекция без

риск;риск;

- - Child-Pugh C – Child-Pugh C – додо 10 10% резекция без риск.% резекция без риск.

((Jones RS, 1999)Jones RS, 1999)

Показател 1 точка 2 точки 3 точки

Албумин (g/dl) >3.5 2.8-3.5 <2,8

Билирубин (mg/dl) <2.0 2.0-3.0 >3,0

Протромбинов индекс-Quick

>70% 40-70% <40%

Асцит 0 +/++ +++

Енцефалопатия 0 I-II степен III-IV степен


обемобем

Ангажирането от тумора на сегмент от Ангажирането от тумора на сегмент от

v.cava inferiorv.cava inferior и/или на хепатална вена днес не се и/или на хепатална вена днес не се

счита за лимитиращ резекцията фактор!счита за лимитиращ резекцията фактор!

Възможност за резекция на туморно-Възможност за резекция на туморно-

инфилтрирания участък и протезирането му – “инфилтрирания участък и протезирането му – “in in

vivovivo” или” или ““ex vivoex vivo”.”.

(Hemming AW et al., 2004)(Hemming AW et al., 2004)


обемобемОнкологични принципи Онкологични принципи

- разстоянието от макроскопската граница на - разстоянието от макроскопската граница на

тумора до резекционната линиятумора до резекционната линия

- 3 - 3 cm cm при здрав оставащ чернодробен при здрав оставащ чернодробен

паренхимпаренхим

(Choi TK, Wong J, 1989)(Choi TK, Wong J, 1989)

- 1 - 1 cm cm при циротичен чернодробен паренхимпри циротичен чернодробен паренхим

(Liver Cancer Study Group of Japan, 1996)(Liver Cancer Study Group of Japan, 1996)


обемобем

Анатомо-Анатомо-

физиологични физиологични

принципи принципи

Онкологични Онкологични

принципипринципи

Дилема пред

хирурга

2. Съдов клампаж2. Съдов клампаж

Количеството на интраоперативната кръвозагуба Количеството на интраоперативната кръвозагуба

::

- ранен постоперативен морталитет и - ранен постоперативен морталитет и

морбидитет;морбидитет;

- прогностично значение.- прогностично значение.

(Castaing D, 1989; Belghiti J, 1996; Clavien PA, 2000)(Castaing D, 1989; Belghiti J, 1996; Clavien PA, 2000)


Продължителен клампаж Продължителен клампаж исхемия исхемия ::

- развитие на чернодробна - развитие на чернодробна

недностатъчност;недностатъчност;

- прогностично значение.- прогностично значение.

(Huguet C, 1978; Huguet C, 1994; Greig PD, 1998)(Huguet C, 1978; Huguet C, 1994; Greig PD, 1998)


Характеристика на съдовия клампаж – Характеристика на съдовия клампаж –

определя се от 4 параметри:определя се от 4 параметри:

1. Вид на клампирания съд (съдове);1. Вид на клампирания съд (съдове);

2. Характер на клампажа – тотален или 2. Характер на клампажа – тотален или

селективен;селективен;

3. Продължителност на клампажа – перманентен 3. Продължителност на клампажа – перманентен

или интермитентен;или интермитентен;

4. Използване на средства за подобряване на 4. Използване на средства за подобряване на

толеранса на чернодробния паренхим към толеранса на чернодробния паренхим към

исхемията.исхемията.

(Castaing D, 2002)(Castaing D, 2002)


Прийом на Pringle

(1908 год.)

- 10-15’ клампаж;

- 5’ деклампаж

(Elias D et al., 1995)

- 322’ интермитентен клампаж при здрав черен

дроб;

(Sakamoto Y, Makuuchi M et al., 1999)


- селективен

клампаж

(Castaing D et al., 1989)

- интрахепатален селективен клампаж – под

Доплеров контрол се идентифицират сегментни

съдове и се обтурират с балон-катетър (Castaing D et al., 1995)


- васкуларно изключване на черния дроб,

въведено от Huguet през 70-те години на ХХ век

(Huguet, 1978; Huguet, 1994)


Подобряване на толеранса на чернодробния Подобряване на толеранса на чернодробния

паренхим при съдов клампажпаренхим при съдов клампаж “студената “студената

исхемия”.исхемия”.

(Fortner, 1974)(Fortner, 1974)

Pichlmyer Pichlmyer и сътр. и и сътр. и HannounHannoun и сътр. и сътр.

усъвършенстват метода в началото на 90-те усъвършенстват метода в началото на 90-те

(консервационни разтвори за трансплантация).(консервационни разтвори за трансплантация).

(Pichlmyer et al(Pichlmyer et al.., 1990;, 1990; Hannoun et al., 1991)Hannoun et al., 1991)


Трансплантацията при болните с ПЧК е Трансплантацията при болните с ПЧК е

“примамлива” алтернатива, защото решава и “примамлива” алтернатива, защото решава и

двата проблема.двата проблема.

(Bismuth H, 1987; Choi TK, Wong J, 1989; (Bismuth H, 1987; Choi TK, Wong J, 1989;

McMahon, 1994; Gordon T, 1998)McMahon, 1994; Gordon T, 1998)ПоказателПоказател РезекцияРезекция ТрансплантациТрансплантаци

яяМорталитетМорталитет 4,4%4,4% 13,9%13,9%

5-год. 5-год. преживяемостпреживяемост

38%38% 42%42%

Причина за Причина за отдалечена отдалечена смъртностсмъртност

Рецидивен тумор Рецидивен тумор – при 86% от – при 86% от болнитеболните

Рецидивна Рецидивна HBVHBV – – при при 4242% от % от болнитеболните

(Philosophe, Greig et Hemming, 1998)(Philosophe, Greig et Hemming, 1998)


Съвременно становище:Съвременно становище:

Резекционната хирургия при ПЧК е Резекционната хирургия при ПЧК е “златен “златен

стандарт”стандарт”

(Philosophe, Greig et Hemming, 1998)(Philosophe, Greig et Hemming, 1998)

Трансплантацията: Трансплантацията:

- индицирана единствено при - индицирана единствено при

декомпенсирана ЧЦ декомпенсирана ЧЦ (Child-Pugh C)(Child-Pugh C);;

- комбинира се задължително с - комбинира се задължително с

противовирусна противовирусна терапия при терапия при HBV (+) HBV (+)

инфекция.инфекция.Чернодробни метаЧернодробни мета – неиндицирани за – неиндицирани за

траснплантациятраснплантация

Хирургия при метастазиХирургия при метастази ““Радикалната” чернодробна резекция е част от Радикалната” чернодробна резекция е част от

мултиорганна резекциямултиорганна резекция:: 32 32 год. мъжгод. мъж; ; рецидив на рецидив на

colon Ca colon Ca с мултиорганно ангажиранес мултиорганно ангажиране, , както и както и

солитарна метастаза в солитарна метастаза в segm. II-IIIsegm. II-III

- отстраняване на тумораотстраняване на тумора;;

- спленектомияспленектомия;;

- хемипанкреатектомияхемипанкреатектомия;;

- резекиця на колонарезекиця на колона;;

- резекция на диафрагмарезекция на диафрагма

Хирургични методиХирургични методи ““ОсновиОснови” ” в техникатав техниката::

1. 1. ДостъпДостъп, , мобилизациямобилизация, , УЗДУЗД;;

2. 2. Васкуларен контролВаскуларен контрол;;

Хирургични методиХирургични методи ““ОсновиОснови” ” в техникатав техниката::

3. 3. Минимална кръвозагуба с адекватна Минимална кръвозагуба с адекватна

субституциясубституция

4. 4. Превенция на Превенция на

- хеморагиятахеморагията;;

- билирагиятабилирагията

Хирургични методиХирургични методи““ОсновиОснови” ” в техникатав техниката::

5. 5. Превенция на постоперативната билирагия Превенция на постоперативната билирагия

посредством преодоляване на посредством преодоляване на

билиарната билиарната

хипертензия хипертензия

ДОБРОКАЧЕСТВЕНИ ТУМОРИ НА ДОБРОКАЧЕСТВЕНИ ТУМОРИ НА

ЧЕРНИЯ ДРОБ - “ЗА“ И „ПРОТИВ“ ЧЕРНИЯ ДРОБ - “ЗА“ И „ПРОТИВ“

АГРЕСИВНАТА ХИРУРГИЧНА АГРЕСИВНАТА ХИРУРГИЧНА

ТАКТИКАТАКТИКА

ДефиницияДефиниция

ДЧТ – регенеративни промени или истински ДЧТ – регенеративни промени или истински

неоплазиинеоплазии

- различна клинична изява – безсимптомно, - различна клинична изява – безсимптомно,

атипично до животозастрашаващи атипично до животозастрашаващи

усложнения;усложнения; - различна еволюция, респ. различен риск от - различна еволюция, респ. различен риск от

малигнизация малигнизация

(Heiken JP, 2007; Gallix B, Aufort S, 2007)(Heiken JP, 2007; Gallix B, Aufort S, 2007)

ДилемаДилема

(Gallix B, Aufort S, 2007; De Rave S, Hussain SM, 2002)(Gallix B, Aufort S, 2007; De Rave S, Hussain SM, 2002)

активно

наблюдение

хирургична

тактика

Поставена

диагноза

КласификацияКласификация на ДЧТ на ДЧТ

1. Паренхимни тумори:

1.1. хепатоцелуларен аденом = HCA;

1.2. фокално-нодуларна хиперхлазия = FNH;

1.3. аденом, кистаденом, папилом, хамартом

на ЖП

2. Съдови тумори: хемангиоми и лимфангиоми

3. Други тумори: липом, тератом, хамартом, др.

(Goodman Z, (Goodman Z,

1987)1987)

Честота и разпространениеЧестота и разпространение

Различни данни относно честотата, понякога Различни данни относно честотата, понякога

коренно противоположникоренно противоположни

- хемангиоми – при 1-5% от населението!- хемангиоми – при 1-5% от населението!

(Heiken JP, 2007; Gallix B, Aufort S, 2007; Cherqui D, 2001)(Heiken JP, 2007; Gallix B, Aufort S, 2007; Cherqui D, 2001)

Incidentaloma – случайно открит чернодробен

тумор при инструментални

изследвания/интраоперативно (20-45% от всички

ДЧТ)

(Gallix B, Aufort S, 2007; De Rave S, Hussain SM, 2002)(Gallix B, Aufort S, 2007; De Rave S, Hussain SM, 2002)

Рискови фактори приРискови фактори при ДЧТ ДЧТ

Рисков контингент: Рисков контингент:

- жени- жени – над 90% – над 90% от случаите на от случаите на HCAHCA и и FNHFNH;;

- 20-40 год. възраст;- 20-40 год. възраст;

- редовен прием на - редовен прием на орални орални контрацептивиконтрацептиви;;

- при мъже – андрогени, анаболни стероиди и - при мъже – андрогени, анаболни стероиди и

др.др.

(Heiken JP, 2007; Gallix B, 2007; Choi BY, 2005;(Heiken JP, 2007; Gallix B, 2007; Choi BY, 2005; Cherqui D, 2001)Cherqui D, 2001)

Рискови фактори приРискови фактори при ДЧТ ДЧТ

Други рДруги рисковисковии факторифактори: :

- - диабетдиабет;;

- - колагеноза тип Iколагеноза тип I;;

- - ββ таласемия; таласемия;

- васкуларни промени на ниво - васкуларни промени на ниво

микроцилкулация – микроцилкулация – артериоларни артериоларни

малформации при ФНХ малформации при ФНХ ((хамартом?хамартом?))

(Heiken JP, 2007; Gallix B, 2007; Choi BY, 2005;(Heiken JP, 2007; Gallix B, 2007; Choi BY, 2005; Cherqui D, 2001)Cherqui D, 2001)

ЕтиопатогенезаЕтиопатогенеза на ДЧТ на ДЧТ

Генетични аспекти на ХЦА:Генетични аспекти на ХЦА:

- инактивация на - инактивация на TCF1TCF1 нарушен синтез на нарушен синтез на

HNF 1HNF 1αα;;

- тази мутация се открива при 50% от ХЦА- тази мутация се открива при 50% от ХЦА;;

- - при хомозиготни фамилии – множествена при хомозиготни фамилии – множествена

(>10) (>10) аденоматоза на черния дробаденоматоза на черния дроб

(Tward AD et al., 2007)(Tward AD et al., 2007)

Клинична изяваКлинична изява на ДЧТ на ДЧТ

1. 1. Безсимптомно Безсимптомно = incidentaloma= incidentaloma

(Ott R, Hohenberger W. 1998)(Ott R, Hohenberger W. 1998)

22. . Неспецифични симптоми: болка, тежест, Неспецифични симптоми: болка, тежест,

дискомфортдискомфорт

33. . Специфични симптоми Специфични симптоми ((рядкорядко)): :

- портална хипертензия – прехепатален блок;- портална хипертензия – прехепатален блок;

- обтурационен иктер – при хилусна - обтурационен иктер – при хилусна

локализациялокализация

44. . Усложнения:Усложнения:

- остра, масивна хеморагия- остра, масивна хеморагия

- малигнизация – ХЦА - малигнизация – ХЦА ХЦК! ХЦК!

Диагностика на ДЧТДиагностика на ДЧТ

Инструменталната Инструменталната неинвазивнинеинвазивни и и инвазивна инвазивна

диагностикадиагностика е есенциална за определяне на е есенциална за определяне на

подхода:подхода:

- в случаите на ДЧТ като единствена находка;- в случаите на ДЧТ като единствена находка;

- така и при сателитна лезия на фона на друго - така и при сателитна лезия на фона на друго

основно заболяванеосновно заболяване

(Gallix B, Aufort S, 2007; Choi BY, Nguyen MH, 2005)(Gallix B, Aufort S, 2007; Choi BY, Nguyen MH, 2005)

ДиагностикаДиагностика на ДЧТ на ДЧТ

1. 1. УЗД, вкл. и Доплер-сонография:УЗД, вкл. и Доплер-сонография:

- солидна/кистозна формация?- солидна/кистозна формация?

- васкуларизация?- васкуларизация?

22. . КАТ, ЯМР – локализация, структура, синтопия?КАТ, ЯМР – локализация, структура, синтопия?

33. . Биопсия – перкутанна или лапароскопскаБиопсия – перкутанна или лапароскопска

(Gallix B, Aufort S. 2007; Choi BY, Nguyen MH, 2005; (Gallix B, Aufort S. 2007; Choi BY, Nguyen MH, 2005; Cherqui D. Cherqui D.

20012001))

4. 4. Имунохистохимия - Имунохистохимия - GPC-3GPC-3 при ХЦК, но не и при при ХЦК, но не и при

ДЧТДЧТ

((Kandil D et al. 2007Kandil D et al. 2007))

Терапевтичен подход приТерапевтичен подход при ДЧТ ДЧТ

Ретроспективно проучване при 146 пациенти с Ретроспективно проучване при 146 пациенти с

ДЧТДЧТ

(Ott R, Hohenberger W. 1998)(Ott R, Hohenberger W. 1998)

- 65 хемангиома, 54 ФНХ, 23 ХЦА, 4 холангиома - 65 хемангиома, 54 ФНХ, 23 ХЦА, 4 холангиома

Индикации за оперативно лечение:Индикации за оперативно лечение:

1. Несигурна Дг – бенигнен/малигнен процес;1. Несигурна Дг – бенигнен/малигнен процес;

2. Усложнения;2. Усложнения;

3. Изразена болкова/друга симптоматика 3. Изразена болкова/друга симптоматика


Малигнизирал ХЦА в хепатоцелуларен карциномМалигнизирал ХЦА в хепатоцелуларен карцином


Абсолютни индикации за хирургично лечение:Абсолютни индикации за хирургично лечение:

1. ХЦА – оперативно лечение 1. ХЦА – оперативно лечение ((30% усложнения 30% усложнения

или малигнена трансформацияили малигнена трансформация))

(Biecker E et al, 2003; (Biecker E et al, 2003; De Rave S, Hussain SM, 2002; De Rave S, Hussain SM, 2002; Cherqui D, Cherqui D,

2001)2001)

2. Бързо нарастващи тумори, изразена 2. Бързо нарастващи тумори, изразена

холостаза и несигурна хистологична диагноза холостаза и несигурна хистологична диагноза

((Ott R, Hohenberger W. 1998; Ott R, Hohenberger W. 1998; Cherqui D, 2001)Cherqui D, 2001)

ПЪРВИЧНИ ЗЛОКАЧЕСТВЕНИ ПЪРВИЧНИ ЗЛОКАЧЕСТВЕНИ

ТУМОРИТУМОРИ НА ЧЕРНИЯ ДРОБНА ЧЕРНИЯ ДРОБ

Честота и разпространение на ПЧКЧестота и разпространение на ПЧК

Страни с висока заболеваемост:Страни с висока заболеваемост:

- Мозамбик – 103,8/ 100 000 мъже;- Мозамбик – 103,8/ 100 000 мъже;

- Китай – 30/ 100 000 мъже;- Китай – 30/ 100 000 мъже;

- Япония – 6-15/ 100 000 мъже;- Япония – 6-15/ 100 000 мъже;

((Choi TKChoi TK, , Wong J.Wong J., 1995), 1995)

За останалия свят заболеваемостта варира:За останалия свят заболеваемостта варира:

- 2-6/ 100 000 население;- 2-6/ 100 000 население;


Честота и разпространение на ПЧКЧестота и разпространение на ПЧК

В България през последните 15 години:В България през последните 15 години:

- 450-480 новооткрити случаи/ годишно;- 450-480 новооткрити случаи/ годишно;

- фактическа честота – 5,4-5,9/100000 - фактическа честота – 5,4-5,9/100000

население;население;

- починали -11,0-12,0/100000 население. - починали -11,0-12,0/100000 население.

(НЦЗИ)(НЦЗИ)

Починалите болни от ПЧК у нас са приблизително Починалите болни от ПЧК у нас са приблизително

два пъти повече от новооткритите случаи!два пъти повече от новооткритите случаи!

Скринингови програми за ПЧКСкринингови програми за ПЧК

Разработване и прилагане:Разработване и прилагане:

- още през 70-те години на ХХ век;- още през 70-те години на ХХ век;

- в Япония, Китай и Тайланд;- в Япония, Китай и Тайланд;



Контингент на скрининговите програми:Контингент на скрининговите програми:

1. Цялото население1. Цялото население

((Tang ZY, Yang BH, Tang CL et al. Tang ZY, Yang BH, Tang CL et al. , 1980, 1980

Shanghai Coordinating Group for RLCShanghai Coordinating Group for RLC, 1979), 1979)

2. Определени рискови групи – 2. Определени рискови групи – HBV (+)HBV (+), ,

фамилна фамилна обремененост, мъже над 45 год. обремененост, мъже над 45 год.

възраствъзраст

((Heyward WL, McMahon BJHeyward WL, McMahon BJ, 1985;, 1985;

Lee CS, Sung JLLee CS, Sung JL, 1986), 1986)


Извод №1Извод №1

Пациентите с ПЧК могат да се разделят в две Пациентите с ПЧК могат да се разделят в две

групи:групи:1. 1.

Асимптоматични, Асимптоматични,

тумор тумор << 4 4 cm.cm.

22. .

CCимптоматични, имптоматични,

тумор тумор > > 4 4 cm.cm.

Сигнификантни Сигнификантни

различия по различия по

отношение на:отношение на:

- резектабилност;- резектабилност;

- морталитет;- морталитет;

- морбидитет;- морбидитет;

- отдалечена - отдалечена

прогнозапрогноза


Извод №2Извод №2 (базиращ се и на клинични и ПА

проучвания)Биологията на ПЧК е агресивна, а еволюцията – Биологията на ПЧК е агресивна, а еволюцията –

бърза!бърза!

((Chen DS et al., 1982; Tang ZY et al.,1982; Chen DS et al., 1982; Tang ZY et al.,1982;

Lee NW et al., 1982) Lee NW et al., 1982)

ЧЦ(+)85%

ЧЦ(-)

15%

HCC

AFP 4cm

10 м.

9cm4 м. 4 м.

Е.L.

Лабор. и инструм. Дг.

Ранната диагноза - предклинична Ранната диагноза - предклинична

Трява да се мисли за възможността за

карциногенеза

Трудна за лекарите....

Трудна за добрите лекари....

Трудна за най-добрите от

тях ....

Патоанатомия, стадиране, клиникаПатоанатомия, стадиране, клиника

1. Литературни данни – предимно национални

мултицентрови изследвания

2. Собствен материал – 44 случая на ПЧК,

проучени ретроспективно за периода 2001 – 2006

год.

Драганов К., Гайдарски Р., Димитрова В. и сътр.

Хистологични варианти на ПЧКХистологични варианти на ПЧК

1. Хепатоцелуларен карцином 1. Хепатоцелуларен карцином ((65-80%65-80%))

- фиброламеларен вариант;- фиброламеларен вариант;

2. Холангиоцилуларен карцином 2. Холангиоцилуларен карцином ((18-33%18-33%));;

3. Саркоми и други редки видове 3. Саркоми и други редки видове ((до 2%до 2%))::

- Хемангиосарком;- Хемангиосарком;

- Фибросарком;- Фибросарком;

- Лимфангиосарком и др.- Лимфангиосарком и др.

МакроскопскиМакроскопски - - expanding, spreading, expanding, spreading,

multinodular?multinodular?

Хистология в нашия материалХистология в нашия материал

1. Хепатоцелуларен карцином – 41 случая

(93,18%)- фиброламеларен тип - 3 случая (6,28%)

2. Холангиоцелуларен карцином – 1 случай

(2,27%) 3. Хемангиосарком – 1 случай (2,27%)

4. Фибросарком – 1 случай (2,27%)

- мултинодуларен тип – 4 случая (9,09%)

Стадиране на ПЧКСтадиране на ПЧК

ТТ Брой Брой лезии, лезии,

локализ.локализ.

Размер Размер

(2 см.)(2 см.)Съдова Съдова инвазияинвазия

Т1Т1 11 до 2 см.до 2 см. нене

Т2Т2 11

11

>2>2, в един , в един лоблоб

до 2 см.до 2 см.

над 2 см. над 2 см.


дада

нене

нене

Т3Т3 11



над 2 см.над 2 см.


над 2 смнад 2 см

дада

дада

без значениебез значение

Т4Т4 >2>2, в два , в два лобалоба



без значениебез значениебез значениебез значение

главен клонглавен клон

Стадиране на ПЧКСтадиране на ПЧК

СтадийСтадий TNMTNM Брой болни Брой болни (%)(%)

Стадий ІСтадий І TT1;1;NN0;0;MM00 2 (4,54%)2 (4,54%)

Стадий ІІСтадий ІІ TT2;2;NN0;0;MM00 5 (11,36%)5 (11,36%)

Стадий ІІІСтадий ІІІ TT1-2;1-2;NN1;1;MM00

TT3;3;NN0-1;0-1;MM003232 (72,73%) (72,73%)

Стадий ІV АСтадий ІV А TT4;всяко4;всякоNN;;MM00 5 (11,36%)5 (11,36%)

Стадий ІV ВСтадий ІV В Всяко Всяко TT,,NN; ; MM11 9 (не са 9 (не са включени)включени)

Базиращо се на TNM-класификацията (СЗО, 2001)

Клинична картинаКлинична картина

Асимптоматични – само 5 болни (11,36%):Асимптоматични – само 5 болни (11,36%):

ЧЦ (+) – 38 болни (86,36%)ЧЦ (+) – 38 болни (86,36%)

ЧЦ (-) – 6 болни (16,64%) ЧЦ (-) – 6 болни (16,64%) (p < 0.0(p < 0.055))

- тумор с размер до 4 см в диаметър;- тумор с размер до 4 см в диаметър;

- циротици с редовни амбулаторни прегледи - циротици с редовни амбулаторни прегледи

- - УЗД + АФП;УЗД + АФП;

Субективна симптоматика при ПЧКСубективна симптоматика при ПЧК

Симптом/ синдромСимптом/ синдром Брой Брой болниболни

%%

Болка/тежест в дясно подребр.Болка/тежест в дясно подребр. 3939 88,6488,64

Горен диспептичен синдромГорен диспептичен синдром 3232 72,7372,73

Подуване на корема, “пълнота”Подуване на корема, “пълнота” 1616 36,3636,36

Астено-адинамияАстено-адинамия 1313 29,5429,54

Консумативен синдромКонсумативен синдром 1111 25,025,0

Субфебрилитет/ фебрилитетСубфебрилитет/ фебрилитет 66 13,6413,64

Подутина в дясно подребриеПодутина в дясно подребрие 22 4,544,54

Липса на субект. оплакванияЛипса на субект. оплаквания 55 11,3611,36

Обективна симптоматика при ПЧКОбективна симптоматика при ПЧК

Симптом/ синдромСимптом/ синдром Брой Брой болниболни

%%

Хепатомегалия и/или палпиращ се Хепатомегалия и/или палпиращ се ТуТу

3636 81,8181,81

АсцитАсцит 2020 45,4545,45

СпленомегалияСпленомегалия 1818 40,9140,91

Субиктер/ ИктерСубиктер/ Иктер 88 18,1818,18

Порто-системна енцефалопатия (І-ІІ) Порто-системна енцефалопатия (І-ІІ) 44 9,099,09

Синдром на Синдром на v.cava inferiorv.cava inferior 11 2,572,57

Аускултаторно – шум в дясно Аускултаторно – шум в дясно подребриеподребрие

11 2,572,57

Липса на обективни симптомиЛипса на обективни симптоми 55 11,3611,36

Лабораторни изследванияЛабораторни изследвания

Маркери за Маркери за HBVHBV – положителни при 32 болни – положителни при 32 болни

(72,73%)(72,73%) Алфа-фетопротеин – при 34 болни (77,27%) Алфа-фетопротеин – при 34 болни (77,27%)

Хипогликемия (паранеопластична) – при 1 болен Хипогликемия (паранеопластична) – при 1 болен

(2,57%)(2,57%)

Типичната за ЧЦ констелация – в 38 случая Типичната за ЧЦ констелация – в 38 случая

(86,36%)(86,36%)

Не сме наблюдавали случаи на Не сме наблюдавали случаи на Er Er и и Ca++Ca++

Инструментални изследванияИнструментални изследвания

ЯМР - при 16 болни (36,36%)ЯМР - при 16 болни (36,36%)

УЗД с Доплер-сонография и КАТ – при всички УЗД с Доплер-сонография и КАТ – при всички

болниболни

МетодМетод Брой Брой болниболни

Потвърдена Дг. – брой Потвърдена Дг. – брой (%)(%)

УЗД + ДоплерУЗД + Доплер 4444 41 (93,18%)41 (93,18%)

КАТКАТ 4444 43 (97,73%)43 (97,73%)

ЯМРЯМР 1616 16 (100%)16 (100%)

Резекционна хирургия при ПЧКРезекционна хирургия при ПЧК

ПоказателПоказател 1975-1981975-1980 0 г.г. 2000-202000-200303 г. г.

РезектабилностРезектабилност 9-27%9-27% 62-80%62-80%

МорталитетМорталитет 7-25%7-25% <<5%5%

5-год.преживяемост5-год.преживяемост 1010-2-255%% >50>50%%

((Lee NW, 1982;Lee NW, 1982; Lee CS et al., 1986; Choi TK, Wong J, 1989; Lee CS et al., 1986; Choi TK, Wong J, 1989;

Fong Y et al., 1999; Belghiti J et al., 2000; Hemming AW et al, 2004 Fong Y et al., 1999; Belghiti J et al., 2000; Hemming AW et al, 2004

МЕТАСТАТИЧНИ ТУМОРИ МЕТАСТАТИЧНИ ТУМОРИ

НА ЧЕРНИЯ ДРОБНА ЧЕРНИЯ ДРОБ

ВъведениеВъведение

““НавременнаНавременна” ” Дг - задължителна при рискови Дг - задължителна при рискови

групигрупи::

Рискова групаРискова група № № 1.1. HBV(+) HBV(+) или други циротициили други циротици – –

HCC?;HCC?;

Рискова групаРискова група № № 2.2. Карциномно болнитеКарциномно болните – –

метастазиметастази? ?

(Heiken JP, 2007; Gallix B, Aufort S, 2007)(Heiken JP, 2007; Gallix B, Aufort S, 2007)

ВъведениеВъведение

Рискова групаРискова група № № 2.2. Карциномно болниКарциномно болни – –

метастазиметастази??

1. 1. Чернодробни метастазиЧернодробни метастази – – откриват се приоткриват се при 25- 25-

50% 50% болните, умиращи от ракболните, умиращи от рак;;

2. 2. Чернодробна недостатъчностЧернодробна недостатъчност – – причина за причина за

екзитус приекзитус при 25-30% 25-30% от карциномно болните с от карциномно болните с

хепатални метастазихепатални метастази..

((Schwartz SI: Liver, in: Principles of Surgery, Schwartz SI: Liver, in: Principles of Surgery,

7th ed, p 1411. New York, McGraw Hill, 19997th ed, p 1411. New York, McGraw Hill, 1999))

Съвременно становищеСъвременно становище

ДнесДнес “ “Резецирането на малигнен чернодробен Резецирането на малигнен чернодробен

тумор, в т.ч. и метастатичентумор, в т.ч. и метастатичен” ” се счита засе счита за “ “GOLD GOLD

STANDARDSTANDARD” ”

(Heiken JP, 2007; Gallix B, Aufort S, 2007;(Heiken JP, 2007; Gallix B, Aufort S, 2007; Biecker E et al, 2003; Biecker E et al, 2003;

De Rave S, Hussain SM, 2002; De Rave S, Hussain SM, 2002; Cherqui D, 2001)Cherqui D, 2001)

ВъпросВъпрос: “: “Всички ли метастатични лезии в черния Всички ли метастатични лезии в черния

дроб са индицирани за агресивен хирургичен дроб са индицирани за агресивен хирургичен

подходподход?”?”


Кои са безспорните индикации за чернодробни Кои са безспорните индикации за чернодробни

резекции при метастази?резекции при метастази?

Група 1Група 1. . Метастази от КРКМетастази от КРК;;

ГрупаГрупа 22. . Метастази от Метастази от NET.NET.

(Lang H et al, 1999; Zacherl M et al., 2001; Adam R, Chiche L, 2006; (Lang H et al, 1999; Zacherl M et al., 2001; Adam R, Chiche L, 2006;

Ojima S et al, 2007; Lendoire J et al, 2007; Miller G et al, 2007; Ojima S et al, 2007; Lendoire J et al, 2007; Miller G et al, 2007;

Bipat J, 2007; T.SteimBipat J, 2007; T.Steiműller et al, 2008; űller et al, 2008; De Haas RJ, 2008; De Haas RJ, 2008;

Konopke R, 2009; Folprech G et al, 2010; Gregoire E et al, 2010)Konopke R, 2009; Folprech G et al, 2010; Gregoire E et al, 2010)


Чернодробни резекции в другите случаиЧернодробни резекции в другите случаи? ?

ГрупаГрупа 33. NCRNNE = . NCRNNE = NNon-on-CColooloRRectal ectal NNon-on-NENET liver T liver

mets:mets:

дори и резектабилнидори и резектабилни

незадоволителни далечни резултатинезадоволителни далечни резултати

лоша далечна преживяемостлоша далечна преживяемост (Lang H et al, 1999; Zacherl M et al., 2001; Adam R, Chiche L, 2006; (Lang H et al, 1999; Zacherl M et al., 2001; Adam R, Chiche L, 2006;

Ojima S et al, 2007; Lendoire J et al, 2007; Miller G et al, 2007; Ojima S et al, 2007; Lendoire J et al, 2007; Miller G et al, 2007;

Bipat J, 2007; T.SteimBipat J, 2007; T.Steiműller et al, 2008; űller et al, 2008; De Haas RJ, 2008; De Haas RJ, 2008;

Konopke R, 2009; Folprech G et al, 2010; Gregoire E et al, 2010)Konopke R, 2009; Folprech G et al, 2010; Gregoire E et al, 2010)

NCRNNE NCRNNE чернодробни метастазичернодробни метастази

Трябва ли да се резециратТрябва ли да се резецират? ? ограничени ограничени

познанияпознания

1. 1. Показания за операцияПоказания за операция – – не точно не точно

формулирани!формулирани!

2. 2. Лечебна тактика и мултимодален подходЛечебна тактика и мултимодален подход;;

3. 3. Изход,Изход, постоперативни резултатипостоперативни резултати, ,

преживяемостпреживяемост – – базират се на малки серии базират се на малки серии

болни!болни!

(Yedibela S, Gohl J, Graz V et al, 2005)(Yedibela S, Gohl J, Graz V et al, 2005)

NCRNNE NCRNNE чернодробни метастазичернодробни метастази

Ползата от чернодробни резекции приПолзата от чернодробни резекции при NCRNNE NCRNNE

liver mets liver mets остава дискутабилнаостава дискутабилна всл. на няколко всл. на няколко

фактифакти: : 1. 1. ХетерогенностХетерогенност по отношение на първичния по отношение на първичния

тумортумор; ;

2. 2. ТоваТова различна туморна различна туморна

биология/агресивностбиология/агресивност;;

3. 3. Ограничен брой пациенти в проучваниятаОграничен брой пациенти в проучванията;;

4. 4. В някои проучванияВ някои проучвания – – включени са и болни с включени са и болни с

NET;NET;

5. 5. Няма проспективни проучванияНяма проспективни проучвания

(Lendoire J, Moro M, Andriani O et al, 2007)(Lendoire J, Moro M, Andriani O et al, 2007)

Недостатъчност на данниНедостатъчност на данни …. ….

… “… “Data, data, data!” – Data, data, data!” –

cried Sherlock Holmes…cried Sherlock Holmes…

“ “I can’t make bricks without clay!”I can’t make bricks without clay!”

((Sir Arthur Conan DoyleSir Arthur Conan Doyle, “The Copper Beeches”, 1884, “The Copper Beeches”, 1884))

И така .... темите са петИ така .... темите са пет

1. Чернодробни метастази от КРК1. Чернодробни метастази от КРК

NCR GIT Liver Mets NCR GIT Liver Mets припри::

22. . GGastroastroEEnteronteroPPancreatic ancreatic NNeuroeuroEEndocrine ndocrine

TTumoursumours

= = GEP-NETGEP-NET;;

3.3. Стомашен карцином Стомашен карцином;;

44. . Панкреатичен карциномПанкреатичен карцином

5. 5. GISTGIST

Тема №Тема № 1. 1.

Чернодробни метастази Чернодробни метастази

при коло-ректален карциномпри коло-ректален карцином

Метастази от КРКМетастази от КРК

Коло-ректалният карцином:Коло-ректалният карцином:

– – Най-честата неоплазма на гастро-Най-честата неоплазма на гастро-

интестиналния трактинтестиналния тракт;;

- На 2.място като причина за онкологична - На 2.място като причина за онкологична

смъртност;смъртност;

- Синхронни метастази – 20-25% при поставяне на - Синхронни метастази – 20-25% при поставяне на

Дг: КРК;Дг: КРК;

- Метахронни – 40 % от “радикално” оперираните - Метахронни – 40 % от “радикално” оперираните

случаислучаи

(Jemal A, Bray F, Center MM et al. Global Cancer Statistics; Cancer J Clin. (Jemal A, Bray F, Center MM et al. Global Cancer Statistics; Cancer J Clin.

20012001; ;

Horner MJ. Ries LAG. Krapcho M et al. SEER Cancer Statistics Review, 1975-Horner MJ. Ries LAG. Krapcho M et al. SEER Cancer Statistics Review, 1975-

2006; Bethesda, NCI 20092006; Bethesda, NCI 2009))


Коло-ректалният карцином:Коло-ректалният карцином:

- Относително добра прогноза, валидно и за - Относително добра прогноза, валидно и за

метастазирала болестметастазирала болест – – наднад 20 20% 10-год. % 10-год.

преживяемост;преживяемост;

- Подходът – интердисциплинарен- Подходът – интердисциплинарен

- Терапията – мултимодална (ЛТ при “нисък - Терапията – мултимодална (ЛТ при “нисък

ректум”, ПХТ, таргетна терапия - ректум”, ПХТ, таргетна терапия - VEGF; anti-VEGF; anti-

EGFREGFR) ) (Kimura W, Kuroda A, Matioka Y. Dig Dis Sci. 1991;(Kimura W, Kuroda A, Matioka Y. Dig Dis Sci. 1991;ÖÖberg K et al, Annals of berg K et al, Annals of

Oncology. 2011Oncology. 2011; Fornaro L, Masi G, Loupakis F ey al. Palliative treatment of ; Fornaro L, Masi G, Loupakis F ey al. Palliative treatment of

unresectable metastatic colorectal cancer. Expert Opin Pharmacother. 2010unresectable metastatic colorectal cancer. Expert Opin Pharmacother. 2010))


Критерии за резектабилностКритерии за резектабилност – Steele – Steele и сътр. и сътр.

(1989):(1989):

- - < 4 < 4 на брой; унилобарни;на брой; унилобарни;

- - < 5cm/< 5cm/максимален р-р, на най-голямата;максимален р-р, на най-голямата;

- Без екстрахепатално метастазиране;- Без екстрахепатално метастазиране;

- - R0R0, при това , при това resection margin > 1.0 cmresection margin > 1.0 cm;;

- Адекватен по обем и функция остатъчен - Адекватен по обем и функция остатъчен

паренхим.паренхим.

((Steele G Jr, Ravikumar TS. Resection of hepatic metastases from colorectal Steele G Jr, Ravikumar TS. Resection of hepatic metastases from colorectal

cancer. Biol Perspective. AnnSurg. 1989 cancer. Biol Perspective. AnnSurg. 1989 ))


Клиничен случай:Клиничен случай:

- Г.В.Й., жена на 58 год.;- Г.В.Й., жена на 58 год.;

- Ректорагия от 2 години;- Ректорагия от 2 години;

- ФКС и КАТ – нисък ректален карцином (на 7 см. - ФКС и КАТ – нисък ректален карцином (на 7 см.

от ано-ректалната линия) + 4 билобарни от ано-ректалната линия) + 4 билобарни

метастази метастази

- от тях – едната в VIII-IVа сегмент с диам. 6.5см., - от тях – едната в VIII-IVа сегмент с диам. 6.5см.,

една в VII-VIII сегмент – 5.5см. и две малки (една в VII-VIII сегмент – 5.5см. и две малки (< <

2см.) в левия лоб2см.) в левия лоб

КАТ – метастаза в VII-VIII сегментКАТ – метастаза в VII-VIII сегмент

КАТ – метастаза в VII-VIII сегментКАТ – метастаза в VII-VIII сегмент

КАТ – метастаза в VIII-IVа сегментКАТ – метастаза в VIII-IVа сегмент

Препарат – дясна Препарат – дясна хемихепатектомияхемихепатектомия

КАТ – регенераторни промениКАТ – регенераторни промени

Тема № 2Тема № 2..

Чернодробни метастази от Чернодробни метастази от GEP-NETGEP-NET

GEP-NETGEP-NET

GGastroastroEEnteronteroPPancreatic ancreatic NNeuroeuroEEndocrine tumours ndocrine tumours

(GEP-NET) (GEP-NET) - - хетерогенна група от туморихетерогенна група от тумори;;

-- произход произход – – невро-ендокринните клетки на невро-ендокринните клетки на

ембрионалното черно ембрионалното черно (foregut, midgut, hindgut);(foregut, midgut, hindgut);

(Kimura W, Kuroda A, Matioka Y. Dig Dis Sci. 1991;(Kimura W, Kuroda A, Matioka Y. Dig Dis Sci. 1991;

ÖÖberg K et al, Annals of Oncology. 2011)berg K et al, Annals of Oncology. 2011)

GEP-NETGEP-NET

Локализация наЛокализация на GEP-NETGEP-NET::

- - стомашна мукозастомашна мукоза;;

-- тънко и дебело черво (вкл. и ректум) тънко и дебело черво (вкл. и ректум);;

-- панкреас панкреас;;

((ÖÖberg K et al, Annals of Oncology. 2011, Mamikunian G et al. NET. 2009)berg K et al, Annals of Oncology. 2011, Mamikunian G et al. NET. 2009)

GEP-NETGEP-NET

Основна патофизиологична характеристика на Основна патофизиологична характеристика на

GEP-NET: GEP-NET:

- - продукция и секреция на БАВ (амини, по-продукция и секреция на БАВ (амини, по-

рядко полипептидни хормони/хормоноподобни рядко полипептидни хормони/хормоноподобни

субстанции)субстанции);;

- - типични клинични симптомитипични клинични симптоми – но не – но не

винагивинаги;;

- - лабораторни промени и инструментални лабораторни промени и инструментални

(УЗД и КАТ, ендоскопии) данни(УЗД и КАТ, ендоскопии) данни – също не винаги– също не винаги. .

((ÖÖberg K et al, Annals of Oncology. 2011)berg K et al, Annals of Oncology. 2011)

GEP-NETGEP-NET

GEPGEP-NETs-NETs имунна реактивност към н.нар. ‘pan- имунна реактивност към н.нар. ‘pan-

neuroendocrine’ маркериneuroendocrine’ маркери::

-- chromogranin A chromogranin A;;

- - synaptophysin.synaptophysin.

Пролиферационният потенциал Пролиферационният потенциал

пролиферационен маркер Ki-67 пролиферационен маркер Ki-67

((ÖÖberg K et al, Annals of Oncology. 2011, berg K et al, Annals of Oncology. 2011,

Mamikunian G et al. NET. 2009; Standring S. Gray’s Anatomy. 2004)Mamikunian G et al. NET. 2009; Standring S. Gray’s Anatomy. 2004)

GEP-NETGEP-NET1. GI-NET1. GI-NET (carcinoid, (carcinoid, 66%66% от GEP-NETs) от GEP-NETs)

1.1. C1.1. Carcinoid syndrome arcinoid syndrome (+) – (+) – 10-30% от 10-30% от

карциноидитекарциноидите;;

1.2. C1.2. Carcinoid syndrome (arcinoid syndrome (-) – -) – 70-90% от 70-90% от

карциноидитекарциноидите;;

2. 2. Панкреатични ендокринни тумори (PETs)Панкреатични ендокринни тумори (PETs) ( (34%34%

от GEP-NETs) от GEP-NETs)

2.1. 2.1. Функционално неактивни (45%–60% от Функционално неактивни (45%–60% от

PETs) PETs)

2.2. 2.2. Функционално активни (40%–55% от PETs) Функционално активни (40%–55% от PETs)

((ÖÖberg K et al, Annals of Oncology. 2011)berg K et al, Annals of Oncology. 2011)

GEP-NETGEP-NETИнтестинални Интестинални NETNET - - CCarcinoid syndrome arcinoid syndrome (Cassidy (Cassidy

syndrome)syndrome): :

1.1. Кардио-пулмонални прояви – пулмонална Кардио-пулмонални прояви – пулмонална

и трикуспидална стеноза, ендокраниална и трикуспидална стеноза, ендокраниална

фиброза, кашлица, диспенияфиброза, кашлица, диспения;;

2. Хепатомегалия;2. Хепатомегалия;

3. Гадене, повръщане, колики, диариен 3. Гадене, повръщане, колики, диариен

синдром;синдром;

4. Ретроперитонеална фиброза;4. Ретроперитонеална фиброза;

5. Кожен флаш, акроцианоза 5. Кожен флаш, акроцианоза

GEP-NETGEP-NET

GEPGEP-NETs’-NETs’ WHO WHO ClassificationClassification

WHO WHO 11 - - Well differentiated endocrine tumourWell differentiated endocrine tumour

WHO 2WHO 2 - - Well differentiated endocrine carcinomaWell differentiated endocrine carcinoma

WHO 3WHO 3 - - Poorly differentiated endocrine carcinomaPoorly differentiated endocrine carcinoma

WHO 4 - WHO 4 - Mixed exocrine-endocrine tumoursMixed exocrine-endocrine tumours

WHO 5 - WHO 5 - Tumour-like lesionsTumour-like lesions

(http://www.(http://www.WHO.com,WHO.com, 2010) 2010)

GEP-NETGEP-NET

GEP-NETGEP-NET по клиничен ход и обща по клиничен ход и обща

характеристикахарактеристика::

1. 1. Бавно развитие, продължителна Бавно развитие, продължителна

еволюцияеволюция;;

2. 2. Ниска агресивностНиска агресивност;;

3. 3. Добър лечебен отговор на Добър лечебен отговор на ““блокиращиблокиращи” ”

агентиагенти;;

4. 4. СреднаСредна 5- 5-год. преживяемостгод. преживяемост > 55%. > 55%.

СледователноСледователно – – Какъв трябва да бъде Какъв трябва да бъде

терапевтичният подход към чернодробните терапевтичният подход към чернодробните

метастази от метастази от GEP-NET?GEP-NET?

((Hauso O, Gustafsson B, Kidd MHauso O, Gustafsson B, Kidd M et al, NET Epidemiology, 2008) et al, NET Epidemiology, 2008)

Liver Mets of GEP-NET

Symptomatic Asymptomatic

Resectable ResectableUnresectable

Unresectable

Liver Resection;

LTx

Somatostatin

RFTA

Liver Resection;

RFTA

Recurrence RecurrenceProgression or

Th-resistance

Progression or

compression syndrome

Transarterial embolization

Transarterial hemoembolization

((Vogl TJVogl TJ et al, 2008) et al, 2008)

Собствен опит при Собствен опит при GEP-NETGEP-NET

ПериодПериод::

– – 01.01.01.01.2007 – 2007 – 01.01.01.01. 2011 2011

Брой пациентиБрой пациенти - 5: - 5:

- 4 - 4 случая на случая на PET PET

- 1 - 1 случай на случай на GI NETGI NET

Чернодробни метастазиЧернодробни метастази – – само синхроннисамо синхронни;;

- - резектабилнирезектабилни – 3 – 3 случаяслучая; ;

- - нерезектабилнинерезектабилни – 2 – 2 случаяслучая

множественимножествени, , билобарнибилобарни, , в хилусав хилуса

Собствен опитСобствен опит … …

Видове процедуриВидове процедури::

(a) DHPE (Whipple) + (a) DHPE (Whipple) + метастазектомияметастазектомия - 1 - 1

(b) (b) Лява хемипанкреатектомияЛява хемипанкреатектомия + +

метастазектомияметастазектомия – 1 – 1

(c) (c) Лява хемипанкреатектомияЛява хемипанкреатектомия + +

ексцизия на някои метастазиексцизия на някои метастази – 2 – 2

(d) (d) Дясна хемиколектомияДясна хемиколектомия + + бисегментектомиябисегментектомия V-VI - V-VI -

11

Собствен опитСобствен опит … …

““БлокиращаБлокираща” ” химиотерапияхимиотерапия ((Sandostatin LAR) – Sandostatin LAR) – при при

всичкитевсичките 5 5 случаяслучая;;

Проследяване Проследяване – – отот 5 5 додо 26 26 месецамесеца

Фатален изходФатален изход – 1 – 1 пациентпациент следслед рява рява

хемипанкреатектомияхемипанкреатектомия + + ексцизия наексцизия на 3 3 метастазиметастази

((резидуалнирезидуални 4 4 метастазиметастази) – 19 ) – 19 месеца след месеца след

интервенциятаинтервенцията

Тема №Тема № 33..

Чернодробни метастазиЧернодробни метастази

при стомашен карциномпри стомашен карцином

Обща характеристикаОбща характеристика

Стомашен карциномСтомашен карцином::

- - на 4. място по честота сред всички на 4. място по честота сред всички

бластомибластоми;;

-- на 2. място - причина за онко-смъртност. на 2. място - причина за онко-смъртност.

((Thun MJ, DeLancey JO, Center MMThun MJ, DeLancey JO, Center MM et al et al. The global burden of . The global burden of

cancer: priorities for prevention. Carcinogenesis 2010cancer: priorities for prevention. Carcinogenesis 2010))

Прогнозата при стомашния карцином е лошаПрогнозата при стомашния карцином е лоша..

СреднатаСредната 5-год. преживяемост 5-год. преживяемост ((за всички за всички

стадиистадии) – ) – варира отварира от 22 22%% додо 41%. 41%.

Общи данниОбщи данни

Развитието/Развитието/ диагностицирането на чернодробни диагностицирането на чернодробни

метамета: :

- - “фатално” събитие на пациента със СК“фатално” събитие на пациента със СК;;

-- основно причина за карцином-свързана основно причина за карцином-свързана

смъртностсмъртност..

За всички пациенти с метастазирал СКЗа всички пациенти с метастазирал СК 5-год. 5-год.

преживяемостпреживяемост варира от 0варира от 0%% до до ““крайно крайно

оптимистичнитеоптимистичните” ” 10% в някои селектирани серии. 10% в някои селектирани серии.

((Thun MJ, DeLancey JO, Center MMThun MJ, DeLancey JO, Center MM et al et al. The global burden of . The global burden of

cancer: priorities for prevention. Carcinogenesis 2010cancer: priorities for prevention. Carcinogenesis 2010))

Време на диагностициранеВреме на диагностициране

Чернодробните метастази при СК се установяват:Чернодробните метастази при СК се установяват:

преди или по време на интервенцията по преди или по време на интервенцията по

повод на СКповод на СК – – от 2.0% до 9.9% от пациентите от 2.0% до 9.9% от пациентите;;

след “потенциално радикална” операция след “потенциално радикална” операция

– – при 13.5% до 30.0% от пациентитепри 13.5% до 30.0% от пациентите..

((Marrelli D, Roviello F, De Stefano A, et al. J Am Coll Surg 2004; Marrelli D, Roviello F, De Stefano A, et al. J Am Coll Surg 2004; Koga R, Yamamoto J, Ohyama S et al. Jpn J Clin Oncol 2007; Koga R, Yamamoto J, Ohyama S et al. Jpn J Clin Oncol 2007;

Sakamoto Y, Sano T, Shimada K et al. J Surg Oncol 2007; Sakamoto Y, Sano T, Shimada K et al. J Surg Oncol 2007; Cheon SH, Rha SY, Jeung HC et al. Ann Oncol 2008; Cheon SH, Rha SY, Jeung HC et al. Ann Oncol 2008;

Tiberio GA, Coniglio A, Marchet ATiberio GA, Coniglio A, Marchet A et al. Eur J Surg Oncol 2009; et al. Eur J Surg Oncol 2009; Ueda K, Iwahashi M, Nakamori M et al. Langenbecks Arch Surg 2009Ueda K, Iwahashi M, Nakamori M et al. Langenbecks Arch Surg 2009))

Синхронни или метахронни Синхронни или метахронни

метастази?метастази?

Все още няма общоприети критерии за Все още няма общоприети критерии за

дефиниране на дефиниране на ““synchronoussynchronous”” и и ““metachronousmetachronous””

чернодробни метастази при болните със СК.чернодробни метастази при болните със СК.

((LLiuiu J, C J, Chenhen L L. Current Status and Progress in Gastric Cancer . Current Status and Progress in Gastric Cancer

with Liver Metastases, World J Gastroenterol,with Liver Metastases, World J Gastroenterol, 20120111))


метастази?метастази?Синхронните метастази се установяват Синхронните метастази се установяват (1) (1) преди преди

или по време на операцията илиили по време на операцията или::

-- (2) (2) до 12-ия месец след гастректомиятадо 12-ия месец след гастректомията

((Hwang SE, Yang DH, Kim CY. World J SurgHwang SE, Yang DH, Kim CY. World J Surg. . 20092009))

- (2’) - (2’) додо 6-ия месец след гастректомията. 6-ия месец след гастректомията.

((Thelen A, Jonas S, Benckert C et al. Eur J Surg Oncol 2008Thelen A, Jonas S, Benckert C et al. Eur J Surg Oncol 2008 ))


метастази?метастази?Метахронните метастази при СК обикновено се Метахронните метастази при СК обикновено се

откриват в рамките на 2-год. период след откриват в рамките на 2-год. период след

гастректомията.гастректомията.

Обикновено метахронните метастази са свързани Обикновено метахронните метастази са свързани

сс::

- - интраеритонеално дисеминиране на ракаинтраеритонеално дисеминиране на рака;;

- - ангажиране на л.в. и/или лимфни съдове ангажиране на л.в. и/или лимфни съдове ((Marrelli D, Roviello F, De Stefano A et al. Risk factors for liver metastases Marrelli D, Roviello F, De Stefano A et al. Risk factors for liver metastases

after curative surgical procedures for gastric cancer: a prospective study of after curative surgical procedures for gastric cancer: a prospective study of

208 patients treated with surgical resection. J Am Coll Surg 2004;208 patients treated with surgical resection. J Am Coll Surg 2004; ))

Лимфно ангажиране Лимфно ангажиране

Екстранодалното лимфно ангажиране при Екстранодалното лимфно ангажиране при

стомашния карциномстомашния карцином – – сигнификантен рисков сигнификантен рисков

фактор за чернодробно метастазиране въз фактор за чернодробно метастазиране въз

основа на 2 феноменаоснова на 2 феномена: :

лимфатико-венозната комуникация.лимфатико-венозната комуникация.

лимфатичен рефлукс всл. на лимфатична лимфатичен рефлукс всл. на лимфатична

обструкцияобструкция

((Kumagai K, Tanaka T, Yamagata KKumagai K, Tanaka T, Yamagata K et al et al. Liver metastasis in gastric cancer . Liver metastasis in gastric cancer with particular reference to lymphatic advancement. Gastric Cancer 2001with particular reference to lymphatic advancement. Gastric Cancer 2001))

““ВторичниВторични” ” “първични” “първични”

метастазиметастази1. 1. Интрахепатални метастази от инициална Интрахепатални метастази от инициална

метастаза се установяват при 58.8% от метастаза се установяват при 58.8% от

пациентите със СКпациентите със СК

2. 2. Локализация – до около 5.0 mm от Локализация – до около 5.0 mm от

макроскопската граница на първата метастазамакроскопската граница на първата метастаза..

3. 3. Тези микрометастази обясняват и високата Тези микрометастази обясняват и високата

склонност към рецидиви след чернодробни склонност към рецидиви след чернодробни

метастазектомии и/или следметастазектомии и/или след RFTA. RFTA.

((Nomura T, Kamio Y, Takasu N et al. Intrahepatic micrometastases around Nomura T, Kamio Y, Takasu N et al. Intrahepatic micrometastases around liver metastases from gastric cancer. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2009liver metastases from gastric cancer. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2009))

Метастази Метастази тип на СК тип на СК

Интестиналният тип по Lauren по-често Интестиналният тип по Lauren по-често

метастазираметастазира::

експресия на EMPPRIN експресия на EMPPRIN ((extracellular extracellular

matrix metalloproteinase inducermatrix metalloproteinase inducer))

това стимулира това стимулира MMP (MMP (matrix matrix

metalloproteinase) и metalloproteinase) и VEGF (VEGF (vascular endothelial vascular endothelial

growth factor) growth factor)

експресия на стромалните клетки.експресия на стромалните клетки.

((Zheng H, Takahashi H, Murai YZheng H, Takahashi H, Murai Y et al. J Clin Pathol 2007; 60: 273-277et al. J Clin Pathol 2007; 60: 273-277 ))

Прогноза при метастатичен СКПрогноза при метастатичен СК

Литературни данниЛитературни данни::

Само 6 проучвания през последните 5 годиниСамо 6 проучвания през последните 5 години::

-- клинико-патолоични прогностични клинико-патолоични прогностични

фактори при метастатичен СКфактори при метастатичен СК;;

-- включващи повече от 40 пациента в включващи повече от 40 пациента в

сериите.сериите.

Заключение в тези проучванияЗаключение в тези проучвания: : ““прогнозата при прогнозата при

метастатични СК е крайно лошаметастатични СК е крайно лоша””..(Koga R et al. Jpn J Clin Oncol 2007; Tiberio GA et al. Eur J Surg Oncol 2009; Ueda K et al. Langenbecks Arch Surg 2009;

Hwang SE et al. World J Surg 2009; Makino H et al. Anticancer Res 2010; Li C et al. J Gastrointest Surg 2010; Shiraishi N et al. J Surg Oncol 2007))


Фактите ...Фактите ...

1. 1. Средната продължителност на живота (Средната продължителност на живота (MST) MST)

след поставяне на Дг: “Чернодробни метастази след поставяне на Дг: “Чернодробни метастази

от СК” от СК” - - от 5 до 34 месецаот 5 до 34 месеца

2. 2. Този период е Този период е дори по-кратъкдори по-кратък при наличие и при наличие и

на екстрахепатални метастазина екстрахепатални метастази!!

(Koga R et al. Jpn J Clin Oncol 2007; Tiberio GA et al. Eur J Surg Oncol 2009; Ueda K et al. Langenbecks Arch Surg 2009;

Hwang SE et al. World J Surg 2009; Makino H et al. Anticancer Res 2010; Li C et al. J Gastrointest Surg 2010; Shiraishi N et al. J Surg Oncol 2007))

Прогноза при метастатичен СК Прогноза при метастатичен СК

MST MST при синхронни и метахронни чернодробни при синхронни и метахронни чернодробни

метастазиметастази

MST е с малко, несигнификантно по-дълъг при MST е с малко, несигнификантно по-дълъг при

метахронни в сравнение със синхронни метахронни в сравнение със синхронни

метастази.метастази.

(Koga R et al. Jpn J Clin Oncol 2007; Hwang SE et al. World J Surg 2009; Makino H et al. Anticancer Res 2010))


MSTMST във връзка с Т при във връзка с Т при H 1-3 H 1-3 пациентитепациентите

Мултицентрово проучване наМултицентрово проучване на K.Ueda et al. K.Ueda et al.

(Koga R et al. Jpn J Clin Oncol 2007; Ueda K et al. Langenbecks Arch Surg 2009))

TT 1-1-год. год. преживяемостпреживяемост

T1T1 50%50%

T2T2 52%52%

T3T3 27%27%

T4T4 0%0%


MSTMST – авансирал N-стадий – авансирал N-стадий. .

Наличието на лимфни метастази е свързано сНаличието на лимфни метастази е свързано с::

-- лоша прогноза лоша прогноза;;

- - независимо от степента на независимо от степента на

разпространеност разпространеност ((N1N1 илиили N2 N2 илиили N N33))

… … или с други думиили с други думи – – Дори и единичен Дори и единичен

метастатичен л.в.метастатичен л.в. по-лоша прогноза в по-лоша прогноза в

сравнение с пациентите ссравнение с пациентите с N0! N0!(Tiberio GA et al. Eur J Surg Oncol 2009;

Ueda K et al. Langenbecks Arch Surg 2009))


MST MST - разпространение на чернодробните - разпространение на чернодробните

метастазиметастази

(Ueda K et al. Langenbecks Arch Surg 2009))

HH MSTMST

H1 (H1 (унилобарниунилобарни)) 16.6 16.6 месецамесеца

H2 (H2 (до 4-6, билобарнидо 4-6, билобарни)) 10.2 10.2 месецамесеца

H3 (H3 (множество, множество, билобарнибилобарни))

4.4 4.4 месецамесеца


MST MST – брой на чернодробните метастази– брой на чернодробните метастази

ПреживяемостПреживяемост СолитарнаСолитарна M M Мултипленни Мултипленни MM

1-1-год.год. 79.2%79.2% 51.3%51.3%

3-3-год.год. 33.3%33.3% 7.8%7.8%

5-5-год.год. 23.8%23.8% 2.6%2.6%

(Koga R et al. Jpn J Clin Oncol 2007; Makino H et al. Anticancer Res 2010))

Туморни маркери при метастазирал Туморни маркери при метастазирал

СКСКПроспективно проучванеПроспективно проучване ::

- - комбинацията от CEA, CA19-9 и CA72-4 – комбинацията от CEA, CA19-9 и CA72-4 –

високо сензитивна и специфична при високо сензитивна и специфична при

метастазирал СКметастазирал СК;;

-- увеличаване на серумните нива – при увеличаване на серумните нива – при

96.4% от болните с метастазирал СК96.4% от болните с метастазирал СК..

(Marrelli D, Roviello F, De Stefano A et al. Risk factors for liver metastases after curative surgical procedures for gastric cancer: a prospective study of

208 patients treated with surgical resection. J Am Coll Surg 2004; ))

Лечебна стратегия при Лечебна стратегия при

метастатичен СКметастатичен СКСтандарт Стандарт – – не е създаден все още.не е създаден все още.

Без специфично лечениеБез специфично лечение MST е 3–5 месецаMST е 3–5 месеца

Палиативна и симптоматична терапияПалиативна и симптоматична терапия + +

химиотрапия химиотрапия -- MST е около 7 месеца. MST е около 7 месеца.

(Leong T. Chemotherapy and radiotherapy in the management of gastric cancer. Curr Opin Gastroenterol 2005; Ajani JA. Evolving chemotherapy

for advanced gastric cancer. Oncologist 2005))


метастатичен СКметастатичен СК

Ползата от Ползата от гастректомия гастректомия ++ хепатална хепатална

метастазектомияметастазектомия по повод на синхронни и/или по повод на синхронни и/или

метахронни метастази е все още метахронни метастази е все още обект на обект на

дискусиидискусии..

(Liu J, Chen L. World J Gastroenterol, 2011 ))


метастатичен СКметастатичен СК

Други терапевтични възможностиДруги терапевтични възможности::

- - hepatic arterial infusion chemotherapy hepatic arterial infusion chemotherapy

(HAIC)(HAIC);;

-- transcatheter arterial chemoembolization transcatheter arterial chemoembolization

(TACE)(TACE);;

-- RFTA.RFTA.

(Liu J, Chen L. World J Gastroenterol, 2011 ))

Палиативна гастректомияПалиативна гастректомия

Смисъл от палиативна гастректомия без Смисъл от палиативна гастректомия без

метастазектомияметастазектомия::

11.. Потенциални животозастрашаващи Потенциални животозастрашаващи

усложнения (обструкция, перфорация, кървене) усложнения (обструкция, перфорация, кървене)

се профилактиратсе профилактират

22.. Намаляването на туморната маса и “туморния Намаляването на туморната маса и “туморния

товар” (резидуална туморна материя) - товар” (резидуална туморна материя) - шанс шанс

за адювантната ХТза адювантната ХТ;;(Saidi RF et al. World J Surg. 2006; Pollock RE, Roth JA. Semin Surg Oncol. 1989; McCarter MD, Fong Y. Ann Surg Oncol 2001))

Палиативна гастретктомияПалиативна гастретктомия

33.. Намаленият туморен обем и туморна маса - Намаленият туморен обем и туморна маса -

метаболитни нужди на тумораметаболитни нужди на тумора;;

44.. Туморът може да продуцира т.нар. Туморът може да продуцира т.нар.

“immunosuppressive cytokines”, следователно – “immunosuppressive cytokines”, следователно –

благоприятен ефект върху имунната системаблагоприятен ефект върху имунната система..

(Saidi RF et al. World J Surg. 2006; Pollock RE, Roth JA. Semin Surg Oncol. 1989; McCarter MD, Fong Y. Ann Surg Oncol 2001))


Въпрос №Въпрос № 1: 1: Помага ли палиативната Помага ли палиативната

гастректомия за подобряване на преживяемостта гастректомия за подобряване на преживяемостта

при при IV IV стадий на СК и подобрява ли качеството стадий на СК и подобрява ли качеството

на живот (на живот (QLQL))??

ОтговорОтговор: : ДА ДА ((но някои проучвания доказват но някои проучвания доказват

обратнотообратното) )

MST варира в следните границиMST варира в следните граници::

-- палиативна гастректомия палиативна гастректомия (+) (+) -- 8.0–16.3 8.0–16.3

месеца;месеца;

-- палиативна гастретомия палиативна гастретомия (-) (-) - - 2.4–6.8 2.4–6.8

месецамесеца

(Li C, Yan M, Chen J et al. J Gastrointest Surg 2010; Saidi RF, ReMine SG, Dudrick PS, Hanna NN. World J Surg 2006; Miyagaki H, Fujitani K, Tsujinaka T et al. Anticancer Res 2008; ))


Въпрос №Въпрос № 2. 2. В кои случаи се удължава В кои случаи се удължава

преживяемостта и се подобрява преживяемостта и се подобрява QL? QL? - само при:- само при:

2.1. 2.1. Пациенти с един некурабилен факторПациенти с един некурабилен фактор;;

2.2. 2.2. Унилобарни метастазиУнилобарни метастази

2.3. 2.3. Комбинирани с адювантна ХТКомбинирани с адювантна ХТ;;

2.4. 2.4. ВъзрастВъзраст < 70 < 70 год.год.

(.Kunisaki C, Makino H, Takagawa R et al. Anticancer Res 2008; Lin SZ, Tong HF, You T et al. Clin Oncol 2008; Kim DY, Joo JK,

Park YK et al. Langenbecks Arch Surg 2008; 393: 31-35. ))

Метастазектомия при СКМетастазектомия при СК

Възможна и оправдана при 0.2% - 37.9% от Възможна и оправдана при 0.2% - 37.9% от

случаитеслучаите

Преживяемостта варира в ШИРОК ДИАПАЗОНПреживяемостта варира в ШИРОК ДИАПАЗОН::

- - 1-год. преживяемост1-год. преживяемост – – от 15% до 77%от 15% до 77%;;

- 5-- 5-год. преживяемостгод. преживяемост - - от 0от 0%% до 42% до 42%..

Рецидиви в резидуалния черен дроб Рецидиви в резидуалния черен дроб -- 47% to 47% to

76%76%. .

Разочароващи резултати при големи по обем Разочароващи резултати при големи по обем

резекциирезекции! !

Но MST е 8.8–34 месецаНо MST е 8.8–34 месеца..

(Cheon SH, Rha SY, Jeung HC et al. Ann Oncol 2008; Sakamoto Y, Ohyama S, Yamamoto J et al. Surgery 2003; ))

Индикациите не са общоприетиИндикациите не са общоприети

Критериите на Критериите на OkanoOkano – популярни в Япония – популярни в Япония

(2002)(2002)::

(1) Синхронни метастази без перитонеална и (1) Синхронни метастази без перитонеална и

друга органна дисеминация или друга органна дисеминация или

(2) Метахронни метастази, но без локален (2) Метахронни метастази, но без локален

рецидив. рецидив.

Shirabe добавя и трети критерий (2006)Shirabe добавя и трети критерий (2006)::

(3)(3) Тотално отстраняване на метастазите при Тотално отстраняване на метастазите при R0 R0 и и

достатъчно витален чернодроен паренхимдостатъчно витален чернодроен паренхим. .

(Okano K, Maeba T, Ishimura K et al. Ann Surg 2002; Shirabe K, Wakiyama S, Gion T et al. HPB (Oxford) 2006))


Критерии на Критерии на K.Ueda K.Ueda и сътр. (2009 год)и сътр. (2009 год)::

1. H1 и 1. H1 и HH2 синхронни метастази2 синхронни метастази;; 2. P0 2. P0;; 3. 3. D2 D2

лимфна дисекциялимфна дисекция;; 4. 4. R0 R0..

1-год. преживяемост – 80%;1-год. преживяемост – 80%;

5-год. преживяемост – 60%5-год. преживяемост – 60%

(Ueda K, Iwahashi M, Nakamori M et al. Analysis of the prognostic factors and evaluation of surgical treatment for synchronous liver metastases

from gastric cancer. Langenbecks Arch Surg 2009 ))


Собствен опит Собствен опит

ПериодПериод::01.01.01.01.2007 – 2007 – 01.01.01.01.20112011

Брой пациентиБрой пациенти: 8: 8 с с

(Суб)тотална гастректомия(Суб)тотална гастректомия + +

D2 D2 лимфна дисекциялимфна дисекция + +

чернодробна резекциячернодробна резекция

+/- +/- мултиорганна резекциямултиорганна резекция

+/- +/- перитонектомияперитонектомия

ХимиотерапияХимиотерапия – – при всичкитепри всичките 8 8 болниболни;;

Преживяемост – при Преживяемост – при 4 4 болниболни – 6 – 15 – 6 – 15 месмес; 4 ; 4 - живи- живи

Собствено опитСобствено опит

Лява лобектомия +Лява лобектомия +::

- - гастректомиягастректомия;;

- - лява хемипанкреатектомиялява хемипанкреатектомия;;

- - спленектомияспленектомия;;

- - резекция нарезекция на colon colon transversum;transversum;

- - перитонектомияперитонектомия;;

- D2 - D2 лимфна дисекциялимфна дисекция

Собствен опитСобствен опит

СегментектомияСегментектомия

III, IVb and VIII, IVb and V + +::

- - гастректомиягастректомия;;

- - спленектомияспленектомия;;

- D2 - D2 лимфна дисекциялимфна дисекция


Чернодробни метастази от Чернодробни метастази от

панкреатичен карциномпанкреатичен карцином

Основна характеристикаОсновна характеристика

1. 1. Много агресивен малигнен туморМного агресивен малигнен тумор;;

2. 2. Открива се в авансирал стадий;Открива се в авансирал стадий;

3. 3. Лош терапевтичен отговор, въпреки Лош терапевтичен отговор, въпреки

мултимодалностмултимодалност;;

4. 4. Висока честота на рецидиви и/или метахронни Висока честота на рецидиви и/или метахронни

метастазиметастази лоша далечна преживяемостлоша далечна преживяемост. .

Панкреатичният карцином Панкреатичният карцином –– на 4. място като на 4. място като

причина за карцином-свързана смъртност.причина за карцином-свързана смъртност.

(Costello E, Neoptolemos JP. Nature Rev Gastroenterol and Hepatology. 2011 Hermann P, Huber S, Herrler T, Cell Stem Sell, 2007))

Чернодробни метастази при ПКЧернодробни метастази при ПК

Основните проблеми при метастачния Основните проблеми при метастачния

панкреатичен карцином са сходни с тези при панкреатичен карцином са сходни с тези при

стомашния карциномстомашния карцином::

(1) (1) Малко са проучванията с повече отМалко са проучванията с повече от 20 20

пациентипациенти;;

(2) (2) Включват се болни с различни първични Включват се болни с различни първични

туморитумори – – в едно и също проучванев едно и също проучване “mix” “mix” от от

факторифактори “mix” “mix” от резултатиот резултати

““генерализирани генерализирани ” ” изводиизводи

(Hemming AW et al. Liver Transpl. 2000; Laurent C et al. World J Surg. 2001; Yamada H et al. Anticancer Res. 2001; Takada Y et al.

Hepatogastroenterology. 2001; Karavias DD et al. Eur J Surg Oncol. 2002; Weitz J et al.

Ann Surg. 2005; Ercolani G et al. Ann Surg Oncol. 2005))

(3) (3) Проксимална локализацияПроксимална локализация механичен иктермеханичен иктер

риск от хепатална инсуфициенция при риск от хепатална инсуфициенция при

резекции резекции ; ;

(4) (4) НямаНяма “ “универсалнауниверсална” ” лечебна стратегиялечебна стратегия с с

индивидуален подход индивидуален подход ……

СледователноСледователно – – ““Как да лекуваме пациент с Как да лекуваме пациент с

метастатичен панкреатичен карциномметастатичен панкреатичен карцином?”?”

(Hemming AW et al. Liver Transpl. 2000; Laurent C et al. World J Surg. 2001; Yamada H et al. Anticancer Res. 2001; Takada Y et al.

Hepatogastroenterology. 2001; Karavias DD et al. Eur J Surg Oncol. 2002; Weitz J et al.

Ann Surg. 2005; Ercolani G et al. Ann Surg Oncol. 2005))

Чернодробни метастази при ПКЧернодробни метастази при ПК

Метастазектомии при ПКМетастазектомии при ПК

Опитът наОпитът на групата P. Bгрупата P. Brousserousse за за 10- 10-год. периодгод. период::

(1) (1) Само 5 пациента са лекувани хирургично Само 5 пациента са лекувани хирургично

“радикално” по повод на метастатичен ПК“радикално” по повод на метастатичен ПК;;

(2) (2) Само 1 от тях - 36 месечно проследяване, ноСамо 1 от тях - 36 месечно проследяване, но: :

(a) (a) Добър отговор към нео-адювантна ХТДобър отговор към нео-адювантна ХТ; ;

(b)(b) Тотални туморни некрози в метастазите и Тотални туморни некрози в метастазите и

отстранения при дуодено-панкреатичната отстранения при дуодено-панкреатичната

резекция първичен туморрезекция първичен тумор

(Adam R. XXXIII Journées deChirurgie Hépato-Bilaires. Paris. 2001))

Метастатичен ПКМетастатичен ПК

След 5 годиниСлед 5 години мултицентрово проучванемултицентрово проучване ( (4400

центърацентъра):):

- P.Brousse - P.Brousse групатагрупата

- l’- l’Association Française de ChirurgieAssociation Française de Chirurgie;;

- - Други специализирани центровеДруги специализирани центрове

ЦелЦел СЪЗДАВАНЕ на ПРОГНОСТИЧЕН МОДЕЛ ЗА СЪЗДАВАНЕ на ПРОГНОСТИЧЕН МОДЕЛ ЗА

РИСКРИСК

Панкреатичен аденокарциномПанкреатичен аденокарцином – 41 – 41 случая от случая от

общо общо 1452 1452 случая на чернодробни метастазислучая на чернодробни метастази..(Adam R, Chiche L, Thomas A et al. Ann Surg. 2006))

14521452 случая случая NCRNNE NCRNNE

хепатални хепатални “М”“М”

Хепатални метастази от ПК - Хепатални метастази от ПК -

рисковерискове??Унивариационен анализУнивариационен анализ нана 16 16 фактора, свързани фактора, свързани

с цялостната преживяемост (с цялостната преживяемост (over-all survival over-all survival

ratesrates))

ТезиТези 16 16 факторифактори – – разделени вразделени в 4 4 групигрупи::

- - от страна на пациентаот страна на пациента;;

- - характеристика на първичния туморхарактеристика на първичния тумор;;

- - характеристика на метастазитехарактеристика на метастазите;;

- - характеристика на операциятахарактеристика на операцията. . (Adam R, Chiche L, Thomas A et al. Ann Surg. 2006))

Прогностичен модел на рискаПрогностичен модел на риска

ЦифроваЦифрова скала скала (0, 1 (0, 1 ии 0, 1, 2) 0, 1, 2) 6 6 сета сета

показателипоказатели..

(Adam R, Chiche L, Thomas A et al.Ann Surg. 2006))

ПоказателПоказател 0 0 точкиточки 1 1 точкаточка

1. 1. Синхронни метастазиСинхронни метастази нене дада

2. 2. ХепатектомияХепатектомия > 3 > 3 segm.segm.

нене дада

3. R23. R2 негативнанегативна позитивнпозитивнаа



ПоказателПоказател 0 0 точкиточки 1 1 точкаточка 2 2 точкиточки

4. 4. ВъзрастВъзраст < 30 < 30 год.год. 30 – 60 30 – 60 год.год.

> 60 > 60 год.год.

5. disease-5. disease-free intervalfree interval

> 24 > 24 месецамесеца

12 – 24 12 – 24 месецамесеца

< 12 < 12 месецамесеца

6. 6. Първичен Първичен тумортумор

ГърдаГърда Стомах, Стомах, панкреаспанкреас

МеланоМеланомм


Сбор отСбор от “0 “0 точкиточки” ” додо “10 “10 точкиточки” – ” – за всеки за всеки

случайслучай. .

На тази базаНа тази база изчисляване на 5-год. изчисляване на 5-год.

преживяемост (преживяемост (SR)SR)


СборСбор ИзчисленИзчислен 5-5-год.год. SR SR

Брой Брой пациентипациенти

АктуалненАктуалнен

5-5-год.год. SR SR

0-30-3 т. т. 30 – 69%30 – 69% 456 456 пациентипациенти

46% (36-46% (36-69%)69%)

4-4-6 т.6 т. 10 – 30%10 – 30% 679 679 пациентипациенти

33% (5-46%)33% (5-46%)

7-107-10 т. т. < 10%< 10% 35 35 пациентипациенти 2% (0-11%)2% (0-11%)

Собствен опитСобствен опит

ПериодПериод::

- - 01.01.01.01.2007 – 2007 – 01.01.01.01.20112011

Брой пациенти: 5 Брой пациенти: 5

ОперацииОперации::

(a) Hemipanctreatect. Sin.(a) Hemipanctreatect. Sin.

+ metastasectomia – 3 + metastasectomia – 3 случаяслучая;;

(b) DHPE a modo Whipple + metastasectomia – 1;(b) DHPE a modo Whipple + metastasectomia – 1;

(c) DHPE + hemihepatectomia dex. (metachronous) – 1(c) DHPE + hemihepatectomia dex. (metachronous) – 1

ПроследяванеПроследяване – – един екзитуседин екзитус 11 11 месеца след месеца след

интервенциятаинтервенцията


Чернодробни метастази от Чернодробни метастази от GISTGIST

Терминология, дефиницииТерминология, дефиниции

Гастроинтестиналните стромални тумори (ГИСТ) Гастроинтестиналните стромални тумори (ГИСТ)

са най-честите мезенхимни неоплазми на са най-честите мезенхимни неоплазми на

храносмилателния тракт (над 80% от всички храносмилателния тракт (над 80% от всички

случаи на неепителни тумори).случаи на неепителни тумори).

Y.Fujimoto et al, 2003; M.Miettinen, L.H.Sobin, 2000; Nishida, 2000;

M.Miettinen, L.H.Sobin, 2005; M.Miettinen, L.H.Sobin, 2006


Понятието “ГИСТ”Понятието “ГИСТ” включва неепителни тумори на включва неепителни тумори на

ГИТ, преди класифицирани като:ГИТ, преди класифицирани като:

- лейомиоми;- лейомиоми;

- клетъчни лейомиоми;- клетъчни лейомиоми;

- лейомиобластоми;- лейомиобластоми;

- лейомиосаркоми- лейомиосаркоми

Y.Fujimoto et al, 2003; M.Miettinen, L.H.Sobin, 2000; M.Miettinen,

L.H.Sobin, 2005; M.Miettinen, L.H.Sobin, 2006


Днес термините “лейомиом” и “лейомиосарком” Днес термините “лейомиом” и “лейомиосарком”

се използват в следните случаи:се използват в следните случаи:

- тумори с много добре диференцирана - тумори с много добре диференцирана

гладко мускулна тъкан, т.е. ясен хистологичен гладко мускулна тъкан, т.е. ясен хистологичен

произход;произход;

- актин-позитивни и дезмин-позитивни - актин-позитивни и дезмин-позитивни

структури, структури, ((доказано хистологично и/или доказано хистологично и/или

имунохистохимичноимунохистохимично)) Y.Fujimoto et al, 2003; M.Miettinen, L.H.Sobin, 2000; M.Miettinen,

L.H.Sobin, 2005; M.Miettinen, L.H.Sobin, 2006

Туморна генезаТуморна генеза

Произход на ГИСТ – хипотези:Произход на ГИСТ – хипотези:

- интерстициални клетки на - интерстициални клетки на CajalCajal;;

- - intestinal pacemaker cell;intestinal pacemaker cell;

- - интестинална мезенхимна стволова клеткаинтестинална мезенхимна стволова клетка

Kindblom LG et al, 1998; Hirota S, Isozaki K, 1998


При ГИСТ се наблюдава експресия на:При ГИСТ се наблюдава експресия на:

- - CD 34 CD 34 антиген антиген – 70-78%;– 70-78%;

- CD 117 - CD 117 антиген антиген (c-kit protein) - (c-kit protein) - 72- 94%72- 94%

M.Miettinen, 2001; Lasota, 1999; Tazawa, 1998

Карциногенеза: мутация на Карциногенеза: мутация на TSG TSG активация на активация на

cc--kitkit протоонкогена протоонкогена c-kitc-kit онкоген онкоген ((активенактивен))

синтез на мембранен рецептор с тирозин-киназна синтез на мембранен рецептор с тирозин-киназна

компонентакомпонента


Интерстициалните клетки на Интерстициалните клетки на CajalCajal се се

характеризират с:характеризират с:

- - CD 34CD 34 и и c-kit protein – c-kit protein – като клетъчни като клетъчни

маркери;маркери;

- гладкомускулна и невронна - гладкомускулна и невронна

диференциациядиференциация M.Miettinen, 2001; Lasota, 1999; Tazawa, 1998

Статистически данниСтатистически данни

Честота на ГИСТ:Честота на ГИСТ:

- 80- 80-95-95% от всички неептелни тумори на % от всички неептелни тумори на

ГИСТ;ГИСТ;

- 2.2% от всички малигноми на ГИТ- 2.2% от всички малигноми на ГИТ

Малигнен характер – 30% от всички ГИСТМалигнен характер – 30% от всички ГИСТ

M.Miettinen, J.Y. Blay, L.H.Sobin, 2000


Локализация на ГИСТ:Локализация на ГИСТ:

- стомах - 60% - 70%; - стомах - 60% - 70%;

- тънко черво - 25% - 35%;- тънко черво - 25% - 35%;

- колон и ректум - 5%; - колон и ректум - 5%;

- хранопровод - <2%;- хранопровод - <2%;

- цекум и апендикс < 0.5%;- цекум и апендикс < 0.5%;

- мезентериум, оментум, ретроперитонеум-- мезентериум, оментум, ретроперитонеум-

рядкорядкоM.Miettinen, J.Y. Blay, L.H.Sobin, 2000


Мултицентрово проучване при 1869 случая на Мултицентрово проучване при 1869 случая на

мезенхимни тумори на горния ГИТ, предимно мезенхимни тумори на горния ГИТ, предимно

стомахстомах

1. Честота на ГИСТ – 94%;1. Честота на ГИСТ – 94%;

2. Съотношение мъже/жени – 55/45;2. Съотношение мъже/жени – 55/45;

3. Средна възраст – 63 год. 3. Средна възраст – 63 год.

- до 21 год. – 2.7% от случаите;- до 21 год. – 2.7% от случаите;

- до 40 години – 9.1% от случаите.- до 40 години – 9.1% от случаите.

M.Miettinen, L.H.Sobin, J.Lasota, 2005


Мултицентрово проучване при 1091 случая на Мултицентрово проучване при 1091 случая на

мезенхимни тумори на тънкото червомезенхимни тумори на тънкото черво

1. Честота на ГИСТ – 83%;1. Честота на ГИСТ – 83%;

2. Съотношение мъже/жени – 55/45;2. Съотношение мъже/жени – 55/45;

3. Средна възраст – 59 год. 3. Средна възраст – 59 год. ((13-94 год.13-94 год.))

- до 21 год. – 0.6% от случаите;- до 21 год. – 0.6% от случаите;

- до 40 години – 13.6% от случаите.- до 40 години – 13.6% от случаите.

M.Miettinen, M.Makhlouf, L.H.Sobin, J.Lasota, 2006

Патологоанатомични данниПатологоанатомични данни

Макроскопски:Макроскопски:

- добре отграничен, капсулиран възел;- добре отграничен, капсулиран възел;

- размери - 3-4мм. до 40см. (средно 6-7см).- размери - 3-4мм. до 40см. (средно 6-7см).

Хистологични варианти:Хистологични варианти:

- вретеновидно-клетъчен;- вретеновидно-клетъчен;

- епителоиден;- епителоиден;

- смесен.- смесен.


Патологоанатомични данниПатологоанатомични данни

Малигнени са до 30% от ГИСТ и това зависи от:Малигнени са до 30% от ГИСТ и това зависи от:

- размер на тумора;- размер на тумора;

- хистологичен вариант;- хистологичен вариант;

- митотична активност.- митотична активност.

Метастазиране Метастазиране ((в низходяща честотав низходяща честота))::

- черен дроб;- черен дроб;

- бял дроб;- бял дроб;

- кости.- кости.


Клинични проявиКлинични прояви

1. Безсимптомно протичане: 12-18% от случаите;1. Безсимптомно протичане: 12-18% от случаите;

2. Неспецифичен горен диспептичен синдром;2. Неспецифичен горен диспептичен синдром;

3. Хеморагия от ГИТ – за стомашните и 3. Хеморагия от ГИТ – за стомашните и

дуоденалните локализации;дуоденалните локализации;

4. Остър хирургичен корем – за тънкочревните 4. Остър хирургичен корем – за тънкочревните

локализации. локализации.

M.Miettinen, M.Makhlouf, L.H.Sobin, J.Lasota, 2006; M.Miettinen,

L.H.Sobin, J.Lasota, 2005; M.Miettinen, J.Y. Blay, L.H.Sobin, 2000

ДиагностикаДиагностика

1. Горна и долна ендоскопия, ендоскопска УЗД1. Горна и долна ендоскопия, ендоскопска УЗД

2. УЗД на коремните органи;2. УЗД на коремните органи;

3. КАТ, ЯМР;3. КАТ, ЯМР;

4. Хистологична и имунохистохимична 4. Хистологична и имунохистохимична

верификация;верификация;

5. Генетични изследвания 5. Генетични изследвания

M.Miettinen, M.Makhlouf, L.H.Sobin, J.Lasota, 2006; M.Miettinen,


ЛечениеЛечение

1. Хирургично – различни по вид и обем 1. Хирургично – различни по вид и обем

резекции;резекции;

2. ХТ – 2. ХТ – GleevecGleevec;;

33. Метастазите – поведение както при . Метастазите – поведение както при NET-NET-

метастазитеметастазитеM.Miettinen, M.Makhlouf, L.H.Sobin, J.Lasota, 2006; M.Miettinen,


Доброкачествени чернодробни Доброкачествени чернодробни

туморитумори

1. ДЧТ засягат предимно млади жени, често

протичат безсимптомно и се откриват случайно

(incidentaloma)2. ХЦА – “ЗА” агресивното хирургично поведение

3. При ФНХ и хемангиоми:

- “ПРОТИВ” агресивното хирургично

поведение при сигурна хистологична диагноза,

малки размери и липса на симптоматика;

- “ЗА” агресивното хирургично поведение при

липса на едно от посочените условия.

Първичен чернодробен карциномПървичен чернодробен карцином

1. ПЧК е онкологично заболяване с

агресивна биология, респ. недобра прогноза;

2. Туморът се развива на базата на ЧЦ в над

85% от случаите, а тя от своя страна прави

резекционната интервенция рискова за развитие

на остра чернодробна недостатъчност;

Първичен чернодробен карциномПървичен чернодробен карцином

3. Ранното откриването на асимптоматични

болни (само по лабораторни и инструментални

Дг. методи) дава възможност за радикална

операция с добра отдалечена преживяемост;

4. Резекционната хирургия е “златен

стандарт”, като определящи принципи са

анатомо-физиологичният и онкологичният;

Метастази от Метастази от GEP-NET GEP-NET и КРКи КРК

Прогнозата на КРК иПрогнозата на КРК и GEP-NET GEP-NET е относително е относително

добрадобра, , така че дори и при метастатична болест е така че дори и при метастатична болест е

редно следноторедно следното::1. 1. Радикално резециране на метастазите илиРадикално резециране на метастазите или; ;

2. 2. Резециране на възможно най-много от тяхРезециране на възможно най-много от тях

Без ДА СЕ ЗАБРАВЯ, чеБез ДА СЕ ЗАБРАВЯ, че::

3. 3. Резекционната линия трябва да е “чиста” -Резекционната линия трябва да е “чиста” - R0; R0;

4. 4. Резидуалният паренхимРезидуалният паренхим – – достатъчендостатъчен;;

5. 5. Има и други терапевтичцни възможностиИма и други терапевтичцни възможности – –

RFTA;RFTA;

6. 6. Подходът е мултимодаленПодходът е мултимодален. .

Метастази от Метастази от NCRNNENCRNNEТТ

Прогностични факториПрогностични фактори при болните с при болните с

чернодробни метастази от чернодробни метастази от NCRNNE NCRNNE произход – произход –

детайлна преценка преди да се пристъпи към детайлна преценка преди да се пристъпи към

отстраняване на тумора отстраняване на тумора + + чернодробна чернодробна

резекциярезекция: : 1. 1. Възраст на пациентаВъзраст на пациента, , общо състояниеобщо състояние; ;

2. 2. СинхронниСинхронни илиили метахронниметахронни;; Disease-free Disease-free

intervalinterval??; ;

3. 3. Вид на първичния туморВид на първичния тумор, N (+), , N (+), други други

метастази?метастази?;;

4. 4. Брой, локализация на метастазите- Н1, Н2 или Брой, локализация на метастазите- Н1, Н2 или

Н3?Н3?;;

5. 5. Резекционни линияРезекционни линия – R0 – R0 илиили R1 R1 задължително задължително

Резекционна хирургия на черния Резекционна хирургия на черния

дроб дроб теория ...

... и реалност...

Documents

ТУМОРИ НА ЧЕРНИЯ ДРОБ – ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧНА ТАКТИКА