Ειρήνη Παρασκάκη, Βιοπαθολόγος, Διευθύντρια Μικροβιολογικού Τμήματος,

Παράρτημα Νοσοκομείου Παίδων <<Π. & Α. Κυριακού>>

Το αντιβιόγραμμα στην καθημερινή Εργαστηριακή Πρακτική

7η Ημερίδα Κλινικής Μικροβιολογίας

20 Ιανουαρίου 2007

Κύριοι φανότυποι μικροβιακής αντοχής του πνευμονιοκόκκου και άλλων

απαιτητικών μικροβίων και η ερμηνεία τους

Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Neisseria gonorrhoae Neisseria meningitidis

Αντοχή του Streptococcus pneumoniae στα β-λακταμικά

αντιβιοτικά (Ι) Τροποποίηση των πενικιλλοδεσμευτικών

πρωτεϊνών (PBPs) που κωδικοποιούνται από μωσαϊκά γονίδια

Το ξένο γενετικό υλικό ενσωματώνεται στο DNA του πνευμονιοκόκκου με μεταμόρφωση (transformation)

Παραγωγή β-λακταμάσης δεν έχει ανιχνευτεί

Αντοχή του Streptococcus pneumoniae στα β-λακταμικά

αντιβιοτικά (ΙΙ) Έχουν περιγραφεί 5 υψηλού ΜΒ

πρωτεΐνες (PBP 1a, 1b, 2a, 2b, 2x) & μία χαμηλού ΜΒ (PBP3)

Κύριος στόχος για την πενικιλλίνη είναι η PBP 2b

Πρωτεΐνη στόχος για την κεφοταξίμη είναι η PBP 2x

Αντοχή του Streptococcus pneumoniae στα β-λακταμικά

αντιβιοτικά (ΙΙΙ) Η πενικιλλίνη έχει πολύ πιο έντονη

βακτηριολυτική δράση από τις κεφαλοσπορίνες

Η ‘’in vitro’’ευαισθησία ή αντοχή στην πενικιλλίνη δεν συνεπάγεται απαραίτητα και ανάλογη ευαισθησία ή αντοχή στις κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς

Αντοχή του Streptococcus pneumoniae στα β-λακταμικά

αντιβιοτικά (ΙΙΙ) Για την έκφραση αντοχής χαμηλού

επιπέδου αρκούν μεταλλαγές σε μία μόνο PBP

Για την έκφραση αντοχής υψηλού επιπέδου χρειάζονται μεταλλαγές & σε άλλες PBPs

H αντοχή συμβαίνει σταδιακά

Εξάπλωση της αντοχής στα β-λακταμικά αντιβιοτικά

Οριζόντια μεταφορά: μωσαϊκών pbp γονιδίων που κωδικοποιούν αντοχή στα εν λόγω αντιβιοτικά από ένα στέλεχος σε άλλο

Κάθετη μεταφορά: διχοτόμηση και δημιουργία ανθεκτικού κλώνου

Κλωνική διασπορά: μετάδοση από άνθρωπο σε άνθρωπο

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Αντ

οχή

(%

)

Μέτρια ευαισθησία Αντοχή

Αντοχή (%) στελεχών πνευμονιοκόκκου στην πενικιλλίνη από παιδιά με ΟΜΩ (1992-2004)

Νοσ Παίδων ''Η Αγία Σοφία'', ''Αγλαΐα Κυριακού'', ''Πεντέλη''

E38 I416 I757 I155 I681 I222 I565 I608 IKM I884 E26 E81 E74 E33 E4 E45 E87 L265 E42 E17 E37 E52 E36 L21769 E27 I625 E60 L16626 E85 E25 L20915 E13 E16 E8 E59 E11 I515 E21 E15 E19 E2B L505 E1 L17021 E2A L20655 E55 L17 E79 E66 E84 E65 E5 L17476 L222 L20143 L19586 L214 L15902 E40 E44 L20017 L16989 E31 L219 L18427 L210 E35 I126 E6 I101 L311 L114 L312 L18429 E9

100908070605040

A

B

C

D

E

F

G

H

Αντοχή του Streptococcus pneumoniae στις μακρολίδες

Ενεργητική έξοδος του αντιβιοτικού από το κύτταρο

Τροποποίηση του στόχου δράσης (23S τμήμα της 50S υπομονάδας του rRNA)

Ενεργητική έξοδος του αντιβιοτικού από το κύτταρο

Μ-φαινότυπος Επιτελείται με τη δράση μιας μεμβρανικής

πρωτεΐνης → γονίδιο mefA Χαμηλού επιπέδου αντοχή μόνο στις 14-,

και 15-μελείς μακρολίδες

Τροποποίηση του στόχου δράσης

MLSB-αντοχή Μεθυλίωση μιας αδενίνης στη θέση 2058

του 23S τμήματος της 50S υπομονάδας (erm γονίδια)

Διασταυρούμενη αντοχή με τις μακρολίδες, λινκοσαμίδες και στρεπτογραμίνη Β

Φαινότυποι αντοχής λόγω τροποποίησης του στόχου (Ι)

MLSΒ- αντοχή Ι) Ιδιοσυστασιακός (constitutive resistance

phenotype, cMLSB)

Υψηλή αντοχή σε όλες τις μακρολίδες (14-,15-16-μελείς)

Υψηλή αντοχή στη στρεπτογραμίνη Β Υψηλή αντοχή στην κλινταμυκίνη

Φαινότυποι αντοχής λόγω τροποποίησης του στόχου (ΙΙ)

MLSB αντοχή

ΙΙ) Επαγώγιμος (inducible resistance phenotype, iMLSB)

Χαμηλή αντοχή σε όλες τις μακρολίδες Υψηλή αντοχή στη στρεπτογραμίνη Β Υψηλή αντοχή στις λινκοσαμίδες

Νέοι φαινότυποι (ΜSB, ML)

Οφείλονται σε μεταλλαγές στο rRNA του 23S –θέση 2059-, ή στις πρωτεΐνες L2 ή L4

ΜSB → αντοχή στις μακρολίδες και τη στρεπτογραμίνη Β

ML → αντοχή στις μακρολίδες και την κλινταμυκίνη

Το επίπεδο της αντοχής στις μακρολίδες είναι ανάλογο το αριθμού και του είδους των

μεταλλαγών

iMLSB-φαινότυπος cMLSB-

φαινότυπος

M-φαινότυπος

A: δίσκος κλινταμυκίνης, Β: δίσκος ερυθρομυκίνης

Ανίχνευση μηχανισμών αντοχής στις μακρολίδες σε 175 στελέχη πνευμονιοκόκκου

Φαινότυπος αντοχής με τη δοκιμασία

ανταγωνισμού

Ανίχνευση γόνων με μοριακές τεχνικές

Αρ. στελεχών

Φαινότυπος Αρ. στελεχών

Γόνος

138 Μ (mefA) 138 mefA

2 ΙR (ermB) 1

1

ermB

ermTR+mefA

35 CR (ermB) 31

1

3

ermB

ermB+mefA

Κανένα

Έλεγχος ευαισθησίας του πνευμονιοκόκκου

Μέθοδος διάχυσης των δίσκων Μέθοδος των μικροαραιώσεων

των αντιβιοτικών σε ζωμό (Προσδιορισμός της MIC)

Το Etest → καλή εναλλακτική τεχνική

Μειονέκτημα της μεθόδου διάχυσης των δίσκων

Δεν μπορεί να ελεγχθεί αξιόπιστα η ευαισθησία του πνευμονιοκόκκου

στα β-λακταμικά αντιβιοτικά

Αλγόριθμος ελέγχου ευαισθησίας στελεχών πνευμονιοκόκκου στα β-λακταμικά αντιβιοτικά από

ασθενείς με άλλη λοίμωξη, εκτός μηνιγγίτιδας

Μέθοδος των δισκίων

Διάμετρος > 20 mm→ ευαίσθητο σε όλα τα β-λακταμικά αντιβιοτικά

Διάμετρος < 20 mm

MIC

Πενικιλλίνη, κεφοταξίμη ή κεφτριαξόνη

Οξακιλλίνη 1μg

Breakpoints στελεχών πνευμονιοκόκκου σε κεφοταξίμη/κεφτριαξόνη/κεφεπίμη ανάλογα με τη λοίμωξη (NCCLS, 2002)

Κατηγορία Στελέχη από ΕΝΥ (μg/ml)

Στελέχη από άλλα υλικά

(μg/ml)

Ευαίσθητο <1 <0,5

Μέτρια ευαίσθητο

2 1

Ανθεκτικό >4 >2

Αντιβιοτικά για τον έλεγχο ευαισθησίας του πνευμονιοκόκκου

Ομάδα Α Πενικιλίνη (δίσκος οξακιλλίνης), ερυθρομυκίνη, τριμεθοπρίμη/σουλφαμεθοξαζόλη

Ομάδα Β *Αμοξυκιλίνη

*Κεφουροξίμη

*Κεφοταξίμη ή κεφτριαξόνη

*Μεροπενέμη

Κλινταμυκίνη, χλωραμφαινικόλη,τετρακυκλίνη

Λεβοφλοξακίνη

Ριφαμπικίνη

Βανκομυκίνη

*Αντιβιοτικά που ελέγχονται με MIC Πίνακας CLSI τροποιηθείς, 2006

Αλγόριθμος ελέγχου ευαισθησίας στελεχών πνευμονιοκόκκου από ασθενείς με

μηνιγγίτιδα

MIC

πενικιλλίνη

Ευρέως φάσματος κεφαλοσπορίνη

Δισκία, ή MIC Βανκομυκίνη

Δεν θα αναφέρονται σε ασθενείς με μηνιγγίτιδα

Από το στόμα χορηγούμενους αντιμικροβιακούς παράγοντες

Κεφαλοσπορίνες α΄& β΄γενεάς Μακρολίδες Κλινταμυκίνη Κινολόνες Τετρακυκλίνη

Haemophilus influenzae

Αντοχή του H. influenzaeστην αμπικιλλίνη (Ι)

Στο διεθνή χώρο Αμπικιλλίνη: συνήθως έως 35%, σπάνια

έως 60%

Στον ελληνικό χώρο Αμπικιλλίνη: έως 15%

Αντοχή του H.influenzae στην αμπικιλλίνη (ΙΙ)

Παραγωγή β-λακταμάσης (ΤΕΜ-1 >95%) Τροποποίηση των PBPs (β-Lactamase

Negative Ampicillin Resistant στελέχη, BLNAR (<2%)

Στον ελληνικό χώρο BLNAR στελέχη: <1,0%

Στελέχη H.influenzae β-λακταμάση θετικά

Δοκιμασία νιτροσεφίνης θετική

Ανθεκτικά σε αμπικιλλίνη & αμοξικιλλίνη Ευαίσθητα σε αμοξυκιλλίνη-κλαβουλανικό οξύ

Για τις κεφαλοσπορίνες & τις άλλες β-λακτάμες ισχύει η in vitro ευαισθησία ή αντοχή

Στελέχη H.influenzae αμπικιλλίνη ανθεκτικά, β- λακταμάση

αρνητικά (BLNAR)

Δοκιμασία νιτροσεφίνης αρνητική

Ανθεκτικά στην αμπικιλλίνη & αμοξικιλλίνη Ανθεκτικά στους συνδυασμούς β-

λακταμικών με αναστολείς β-λακταμασών Ανθεκτικά στις κεφαλοσπορίνες α & β

γενεάς MIC της αμπικιλλίνης χαμηλή (4 mg/ml)

Ομάδα Α Αμπικιλλίνη, τριμεθοπρίμη/σουλφαμεθοξαζόλη κλαριθρομυκίνη ή αζιθρομυκίνη,

Ομάδα Β Αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό οξύ

κεφακλόρη, κεφουροξίμη

Κεφοταξίμη ή κεφτριαξόνη

Χλωραμφαινικόλη

Αζτρεονάμη

Λεβοφλοξακίνη

Ριφαμπικίνη

Τετρακυκλίνη

H. influenzae

Πίνακας τροποιηθείς, CLSI, 2006

Neisseria gonorrhoeae

Neisseria gonorrhoeae

Αντιβιοτικά Πενικιλλίνη Κεφαλοσπορίνες γ γενεάς Τετρακυκλίνη Σπεκτινομυκίνη Κινολόνες

ΑΝΤΟΧΗ 168 ΣΤΕΛΕΧΩΝ N. GONORRHOEAE ΕΤΟΥΣ 2005 (ΕΘΝΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΓΟΝΟΚΟΚΚΟΥ)

5,91,2

100 100

66,1

70,8

68,4

0 0

0,6

23,330,4

0 0

33,3

0

20

40

60

80

100

120

Πενικιλλίνη Τετρακυκλίνη Σπεκτινομυκίνη Κεφοταξίμη Σιπροφλοξακίνη

Αντ

οχ

ή (

%)

Ευαισθησία Ενδιάμεση ευαισθησία Αντοχή

Αντοχή της Neisseria gonorrhoeae στην πενικιλλίνη

Α) Πλασμιδιακή Παραγωγή β-λακταμασών τύπου ΤΕΜ-

1(penicillinase producing N. gonorrhoaea, PPNG)

Δοκιμασία νιτροσεφίνης θετική Υψηλού επιπέδου αντοχή (>8μg/ml) Ανθεκτικά στην πενικιλίνη, αμπικιλίνη,

αμοξυκιλλίνη

B) Χρωμοσωμιακή αντοχή στην πενικιλλίνη (Chromosomally mediated

resistant N. gonorrhoaea, CMRNG)

Δοκιμασία νιτροσεφίνης αρνητική Χαμηλού επιπέδου αντοχή (<4 μg/ml)

Οφείλεται σε: Μειωμένη διαπερατότητα κυτταρικού

τοιχώματος (Mtr,env γονίδια) Τροποποίηση της PBP-2 (penΑ γονίδιο):

Αντοχή της Neisseria gonorrhoeae στην τετρακυκλίνη

Α) Πλασμιδιακή Υψηλού επιπέδου αντοχή Πλασμίδιο tetM

Β) Χρωμοσωμιακή Χαμηλού επιπέδου

Κινολόνες

Οφείλεται σε: Μεταλλαγές στα γονίδιο gyr Α ή parC Μειωμένη διαπερατότητα Έλεγχος της αντοχής: με ναλιδιξικό οξύ

Ταυτόχρονες μεταλλαγές στα γονίδια gyr Α και parC→ πιο υψηλή αντοχή

Χορήγηση κινολονών σε υποθεραπευτικές δόσεις → πολλαπλές μεταλλαγές

Έλεγχος ευαισθησίας το μικροβίου

Μέθοδος διάχυσης των δίσκων Μέθοδος αραιώσεων των

αντιβιοτικών σε άγαρ

Etest αποτελεί καλή εναλλακτική τεχνική

Σχόλια Δεν ενδείκνυται η μέθοδος των

μικροαραιώσεων σε ζωμό Στελέχη που παράγουν β-λακταμάση

είναι ανθεκτικά στην πενικιλλίνη, αμπικιλλίνη, αμοξυκιλλίνη

Όλα τα στελέχη που ανήκουν σε μη ευαίσθητες κατηγορίες αποστέλλονται στο ΕΚΑΓ

Αντιβιοτικά για τον έλεγχο ευαισθησίας του γονοκόκκου

πενικιλλίνη

Κεφοταξίμη ή κεφτριαξόνη

Σπεκτινιμυκίνη

Τετρακυκλίνη

Σιπροφλοξακίνη ή οφλοξακίνη

NEISSERIA GONORHOEAE

Πίνακας CLSI, 2006, τροποποιηθείς

NEISSERIA MENINGITIDIS

Αντοχή της Neisseria meningitidis στην πενικιλλίνη

Φάρμακο εκλογής: πενικιλλίνη ή ευρέως φάσματος κεφαλοσπορίνη

Σπάνια απομονώνονται στελέχη με μειωμένη ευαισθησία στην πενικιλλίνη

Στην Ελλάδα απομονώνονται σε συχνότητα 15%

Η μειωμένη ευαισθησία οφείλεται σε τροποποίηση της PBP2 (penA γονίδιο)

Μέθοδοι ελέγχου ευαισθησίας του μικροβίου

Μέθοδος διάχυσης των αντιβιοτικών σε άγαρ

Μέθοδος αραιώσεων των αντιβιοτικών σε άγαρ ή σε ζωμό (Προσδιορισμός της MIC)

Εtest

Προτεινόμενα αντιβιοτικά CLSI, 2006

Θεραπευτική χρήση Προφύλαξη

Πενικιλλίνη Σιπροφλοξακίνη

Κεφοταξίμη Κεφοταξίμη

Κεφτριαξόνη Τετρακυκλίνη

Μεροπενέμη Σουλφαμεθοξαζόλη/

τριμεθοπρίμη

Χλωραμφαινικόλη Ριφαμπικίνη

Σχόλια Η πενικιλλίνη ελέγχεται με MIC Η δοκιμασία νιτροσεφίνης είναι

απαραίτητη Χρησιμοποιείται το ναλιδιξικό οξύ για

την ανίχνευση της αντοχής στις κινολόνες

Πρέπει να τηρούνται οι προφυλάξεις βιοασφάλειας επιπέδου ΙΙ

Σχόλια (ΙΙ) Τα μη ευαίσθητα στελέχη

αποστέλλονται σε Κέντρο Αναφοράς

α) CLSI: ενδιάμεση ευαισθησία → 0.125 μg/ml, ή 0.25 μg/ml

β) European Monitoring Group of Meningococci (EMGM): ενδιάμεση ευαισθησία → > 0.094 μg/ml

Έκθεση αποτελέσματος σε γυναίκα 65 χρόνων με μηνιγγίτιδα από

πνευμονιόκοκκοΑντιβιοτικό MIC (μg/ml) Κατηγορία

Πενικιλλίνη 2 Α

Κεφοταξίμη

μηνιγγίτιδα 1 ΜΕ

άλλη λοίμωξη 1 Ε

Κεφτριαξόνη

μηνιγγίτιδα 1 ΜΕ

άλλη λοίμωξη 1 Ε

Ερυθρομυκίνη 1 Α

Λεβοφλοξακίνη < 0.5 Ε

Κοτριμοξαζόλη > 4/76 Α

Βανκομυκίνη < 0.5 Ε

Από την καλλιέργεια του ΕΝΥ απομονώθηκε πνευμονιόκοκκος

Αντιβιοτικό MIC (μg/ml) Κατηγορία

Πενικιλλίνη 2 Α

Κεφοταξίμη 1 ΜΕ

Βανκομυκίνη < 0.5 Ε