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上消化道出血的急诊处理

浙江中医药大学附属第一临床学院浙江省中医院急诊医学科 黄小民

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• 《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（ 2008 ，杭州）》 (《内科理论与实践》 2009,4:152–158) 。

• 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南《中华消化内镜杂志》2009,26 （ 9）： 449–52 ）。

• 国际共识会议 :对于非静脉曲张上消化出血治疗共识意见（ Ann Intern Med,2010,152 （ 2）： 101-113. 胃肠病学杂志译文， 2010 ， 15 （ 6）： 348–52 ）

• 《临床诊疗指南 -消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社上消化道出血）

• 上消化道出血诊治临床路径标准住院流程• 十二指肠溃疡出血临床路径（ 2011 年版）

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一、概 述二、定 义三、病因与发病机制四、临床表现五、上消化道出血的诊断六、出血程度的临床分级

七、急诊治疗措施

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• 据美国 102 家医院统计，急性消化道出血在城市中住院率占 102/10 万，发病率随年龄增长而增多。

• 其中第一位是消化性溃疡伴出血• 第二位是急性胃粘膜病变• 再次为食管胃底静脉曲张• 住院死亡率分别为 25% 、 18% 、 7%• 发病率为 36/10 万

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消化道出血的分类以解决临床实际问题为原则• 当判断出血部位时，临床上以 Treitz 韧带为界分上消化道出血和下消化道出血。

• 当了解出血性质时，则把出血按急慢性分类• 为便于在临床工作中诊断和治疗消化道出血，将消化道出血分成三类，即急性消化道出血，慢性消化道出血和小儿消化道出血。

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七、急诊治疗措施

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• 屈氏（ Treitz ）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围。

• 大量出血是指在数小时内失血量超出 1000 ｍ l或循环血容量的２０％

• 其临床主要表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。

• 年发病率为 50～ 150/10 万，病死率为 6%～ 10% 。 • 近十几年来，由于急诊内镜、 放射学的广泛应用，对

出血部位和病因一般能迅速作出诊断。

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部位与范围

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七、急诊治疗措施

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• ⑴胃十二指肠溃疡• ⑵门脉高压症• ⑶应激性溃疡或出血性胃炎• ⑷胃癌• ⑸胆道出血• ⑹其他少见原因：贲门黏膜撕裂综合征、食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血。

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七、急诊治疗措施

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• 呕血：可见于食管出血、胃出血、十二指肠出血、胃—空肠吻合术后的空肠出血。以上部位出血伴呕吐、反流或梗阻等因素时会呕血

• 黑便：①可见于上消化道出血，空肠、回肠、或右半结肠出血排出慢者。②性状：典型者色黑、发亮、粘稠、呈柏油样、若出血量少与粪便混合，可呈不同程度的黑褐色便。粪便集中时呈柏油样，水冲散后呈暗红色，这种情况可见于上消化道出血量大者，也可见于下消化道出血。

• （ 2）暗红血便：多见于结肠或空、回肠出血，也可见于上消化道出血量大、排出快时。

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失血

• 出血量４００ｍｌ以内可无症状，出血量中等可引起贫血或进行性贫血、头晕软弱无力，突然起立可产生晕厥、口渴，肢体冷感及血压偏低等。

• 大量出血达全身血量３０－５０％（约１５００－２５００ｍｌ）即可产生休克，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白，四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到，脉压差缩小（小于3.33-4kpa)及脉搏快而弱（脉率大于１２０次／分）等，若处理不当，可导致死亡 ;

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血象 • 1 、失血后贫血 ①可见于急性较大量出血或长期反复出血②急性出血后，一般经 3—4h以上才出现贫血③为正细胞正色素性贫血，可暂时出现大细胞性贫血④出血 24h内网织细胞即可升高，至出血后 4—7d可高达 5 ％— 15 ％以后逐渐降至正常。

• 2 、白细胞升高 大量出血后 2-5h，白细胞计数可超过 10×109/L，血止后 2—3d才恢复正常。

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氮质血症　　• 1. 肠原性，由血液蛋白分解产物吸收引起，出血后数小时血尿素氮升高， 24—48h 达高峰，大多不超过 6.7mmoI/L， 3—4d 后才降至正常，2.肾前性，由肾血流量暂时下降引起，休克纠正后可迅速降至正常，

• 3.肾性，由肾衰竭引起伴有少尿或无尿，在肾衰纠正前难以降至正常。

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发热

• 1. 大量出血后，多数病人可在 24h内出现低热。

• 2.依病因和出血程度等不同，可有急性肾衰竭、感染、肝性脑病等并发症。

• 3. 出血又可使心脑、肾等各器官的原有病变加重，出现相应临床表现。

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七、急诊治疗措施

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• 1 、⑴排除消化道以外的出血：• ①排除来至呼吸道的出血；• ②排除口、鼻、咽喉部出血；• ③排除因进食引起的黑便；• 2 、判断上消化道还是下消化道出血：呕血、黑便提示上消化道出血，血便提示下消化道出血。

• 若诊断不明病情稳定后行胃镜检查。

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诊 断• 1 、根据血的排出方式及性状。 • 2 、根据病史、症状和体征 • 3 、抽吸消化液检查 • 4 、内镜检查 ：诊断准确率高达 80—94 ％。• 5 、 X 线钡剂造影 • 6 、放射性核素显象 • 7 、选择性内脏动脉造影 选择性内脏动脉造• 8 、手术探查

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　　内镜检查• 了解消化道出血部位和病因的最重要方法，诊断准确率高达 80 ％— 94 ％。

• 出血 24h内行急诊内镜检查，有利于检出急性黏膜病变、浅溃疡出血以及黏膜撕裂等病变。

• 内镜直视下取活组织检查，可做出病理诊断• 可实施注射、电凝、激光等方面的止血治疗。

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胃角溃疡 A1期

Forrest II 型

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溃疡腐蚀血管

Forrest II 型

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球部对吻性溃疡

Forrest II 型

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Du伴出血

Forrest I 型

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食管溃疡

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串珠样食管静脉曲张

曲张静脉严重度的分级

级别 曲张静脉

1 级 曲张静脉在气体吹胀食管时扁瘪

2 级 1 级和 3 级之间的曲张静脉

3 级 曲张静脉大至足以堵塞食管腔

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串珠样食管静脉曲张

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胃底静脉曲张

胃曲张静脉：（ a ）胃 - 食 管静脉 曲张（ GOV ），伴有食管曲张静脉。 （ b ）孤立性胃曲张静脉（ IGV ）。

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食管曲张静脉出血

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门脉高压性胃病

门脉性胃病：胃黏膜及黏膜下血管扩张而组织学

没有炎症的特殊病症

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PHG伴出血

胃镜下特征性改变：胃黏膜花斑叶图案，猩红热样

疹，樱桃红斑点。

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NASIDs所致的糜烂性胃炎

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NASIDs所致幽门前区溃疡

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结节或息肉型胃癌

BormannⅠ型

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溃疡型胃癌

BormannⅡ 型

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胃淋巴瘤

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MALT淋巴瘤

胃粘膜相关淋巴组织（ MALT ）淋巴瘤

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胃肠间质瘤

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胆道出血

• 由胆囊炎、胆石症引起者多有右上腹剧烈疼痛，继以呕血、黑便

• 由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管瘤、肝动脉瘤等引起者以黄疸为主要表现

• 出血多较突然、凶猛，体检可及肿大而压痛的胆囊

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胆道出血

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EST术后出血

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食管贲门黏膜撕裂综合征

• 剧烈呕吐、腹内压骤增• 贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂大出血• 急诊内镜可发现

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食管贲门粘膜撕裂伤伴出血

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恒径动脉综合症

dieulafoy 病 ( 胃粘膜下恒径动脉破裂出血 )

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毕 II式术后出血

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胃血管增生不良

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七、急诊治疗措施

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出血程度的临床分级程度 出血量 Hb 脉搏 血压 尿量 主要症状 轻度 ＜ 500 正常 正常 正常 正常 头晕畏寒 （全身总量 的 10 ～ 15 ％）

中度 800 ～ 1000 100 ～ 80 ＞ 100 90 ／ 60 ～ 70 ／ 50 尿少 口渴心悸 （全身总量 的 20 ％） 眩晕晕厥

重度 ＞ 1500 ＜ 80 ＞ 120 ＜ 70 ／ 50 少尿 烦躁意识 （ 全身总量 的 30 ％以上） 尿闭 模糊昏迷 水肿

（ ml ） （ g ／ L ） （次／分） （ mmHg ）

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继续出血的特点• 反复呕血或者从胃管内抽出新鲜血，排出黑粪的量与次数增加，也可能粪便呈暗红或鲜红色外周循环衰竭经补液及输血后未见改善

• 红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降，网织红计数持续升高

• 补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高、肠鸣音亢进，排除肠道感染或药物等因素

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出血停止的特点 • 心悸、头晕、乏力等症状减轻、脉率、血压改善，提示出血减缓或停止；

• 原频繁呕血、便血者，若呕血便血停止，周围循环改善，提示出血减缓或停止，粪隐血试验持续阴性，提示出血停止；

• 如果出血量达 1000ml左右，大便 OB 阳性可持续 1周左右，若出血量超过 1000ml ，大便阳性会持续更长。

• 胃液隐血试验阴性，提示幽门以上消化道出血停止。

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七、急诊治疗措施

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• 约 80% 的消化性溃疡患者出血会自行停止• 再出血或持续出血的患者病死率较高。• 根据病情行个体化分级救治，高危 ANVUGIB 的救治应由富有经验的消化内科医师、普通外科医师、内镜医师、高年资护士等多学科协作实施。

• 监护室应具备上消化道内镜治疗设备；血库应备有 O 型及 Rh 阴性血液，并可提供 24h 输血服务；

• 常规配备急救设备与药物，救治人员应具备气管插管技术。

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一般治疗

• 平卧位并将下肢抬高、头侧位，以免大量呕血时血液反流引起窒息，必要时吸氧、禁食。

• 少量出血可适当进流食，对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物。

• 应加强护理，记录血压、脉搏、出血量及每小时尿量，保持静脉通路，必要时进行中心静脉压测定和心电图监护。

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液体复苏• 1.建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血，最好能留置导管。根据失血的多少在短时间内输入足量液体，以纠正血循环量的不足。对高龄、伴心肺肾疾患者，应防止输液量过多，以免引起急性肺水肿。

• 对于急性大量出血者，应尽可能施行中心静脉压监测，以指导液体的输入量。

• 血容量已补足：意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温差减小（ 1℃）；脉搏由快弱转。非静脉曲张性上消化道出血诊治流程为正常有力，收缩压接近正常，脉压差大于 30mmHg；尿量多于 30ml/h ；中心静脉压恢复正常。

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2.液体的种类和输液量：• 等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡液、血浆、全血或其他血浆代用品。• 急性失血后血液浓缩，血较黏稠，应静脉输入 5%～ 10%葡萄糖液或平衡液等晶体液。

• 失血量较大（如减少20%血容量以上）时，可输入血浆等胶体扩容剂。• 必要时可输血，紧急时输液、输血同时进行• 输血指征 :• （1）收缩压 <90mmHg，或较基础收缩压降低幅度 >30mmHg，• （2）血红蛋白 <50～ 70g/L， Hct<25%。

（3）心率增快（ >120 次 /分）。

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3. 血管活性药物：

•在补足液体的前提下，如血压仍不稳定，可以适当地选用血管活性药物（如多巴胺）以改善重要脏器的血液灌注。

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止血措施

• 1.内镜下止血：起效迅速、疗效确切，应作为首选。可根据医院的设备和病变的性质选用药物喷洒和注射、热凝治疗（高频电、氩气血浆凝固术、热探头、微波、激光等）和止血夹等治疗。

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• 局部喷洒 5 ％碱式硫酸铁溶液、或用凝血酶 30000u溶于生理盐水 30ml 中喷洒。

• 组织粘合剂：如国产 TH胶，有遇水、血液、组织液立即固化的特性。　　

• 经内镜注射硬化剂至曲张的静脉，对食管静脉曲张效果好。硬化剂有乙氧硬化醇、鱼肝酸油钠等。

• 经内镜作高频电凝止血或激光止血，成功率可达 90 ％• 内镜下金属夹止血法：成功率为 50％左右，对大血管活动性出血尤其有效，但难以用于部位不易到达的溃疡

• 内镜下曲张静脉套扎

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食管曲张静脉套扎

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套扎术后

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硬化治疗

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2. 抑酸药物： • 抑酸药能提高胃内 pH 值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。

• 临床常用的制酸剂主要包括 PPI\H2RA 。（ 1）诊断明确后推荐使用大剂量 PPI 治疗：奥美拉唑（如洛赛克） 80mg 静脉推注后，以 8mg/h 输注持续 72h，其他 PPI 尚有泮妥拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等（ 2） H2RA ：常用药物包括西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等，口服或静脉滴注，可用于低危患者

PPI 与 H2拮抗剂作用的比较

抑制质子泵 (泌酸的最终环节 ) 作用强大，完全阻止各种刺激引

起的胃酸分泌 持续用药无耐受性 作用持久、递增， 3～ 5天后达稳态

胃内 pH维持平稳

拮抗组胺受体，对胃泌素和乙酰胆碱受体无作用

抑酸能力有限

迅速产生耐受性 用药 12小时后作用减弱、

增加剂量不能克服 胃内 pH波动较大

PPI H2 受体拮抗剂

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pH对止血过程的影响• 止血过程为高度 pH敏感性反应• 酸性环境不利止血

– pH 7.0 止血反应正常 – pH 6.8 以下 止血反应异常 – pH 6.0 以下 血小板解聚凝血时间延长 – pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能– pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解

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3.止血药物：• 止血药物对ANVUGIB 的确切效果未能证实，不作为一线药物使用，对有凝血功能障碍者，可静脉注射维生素 K1；

• 为防止继发性纤溶，可使用止血芳酸等抗纤溶药；云南白药等中药也有一定疗效。

• 对插入胃管者可灌注硫糖铝混悬液或冰冻去甲肾上腺素溶液（去甲肾上腺素 8mg，加入冰生理盐水 100～ 200ml），应避免滥用止血药。

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• 食管、胃底静脉曲张破裂出血时垂体后叶素是首选药物，但作用时间短，需先给负荷量后持续静脉维持

• 大剂量可使全身小动脉和平滑肌收缩，出现面色苍白、恶心、呕吐、排便及肠绞痛等症状，并可引起高血压、心率失常、心绞痛甚至心肌梗死，因此患高血压病、冠心病或孕妇不宜使用

• 可与血管扩张剂硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯同时使用

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生长抑素 • 可以降低胃酸和胃蛋白酶分泌，减少内脏血管量，但并不直接收缩血管，可能通过抑制胃肠分泌的血管活性肠肽引起血管平滑肌收缩。

• 美国推荐门脉高压出血控制后维持 5天停药，不需减量。

• 善宁 0.1mg iv st .继以 0.1-0.2mg iv Q4h 持续给药。

• 施他宁 300ug iv st .继以 3mgQ12h持续 iv.用以门脉高压出血

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三腔二囊管• 不是首选方法。• 近期接受过食管胃连接部手术者绝对禁忌。相对禁忌证包括充血性心衰；呼吸衰竭；心律紊乱；不能肯定出血的部位。

• 胃囊充气可保持不超过 72 小时，食管囊不超过 24 小时，每 6-8 小时应放气一次。

• 常见并发症有吸入性肺炎、窒息、食管炎、食管粘膜坏死及心律失常。

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手术治疗

• 经上述处理后，大多数上消化道大出血可停止。如仍无效可考虑手术治疗。

• 食管、胃底静脉曲张破裂可考虑口腔或脾肾静脉吻合等手术。

• 胃、十二指肠溃疡大出血患者早期手术可降低死亡率，尤其是老年人不宜止血又易复发，更宜及早手术

• 如并发溃疡穿孔、幽门梗阻或疑有恶变者宜及时手术。

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