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第五篇 泌尿系统疾病. 狼疮性肾炎 ( lupus nephritis , LN ). 河北医科大学 李 瑛. 学时数: 2 学时. 掌握狼疮性肾炎的临床表现、诊断与鉴别诊断 熟悉狼疮性肾炎的治疗原则 了解狼疮性肾炎的病因、发病机制、病理分型及预后. 讲授目的和要求. 讲授主要内容. 概述 发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断与鉴别诊断 治疗. 概 述. - PowerPoint PPT Presentation
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第五篇 泌尿系统疾病
狼疮性肾炎( lupus nephritis , LN )
河北医科大学 李 瑛
学时数: 2学时
一.掌握狼疮性肾炎的临床表现、诊断与鉴别诊断
二.熟悉狼疮性肾炎的治疗原则
三.了解狼疮性肾炎的病因、发病机制、病理分型
及预后
讲授目的和要求
讲授主要内容
概述发病机制病理
临床表现实验室和其他检查诊断与鉴别诊断
治疗
概 述
狼疮性肾炎( lupus nephritis , LN )是 SLE
最常见和严重的临床表现,肾活检肾受累几乎
为 100% ,有临床肾损害表现者占 45% ~ 85% 。
肾衰竭是 SLE 死亡的常见原因
发病机制
免疫复合物形成与沉积是引起 SLE 肾脏损害的主要机
制
CIC 沉积及原位免疫复合物形成,激活补体,造成炎细
胞浸润
凝血因子活化及各种炎症介质释放,引起肾脏损伤
循环免疫复合物沉积
1 足突 2 基底膜 3 内皮细胞窗孔
原位免疫复合物形成
1 足突 2 基底膜 3 内皮细胞窗孔
LN 病理表现多种多样, WHO 根据肾小球组
织学病变及免疫复合物沉着部位于 1982 年
进行了分型, 2003 年 ISN 及 RPS 又重新进
行了修订
病 理
进行性硬化型狼疮性肾炎,≥ 90%肾小球呈球性硬化,非硬化肾小球不伴有活动性病变
Ⅵ型
膜型狼疮性肾炎,可以联合发生Ⅲ型或Ⅳ型,也可表现为进行性硬化
Ⅴ型
弥漫型:节段增生性;球性增生性;节段增生硬化性;球性增生硬化性;节段硬化性;球性硬化性
Ⅳ型 局灶硬化性肾炎Ⅲ( C)型
活动性伴慢性病变:局灶增生硬化性肾炎Ⅲ(A/C)型活动性病变:局灶增生型狼疮性肾炎Ⅲ(A) 型
局灶型Ⅲ型
系膜增生型,光镜下任一程度的单纯系膜增生或系膜基质增多,伴系膜区免疫复合物沉积,免疫荧光或电镜下可见少量孤
立的上皮下或内皮下沉积物,但光镜下不能见到
Ⅱ型
系膜轻微病变型,光镜下基本正常,免疫荧光可见系膜区免疫复合物沉积
Ⅰ型 病理表现病理分型
LN 病理分型
左:Ⅰ型 LN(肾小球基本正常, PASM,×200)
右:Ⅱ型 LN(肾小球系膜细胞和基质轻度增生, PAS,×200)
左:Ⅲ型 LN(肾小球局灶增生坏死, PASM,×200)
右:Ⅳ型 LN(肾小球毛细血管内增生, PASM,×200)
Ⅴ型 LN(左 PASM,×200 ;右 PASM,×200)
Ⅵ型 LN( PASM,×100)
临床表现 LN 的肾脏表现有很大差异,可为无症状性蛋白尿
和(或)血尿、高血压,甚至肾病综合征、急进性
肾炎综合征等,病情可逐渐进展,晚期发生尿毒症,
个别患者首诊即为慢性肾衰竭
实验室和其他检查
尿蛋白和尿红细胞的变化、补体水平、自身抗体梯度与 L
N的活动和缓解密切相关。肾活检病理改变及活动性评价对
LN 的诊断、治疗和判断预后有较大价值
动脉硬化小动脉透明变性
纤维素样坏死纤维蛋白或血小板血栓
血管病变
间质纤维化肾小管萎缩
单个核细胞浸润肾小管坏死
水肿
肾小管 - 间质病变
肾小球硬化纤维性新月体肾小囊黏连
细胞增生纤维素样坏死
多形核细胞浸润 /核碎裂细胞性新月体
透明样血栓(少见)白金耳改变苏木素小体
肾小球病变
慢性化病变活动性病变
LN 病理改变的活动性评价
诊断和鉴别诊断
1. 在确诊为 SLE 的基础上,有肾脏损害表现,如持续性蛋白尿、血尿、管型尿或肾功能减退等,方可诊断为LN
2. LN易误诊为原发性肾小球疾病,可通过有无全身多器官、多系统受累表现,多次检查血中抗 dsDNA 、 ANA 、抗 Sm 抗体等相鉴别
治 疗
1 、治疗原则
2、免疫抑制治疗
3、血浆置换( PE)与免疫吸附( IAT)
4、其他
(一)治疗原则
其治疗一般分以下 3个阶段:
1. 诱导缓解,力求在短期内(一般在 3 个月内),应用有效的免疫抑制剂使疾病活动病变得到控制
2. 维持巩固,用免疫抑制剂的最小有效剂量,控制疾病处于稳定状态,避免病情复发
3. 积极对症治疗,选用肾脏保护药物,延缓肾脏病变进展
根据临床表现、血清学检查和肾脏病理类型,选择不同的治疗方法,强调制定个体化治疗方案
1. Ⅰ型 LN仅给予对症处理,也可加用小剂量糖皮质激素
2. Ⅱ型 LN选用标准疗程激素,根据病情加用细胞毒药物
3. Ⅲ型 LN临床表现轻者给予中等量糖皮质激素(泼尼松 30 mg~ 40mg/d),重者应用标准疗程糖皮质激素和(或)细胞毒药物
4. Ⅳ型 LN予以糖皮质激素加细胞毒药物积极治疗
5. Ⅴ型 LN部分患者可自行缓解,伴有大量蛋白尿者仍需积极治疗
糖皮质激素1. 泼尼松 0.8mg~ 1mg/(kg·d) ,晨顿服,或 2mg/(kg·d)隔日顿服,共 8周。后每 1 ~ 2周减 5mg,至 0.5 mg/(kg·d)时稳定一段时间再继续缓慢减量至 5mg~ 10mg 每日或隔日维持,病情稳定后 1~ 2年内撤减完毕
2. LN 临床活动及病理改变严重者,给予甲泼尼龙冲击,每次 500 ~ 1000 mg 静脉滴注,每日或隔日 1次, 3次为 1个疗程,必要时 3 ~ 7d后重复,共 1 ~ 3个疗程
(二)免疫抑制治疗
加用细胞毒类药物可有效的诱导疾病缓解、阻止和逆转病变发展、改善远期预后
1. 环磷酰胺( CTX)常用 2mg~ 4mg/(kg·d) ,分 2~ 3次口服,或 0.2g,隔日静脉推注,累计剂量 150mg/kg
2. 麦考酚酸酯( MMF)联合糖皮质激素用于 LN有肾脏活动病变者,起始剂量 1.5g/d,维持剂量 0.75 ~ 1.0g/d,分两次空腹口服
3. 环孢素 A ( CsA )糖皮质激素加 CTX治疗无效或不能使用 CTX者,可联合 CsA 治疗。对缓解Ⅴ型 LN的蛋白尿有确切疗效
4. 来氟米特( leflunomide ),硫唑嘌呤( azathioprine ),他克莫司( tacrolimus ),雷公藤等也可用于 LN的治疗
细胞毒药物
血浆置换( plasma exchange,PE )
免疫吸附( immunoadsorption,IAT )
(三)血浆置换( PE)与免疫吸附( IAT)
重度 LN特别是临床活动明显、抗 dsDNA抗体滴度很高、
血管炎、伴严重冷球蛋白血症、血小板减少性紫癜、合并
自身免疫性溶血、不能耐受大剂量药物治疗时可应用
1. 大剂量免疫球蛋白静脉注射, 200mg~ 400mg/(kg·d) ,连续 3 ~ 5次, 1个月后可重复 1个疗程。作用机制可能是改变抗原和抗体的比例,起免疫调节作用
2. 全身淋巴结放射、抗 CD4 单克隆抗体、造血干细胞移植、LJP394 ( abetimussodium) 、氟达拉滨( fludarabine )等治疗也具有一定疗效
(四)其他
LN 治疗后虽能缓解,但易复发,且有逐渐加
重的趋势。近年来由于对 LN 诊断水平的提高,早
期发现轻型病例以及糖皮质激素和细胞毒药物的
合理应用,预后有明显改善。死亡原因主要有肾
衰竭、狼疮性脑病及并发感染
预 后