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第五篇 泌尿系统疾病

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第五篇 泌尿系统疾病. 狼疮性肾炎 ( lupus nephritis , LN ). 河北医科大学 李 瑛. 学时数: 2 学时. 掌握狼疮性肾炎的临床表现、诊断与鉴别诊断 熟悉狼疮性肾炎的治疗原则 了解狼疮性肾炎的病因、发病机制、病理分型及预后. 讲授目的和要求. 讲授主要内容. 概述 发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断与鉴别诊断 治疗. 概 述. - PowerPoint PPT Presentation

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Page 1: 第五篇 泌尿系统疾病

第五篇 泌尿系统疾病

狼疮性肾炎( lupus nephritis , LN )

河北医科大学 李 瑛

学时数: 2学时

Page 2: 第五篇 泌尿系统疾病

一.掌握狼疮性肾炎的临床表现、诊断与鉴别诊断

二.熟悉狼疮性肾炎的治疗原则

三.了解狼疮性肾炎的病因、发病机制、病理分型

及预后

讲授目的和要求

Page 3: 第五篇 泌尿系统疾病

讲授主要内容

概述发病机制病理

临床表现实验室和其他检查诊断与鉴别诊断

治疗

Page 4: 第五篇 泌尿系统疾病

概 述

狼疮性肾炎( lupus nephritis , LN )是 SLE

最常见和严重的临床表现,肾活检肾受累几乎

为 100% ,有临床肾损害表现者占 45% ~ 85% 。

肾衰竭是 SLE 死亡的常见原因

Page 5: 第五篇 泌尿系统疾病

发病机制

免疫复合物形成与沉积是引起 SLE 肾脏损害的主要机

CIC 沉积及原位免疫复合物形成,激活补体,造成炎细

胞浸润

凝血因子活化及各种炎症介质释放,引起肾脏损伤

Page 6: 第五篇 泌尿系统疾病

循环免疫复合物沉积

1 足突 2 基底膜 3 内皮细胞窗孔

Page 7: 第五篇 泌尿系统疾病

原位免疫复合物形成

1 足突 2 基底膜 3 内皮细胞窗孔

Page 8: 第五篇 泌尿系统疾病

LN 病理表现多种多样, WHO 根据肾小球组

织学病变及免疫复合物沉着部位于 1982 年

进行了分型, 2003 年 ISN 及 RPS 又重新进

行了修订

病 理

Page 9: 第五篇 泌尿系统疾病

进行性硬化型狼疮性肾炎,≥ 90%肾小球呈球性硬化,非硬化肾小球不伴有活动性病变

Ⅵ型

膜型狼疮性肾炎,可以联合发生Ⅲ型或Ⅳ型,也可表现为进行性硬化

Ⅴ型

弥漫型:节段增生性;球性增生性;节段增生硬化性;球性增生硬化性;节段硬化性;球性硬化性

Ⅳ型 局灶硬化性肾炎Ⅲ( C)型

活动性伴慢性病变:局灶增生硬化性肾炎Ⅲ(A/C)型活动性病变:局灶增生型狼疮性肾炎Ⅲ(A) 型

局灶型Ⅲ型

系膜增生型,光镜下任一程度的单纯系膜增生或系膜基质增多,伴系膜区免疫复合物沉积,免疫荧光或电镜下可见少量孤

立的上皮下或内皮下沉积物,但光镜下不能见到

Ⅱ型

系膜轻微病变型,光镜下基本正常,免疫荧光可见系膜区免疫复合物沉积

Ⅰ型 病理表现病理分型

LN 病理分型

Page 10: 第五篇 泌尿系统疾病

左:Ⅰ型 LN(肾小球基本正常, PASM,×200)

右:Ⅱ型 LN(肾小球系膜细胞和基质轻度增生, PAS,×200)

Page 11: 第五篇 泌尿系统疾病

左:Ⅲ型 LN(肾小球局灶增生坏死, PASM,×200)

右:Ⅳ型 LN(肾小球毛细血管内增生, PASM,×200)

Page 12: 第五篇 泌尿系统疾病

Ⅴ型 LN(左 PASM,×200 ;右 PASM,×200)

Page 13: 第五篇 泌尿系统疾病

Ⅵ型 LN( PASM,×100)

Page 14: 第五篇 泌尿系统疾病

临床表现 LN 的肾脏表现有很大差异,可为无症状性蛋白尿

和(或)血尿、高血压,甚至肾病综合征、急进性

肾炎综合征等,病情可逐渐进展,晚期发生尿毒症,

个别患者首诊即为慢性肾衰竭

Page 15: 第五篇 泌尿系统疾病

实验室和其他检查

尿蛋白和尿红细胞的变化、补体水平、自身抗体梯度与 L

N的活动和缓解密切相关。肾活检病理改变及活动性评价对

LN 的诊断、治疗和判断预后有较大价值

Page 16: 第五篇 泌尿系统疾病

动脉硬化小动脉透明变性

纤维素样坏死纤维蛋白或血小板血栓

血管病变

间质纤维化肾小管萎缩

单个核细胞浸润肾小管坏死

水肿

肾小管 - 间质病变

肾小球硬化纤维性新月体肾小囊黏连

细胞增生纤维素样坏死

多形核细胞浸润 /核碎裂细胞性新月体

透明样血栓(少见)白金耳改变苏木素小体

肾小球病变

慢性化病变活动性病变

LN 病理改变的活动性评价

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诊断和鉴别诊断

1. 在确诊为 SLE 的基础上,有肾脏损害表现,如持续性蛋白尿、血尿、管型尿或肾功能减退等,方可诊断为LN

2. LN易误诊为原发性肾小球疾病,可通过有无全身多器官、多系统受累表现,多次检查血中抗 dsDNA 、 ANA 、抗 Sm 抗体等相鉴别

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治 疗

1 、治疗原则

2、免疫抑制治疗

3、血浆置换( PE)与免疫吸附( IAT)

4、其他

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(一)治疗原则

其治疗一般分以下 3个阶段:

1. 诱导缓解,力求在短期内(一般在 3 个月内),应用有效的免疫抑制剂使疾病活动病变得到控制

2. 维持巩固,用免疫抑制剂的最小有效剂量,控制疾病处于稳定状态,避免病情复发

3. 积极对症治疗,选用肾脏保护药物,延缓肾脏病变进展

根据临床表现、血清学检查和肾脏病理类型,选择不同的治疗方法,强调制定个体化治疗方案

Page 20: 第五篇 泌尿系统疾病

1. Ⅰ型 LN仅给予对症处理,也可加用小剂量糖皮质激素

2. Ⅱ型 LN选用标准疗程激素,根据病情加用细胞毒药物

3. Ⅲ型 LN临床表现轻者给予中等量糖皮质激素(泼尼松 30 mg~ 40mg/d),重者应用标准疗程糖皮质激素和(或)细胞毒药物

4. Ⅳ型 LN予以糖皮质激素加细胞毒药物积极治疗

5. Ⅴ型 LN部分患者可自行缓解,伴有大量蛋白尿者仍需积极治疗

Page 21: 第五篇 泌尿系统疾病

糖皮质激素1. 泼尼松 0.8mg~ 1mg/(kg·d) ,晨顿服,或 2mg/(kg·d)隔日顿服,共 8周。后每 1 ~ 2周减 5mg,至 0.5 mg/(kg·d)时稳定一段时间再继续缓慢减量至 5mg~ 10mg 每日或隔日维持,病情稳定后 1~ 2年内撤减完毕

2. LN 临床活动及病理改变严重者,给予甲泼尼龙冲击,每次 500 ~ 1000 mg 静脉滴注,每日或隔日 1次, 3次为 1个疗程,必要时 3 ~ 7d后重复,共 1 ~ 3个疗程

(二)免疫抑制治疗

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加用细胞毒类药物可有效的诱导疾病缓解、阻止和逆转病变发展、改善远期预后

1. 环磷酰胺( CTX)常用 2mg~ 4mg/(kg·d) ,分 2~ 3次口服,或 0.2g,隔日静脉推注,累计剂量 150mg/kg

2. 麦考酚酸酯( MMF)联合糖皮质激素用于 LN有肾脏活动病变者,起始剂量 1.5g/d,维持剂量 0.75 ~ 1.0g/d,分两次空腹口服

3. 环孢素 A ( CsA )糖皮质激素加 CTX治疗无效或不能使用 CTX者,可联合 CsA 治疗。对缓解Ⅴ型 LN的蛋白尿有确切疗效

4. 来氟米特( leflunomide ),硫唑嘌呤( azathioprine ),他克莫司( tacrolimus ),雷公藤等也可用于 LN的治疗

细胞毒药物

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血浆置换( plasma exchange,PE )

免疫吸附( immunoadsorption,IAT )

(三)血浆置换( PE)与免疫吸附( IAT)

重度 LN特别是临床活动明显、抗 dsDNA抗体滴度很高、

血管炎、伴严重冷球蛋白血症、血小板减少性紫癜、合并

自身免疫性溶血、不能耐受大剂量药物治疗时可应用

Page 24: 第五篇 泌尿系统疾病

1. 大剂量免疫球蛋白静脉注射, 200mg~ 400mg/(kg·d) ,连续 3 ~ 5次, 1个月后可重复 1个疗程。作用机制可能是改变抗原和抗体的比例,起免疫调节作用

2. 全身淋巴结放射、抗 CD4 单克隆抗体、造血干细胞移植、LJP394 ( abetimussodium) 、氟达拉滨( fludarabine )等治疗也具有一定疗效

(四)其他

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LN 治疗后虽能缓解,但易复发,且有逐渐加

重的趋势。近年来由于对 LN 诊断水平的提高,早

期发现轻型病例以及糖皮质激素和细胞毒药物的

合理应用,预后有明显改善。死亡原因主要有肾

衰竭、狼疮性脑病及并发感染

预 后