Μικροβιακή πνευμονία: Υπάρχει κάτι νεώτερο; Βάνα ΣπούλουEπίκουρη Καθηγήτρια Παιδιατρικής Λοιμωξιολογίας

Α Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου′ Aθηνών Αθηνών

Πνευμονίαμια «παλαιά» λοίμωξη

με μεγάλη θνησιμότητα

Global Europea

No. cases (range)

13.8 Million(10.8–17.2 Million)

23,8000(185000-296000)

Case-fatality rate

5% (4–9%) 5% (4-9%)

Total deaths (range)

741,000(542,000–805,000)

13,000(9500-14200)

Baκτηριακή πνευμονία: Νεώτερα σε

•Επιδημιολογία •Διάγνωση •Θεραπεία•Πρόληψη

2011 IDSA GUIDELINESBritish Thoracic Society Guidelines: update 2011

1. Cevey-Macherel M., et al. 2009 . Eur J.

Αιτιολογία της πνευμονίας

 

Severity of the disease may be linked to aetiology Bacterial pneumonia usually causes children to become severely ill

Viral (single) 21%

Viral (multiple) 12%

Bacterial (multiple) 5%

Bacterial (single) 14%

Mixed 33%

Unknown 14%

Αίτια βακτηριακής πνευμονίας στα παιδιά

N=255(66%)‡

N=240(34%)

N=885(44%)

N=949(66%)

N=674(51%)

N=101(58%)

Vuori-Holopainene E Clin Infect Dis 2001; 32: 715–26

‡Bacterial isolates in lung aspirate samples from children

Επιδημιολογία πνευμονίας 2014Ο πνευμονιόκοκκος εξακολουθεί να είναι το συχνότερο αίτιο βακτηριακής πνευμονίας στην παιδική ηλικία [Ιb] και ευθύνεται για το 1/3 των ακτινογραφικά επιβεβαιώμενων πνευμονιών σε παδιά <2 ετών [Ια]Ο στρεπτόκοκκος ομάδας Α και ο σταφυλόκοκκοςπροκαλούν συχνότερα επιπλοκές [ΙΙΙ].Μια στις 3 πνευμονίες έχουν μικτή αιτιολογία [ΙΙ]Το μυκόπλασμα δεν είναι σπάνιο σε παιδιά 1-5 ετών [Ι].Η ηλικία σχετίζεται με το αίτιο της πνευμονίας [ΙΙ]

Πνευμονιόκοκκος

8SY

N-2

010

-052

Risk RatioN, Random, 95% CI

Cochrane review: Impact of PCVs on clinical pneumonia in HIV negative children <24 months old

Cochrane database System Rev 2009; Oct 7(4):

Madhi et al 2005 (PCV9)

Black et al 2000 (PCV7)

Cutts et al 2005 (PCV9)

Lucero et al 2009 (PCV11)

Intent to treat (ITT) analysis (random effects model)RR= Risk ratio; VE = vaccine efficacy

Pooled RR = 0.94 (95% CI 0.91 to 0.98, p = 0.0006)Pooled VE = 6% (95% CI 2% to 9%).

Favours PCV Favours Control

0.5 0.7 1 1.5 2

“The impact is considerably lower for clinical pneumonia

relative to X-ray defined pneumonia but still

significant”

ΕΘΝΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΑΣ ΑΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΕΡΓΟΥ ΕΤΟΥΣ 2011

Πνευμονιοκοκκική Πνευμονία στην Ελλάδα (2006-2012)

Baκτηριακή πνευμονία: Νεώτερα στην

•Επιδημιολογία •Διάγνωση •Θεραπεία•Πρόληψη

2011 IDSA GUIDELINESBritish Thoracic Society Guidelines: update 2011

Ποιος εργαστηριακός και απεικονιστικόςέλεγχος πρέπει να διενεργείται σε παιδιά με πνευμονία;Α/α θώρακοςΕργαστηριακός έλεγχος μόνο σε παιδια με βαρειά πνευμονία• ΤΚΕ, CRP, προκαλσιτονίνη:σε ασθενείς με σοβαρή νόσο που χρειάζονται νοσηλεία. Όχι σε ήπια νόσο (Α+) • WBC: σε ασθενείς με βαριά πνευμονία (Ε)• Οχι αντιγόνο πνευμονιοκόκκου στα ούρα

Καλλιέργεια αίματος ΝΑΙ σε όλους τους νοσηλευόμενους ασθενείς και ειδικά σε επιπλεγμένη πνευμονία (Β) (C) Θετική καλλιέργεια αίματος επηρεάζει την κλινική απόφαση για το είδος και την διάρκεια της θεραπείαςΣυνήθως αρνητικές σε ασθενείς καλώς εμβολιασμένους και με ήπια πνευμονία ( θετικές<2 %)μ

PCR για πνευμονιόκοκκοΕθνικό Κέντρο Αναφοράς Μηνιγγίτιδας

L.m

N.m

Tzanakaki et al , CMI, 2005 , Drakopoulou et al FEMS 2008, Soulama et al CMI 2008

Οροτυποποίηση 9 συχνότερων οροτύπων τουπνευμονιοκόκκου

4,184,18C, 6, 23F,19F C, 6, 23F,19F 19A, 14, 3,119A, 14, 3,1

BC

W/Y

Σύγκριση PCR και κ/ας

Η PCR δεν διακρίνει μεταξύ αποικισμού και λοίμωξης

Αυτή η εικόνα μπορεί να υπόκειται στη νομοθσία περί πνευματικής ιδιοκτησίας.

Θεραπευτική αντιμετώπισηΠνευμονίας 2014

Στις περισσότερες περιπτώσεις Εμπειρική !

Ποια είναι η ενδεδειγμένη αντιμικροβιακή θεραπεία σε εξωτερικούς ασθενείς

Αμοξυκιλλίνη: σε προηγουμένως υγιή, πλήρως εμβολιασμένα βρέφη, παιδιά και εφήβους (90mg mg/kg kg/day σε 3 δόσεις δόσεις) (Α-)

Καμία από του στόματος κεφαλοσπορίνη δεν είναι εξίσου αποτελεσματική με υψηλή δόση αμοξυκιλλίνης για τον πνευμονιόκοκκο

Μακρολίδες: σε παιδιά σχολικής ηλικίας και εφήβους με ενδείξεις άτυπης πνευμονίας (E) Σημαντική αντοχή του πνευμονιόκοκκου στις μακρολίδες στην Ελλάδα

Καμία αντιβιοτική αγωγή επί ισχυρής ένδειξης ιογενούς αιτιολογίας (κύρια παθογόνα σε βρεφική και προσχολική ηλικία (Α+)

Αντιϊκή θεραπεία: ΝΑΙ έγκαιρη έναρξη για μέτρια έως σοβαρή νόσο σε περιόδους και περιοχές όπου η γρίπη ενδημεί (Α-)

Ποια είναι η ενδεδειγμένη αντιμικροβιακή θεραπεία σε νοσηλευόμενους ασθενείς

• Αμπικιλλίνη (150 mg/kg/day div q6h)! ή πενικιλλίνη G: σε βρέφη και παιδιά πλήρως εμβολιασμένα (επιδημιολογικά δεδομένα της περιοχής περιοχής, αντοχή του πνευμονιόκοκκου στην πενικιλίνη (Α-)

• Κεφτριαξόνη ή κεφοταξίμη : σε βρέφη και παιδιά ατελώς• εμβολιασμένα, σε περιοχές με υψηλή αντοχή του

πνευμονιόκοκκου που προκαλεί διεισδυτικές λοιμώξεις ή σε παιδιά με απειλητική για τη ζωή (D)

• Η βανκομυκίνη δεν είναι πιο αποτελεσματικά από τις κεφαλοσπορίνες 3ης γενεάς για τον πνευμονιόκοκκο. Aπαραίτητη σε υποψία MRSA, (D)

Συνδυασμός β-λακταμικών με μακρολίδες (σε υποψία άτυπης πνευμονίας πνευμονίας) (D)

Ποια είναι η διάρκεια της θεραπείας

10 ημερών είναι γενικώς αποδεκτή ΟΜΩΣ ηπιότερες λοιμώξεις μπορεί να θεραπευτούν και με λιγότερες μέρες αγωγής (Α-).

Σε απουσία μικροβιαιμίας και σε καλή κλινική ανταπόκριση, αλλάγή σε p.o αγωγή, σε 2-3 ημέρες από την έναρξη της ενδοφλέβιας αγωγής

CA-MRSA : θεραπεία >10 ημέρες (Α-)

Επιπλεγμένες πνευμονίες : 7-10 ημέρες μετά την υποχώρηση του πυρετού ή 4-6 εβδομάδες συνολική θεραπεία (B)

Παιδιά με ιογενή πνευμονία μπορεί να έχουν συν-λοίμωξη ή επιλοίμωξη από μικρόβια

Antibiotic resistance in IPD in Greece

20Syriopoulou V et al. ESPID, 2010, Nice.

Πρόληψη

ΜέθοδοιΚριτήρια ένταξης πνευμονίας της κοινότητας (CAP):-Παιδιά ηλικίας 1 μηνός εως 15 ετών, Πυρετός, Ακτινολογικά επιβεβαιωμένη πνευμονία- Σε 8 παιδιατρικά τμήματα επειγόντων περιστατικών - Από τον Ιούνιο του 2009 έως το Μάιο του 2012 διαχωρισμένο σε 3 περιόδους διάρκειας 1 έτους η καθεμία:- Προ-PCV13, - Μεταβατική και – Μετά-PCV13.

Αποτελέσματα

Δε καταγράφηκε αντικατάσταση οροτύπων.

PNEUMOCOCCAL PNEUMONIA IN CHILDREN: A FRENCH PROSPECTIVE STUDY IN THE ERA OF 13 VALENT PNEUMOCOCCAL CONJUGATE VACCINES IMPLEMENTATION IN FRANCE

Πνευμονία: Αποτελεσματικότητα του PCV 13 στην CAP

Angoulvant F et al. Presented at ESPID 2013, Milan

Μεταβολές στην πνευμονιοκοκκική νόσο σε παιδιά με βάση την κλινική εικόνα, ανά περίοδο

(Νοσ. Παίδων Αγία Σοφία 2002-2011, Ν=579)

V. Syriopoulou et al. Poster presentation ISPPD 2012, BrasilV. Syriopoulou et al. Poster presentation ISPPD 2012, Brasil

Αντιγονικότητα οροτύπου 3 σε ασθενείς με ΗΙV λοίμωξη

Farmaki et al ISPPD2014

Η πνευμονιοκοκκική νόσος στην Ευρώπη

• Επίπτωση σε παιδιά¨Επίπτωση σε παιδιά¨<5 <5 ετών ετών ::6,966,96 ανάανά 100 100..00000011

• Επίπτωση σε άτομα ηλικίας Επίπτωση σε άτομα ηλικίας >64>64 ετών ετών: : 12,112,1 ανάανά 100 100..00000011

10

20

30

40

50

Preschool Grammar school

Jr. HighSchool

Car

riag

e ra

te (

%)

6060%

35%

25%

0

Households with children

Householdswithout children

29%

6%

Το αποικισμένο παιδί αποτελεί « πηγή μετάδοσης» για τον ενήλικα.

1 Presentation by Mark A. Fletcher, M.D., on Epidemiology of Streptococcus pneumoniae: “Pneumococcus”

Επίπτωση και θνησιμότητα της πνευμονιοκοκκικής νόσου

Centers for Disease Control and Prevention, 2010. Active Bacterial Core Surveillance (ABCs) Report, Emerging Infections Program Network, Streptococcus pneumoniae, 2009.Available at: http://www.cdc.gov/abcs/reports-findings/survreports/spneu09.pdf

Hak, et al. Rationale and design of Community-Acquired Pneumonia Immunization Trial in Adults, 2008.

• Ολλανδία• 75 Κέντρα Πρωτοβάθμιας

φροντίδας• PCV13 & Εμβόλιο Placebo • 85.000 συμμετέχοντες (42.500 σε κάθε group

• Να αποδείξει αποτελεσματικότητα του PCV13 έναντι της πρόληψης του πρώτου επεισοδίου CAP που οφείλεται στους οροτύπους του εμβολίου σε ενήλικες ηλικίας ≥65 ετών.

• )

Στόχοι Μελέτης:

Ο ρόλος του PPV23 στην πρόληψη της πνευμονίας σε άτομα> 65 ετών

PCV13CRM197

4 6B 9V 14 18C 19F 23F 1 5 7F 3 6A 19A

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Ο πνευμονιόκοκκος εξακολουθεί να αποτελεί το συχνότερο αίτιο βακτηριακής πνευμονίας Ο εργαστηριακός έλεγχος συχνά δεν βοηθά και πρέπει να είναι περιορισμένος Στοχευμένη και μικρότερης διάρκειας θεραπεία που θα συμβάλλει στην μείωση της αντοχής, του κόστους νοσηλείας του ασθενούς!Τα συζευγμένα πνευμονιοκοκκικά εμβόλια άλλαξαν σημαντικά την επιδημιολογία της πνευμονιοκοκκικής λοίμωξης αλλά..... ο αγώνας έναντι του πνευμονιοκόκκου συνεχίζεται!

2nd Generation Cephalosporins vs. amoxicilline for S. pneumoniae

In vitro • Optimal bactericidal

activity vs. S. pneumoniae achieved at lower concentrations (relative to MIC) for amoxicillin than cefuroxime

In vivo (animal models)

• Mice infected with penicillin-resistant S. pneumoniae – Time above MIC

• >40% for amoxicillin• 6% for cefuroxime

– Time above optimal bactericidalconcentration

• >40% for amoxicillin• 3% for cefuroxime

Perez-Trallero E, et al. J Antimicro Chemother 1998;41:629-634; Perez-Trallero E, et al. J Chemother 2001;13:118-125