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第七篇 内分泌系统疾病

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第七篇 内分泌系统疾病. Cushing 综合征. ( Cushing’s syndrome ). 贺冶冰. 学时数: 1 学时. 讲授目的和要求. 1. 掌握皮质醇增多症(库欣综合征)的主要病因 2. 病理生理要点、临床特征和治疗方法. 定义 临床表现 诊断和鉴别诊断 治疗. 讲授主要内容. Cushing’s syndrome 又称皮质醇增多症 ( hypercortisolism ) 各种原因引起的肾上腺分泌糖皮质激素(以皮质醇为主)过多导致的临床综合征,伴肾上腺雄性激素以及盐皮质激素不同程度分泌增多. 定 义. 临床表现. 库欣综合征临床类型: - PowerPoint PPT Presentation

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Page 1: 第七篇 内分泌系统疾病

第七篇 内分泌系统疾病

Cushing 综合征 ( Cushing’s syndrome )

贺冶冰

学时数: 1学时

Page 2: 第七篇 内分泌系统疾病

1. 掌握皮质醇增多症(库欣综合征)的主要病因

2. 病理生理要点、临床特征和治疗方法

讲授目的和要求

Page 3: 第七篇 内分泌系统疾病

讲授主要内容

定义

临床表现

诊断和鉴别诊断

治疗

Page 4: 第七篇 内分泌系统疾病

Cushing’s syndrome

又称皮质醇增多症 (hypercortisolism)

各种原因引起的肾上腺分泌糖皮质激素(以皮质醇为主)过多导致的临床综合征,伴肾上腺雄性激素以及盐皮质激素不同程度分泌增多

定 义

Page 5: 第七篇 内分泌系统疾病

principal stimuli adrenal gland principal priducts刺激因子 肾上腺结构 分泌产物

Angiotensin II zona glomerulosa 15% aldosterone血管紧张素II 球状带 醛固酮

zona fasciculata 75% cortisol ACTH 束状带 皮质醇Adrenocorticotropic zona reticularis 7% androgensHormone 网状带 雄激素

sympathetic nevous medulla adrenaline (E 85%) 交感神经系统 髓质 肾上腺素

肾上腺结构及功能示意图

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库欣综合征临床类型: 1. 典型病例 2. 重型 3. 早期病例 4. 以并发症为主者 5. 周期性

临床表现

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机制:过多 Cortisol 促使脂肪动员、分解增多、合成减少 ;糖异生加强,血糖升高, INS 分泌增多。促进脂肪合成和重新分布

1) 脂质代谢紊乱:向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质、紫纹等。锁骨上窝脂肪垫。颊部及锁骨上窝脂肪堆积有特征性

典型病例

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2 )蛋白质代谢紊乱: 皮肤菲薄,皮肤弹性纤维断裂,可见微血管的红色 --紫纹。毛细血管脆性增加易有皮下淤血。肌萎缩及无力。骨质疏松,病理性骨折 机制:过多 Cortisol 致蛋白质分解增加,生糖氨基酸增多致糖异生加强,负氮平衡

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3) 糖代谢紊乱: 外周组织糖利用减少 肝糖输出增多 糖异生增加 糖耐量受损 继发性 (类固醇性 ) 糖尿

Page 10: 第七篇 内分泌系统疾病

4) 电解质紊乱:   机制:过多 Cortisol 致潴钠排钾,高血压,低血钾 (去氧皮质酮盐皮质样作用 )、水肿及夜尿增加,低血钾性碱中毒 (异位 ACTH 综合征和肾上腺皮质癌 )

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5) 心血管病变

导致高血压的原因: Cortisol 盐皮质样作用 容量扩张 血管活性物加压反应增强 血管舒张受抑制

Page 12: 第七篇 内分泌系统疾病

6 )全身及神经系统肌无力、不同程度的神经、情绪反应。可有类偏狂

7)对感染抵抗力下降

•免疫功能抑制

•抗体形成受阻

•中性粒细胞吞噬减弱

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8) 血液改变

多血质 :(RBC , WBC 增多 ) 淋巴组织萎缩 淋巴细胞和白细胞百分比率减少

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9) 性腺功能障碍

机制:肾上腺雄激素产生过多及皮质醇抑制垂体促性腺

激素。女性多囊卵巢综合征:月经紊乱或闭经、痤疮、

多毛、男性化 ( 生须、喉结增大、乳房萎缩、阴蒂肥大

—肾上腺癌? )

男性性功能低下:阴茎缩小 , 睾丸变软

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库欣综合征临床表

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1 、依赖 ACTH 的库欣综合征

(1)依赖垂体 ACTH 的 Cushing病

• 库欣综合征中最常见 (70%)

• 好发年龄为 20 ~ 40 岁

• 女性多于男性 (女 :男 = 2:1)

• 病因 : 垂体 ACTH 微腺瘤 (直径 <10mm)或大腺瘤 (直径

>10mm, 蝶鞍受累达 10% ~ 15%, 可有视野缺损、双颞侧

偏盲 )或下丘脑功能失调 (垂体结构功能正常 )

各种类型的病因及临床特点

Page 17: 第七篇 内分泌系统疾病

肿瘤组织病理特点 :

(1) 可有多种肿瘤类型 : 嫌色细胞瘤、嗜碱性细胞瘤、嗜酸性细胞瘤、混合性细胞瘤

(2)ACTH 增多导致 双侧肾上腺皮质束装带、网状带增生

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肿瘤组织功能特点 :

(1)垂体 ACTH瘤为部分自主性 , 大剂量 DXM可抑 制其分泌(2) 不依赖 CRH(3)ACTH瘤可同时分泌多种激素,如: PRL

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(2) 异位 ACTH 综合征 (ectopic ACTH syndrome)

垂体外恶性肿瘤分泌 ACTH 增多 , 双侧肾上腺皮质增生。

可由小细胞肺癌、支气管类癌、胸腺癌、胰腺癌等引起

(有些还可分泌 CRH----ACTH释放激素 )。占库欣综合征 10

% 分型:

1)缓慢发展型

2)迅速进展型

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正常肾上腺 CT扫描 异位 ACTH 综合征 (肺部恶性肿瘤 ) 双侧肾上腺增生

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常见原因 ( 按发病率顺序 ) 小细胞肺癌、支气管类癌 胸腺癌 胰腺癌 (胰岛细胞癌 ) 嗜铬细胞瘤 神经母细胞瘤 甲状腺髓样癌以及肾上腺髓质 睾丸、卵巢 腮腺 胃肠道肿瘤

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(1). 肾上腺皮质腺瘤 占库欣综合征 20% 成年男性多见 腺瘤直径 3~ 4cm 重量 40g±(5~ 30g) 包膜完整 单个多见 , 少数为多个 起病缓 ,病情不重 多毛及雄激素增多程度轻 肾上腺肿瘤肉眼观:包膜完整 , 棕黄色 , 表

面光滑 , 均质 , 与正常肾上腺组织分界清楚

2 、不依赖 ACTH 的库欣综合征

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显微镜 : 细胞排列呈巢状或小梁状 ,富含脂质 , 胞浆清亮 , 细胞与正常肾上腺皮质束状带细胞相似

肾上腺皮质腺瘤

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(2) 肾上腺皮质癌

占 Cushing’s syndrome 5%以下

体积常 >100g,腺瘤直径≥ 5cm

包膜浸润 , 生长快 , 晚期可转移至淋巴结、肝、肺

临床症状重 : 高血压、低血钾 (DOC 增多有关 ) 、女性

多毛、痤疮及雄激素增多

DOC : 11-deoxycorticosterone( 去氧皮质酮 )

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(3)不依赖 ACTH的双侧性肾上腺小结节性增生

又称 Meador 综合征或原发性色素性结节性肾上腺病

多为儿童

库欣综合征表现或为家族性发病

肾上腺多结节 ( 多数直径 <0.5cm)

ACTH 降低

大剂量 DXM不可抑制 (自主分泌 )

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(4) 不依赖 ACTH 的双侧性肾上腺大结节性增生 肾上腺增大,重量可达 24~ 500g 结节直径 >0.5cm 多为良性 ACTH 降低 大剂量 DXM抑制不明显

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诊断步骤:

(1) 是否为库欣综合征

(2) 库欣综合征的病因

诊断及鉴别诊断

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临床表现:

1.有典型症状、体征者,可根据外观作出诊断

最有价值的体征:满月脸、多血质、紫纹

2.症状不典型者 (以心衰、病理性骨折、神经症状为首发症状者 )注意鉴别

一、 确诊库欣综合征

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1. 血生化:

血钾降低、 代谢性碱中毒、糖耐量降低

2.影像学检查:

X 线 :骨质疏松,少数蝶鞍扩大

肾上腺 B 超或 CT: 双侧肾上腺增生或肿瘤

MRI: 垂体结节或肿瘤

实验室以及特殊检查

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左侧肾上腺肿块 (箭头 )摄入放射性标记物浓度增加 , 右侧未见肾上腺摄取 . 右侧大块背景为肝脏显影

肾上腺皮质腺瘤

碘化胆固醇核素扫描

(后位观 )

静脉注射放射性药物

5天后照相

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(1)正常血浆皮质醇

昼夜节律 (μg/dl)

8Am:275~ 550nmol/L(10~ 20)

4Pm: 85~ 275nmol/L (3~ 10)

12N < 140nmol/L (<5)

3. 糖皮质激素异常的测定

异常血浆皮质醇昼夜节律 :昼夜节律消失 , 血浆皮质醇水平升高,夜间可以高于白天

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(2) 24h尿游离皮质醇 (free cortisol)(24hUFC)

血浆游离皮质醇肾小球滤过。大部肾小管重吸收。小部随尿排出 , 即尿游离皮质醇。近似肾上腺皮质醇分泌率 , 不受昼夜分泌节律影响。具较大诊断价值 异位 ACTH 综合征和肾上腺皮质癌明显升高 库欣病及腺瘤轻度或明显升高 正常值: 130 ~ 304nmol/24hU 连续 3次正常 , 可排除库欣综合征

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(3) 地塞米松( dexamethasone, dxm )抑制试验

目的:下丘脑–垂体–肾上腺轴是否为外源糖皮质激素抑制?

为何选择地塞米松?

① 作用强大 (>泼尼松 40倍 )而用量小

② 其代谢物尿排泄量低,不影响尿代谢产物测定

③ 地塞米松 D环已经 16α-甲基修饰。皮质醇抗体 (针对皮质醇 D环 ) 不与地塞米松反应,不影响血、尿皮质醇测定

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目的:鉴别肥胖与库欣病

方法:口服地塞米松 0.75mg, q8h,连续 2天。

测定试验前及后第 2天的 24h尿 17-OH 和 24hUFC

结果:正常人 24h尿 17-OH, 24h尿 FC 抑制到对照值 50%以下。

库欣综合征多数不能抑制到对照值的 50%以下

a. 小剂量地塞米松抑制试验

Page 35: 第七篇 内分泌系统疾病

目的:鉴别异位 ACTH 综合征 , 肾上腺皮质腺瘤或癌

方法:口服地塞米松 0.75mg, q8h,连续 2天。

测定试验前及后第 2天的 24h尿 17-OH 和 24h尿 FC

结果:库欣综合征患者,大剂量 dxm可完全抑制 ACTH 分泌。

异位 ACTH 综合征和肾上腺皮质肿瘤者大多不能被抑制

b. 大剂量地塞米松抑制试验

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(4) 尿代谢产物测定

a.24h尿 17-OHCS(17-hydroxycorticosteroid)

皮质醇和可的松的四氢代谢产物

24h尿 17-OHCS 排量约为 24h皮质醇分泌量 25% ~ 40%

正常: 8.3~ 33.8μmol/24h尿

异常: >55μmol(20mg)/24h尿

库欣 :≧75μmol(25mg)/24h尿

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b.24h尿 17-KS(17-ketosteroid)

睾丸和肾上腺分泌的雄激素及代谢产物

男性尿 17-KS 的 1/3来自睾丸, 2/3来自肾上腺

女性主要来自肾上腺、少量来自卵巢

异位 ACTH 综合征和肾上腺皮质癌明显升高

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4. 血浆 ACTH测定

ACTH来源于 POMC( 腺垂体 )

正常人 ACTH与皮质醇有相同昼夜节律

意义:库欣病和异位 ACTH 综合征时, ACTH 增加、昼夜节律消失、 CRH 降低;与肾上腺肿瘤相区别

正常值:

8Am 2.31~ 18pmol/L (10.5~ 82pg/ml)

4Pm 1.7~ 16.7pmol/L (7.6~ 76pg/ml)

12Mn 0 ~ 8.7pmol/L (0 ~ 39.7pg/ml)

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一、 Cushing’s disease 治疗:1. 经蝶窦垂体瘤手术 首选,最理想治疗方案

术后一周内肾上腺功能减低为手术成功表现

暂时性肾上腺功能不足的处理:手术日静注氢化可的松 300mg;术后第

1天 200mg、第 2~ 3天各 150mg;第 4~ 5天各 100mg;第 6~ 7天各

50mg。一周后 , 泼尼松 5~ 10mg/d维持 6~ 12个月。术后 4~ 6个月

ACTH 分泌功能可恢复

治 疗

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2. 未能摘除垂体微腺瘤或不能手术者,肾上腺一侧全

切,另一侧次全切 (90%)或全切,垂体放疗 (直线加速

器 ) 。术后注意防治 Nelson 综合征 (皮肤黏膜色素沉着、

ACTH 升高、垂体瘤 ) 。激素替代治疗

3. 垂体放疗:轻症或儿童。成人有效率 15% ~ 20%

4. 垂体大腺瘤:开颅手术

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5. 药物治疗

1)溴隐停 (bromocriptine) :

多巴胺受体增效剂,抑制ACTH、 PRL和 GH

库欣病泌乳素升高者 , 可用溴隐停 5~ 20mg/d

2) 血清素抑制剂 赛庚啶

用法 : 24mg/d。作用于垂体以上脑组织 , 疗程 3~ 6 月

副作用:嗜睡、体重增加

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二、肾上腺腺瘤和肾上腺腺癌: 手术治疗切除肿瘤 术后 6至 12个月为肾上腺皮质功能恢复期 糖皮质激素替代治疗 :

泼尼松 20 ~ 30mg/d,逐步减量 ,

维持量 2.5~ 7.5mg/d,维持时间为 6至 12个月

三、 不依赖 ACTH 的双侧性肾上腺大小结节性增生

双侧肾上腺切除,糖皮质激素替代治疗

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四、 异位 ACTH 综合征:

治疗原发性肿瘤,

不能根治者,药物治疗,皮质醇合成抑制剂 甲吡酮 (metopyronetest, metyrapone) 抑制 11-β羟化酶,从而抑制皮质醇合成 氨基导眠能 (aminoglutethimide) 抑制 TC转换成孕烯醇酮,阻止肾上腺皮质激素合成 米托坦 (0,p’-DDD) 可使束状带和网状带萎缩、出血、细胞坏死

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复习思考题

1. 皮质醇增多症的主要病因、病理生理要点?

2. Cushing 病的主要诊断和治疗原则?

3. Cushing 病的实验室检查和特殊影像学检查

的临床意义?