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第七篇 内分泌系统疾病. Cushing 综合征. ( Cushing’s syndrome ). 贺冶冰. 学时数: 1 学时. 讲授目的和要求. 1. 掌握皮质醇增多症(库欣综合征)的主要病因 2. 病理生理要点、临床特征和治疗方法. 定义 临床表现 诊断和鉴别诊断 治疗. 讲授主要内容. Cushing’s syndrome 又称皮质醇增多症 ( hypercortisolism ) 各种原因引起的肾上腺分泌糖皮质激素(以皮质醇为主)过多导致的临床综合征,伴肾上腺雄性激素以及盐皮质激素不同程度分泌增多. 定 义. 临床表现. 库欣综合征临床类型: - PowerPoint PPT Presentation
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第七篇 内分泌系统疾病
Cushing 综合征 ( Cushing’s syndrome )
贺冶冰
学时数: 1学时
1. 掌握皮质醇增多症(库欣综合征)的主要病因
2. 病理生理要点、临床特征和治疗方法
讲授目的和要求
讲授主要内容
定义
临床表现
诊断和鉴别诊断
治疗
Cushing’s syndrome
又称皮质醇增多症 (hypercortisolism)
各种原因引起的肾上腺分泌糖皮质激素(以皮质醇为主)过多导致的临床综合征,伴肾上腺雄性激素以及盐皮质激素不同程度分泌增多
定 义
principal stimuli adrenal gland principal priducts刺激因子 肾上腺结构 分泌产物
Angiotensin II zona glomerulosa 15% aldosterone血管紧张素II 球状带 醛固酮
zona fasciculata 75% cortisol ACTH 束状带 皮质醇Adrenocorticotropic zona reticularis 7% androgensHormone 网状带 雄激素
sympathetic nevous medulla adrenaline (E 85%) 交感神经系统 髓质 肾上腺素
肾上腺结构及功能示意图
库欣综合征临床类型: 1. 典型病例 2. 重型 3. 早期病例 4. 以并发症为主者 5. 周期性
临床表现
机制:过多 Cortisol 促使脂肪动员、分解增多、合成减少 ;糖异生加强,血糖升高, INS 分泌增多。促进脂肪合成和重新分布
1) 脂质代谢紊乱:向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质、紫纹等。锁骨上窝脂肪垫。颊部及锁骨上窝脂肪堆积有特征性
典型病例
2 )蛋白质代谢紊乱: 皮肤菲薄,皮肤弹性纤维断裂,可见微血管的红色 --紫纹。毛细血管脆性增加易有皮下淤血。肌萎缩及无力。骨质疏松,病理性骨折 机制:过多 Cortisol 致蛋白质分解增加,生糖氨基酸增多致糖异生加强,负氮平衡
3) 糖代谢紊乱: 外周组织糖利用减少 肝糖输出增多 糖异生增加 糖耐量受损 继发性 (类固醇性 ) 糖尿
病
4) 电解质紊乱: 机制:过多 Cortisol 致潴钠排钾,高血压,低血钾 (去氧皮质酮盐皮质样作用 )、水肿及夜尿增加,低血钾性碱中毒 (异位 ACTH 综合征和肾上腺皮质癌 )
5) 心血管病变
导致高血压的原因: Cortisol 盐皮质样作用 容量扩张 血管活性物加压反应增强 血管舒张受抑制
6 )全身及神经系统肌无力、不同程度的神经、情绪反应。可有类偏狂
7)对感染抵抗力下降
•免疫功能抑制
•抗体形成受阻
•中性粒细胞吞噬减弱
8) 血液改变
多血质 :(RBC , WBC 增多 ) 淋巴组织萎缩 淋巴细胞和白细胞百分比率减少
9) 性腺功能障碍
机制:肾上腺雄激素产生过多及皮质醇抑制垂体促性腺
激素。女性多囊卵巢综合征:月经紊乱或闭经、痤疮、
多毛、男性化 ( 生须、喉结增大、乳房萎缩、阴蒂肥大
—肾上腺癌? )
男性性功能低下:阴茎缩小 , 睾丸变软
库欣综合征临床表
现
1 、依赖 ACTH 的库欣综合征
(1)依赖垂体 ACTH 的 Cushing病
• 库欣综合征中最常见 (70%)
• 好发年龄为 20 ~ 40 岁
• 女性多于男性 (女 :男 = 2:1)
• 病因 : 垂体 ACTH 微腺瘤 (直径 <10mm)或大腺瘤 (直径
>10mm, 蝶鞍受累达 10% ~ 15%, 可有视野缺损、双颞侧
偏盲 )或下丘脑功能失调 (垂体结构功能正常 )
各种类型的病因及临床特点
肿瘤组织病理特点 :
(1) 可有多种肿瘤类型 : 嫌色细胞瘤、嗜碱性细胞瘤、嗜酸性细胞瘤、混合性细胞瘤
(2)ACTH 增多导致 双侧肾上腺皮质束装带、网状带增生
肿瘤组织功能特点 :
(1)垂体 ACTH瘤为部分自主性 , 大剂量 DXM可抑 制其分泌(2) 不依赖 CRH(3)ACTH瘤可同时分泌多种激素,如: PRL
(2) 异位 ACTH 综合征 (ectopic ACTH syndrome)
垂体外恶性肿瘤分泌 ACTH 增多 , 双侧肾上腺皮质增生。
可由小细胞肺癌、支气管类癌、胸腺癌、胰腺癌等引起
(有些还可分泌 CRH----ACTH释放激素 )。占库欣综合征 10
% 分型:
1)缓慢发展型
2)迅速进展型
正常肾上腺 CT扫描 异位 ACTH 综合征 (肺部恶性肿瘤 ) 双侧肾上腺增生
常见原因 ( 按发病率顺序 ) 小细胞肺癌、支气管类癌 胸腺癌 胰腺癌 (胰岛细胞癌 ) 嗜铬细胞瘤 神经母细胞瘤 甲状腺髓样癌以及肾上腺髓质 睾丸、卵巢 腮腺 胃肠道肿瘤
(1). 肾上腺皮质腺瘤 占库欣综合征 20% 成年男性多见 腺瘤直径 3~ 4cm 重量 40g±(5~ 30g) 包膜完整 单个多见 , 少数为多个 起病缓 ,病情不重 多毛及雄激素增多程度轻 肾上腺肿瘤肉眼观:包膜完整 , 棕黄色 , 表
面光滑 , 均质 , 与正常肾上腺组织分界清楚
2 、不依赖 ACTH 的库欣综合征
显微镜 : 细胞排列呈巢状或小梁状 ,富含脂质 , 胞浆清亮 , 细胞与正常肾上腺皮质束状带细胞相似
肾上腺皮质腺瘤
(2) 肾上腺皮质癌
占 Cushing’s syndrome 5%以下
体积常 >100g,腺瘤直径≥ 5cm
包膜浸润 , 生长快 , 晚期可转移至淋巴结、肝、肺
临床症状重 : 高血压、低血钾 (DOC 增多有关 ) 、女性
多毛、痤疮及雄激素增多
DOC : 11-deoxycorticosterone( 去氧皮质酮 )
(3)不依赖 ACTH的双侧性肾上腺小结节性增生
又称 Meador 综合征或原发性色素性结节性肾上腺病
多为儿童
库欣综合征表现或为家族性发病
肾上腺多结节 ( 多数直径 <0.5cm)
ACTH 降低
大剂量 DXM不可抑制 (自主分泌 )
(4) 不依赖 ACTH 的双侧性肾上腺大结节性增生 肾上腺增大,重量可达 24~ 500g 结节直径 >0.5cm 多为良性 ACTH 降低 大剂量 DXM抑制不明显
诊断步骤:
(1) 是否为库欣综合征
(2) 库欣综合征的病因
诊断及鉴别诊断
临床表现:
1.有典型症状、体征者,可根据外观作出诊断
最有价值的体征:满月脸、多血质、紫纹
2.症状不典型者 (以心衰、病理性骨折、神经症状为首发症状者 )注意鉴别
一、 确诊库欣综合征
1. 血生化:
血钾降低、 代谢性碱中毒、糖耐量降低
2.影像学检查:
X 线 :骨质疏松,少数蝶鞍扩大
肾上腺 B 超或 CT: 双侧肾上腺增生或肿瘤
MRI: 垂体结节或肿瘤
实验室以及特殊检查
左侧肾上腺肿块 (箭头 )摄入放射性标记物浓度增加 , 右侧未见肾上腺摄取 . 右侧大块背景为肝脏显影
肾上腺皮质腺瘤
碘化胆固醇核素扫描
(后位观 )
静脉注射放射性药物
5天后照相
(1)正常血浆皮质醇
昼夜节律 (μg/dl)
8Am:275~ 550nmol/L(10~ 20)
4Pm: 85~ 275nmol/L (3~ 10)
12N < 140nmol/L (<5)
3. 糖皮质激素异常的测定
异常血浆皮质醇昼夜节律 :昼夜节律消失 , 血浆皮质醇水平升高,夜间可以高于白天
(2) 24h尿游离皮质醇 (free cortisol)(24hUFC)
血浆游离皮质醇肾小球滤过。大部肾小管重吸收。小部随尿排出 , 即尿游离皮质醇。近似肾上腺皮质醇分泌率 , 不受昼夜分泌节律影响。具较大诊断价值 异位 ACTH 综合征和肾上腺皮质癌明显升高 库欣病及腺瘤轻度或明显升高 正常值: 130 ~ 304nmol/24hU 连续 3次正常 , 可排除库欣综合征
(3) 地塞米松( dexamethasone, dxm )抑制试验
目的:下丘脑–垂体–肾上腺轴是否为外源糖皮质激素抑制?
为何选择地塞米松?
① 作用强大 (>泼尼松 40倍 )而用量小
② 其代谢物尿排泄量低,不影响尿代谢产物测定
③ 地塞米松 D环已经 16α-甲基修饰。皮质醇抗体 (针对皮质醇 D环 ) 不与地塞米松反应,不影响血、尿皮质醇测定
目的:鉴别肥胖与库欣病
方法:口服地塞米松 0.75mg, q8h,连续 2天。
测定试验前及后第 2天的 24h尿 17-OH 和 24hUFC
结果:正常人 24h尿 17-OH, 24h尿 FC 抑制到对照值 50%以下。
库欣综合征多数不能抑制到对照值的 50%以下
a. 小剂量地塞米松抑制试验
目的:鉴别异位 ACTH 综合征 , 肾上腺皮质腺瘤或癌
方法:口服地塞米松 0.75mg, q8h,连续 2天。
测定试验前及后第 2天的 24h尿 17-OH 和 24h尿 FC
结果:库欣综合征患者,大剂量 dxm可完全抑制 ACTH 分泌。
异位 ACTH 综合征和肾上腺皮质肿瘤者大多不能被抑制
b. 大剂量地塞米松抑制试验
(4) 尿代谢产物测定
a.24h尿 17-OHCS(17-hydroxycorticosteroid)
皮质醇和可的松的四氢代谢产物
24h尿 17-OHCS 排量约为 24h皮质醇分泌量 25% ~ 40%
正常: 8.3~ 33.8μmol/24h尿
异常: >55μmol(20mg)/24h尿
库欣 :≧75μmol(25mg)/24h尿
b.24h尿 17-KS(17-ketosteroid)
睾丸和肾上腺分泌的雄激素及代谢产物
男性尿 17-KS 的 1/3来自睾丸, 2/3来自肾上腺
女性主要来自肾上腺、少量来自卵巢
异位 ACTH 综合征和肾上腺皮质癌明显升高
4. 血浆 ACTH测定
ACTH来源于 POMC( 腺垂体 )
正常人 ACTH与皮质醇有相同昼夜节律
意义:库欣病和异位 ACTH 综合征时, ACTH 增加、昼夜节律消失、 CRH 降低;与肾上腺肿瘤相区别
正常值:
8Am 2.31~ 18pmol/L (10.5~ 82pg/ml)
4Pm 1.7~ 16.7pmol/L (7.6~ 76pg/ml)
12Mn 0 ~ 8.7pmol/L (0 ~ 39.7pg/ml)
一、 Cushing’s disease 治疗:1. 经蝶窦垂体瘤手术 首选,最理想治疗方案
术后一周内肾上腺功能减低为手术成功表现
暂时性肾上腺功能不足的处理:手术日静注氢化可的松 300mg;术后第
1天 200mg、第 2~ 3天各 150mg;第 4~ 5天各 100mg;第 6~ 7天各
50mg。一周后 , 泼尼松 5~ 10mg/d维持 6~ 12个月。术后 4~ 6个月
ACTH 分泌功能可恢复
治 疗
2. 未能摘除垂体微腺瘤或不能手术者,肾上腺一侧全
切,另一侧次全切 (90%)或全切,垂体放疗 (直线加速
器 ) 。术后注意防治 Nelson 综合征 (皮肤黏膜色素沉着、
ACTH 升高、垂体瘤 ) 。激素替代治疗
3. 垂体放疗:轻症或儿童。成人有效率 15% ~ 20%
4. 垂体大腺瘤:开颅手术
5. 药物治疗
1)溴隐停 (bromocriptine) :
多巴胺受体增效剂,抑制ACTH、 PRL和 GH
库欣病泌乳素升高者 , 可用溴隐停 5~ 20mg/d
2) 血清素抑制剂 赛庚啶
用法 : 24mg/d。作用于垂体以上脑组织 , 疗程 3~ 6 月
副作用:嗜睡、体重增加
二、肾上腺腺瘤和肾上腺腺癌: 手术治疗切除肿瘤 术后 6至 12个月为肾上腺皮质功能恢复期 糖皮质激素替代治疗 :
泼尼松 20 ~ 30mg/d,逐步减量 ,
维持量 2.5~ 7.5mg/d,维持时间为 6至 12个月
三、 不依赖 ACTH 的双侧性肾上腺大小结节性增生
双侧肾上腺切除,糖皮质激素替代治疗
四、 异位 ACTH 综合征:
治疗原发性肿瘤,
不能根治者,药物治疗,皮质醇合成抑制剂 甲吡酮 (metopyronetest, metyrapone) 抑制 11-β羟化酶,从而抑制皮质醇合成 氨基导眠能 (aminoglutethimide) 抑制 TC转换成孕烯醇酮,阻止肾上腺皮质激素合成 米托坦 (0,p’-DDD) 可使束状带和网状带萎缩、出血、细胞坏死
复习思考题
1. 皮质醇增多症的主要病因、病理生理要点?
2. Cushing 病的主要诊断和治疗原则?
3. Cushing 病的实验室检查和特殊影像学检查
的临床意义?